Le reti per i pazienti oncologici

Costruire la cultura di Rete

Giovanni Ucci

Sezione LombardiaDipartimento Oncologico

ROL 4 – Managed Care NetworkWP2: Integrazioni tra le reti (REL,

RCP)Coordinatore : Dr.Giovanni Ucci

Cure Simultanee: un percorso di integrazione.

Cancer designated center for integrated Oncology and Palliative Care

Integrare le persone• Il Paziente• La famiglia• I professionisti

– Medici• Oncologi• Ematologi• Palliativisti• MMG

– Infermieri– Psicologo– Assistente sociale

• Il volontariato

Le cure simultamnee come strumento di integrazione:

L’esperienza di Lodi

Essenziale il ruolo dello psicologo per avvicinare visioni

divergenti.

Progetto cure simultanee Lodi(da marzo 2013)

• Iniziale presa in carico ambulatoriale congiunta;– Colloquio/i congiunti oncologo/ematologo, palliativista,

psicologo, case manager per esplicitare al paziente ed ai familiari le finalità del percorso di cura proposto;

– Riferimento telefonico H24 dell’UOCP;– Eventuali controlli ambulatoriali/ricoveri ospedalieri

programmati;

• Attivazione del percorso di assistenza domiciliare o di Hospice quando la situazione clinica lo necessita.

I° Caso: DFS, M, anni 70• Forte fumatore, cardiopatico.• 25/8/14: ricovero in rianimazione per insufficienza

respiratoria da sindrome da ingombro mediastinico;• 26/8/14: diagnosi di SCLC, inizia chemioterapia con

rapido miglioramento;• 11/9/2014: dimesso a domicilio in autonomia in Cure

Simultanee;• Esegue ancora 2 cicli di chemioterapia;• Decede a domicilio il 29/10

II°Caso: DA, M, anni 70• Cardiopatico (ex IMA), HBSAg+;• Settembre 2013 LnH Follicolare G2, Stadio IV, FLIPI alto;• Da ottobre 2013 a Febbraio 2014 R-COMP x6 con VGPR;• Aprile, recidiva rinofaringea fortemente sintomatica:

riprende chemioterapia R-Benda x3con beneficio soggettivo ma rapida progressione;

• Luglio DHAP di salvataggio senza risultato;• Agosto ancora sintomatico: si propone un percorso

palliativo esclusivo;

II° Caso: DA, M, anni 70• Il paziente sente il parere di un centro di riferimento che

propone trattamento chemioterapico con GEM-OX; • Il paziente e la famiglia chiedono spiegazioni e

pretendono un trattamento attivo;• L’equipe oncologica è divisa, l’equipe di cure palliative in

difficoltà;• Si concorda per una monochemioterapia dichiarando lo

scopo palliativo; da settembre 2014 due cicli con beneficio soggettivo temporaneo;

• Decede a domicilio il 12/10

Progetto cure simultanee Lodi(81 casi da marzo 2013)

Spunti di riflessione• Integrare le reti è possibile se sono coinvolte

strutture sanitarie della stessa azienda;• Limitati i contatti con la rete sociosanitaria;• Coinvolgere maggiormente il MMG sarebbe

importante ma è complesso.

Le strutture accreditate a Lodi• 19 strutture accreditate per ADI di cui 5 per ADI-CP

– Fondazione Santa Chiara Lodi– Azienda speciale di servizi Casalpusterlengo (LO) – Gruppo FINISTERRE (Gerenzano –VA)– Cooperativa Sociale ALEMAR – Onlus (Vigevano – PV)– Camedi srl Milano

Presa in carico a domicilio a Lodi (01/01-31/10/2014)

Provenienza dei casi (01/01-31/10/2014)

Accessi in PS (01/01-31/10/2014)

Spunti di riflessione• Integrare le reti possibile se coinvolte strutture

sanitarie della stessa azienda;• Limitati i contatti con la rete sociosanitaria;• Coinvolgere maggiormente il MMG sarebbe

importante ma è complesso.

PDT D.M.PDT BPCO

PDT I.A.

TAO

FOLLOW UP…

SINDR. METAB.

SCREENING

SCOMPENSO

CARDIACO

ADI ADP

In un percorso complesso ed emotivamente coinvolgente gestito da specialisti ospedalieri,

il ruolo del MMG diventa dipendente