Collegio IPASVI BOLOGNACollegio IPASVI BOLOGNACORSO "LE COMPETENZE E LE RESPONSABILITÀ DEGLI INFERMIERI
A AS S O SA G OCO O " O 2010NELLA TRASFUSIONE DI SANGUE ED EMOCOMPONENTI" II EDIZIONE 2010
Le basi dell’ immunoematologiaLe basi dell immunoematologiaed il laboratorio
Dott. Andrea Bontadini
Caratteristiche biologiche degli anticorpi:Caratteristiche biologiche degli anticorpila temperatura
Caratteristiche biologiche degli anticorpi:g g pla capacità di agglutinare
C tt i ti h bi l i h d li ti iCaratteristiche biologiche degli anticorpi:Importanza clinica
I globuli rossi si respingonoI globuli rossi si respingono…
Velocizzare la reazione antigene-anticorpo
Siero antiglobulina umanag
Tecniche di immunoematologiaTecniche di immunoematologia
OGGIOGGIOGGIOGGI
••TECNICHE DI AGGLUTINAZIONETECNICHE DI AGGLUTINAZIONE••TECNICHE DI AGGLUTINAZIONETECNICHE DI AGGLUTINAZIONE
••TECNICHE ALTERNATIVE ALL’ AGGLUTINAZIONETECNICHE ALTERNATIVE ALL’ AGGLUTINAZIONE
DOMANIDOMANI
••TECNICHE DI BIOLOGIA MOLECOLARETECNICHE DI BIOLOGIA MOLECOLARE
I i i iI gruppi sanguigni
Il Sistema ABO: l’ Antigene H
Gal Tipo 1: fluidi e secrezioni
Gal
GlcNacß1→3
p
Gal
ß1→3Tipo 2: eritrociti, fluidi,secrezioni
Gal GlcNac
G l Gl
Gal
ß1→3ß1→4
Gal GlcNac
α1→2
Fuc Antigene H
Antigeni A e Bg
G lGal GlcNac
Gal
GalNac Antigene A
Fuc
Antigene A
Fuc
Gal GlcNac
Gal
G l Antigene BGal Antigene Bα1→3
Fuc
Polimorfismo ABO6° esone 7° esone5’ 3’
240 374 375 1062
A1 1062
C526GA297G G703A C796A
Consensus
G930A
B 1062C526GA297G G703A C796A
G803CC657T
G930A
O1 354G261-
O2 1062G802AA297G C526G
A2 1129
C467T C1060-
Sottogruppi di A
Fenotipo A1A
A
AAA
2 x 106 antigeni / globulo rossoPositività con anti-APositività con anti A1AA A Positività con anti-A1
AA Fenotipo A2AA A
0,5 x 106 antigeni / globulo rossoPositività con anti-AN ti ità ti A1Negatività con anti-A1
l i lAltro sottogruppi: A3, Ax, Am, Ael….
Antigene D: caratteristiche biologicheg g
Più i t t t i d i i i iPiù i t t t i d i i i i•• Più importante proteina dei gruppi sanguigniPiù importante proteina dei gruppi sanguigni
F t t ll i i tF t t ll i i t•• Fortemente alloimmunizzanteFortemente alloimmunizzante–– TrasfusioniTrasfusioni–– GravidanzeGravidanze–– GravidanzeGravidanze
•• Variabilità nelle popolazioniVariabilità nelle popolazioniRhD+
85% Caucasici•• Variabilità nelle popolazioniVariabilità nelle popolazioni
•• Elevato polimorfismoElevato polimorfismo geneticogenetico
85% Caucasici94% Africani98% Asiatici
•• Elevato polimorfismoElevato polimorfismo geneticogenetico
Struttura genetica dei geni RHD e RHCE
-- RHCE e RHDRHCE e RHD: >96% di omologia di: >96% di omologia disequenza sequenza sequenza. sequenza.
-- Delezione di 649pb nel IV introneDelezione di 649pb nel IV introne
-- Delezione del gene RHDDelezione del gene RHD
Sistema Rh: il D parziale
D parzialeD parziale
Sistema RhS st ma hC c D E eC c D E e
Antigene Aminoacido Numero
C serina 103 Gene CE
c prolina 103
E serina 226
e prolina 226
D Gene D
Altri sistemi gruppo ematici
Gruppo Significato Anticorpo T ottimale Faseematico clinico reattivaKELL SI IgG 37°C IAT
DUFFY SI IgG 37°C IATKIDD SI IgG 37°C IATSs SI IgG 37°C IAT
Sistema DuffyG131A
Polimorfismo Fya Fyb FyxGATA-1
5’ 3’
y y y
C286T
GACA-1 Fenotipo Fy (a-b-)A
T 46 CT 46 C
Stop trascrizione FY * b silenteStop trascrizione FY b silenteSistema Duffy
Caucasici AfricanaFy (a+b-) 17 9 Fy (a+b+) 49 1Fy (a-b+) 34 22Fy (a-b-) rara 6868
Il Laboratorio: Il Laboratorio: vantaggi e svantaggigg gg
LABORATORIO DI IMMUNOEMATOLOGIATi i i d l i BOTipizzazione del sistema ABO
Definizione del gruppo ABO e del sottogruppo A
Test diretto Test indirettoAnti-A
Anti-BAnti-B
Anti-A
Anti-A,BAnti-A,B
Anti-A
Anti-A,BAnti-AAnti-A1
Emazie A1Emazie BAnti A1
Anti-BEmazie B
Difficoltà nella tipizzazione ABO: sottogruppi, malattie ematologiche MEA trasfusioni recenti trapianto di midolloematologiche, MEA, trasfusioni recenti, trapianto di midollo.
