LAZIO PREVENZIONE 2017“PREVENIAMO I DISTURBI CIRCOLATORI
E LE COMPLICANZE”
“Sala Orsini” Castello Orsini
Comune di Fiano Romano18 NOVEMBRE 2017
PDTA NELLO SCOMPENSO CARDIACO ( A. FRANCESCATO)
Aumento della popolazione anziana,
Miglioramento della prognosi delle diverse cardiopatie, come l’infarto
incremento “epidemico” dei tassi di incidenza e prevalenza dello SC
risposta globale del sistema ai bisogni di questi pazienti non è tuttora ottimale,
Eterogeneità culturali, professionali, organizzative presenti a tutti i livelli e mancanza di un coordinamento generale,
assistenza spesso discontinua e frammentaria
mutamenti socio-demografici + progressi della medicina
cambiamento dello scenario dei bisogni assistenziali
Spostamento asse delle cure dalle patologie acute a malattie croniche
popolazione sempre più anziana
Max assorbimento di risorse
Max spesa sanitaria.
messa in atto di strategie di integrazione gestionale, condivise dalle diverse professionalità sanitarie
raccordo con i Piani Regionali di Prevenzione;
impiego degli strumenti offerti dalla telemedicina;
riordino e potenziamento delle attività territoriali.
necessità
Insufficienza cardiaca (IC) o scompenso cardiaco (SC)
incapacità del cuore di fornire il sangue in quantità adeguata rispetto alle effettive
richieste
Lo SC può essere preceduto da una lunga fase di disfunzione ventricolare sinistra
asintomatica (DVSA)
mortalità
50% a 5 anni dalla diagnosi
80% a 10 anni dalla diagnosi
Prevalenza di SC (Lazio: studio di popolazione condotto su un campione casuale di circa 2000 persone tra il 65 e gli 84 anni nel periodo 2008-2010)
= 6,7% SC conclamato
= 35% forma preclinica “preclinica” (disfunzione ventricolare sinistra asintomatica)
Ricoveri attribuibili a SC nel Lazio (2014)
= 2,4 per mille
(2009) ricoveri SC ripetuti nell’anno = 31%
Tasso di riammissioni precoci a 30 gg. = 9% (senza sostanziali differenze percentuali per classe d’età)
Impatto dello SC
sopravvivenza,
qualità di vita
Autosufficienza
assorbimento di risorse.
Patologie associate allo SC
cardiopatia ischemica
cardiopatia ipertensiva
il diabete mellito
= entità cliniche ad elevata prevalenza nella popolazione generale
Classificazione dello SC
Modalità di comparsa dello SC
Severità dei sintomi (NYHA)
Fase della malattia (ACC/AHA)
Modalità di comparsa dello SC
Acuto (edema polmonare acuto, shock cardiogeno)
Cronico (frequenti riacutizzazioni)
Sezione del cuore interessata
Destro (congestione venosa sistemica)
Sinistro (congestione venosa polmonare)
…........
severità dei sintomi (NYHA)
Classe I: nessuna limitazione: l’attività fisica abitualenon causa astenia, dispnea o palpitazioni
Classe II: limitazione lieve all’attività fisica: benesserea riposo ma l’attività fisica abituale causaaffaticamento, palpitazioni, dispnea
Classe III: limitazione notevole all’attività fisica:benessere a riposo ma attività fisiche di entità inferiorealle abituali causa la comparsa dei sintomi
Classe IV: incapacità a svolgere qualsiasi attivitàfisica senza disturbi: i sintomi di scompenso sonopresenti già a riposo ed aumentano ad ogni minimaattività
fase della malattia (ACC/AHA)
STADIO A: pazienti non ancora malati ma con patologie arischio di evoluzione verso lo scompenso (ipertensionearteriosa, diabete mellito, malattia coronarica, uso di farmacicardiotossici)
STADIO B: pazienti con cardiopatia, senza sintomi discompenso (precedente infarto miocardico, malattia dellevalvole cardiache, ipertrofia delle pareti del cuore).
