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Q&RUnità Operativa per la Qualità e Rischio Clinico
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Le buone pratiche
1. Definizione
La cartella clinica
2. La giurisprudenza3. Le norme
definizione
normeStandard e requisiti
4. Gli standard Joint Commission5. Il regolamento aziendale
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Le buone pratiche
La cartella clinica
È il documento nel quale sono annotati i dati anagrafici del paziente, la storia clinica ed il motivo del ricovero, l'iterdiagnostico, l’insieme dei dati osservazionali relativi alle condizioni del paziente durante il periodo del ricovero, il decorso e il trattamento ed il risultato di un episodio di ricovero.
1. Definizione 2. La giurisprudenza3. Le norme4. Gli standard Joint
Commission5. Il regolamento aziendale
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Unità Operativa per la Qualità e Rischio Clinico
Cassazione sez. V penale, 21 aprile-11 novembre 1983, n. 9423
Le buone pratiche
La cartella clinica
per cui gli eventi devono essere annotati contestualmente al loro verificarsi…
adempie la funzione di diario del decorso della malattia e di altri fatti clinici rilevanti,
1. Definizione 2. La giurisprudenza3. Le norme4. Gli standard Joint
Commission5. Il regolamento aziendale
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Unità Operativa per la Qualità e Rischio Clinico
Cassazione sez. V penale, 21 aprile-11 novembre 1983, n. 9423
Le buone pratiche
La cartella clinica
…perché violano le garanzie di certezza accordate agli atti pubblici.
…le modifiche e le aggiunte integrano un falso punibile, anche se il soggetto abbia agito per ristabilire la verità,…
1. Definizione 2. La giurisprudenza3. Le norme4. Gli standard Joint
Commission5. Il regolamento aziendale
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Unità Operativa per la Qualità e Rischio Clinico
Cassazione, sez. V penale, 17 dicembre 1992
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La cartella clinicaquale atto pubblico rientra nella categoria degli atti pubblici
1. Definizione 2. La giurisprudenza3. Le norme4. Gli standard Joint
Commission5. Il regolamento aziendale
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Unità Operativa per la Qualità e Rischio Clinico
Corte di Cassazione sez.III civile, 27 settembre 1999 n° 10695)
Le buone pratiche
La cartella clinicacostituisce un atto pubblico di fede privilegiata
con valore probatorio contrastabile solo con querela di falso…
1. Definizione 2. La giurisprudenza3. Le norme4. Gli standard Joint
Commission5. Il regolamento aziendale
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Unità Operativa per la Qualità e Rischio Clinico
Corte di Cassazione sez.III civile, 27 settembre 1999 n° 10695)
Le buone pratiche
La cartella clinica…ancorché riguardanti fatti avvenuti in presenza di un pubblico ufficiale o da lui stesso compiuti…
…non costituiscono prova piena a favore di chi le ha redatte, in base al principio secondo il quale nessuno può precostituire prova a favore di se stesso.
1. Definizione 2. La giurisprudenza3. Le norme4. Gli standard Joint
Commission5. Il regolamento aziendale
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Unità Operativa per la Qualità e Rischio Clinico
Cassazione, sez. V penale 21 aprile-11 novembre 1983, n. 9423
Le buone pratiche
La cartella clinicaacquista il carattere di definitività in relazione ad ogni singola annotazione…
1. Definizione 2. La giurisprudenza3. Le norme4. Gli standard Joint
Commission5. Il regolamento aziendale
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Unità Operativa per la Qualità e Rischio Clinico
Cassazione, sez. V penale 21 aprile-11 novembre 1983, n. 9423
Le buone pratiche
La cartella clinica…una successiva alterazione da parte del compilatore costituisce falsità punibile,…
ancorché il documento sia ancora nella sua materiale disponibilità….
1. Definizione 2. La giurisprudenza3. Le norme4. Gli standard Joint
Commission5. Il regolamento aziendale
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Unità Operativa per la Qualità e Rischio Clinico
Cassazione, sez. V penale, 17 febbraio-23 marzo 2004, n. 1389
Le buone pratiche
La cartella clinicaL'annotazione deve quindi avvenire contestualmente…
1. Definizione 2. La giurisprudenza3. Le norme4. Gli standard Joint
Commission5. Il regolamento aziendale
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Unità Operativa per la Qualità e Rischio Clinico
Cassazione, sez. V penale, 17 febbraio-23 marzo 2004, n. 1389
Le buone pratiche
La cartella clinica…uscendo al tempo stesso dalla disponibilità del suo autore….
