Le fasidel Protocollo di Integrazione e Continuità
Ospedale - Territorioper la prevenzione
del rischio fratture -rifratturesecondarie a osteoporosi secondarie a osteoporosi
Dott.ssa Monica NardiU.O. Medicina Ospedale di Pistoia
Dott.ssa Ilaria LucchesiU.O. Medicina Ospedale di Pescia
Individuazionesoggettia rischio
Valutazione clinicaIl medico di MMG o altro specialista sulla base della storia clinica, dell’esame obiettivo
MMGmedico specialistadi riferimento
LG SIOMMMS,
2014Registrazione su CCI o altra documentazione sanitaria
Approfondimenti diagnosticiEsami laboratorioIndagini radiologici
Ricettario regionale
Mod. consenso informato ove
richiesto
Per esami di laboratorio – all. 3Per indagini radiologici si intendono quelli per lostudio della morfologia della colonna finalizzati all’accertamento cedimento vertebrale superiore del 15%,RX rachide, DeXa (Moc), RMN
LG.
Protocollo di integrazione continuità ospedale-territorio per la prevenzione del rischio fratture e ri-fratture secondarie ad osteoporosi
Attivazione Trattamenti sulla base della Stratificazione del rischio
Soggetti a basso rischioSi indirizzano a terapie non farmacologiche e ad attivita fisica adattata (AFA)
MMG Med. SPORT
LG. SIOMMMS,
2014lgortimo DeFRA
Per il dettaglio sulle modalità di attivazione del percorso AFA – A del. DG n.157/2012
Soggetti ad alto rischioSono presi in carico dallo specialista sulla base dei bisogni prevalenti
MMGMedico
specialista di riferimento
LG. SIOMMMS,
2014AIFA nota 79(agg. Det. AIFA
n.589/2015)
Trattamenti farmacologiciPercorsi riabilitativi territoriali
Monitoraggio dei percorsi di cura
Strumenti di verificariunione periodiche dei professionisti sui casi presi in carico
MMGMedici
specialisti
Valutazione dei nuovi casi presi in carico
con audit clinici interni
Possibili indicatori di percorso:-rilevazione per fascia di età di esami strumentali effettuati-rilevazione consumo farmaci in nota AIFA 79
Protocollo di integrazione e continuità ospedale-territorio per la prevenzione del rischio fratture e ri-fratture secondarie ad
osteoporosi
Popolazione Target
• Donna in post-menopausa
• Donna ed uomo con uno o più fattori di rischio • Donna ed uomo con uno o più fattori di rischio correlati ad altra patologia clinica
• Donna ed uomo over 65 anni
• Pazienti fratturati con trauma a bassa energia
Protocollo di integrazione e continuità ospedale-territorio per la prevenzione del rischio fratture e ri-fratture
secondarie ad osteoporosi
Definizione di trauma a bassa energia
traumi con forza meccanica di bassa entità non superiore a quella generata da una caduta
dalla posizione eretta o da altezza inferioreoppure trauma non identificalbile
Fattori di rischio di fratture osteoporotiche
� Sesso femminile� Menopause prematura� Amenorrea primaria o
secondaria Ipogonadismo maschile
� Età*
� Scarsa acuità visiva* � Basso peso corporeo* (BMI
<13)� Ipogonadismo maschile
primitivo o secondario� Etnia europea o asiatica � Bassa densità minerale
ossea (BMD) � Carenza di vit.D� Immobilizzazione protratta � Basso apporto di calcio � Eccessivo consumo di
alcoolici (oltre le tre unità giornaliere)
� Malattie neuromuscolari*
� Fumo di sigaretta* � trattamento cortisonico*
( per via orale per tre mesi)
� Elevato turnover osseo*� Familiarità per frattura di
femore*� Storia di fratture
atraumatiche*
Patologie associate a osteoporosi secondarie
Malattie endocrine : - Ipogonadismo - Ipercortisolismo -Iperparatiroidismo - Ipertiroidismo - Iperprolattinemia - Diabete mellito tipo I - Acromegalia - Deficit GH
Malattie ematologiche : - Malattie mielo e linfoproliferative - Mieloma multiplo - Mastocitosi sistemica - Talassemia
Malattie apparato gastro-enterico : - Malattie croniche epatiche -Morbo celiaco - Malattie infiammatorie croniche gastro-intestinali -Gastrectomia - Intolleranza al lattosio - Malassorbimento intestinale - Insufficienza pancreatica
