Le dimissioni protette: esperienze sul campo

Dott.ssa Laura Calcara

Dott.ssa Julie Lidia Citarrella

U.O.C. Integrazione Socio-Sanitaria ASP PALERMO

Il territorio dell’ASP Palermo

Comprende la provincia di Palermo, la più grande della Sicilia, con una popolazione residente di 1.243.638 (ISTAT 1/1/2013) e, oltre Ustica, altre 2 isole (Lampedusa e Linosa) territorialmente appartenenti alla provincia di Agrigento con ulteriori 6.216 abitanti, per un totale 83 Comuni.

Su un totale di abitanti pari pertanto ad almeno 1.250.000, circa 240.000 sono ultra 65enni (19%).

L’ASP comprende:

10 Distretti Sanitari di cui uno è il D 42 a Palermo con 4 PTA (Albanese, Biondo, Guadagna e Casa del Sole) e nove in Provincia dal D33 al D41

7 Presidi Ospedalieri pubblici (Ingrassia e Villa delle Ginestre a Palermo e gli Ospedali di Partinico, Corleone, Termini Imerese, Petralia Sottana e Cefalù- Istituto San Raffaele)

13 Presidi Ospedalieri privati compreso il Buccheri La Ferla

Nel territorio dell’ASP operano anche:

l’ Azienda Ospedaliera ARNAS Civico

l’ Azienda Ospedali Riuniti Villa Sofia – Cervello

l’ Azienda Ospedaliero-Universitaria (AOU Policlinico)

l’ ISMETT (Ospedale a gestione sperimentale)

il Dipartimento Rizzoli – Sicilia a Bagheria

DISTRETTI ASP (Provincia di Palermo)

Regione Siciliana - Legge 5/2009 Norme per il riordino del Servizio sanitario regionale

Più salute e meno burocrazia, costi minori e migliori servizi

La riforma sanitaria siciliana è un modello originale: essa prevede l’integrazione del

territorio con l’ospedale sotto un’unica governance

6

Il riordino dell’assistenza territoriale in Sicilia

La Regione Siciliana ha riorganizzato il sistema sanitario prevedendo nella specifica

Legge di riforma n. 5/2009 “Norme per il riordino del Servizio sanitario regionale”,

la promozione di azioni per realizzare condizioni di equilibrio tra la soddisfazione

dei bisogni sanitari e socio-sanitari dei cittadini e le relative risorse.

Integrazione Ospedale-Territorio Realizzazione della

continuità assistenziale

Ambiti di erogazione delle cure

Ospedale Struttura residenziale Domicilio

Medicina Interna

Chirurgia

Cure specialistiche Geriatria

Medicina palliativa

Cura della patologia Cura del paziente

La rifunzionalizzazione delle cure primarie con potenziamento delle cure domiciliari, residenziali, semi-residenziali in forma integrata con i Comuni e il tessuto sociale

La riconversione della rete ospedaliera come presupposto della rifunzionalizzazione

delle Cure Primarie

RIORGANIZZARE E RIQUALIFICARE IL SISTEMA “CURE PRIMARIE” ai sensi della L.R. n. 5 del 17/04/2009 e della Conferenza Stato-Regioni del 25/03/2009

1) RIORGANIZZARE E RIORIENTARE

L’ASSISTENZA TERRITORIALE

3) PROMUOVERE L’INTEGRAZIONE TERRITORIO-

OSPEDALE E PREVENIRE L’OSPEDALIZZAZIONE

L’Ufficio Territoriale

2) MIGLIORARE PERCORSI DI CURA , IN PARTICOLARE DEI PAZIENTI CRONICI

Diabete mellito, BPCO, Scompenso cardiaco

4) RENDERE IL CITTADINO INFORMATO

E IL PAZIENTE ESPERTO E CONSAPEVOLE

5) PROMUOVERE LE INNOVAZIONI TECNOLOGICHE

RIORGANIZZARE E

RIQUALIFICARE LE

CURE PRIMARIE

(Dr. G. Noto modificata)

