Le patologie immuni di interesse odontoiatrico Laboratorio ed immunologia Dr. Baldovino Simone...

Le patologie immuni Le patologie immuni di interesse di interesse odontoiatricoodontoiatrico

Laboratorio ed immunologiaLaboratorio ed immunologia

Dr. Baldovino Simone Dr. Baldovino Simone

Centro di Immunopatologia e Documentazione su Malattie Centro di Immunopatologia e Documentazione su Malattie Rare (CMID)Rare (CMID)

Scuola di Specialità di Patologia ClinicaScuola di Specialità di Patologia Clinica

ALAL

Maschio, 25 Maschio, 25 annianni

Carie molare Carie molare arcata arcata superiore sxsuperiore sx

Anestesia Anestesia tronculare con tronculare con NovocainaNovocaina

Presentazione clinicaPresentazione clinica

Dopo pochi minuti dall’iniezione il Dopo pochi minuti dall’iniezione il paziente presenta: paziente presenta: – Eritematoso, si lamenta di prurito Eritematoso, si lamenta di prurito

diffusodiffuso– Improvvisamente perde coscienza Improvvisamente perde coscienza – PAS 60 mmHgPAS 60 mmHg– BroncospasmoBroncospasmo

Presentazione clinicaPresentazione clinica

Indicatori primari Indicatori primari – Ipotensione non spiegataIpotensione non spiegata– BroncospasmoBroncospasmo– AngioedemaAngioedema

Favoriscono l’ipotesi di anafilassi:Favoriscono l’ipotesi di anafilassi:– Eritema, rash o orticariaEritema, rash o orticaria– Reazioni severeReazioni severe

Gestione immediataGestione immediata

Rimuovere l’agente Rimuovere l’agente causalecausale– Stoppare l’infusione o Stoppare l’infusione o

l’iniezione di farmacil’iniezione di farmaci– Rimuovere possibili Rimuovere possibili

materiali triggermateriali trigger Allergia al latticeAllergia al lattice ClorexidinaClorexidina

– Richiedere aiutoRichiedere aiuto

Pronto interventoPronto intervento

Ossigeno 100%Ossigeno 100% Assicurare le vie Assicurare le vie

aereeaeree NB: edema NB: edema

sottoglottico sottoglottico

Espansione di Espansione di volumevolume– Fluidi che non Fluidi che non

favoriscano il favoriscano il rilascio di rilascio di istaminaistamina

Reazioni avverse da Reazioni avverse da ALAL

Reazioni avverse: incidenza 6%Reazioni avverse: incidenza 6% 1 % delle quali sostenuto dal 1 % delle quali sostenuto dal

meccanismo dell'ipersensibilitàmeccanismo dell'ipersensibilità

Classificazione dei Classificazione dei disordini immunidisordini immuni

Ipersensibilità/allergiaIpersensibilità/allergia ImmunodeficenzeImmunodeficenze Patologie autoimmuniPatologie autoimmuni Malattie immunoproliferativeMalattie immunoproliferative

Reazioni di Reazioni di ipersensibilitàipersensibilità

Tipo I (ipersensibilità immediata)Tipo I (ipersensibilità immediata)– entro due ore dal contatto con gli allergeni– si legano ad anticorpi IgE già attaccati a:

mastcellula granulocita basofilo

– Rilascio di mediatori chimici dell’infiammazione: Istamina Fattori chemiotattici eosinofili

Meccanismi d’azione Meccanismi d’azione dell’istaminadell’istamina


Tipo I (ipersensibilità immediata)Tipo I (ipersensibilità immediata)– I sintomi allergici, legati all’ubicazione della mastcellula:

Congestione sinusale Broncocostrizione, crisi asmatica Orticaria ed eczema Artrite Infiammazione mucosa intestinale

malassorbimento Cefalea, disturbi della memoria e mancanza di

concentrazione a livello nervoso


Tipo II (reazione citotossica)Tipo II (reazione citotossica)– Legame degli anticorpi IgG e IgM all’antigene citofilo– Il complesso Ag-Ab attiva la cascata complementare– Distruzione della cellula alla quale è legato l’Ag.

