LE REVISIONI E I PROTOCOLLI PUBBLICATI DAL GRUPPO...

LE REVISIONI E I PROTOCOLLI PUBBLICATI DAL GRUPPO DROGHE ED ALCOL

RELATIVE AI DISTURBI DA ABUSO/DIPENDENZA DA OPPIACEI

Aggiornato al 30/11/2011 (Cochrane Library, issue 12.2011)

Laura Amato, Marina Davoli, Zuzana Mitrova

Dipartimento di Epidemiologia del Servizio Sanitario Regionale, Regione Lazio

Base editoriale del Gruppo Cochrane su Droghe ed Alcol in collaborazione con l’Osservatorio Fumo,

Alcol e Droga dell’Istituto Superiore di Sanità

Ad ottobre 2011, rispetto ai disturbi da abuso/dipendenza da oppiaci, il Gruppo Cochrane Droghe ed

Alcol ha pubblicato 21 revisioni e 6 protocolli di revisione, inoltre ha registrato 1 titolo che presto

diventerà protocollo e poi revisione.

Revisioni

OPPIACEI:TRATTAMENTI DI MANTENIMENTO

1. Terapia con metadone a mantenimento paragonata con terapie che non utilizzano oppiacei o con

terapie sostitutive per la dipendenza da oppiacei

2. Terapia con metadone a mantenimento a differenti dosaggi per la dipendenza da oppiacei

3. Buprenorfina a mantenimento paragonata con il placebo o con il metadone a mantenimento per la

dipendenza da oppiacei

4. LAAM (levo-alfa-acetil-metadone) a mantenimento comparato con metadone a mantenimento per

la dipendenza da oppiacei

5. Eroina a mantenimento per dipendenti cronici da eroina

6. Trattamenti sostitutivi orali per dipendenti da oppiacei che assumono eroina per via endovenosa

allo scopo di prevenire l’infezione HIV

7. Trattamenti di mantenimento con agonisti degli oppiacei per donne in gravidanza

8. Trattamenti di mantenimento per adolescenti dipendenti da oppiacei

9. Naltrexone a mantenimento somministrato per via orale per la dipendenza da oppiacei

10. Naltrexone a rilascio prolungato per la dipendenza da oppiacei

11. Trattamenti farmacologici per la depressione in dipendenti da oppiacei in trattamento con agonisti

degli oppiacei

12. Trattamenti psicosociali associati a trattamenti di mantenimento con agonisti degli oppiacei verso

trattamenti di mantenimento con agonisti degli oppiacei da soli per il trattamento della dipendenza

da oppiacei

13. Trattamenti psicosociali per l’abuso e la dipendenza da oppiacei

OPPIACEI: TRATTAMENTI MIRATI ALLA DISINTOSSICAZIONE

14 Metadone a dosi scalari per la disintossicazione da oppiacei

15 Buprenorfina per la gestione dell’astinenza da oppiacei

16 Agonisti alfa adrenergici per la gestione dell’astinenza da oppiacei

17 Trattamenti disintossicanti per adolescenti dipendenti da oppiacei

18 Antagonisti degli oppiacei associati a farmaci che inducono un lieve effetto sedativo per la

gestione dell’astinenza da oppiacei

19 Antagonisti degli oppiacei somministrati sotto sedazione o anestesia per l’astinenza da oppiacei

20 Trattamenti psicosociali associati a trattamenti farmacologici verso trattamenti farmacologici da

soli per la disintossicazione dall’uso di oppiacei

21 Confronto tra trattamenti residenziali e trattamenti ambulatoriali per la dipendenza da oppiacei

Protocolli pubblicati

1 Agopuntura auricolare per la dipendenza da oppiacei effettuata nei servizi per le

tossicodipendenze

2 Medicina tradizionale cinese per il trattamento dell’astinenza da oppiacei

3 Trattamenti con agonisti degli oppiacei per tossicodipendenti da oppiacei in prigione

2

4 Trattamenti farmacologici di mantenimento per la dipendenza da oppio

5 Trattamenti farmacologici per l’astinenza da oppio

6 Screening elettrocardiografico (ECG) per prevenire la morbidità/mortalità correllata

all’allungamento dell’asse QTc in persone trattate con metadone a mantenimento

Titoli Registrati

1. Morfina a rilascio prolungato per dipendenti da oppiacei problematici

Al fine di favorire la pratica delle medicina basata sulle migliori prove disponibili, prima della sintesi

dei risultati delle revisioni, è stato inserito un box con le implicazioni per la pratica clinica scritte dagli

autori delle revisioni stesse.

In Appendice 2 è possibile consultare, se disponibili nelle revisioni, le sintesi statistiche dei risultati.

Glossario

RR= Rischio Relativo

IC= Intervallo di Confidenza

SMD = Differenze Standardizzate tra Medie

WMD = Differenze Pesate tra Medie

Nota bene: La precisione della stima è misurata con gli intervalli di confidenza al 95% sempre

3

OPPIACEI: TRATTAMENTI DI MANTENIMENTO

[1] Terapia con metadone a mantenimento paragonata con placebo o nessun trattamento per il

trattamento della dipendenza da oppiacei

Mattick RP, Breen C, Kimber J, Davoli M.

Cochrane Database of Systematic Reviews 3, 2009

Implicazioni per la Pratica Clinica

Le implicazioni per la pratica clinica dei risultati ottenuti con questa revisione sono che il trattamento

di mantenimento con metadone è efficace per il trattamento della dipendenza da eroina. Il trattamento

con metadone favorisce la ritenzione in trattamento e riduce l’uso di eroina. Per questi motivi questo

intervento andrebbe implementato e supportato.

.

Obiettivi: Valutare l’efficacia della terapia a mantenimento con metadone (MMT) per il trattamento

della dipendenza da oppiacei nel confronto con trattamenti non di mantenimento o non farmacologici

(ad esempio metadone a dosi scalari, programmi drug-free, placebo, liste di attesa).

Strategia di ricerca: I seguenti database dal 2001 fino a Dicembre 2008: il Registro Cochrane dei

trial controllati, PubMED, EMBASE, CINAHL, Current Contents, Psychlit, CORK [www.

state.vt.su/adap/cork], Alcohol and Drug Council of Australia (ADCA) [www.adca.org.au], Australian

Drug Foundation (ADF-VIC) [www.adf.org.au], Centre for Education and Information on Drugs and

Alcohol (CEIDA) [www.ceida.net.au], Australian Bibliographic Network (ABN), and Library of

Congress databases, le monografie NIDA disponibili e il College on Problems of Drug Dependence

Inc. proceedings e riferimenti bibliografici degli articoli.

N° e disegno degli studi: La ricerca in letteratura ha portato all’identificazione di 14 studi. Di questi

11, 2156 partecipanti, hanno soddisfatto tutti i criteri necessari per essere inclusi nella revisione. 7

studi sono stati condotti in Nord America, 2 in Asia, 1 in Australia ed 1 in Europa. Le dosi di

metadone a mantenimento variavano da 20 a 100 mg al giorno (dose media 70 mg/giorno). La durata

del trattamento variava da 6 settimane a 2 anni.

Risultati:

Il metadone si è dimostrato più efficace rispetto a nessun trattamento farmacologico nel ritenere più

persone in trattamento, 4 studi, 750 partecipanti RR 4.44 (IC da 3.26 a 6.04) e nel ridurre l’uso di

eroina, uso sia autoriportato che valutato con analisi delle urine o del capello, 6 studi, 1129

partecipanti, RR 0.66 (IC da 0.56 a 0.78). Non si sono evidenziate differenze statisticamente

significative per quanto attiene alla mortalità, 4 studi, 576 partecipanti RR 0.48 (IC da 0.10 a 2.39) ed

all’attività criminale, 3 studi, 363 partecipanti, RR 0.39 (IC da 0.12 a 1.25).

Conclusioni: La terapia con metadone a mantenimento è efficace nel trattamento della dipendenza da eroina in

quanto le persone trattate con questo tipo di intervento restano in trattamento più a lungo e assumono

meno eroina rispetto a quelle trattate con terapie che non utilizzano agonisti degli oppiacei.

[2] Terapia con Metadone a mantenimento a differenti dosaggi per la dipendenza da oppiacei

Faggiano F, Vigna-Taglianti F, Versino E, Lemma P.



I risultati di questa revisione sono che i dosaggi di metadone tra 60 e 100 mg/al giorno sono più

efficaci dei dosaggi più bassi per ritenere i pazienti in trattamento e ridurre l’uso di eroina e di

cocaina durante il trattamento. Trovare la dose ottimale del farmaco è compito dell’abilità del clinico,

ma i clinici dovrebbero tenere in considerazione i risultati di questa revisione quando progettano le

strategie di trattamento.

Obiettivi: Valutare l’efficacia di differenti dosaggi della terapia a mantenimento con metadone nel

modificare gli esiti relativi alla salute fisica ed alla qualità della vita di persone dipendenti da oppiacei

e nel favorirne la riabilitazione.

4

Strategia di ricerca: MEDLINE (dal 1966 al 2001), EMBASE (dal 1988 al 2001), ERIC (dal 1988 al

2001), Psychinfo (dal 1947 al 2001), Il Registro Cochrane dei trial controllati (CENTRAL 2001), il

registro specializzato del Gruppo Cochrane Droghe ed Alcol (2001) e riferimenti bibliografici degli

articoli.


21, 5771 partecipanti, hanno soddisfatto tutti i criteri necessari per essere inclusi nella revisione. La

durata del trattamento era in media di 55 settimane. 12 studi sono stati condotti in Nord America, 5 in

Europa e 4 in Australia.