Lo sviluppo di una sensibilità più attenta agli

aspetti qualitativi dell’assistenza e la

necessità di razionalizzare e contenere la spesa

sanitaria hanno imposto negli ultimi anni un radicale mutamento delle strategie di sanità pubblica con una particolare attenzione al

rilancio e sviluppo di progetti di integrazione

Ospedale-Territorio

LOGO

La continuità assistenziale deve essere considerata un sistema integrato di

accompagnamento dell’assistito nelle diverse fasi del “bisogno”, in particolare nel passaggio

di cura dell’assistito dall’Ospedale al Territorio, fase molto critica,

molto delicata che richiede sicuramente la garanzia di un collegamento “strutturato” al fine di potere organizzare i servizi necessari capaci di soddisfare i bisogni terapeutici ed

assistenziali, spesso molto complessi, dell’assistito

Julie Lidia Citarrella

Azienda Sanitaria Provinciale

Palermo

Creare una “rete” secondo una

logica molto semplice,

fortemente orientata al

“paziente”

consente di effettuare una

scelta assistenziale che non è

più determinata dall’aforisma:

“dove lo metto”

bensì dal…

“dove lo curo meglio”

(Paziente giusto, al posto giusto, al costo giusto)

RETE = APPROPRIATEZZA

“UFFICIO TERRITORIALE” istituito in AA.OO. e PP.OO. ASP per il governo delle:

DIMISSIONI PROTETTE

DIMISSIONI FACILITATE

IL REFERENTE OSPEDALIERO IL REFERENTE TERRITORIALE

ADI

UFFICIO TERRITORIALE

L’Ufficio Territoriale nelle Aziende Ospedaliere e nei Presidi Ospedalieri

dell’Azienda Sanitaria Provinciale,

può considerarsi l’avamposto del Distretto

all’interno dell’Ospedale,

ove operano contemporaneamente

Cure Domiciliari Integrate

I-II-III livello e Cure Palliative

SPORTELLO DEL PZ. “CRONICO”

(IN ATTO DIABETE,

SCOMPENSO) e (IN FUTURO

BPCO, ICTUS, DEMENZA)

DIMISSIONE “FACILITATA”

Paziente autosufficiente

DIMISSIONE PROTETTA “Semplice”

DIMISSIONE “PROTETTA”

U.V.M. territoriale

(La Valutazione Multidimensionale viene

effettuata durante il ricovero dall’U.O. Socio-sanitaria ricadente nello

stesso territorio dell’Ospedale)

-RSA -Hospice

Paziente “fragile” multiproblematico non autosufficiente

U.V.M. territoriale (La Valutazione

Multidimensionale viene effettuata dopo la dimissione

direttamente a domicilio dall’U.O. Socio-sanitaria di residenza del

pz.)

DIMISSIONE PROTETTA “Complessa”

Distretto – PTA

IL MODELLO ORGANIZZATIVO DI INTEGRAZIONE OSPEDALE-TERRITORIO

Scheda SVAMA

PAI

H “Ufficio

Territoriale”

SPORTELLO DEL PZ. “CRONICO”

(IN ATTO DIABETE,

SCOMPENSO) e (IN FUTURO

BPCO, ICTUS, DEMENZA)

DIMISSIONE “FACILITATA”

Paziente autosufficiente

Distretto – PTA

IL MODELLO ORGANIZZATIVO DI INTEGRAZIONE ASSISTENZIALE OSPEDALE-TERRITORIO

H “Ufficio

Territoriale”

La DIMISSIONE FACILITATA riguarda i pazienti autosufficienti con necessità di continuità di cure

perché affetti da patologie croniche, in particolare diabete mellito,

scompenso cardiaco e BPCO i quali vengono inviati allo

“Sportello del Paziente Cronico” attivato nei Distretti/PTA

( DF – percorso rosso del diagramma)

Cure Domiciliari Integrate

I-II-III livello e Cure Palliative

U.V.M. territoriale

(La Valutazione Multidimensionale viene

effettuata durante il ricovero dall’U.O. Socio-sanitaria ricadente nello

stesso territorio dell’Ospedale)

-RSA -Hospice

Paziente “fragile” multiproblematico non autosufficiente

U.V.M. territoriale (La Valutazione

Multidimensionale viene effettuata dopo la dimissione

direttamente a domicilio dall’U.O. Socio-sanitaria di residenza del

pz.)