Tipo III (reazione mediata da IC)– IC Ag-Ab eliminati dal sistema fagocitario– Deposizione nei tessuti e nell’endotelio vascolare

liberazione amine vasoattiva permeabilità vasale– Risposte di tipo ritardato (ore o giorni)– Legate ad IgG e IC IgG


Tipo IV (Tipo IV (dipendente dai linfociti T)– Reazione di tipo

ritardato– Contatto tra l’allergene

e la superficie mucosa T sensibilizzati cascata infiammatoria 36-72 ore dal contatto

– Assenza coinvolgimento di Ab


Scopo della Scopo della diagnostica diagnostica allergologicaallergologica

Determinare in modo attendibile e riproducibile la sensibilità del paziente alle sostanze responsabili di reazioni allergiche

Spesso i pazienti ignorano di essere sensibili ad una o più sostanze (spt alimenti) perché le reazioni sono “mascherate” o sovrapposte ad altri fattori

Livelli diagnostici Livelli diagnostici sequenzialisequenziali

1.1. Anamnesi e test cutaneiAnamnesi e test cutanei

2.2. Test di laboratorioTest di laboratorio

3.3. Test di provocazioneTest di provocazione

Prove utilizzate in Prove utilizzate in allergologiaallergologia

Metodiche di laboratorio:– indagano (sia in vitro sia in vivo) la

formazione di immunocomplessi Test clinici sperimentali

– mettono a confronto il paziente con allergeni sospetti.





Anamnesi e test cutaneiAnamnesi e test cutanei

AnamnesiAnamnesi: : – raccolta strutturata di informazioni sui sintomiraccolta strutturata di informazioni sui sintomi– spesso dirimente e fortemente indicativaspesso dirimente e fortemente indicativa

Diario allergologicoDiario allergologico Test cutaneiTest cutanei

– mezzi diagnostici di prima sceltamezzi diagnostici di prima scelta– consentono quasi sempre la diagnosi consentono quasi sempre la diagnosi – facile esecuzionefacile esecuzione– affidabiliaffidabili– basso costobasso costo– danno risposte rapide danno risposte rapide

Test cutaneiTest cutanei

Prick test:Prick test: – si punge una goccia di si punge una goccia di

estratto posata sulla estratto posata sulla superficie volare superficie volare dell'avambracciodell'avambraccio

– possono essere possono essere influenzati da farmaciinfluenzati da farmaci

-stimolanti-stimolanti EfedrinaEfedrina AntistaminiciAntistaminici SteroidiSteroidi


– Test cutanei con alimenti freschi (Test cutanei con alimenti freschi (prick by prick by prickprick). ).

Usato talvolta nei casi di allergia alimentare. Usato talvolta nei casi di allergia alimentare. Si utilizza l'alimento fresco invece dell'estratto Si utilizza l'alimento fresco invece dell'estratto

diagnostico diagnostico – Per pochi alimenti esistono degli standard di Per pochi alimenti esistono degli standard di

riferimento internazionaleriferimento internazionale– Alcuni alimenti (frutta e verdura fresca) hanno Alcuni alimenti (frutta e verdura fresca) hanno

allergeni molto labiliallergeni molto labili


Test intradermici:Test intradermici: – quasi abbandonati quasi abbandonati

Patch test:Patch test:– dermatiti allergiche da contattodermatiti allergiche da contatto– applicazione di cerotti contenenti le applicazione di cerotti contenenti le

varie sostanze sulla schiena varie sostanze sulla schiena – devono essere tenuti per almeno 48 oredevono essere tenuti per almeno 48 ore


Test di tolleranza con anestetico Test di tolleranza con anestetico localelocale

– pazienti che hanno avuto reazioni con pazienti che hanno avuto reazioni con gli anesteticigli anestetici

– richiede specifica competenza richiede specifica competenza – dura circa 2 oredura circa 2 ore– prick, iniezioni intradermo e prick, iniezioni intradermo e

sottocutanee di diluizioni dell'anestetico sottocutanee di diluizioni dell'anestetico individuato in precedenza individuato in precedenza





Metodiche di Metodiche di laboratoriolaboratorio

Emocromo– Eosinofilia > 400 ml– Possibilità valutare

eosinofili anche su secreti e BAL

PRISTPRIST

Dosaggio delle IgE totali– poco usatopoco usato– risultati poco indicativirisultati poco indicativi– adulto: < 100-120 kU/l adulto: < 100-120 kU/l – 50-10 kU/l: eseguire altri accertamenti50-10 kU/l: eseguire altri accertamenti– nelle allergie: fino a 1000-1200 kU/l nelle allergie: fino a 1000-1200 kU/l – può aumentare anche per altre patologiepuò aumentare anche per altre patologie– non dà indicazioni sulla causa dell'allergianon dà indicazioni sulla causa dell'allergia

ELISA ELISA Enzime Linked Immunosorbent Assay

test sierologico in vitro molto diffuso determina il titolo anticorpale di:

– IgE – IgG – IgG4 – IgA

identifica reazioni di ipersensibilità sia di tipo immediato sia ritardato.

ha sostituito i metodi di indagine che impiegano sostanze radioattive (RAST e il RASP):– più sicuro – economico – sensibile