LABORATORIO DI IMMUNOEMATOLOGIA
Ti i i d ll’ RhTipizzazione dell’ RhFenotipizzazione del sistema Rh
Definizione tipo Rh: - PositivoDefinizione tipo Rh: Positivo- Negativo
Fenotipo completo del sistema Rh
Anti-CAnti-D Anti-c
Anti-EAnti eAnti-e
Difficoltà nella tipizzazione e fenotipizzazione Rh:D a bassa espressione, MEA, trasfusioni recenti, p , , ,trapianto di midollo.
LABORATORIO DI IMMUNOEMATOLOGIALABORATORIO DI IMMUNOEMATOLOGIA
Ricerca anticorpi irregolari (RAI)Identificazione anticorpi irregolari (IAI)Identificazione anticorpi irregolari (IAI)Ricerca anticorpi: - Positivo
- NegativoIdentificazione: - Anticorpo a specificità singola
- Miscela di anticorpi
Difficoltà nella RAI e IAI : miscele di anticorpi MEA Difficoltà nella RAI e IAI : miscele di anticorpi, MEA, titolo anticorpale, emazie test.
LABORATORIO DI IMMUNOEMATOLOGIA
Ricerca anticorpi irregolari (RAI)Identificazione anticorpi irregolari (IAI)
RAIR I
IAI
L’alloimmunizzazioneL alloimmunizzazione
Eventi alloimmunizzanti
TRASFUSIONETRASFUSIONE Reattivi a 37°CCon importanza clinica
Anticorpi irregolariRh, K, Fy, Jk, Ss
Anticorpi irregolarianti-eritrociti
Non reattivi a 37°Cdi i t li i
GRAVIDANZAdi scarsa importanza clinica
Le MN P LuLe, MN, P, Lu
L’immunogenicitàCapacità di un antigene a stimolare una
risposta immune e la produzione di anticorpirisposta immune e la produzione di anticorpi
I gruppi sanguignisono poco immunogeni
< 1 % produce anticorpi anti-eritrocitianti-eritrociti
Ma, l’immunogenicità è uguale per tutti gli antigeni ?
NO !NO !DD > K > E > Fya > Jka
D KMollison,1993
D > K > E > C > Fya > c > Jka > SPetz Garatty 1991
DPetz-Garatty, 1991
D > K > c > E > e > Fya > Jka > S > s
Denise Harmening-Pittiglio, 1993
Caratteristiche biologiche dell’antigene
D+ Kell+
D- Kell-
Il 75% produce unanticorpo IgG.
Il 10% produce unanticorpo IgG.anticorpo IgG. anticorpo IgG.
1. Peso molecolare2. Numero dei residui
aminoacidici aromaticiaminoacidici aromatici3. Carica elettrica4. Struttura5 N di i i i
Influenzano la rispostaimmunitaria del ricevente
5. Numero di antigeni espressisulla superficie cellulare
L’evoluzione del laboratorio di immunoematologia ha influenzato la ricerca degli anticorpi irregolarig p g
e la loro incidenza• Enzimi
• Test all’ antiglobulina indiretto
• Polibrene
• PEG
• Gel test
L tibilitàLa compatibilità
La compatibilità
• Nasce al letto del paziente: – identificazione paziente – identificazione provette (DM marzo identificazione provette (DM marzo
2005)– Firma del prelevatore– Firma del prelevatore
La richiesta trasfusionale
• Cognome NomeD t di it
• Non urgente(s d f s i )• Data di nascita
• Codice a barre(secondo fasce orarie)• Programmata( di i i l • Codice reparto
• Data della (a disposizione sala
operatoria)• Urgente ( minor trasfusione
• Diagnosi
• Urgente ( minor tempo possibile)
• Urgentissima (senza g• Indiaczione• Hb, Hmt, n. plt,
Urgentissima (senza prova di compatibilitrà)H , Hmt, n. p t,
peso, altezza
La richiesta trasfusionale
• PredepositoGl b li i
• Gruppo N • Globuli rossi
concentrati ( irradiati e/o
• N. esame• Alloanticorpi
it it iirradiati e/o filtrati)
• C piastrinici (
eritrocitari• Specificità
• C. piastrinici ( irradiati e/o filtrati)
• Precedenti reazioni• Firma Medicofiltrati)
• C. Granulocitari
Sangue ed emocomponenti Unità trasfuse dal 1975
P li li i S O l M l i hiPoliclinico S.Orsola-Malpighi
27793
24200
1580015800
Compatibilità per la trasfusione dei globuli rossi concentrati
DONATORE RICEVENTE
0 0, A, B, AB A A, ABB B, ABAB AB
Rh positivo Rh positivoRh negativo Rh negativo positivoRh negativo Rh negativo, positivo
La prova di compatibilitàLa prova di compatibilità
Donatore Ricevente
Negativa
Positiva
Laboratorio di Immunoematologia eritrocitaria
• DETERMINAZIONE DEL SISTEMA ABO E Rh• RICERCA ANTICORPI IRREGOLARI
Gli anticorpi irregoalri sono gli anticorpi non presenti in natura. Si formano in seguito a stimoli immunologici: g g
gravidanze e trasfusioni.