DIMISSIONE PROTETTA “Complessa”

IL MODELLO ORGANIZZATIVO DI INTEGRAZIONE OSPEDALE-TERRITORIO

Scheda SVAMA

PAI

H “Ufficio

Territoriale”

La DIMISSIONE PROTETTA

riguarda i pazienti non autosufficienti con necessità di continuità di cure e avviene secondo 2 modalità: se tali cure verranno erogate in ambito Domiciliare a Media o Bassa Intensità (ADI I livello e ADI II livello) la VMD avviene a Domicilio secondo le procedure della Dimissione Protetta Semplice (DPS – percorso verde del diagramma) se tali cure verranno erogate in ambito Residenziale (RSA-Hospice) o Domiciliare al Alta Intensità (ADI III livello e ADI Palliativa) la VMD avviene in Ospedale secondo le procedure della Dimissione Protetta Complessa (DPC – percorso blu del diagramma)

DIMISSIONE PROTETTA “Semplice”

DIMISSIONE “PROTETTA”

MODULO DI SEGNALAZIONE DIMISSIONE “Protetta” SEMPLICE

(da inviare all’Ufficio Territoriale) COMPLESSA ADI ADI Palliativa RSA Hospice

Presidio/Azienda Ospedaliera:___________________________________ data di ricovero______________

U.O. di ricovero__________________________________________________________________________

Medico referente:__________________________________________________tel.___________________

PAZIENTE: Cognome

Nome Età

Luogo e data di nascita

Codice Fiscale

Domicilio

Via

Residenza (se diversa dal domicilio)

ASP (se diversa dall’ASP PA)

Telefono

Cellulare

Persona di riferimento:

Telefono

Cellulare

Medico di Medicina Generale

Dott.

Telefono

Cellulare

Diagnosi e patologie concomitanti:

Prestazioni necessarie:

Gestione catetere vescicale Medicazioni ferita chirurgica Terapia antalgica Gestione stomie Medicazioni ulcere OTL Terapia infusionale SNG Gestione catetere centrale Nutrizione artificiale Fisioterapia Altro (specificare)__________________________

Si allega relazione sanitaria e SVAMA Valutazione dolore con Scala NRS (solo in caso di Dimissione Protetta Complessa) (scala numerica da 0 a 10)

Necessita di interventi sociali SI NO

Firmando la presente Lei dichiara di acconsentire al trattamento dei propri dati personali e sensibili Firma dell’Assistito

________________________ Firma e timbro del Medico Referente o delegato

_________________________________________

Data segnalazione ________________ (da effettuare almeno 3 gg. lavorativi prima della dimissione)

____________

_________________________________________________

______

Dipartimento della programmazione e della organizzazione delle attività

territoriali e dell’Integrazione Socio Sanitaria U.O.C. Integrazione Socio-Sanitaria, Via Pindemonte, 88 - Palermo

Tel. 091/7033242

Decreto Assessoriale n. 2461 del 12/11/2007,

recepito dall’Azienda con delibera 1643 del 6/12/2007:

SCHEDA

S.V.A.M.A.

pag.1

S.VA.M.A.

CARTELLA

Copertina

S.VA.M.A.

VALUTAZIONE

SANITARIA

S.VA.M.A.

VALUTAZIONE

COGNITIVA

E FUNZIONALE S.VA.M.A.

VALUTAZIONE

SOCIALE

Distretto N°…………………

PAI

PIANO ASSISTENZIALE INDIVIDUALE

Assitito Cognome:

Nome: Data di nascita: Cod. fisc:

Via

Comune: Tel: Cellulare:

Persona di riferimento

Tel: MMG: tel: Visite MMG:

PRESTAZIONE frequenza attività Obiettivi assistenziali

Accessi IP

Accessi FKT

Accessi

OTA/OSA

Visita specialistica

Patologia per cui si richiede l’ammissione

Patologie concomitanti:

Note / raccomandazioni:

PRIMA VALUTAZIONE

RIVALUTAZIONE

AGGIORNAMENTO

DATA RIVALUTAZIONE

PREVISTA:……/…./……

UVD del: ………../……./……..