ELISA: metodologiaELISA: metodologia




RASTRASTRadioallergosorbent test

Dosaggio delle IgE specifiche con metodica RIA– dà indicazioni sulla causa dell'allergia– valuta spt la sensibilità immediata IgE mediata– migliore specificità e sensibilità per gli inalanti che per migliore specificità e sensibilità per gli inalanti che per

gli alimentigli alimenti– può dare falsi negativi– non influenzato da farmaci usati nelle allergie– spesso usato impropriamente (raccomandazioni OMS)– mirato solo verso allergeni sospetti– evitare prescrizioni di RAST generico contro tutti gli

inalanti e/o alimenti

RAST: metodicaRAST: metodica

1.1. allergeni sospetti associati a una matrice solidaallergeni sospetti associati a una matrice solida

2.2. applicato un campione di siero del paziente applicato un campione di siero del paziente se il siero se il siero contiene un Ab specifico per l’antigene contiene un Ab specifico per l’antigene legame alla legame alla matrice solidamatrice solida

3.3. aggiunta di Ig radioattiva policlonale antireaginicaaggiunta di Ig radioattiva policlonale antireaginica

4.4. Rilevazione:Rilevazione:1.1. incubazione e successivo lavaggioincubazione e successivo lavaggio

2. misurazione della radioattività residua determinazione della quota Ig radioattiva ancora legata al complesso Ag-Ab

3. radioattività Ab specifico per l’allergene testato

EIA e RASPEIA e RASP

EIA – variante del RAST variante del RAST – Attraverso le tecniche di colorimetria o spettroscopia Attraverso le tecniche di colorimetria o spettroscopia

determina l’enzima staccato a livello del ponte determina l’enzima staccato a livello del ponte disolfuro sull’anticorpo anti-IgE al quale l’enzima era disolfuro sull’anticorpo anti-IgE al quale l’enzima era fissatofissato

RASP (Radioallergosorbent procedure) – variante del RAST – un protocollo leggermente differente– maggior sensibilità e specificità per gli allergeni

alimentari





Patologie Patologie autoimmuniautoimmuni

5% popolazione occidentale5% popolazione occidentale Sindromi cliniche caratterizzate Sindromi cliniche caratterizzate

dall’attivazione di linfociti T o B o dall’attivazione di linfociti T o B o di entrambidi entrambi

Assenza di infezioni sottostanti o Assenza di infezioni sottostanti o di altre possibili causedi altre possibili cause

Classificazioni Classificazioni patogenetichepatogenetiche

Da difetti Da difetti generalizzati generalizzati della selezione o della selezione o omeostasi omeostasi linfocitarialinfocitaria

Da risposta Da risposta aberrante a aberrante a particolari Agparticolari Ag

Da risposta Da risposta organo-specificaorgano-specifica

Da risposta Da risposta sistemicasistemica

Dogma centrale Dogma centrale dell’immunologiadell’immunologia

Delezione clonale delle Delezione clonale delle cellule autoreattive cellule autoreattive

Repertorio linf T e B Repertorio linf T e B riconosce Ag esogeni riconosce Ag esogeni

specificispecifici

Permanenza di Permanenza di un basso livello di un basso livello di autoimmunitàautoimmunità

Tolleranza centraleTolleranza centrale

Kamradt T. NEMJ, 2001;344:655-64

Tolleranza perifericaTolleranza periferica

Kamradt T. NEMJ, 2001;344:655-64

Cause e meccanismiCause e meccanismi

Suscettibilità geneticaSuscettibilità genetica– Cluster familiariCluster familiari– HLAHLA

Stimoli ambientali esterniStimoli ambientali esterni– Mimetismo molecolareMimetismo molecolare– Attivazione linfocitaria policlonale (Superantigeni)Attivazione linfocitaria policlonale (Superantigeni)

Triggers endogeniTriggers endogeni– Rottura dell’anergia T nel timoRottura dell’anergia T nel timo– Rilascio di Ag sequestratiRilascio di Ag sequestrati– Mancata soppressione Mancata soppressione – Mancata delezione clonaleMancata delezione clonale

Molecole esogeneMolecole esogene Molecole endogeneMolecole endogeneBattericheBatteriche::

Shigella flexneri artrogenicaShigella flexneri artrogenica HLA-B27HLA-B27

Klebsiella nitrogenaseKlebsiella nitrogenase HLA-B27HLA-B27

Ureasi di Proteus mirabilisUreasi di Proteus mirabilis HLA-DR4HLA-DR4

E. Coli DNAJ hspE. Coli DNAJ hsp RA DRB1 epitopo T-cellulare RA DRB1 epitopo T-cellulare condivisocondiviso

Virali:Virali:

Coxsackie BCoxsackie B MiocardioMiocardio

Coxsackie BCoxsackie B Glutamato decarbossilasiGlutamato decarbossilasi

EBV gp110EBV gp110 RA DRB1 epitopo T-cellulare RA DRB1 epitopo T-cellulare condivisocondiviso

Ottameri HBV octamer Ottameri HBV octamer Proteina basica della mielinaProteina basica della mielina

Glicoproteina HSVGlicoproteina HSV Recettore colinergicoRecettore colinergico

Mimetismo molecolareMimetismo molecolare

SSSS

Donna, 66 anniDonna, 66 anni Carie multiple Carie multiple

all’arcata superioreall’arcata superiore Si lamenta di Si lamenta di

secchezza della secchezza della boccabocca

Sensazione di Sensazione di “sabbia negli occhi”“sabbia negli occhi”

Xerostomia: GeneralitàXerostomia: Generalità

Xerostomia = bocca seccaXerostomia = bocca secca Sintomo di differenti patologieSintomo di differenti patologie Peggiora la qualità di vitaPeggiora la qualità di vita

– Abitudini alimentari, difficoltà di nutrizioneAbitudini alimentari, difficoltà di nutrizione– Alterazioni del gustoAlterazioni del gusto– Difficoltà a parlareDifficoltà a parlare– Difficoltà a indossare protesi dentarieDifficoltà a indossare protesi dentarie

suscettibilità a carie dentarie e patologie suscettibilità a carie dentarie e patologie del periodontodel periodonto

Xerostomia: Fattori Xerostomia: Fattori causali generalicausali generali

Patologie Patologie autoimmuniautoimmuni– Artite reumatoideArtite reumatoide– Sindrome di SjogrenSindrome di Sjogren

– LupusLupus– SarcoidosiSarcoidosi

Infezioni Infezioni – HIV/AIDSHIV/AIDS– EBVEBV– HCV HCV

Disordini endocriniDisordini endocrini– Diabete MellitoDiabete Mellito

Disordini neurologiciDisordini neurologici– Morbo di ParkinsonMorbo di Parkinson– Sclerosi multiplaSclerosi multipla– Danni neuronali Danni neuronali

traumatici o traumatici o iatrogeniiatrogeni

Malattie cronicheMalattie croniche– AmiloidosiAmiloidosi

AnemiaAnemia StressStress

Xerostomia: Fattori Xerostomia: Fattori causali generalicausali generali

Anoressia e Bulimia Nervosa Anoressia e Bulimia Nervosa – Vomito e abuso di lassativiVomito e abuso di lassativi– AntidepressiviAntidepressivi

MenopausaMenopausa– Problemi gengivali (gengivostomatite Problemi gengivali (gengivostomatite

menopausale):menopausale): SecchezzaSecchezza Presenza di leucosiPresenza di leucosi Sanguinamenti frequenti Sanguinamenti frequenti

– Sensazioni di bocca urenteSensazioni di bocca urente

Xerostomia: Fattori Xerostomia: Fattori causali Farmacicausali Farmaci

È la più comune causa di diminuito È la più comune causa di diminuito flusso salivare soprattutto nei soggetti flusso salivare soprattutto nei soggetti > 65> 65

> 400 provocano xerostomia> 400 provocano xerostomia– Chemioterapia antitumorale Chemioterapia antitumorale modificano modificano

sia il flusso che la composizione della sia il flusso che la composizione della salivasaliva

AntiistaminiciAntiistaminici Anticolinergici Anticolinergici (atropina)(atropina)

AnfetamineAnfetamine

DiureticiDiuretici Analgesici oppioidiAnalgesici oppioidi AnsioliticiAnsiolitici

AntiipertensiviAntiipertensivi AnticonvulsivantiAnticonvulsivanti Sedativi-IpnoticiSedativi-Ipnotici

MiorilassantiMiorilassanti AntispasticiAntispastici AnoressizzantiAnoressizzanti

DegongestionantiDegongestionanti AntiparkinsonAntiparkinson Antidepressivi Antidepressivi triciclicitriciclici

BroncodilatatoriBroncodilatatori AntipsicoticiAntipsicotici Barbiturici Barbiturici

Xerostomia: Fattori Xerostomia: Fattori causali localicausali locali

Neoplasie delle ghiandole salivari o dei Neoplasie delle ghiandole salivari o dei dotti escretori (Es. carcinomi, linfomi)dotti escretori (Es. carcinomi, linfomi)

Rimozione di tumori delle ghiandole salivari Rimozione di tumori delle ghiandole salivari Disfunzioni funzionaliDisfunzioni funzionali