Risultati:

Risultati in favore dei dosaggi alti (60-109 mg die) verso i dosaggi bassi (1-39 mg die) per la

ritenzione in trattamento sia ai follow up brevi (17-26 settimane) RR 1.36 (IC da 1.13 a 1.63) che

lunghi (27-40 settimane) RR 1.23 (95% IC da 1.05 a 1.45), l’uso di oppiacei, autoriportato WMD

-1.89 (IC da -3.43 a -0.35) e l’astinenza valutata con analisi delle urine sia per gli oppiacei RR 1.59

(IC da 1.16 a 2.18) che per la cocaina RR 1.81 (IC da 1.15 a 2.85). In favore dei dosaggi alti (60-109

mg) verso i dosaggi medi (40-59 mg) per la ritenzione in trattamento ai follow up lunghi (27-40

settimane) RR 1.23 (IC da 1.05 a 1.45) ma senza differenze statisticamente significative ai follow up

brevi (7-13 settimane).

La maggiore efficacia delle dosi più elevate si è confermata negli studi osservazionali che

consideravano l’esito mortalità da overdose al follow up a 6 anni.

Conclusioni: I risultati della revisione dimostrano che dosaggi di metadone tra i 60-100 mg al giorno sono più

efficaci rispetto ai dosaggi più bassi nel ritenere le persone in trattamento e nel ridurre l’uso di

oppiacei e di cocaina durante il trattamento.

Gli autori affermano che i clinici, cui sicuramente spetta il compito di stabilire la dose ottimale del

farmaco, nel prendere le loro decisioni dovrebbero tenere in considerazione anche i risultati di questa

revisione.

[3] Buprenorfina a mantenimento paragonata con il placebo o con il metadone a mantenimento

per la dipendenza da oppiacei

Mattick RP, Kimber J, Breen C, Davoli M.



Sulla base dei risultati di questa revisione, le implicazioni per la pratica clinica sono chiare. Se

confrontata con il placebo, la buprenorfina a mantenimento è un trattamento efficace per la

dipendenza da eroina, ma il metadone a mantenimento, a dosaggi adeguati o flessibili, dà migliori

risultati per quanto attiene alla soppressione dell’uso di eroina durante il trattamento. L’uso del

trattamento di mantenimento con buprenorfina dovrebbe essere sostenuto in quei casi in cui alti

dosaggi di metadone non possono essere somministrati o vi sia una intolleranza al metadone.

Dovrebbero essere studiati i motivi per cui invece di sostenere un trattamento efficace come quello

con metadone a dosi adeguate, vengano promossi approcci terapeutici meno efficaci. In specifici

contesti clinici, la buprenorfina potrebbe essere più vantaggiosa rispetto al metadone a causa delle sue

caratteristiche farmacologiche, della sua relativa sicurezza e della possibilità di somministrazione a

giorni alterni.

Obiettivi: Valutare gli effetti del trattamento di mantenimento con buprenorfina, paragonato con il

trattamento placebo o con quello con metadone a mantenimento, nel ritenere i pazienti in trattamento e

nell’eliminare l’uso illegale di sostanze stupefacenti.

Strategia di ricerca: I seguenti database fino a novembre 2006: Il registro specializzato del Gruppo

Cochrane Droghe ed Alcol, il Registro Cochrane dei trial controllati (CENTRAL), MEDLINE,

EMBASE, Current Contents, Psychlit, CORK, Alcohol and Drug Council of Australia, Australian

Drug Foundation, Centre for Education and Information on Drugs and Alcohol, Library of Congress

database, le bibliografie NIDA disponibili, the College on Problems of Drug Dependence Inc.

proceedings e riferimenti bibliografici degli articoli.

5



studi sono stati condotti in Nord America, 5 in Europa, 4 in Medio Oriente e 3 in Australia.16 studi

paragonavano trattamenti con metadone con trattamenti con buprenorfina, 8 studi paragonavano la

buprenorfina con il placebo. 7 studi utilizzavano dosi flessibili del farmaco che venivano aggiustate a

seconda dell’esigenza dei pazienti, gli altri utilizzavano dosi fisse. La maggior parte di questi ultimi

studi avevano più di un gruppo di confronto, gli autori hanno perciò classificato i gruppi di trattamento

come “dose bassa”, “dose media”, “dose alta”.

Per la buprenorfina: dose bassa= 2-6 mg; dose media= 7-15 mg; dose alta= =>16 mg.

Per il metadone: dose bassa= 20-35 mg; dose media= 50-80 mg; dose alta= =>120 mg. La durata del

trattamento era in media di 20 settimane (range 2-52 settimane).

Risultati: La buprenorfina si è dimostrata più efficace del placebo nel ritenere un maggior numero di pazienti in

trattamento sia a dosaggi bassi RR 1.50 (IC da 1.19 a 1.88) che medi RR 1.74 (IC da 1.06 a 2.87), che

alti RR 1.74 (IC da 1.02 a 2.96). Per quanto attiene all’uso di eroina, i dosaggi medi SMD -0.28 (IC da

-0.47 a -0.10) e alti SMD -1.23 (IC da -1.95 a -0.51) di buprenorfina ottenevano risultati migliori del

placebo, mentre quelli bassi non evidenziavano differenze statisticamente significative.

La buprenorfina a dosaggi flessibili era meno efficace del metadone nel ritenere i pazienti in

trattamento RR 0.85 (IC da 0.73 a 0.98), mentre non si osservavano differenze rispetto all’uso di

oppiacei.

Bassi dosaggi di buprenorfina erano meno efficaci di bassi dosaggi di metadone nel ritenere le persone

in trattamento RR 0.67 (IC da 0.52 a 0.87); nel confronto tra dosaggi medi la bubrenorfina risultava

meno efficace anche nel sopprimere l’uso di eroina SMD +0.27 (IC da +0.05 a +0.50).

Conclusioni: La terapia di mantenimento con buprenorfina, se paragonata col placebo, è efficace per il trattamento

della dipendenza da eroina.

La terapia di mantenimento con metadone, se somministrata a dosaggi flessibili o ad alte dosi, è

preferibile a quella con buprenorfina in quanto è associata ad una maggiore ritenzione in trattamento e

a un minore uso di eroina durante il trattamento stesso.

[4] Laam (Levo-Alfa-Acetil-Metadone) a mantenimento comparato con metadone a

mantenimento per la dipendenza da oppiacei

Clark N, Lintzeris N, Gijsbers A, Whelan G, Dunlop A, Ritter A, Ling W.



I pazienti che volessero intraprendere un trattamento con LAAM dovrebbero essere informati che

questo tipo di intervento è efficace, che i partecipanti agli studi sperimentali trattati con LAAM

usavano meno eroina e avevano periodi di non uso maggiori rispetto a quelli trattati con metadone ma

un maggior numero di persone abbandonava il trattamento a causa degli effetti collaterali. Prima di

commercializzare il LAAM andrebbe fatta una valutazione benefici-rischi poichè ancora non è chiara

l’incidenza di alcuni eventi avversi (anche potenzialmente mortali come l’aritmia dovuta al

prolungamento dell’intervallo QT) associati al suo uso. Data la facile trasferibilità dei pazienti da un

trattamento con metadone o buprenorfina ad uno con LAAM, non si vede l’utilità di utilizzare questo

intervento come prima scelta. Il LAAM può altresì essere una valida alternativa per coloro per cui

sono inefficaci sia il metadone che la buprenorfina. Comunque va fatta una valutazione benefici rischi

anche tra assunzione del LAAM ed uso di eroina.

Obiettivi: Confrontare l’efficacia e l’accettabilità della terapia a mantenimento con LAAM

paragonata con la terapia a mantenimento con metadone nel trattamento della dipendenza da oppiacei.

Strategia di ricerca: MEDLINE (da Gennaio 1966 ad Agosto 2000), PsycINFO (dal 1887 ad Agosto

2000), EMBASE (da Gennaio 1985 ad Agosto 2000), Il Registro Cochrane dei trial controllati

(CENTRAL, Cochrane Library, Issue 2 2000), le monografie NIDA fino ad Agosto 2000 e riferimenti

bibliografici degli articoli ed il registro specializzato del Gruppo Cochrane Droghe ed Alcol fino a

Febbraio 2003.

6

N° e disegno degli studi: La ricerca in letteratura ha portato all’identificazione di 37 studi, di questi

17, 3036 partecipanti, hanno soddisfatto i criteri necessari per essere inclusi nella revisione. 14 studi

erano RCT. 16 studi sono stati condotti in Nord America ed 1 in Australia. 5 studi riferivano i dosaggi

dei farmaci che per il LAAM variava dai 30 ai 100 mg/giorno e per il metadone dai 50 ai 100

mg/giorno. La durata del trattamento variava dalle 13 alle 52 settimane.

Risultati: I risultati inclusi nelle metanalisi si riferiscono ai 14 RCT. L’abbandono del trattamento era

più elevato nei pazienti trattati con il LAAM rispetto a quelli trattati con metadone, 10 studi, 1454

partecipanti RR 1.36 (IC da 1.09 a 1.71), così come più basso il numero di persone che usano eroina 5

studi, 983 partecipanti, RR 0.81 (IC da 0.72 a 0.91). 11 studi, 1515 participanti, considerano l’esito

mortalità e riportano 6 decessi dovuti a varie cause, 5/6 di questi decessi si sono verificati tra le

persone trattate con il LAAM, RR 2.28 (IC da 0.59 a 8.9), il risultato non è comunque statisticamente

significativo. Gli abbandoni dovuti ad eventi avveri erano più frequenti nei gruppi trattati con LAAM

sia negli studi che consideravano pazienti che all’inizio del trattamento assumevano eroina RR 1.88

(IC da 1.08 a 3.27) che in quelli che arruolavano pazienti in trattamento con metadone RR 2.54 (IC da

1.45 a 4.44). Esiti importanti quali la qualità della vita e l’attività criminale non sono stati analizzati a

causa della mancanza di informazioni negli studi inclusi.