NEGATIVA
ASSEGNAZIONE UNITA’ DI GLOBULI ROSSI
COMPATIBILITA’
Le reazioni trasfusionali:Le reazioni trasfusionali:emolitiche e non emolitiche
La Reazione Trasfusionale EmoliticaLa Reazione Trasfusionale EmoliticaDefinizioneDefinizione
i i d R i T f i l E li i l li i • Si intende per Reazione Trasfusionale Emolitica la lisi o l’accelerata eliminazione dei globuli rossi trasfusi in un pazientepaziente
• La Reazione Trasfusionale Emolitica è una conseguenza • La Reazione Trasfusionale Emolitica è una conseguenza dell’ incompatibilità immunologica tra i globuli rossi del donatore ed il sangue del pazienten r ngu p z n
• La Reazione Trasfusionale Emolitica è dovuta ad anticorpi La Reazione Trasfusionale Emolitica è dovuta ad anticorpi diretti verso antigeni dei sistemi gruppoematici
La Reazione Trasfusionale EmoliticaLa Reazione Trasfusionale EmoliticaLa Reazione Trasfusionale EmoliticaLa Reazione Trasfusionale Emolitica
La Reazione Trasfusionale Emolitica può La Reazione Trasfusionale Emolitica può essere di due tipi:
– Acuta: da incompatibilità ABO o da anticorpi irregolari diretti contro sistemi gruppo ematici irregolari diretti contro sistemi gruppo ematici di importanza clinica
– Ritardata: da anticorpi irregolari diretti contro sistemi gruppo ematici di importanza clinicam g pp m mp
L’incidenza della Reazione Trasfusionale Emolitica L’incidenza della Reazione Trasfusionale Emolitica è sottostimata, in particolare modo quella ritardata.è sottostimata, in particolare modo quella ritardata.
LEGGE 14 LUGLIO 1967 592 (GU 191 d l 31/07/1967)LEGGE 14 LUGLIO 1967, n. 592 (GU n. 191 del 31/07/1967)RACCOLTA, CONSERVAZIONE E DISTRIBUZIONE DEL SANGUE UMANO.
Legge 4 Maggio 1990 n° 107 Gazzetta Ufficiale n° 108 dell'11 Maggio 1990
Gazzetta Ufficiale N. 251 del 27 Ottobre 2005 LEGGE 21 ottobre 2005, n.219 Nuova disciplina delle attivita' trasfusionali e della produzione nazionale degli emoderivatiemoderivati.
B1
Diapositiva 52
B1 LA TRSFUSIONE DI SANGUE PUò ESSERE VISTO COME UN PROCESSO CHE LEGA IL DONATORE DI SANGUE AL PAZIENTE. CHE RICEVE L' EMOCOMPONENTE. QUESTO PROCESSO, OGGI RIVISITATO E AGGIORNATO DAGLI STANDARD DI ACCREDITAMNETO E CERTIFICAZIONI, E' SEMPRE STATO PRESENTE NELLA CULTURA DEL MEDICO SPECIALISTA IN MEDICINA TRASFUSIONALE.LE LEGGI TRASFUIONALI FIN DAL 1967 HANNO INFATTI SEMPRE TENUTO INGRANDE CONSIDERAZIONE LA TRACCIABILITA' DELL'EMOCOMPONENTE CONSIDERANDO FONDAMENTALE IL PERCORSO DONATORE-PAZIENTE-DONATORE. Bontadini; 22/01/2007
EmovigilanzaL i t f i lLa sicurezza trasfusionale
f lProcesso trasfusionale
Anamnesi Esami di Prelievo e TestmClinica
del donatore
E midoneità scomposizione infettivologici
Prodotto
B2
Diapositiva 53
B2 Bontadini; 22/01/2007
EmovigilanzaL i t f i lLa sicurezza trasfusionale
f lProcesso trasfusionale
Indicazione Prelievo ed etichettatura Test di Somministrazionealla trasfusione dei campioni per PD
Test di compatibilità
mmdell’emocomponente
Punti critici nella sicurezza trasfusionalePunti critici nella sicurezza trasfusionale
L’emovigilanzaL’emovigilanzaL emovigilanzaL emovigilanza
Per emovigilanza si intendeun sistema di sorveglianza della trasfusione che inizia un sistema di sorveglianza della trasfusione, che inizia dal prelievo dell’ emocomponente del donatore e prosegue fino al follow-up del paziente trasfuso perp g f f p p f p
raccogliere e definire gli incidenti trasfusionali.