– Difficolta a masticare Difficolta a masticare incremento cibi liquidi incremento cibi liquidi riduzione flusso salivare riduzione flusso salivare

Radioterapia antineoplasticaRadioterapia antineoplastica– Trattamento di tumori di testa, collo ed orali Trattamento di tumori di testa, collo ed orali

xerostomia da danno permanente post xerostomia da danno permanente post irradiazioneirradiazione

Xerostomia: Approccio Xerostomia: Approccio diagnosticodiagnostico

Analisi dei sintomi e segniAnalisi dei sintomi e segni Analisi delle secrezioni salivariAnalisi delle secrezioni salivari Diagnostica per immaginiDiagnostica per immagini ScintigrafiaScintigrafia Biopsia delle ghiandole salivari minoriBiopsia delle ghiandole salivari minori Altri esami di laboratorioAltri esami di laboratorio

Xerostomia: SintomiXerostomia: Sintomi

Secchezza delle fauciSecchezza delle fauci Sensazione di brucioreSensazione di bruciore Difficoltà a mangiare e deglutireDifficoltà a mangiare e deglutire Irritazione della linguaIrritazione della lingua Difficoltà a parlareDifficoltà a parlare AlitosiAlitosi Sete frequenteSete frequente Difficoltà ad indossare protesi dentarie Difficoltà ad indossare protesi dentarie Alterazioni del gustoAlterazioni del gusto

Xerostomia: SegniXerostomia: Segni

Carie e disordini Carie e disordini periodontali periodontali progressiviprogressivi

Labbra a angoli Labbra a angoli della bocca secchi della bocca secchi ed ulceratied ulcerati

Lingua arrossata e Lingua arrossata e seccasecca

Xerostomia: Analisi Xerostomia: Analisi secrezioni salivarisecrezioni salivari

Velocità di flusso Velocità di flusso salivaresalivare– Masticazione di paraffina Masticazione di paraffina

per 5’ per 5’ raccolta di tutta raccolta di tutta la saliva in un la saliva in un contenitore graduatocontenitore graduato

– Volume totaleVolume totale– Flusso salivare in ml/minFlusso salivare in ml/min

< 0.7 ml/min: pz a rischio< 0.7 ml/min: pz a rischio 1.0 ml/min: normale1.0 ml/min: normale

– Buona accuratezzaBuona accuratezza pH salivarepH salivare Sialocolture Sialocolture

Xerostomia: diagnostica Xerostomia: diagnostica per immaginiper immagini

Sialografia:Sialografia:– Fastidiosa per il pzFastidiosa per il pz– Distruzione dell’arborizzazione duttale (SS) Distruzione dell’arborizzazione duttale (SS) – Presenza di calcoliPresenza di calcoli– Ostruzione da parte di neoplasieOstruzione da parte di neoplasie

Ecografia e RMN:Ecografia e RMN:– Identificazione delle stesse lesioni evidenziate Identificazione delle stesse lesioni evidenziate

dalla sialografiadalla sialografia– Identificazione lesioni extra duttaliIdentificazione lesioni extra duttali

Scintigrafia delle ghiandole Scintigrafia delle ghiandole salivari nella SSsalivari nella SS

NormaleNormale Sindrome di SjogrenSindrome di Sjogren

Xerostomia: Biopsia Xerostomia: Biopsia ghiandole salivari minorighiandole salivari minori

Xerostomia: Analisi Xerostomia: Analisi immunologicheimmunologiche

Fattore reumatoideFattore reumatoide FANFAN nDNAnDNA ENAENA

– SS-ASS-A– SS-BSS-B

Proteine faqse acutaProteine faqse acuta VESVES Sierologia perSierologia per

– HCVHCV– HBVHBV– HIVHIV– EBVEBV

Ig totaliIg totali QPE QPE EmocromoEmocromo Profilo epaticoProfilo epatico Profilo renaleProfilo renale AmilasiAmilasi GlicemiaGlicemia

Pattern ANA omogeneo, HEp2 (x400)

Pattern ANA Speckled, HEp2 cells (x400)