Conclusioni: I pazienti trattati con LAAM interrompono l’assunzione del farmaco più facilmente di

quelli trattati con metadone, le ragioni di questo comportamento sono ancora poco chiare e sono

probabilmente dovute agli effetti collaterali del LAAM ed al maggiore gradimento degli effetti

soggettivi del metadone.

[5] Eroina a mantenimento per la dipendenza da oppiacei

Ferri M, Davoli M, Perucci CA.



L’offerta di trattamento con eroina aggiunge poco al trattamento con metadone. Considerando l’alto

tasso di seri eventi avversi, va fatta un’accurata analisi rischi-benefici relativa al trattamento con

eroina prima di implementarlo nella pratica clinica. La prescrizione di eroina dovrebbe essere

considerata l’ultima possibilità per le persone che non hanno ottenuto benefici da altri trattamenti di

mantenimento. L’impatto sui servizi delle dipendenze e la sostenibilità economica dovrebberero

essere accuratamente valutate prima di intraprendere questo intervento.

Obiettivi: Valutare l’efficacia e l’accettabilità del trattamento con eroina a mantenimento, paragonato

con il trattamento con metadone a mantenimento o con altri trattamenti sostitutivi per la dipendenza da

oppiacei, nel ritenere i pazienti in trattamento, nel ridurre l’uso illegale di sostanze stupefacenti e nel

migliorare la salute e la qualità della vita della persona tossicodipendente.

Strategia di ricerca: Il Registro Cochrane dei trial controllati (CENTRAL, Cochrane Library Issue 4,

2008); MEDLINE (dal 1966 al 2008), EMBASE (dal 1980 al 2008), CINAHL fino al 2008 e

riferimenti bibliografici degli articoli.

N° e disegno degli studi: La ricerca in letteratura ha portato all’identificazione di 22 studi. Di questi,

8, 2067 partecipanti, hanno soddisfatto i criteri necessari per essere inclusi nella revisione. 7 studi sono

stati condotti in Europa ed 1 in Nord America.

Risultati: Cinque studi, confrontavano l’ eroina assunta per via endovenosa sotto supervisione associata a dosi

flessibili di metadone rispetto al metadone da solo e dimostravano che l’eroina aiuta i pazienti a

rimanere in trattamento (dati validi da 4 studi, 1388 partecipanti), RR 1.44 (IC da 1.19 a 1.75) ed a

ridurre l’uso di sostanze illecite. Il trattamento di mantenimento con eroina non produce un effetto

statisticamente significativo sulla mortalità, 4 studi, 1477 partecipanti, RR 0.65 (IC da 0.25 a 1.69),

ma gli eventi avversi erano più frequenti, in modo statisticamente significativo, nel gruppo trattato con

eroina, 3 studi, 373 partecipanti, RR 13.50 (IC da 2.55 a 71.53). Non è stato possibile fare sintesi

statistiche dei risultati relativi all’attività criminale ed alla incarcerazione ma, i risultati dei singoli

studi che consideravano questi esiti erano in favore dell’eroina. Il “funzionamento” sociale migliorava

in tutti i gruppi studiati ed era leggermente migliore in quelli trattati con eroina. Se si considerano

7

insieme i risultati di tutti gli studi che prevedono la somministrazione di eroina (con qualsiasi

modalità) la direzione dell’effetto rimane favorevole all’eroina.

Conclusioni: Le prove disponibili suggeriscono che il trattamento con eroina a lungo termine ed

associato a dosi flessibili di metadone, aggiunge valore in termini di efficacia rispetto a quello di

mantenimento con solo metadone a dosi flessibili. Gli esiti che risultano migliori sono una

diminuzione nell’uso di eroina da strada e di altre sostanze, minori probabilità di avere comportamenti

criminosi e di essere di nuovo imprigionati e aumento della ritenzione in trattamento. A causa

dell’alto tasso di eventi avversi, questo trattamento dovrebbe essere considerato l’ultima scelta da

proporre a chi non ha ottenuto benefici con gli altri trattamenti di mantenimento e dovrebbe essere

offerto in setting clinici specializzati.

[6] Trattamenti sostitutivi orali per dipendenti da oppiacei che assumono eroina per via

endovenosa allo scopo di prevenire l’infezione HIV

Gowing L, Farrell M, Bornemann R, Ali R.



Le persone tossicodipendenti una volta entrate in trattamento sostitutivo, diminuiscono sia l’uso di

sostanze per via iniettiva sia la loro frequenza d’uso. Questi cambiamenti sono statisticamente

significativi ma, sulla base dei dati disponibili, non è possibile quantificare la grandezza dell’effetto

di queste riduzioni. Anche la durata dell’effetto a lungo termine è poco chiara, al cessare del

trattamento sostitutivo, la ricaduta nell’uso di sostanze è un evento frequente per cui non si riesce a

valutare l’effetto di riduzione del rischio dopo la cessazione del trattamento sostitutivo.

Anche lo scambio di materiale iniettivo diminuisce significativamente all’entrata in trattamento,

probabilmente anche a causa della diminuzione dell’assunzione di oppiacei illeciti. Inoltre il

trattamento con farmaci sostitutivi è associato a una riduzione del numero di tossicodipendenti che

riportano di avere più di un partner sessuale o di prostituirsi per ottenere droga o soldi. Il trattamento

sostitutivo ha, invece, poco effetto sull’uso del condom. I dati disponibili sono pochi ma sembra

chiaro che la riduzione dei comportamenti a rischio legati all’uso di droga possa spiegare l’attuale

riduzione dei nuovi casi di HIV tra i dipendenti da oppiacei che ricevono trattamenti sostitutivi.

La mancanza di studi con gruppi di controllo limita la forza delle prove presentate in questa revisione

ma i risultati di questa revisione si aggiungono a quelli riportati in altre revisioni che hanno

dimostrato con forza l’efficacia dei trattamenti sostitutivi nel ritenere i pazienti in trattamento e nel

diminuire l’uso di sostanze. Su queste basi, l’offerta di trattamenti sostitutivi per la dipendenza da

oppiacei dovrebbe essere fortemente favorita e sostenuta sia nei Paesi dove i problemi correlati

all’uso di droghe e al diffondersi dell’HIV sono emergenti sia in quelli dove tali problemi sono

stabili.

Obiettivi: Valutare l’efficacia dei trattamenti sostitutivi somministrati per via orale per i dipendenti da

oppiacei per via iniettiva rispetto alla prevenzione dell’infezione HIV e/o alla riduzione dei

comportamenti associati ad alto rischio di trasmissione del virus HIV.

Strategia di ricerca: Il registro specializzato del Gruppo Cochrane Droghe ed Alcol, il Registro

Cochrane dei trial controllati (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, PsycINFO, CINAHL, NLM

Gateway dalle rispettive date di inizio fino a Maggio 2011 e riferimenti bibliografici degli articoli.



studi sono stati condotti negli USA, 6 in Europa, 4 in Australia ed 1 in Asia. I periodi di follow-up

erano tra 18 e 24 mesi dopo l’inizio del trattamento. 30/33 studi utilizzavano il metadone come

farmaco sostitutivo, la dose media di metadone tra 40 e 60 mg/giorno, 2 studi utilizzavano la

buprenorfina ed 1 il LAAM. La durata del trattamento era in media di 55 settimane.

Risultati: La maggioranza degli studi inclusi erano studi descrittivi o i processi di randomizzazione non erano

correlati con i dati estratti per questa revisione, inoltre e la maggior parte di essi presentavano alti

rischi di confondimento, limitando la possibilità di sintesi quantitative dei risultati. Comunque gli studi

evidenziavano in modo consistente che le persone in trattamento con farmaci sostitutivi, metadone o

8

buprenorfina, riducevano in modo statisticamente significativo l’uso illecito di oppiacei, la loro

assunzione per via iniettiva e vi era un minore scambio di materiale iniettivo. Inoltre riportavano,

rispetto ai controlli, una riduzione del numero di partner sessuali e degli episodi di prostituzione. Il

trattamento ha invece dimostrato poca efficacia rispetto all’uso del condom. Appare chiaro che la

diminuzione di comportamenti a rischio correlati all’uso di droghe porta come conseguenza una

riduzione dei casi di infezione da HIV in questa popolazione.

Conclusioni: Il trattamento con farmaci sostitutivi per la dipendenza da oppiacei è associato con riduzioni

statisticamente significative dell’uso di eroina, della sua frequenza di assunzione e dello scambio di

siringhe. Le persone in trattamento avevano inoltre un minor numero di partner sessuali e si

prostituivano meno. Il trattamento non sembra avere alcun effetto sull’uso del condom.

La riduzione dei comportamenti a rischio fa sì che tra le persone trattate sia più basso il tasso di

sieroconversione. La mancanza di studi controllati randomizzati limita la forza delle prove presentate

in questa revisione.

[7] Trattamenti di mantenimento con agonisti degli oppiacei per donne in gravidanza

Minozzi S, Amato L, Vecchi S, Davoli M.



Non sono state trovate differenze significative tra i farmaci considerati in questa revisione (metadone

verso buprenorfina o morfina a rilascio lento) nè per gli esiti relativi alla madre né per quelli

riguardanti il bambino. In ogni caso, gli studi inclusi sono troppo pochi e includono troppo pochi

partecipanti per poter considerare queste conclusioni come definitive. Per le stesse ragioni è

impossibile definire quale sia il trattamento farmacologico da preferire per trattare le donne gravide

dipendenti da oppiacei.

