Le linee guida NICE sul Reflusso Gastroesofageo
Stefano MartelossiSOS Gastroenterologia e Nutrizione Clinica
IRCCS “Burlo Garofolo”
Trieste
Scegliere saggiamente
Evitare l’uso di inibitori dell’acidità gastrica e di
farmaci procinetici per il reflusso gastroesofageo
(RGE) fisiologico che si manifesta in assenza di
sintomi da malattia da reflusso (MRGE), come il
pianto, senza arresto della crescita. Non usare
farmaci nei cosidetti “vomitatori felici”
Proton pump inhibitor utilization patterns in infants
Barron JJ. JPGN 2007
Prescrizione 40% specialisti GE pediatri
X 4 X 7
Più lansoprazolo negli anni
(nuova formulazione )
2010 : primo anno 13/1000
secondo anno 10/1000
30% GER “respiratori”
PPI 60% anti-H2 40%
X 2.5
Epidemia di GERD o di PPI ?
Non si seguono le linee guida /la formazione serve
Frequenza/dopo alginati/se eco+/se Rx+
56%
RGEMRGE
Vomitatore
felice
Pirosi
Esofagite
Pianto
Difficoltà alimentazione
risvegli notturni, irritabilità
Sintomi respiratori Back
arching
RGE = passaggio di contenuto gastrico in esofago
MRGE = RGE + sintomi “severi” e/o complicanze
NON TRATTO PPI
PCI
Cerebopatici
Operati
80%
Pianto
Difficoltà alimentazione
Risvegli notturni,
Irritabilità
Sintomi respiratori
Back arching
11/20/2015
Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines:
Joint Recommendations of the NASPGHAN and the ESPGHAN.Y. Vandenplas, C. Rudolph, C. Di Lorenzo, E. Hassall, G. Liptak, L. Mazur,
J. Sondheimer, A. Staiano, M. Thomson, G. Veereman, T. Wenzl
J Pediatr Gastroentoerol Nutr 2009;49:498-547.
11/20/20156
Gastroesophageal Reflux: Management Guidance for the
Pediatrician.Lightdale JR, Gremse DA; Section on Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition.
Pediatrics 2013 May;131:e1684-95.
Gastro-oesophageal reflux disease: recognition, diagnosis and
management in children and young people.BMJ 2015 Jan 14;350:g7703. doi: 10.1136/bmj.g7703.
AAP
RGE/MRGE in età pediatrica: LINEE GUIDA
1.
2.
3.
2 Messaggi clinici chiavedi LG ESPGHAN/NASPGHAN/AAP
• Nei lattanti nessun sintomo è specifico e predittivo di MRGE
Non dare empiricamente farmaci inibitori dell’acidità gastrica
• Se PIROSI
• PPI per 2-4 settimane
Indagare se non risposta Casi selezionati : empiricamente
I lattanti rigurgitani …. Tanto …. Ma poi “guariscono”
E piangono anche tanto … a volte piangono e rigurgitano
E sono irritabili ……..e non dormono…si muovono……
Si vede che è sofferente…
Non ce la faccio più….
Avrà un reflusso acido ?
5 (DB)RCT
eso
om
lanso
eso
PPI non migliorano
il pianto e l’irritabilità rispetto placebo
Ma migliorano tutti :
attesa e presa in carico
Ummarino D. JPGN 2015 Feb
Median symptom score values were more significantly reduced in group A than in
group B and in group C (group A vs group B P < 0.002; group A vs group C
P < 0.0001; group B vs group C < 0.001)
RCT in 64 infants with symptoms suggestive of GER,
evaluated through a questionnaire (IGRQR)
Alginato + simet. Formula ispessita rassicurazione
Non differenze tra massaggio e placebo (ma tutti migliorano)
I “massaggiati” sono più felici(cortisolo)
L’approccio al lattante che rigurgita :RASSICURARE ED INFORMARE
Parere esperto :
parlare di rigurgito semplice e non di reflusso
Marked distress
Limitate evidenze su definizione clinica e obiettiva.
Dolore e “infelicità/irritabilità” : parere di esperti oltre il
range di normalià sulla base del racconto genitoriale !!!!
E allora quando pensare reflusso ?
Fattori di rischio :
Red flags :
pensa a altro se :
Judith M. Sondheimer, JPGN. 2006
Non sono correlati a RGE/MRGE
- Pianto/irritabilita’ del lattante- Difficolta’ della alimentazione- Archink-Coliche del lattante-Risvegli notturni
Igaris
Ghost Allergy Reflux Infant SyndromeIatrogenic
Se lattante rigurgita e :
- Non cresce- Non mangia (e non cresce)
- Estremamente irritabile (????)Trattare o indagare ?
“Cosmesi” del rigurgito
E la pH-metria ?
E la pH-metria ?
Solo
- Nei RARI casi di manifestazioni atipiche
- per valutare risposta terapia (prima chirurgia)
- Per valutare assenza (operati)
pHmetria:• Influenzabile : posizionamento sondino,
strumentazione, posizione durante esame
I parametri di normalità
6%5.4%11.7%Indice di reflusso
3.26.89.7N° episodi 5’
452573N° di episodi/die
adulti1-9 aa<12 mesi
“Low reproducibility of 2x24-hours continuous esophagealpH
monitoring in infants and children”Nielsen et al. Dig.Dis. Scien. 2003
70% riproducibilità:Fattore
limitante gli studi di intervento
Sensibilità 60%
Specificità 70%
VPP 0.55
VPN 0.72
Radiologia (anatomia)
Non serve per diagnosi di MRGE
Se vomito biliare acuto o ricorrente
Se disfagia motilità esofagea (cleaning)
ernia iatale
stenosi esofagee
passaggio gastro-duodenale
chirurgici
postchirurgici
cerebropatici
PEG
Ecografia
• Visualizzazione dell’esofago
distale/sottodiaframmatico (corto)
e angolo di Hiss (ottuso).