ENAENA

ELISAELISA Western blotWestern blot

LENLEN

Xerostomia: Imaging Xerostomia: Imaging sistemicosistemico

Rx toraceRx torace Ecografia addominaleEcografia addominale

Manifestazioni Manifestazioni ghiandolari della SSghiandolari della SS

Manifestazioni Manifestazioni oculari della SSoculari della SS

S. di SjS. di Sjöögren: criteri gren: criteri diagnosticidiagnostici

EEC Criteri diagnostici (1994) > 4 di:EEC Criteri diagnostici (1994) > 4 di:– Sintomatologia oculareSintomatologia oculare– Sintomatologia oraleSintomatologia orale– Semeiologia oculare (Schirmer 5 mm/m’, Rosa Bengala)Semeiologia oculare (Schirmer 5 mm/m’, Rosa Bengala)– * Istopatologia (focus-50 mononucleate-score * Istopatologia (focus-50 mononucleate-score ¼ mm) ¼ mm)– Coinvolgimento salivare (scinti o sialografia parotidea)Coinvolgimento salivare (scinti o sialografia parotidea)– * Auto-anticorpi (SSA/Ro, SSB/La, ANA, FR)** Auto-anticorpi (SSA/Ro, SSB/La, ANA, FR)*

* * performance se inclusi (revisione 1998) performance se inclusi (revisione 1998)

S. di SjS. di Sjöögren: criteri gren: criteri diagnosticidiagnostici

San Diego criteria (1998) San Diego criteria (1998) Cheratocongiuntivite secca obiettivabileCheratocongiuntivite secca obiettivabile

XerostomiaXerostomia

Biopsia o autoanticorpiBiopsia o autoanticorpi

Copenaghen criteriaCopenaghen criteria 2 di 2 di

Schirmer (< 10 Schirmer (< 10 mm/5’)mm/5’)

Breakup timeBreakup time

Rosa bengalaRosa bengala

2 di 2 di Sialometria non provocativaSialometria non provocativa

ScintigrafiaScintigrafia

Bio ghiandola salivare Bio ghiandola salivare minoreminore

S. di SjS. di Sjöögren: forme gren: forme clinichecliniche

Idiopatica Idiopatica Secondaria a:Secondaria a:

– ARAR– LESLES– SclerodermiaSclerodermia– PolimiositePolimiosite– Cirrosi biliareCirrosi biliare– Infezione HIV o HCVInfezione HIV o HCV– Protesi mammaria al siliconeProtesi mammaria al silicone

Xerostomia: TerapiaXerostomia: Terapia

NB: La maggior parte dei NB: La maggior parte dei trattamenti sono trattamenti sono sintomaticisintomatici

Identificare le possibili cause:Identificare le possibili cause:– Farmaci Farmaci sostituire con altri farmaci sostituire con altri farmaci – Sindrome di Sjogren Sindrome di Sjogren

FANS FANS Antimalarici di sintesi Antimalarici di sintesi Terapia steroideaTerapia steroidea Metotrexate, Ciclosporina, CiclofosfamideMetotrexate, Ciclosporina, Ciclofosfamide Ig VenaIg Vena Terapia antilinfomatosa: chemioterapia, anti CD20Terapia antilinfomatosa: chemioterapia, anti CD20 Antidepressivi triciclici, GabapentinAntidepressivi triciclici, Gabapentin


UmettantiUmettanti– Sorsi frequenti di acquaSorsi frequenti di acqua– Gel orali (Oralbalance)Gel orali (Oralbalance)

Stimolanti la secrezione salivareStimolanti la secrezione salivare– Caramelle senza zuccheroCaramelle senza zucchero– Pilocarpina (Salagen): 5 mg qidPilocarpina (Salagen): 5 mg qid– Bromexina (Bisolvon): 8 mg qidBromexina (Bisolvon): 8 mg qid– Betanecolo (Urecholine): 5 mg qidBetanecolo (Urecholine): 5 mg qid

Consigli nutrizionaliConsigli nutrizionali– Evitare bevande gasate o contenenti caffeinaEvitare bevande gasate o contenenti caffeina– Evitare tabacco ed alcoliciEvitare tabacco ed alcolici– Cibi secchi, speziati, acidi o salati Cibi secchi, speziati, acidi o salati dolore e secchezza dolore e secchezza

oraleorale– Aumentare il consumo di liquidiAumentare il consumo di liquidi– Evitare i cibi contenenti zuccheri Evitare i cibi contenenti zuccheri carie carie


Prevenzione delle cariePrevenzione delle carie– Istruzioni di igiene oraleIstruzioni di igiene orale– Trattamento con fluoroTrattamento con fluoro– Sciacqui con clorexidinaSciacqui con clorexidina

Preventzione delle candidosiPreventzione delle candidosi– Nistatina in sospensione orale (Mycostatin)Nistatina in sospensione orale (Mycostatin)