Obiettivi: Valutare l’efficacia di qualsiasi trattamento farmacologico di mantenimento da solo o

associato a trattamenti psicosociali per donne in gravidanza.

Strategia di ricerca: Il registro specializzato del Gruppo Cochrane Droghe ed Alcol (Giugno 2007),

PubMed (dal 1966 al 2007), CINAHL (dal 1982 al 2007), riferimenti bibliografici degli articoli, il

registro dei trial (National Research Register, meta-Register of Controlled Trials, Clinical Trials.gov,

Agenzia Italiana del Farmaco), atti di Convegni (College on Problems of Drug Dependence -CPDD) e

agenzie nazionali di ricerca (ad esempio, National Institute of Drug Abuse [NIDA], National Drug &

Alcohol Research Centre [NDARC]).


3, 96 donne partecipanti, hanno soddisfatto i criteri per l’inclusione nella revisione. 2 studi sono stati

condotti in Europa ed 1 in Nord America. La durata media degli studi era di 16,3 settimane (range da

15 a 18 settimane), con un età gestazionale media tra le 23 settimane e il momento del parto.

Risultati

Due studi confrontavano il metadone con la buprenorfina ed uno il metadone con la morfina orale a

rilascio lento. Nel confronto tra metadone e buprenorfina, non si sono osservate differenze né rispetto

all’uso di eroina RR 2.50 (IC da 0.11 a 54.87) né rispetto al numero di donne che abbandonavano

precocemente il trattamento RR 1.00 (IC da 0.41 a 2.44), mentre le donne trattate con la morfina a

rilascio lento si astenevano dall’assumere eroina in maggior numero rispetto a quelle trattate con

metadone RR 2.40 (IC da 1.00 a 5.77) ma quest’ultimi risultati provengono da un solo studio con 48

partecipanti.

Per quanto riguarda i neonati, uno studio riportava che i nati da madri trattate con buprenorfina

avevano un maggior peso alla nascita rispetto a quelli nati da madri trattate con metadone WMD -530

gr (IC da -662 a -397), ma questi risultati non erano confermati nel secondo studio. Per quanto attiene

all’indice di APGAR, entrambi gli studi non hanno osservato differenze statisticamente significative

tra gli interventi in studio, così come non sono state osservate differenze rispetto alla sindrome di

astinenza neonatale. Nel confronto tra metadone e morfina a rilascio lento, non sono state osservate

differenze rispetto al peso alla nascita ed alla durata dell’astinenza neonatale. Lo studio non

considerava l’indice APGAR.

9

Conclusioni

I risultati della revisione non evidenziano differenze significative tra i farmaci studiati sia per quanto

riguarda le madri che i neonati. Gli studi inclusi sono troppo pochi ed il campione studiato troppo poco

numeroso per poter trarre conclusioni circa la superiorità di un trattamento rispetto ad un altro.

Vi è urgente bisogno di studi controllati randomizzati di grandi dimensioni che valutino l’efficacia di

questi interventi.

[8] Trattamenti di mantenimento per adolescenti dipendenti da oppiacei

Minozzi S, Amato L, Vecchi S, Davoli M.



Non è possible trarre alcuna conclusione utile per la pratica clinica sulla base di soli due studi e con

soli 189 partecipanti.

Obiettivi: Valutare l’efficacia di qualsiasi trattamento farmacologico di mantenimento da solo o

associato a trattamenti psicosociali per adolescenti (13-18 anni) dipendenti da oppiacei

Strategia di ricerca: Il registro specializzato del Gruppo Cochrane Droghe ed Alcol (Agosto 2007),

PubMed (dal 1966 al 2008), EMBASE (dal 1980 al 2008), CINAHL (dal 1982 al 2008), registri dei

trial in corso via Internet ai seguenti indirizzi: http://www.controlled-trials.com;

http://clinicalstudyresults.org; http://centrewatch.com; allo scopo di individuare ulteriori studi

possibilmente rilevanti per la revisione, sono stati considerati i riferimenti bibliografici degli articoli

ritrovati, gli Atti di Convegni quali Annual Scientific Meeting of the College on Problems of Drug

Dependence, European College of Neuropsychopharmacology, American Psychiatric Association e

sono stati contattati gli autori dei trial identificati per chiedere loro se fossero a conoscenza di

eventuali ulteriori studi pubblicati o meno.

N° e disegno degli studi: La ricerca in letteratura ha portato all’identificazione di 9 studi. Di questi 2,

196 adolescenti, hanno soddisfatto i criteri per l’inclusione nella revisione. Entrambi gli studi sono

stati condotti in Nord America.

Risultati: Non è stato possibile condurre delle metanalisi cumulative a causa della eterogeneità degli

studi. Uno studio confrontava due trattamenti di mantenimento: il LAAM verso il metadone, e non

osservava differenze statisticamente significative fra i due trattamenti rispetto a uso di sostanze

durante il trattamento, effetti collaterali e “funzionamento sociale” (integrazione a scuola o al lavoro e

relazioni familiari). L’altro studio confrontava un trattamento di mantenimento con

buprenorfina+naloxone verso un trattamento disintossicante con buprenorfina. I risultati erano in

favore del trattamento di mantenimento per la ritenzione in trattamento e per il numero di persone

ricadute nell’uso di sostanze al follow up; nessuna differenza statisticamente significativa per l’uso di

sostanze durante il trattamento e gli effetti collaterali.

Un caso di oversose letale avvenne nel gruppo di mantenimento in un paziente che però aveva

abbandonato il trattamento dopo le prime 3 somministrazioni del farmaco.

Conclusioni Gli autori affermano che è difficile trarre conclusioni sulla base di due soli studi con

oltretutto pochi partecipanti.

Vi è un urgente bisogno di studi randomizzati controllati che confrontino l’efficacia degli interventi di

mantenimento con quelli disintossicanti e con gli interventi psicosociali piuttosto che confrontare

differenti trattamenti farmacologici di mantenimento. Questi studi, inoltre, dovrebbero prevedere

periodi di follow up abbastanza lunghi per consentire la valutazione del numero di persone ricadute

nell’uso di oppiacei dopo il trattamento e la “funzionalità sociale” (integrazione a scuola e a lavoro,

rapporti familiari) dei giovani.

[9] Naltrexone a mantenimento somministrato per via orale per la dipendenza da oppiacei

Minozzi S, Amato L, Vecchi S, Davoli M, Kirchmayer U, Verster A.



I risultati di questa revisione suggeriscono che la terapia di mantenimento con naltrexone associata a

http://www.controlled-trials.com/

http://clinicalstudyresults.org/

http://centrewatch.com/

10

interventi psicosociali non è più efficace del placebo o di nessun intervento farmacologico, a parte

che nel diminuire il numero di re-incarcerazioni.

Nel confronto con altri trattamenti farmacologici come benzodiazepine e buprenorfina, non si sono

osservate differenze statisticamente significative. In tutti gli studi inclusi, la percentuale di persone

ritenute in trattamento era bassa (28%).

La principale conclusione di questa revisione è che ad oggi gli studi condotti non permettono un

adeguata valutazione del trattamento con naltrexone, somministrato oralmente, per il trattamento

della tossicodipendenza. Di conseguenza, questa terapia non può essere considerata un intervento per

cui esistono solide prove scientifiche che dimostrino la sua superiorità rispetto ad altri tipi di

interventi. Il naltrexone può essere un valido coadiuvante, specialmente per quelle persone che

temono di poter avere severe conseguenze spiacevoli se non riescono ad interrompere l’assunzione di

oppiacei, come, ad esempio, personale sanitario che rischia di perdere il lavoro o persone in libertà

condizionale che rischiano la re-incarcerazione. In conclusione, è un intervento probabilmente utile

per tutte le persone altamente motivate ma in ogni caso, c’è bisogno di ulteriori studi che confermino

quest’impressione.

La probabilità di riuscita del trattamento è probabilmente influenzata da una serie di circostanze

favorenti quali stabili contatti sociali (partner, famiglia, amici), un’occupazione ed una buonea

relazione terapista paziente oltre a chiare ed esaustive informazioni sul trattamento stesso cui le

persone dovrebbero accedere solo dopo che hanno dato un consenso informato. Va detto che queste

circostanze favoriscono qualsiasi trattamento non solo quello con naltrexone.

Obiettivi: Valutare l’efficacia della terapia con naltrexone a mantenimento confrontato con il placebo

o con altri trattamenti per prevenire la ricaduta nell’uso di oppiacei dopo un trattamento

disintossicante.

Strategia di ricerca: Il registro specializzato del Gruppo Cochrane Droghe ed Alcol (Gennaio 2005),

il Registro Cochrane dei trial controllati (CENTRAL, Cochrane Library Issue 1, 2005), MEDLINE

(dal 1973-primo anno in cui il naltrexone è stato utilizzato per gli uomini a Gennaio 2005), EMBASE

(dal 1974 a Gennaio 2005), PsycINFO (da Gennaio 1985 a Gennaio 2004) e riferimenti bibliografici

degli articoli.


13, 1158 partecipanti, hanno soddisfatto tutti i criteri necessari per essere inclusi. 5 studi sono stati

condotti in Europa, 4 in USA, 2 in Asia e 2 in Medio Oriente. Durata media degli studi sei mesi (range

1-10 mesi). Il dosaggio di naltrexone variava all’interno degli studi: tre volte a settimana: 4 studi (100-

100-150 mg 3 studi e 50-50-50 uno studio); due volte a settimana (100- 150 mg): 2 studi; 50 mg ogni

giorno: 4 studi; sei giorni a settimana: 1 studio che non specificava i dosaggi; 100 mg for 5 giorni e

150 mg il sabato: 1 studio ed infine 1 studio non specificava né i dosaggi né la frequenza di

somministrazione.