Il fine di tale sistema è quello di prevenire gli incid nti tr sfusi n li id ntific nd n l c usincidenti trasfusionali identificandone le cause.
EmovigilanzaL i t f i lLa sicurezza trasfusionale
Sistemi di emovigilanzaSistemi di emovigilanzaDifferenti modelli in Europa
• Germania: emovigilanza è parte della farmacovigilanza
F i l t i i ll’ i il è i hi t l• Francia: la partecipazione all’emovigilanza è richiesta per legge
• Olanda e Danimarca: partecipazione facoltativap p
• Inghilterra: partecipazione allo SHOT è discrezionale
• Italia: Sistema Petra
B3
Diapositiva 56
B3 DIVERSI MODELLI DI EMOVIGILANZA STANNO EMERGENDO NELLE REALTà TRASFUSIONALI RIFLETTENDO ANCHE QUELLI CHE SONO GLI ASPETTI ORGANIZZATIVI E MEDICO LEGALI NEI VARI STATI.PER ESEMPIO OLTRE ALLA DIVERSA PARTECIPAZIONE AL PROGRAMMA CHE PUò VARIARE DA STATAO A STATO, PER ESEMPIO VEDIAMO COME IN GERMAINA FACCIA PARTE DELLA FARMACOVIGILANZA, IN FRANCIA VENGA RICHIESTO DI LEGGE E COME IN ALTRI STATI SIA FACOLTATIVO O DISCREZIONALE, OCCORRE TENERE PRESENTE CHE ANCHE IL RANGE ALL'INTERNO DEL QUALE SI STABILIZZA LA RACCCOLTA DATI E' VARIABILE. PERTANTO MENTRE IN ALCUNI SISTEMI UN RIALZO FEBBRILE DEVE ESSERE SEMPRE SEGNALATO, IN ALTRI E' DISCREZIONALE E SOLO REAZIONI AVVERSE PIU' GRAVI NECESSITANO DI SEGNALAZIONE. QUESTO SIGNIFICA CHE ANCHE LA RACCOLTA DATI NON E' OMOGENEA COMPORTANDO UNA LIMITAZIONE DI PARTENZA PER POTER ESEGUIRE UN CONFRONTO OMOGENEO DELLE REAZIONI AVVERSE TRASFUSIONALI. Bontadini; 22/01/2007
EmovigilanzaLa sicurezza trasfusionaleLa sicurezza trasfusionaleRaccolta dati non omogenea nei vari
Sistemi di EmovigilanzaSistemi di Emovigilanza
Parole chiaveParole chiave
Reazione emolitica
Contaminazione batterica
Complicanze immunologicheg
FNHTRTA-GVHD
TRALITRALI
B4
Diapositiva 57
B4 TUTTAVIA ANCHE SE LA RACCOLTA NON E' OMOGENEA E A DISPETTO DI DIFFERENZE DI RACCOLTA E LIMITAZIONI, CERTE PAROLE CHIAVE PERMETTONO DI FARE EMERGERE DAI VARI SISTEMI DI EMOVIGILANZA ALCUNI MESSAGGI CHE POSSIAMO RIASSUMERE CON IL FATTO CHE LA TRASFUSIONE DI SANGUE PUò ESSERE CAUSA DI MANIFESTAZIONI CLINICHE LEGATE A FENOMENI BIOLOGICI OPPURE AD ERRORI.CI RICONDUCIAMO QUINDI ALLE REAZIONI AVVERSE DELLA INCOMPATIBILITà abo, ALLA CONTAMINAZIONE BATTERICA DEGLI EMOCOMPONENTI E ALLE COMPLICANZE IMMUNOLOGICHE QYALI LA fnhtr, ta-VHD E LA TRALI. Bontadini; 22/01/2007
La Reazione Trasfusionale La Reazione Trasfusionale L’emovigilanzaL’emovigilanzaL emovigilanzaL emovigilanza
Distribuzione degli incidenti trasfusionali in 3 anni di emovigilanzanell ’ospedale Svizzero di Losanna (1999-2001)p ( )
Unità trasfuse38815 GRC4773 PLT
Incidenti riportati 4773 PLT
13033 PFCn. 233
Transfusion Medicine, 2003
L’emovigilanzaL’emovigilanza
Dove prevenire l’errore:al trasfusionale - al trasfusionale
- al letto del paziente
Vox Sang, 2001