• Lattante in decubito laterale
supino, offrire pasto fisiologico.
Numero di reflussi in 15 minuti (>2
o 5).
• Riempimento e svuotamento
gastrico
• Discreta sensibilità (60-80%) ma
bassa specificità (10-40%).
Non considerata nelle linee guida
Stenosi ipertrofica
piloro
Confondente
NON ESEGUIRE MAI
2014 24 studi RCT (1201 bambini)
Alginate (no alluminium): moderate evidence that symptoms are improved
Quale farmaco ?
Proposta (NICE + Esperto)
Nei lattanti (pochi) in cui sospetti un MRGE
un ciclo (ma bastano 2 settimane) di ranitidina
(5-8 mg/kg/die in 2 dosi) è ragionevole per trattare
e diagnosticare.
Se non risposta NON ha MRGE Non utilizzare PPI nè prima nè dopo
PPI nei bambini grandi con pirosi (PPI test)
PPI soggetti a rischio (operati di atresia esofagea/
cerebropatici)
E allora cosa fare ?
grazie
+/- Variazione posizione & dieta
All confirmed CMPA cases tolerated extensivehydrolysates (eCH).
The symptom-based score decreased significantly inall infants within a month, and the highest reductionwas in those with confirmed CMPA.
Regurgitation was reduced in all infants, but fellmore with the thickened version (T-eCH),especially in infants with a negative challenge.
Vandenplas et al. Acta Paediatr. 2014 Feb 27.
Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines:
Joint Recommendations of the NASPGHAN and the ESPGHAN.Y. Vandenplas, C. Rudolph, C. Di Lorenzo, E. Hassall, G. Liptak, L. Mazur,
J. Sondheimer, A. Staiano, M. Thomson, G. Veereman, T. Wenzl
J Pediatr Gastroentoerol Nutr 2009;49:498-547.
4.6% GER108 pz 6-14 anni
Tosse > 4 settimane
TOSSE-ASMA-REPERTI LARINGEI e
REFLUSSO GASTROESOFAGEO
BASTA!Sospendere PPI
• Se pirosi PPI test
• In Asma notturno ?
• In Asma resistente (steroido-dipendenza) o difficile da controllare ?
Efficacia clinica?Miceli Sopo S. 2009
ASMA
19 US centers 306 children FUP 24 weeks 115 pHm (43% pos)
FINE !
Nessun miglioramento !Più infezioni !
Gastroesophageal reflux disease and childhood asthma.Blake K. Curr Opin Pulm Med. 2013;19:24-9
GERD is highly prevalent in children with asthma (as high as 80%), but nearly half of the children are asymptomatic. However, there is no conclusive evidence per se that asymptomatic GERD informs asthma control, and treatment of GERD in the few controlled trials available for review does not substantively improve asthma outcomes.
In a recent large controlled clinical trial, treatment with a PPI was not only ineffective, but adverse effects were common, including an increased prevalence of symptomatic respiratory infections.
Current evidence does not support the routine use of anti-GERD medication in the treatment of poorly controlled asthma of childhood.
Multicenter Italian Study: (Mostly) Retrospective analysis in 84 children Laryngoscopy & MII-pH (within 1.5 month & no treatment in between) 90% referred from ENT based on abnormal laryngeal findings87% interarytenoid erythema and/or edema and/or vocal cord nodules
Poor correlation between laryngeal inflammations (reported as GER related) detected at laryngoscope and acid GER (> if WAR considered)
PPI side-effects & safety
• bacterial overgrowth (dysbiosis, diversity)
• pneumonia (children, adults)
• gastroenteritis (children)
• clostridium difficile infection
• candidemia (preterms)
• necrotizing enterocolitis (preterms)
• parietal cell hyperpalsia / benign gastric polyps
• case reports: acute interstitial nephritis / hepatitis
• osteopenia, hip fractures
• ? Allergy
• ? Magnesium
•Ipergastrinemia … reversibile• Reazione idiosincrasica in 14% dei bambini: • Cefalea, diarrea, stipsi, nausea: ognuno nel 2-7%
!
PRIMUM NON NOCERE !
Riassumendo…SE LATTANTE con RIGURGITO
1. Escludere segnali di allarme !
2. Rassicurare ed informare
3. Eventuale variazione
alimentazione
4. Evitare / Posporre
terapia farmacologica
Quale la terapia più opportuna del RGE vs. MRGE?
“Educare” i genitori, Dieta, Posizionamento, Evitare fumo..
H2-Antagonisti = ranitidina
PPI
Chirurgia
…Alginato, ….Procinetici?....antiacidi?
Neonato e lattante
Take home messageTerapia nella MRGE
• Quando– Se pirosi o esofagite o sintomi con
provata associazione con RGE (MII-pHm)
• Per quanto– Ciclo iniziale 4-12 settimane
• Quale– PPI (off-label in lattante ranitidina?)
– Op. Antiacidi se sintomi occasionali
Il mantenimento è più probabile nelle “categorie a rischio”
Piccola quota di pazienti pediatrici con MRGE che necessitano di terapia di mantenimento, possono assumere PPI che risulta efficace e sicuro
Take home messageTerapia nella MRGE
J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010 Dec;51(6):733-40
GRAZIE!
• Se non pirosi• Lattante • Sintomi respiratoriRGE o MRGE?