Malattie reumatiche : - Artrite reumatoide - LES - Spondilite anchilosante - Artrite psoriasica - Sclerodermia
Patologie associate a osteoporosi secondarie
Malattie renali : - Ipercalciuria idiopatica renale - Acidosi tubulare renale - Insufficienza renale cronica
Altre condizioni : Broncopneumopatia cronica ostruttiva - Anoressia nervosa -
Emocromatosi - Fibrosi cistica Malattie metaboliche del collagene (osteogenesi imperfecta,
omocistinuria, Ehlers-Danlos, Marfan, ecc.) Trapianto d’organo Trapianto d’organo
Immobilizzatione prolungata
Grave disabilità
Alcoolismo - FumoTossicodipendenza Farmaci (oltre ai cortisonici): ciclosporina, diuretici dell’ansa, ormoni
tiroidei a dosi soppressive in postmenopausa, anticoagulanti, chemioterapici, anticonvulsivanti, agonisti e/o antagonisti del GnRH)
Esami di laboratorio
I livello : VES, emocromo completo, protidogramma, calcemia, fosforemia, fosfatsi alcalina tot., creatininemia
II livello : calcio ione, TSH, PTH,
25-OH vit.D, IFE sieriche-urinarie, testosterone, cortisoluria, test celiachia, es. specifici per patologie associate
Indagini strumentali
• Densitometria ossea (tecnica di elezione per la valutazione del trofismo osseo ) → raccomandata a tutte le donne >65aa, oppure in presenza di fattori di rischio (forme secondarie, magrezza, menopausa precoce e disturbi nutrizionali)
• RM → indicata quando le fratture interessano più vertebre (distinzione fratture recenti/vecchie)
• TC → a completamento della RM quando sussistano dubbi su una diversa natura della lesione
Le 3 fasi del percorso integrato ospedale - territorio
ATTIVITA’ DESCRIZIONE RESP. STRUMENTI NOTE
Individuazionesoggettia rischio
di fratture e ri-fratture
Valutazione clinicastoria clinicaesame obiettivo
MMG
SPECIALISTA
DI RIFERIMENTO
LG SIOMMMSRegistrazione su CCI o altra documentazione sanitaria
Ricettario regionaleMod. consenso informato ove
richiesto
Esami laboratorio – all.3 Studio Radiologico – dettagliotesto
Approfondimenti diagnostici
Attivazione
Soggetti a basso rischio MMG
LG. SIOMMMSDel.. DG n.157/2012 Attivazione
Trattamentisulla base della
stratificazione del rischio
rischioterapie non farmacologiche e AFA
MMG MED. SPORT
Algoritmo DeFRADel.. DG n.157/2012
Soggetti ad alto rischioPresa in carico specialista sulla base dei bisogni prevalenti
MMGSPECIALISTA DI
RIFERIMENTO
LG. SIOMMMS
Algoritmo DeFRA
AIFA nota 79(agg. Det. AIFA n.589/2015)
Trattamenti farmacologiciPercorsi riabilitativi territoriali
Monitoraggio percorsi di cura
Strumenti di verificariunione periodiche dei professionisti sui casi presi in carico
MMGMEDICI
SPECIALISTI
Valutazione dei nuovi casi presi in carico con
audit clinici interni
Possibili indicatori di percorso:- rilevazione per fascia di età
di esami strumentali effettuati
- rilevazione consumo farmaci in nota AIFA 79
LA STRATIFICAZIONE DEL RISCHIODI FRATTURE DA FRAGILITA’
La definizione di OP si basa su livelli di massa ossea ( BMD) rilevatimediante densitometria DEXA ed espressi come T score (=o<- 2.5)
Nonostante vi sia una forte correlazione tra i valori di BMD ed ilNonostante vi sia una forte correlazione tra i valori di BMD ed ilrischio fratturativo, la sogliasoglia diagnosticadiagnostica non coincidenecessariamente con la sogliasoglia didi fratturafrattura e tantomeno con la sogliasogliaterapeuticaterapeutica
A parità di T-score, il rischio di frattura cambia notevolmente nei variPaesi, a seconda dell’età del soggetto e di altri fattori detti fattori dirischio BMD-indipendenti e di un alto turnover scheletrico
FATTORI DI RISCHIO DI FRATTURA DA FRAGILITÀ
Fattori BMD dipendenti:
aumentano il rischio fratturativo riducendo la massaossea: sesso femminile, menopausa precoce(amenorrea primaria o secondaria) ipogonadismoamenorrea primaria o secondaria) ipogonadismomaschile primitivo o secondario , inadeguato apportodi Ca e vit D, età)
Fattori BMD indipendenti o clinici:
aumentano il rischio fratturativo indipendentemente dalla massa ossea ( quali-quanti considerare?)