La Reazione Trasfusionale EmoliticaLa Reazione Trasfusionale EmoliticaIncidenzaIncidenza
• New Zeland Blood Centre (1981-1987) 1: 15600 unità trasfuseJ Cli i O l (1974 198) 1 35739 ità t f
ACUTA
• J Clinic Oncology (1974-198) 1: 35739 unità trasfuse• Ann Internal med (1989) 1: 25000 unità trasfuse• Majo Clinic (1964-1973) 1: 12100 unità trasfuse• Majo Clinic (1974-1977) 1: 21222 unità trasfuse• Transfusion (1990-1999) 1: 77000 unità trasfuse
• Majo Clinic (1964-1973) 1: 11652 unità trasfuseRITARDATA
j ( )• Majo Clinic (1974-1977) 1: 4015 unità trasfuse• Australian (1980-………) 1: 6875 unità trasfuse• John Hopkins (1986-1987) 1: 9094 unità trasfuseJohn Hopkins (1986 1987) 1: 9094 unità trasfuse• Toronto (1974-1978) 1: 2339 unità trasfuse
REAZIONE PER PAZIENTE TRASFUSO• John Hopkins 1: 854 per paziente trasfuso• Toronto 1: 524 per paziente trasfuso
REAZIONE PER PAZIENTE TRASFUSO
Reazione Emolitica Acuta•Da incompatibilità ABO•Da anticorpi irregolari
C5 – C9 Emolisi intravascolare(incompatibilità ABO)
p g
p
Attivazione del Complemento
C3 C3b Emolisi extravascolareC3 C3b (anticorpi irregolari)
C3b
La Reazione Trasfusionale EmoliticaLa Reazione Trasfusionale EmoliticaEmolisi intravascolareEmolisi intravascolareEmolisi intravascolareEmolisi intravascolare
Attivazione del Complemento via classicaAttivatori IgM 1 molecolagAttivatori IgG 2 molecole
C4aC1 C1 C4
C4b
C2C2a+C4b
C2 C4b C3bC2b C2aC3
C2a+C4b+C3b
C5C3a C3b
C5a C5b C6-C9+MAC
E l lE l l
La Reazione Trasfusionale EmoliticaLa Reazione Trasfusionale EmoliticaEmolisi extravascolareEmolisi extravascolare
Recettori sulle cellule del Sistema monocito-macrofagico
IgG1C3d ??
IgG3
IgG2
C3bIgG3
C3b
Rosse et al. Blood Cells, 1975
Reazione trasfusionale emolitica ritardataEvento ritardata
GRC Risposta immunitariaEmolisi GRCi ibili
immunizzante
GRC incompatibili
Risposta immunitariasecondaria
incompatibili
Emolisi ritardata
M t i t l bi iMancato incremento emoglobinicoFebbreAsteniaAstenia
TCD positivo
Presentazione clinica della reazione ritardata
Transfusion Reaction, II ed, 2001
Reazione emolitica ritardata:Mancato incremento emoglobinico, Febbre, Astenia,TAD positivo.
Numero dei siti antigenici dei principali i i i isistemi gruppoematici
Maggiore è il numero di siti antigenici riconosciuti dall’anticorpoMaggiore è il numero di siti antigenici riconosciuti dall anticorpo,maggiore è la capacità di attivare la cascata complementare
La Reazione Trasfusionale EmoliticaLa Reazione Trasfusionale EmoliticaP t i li iP t i li iPresentazione clinicaPresentazione clinica
Transfusion Reaction, II ed, 2001Transfusion Reaction, II ed, 2001
Mortalità: dipende in gran parte della quantità di emazie Mortalità: dipende in gran parte della quantità di emazie nonnon compatibili trasfusecompatibili trasfusenonnon--compatibili trasfuse.compatibili trasfuse.