Data:……./…../……. ASSISTITO MEDICO di MEDICINA GENERALE RESPONSABILE UVG/UVM

Dipartimento della programmazione e della organizzazione

delle attività territoriali e dell’Integrazione Socio Sanitaria

U.O.C. Integrazione Socio-Sanitaria

Via Pindemonte, 88

Palermo Tel. 091/7033242

Dimissioni protette

1614

2643

4039

3397

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

Anno 2011 Anno 2012 Anno 2013 Anno 2014 (al 30 settembre)

2400

2500

2600

2700

2800

2900

3000

3100

794

3245

Totali Dimissioni Protette “Semplici” e “Complesse”:

TOTALE Anno 2013

DPS DPC

Totale: 4.039

994

1075 956

1014

Dimissioni Protette Semplici e Complesse: Report trimestrale Anno 2013

I° Trimestre

II° Trimestre

III° Trimestre

IV° Trimestre

Totale: 4.039

1

10

100

1000

10000

3076

169 ADI

ADI PALLIATIVA

Dimissioni Protette “Semplici” anno 2013

Totale: 3.245

1

10

100

1000

121

62

514

97

Dimissioni Protette “Complesse” anno 2013

ADI

RSA HOSPICE ADI

PALLIATIVA

Totale: 794

39%

61%

Dimissioni Protette e Semplici e Complesse Anno 2013: Distribuzione per sesso

MASCHI

FEMMINE

M

F

33%

29%

17%

9%

10%

2%

Ortopediche

Neurologiche

Internistiche/cardiologiche

Oncologiche

Lesioni da

decubito/allettamento

Altre

Dimissioni Protette Semplici e Complesse Anno 2013: Distribuzione per patologia

29

DIMISSIONI PROTETTE

Attivate dall’Ospedale al Territorio…

ADI

RSA

HOSPICE

85%

13%

2%

Dimissioni Protette “Semplici” e “Complesse”:

TOTALE Anno 2014 (al 30 settembre)

2561

836 Dimissioni protette semplici

Dimissioni protette complesse

Totale: 3397

Totali Dimissioni Protette “Semplici” TOTALE Anno 2014 (30 Settembre)

1

10

100

1000

10000

ADI ADI Palliativa

2441

120

Totale: 2561

Totali Dimissioni Protette “Complesse”: TOTALE Anno 2014 (30 Settembre)

1

10

100

1000

ADI ADI Palliativa RSA Hospice

112 105

519

100

Totale: 836

Conclusioni

Il processo di dimissione protetta così articolato è un meccanismo virtuoso in quanto coinvolge in modo paritario strutture ospedaliere e territoriali, riduce i tempi di degenza ed è un metodo elettivo per l’individuazione di percorsi appropriati già nella fase pre-dimissiva.

Tutto questo infonde nell’assistito e nella sua famiglia quel senso di sicurezza nel rientrare a casa o in altra struttura e di far parte di un progetto si cura che continua anche fuori dall’Ospedale.

Conclusioni

Sotto l’aspetto dell’economia sanitaria, un uso efficace ed efficiente di tali procedure rispetta i criteri di appropriatezza e di uso corretto delle risorse producendo economie su larga scala in quanto vi è una diretta corrispondenza tra i reali bisogni dell’assistito e della sua famiglia ed i costi sia reali che sostenibili dell’assistenza

Ufficio Territoriale del “presente”

TAKE HOME MESSAGE

Il “Ponte levatoio” collega il fortino-ospedale con la terraferma-territorio scavalcando lentamente il fossato pieno di insidie

Ospedale

Territorio

Ufficio Territoriale del “futuro”

TAKE HOME MESSAGE

Il “Telepass” che garantirà velocemente il superamento senza intoppi dello svincolo autostradale Ospedale-Territorio

Ospedale

Territorio

Grazie

U.V.M. Unità di Valutazione Multidimensionale

Unità interdisciplinare dove figure diverse con competenze

diverse operano insieme e contemporaneamente per la stessa

persona completandosi

per il raggiungimento dello stesso obiettivo.

medico

infermiere

assistente

sociale

fisioterapista psicologo

assistente

socio - sanitario

Care-

giver

équipe

Dimissioni Protette “Semplici” e “Complesse”:

TOTALE Anno 2011

1256

358 Dimissioni protette semplici

Dimissioni protette complesse

Totale: 1614

2068

575

Dimissioni Protette “Semplici” e “Complesse”:

TOTALE Anno 2012

Dimissione Protetta Semplice

Dimissione Protetta Complessa

Totale: 2643

623

661 625

734

Dimissioni Protette Semplici e Complesse: Report trimestrale Anno 2012

I° Trimestre

II° Trimestre

III° Trimestre

IV° Trimestre

78%

4%

17% 1%

ADI

ADI PALLIATIVA

RSA

HOSPICE

Dimissioni Protette Semplici e Complesse Anno 2012: Distribuzione per tipologia di assistenza