Fattori di rischio clinico
� ETA’
� BASSO BMI (<13)
� PREGRESSA FRATTURA DA FRAGILITÀ, PARTICOLARMENTE AL FEMORE,ALL’AVAMBRACCIO, ALL’OMERO PROSSIMALE E ALLA COLONNA, INCLUSE LEFRATTURE VERTEBRALI MORFOMETRICHE
� STORIA FAMILIARE DI FRATTURA FEMORALE
� TRATTAMENTO CON CORTISONICI (PER VIA ORALE PER 3 MESI O PER PIÙ � TRATTAMENTO CON CORTISONICI (PER VIA ORALE PER 3 MESI O PER PIÙ TEMPO)
� ABITUDINE ATTUALE AL FUMO
� INTROITO DI ALCOOL OLTRE LE 3 UNITÀ GIORNALIERE
� RIDOTTA ATTIVITÀ FISICA
� DISABILITÀ/ FATTORI DI >RISCHIO CADUTE (M. NEUROMUSCOLARI, IPOVISIONE ETC )
IMPORTANZA DELLA STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO FRATTURATIVO
� Valutare il rischio fratturativo del singolo soggetto è importante alfine di evitare la frattura e rifrattura e al fine di indirizzarlo, inrelazione alla sua entità, verso il miglior trattamento (MMG-specialista/farmacologico e non)
� Al momento non esiste in Europa un percorso accettatouniversalmente per lo screening di popolazione utileall’identificazione di pazienti osteoporotici o a rischio di frattura
� Sono stati sviluppati diversi algoritmi che integrano il peso deisingoli fattori di rischio di frattura in funzione oindipendentemente dalla BMD (FRAX, Qfracture, DeF.R.A. etc )
Strumenti per la stratificazione del rischio fratturativo
� In linea con queste evidenze, il gruppo di lavoroche ha sentito la necessità di stendere questoprotocollo di integrazione Ospedale Territorio(PIC) ha preso come riferimento uno specificoalgoritmo denominato De.F.R.A. che permettealgoritmo denominato De.F.R.A. che permetteinserendo poche informazioni oltre al T-score diottenere il rischio fratturativo espresso in % a 10anni
� Il DeF.R.A. permette di individuare soggetti abasso rischio e soggetti ad alto rischio fratturativo
Le 3 fasi del percorso integrato ospedale - territorio
ATTIVITA’ DESCRIZIONE RESP. STRUMENTI NOTE
Individuazionesoggettia rischio
di fratture e ri-fratture
Valutazione clinicastoria clinicaesame obiettivo
MMG
SPECIALISTA
DI RIFERIMENTO
LG SIOMMMSRegistrazione su CCI o altra documentazione sanitaria
Ricettario regionaleMod. consenso informato ove
richiesto
Esami laboratorio – all.3 Studio Radiologico – dettagliotesto
Approfondimenti diagnostici
Attivazione
Soggetti a basso rischio MMG
LG. SIOMMMSDel.. DG n.157/2012 Attivazione
Trattamentisulla base della
stratificazione del rischio
rischioterapie non farmacologiche e AFA
MMG MED. SPORT
Algoritmo DeFRADel.. DG n.157/2012
Soggetti ad alto rischioPresa in carico specialista sulla base dei bisogni prevalenti
MMGSPECIALISTA DI
RIFERIMENTO
LG. SIOMMMS
Algoritmo DeFRA
AIFA nota 79(agg. Det. AIFA n.589/2015)
Trattamenti farmacologiciPercorsi riabilitativi territoriali
Monitoraggio percorsi di cura
Strumenti di verificariunione periodiche dei professionisti sui casi presi in carico
MMGMEDICI
SPECIALISTI
Valutazione dei nuovi casi presi in carico con
audit clinici interni
Possibili indicatori di percorso:- rilevazione per fascia di età
di esami strumentali effettuati
- rilevazione consumo farmaci in nota AIFA 79
Nuova nota 79
Quado parliamo di rischio Rischiofratturativo considera:
• Valutazione clinico-anammestica che rileva se il pz rientra in una POPOLAZIONE TARGET
• uso di ALGORITMI che va sempre gestito con la dovuta flessibilità, così come si fa con le linee guida. (Ad esempio, il rischio di fratturarsi a 10 anni avrà un peso diverso per una persona senza problemi di salute a 55 anni se confrontata a un soggetto malato in età avanzata.)
• ..e ancora: la SOGLIA DI INTERVENTO dovrà considerare anche gli effetti extra scheletrici di un farmaco, come accade per le molecole SERM, ranelato di stronzio etc
• La soglia terapeutica non può in ultimo prescindere dallavalutazione del rapporto costi/benefici del trattamento.