La Reazione Trasfusionale EmoliticaLa Reazione Trasfusionale Emolitica
Protocollo di intervento al reparto:
• interrompere la trasfusione• somministrare soluzione fisiologica• somministrare soluzione fisiologica• sostenere pressione arteriosa, polso e frequenza• somministrare diuretici e/o liquidiq• prelevare campioni di sangue ed urine per le indagini di
laboratorioriverificare la congruenza tra l’identità del paziente il suo • riverificare la congruenza tra l identità del paziente, il suo gruppo sanguigno e l’etichetta dell’unità
• segregazione di tutte le unità assegnate al paziente ancora g g g pda trasfondere
• immediata segnalazione al Servizio Trasfusionale
La Reazione Trasfusionale EmoliticaLa Reazione Trasfusionale Emolitica
Protocollo di intervento al Servizio Trasfusionale:riverificare che l’emocomponente assegnato sia stato • riverificare che l emocomponente assegnato sia stato trasfuso al paziente al quale era stato assegnato
Campione biologico pervenuto dal reparto:• valutare la presenza di emolisi nel plasma (confronto tra
provetta pre e post trasfusione)provetta pre- e post- trasfusione)• allestire Test all’Antiglobulina Diretto• ricontrollare gruppo sanguigno paziente sulla provetta della g upp gu g p z u p
prova di compatibilità e dell’unità assegnata• ripetere la ricerca degli anticorpi irregolari pre- e post
t f i iù t di htrasfusione con più metodiche• ripetere la compatibilità• eluato sui globuli rossi pre- e post-trasfusione eluato sui globuli rossi pre e post trasfusione • ricerche sulla conservazione delle unità
La Reazione Trasfusionale Emolitica La Reazione Trasfusionale Emolitica RitardataRitardataTTTrattamentoTrattamento
• Generalmente tollerata• Trasfusione compatibile per la correzione
dell’anemiadell anemia• Somministrazione di IgG e.v. 400mg/Kg
di ibil tibil se non disponibile sangue compatibile (case report)
L i i f i li Le reazioni trasfusionali non emolitichenon emolitiche
Le reazioni trasfusionali non emoliticheLe reazioni trasfusionali non emolitiche
•• Reazioni allergicheReazioni allergiche
•• Reazioni da contaminazione battericaReazioni da contaminazione batterica
•• Reazioni febbrili non emolitiche (FNHTR)Reazioni febbrili non emolitiche (FNHTR)
•• TRALI (Transfusion Related Acute Lung Injury)TRALI (Transfusion Related Acute Lung Injury)
•• TATA--GVHD (Transfusion AssociatedGVHD (Transfusion Associated--GVHD)GVHD)
FNHTR Reazioni febbrili non emoliticheReazioni febbrili non emolitiche
La più frequente reazione trasfusionale dal b li i t ti (GRC) i t i (PLT)
• Clinica:
globuli rossi concentrati (GRC) e piastrine (PLT)
– Febbre (rialzo di almeno 1°C)– Tremore– Rigiditàg– Agitazione– Talora nausea, vomito, cefalea
• Reazione vissuta in maniera drammatica dal paziente, ma non “life-threatening”
• Compare verso la fine o al termine della trasfusione (5-10% dei i h 1 2 )casi anche 1-2 ore post)
• 4-5% dei pazienti può presentare solo febbre, mentre la febbre può essere assente nella maggior parte delle reazioni da PLT
FNHTR
• Diagnosi differenziale:Febbre da c m rbidità– Febbre da comorbidità
– Febbre da farmaci– Reazioni emolitiche– TRALI
Incidenza:• Incidenza:– Da trasfusione di GRC: 0,5-1%– Da trasfusione di PLT: 20 30%– Da trasfusione di PLT: 20-30%
M i i hi di i l • Maggior rischio di reazione correlato con:– > Durata di conservazione dell’emocomponente
– Contenuto in leucociti
FNHTRPatogenesi 1Patogenesi 1
Osservazione:Osservazione:– FNHTR più frequente in donne con pregresse
gravidanze o soggetti politrasfusigravidanze o soggetti politrasfusi
Patogenesi immunePatogenesi immune7070--100% dei pz.con FNHTR100% dei pz.con FNHTRpresentano anticorpi:presentano anticorpi:AntiAnti HLAHLAAntiAnti--HLAHLAAntiAnti--HNAHNAAntiAnti--HPAHPA
FNHTRP t si 2Patogenesi 2
Osservazione:Osservazione:– Maggior frequenza di FNHTRs con PLT– FNHTRs da PLT anche in maschi non politrasfusiFNH L n n m n n p fu– Maggior rischio di reazione con PLT conservate a 5 giorni
Meccanismo legato a BRM Meccanismo legato a BRM (fattori solubili biologicamente attivi)(fattori solubili biologicamente attivi)
che si accumulano durante la conservazioneche si accumulano durante la conservazioneche si accumulano durante la conservazioneche si accumulano durante la conservazione
FNHTRConsiderazioni
• Trasfusione di GRC: la leucodeplezione si è dimostrata la leucodeplezione si è dimostrata efficace nel prevenire la FNHTRefficace nel prevenire la FNHTR
• Trasfusione di PLT: la leucodeplezione la leucodeplezione prepre--storagestorage ha ha ridotto la frequenza delle reazioni severe a circa il 2%.ridotto la frequenza delle reazioni severe a circa il 2%.