PVPV

Maschio, 60 anni

Fumatore

Riferisce bruciore

Definizione Definizione dermatosi bollose dermatosi bollose autoimmuniautoimmuni

Dermatosi Dermatosi bollosebollose a patogenesi a patogenesi autoimmuneautoimmune Autoanticorpi Autoanticorpi malattiamalattia e e tessutotessuto specificispecifici Diretti contro Ag presenti nella cute e nelle Diretti contro Ag presenti nella cute e nelle

mucose normalimucose normali– Pemfigo Pemfigo Ag sulla superficie dei cheratinociti Ag sulla superficie dei cheratinociti– Pemfigoide Pemfigoide Ag a livello della mebrana basale Ag a livello della mebrana basale

epidermicaepidermica Numerose altre patologie bollose sono state Numerose altre patologie bollose sono state

individuate recentemente individuate recentemente Ag componenti Ag componenti dei complessi desmosomiali o dei complessi desmosomiali o emisdesmosomialiemisdesmosomiali

Struttura della cute Struttura della cute

DesmosomiDesmosomi

Strutture di giunzione Strutture di giunzione intercellulare presenti intercellulare presenti principalmente a principalmente a livello dei tessuti livello dei tessuti epitelialiepiteliali

Placca di attacco Placca di attacco elettrodensa elettrodensa inserzione di filamenti inserzione di filamenti intermedi di cheratinaintermedi di cheratina

DesmosomiDesmosomi

Modificato da Hashimoto, Arch. Dermatol. Res. 2003

Definizione: PemfigoDefinizione: Pemfigo

Presenza di bolle intraepidermichePresenza di bolle intraepidermiche Acantolisi = separazione delle cellule Acantolisi = separazione delle cellule

epidermiche le une dalle altreepidermiche le une dalle altre Legame in vivo di IgG dirette contro Legame in vivo di IgG dirette contro

la superficie cellulare dei la superficie cellulare dei cheratinociticheratinociti

Presentazione variabile: da forme Presentazione variabile: da forme localizzate a forme diffuselocalizzate a forme diffuse

Classificazione: Classificazione: PemfigoPemfigo

Pemfigo volgarePemfigo volgare Pemfigo foliaceoPemfigo foliaceo

– Pemfigo eritematosoPemfigo eritematoso Pemfigo paraneoplasticoPemfigo paraneoplastico Pemfigo a deposito di IgAPemfigo a deposito di IgA

Epidemiologia: Epidemiologia: PemfigoPemfigo

M=FM=F Età media: 50-60 anni (Range Età media: 50-60 anni (Range

ampio)ampio)

Pemfigo volgarePemfigo volgare

Bolle che Bolle che originano a originano a livello livello dell’epidermide dell’epidermide profonda profonda al di al di sopra dello sopra dello strato basalestrato basale

Scott, South. Med. J. 2003


Bolle che originano Bolle che originano a livello a livello dell’epidermide dell’epidermide profonda profonda al di al di sopra dello strato sopra dello strato basalebasale

If diretta ed If diretta ed indirettaindiretta depositi depositi diffusi fra le cellule diffusi fra le cellule epidermiche epidermiche


Presentazione:Presentazione:– Pemfigo vegetante di Pemfigo vegetante di

HallopeauHallopeau– Pemfigo vegetante di Pemfigo vegetante di

NeumannNeumann– Pemfigo volgare Pemfigo volgare

diffusodiffuso Ag coinvoltiAg coinvolti

– Mucoso Mucoso Dsg3 Dsg3– Mucocutaneo Mucocutaneo

Dsg3+Dsg1Dsg3+Dsg1


Scott, South. Med. J. 2003

• Ulcerazioni superficiali ed irregolari

• Ricoperte da fibrina

Pemfigo fogliaceoPemfigo fogliaceo

Bolle che Bolle che originano originano superficialmente superficialmente strato strato granulosogranuloso

Patogenesi pemfigo Patogenesi pemfigo volgarevolgare

IgG anti IgG anti desmogleina III desmogleina III (130-kDa )(130-kDa )

Molti sieri Molti sieri reagiscono reagiscono anche contro la anche contro la Dsg IDsg I

Patogenesi pemfigo Patogenesi pemfigo fogliaceofogliaceo

IgG anti IgG anti desmogleina I desmogleina I (160-kDa )(160-kDa )

Patogenesi della Patogenesi della formazione delle formazione delle bollebolle

Legame degli Auto Ab alle Dsg Legame degli Auto Ab alle Dsg impedimenti sterici impedimenti sterici rottura rottura dell’adesionedell’adesione

L’adesione fra cellule può L’adesione fra cellule può mantenersi se sono funzionali o la mantenersi se sono funzionali o la Dsg1 o la Dsg3 = teoria della Dsg1 o la Dsg3 = teoria della compensazionecompensazione

EmidesmosomiEmidesmosomi

Pemfigoide bullosoPemfigoide bulloso

Bolle teseBolle tese Base Base

eritematosa eritematosa (urticarioid(urticarioide)e)