STADIO C: pazienti con cardiopatia che accusano sintomi discompenso
STADIO D: pazienti con scompenso avanzato o refrattarioalle normali terapie.
ACC: American College of Cardiology AHA: American Heart Association
DVSS (disfunzione ventricolare sinistra)
La diagnosi non invasiva di disfunzioneventricolare sinistra sistolica viene postaquando la frazione di eiezione (FE) delventricolo sinistro determinataecocardiograficamente è <50%, ma in alcunistudi vengono indicati valori di FE più bassi,<45 o 40%4-6.
La presenza di disfunzione ventricolare sinistrasistolica anche in assenza di sintomi comportaun rischio aumentato di sviluppare uno SC, conun aumento quindi di morbilità e mortalità
obiettivi primari di sanità pubblica
1) identificare precocemente a livello di cureprimarie o in ospedale il paziente ad alto rischio(stadio A e B) e inserirlo in un percorso finalizzatoa evitare o ritardare la comparsa di scompensocardiaco manifesto (stadio C) PREVENZIONE PRIMARIA;
2) inserire il paziente con SC manifesto (stadio Ce D) in un modello di cura continuativa che siafinalizzato alla prevenzione delle instabilizzazionie a rallentare la progressione della malattiaPREVENZIONE SECONDARIA.
Non esiste un solo paziente con SC ma è possibile individuare diversi profili clinici in cui uno stesso paziente può transitare a seconda della fase e che rappresentano la base su
cui impostare un PDTA individuale:
1. disfunzione ventricolare asintomatica (stadi A e B, classe NYHA I);
2. SC acuto di nuova diagnosi o in stabilizzato (stadio C, classe NYHA III-IV);
3. SC ambulatoriale stabile /oligosintomatico (stadio C, classe NYHA II);
4. SC severo candidabile al trapianto cardiaco (stadio D-C, classe NYHA IV);
5. SC con comorbilità e/o anziano (stadio C, classe NYHA III-IV);
6. SC avanzato/ terminale (stadio D, classe NYHA IV)
Obiettivi del trattamento della SC
miglioramento della sopravvivenza
miglioramento della qualità della vita
Miglioramento del livello di autonomia
Riduzione dei costi e dell’impiego di risorse.
NO l’attuale modello di cura, ancora incentrato su un
sistema frammentato e basato più sulla singolaprestazione specialistica e sull'ospedale che sul paziente,
SI un approccio che recuperi la centralità del paziente
nel processo di cura, attraverso la definizione di precisiPDTA, basati sulla continuità assistenziale e una strettacollaborazione tra specialisti, medici di medicinagenerale, infermieri e operatori sociali.
Cosa fare?
approccio sistematico di case-management e multidisciplinare
Benefici dell'approccio
Riduzione significativa diricoveri reiterati
Riduzione (talora) dellamortalità totale
Miglioramentodell’appropriatezzaprescrittiva
Miglioramento dello statofunzionale
Miglioramento dellaqualità di vita.
Requisiti essenziali delmodello
1) continuità assistenziale;
2) valutazione globale(multidimensionale)
3) multidisciplinarietà
4) rete di servizi
Selezione del modello (e del percorso)
Variabili:
1) severità di malattia (NYHA)
2) stabilità clinica e complessità (età, comorbosità)
3) mobilità del paziente (autosufficienza)
Modalità di accesso
Stadio del rischioStadi iniziali
Stadi avanzati / instabiliEsordo acuto
Modalità di accesso
L’accesso ai servizi sarà programmato
dovrà avvenire mediante segnalazione del MMG, ma anche da qualsiasiservizio sanitario (Ospedale, Ambulatorio Specialistico, altri…)
non può sostituire il servizio dell’Emergenza sanitaria né vicariare leprestazioni in Emergenza-Urgenza che sono proprie del Pronto Soccorsoospedaliero.