FNHTRTrattamento e prevenzioneTrattamento e prevenzione
• Trattamento: Sospensione della trasfusione– Sospensione della trasfusione
– Somministrazione di antipiretici, antistaminici, steroidi.
Prevenzione FNHTR da trasfusione di GRC:– Leucodeplezione– Se reazioni ricorrenti anche con emazie leucodeplete:
premedicazione o emazie lavate.
Prevenzione FNHTR da trasfusione di PLT:–Leucodeplezione pre-storageP di i –Premedicazione (antistaminici, antipiretici, steroidi)
–Se reazioni ricorrenti a PLT leucodeplete: PLT con conservazione < 3 giorni o plasma removedPLT con conservazione < 3 giorni o plasma removed.
TATA--GVHDGVHD(Transfusion Associated(Transfusion Associated GVHD)GVHD)(Transfusion Associated(Transfusion Associated--GVHD)GVHD)
Reazione immunologicaReazione immunologicaReazione immunologicaReazione immunologica
Presenza di cellule immunocompetenti cellule immunocompetenti ll
Ricevente incapaceRicevente incapaced vitalivitali
nell’emocomponente trasfusodi riconoscere ed eliminare
le cellule del donatore
Clinica: analoga a GVHD post-trapianto di HSCEsordio in media a 10 giorni dalla trasfusione
FebbreRash cutaneo
Alterazione funzionalità epaticaDiarreaDiarreaPancitopeniaPancitopenia
TATA--GVHDGVHDPatogenesiPatogenesiPatogenesiPatogenesi
T –linfocitiT linfocitidel donatore
vitali Riceventeimmunocompromessoimmunocompromesso
àpp
Disparità HLADonatore/ricevente
TA-GVHDDonatore
HLA-omozigotelinfociti vitali
RiceventeImmunocompetenteImmunocompetenteun aplotipo HLA condivisoun aplotipo HLA condivisol nfoc t v tal un aplot po HL cond v soun aplot po HL cond v so
col donatorecol donatore
TATA--GVHDGVHD
M l à l 90%Mortalità: - elevatissima > 90%- entro 3-4 settimane dalla trasfusione - causa di morte: infezionicausa di morte infezioni
Incidenza: reazione rara verosimilmente sottostimataIncidenza: reazione rara, verosimilmente sottostimata
Diagnosi: - clinica (d.d. infezioni, reazioni a farmaci)- biopsia lesioni cutanee GVHD- presenza di linfociti del donatore in circolo presenza di linfociti del donatore in circolo
mediante microsatelliti o tipizzazione HLA in molecolare (chimerismo)
TATA--GVHDGVHDTerapiaTerapiaTerapiaTerapia
Trattamenti descritti: - corticosteroidi- Ciclosporina- Ciclofosfamide- ATG- Methotrexate- OKT3- G-CSF- G-CSF
Nessuna efficacia !!!Nessuna efficacia !!!
Unica arma: Unica arma: PREVENZIONEPREVENZIONEUnica arma: Unica arma: PREVENZIONEPREVENZIONEmediantemediante IRRAGGIAMENTO IRRAGGIAMENTO degli emocomponentidegli emocomponenti
TATA--GVHDGVHDPazienti a rischioPazienti a rischio
•• Pazienti immunocompromessiPazienti immunocompromessiImmunodeficienze congenite (SCID Wiskott Aldrich )
Pazienti a rischioPazienti a rischio
– Immunodeficienze congenite (SCID, Wiskott-Aldrich,…)– Allo- Auto-HSCT– Linfomi di Hodgkin
F t (t f i i t )– Feto (trasfusione in utero)– Neonato (pretermine, exsanguinotrasfusione)– Terapia con Fludarabina e analoghi delle purine– Linfomi non Hodgkin– Leucemie acute in corso di CHT intensiva– Tumori solidi ( neuroblatoma, glioblastoma, rabdomiosarcoma)g
•• Pazienti ImmunocompetentiPazienti ImmunocompetentiTrasfusione da familiare– Trasfusione da familiare
– Emocomponenti HLA-matched– Popolazioni HLA omogenee
TATA--GVHDGVHDPrevenzionePrevenzione
• Irraggiamento universale degli emocomponenti:“NON PROPONIBILE”NON PROPONIBILE– Ridotta scadenza dei globuli rossi concentrati– Elevati costi– Limiti organizzativi
d l• Irraggiamento su indicazione clinica:EFFICACIA LIMITATA
Ri hi d t i t– Rischio donatore omozigote– Mancata segnalazione dei pazienti a rischio
Reazioni da contaminazione batterica
• Terza causa di mortalità da trasfusione nei dati FDA 2001 20032001-2003.