…e acquistando carattere di definitività per cui tutte le successive modifiche, aggiunte, alterazioni e cancellazioni integrano falsità in atto pubblico.
1. Definizione 2. La giurisprudenza3. Le norme4. Gli standard Joint
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Unità Operativa per la Qualità e Rischio Clinico
Cassazione, sez. V penale, 16 giugno 2005, n. 22694
Le buone pratiche
La cartella clinica…trattasi di atto pubblico che esplica la funzione di diario dell'intervento medico e dei relativi fatti clinici rilevanti,…
…sicchè i fatti devono essere annotati conformemente al loro verificarsi…
1. Definizione 2. La giurisprudenza3. Le norme4. Gli standard Joint
Commission5. Il regolamento aziendale
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Unità Operativa per la Qualità e Rischio Clinico
Cassazione, sez. III civile, 23 maggio 2003, n. 11316
Le buone pratiche
La cartella clinica…deve contenere detti dati e la mancanza degli stessi si risolve in omissione imputabile al medico nella redazione della cartella clinica,.. .
1. Definizione 2. La giurisprudenza3. Le norme4. Gli standard Joint
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Unità Operativa per la Qualità e Rischio Clinico
Cassazione sez. III, 13 gennaio 2005, n. 583
Le buone pratiche
La cartella clinica…la difettosa tenuta della cartella clinica non vale ad escludere la sussistenza del nesso eziologico tra la condotta colposa dei medici,...ma consente anzi il ricorso alle presunzioni
1. Definizione 2. La giurisprudenza3. Le norme4. Gli standard Joint
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Tribunale di Venezia, Sezione III, provvedimento del 10 maggio 2004
Le buone pratiche
La cartella clinicala valutazione dell’esattezza della prestazione medica concerne anche la regolare tenuta della cartella clinica…
…e di conseguenza si presume la sussistenza del nesso causale tra condotta del medico e danno in caso di incompletezza della cartella clinica…
1. Definizione 2. La giurisprudenza3. Le norme4. Gli standard Joint
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Cass. civ., sez.III, 13 settembre 2000, n. 12103
Le buone pratiche
La cartella clinica…la difettosa tenuta della cartella clinica o la mancanza di adeguati riscontri diagnostici (anche autoptici) non vale ad escludere la sussistenza di nesso eziologico
…tra la colposa condotta dei medici in relazione alla patologia accertata e la morte, ove risulti provata la idoneità di tale condotta a provocarla.
1. Definizione 2. La giurisprudenza3. Le norme4. Gli standard Joint
Commission5. Il regolamento aziendale
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Unità Operativa per la Qualità e Rischio Clinico
Tribunale Roma, 28 gennaio 2002
Le buone pratiche
La cartella clinica…il medico ha l'onere, se vuole andare esente da responsabilità, di provare di avere effettivamente compiuto l'operazione non annotata nella cartella clinica.
1. Definizione 2. La giurisprudenza3. Le norme4. Gli standard Joint
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Per tanto
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negligenza
pertantola cartella clinica deve essere compilata con diligenza
assiduità
precisione
scrupolo
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i fatti devono essere annotati
c onform e me n t e
contestualmente
al loro verificarsi
le successive modifiche, aggiunte, alterazioni e cancellazioni integrano falsità in atto pubblico
pertanto
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La cartella clinica1. Definizione 2. La giurisprudenza3. Le norme4. Gli standard Joint
Commission5. Il regolamento aziendale
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le modifiche e le aggiunte in cartella clinica integrano un falso punibile, ancorché il documento sia ancora nella materiale disponibilità del medico
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La cartella clinica
pertanto1. Definizione 2. La giurisprudenza3. Le norme4. Gli standard Joint
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La valutazione dell’esattezza della prestazione medica concerne anche la regolare tenuta della cartella clinica.
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La cartella clinica
pertanto1. Definizione 2. La giurisprudenza3. Le norme4. Gli standard Joint
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