Di particolare rilevanza è la presa in carico precoce post-dimissionepoiché talvolta i pazienti vengono dimessi dall’ospedale senza avererecuperato completamente le condizioni di stabilità clinica o devonocompletare l’ottimizzazione terapeutica.
Tutti i pazienti presi in carico firmeranno un consenso informato che, difatto, costituirà il documento ufficiale di inserimento nel progetto
Valutazione iniziale
1) inquadramento del paziente, obiettività generale, comorbosità
2) terapia farmacologica in atto e aderenza alla stessa
3) valutazione dei determinanti non sanitari di malattia
4) impostazione del follow-up (timing dei controlli)
Ruoli specificiIl MMG rappresenta il case manager della maggioranza deipazienti con SC.
La prevenzione primaria cardiovascolare, compresal’identificazione dei pazienti a rischio per disfunzioneventricolare asintomatica (Stadi A e B), è suo compitoprecipuo,
La prevenzione secondaria (Stadi C e D) va attuata, secondoil livello di rischio e di stabilità clinica, congiuntamente con loSpecialista Cardiologo.
Il paziente sarà accolto dal Medico di Medicina Generale(MMG) e dall’infermiere che coordinano l’attivazione delPDTA.
Classificazione del rischio nel paz con SC(valutazione frequenza controlli)
PDTA SC: acuto o instabile
Diagramma di flusso per la diagnosi di SC
IMPOSTAZIONE DEL TRATTAMENTO
CRITERI PER LA CONSULENZA SPECIALISTICA
Diagnosi o sospetto diagnostico di patologia di stretto interesse cardiologicoo Coronaropatia
o Aritmie significative
o Significativa patologia valvolare
o Endocardite
o Miocardite
o Pericardite
o Cardiomiopatia
Inadeguata risposta alla terapia domiciliare
Classi NYHA III, IV
Iponatriemia (< 130 mEq/l)
Necessità di elevati dosaggi di diuretico (> 75 mg/die di furosemide)
Ipotensione (PAS < 90 mmHg)
Insufficienza renale (creatinina > 2.5 mg/dl)
Aterosclerosi severa generalizzata
Grave BPCO o cuore polmonare cronico o ipertensione polmonare
CONTENUTI ESSENZIALI PER LA RICHIESTA DI CONSULENZA SPECIALISTICA
Storia clinica
Descrizione dei sintomi
Dati più rilevanti dell’esame obiettivo
Terapie in atto
Eventuali risultati di esami già effettuati
Ipotesi diagnostiche
Alleregie/intolleranze
Che cosa è stato detto al paziente
CRITERI DI STABILITA
’
Criteri cliniciBilancio idrico stabile, incremento del dosaggio del diuretico ≤ 1 volta a
settimana
Assenza di segni di congestione (ortopnea, edema, ascite)
Pressione arteriosa stabile con sistolica > 80 mmHg (valori più alti negli
anziani)
Assenza di sintomi riferibili ad ipotensione posturale
Frequenza cardiaca ≥50 , ≤ 100 ( in generale)
Assenza di angina, o angina stabile da sforzo
Assenza di aritmie maggiori sintomatiche (scarica dell’ICD ≤ 1/mese)
Capacità funzionale invariata
Criteri di laboratorioFunzione renale stabile (creatininemia < 2,5 mg/dl)
Natriemia stabile (>133 mEq/L)
Consumo massimo di O2 senza significative variazioni (<2 ml/g/min)
INDICAZIONI AL RICOVERO
Ospedale per acuti
Ricovero immediatoEdema polmonare,
Fc >120 /min sinusale
PA sistolica<75 mmHg,
Ipoperfusione cerebrale
Ricovero urgenteNuovi segni di congestione e ipoperfusione
Distensione epatica, ascite, anasarca
Instabilizzazione emodinamica se concomita malattia non cardiaca
Ricovero rapidamente programmatorapida riduzione della sodiema [<130 meq/L]
creatininemia aumentata di 2 volte o >2,5 mg/dl
persistente congestione periferica e polmonare a riposo
PIANO DI DIMISSIONELa corretta gestione della fase di dimissione consente di consolidare irisultati favorevoli ottenuti nel corso del trattamento ospedaliero e diinstaurare efficacemente un percorso integrato di continuità con ilterritorio.