• Possono complicare la trasfusione di tutti gli emocomponenti anche del sangue autologo.p g g
• La contaminazione può avvenire in tutte le fasi dalla raccolta alla somministrazione della terapia trasfusionale
- Batteriemia asintomatica del donatoreI ffi i t di i f i d ll t l t d l li- Insufficiente disinfezione della cute al momento del prelievo
- Contaminazione durante la preparazione e manipolazione degli emocomponenti
- Uso del materiale contaminato al momento della raccoltao della infusione
Reazioni da contaminazione battericaReazioni da contaminazione battericaIncidenza e mortalità
• Incidenza: – sepsi per trasfusione di GRC 1:250.000p p– sepsi per trasfusione di PLT 1:25.000
• Mortalità– Per trasfusione di GRC: 58%Per trasfusione di GRC 58%– Per trasfusione di PLT: 26%
Le reazioni associate alla trasfusione di GRCLe reazioni associate alla trasfusione di GRCsono clinicamente più severesono clinicamente più severepp
TRALITRALITransfusion Related Acute Lung InjuryTransfusion Related Acute Lung InjuryTransfusion Related Acute Lung InjuryTransfusion Related Acute Lung Injury
In passato descritta reazione analoga nota come:“Edema polmonare non cardiogeno”, “Edema polmonare p g , pallergico”, “Reazione trasfusionale da leucoagglutinine”.Nel 1983 identificata da Popovsky come entità clinica con il nome di TRALITRALI
• Reazione di distress respiratoriodistress respiratorio ad esordio acuto con:
– Dispnea– IpossiemiaIpossiemia– Edema polmonare bilaterale– Ipotensione
F bb– Febbredurante o entro 6 ore dalla trasfusione
TRALITRALIAndamentoAndamento ClinicoClinicoAndamentoAndamento ClinicoClinico
• Supporto O2 (100% dei pazienti)V ntil i n m ni (72% d i p i nti)• Ventilazione meccanica (72% dei pazienti)
• Ipotensione insensibile al trattamento con liquidi • Risoluzione in 48-96 ore nell’80% dei pazientiRisoluzione in 48 96 ore nell 80% dei pazienti• Mortalità: 5-10%
• Diagnosi: Rx-torace con edema polmonare bilaterale senza Diagnosi: Rx torace con edema polmonare bilaterale senza ingrandimento cardiaco
• Diagnosi differenziale: sovraccarico circolatorio comorbidità • Diagnosi differenziale: sovraccarico circolatorio, comorbidità del paziente, contaminazione batterica, FNHTR, reazioni allergiche/anafilattiche
• Trattamento: Terapia di supporto ( O2 terapia, ventilazione meccanica) sostegno pressorio non evidenza dell’utilità degli steroidimeccanica), sostegno pressorio, non evidenza dell utilità degli steroidi
TRALITRALITransfusion Related Acute Lung InjuryTransfusion Related Acute Lung Injury
• Emocomponenti in causa:– Plasma – Crioprecipitati– Emazie concentrate– Piastrine da aferesi Piastrine da aferesi – IVIG– Granulociti– Cellule staminali
U l i id hi / f i• Uguale incidenza maschi / femmine• Si può manifestare a tutte le età
TRALITRALI• Incidenza: ritenuta sottostimata• Principale causa di morte da trasfusione (FDA 2001-2003)
••In più del 50% dei casi sono stati riscontrati anticorpi: In più del 50% dei casi sono stati riscontrati anticorpi: p pp pantianti--HLA e/o antiHLA e/o anti--HNA HNA nel donatorenel donatore (emocomponenti da multipare)(emocomponenti da multipare)
• 5% dei casi presenza di anticorpi nel ricevente
TRALITRALIIndagini di laboratorioIndagini di laboratorioIndagini di laboratorioIndagini di laboratorio
Nel donatore:- Ricerca anti-HLA Classe I e II- Ricerca anti-HNA
àSe positivi, identificazione della specificità
Nel ricevente:- Tipizzazione HLA- Tipizzazione HNA- Ricerca anti-HLA e anti-HNA
Cross-match: siero del donatore e leucociti del ricevente
Donatore Donatore “IMPLICATO”“IMPLICATO” in caso di TRALI se possiede un in caso di TRALI se possiede un anticorpoanticorpoverso un verso un antigeneantigene presente nel ricevente o crosspresente nel ricevente o cross match positivomatch positivo
Cross match: siero del donatore e leucociti del ricevente
verso un verso un antigeneantigene presente nel ricevente o crosspresente nel ricevente o cross--match positivomatch positivo
Considerazioni
Importante il sospetto clinico della reazione trasfusionale
Importante attivare la denuncia di reazione trasfusionale+
Mi li l i t ti h li i h d ll • Migliorare le conoscenze eziopatogenetiche e cliniche delle reazioni
Mi li il t tt t l i• Migliorarne il trattamento e la prevenzione