Più Più frequente frequente negli negli anzianianziani

Pemfigoide Pemfigoide cicatriziale o delle cicatriziale o delle membrane mucosemembrane mucose

Malattie bollosa Malattie bollosa infiammatoria infiammatoria cronica che coinvolge cronica che coinvolge principalmente le principalmente le mucose con o senza mucose con o senza coinvolgimento coinvolgimento mucoso mucoso

Coinvolgimento Coinvolgimento oculare fino oculare fino all’amaurosiall’amaurosi


Malattie bollosa infiammatoria Malattie bollosa infiammatoria cronica che coinvolge principalmente cronica che coinvolge principalmente le mucosele mucose

Coinvolgimento oculare fino Coinvolgimento oculare fino all’amaurosiall’amaurosi

Immuniistochimica diretta su tessuto Immuniistochimica diretta su tessuto perilesionaleperilesionale– Deposito continuo a livello della BMZ di: Deposito continuo a livello della BMZ di:

IgG,IgA ,C3IgG,IgA ,C3


Patogenesi Patogenesi pemfigoidepemfigoide

BDBD

Pz maschio, turco Pz maschio, turco Lesioni orali Lesioni orali

ricorrenti, dolentiricorrenti, dolenti Migliorate con il Migliorate con il

fumofumo Riferisce anche la Riferisce anche la

presenza di presenza di lesioni simili a lesioni simili a livello genitalelivello genitale

Malattia di BehcetMalattia di Behcet

Vasculite caratterizzata da:Vasculite caratterizzata da:– Ulcere orali (98%)Ulcere orali (98%)– Ulcere genitali (80%)Ulcere genitali (80%)– Uveite o irite (75%)Uveite o irite (75%)– Coinvolgimento dermatologico (70%)Coinvolgimento dermatologico (70%)

FollicolitiFollicoliti PiodermaPioderma Vesciche, papule, pustoleVesciche, papule, pustole Eritema nodosoEritema nodoso

– Coinvolgimento articolare (65%)Coinvolgimento articolare (65%) Artralgie, artriti monoarticolari (spt ginocchia)Artralgie, artriti monoarticolari (spt ginocchia)


Vasculite Vasculite caratterizzata da:caratterizzata da:– Vasculite piccoli, medi e Vasculite piccoli, medi e

grossi vasigrossi vasi TromboflebitiTromboflebiti TrombosiTrombosi Trombosi cava sup e inf Trombosi cava sup e inf Budd-ChiariBudd-Chiari

– SNC (Neuro Bechet) SNC (Neuro Bechet) (18%) (18%)

MeningoencefaliteMeningoencefalite Sordità sensineurale Sordità sensineurale

progressivaprogressiva Tinnito e vertigineTinnito e vertigine

– Coinvolgimento Coinvolgimento respiratoriorespiratorio

Ulcere nasali, Ulcere nasali, laringee, tracheali e laringee, tracheali e mucosemucose

– GIGI Sintomi aspecifici: Sintomi aspecifici:

coliche, nausea, coliche, nausea, vomito, diarreavomito, diarrea

– Rene:Rene: GlomerulonefritiGlomerulonefriti Sindrome nefrosicaSindrome nefrosica

– Amiloidosi (molto rara)Amiloidosi (molto rara)


Ulcere oraliUlcere orali– Di tipo aftosoDi tipo aftoso– DolentiDolenti– Localizzate suLocalizzate su

LabbraLabbra GengiveGengive LinguaLingua PalatoPalato OrofaringeOrofaringe


Ulcere Ulcere genitaligenitali– glande e glande e

scrotoscroto– Vagina, Vagina,

clitorideclitoride– Simili alle Simili alle

oraliorali

Behcet’s DiseaseBehcet’s Disease

Occhio:Occhio:– Irite, iridocicliteIrite, iridociclite– IpopionIpopion– Possono provocare Possono provocare

esiiti cicatrizialiesiiti cicatriziali– UveiteUveite– PapillitiPapilliti– Neuriti otticheNeuriti ottiche– Complicazioni:Complicazioni:

GlaucomaGlaucoma CatarattaCataratta Cecità.Cecità.

Behcet’s DiseaseBehcet’s Disease


TestTest– Patergy testPatergy test– HLA B-51HLA B-51– Ulcere nasali, laringee, tracheali e Ulcere nasali, laringee, tracheali e

mucosemucose– Coinvolgimento di:Coinvolgimento di:

SNCSNC IntestinoIntestino Arterite dei grossi vasiArterite dei grossi vasi


Trattamento:Trattamento:– AzatioprinaAzatioprina– MetotrexateMetotrexate– CCSCCS– TalidomideTalidomide

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