Risultati:

Nel confronto tra naltrexone verso placebo o nessun trattamento farmacologico non si sono osservate

differenze statisticamente significative per nessuno degli esiti principali. L’unico risultato

statisticamente favorevole al naltrexone si riferiva ad un esito secondario, la re-incarcerazione RR 0.47

(IC da 0.26 a 0.84) ma il risultato proviene da solo due studi con un totale di 86 partecipanti.

Considerando solo gli studi in cui i pazienti eano forzati all’aderenza al trattamento, si sono osservati

risultati in favore del naltrexone per la ritenzione e l’astineza RR 2.93 (IC da 1.66 a 5.18).

Nel confronto tra naltrexone e psicoterapia, non si sono osservate differenze statisticamente

significative. Infine il naltrexone non ha dato risultati migliori rispetto alle benzodiazepine ed alla

buprenorfina per quanto attiene la rtenzione in trattamento, l’astinenza e gli effetti avversi, ma questi

risultati provengono non da stime cumulative ma da singoli studi.

Conclusioni: I risultati di questa revisione suggeriscono che il naltrexone per via orale non è più

efficace del placebo o nessun trattamento farmacologico, a parte che per il numero di re-incarcerazioni

durante il periodo in studio. Non si sono osservate differenze statisticamente significative nel

confronto con le benzodiazepine e la buprenorfina. Gli studi inclusi non forniscono una definitiva

dimostrazione dell’efficacia del trattamento con naltrexone a mantenimento nella dipendenza da

oppiacei. Di conseguenza, questa terapia non può essere considerata un intervento per cui esistono

solide prove scientifiche che dimostrino la sua superiorità rispetto ad altri tipi di interventi.

11

[10] Naltrexone a rilascio prolungato per la dipendenza da oppiacei

Lobmaier P, Kornor H, Kunoe N, Bjørndal A.



Al momento, le prove disponibili sono insufficienti per poter valutare l’efficacia del naltrexone a

rilascio prolungato per il trattamento della dipendenza da oppiacei. E’ un trattamento da considerare

ancora come sperimentale sebbene promettente. Gli effetti collaterali sono in linea con la ricerca sul

naltrexone orale e gli effetti legati al tipo di somministrazione, come dolore sul sito dell’iniezione,

effetto frequente ma generalmente di moderata intensità e limitato nel tempo. Tuttavia, i dati

disponibili relativi agli effetti avversi degli implanti di naltrexone sono pochi per cui sono necessarie

ulteriori ricerche prima di un eventuale uso commerciale.

Obiettivi: Valutare l’efficacia del naltrexone a rilascio prolungato paragonato col placebo o con altri

trattamenti per la dipendenza da oppiacei e gli effetti collaterali prodotti in differenti tipi di

popolazione.

Strategia di ricerca. Il Registro Cochrane dei trial controllati (CENTRAL, Cochrane Library, Issue 3,

2006); MEDLINE (dal 1966 al 2007), EMBASE (dal 1980 al 2007), CINAHL (dal 1982 al 2007),

LILACS (dal 1980 al 2007), PsycINFO (dal 1994 al 2007), Web of Science (dal 1975 al 2007),

riferimenti bibliografici degli articoli, web site rilevanti, il registro dei trial

(http://www.clinicaltrials.gov e http://www.controlled-trials.com) atti di Convegni, (Annual Meetings

of the College on Problems of Drug Dependence, Annual Meetings of the American Academy of

Addiction Psychiatry e case farmaceutiche per ottenere eventuali trial non pubblicati.


17, 2211 partecipanti hanno soddisfatto i criteri per l’inclusione nella revisione. 10 studi sono stati

condotti in Nord America, 5 in Europa e 2 in Australia.

Risultati: Per l’efficacia dell’intervento solo uno studio ha soddisfatto i criteri di inclusione, in questo

studio due dosaggi di naltrexone depot (192 e 384 mg) erano confrontati col placebo. Le alte dosi

miglioravano significativamente i giorni in trattamento sia se paragonate col placebo WMD 21.00 (IC

da 10.68 a 31.32), che con le basse dosi WMD 12.00 (IC da 1.69 a 22.31). Non si sono osservate

differenze statisticamente significative tra i gruppi per l’esito ritenzione in trattamento. Per gli effetti

collaterali in generale essi erano più frequenti nei gruppi trattati con naltrexone depot rispetto a quelli

trattati con placebo. Nel gruppo che considerava solo alcol dipendenti, questa differenza diventava

statisticamente significativa RR 1.18 (IC da 1.02 a 1.36), mentre non lo era se si consideravano solo i

dipendenti da oppiacei. In generale, comunque i dati sugli effetti collaterali erano scarsi ed eterogenei.

Conclusioni:

Le evidenze disponibili sono insufficienti per valutare l’efficaia del naltrexone a rilascio lento nel

trattamento della dipendenza da oppiacei. Per quanto attiene la somministrazione di naltrexone per via

iniettiva, sono stati osservati effetti avversi nella sede dell’iniezione, ma essi sembrano poco frequenti

e di breve durata. Per una valutazione rischi-benefici degli impianti di naltrexone a rilascio prolungato,

sono necessari nuovi studi che forniscano dati sugli effetti collaterali avversi.

[11] Trattamenti farmacologici per la depressione in dipendenti da oppiacei in trattamento con

agonisti degli oppiacei

Pani PP, Vacca R, Trogu E, Amato L, Davoli M



Sebbene sia necessario essere prudenti quando i risultati derivano da un numero di studi limitato,

tuttavia si può affermare che, al momento non vi sono prove sufficienti per promuovere l’uso clinico

degli antidepressivi per trattare la depressione in pazienti dipendenti da oppiacei in trattamento con

agonisti. Questi risultati, comunque, non possono essere considerati conclusivi principalmente a causa

dei pochi partecipanti coinvolti negli studi inclusi e della eterogeneità degli studi stessi in termini di

disegno dello studio, qualità metodologica, caratteristiche dei partecipanti, farmaci testati e tipo di

servizi e trattamenti offerti.

http://www.clinicaltrials.gov/

http://www.controlled-trials.com/

12

Obiettivi: Valutare l’efficacia e l’accettabilità degli antidepressivi per il trattamento di dipendenti da

oppiacei depressi trattati con agonisti degli oppiacei.

Strategia di ricerca: Il registro specializzato del Gruppo Cochrane Droghe ed Alcol (Dicembre 2009)

Pubmed, EMBASE, CINAHL (fino ad October 2009), le principali fonti elettroniche di studi

sperimentali e le referenze bibliografiche degli studi.


7, 482 partecipanti, hanno soddisfatto i criteri per l’inclusione nella revisione. 6 studi sono stati

condotti in Norda America ed 1 in Australia.

Risultati:

Nel confronto tra antidepressivi e placebo, nessuna differenza rispetto al numero di persone che

abbandonavano precocemente il trattamento ma, se si selezionavano solo gli studi con basso rischio di

bias, i risultati erano favorevoli al placebo, RR1.40 (IC da 1.00 a 1.96). Gli studi che valutavano la

severità della depressione davano risultati contrastanti, due studi, 183 partecipanti, che utilizzavano la

Clinical Global Impression Scale, davano risultati in favore degli antidepressivi RR 1.92 (IC da 1.26 a

2.94), mentre un altro studio, 95 partecipanti, che utilizzava la Hamilton Depression Rating Scale, non

si osservava differenze statisticamente significative RR 0.96 (IC da 0.54 a 1.71). I risultati erano in

favore del placebo, 4 studi, 311 partecipanti, per quanto attiene agli effetti collaterali, RR 2.90 (IC da

1.23 a 6.86). Infine non è stato possibile cumulare i dati elativi all’uso di droghe poichè nei tre studi,

211 partecipanti, che consideravano questo esito, le misure utilizzate erano troppo diverse tra loro.

Comunque i risultati dei singoli studi non mostravano differenze statisticamente significative.

Nel confronto tra differenti classi di antidepressivi e placebo, i risultati erano in favore dei triciclici per

la severità della depressione, 2 studi, 183 partecipanti, RR 1.92 (IC da 1.26 a 2.94) ed in favore del

placebo per gli effetti collaterali, 2 studi, 172 partecipanti, RR 3.11 (IC da 1.06 a 9.12).

Conclusioni:

Al momento non vi sono prove sufficienti per promuovere l’uso clinico di antidepressivi per trattare la

depressione in pazienti dipendenti da oppiacei in trattamento con agonisti. Vi è bisogno di studi

sperimentali di maggiori dimensioni, ben condotti, che considerino esiti rilevanti e che riportino i

risultati in modo tale da permettere il confronto tra più studi.

[12] Trattamenti psicosociali associati a trattamenti di mantenimento con agonisti degli oppiacei

verso trattamenti di mantenimento con agonisti degli oppiacei da soli per il trattamento della

dipendenza da oppiacei

Amato L, Minozzi S, Davoli M, Vecchi S,



I risultati dei 34 studi inclusi nella revisione sembrerebbero dimostrare che, rispetto agli esiti

considerati, I risultati dei 34 studi inclusi, rispetto agli esiti considerati, non dimostrano una efficacia

aggiuntiva degli interventi psicosociali rispetto al trattamento standard di mantenimento. Questo è

vero, inaspettatamente, anche per gli interventi di contingency management. La durata degli studi era

troppo breve per analizzare esiti importanti quali, ad esempio, la mortalità.