La dimissione deve avvenire dopo la verifica di stabilità clinica, in terapiaorale, da almeno 24-48 ore.
Oltre al profilo clinico, è opportuno prendere precocemente inconsiderazione altri fattori quali
– caratteristiche culturali del paziente,
– contesto socio-sanitario,
– presenza e la qualità del supporto familiare
– disponibilità d’assistenza domiciliare.
Il trasferimento in regime di ricovero in strutture di cure intermedie(strutture di riabilitazione specialistica o generale/geriatrica) dovrebbeessere preso in esame per tutti i pazienti sufficientemente stabili ma nonin grado di rientrare a domicilio.
Sono candidati al trasferimento diretto presso strutture riabilitative specialistiche:
1. Pazienti ad elevato rischio di eventi (score di rischio medio/alto) e/ocon necessità di terapie farmacologiche la cui titolazione deve essereeffettuata in regime di ricovero; terapie infusive;
2. Pazienti che necessitano di valutazione per porre indicazione aprocedure cardiochirurgiche (trapianto, rimodellamento ventricolare,sostituzione valvolare,etc.) o pazienti in lista di attesa per interventocardiochirurgico, indipendentemente dalle condizioni cliniche.
3. Pazienti anziani (>70 anni), indipendentemente dal profilo dirischio,con un grado di compromissione dell’autonomia prima delricovero acuto, di grado medio/lieve (BADL<=2); E’ necessario che ilpaziente abbia acquisito prima della dimissione la massimaconsapevolezza della propria malattia attraverso un processoinformativo/educativo svolto da personale qualificato i cui contenuti sonoriportati nell’allegato. Altrettanto utile è fornire al paziente strumenti diautocontrollo in forma di diario
LETTERA DI DIMISSIONELa lettera di dimissione deve essere intesa come strumento cardine della continuità assistenziale e dovrebbe contenere le seguenti informazioni:
motivo del ricovero con l’indicazione alle possibili cause di instabilizzazione;
modalità di presentazione clinica
diagnosi eziologica dello SC
severità della malattia e stratificazione del rischio di eventi
valutazione della presenza di comorbidità
dati relativi ad esami laboratoristici/strumentali e consulenze specialistiche
terapie farmacologiche e non praticate durante il ricovero
peso,frequenza cardiaca e pressione arteriosa alla dimissione
terapia prescritta alla dimissione con indicazione di eventuali variazioni
rispetto al trattamento prima del ricovero
indicazioni alla titolazione dei farmaci
programma di follow up a breve termine
contatti telefonici preferenziali per comunicare con il centro
indicazioni e contenuti di specifiche attività formative/educazionali indirizzate
al paziente e ai familiari
Riferimenti normativi Accordo Assistenza Territoriale e Medicina d'iniziativa
23/7/2014
DCA 581 DEL 14/12/2015: “Piano per la malattia diabeticanella Regione Lazio 2016 – 2018”
DCA 113 del 11/4/2016 (DCA 7 ottobre 20 15, n. 474 :“Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale (POTA) perBroncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) e Diabete –prestazioni prescrivibili”
DCA 474 del 7/10/2015: “Linee di indirizzo per la gestione alivello territoriale della resa in carico delpaziente cronico erelativo percorso attuativo” (BPCO, ScompensoCardiaco. TAO,Diabete)
es.:PDTA Diabete