Va sottolineato che i programmi offerti nei gruppi di controllo degli studi inclusi, offrivano di routine

qualche seduta di counselling oltre al trattamento farmacologico e dunque di fatto questa revisione

non valuta se sia necessario associare qualche supporto psicosociale ai trattamenti di mantenimento

con agonisti, ma cerca di rispondere alla più ristretta domanda se uno specifico intervento

psicosociale più strutturato sia più efficace di uno standard nel migliorare gli esiti del trattamento.

Inoltre, per valutare questo tipo di interventi probabilmente bisognerebbe utilizzare misure di esito

tese a stimare i cambiamenti emotivi, interpersonali, professionali e fisici della vita del paziente.

Non è stato possible individuare forti prove di efficacia per nessun specifico intervento psicosociale,

infatti i risultati non evidenziano differenze tra I vari tipi di intervento, incluso gli approcci di

contingency management.

Infine, un’altra considerazione da fare è che, così come avviene per gli altri pazienti in trattamento

psicoterapeutico, anche i dipendenti da oppiacei hanno spesso problemi psichiatrici nell’area della

depressione e dell’ansia. Considerando che a volte l’assunzione di droghe è un tentativo di auto

13

medicazione di questi problemi e che gli interventi psicosociali, soprattutto le psicoterapie, possono

curarli, si potrebbe affermare che questo tipo di interventi, in questo tipo di pazienti, siano in grado

indirettamente anche di ridurre l’uso di sostanze. Tuttavia, di nuovo, per stimare questi effetti sarebbe

necessario poter osservare i soggetti per lunghi periodi di tempo e sviluppare metodi standardizzati

per misurare esiti specifici.

Fatte tutte queste premesse, i risultati di questa revisone dimostrano chiaramente che l’offerta di

metadone a mantenimento dovrebbe essere mantenuta in assenza delle risorse necessarie per

associarvi trattamenti psicosociali.

Obiettivi: Valutare l’efficacia dell’associazione di qualsiasi trattamento psicosociale a qualsiasi

trattamento farmacologico nelle terapie di mantenimento per la dipendenza da oppiacei nel ritenere le

persone in trattamento, ridurre l’uso di sostanze e nel migliorare le condizioni di salute psico-fisica e

sociali.

Strategia di ricerca: Il registro specializzato del Gruppo Cochrane Droghe ed Alcol (Giugno 2011), il

Registro Cochrane dei trial controllati (CENTRAL, The Cochrane Library Issue 6, 2011), MEDLINE

(da Gennaio 1966 a Giugno 2011), EMBASE (da Gennaio 1980 a Giugno 2011), CINAHL (da

Gennaio 2003 a Giugno 2011), PsycINFO (da Gennaio 1985 ad Aprile 2003) e riferimenti

bibliografici degli articoli.



studi sono stati condotti negli USA, 2 in Europa e 2 in Asia. 28 studi utilizzavano il metadone, 6 la

buprenorfina ed 1 il LAAM.

Risultati:

I 35 studi inclusi consideravano 13 differenti interventi psicosociali e tre differenti trattamenti

farmacologici di mantenimento. Confrontando qualsiasi intervento psicosociale associato a qualsiasi

trattamento farmacologico di mantenimento verso il trattamento farmacologico di mantenimento

standard, i risultati non evidenziavano differenze statisticamente significative per la ritenzione in

trattamento, 27 studi, 3124 partecipanti, RR 1.03 (IC da 0.98 a 1.07), l’astinenza da oppiacei durante il

trattamento, 8 studi, 1002 partecipanti RR 1.12 (IC da 0.92 a 1.37), la compliance, tre studi, MD 0.43

(IC da -0.05 a +0.92), i sintomi psichiatrici, 3 studi, MD 0.02 (IC da -0.28 a +0.31), la depressione, 3

studi MD -1.70 (IC da -3.91 a +0.51) ed i risultati al follow up come numero di partecipanti ancora in

trattamento, 3 studi, 250 partecipanti RR 0.90 (IC da 0.77 a 1.07) ed il numero di persone astinenti

dagli oppiacei, 3 studi, 181 partecipanti, RR1.15 (IC da 0.98 a 1.36). Altri esiti erano considerati solo

in singoli studi con un numero limitato di partecipanti limitato. Confrontando tra loro diversi approcci

di tipo psicosociale, i risultati non davano mai differenze statisticamente significative per nessuno

degli esiti considerati nei vari confronti.

Conclusioni: I risultati dei 35 studi inclusi, rispetto agli esiti considerati, non dimostrano una efficacia aggiuntiva

degli interventi psicosociali rispetto al trattamento standard di mantenimento. Questo è vero,

inaspettatamente, anche per gli interventi di contingency management. La durata degli studi era

troppo breve per analizzare esiti importanti quali, ad esempio, la mortalità.

Va sottolineato che i programmi offerti nei gruppi di controllo degli studi inclusi, offrivano di routine

qualche seduta di counselling oltre al trattamento farmacologico e dunque di fatto questa revisione non

valuta se sia necessario associare qualche supporto psicosociale ai trattamenti di mantenimento con

agonisti, ma cerca di rispondere alla più ristretta domanda se uno specifico intervento psicosociale più

strutturato sia più efficace di uno standard nel migliorare gli esiti del trattamento.

Inoltre, per valutare questo tipo di interventi probabilmente bisognerebbe utilizzare misure di esito tese

a stimare i cambiamenti emotivi, interpersonali, professionali e fisici della vita del paziente.

[13] Trattamenti psicosociali per l’abuso e la dipendenza da oppiacei Mayet S, Farrell M, Ferri M, Amato L, Davoli M.

Cochrane Database of Systematic Reviews 1,2005


Le prove disponibili non permettono una valutazione oggettiva poichè gli studi sono troppo pochi e

14

di troppo piccole dimensioni. Per questo non possiamo dire se il trattamento psicosociale da solo sia o

meno superiore in termini di efficacia agli altri trattamenti disponibili e, a maggior ragione, non

possiamo valutare quale sia il più efficace intervento psicosociale. Inoltre non vi sono informazioni

disponibili sul rapporto costi benefici.

Obiettivi: Valutare l’efficacia degli interventi psicosociali da soli per il trattamento della dipendenza

da oppiacei paragonati con trattamenti farmacologici, trattamenti placebo o nessun trattamento.

Strategia di ricerca: Il registro specializzato del Gruppo Cochrane Droghe ed Alcol (21 Gennaio

2004); il Registro Cochrane dei trial controllati (CENTRAL, Cochrane Library, Issue 1, 2004);

MEDLINE (dal 1966 al 2003), LILACS (dal 1982 al 2003), EMBASE (dal 1980 al 2003), PsycINFO

(dal 1872 al 2003) e riferimenti bibliografici degli articoli.


5, 389 partecipanti, hanno soddisfatto tutti i criteri necessari per essere inclusi nella revisione. 4 studi

sono stati condotti in Nord America ed 1 in Europa.

Risultati: Non è stato possibile condurre delle metanalisi a causa della eterogeneità degli studi inclusi.

I risultati dei singoli studi dimostrano che sia il counseling strutturato sia il trattamento che utilizzava

come rinforzo positivo incentivi in danaro, associato ad una terapia comportamentale breve, danno

risultati migliori per quanto attiene all’uso di oppiacei, alla ritenzione in trattamento o al ritornare in

trattamento. Per gli altri interventi non si evidenziava nessuna differenza tra i gruppi trattati ed i

controlli.

Conclusioni: Le prove di evidenza disponibili sono poche ed eterogenee. Basandosi su queste poche

prove, i trattamenti psicosociali da soli non sembrano ottenere risultati uguali o superiori a qualsiasi

altro trattamento utilizzato per la dipendenza da oppiacei.

E’ importante poter sviluppare nuove prove se si vuole implementare il loro utilizzo nei servizi per

tossicodipendenti.

OPPIACEI: TRATTAMENTI MIRATI ALLA DISINTOSSICAZIONE

[14] Metadone a dosi scalari per la disintossicazione da oppiacei Amato L, Davoli M, Ferri M, Ali R.



Le prove sperimentali disponibili evidenziano una difficoltà di confronto tra i farmaci in studio per

quanto attiene ad importanti misure di esito quali ad esempio l’intensità e la durata dei sintomi

astinenziali e ciò a causa dei diversi metodi usati negli studi per stimarli e valutarli. In ogni caso la

terapia disintossicante della durata massima di 30 giorni ha lo svantaggio che molte persone, proprio

a causa della rapidità dello scalaggio del farmaco, abbandonano precocemente il trattamento e di

conseguenza, ritornano ad assumere eroina. Il ritorno all’uso di eroina è il principale motivo del

pessimismo generale presente sia tra i clinici che tra i ricercatori circa l’utilità dei trattamenti

disintossicanti brevi. D’altra parte va detto che questo pessimismo è probabilmente basato sulla

irrealistica aspettativa che un intervento breve e poco costoso possa modificare e influenzare il

decorso di un disturbo cronico recidivante quale è la dipendenza da eroina. Il trattamento

disintossicante breve con metadone può essere giustificato se gli obiettivi che ci si propone sono più

limitati quali la riduzione, anche se temporanea, della quantità di eroina assunta giornalmente, evento

che porta di conseguenza ad una riduzione della necessità di introiti illegali nella maggior parte dei

tossicodipendenti, e la possibilità di entrare in contatto con persone che altrimenti sarebbero

difficilmente raggiungibili.

Obiettivi: Valutare l’efficacia della terapia con metadone a dosi scalari rispetto al placebo o ad altri

trattamenti farmacologici per la disintossicazione da oppiacei rispetto al completamento ed

all’accettabilità del trattamento ed ai tassi di ricadute.


2008), MEDLINE (da Gennaio 1966 a Dicembre 2007), EMBASE (da Gennaio 1988 a Dicembre

2007), CINAHL (dal 2003 a December 2007), e riferimenti bibliografici degli articoli.

15


20, 1907 partecipanti, hanno soddisfatto tutti i criteri necessari per essere inclusi. 11 studi sono stati

condotti in Europa, 6 in Nord America, 2 in Asia ed 1 in Medio Oriente. La durata del trattamento

variava dai 3 ai 30 giorni. 14 studi erano effettuati in regime di ricovero ospedaliero, 6 prevedevano un

trattamento ambulatoriale, di cui 1 nell’ambulatorio di una prigione.

Risultati:

Confrontando il metadone verso qualsiasi altro trattamento farmacologico, non sono state osservate

differenze in termini di completamento del trattamento RR 1.08 (IC da 0.95 a 1.24), e risultati al

follow up RR 1.17 (IC da 0.72 a 1.92). Non è stato possibile cumulare i risultati relativi agli altri esiti

ma i risultati dei singoli studi non riportavano differenze statisticamente significative tra i trattamenti

in studio. Questi risultati vengono confermati anche nei singoli confronti, metadone verso alfa2

agonisti adrenergici (11 studi), altri agonisti degli oppiacei (5 studi), ansiolitici (2 studi). Nel confronto

tra metadone e placebo (2 studi), si osservavano sintomi astinenziali più gravi ed un maggior numero

di abbandoni precoci del trattamento nel gruppo placebo.

I risultati indicano che i famaci utilizzati negli studi inclusi sono simili in termini di efficacia generale

sebbene i sintomi astinenziali accusati dai partecipanti differiscano a seconda del farmaco utilizzato ed

al programma terapeutico adottato.

Conclusioni: I risultati di questa revisione indicano che il metadone a dosi scalari così come le altre sostanze usate

negli studi inclusi sono efficaci per il trattamento dell’astinenza da oppiacei, sebbene i sintomi

sperimentati dai soggetti varino a seconda del farmaco utilizzato o del tipo di schema di trattamento

utilizzato.

La proporzione di chi riesce ad essere astinente dopo il trattamento, è molto simile indipendentemente

dalla sostanza usata per la disintossicazione.

La maggioranza dei pazienti ricade nell’uso di eroina e le ricadute nell’uso di oppiacei rappresentano

il principale problema della tossicodipendenza da eroina.

Gli autori affermano che, in ogni caso, un intervento breve e poco costoso come la disintossicazione a

breve termine non può porsi come obiettivo la guarigione da una malattia cronica recidivante quale è

la dipendenza da oppiacei.

[15] Buprenorfina per la gestione dell’astinenza da oppiacei Gowing L, Ali R, White J.



La buprenorfina è più efficace della clonidina nel ridurre i sintomi astinenziali e nell’aumentare il

numero di persone che completano il trattamento. Questi risultati provengono da studi condotti sia in

regime di ricovero che ambulatorialmente. L’utilizzo della buprenorfina potrebbe inoltre essere

associato a più alti tassi di persone che iniziano un trattamento dopo la disintossicazione. Sulla base

dei dati disponibili, non vi sono differenze in termini di efficacia tra buprenorfina e metadone, ma i

sintomi astinenziali potrebbero risolversi più velocemente nelle persone trattate con buprenorfina.

Per quanto attiene alle modalità della disintossicazione dopo un periodo di mantenimento con

buprenorfina, è consigliabile uno scalaggio graduale piuttosto che rapido. In ogni caso, i dati

disponibili rimangono pochi e sicuramente sono necessari ulteriori studi per poter definire quale sia

l’approccio farmacologico più efficace per la disintossicazione dopo una terapia di mantenimento con

buprenorfina.

Obiettivi: Valutare l’efficacia degli interventi che utilizzano trattamenti brevi con buprenorfina

rispetto alla sindrome astinenziale, al completamento del trattamento ed agli effetti collaterali.

Strategia di ricerca: Il Registro Cochrane dei trial controllati (CENTRAL, compreso il registro

specializzato del Gruppo Cochrane Droghe ed Alcol, Cochrane Library Issue 3, 2008), MEDLINE (da

Gennaio 1966 a Luglio 2008), EMBASE (da Gennaio 1985 a Luglio 2008), PsycINFO (dal 1967 ad

Agosto 2008) e riferimenti bibliografici degli articoli e atti di Convegni.

N° e disegno degli studi: La ricerca in letteratura ed i contatti diretti con ricercatori, hanno portato

all’identificazione di 90 studi, di questi 22, 1744 partecipanti, hanno soddisfatto tutti i criteri necessari

16

per essere inseriti nella revisione. 12 studi sono stati condotti in Nord America, 6 in Europa, 2 in

Medio oriente, 1 in Asia ed 1 in Australia. 12 studi confrontavano la buprenorfina con gli agonisti

adrenergici e 5 studi col metadone.

Risultati: I principali confronti erano tra buprenorfina e metadone (5 studi) e tra buprenorfina e alfa2 adrenergici

(clonidina e lofexidina) (12 studi); altri 5 studi confrontavano differenti modalità di scalaggio delle

dosi di buprenorfina.

Nel confronto col metadone, la severità della sindrome astinenziale era simile, ma con la buprenorfina

i sintomi si risolvevavo più rapidamente; il numero di persone che completavano il trattamento era

lievemente maggior nel gruppo buprenorfina ma il risultato non era statisticamente significativo, RR

1.18 (IC da 0.93 a 1.49).

Nel confronto con clonidina e lofexidina, la buprenorfina si è rivelata più efficace per migliorare i

sintomi dell’astinenza, far rimanere più a lungo le persone in trattamento SMD 0.92 (IC da 0.57 a

1.27) e per il completamento del trattamento, RR 1.64 (IC da 1.31 a 2.06). Nessuna differenza

statisticamente significativa per l’incidenza di eventi avversi ma l’abbandono del trattamento a causa

di eventi avversi era più frequente nei gruppi trattati con la clonidina.

Conclusioni: I risultati degli studi inclusi nella revisione, suggeriscono che la buprenorfina è più efficace degli

agonisti adrenergici nel ridurre la sindrome astinenziale e nel provocare minori effetti collaterali,

soprattutto di tipo ipotensivo.

Rispetto al metadone, la buprenorfina ha caratteristiche simili per quanto riguarda la sindrome

astinenziale.

Molti aspetti relativi ai protocolli di trattamento ed alla loro efficacia quali le dosi farmacologiche da

utilizzare, la frequenza e la via di somministrazione e la durata del trattamento meritano di essere

approfonditi ulteriormente.

L’efficacia dovrà essere stabilita osservando i segni oggettivi ed i sintomi soggettivi tipici della fase

acuta della disintossicazione, la natura di eventuali segni e sintomi persistenti nonostante l’assunzione

di buprenorfina, il presentarsi di effetti collaterali spiacevoli dovuti al farmaco e la riuscita del

trattamento disintossicante.

[16] Agonisti alfa2 adrenergici per la gestione dell’astinenza da oppiacei Gowing L, Farrell M, Ali R, White J.



Quando vengono utilizzati per la disintossicazione da oppiacei gli agonisti alfa2 adrenergici sono in

genere somministrati per via orale, in 3-4 dosi giornaliere, fino ad un massimo di 1.2mg al giorno per

la clonidina e di 2mg per la lofexidina. Entrambi questi farmaci sono più efficaci del placebo nel

migliorare i sintomi astinenziali, e nell’aumentare il numero di persone che completano il trattamento,

nonostante il maggior numero di effetti collaterali associati alla loro assunzione. Nel confronto col

metadone, i dati disponibili, mostrano che l’intensità della sindrome astinenziale è peggiore con gli

alfa2 adrenergici, si evidenziano inoltre differenze circa i tempi in cui tale sindrome si manifesta, più

precocemente, pochi giorni dopo la cessazione dell’assunzione di oppiacei con gli alfa2 e più

tardivamente, solo alla fine della somministrazione del farmaco, col metadone. Va comunque detto

che tale sindrome si risolve più rapidamente con gli alfa2. Non si sono osservate differenze di rilievo

tra clonidina e lofexidina per quanto attiene al numero di persone che completano il trattamento e il

tipo e la durata dei sintomi astinenziali. Rispetto al metadone, la clonidina è associata ad un maggior

numero di effetti collaterali che si manifestano durante il picco di astinenza quando vengono

somministrate le dosi più elevate del farmaco. Gli effetti avversi associati alla clonidina sono

ipotensione, sonnolenza, affaticamento, letargia e bocca secca. Non vi sono dati sufficienti per il

confronto lofexidina verso metadone rispetto agli effetti collaterali ma i pochi dati disponibili

indicano che non vi sono grandi differenze tra i due farmaci per quanto attiene ai valori pressori. Nel

confronto diretto tra clonidina e lofexidina, i dati indicano che la lofexidina è associata a meno effetti

collaterali soprattutto di tipo ipotensivo. Non vi sono studi a sufficienza per valutare l’efficacia della

guanfacina. I fattori che potenzialmente spiegano la più bassa ritenzione in trattamento rispetto al

17

metadone includono il precoce insorgere dei sintomi astinenziali, l’occorrenza di eventi avversi

(anche nella fase iniziale del trattamento) e la possibile preferenza del paziente per un agonista degli

oppiacei. In sintesi, per il trattamento della disintossicazione da eroina o da metadone della durata di

circa 10 giorni, se trattati con metadone, i pazienti abbandonano meno il trattamento e sperimentano

meno effetti collaterali. La lofexidina ha effetti simili alla clonidina ma è associata a meno effetti

collaterali e pertanto dovrebbe essere preferita nei trattamenti ambulatoriali dove il monitoraggio

della pressione sanguigna e il trattamento dell’ipotensione sono più difficili.

Obiettivi: La revisione ha come obiettivo quello di valutare l’efficacia di queste sostanze (clonidina,

lofexidina, guanfacina ecc) nella disintossicazione da oppiacei


2008), MEDLINE (da Gennaio 1966 a Luglio 2008), EMBASE (da Gennaio 1985 a Settembre 2008),

PsycINFO (Agosto 2008) e riferimenti bibliografici degli articoli. Sono state inoltre contattate le case

farmaceutiche

N° e disegno degli studi: La ricerca in letteratura ed i contatti diretti con ricercatori, hanno portato

all’identificazione di 58 studi. Di questi 24, 1834 partecipanti, hanno soddisfatto tutti i criteri

necessari per essere inseriti nella revisione. 15 studi sono stati condotti in Europa, 4 in Asia, 4 in Nord

America ed 1 in Australia.

Risultati: Dei 24 studi inclusi, 21 erano studi controllati randomizzati, 13 studi confrontavano gli alfa2 con dosi

scalari di metadone. La diversità degli studi in termini di tipo di disegno e modalità di valutazione

degli esiti considerati, ha limitato la possibilità di analisi cumulative dei risultati.

Gli alfa2 adrenergici erano più efficaci del placebo nel migliorare la sindrome astinenziale e,

nonostante l’elevato numero di effetti collaterali, erano associati ad un più alto tasso di completamento

del trattamento.

Nel confronto con il metadone a dosi scalari, i risultati dei singoli studi evidenziavano, in generale,

una sindrome astinenziale simile tra i due trattamenti o lievemente maggiore con gli alfa2 ma di più

veloce risoluzione. Le persone trattate con metadone stavano in trattamento più a lungo. Gli effetti

collaterali erano maggiori nei gruppi trattati con clonidina rispetto a quelli trattati con metadone.

Clonidina e lofexidina hanno efficacia simile ma la lofexidina non provoca ipotensione.

Conclusioni: Gli studi inclusi in questa revisione indicano che i trattamenti terapeutici basati sull’uso di clonidina e

lofexidina e quelli basati sulla somministrazione di dosi scalari di metadone per un periodo di circa 10

giorni, non hanno diversi livelli di efficacia.

La percentuale di persone rimaste in trattamento è più bassa nei gruppi trattati con questi farmaci

rispetto al metadone, mentre simili sono le percentuali relative alla presenza di sintomi astinenziali.

[17] Trattamenti disintossicanti per adolescenti dipendenti da oppiacei

Minozzi S, Amato L, Davoli M.



E’ difficile trarre delle conclusioni sulla base di due soli studi sperimentali e con pochi partecipanti.

Inoltre i due studi non considerano l’efficacia del metadone che rimane il farmaco più frequentemente

utilizzato per il trattamento disintossicante da oppiacei. Un possibile motivo del fatto che vi siano così

pochi studi può essere trovato nel fatto che è molto difficle condurre studi sperimentali con

adolescenti per motivi sia pratici che etici.

Obiettivi: Valutare l’efficacia di qualsiasi intervento farmacologico mirato alla disintossicazione, da

solo o associato ad interventi psicosociali, per trattare adolescenti (13-18 anni) dipendenti da oppiacei.


2008); MEDLINE (da Gennaio 1966 ad Agosto 2008); EMBASE (da Gennaio 1988 ad Agosto 2008);

CINAHL (da Gennaio 1982 ad Agosto 2008) e riferimenti bibliografici degli articoli..

18

N° e disegno degli studi: La ricerca in letteratura ha portato all’identificazione di 9 studi. Di questi 2,

190 partecipanti, hanno soddisfatto tutti i criteri necessari per essere inclusi nella revisione. Entrambi

gli studi sono stati condotti negli USA.

Risultati: Dei due studi inclusi, uno confrontava un trattamento disintossicante con buprenorfina con uno con

clonidina; non evidenziava differenze significative per i drop out RR 0.45 (IC da 0.20 a 1.04) e i

sintomi astinenziali WMD 3.97 (IC da -1.38 a +9.32). Nel gruppo trattato con buprenorfina un

maggior numero di persone iniziarono un trattamento con naltrexone RR 11.00 (IC da 1.58 a 76.55).

L’altro studio confrontava un trattamento di mantenimento con buprenorfina+naloxone con un

trattamento disintossicante con buprenorfina. I risultati erano in favore del trattamento di

mantenimento per i drop out RR 2.67 (IC da 1.85 a 3.86) e per i risultati al follow up RR 1.36 (IC da

1.05 a 1.76); nessuna differenza statisticamente significativa per l’uso di oppiacei.

Conclusioni: E’ difficile tarre conclusioni sulla base di solo due studi, con pochi partecipanti. Inoltre

nessuno dei due studi considerava l’efficacia del metadone che è il trattamento farmacologico più

utilizzato per la dipendenza da oppiacei. Una possibile causa della mancanza di studi potrebbe essere

la difficoltà di condurre trial con persone giovani per motivi etici.

[18] Antagonisti degli oppiacei associati a farmaci che inducono un lieve effetto sedativo per la

gestione dell’astinenza da oppiacei

Gowing L, Ali R, White J.



L’associazione antagonista degli oppiacei (naltrexone, naloxone o entrambi) e agonisti alfa2

adrenergici è uno dei possibili trattamenti per la gestione dell’astinenza da oppiacei. La maggior parte

degli studi considerano persone astinenti da eroina, ma probabilmente quest’approccio è praticabile

anche per la gestione dell’astinenza successiva all’assunzione di dosi basse o medie di metadone (40

mg/al giorno o meno). La qualità delle prove è molto bassa ma appare evidente che la sindrome

astinenziale sperimentata con questo trattamento è più intensa di quella sperimentata con la

somministrazione solo di clonidina o lofexidina, ma è anche in assoluto meno severa probabilmente

perché i segni ed i sintomi dell’astinenza si risolvono più velocemente. Dopo la somministrazione

della prima dose di antagonisti degli oppiacei, particolarmente se il naltrexone è somministrato da

subito al dosaggio di 25mg o più, alcuni pazienti possono sperimentare vomito, diarrea e delirio. Per

trattare appropriatamente questi effetti collaterali, è necessario prevedere un alto livello di

monitoraggio e di assistenza per parecchie ore dopo la somministrazione della prima dose di

antagonista degli oppiacei. Inoltre, è necessaria la somministrazione di farmaci, oltre agli agonisti

adrenergici, per trattare il picco di sintomi astinenziali indotto dagli agonisti degli oppiacei. I pazienti

andrebbero avvisati della possibilità dell’insorgenza di episodi deliranti nel primo giorno

dell’assunzione di naltrexone. Andrebbero anche informati che la sindrome astinenziale sarà

moderatamente severa e che alcuni sintomi come dolori muscolari, vomito, diarrea ed insonnia,

probabilmente persisteranno nonostante l’assunzione dei farmaci. I dati riportati in questa revisione

suggeriscono che, in alcune situazioni, l’astinenza indotta dagli antagonisti degli oppiacei, può essere

associata, rispetto a trattamenti che utilizzano principalmente agonisti adrenergici, ad un numero più

elevato di persone che completano il trattamento, ma questo risultato non è statisticamente

significativo e l’ampiezza del beneficio è fortemente incerta. Le prove disponibili non sono sufficienti

per determinare se l’associazione antagonista degli oppiacei più agonisti alfa2 adrenergici riduca o

meno la durata del trattamento disintossicante o aumenti il numero di persone che si trasferiscono in

un trattamento con agonisti degli oppiacei.

Obiettivi: La revisione ha come obiettivo quello di valutare l’efficacia degli interventi che utilizzano

gli antagonisti degli oppiacei per indurre l’astinenza associati a farmaci in grado di controllare i

sintomi astinenziali inducendo un lieve effetto sedativo per il trattamento della dipendenza da

oppiacei. I principali esiti considerati sono l’intensità della sindrome astinenziale, gli effetti collaterali

ed il completamento del trattamento.

19

Strategia di ricerca: Il Registro Cochrane dei trial controllati (Issue 3, 2008), MEDLINE (da Gennaio

1966 a Luglio 2008), EMBASE (da Gennaio 1985 a Luglio 2008), PsycINFO (dal 1967 ad Agosto

2008) e riferimenti bibliografici degli articoli.

N° e disegno degli studi: La ricerca della letteratura ed i contatti diretti con ricercatori, hanno portato

all’identificazione di 40 studi che sono stati valutati per l’inclusione nella revisione. Di questi 9, 837

partecipanti, hanno soddisfatto tutti i criteri necessari per esservi inseriti. 5 studi sono stati condotti in

Europa e 4 in Nord America.

Risultati:

La qualità delle prove è bassa, ma suggerisce che l’astinenza indotta dagli antagonisti degli oppiacei

associate agli agonisti adrenergici è più severa di quella trattata con clonidina o lofexidina da sole ma

dura meno. Dopo la somministrazione della prima dose di antagonisti degli oppiacei, particolarmente

ad alte dosi (> 25mg di naltrexone) alcuni pazienti possono presentare episodi di delirio.

In alcuni casi col trattamento associato sono stati osservati tassi più alti di completamento del

trattamento, ma questo effetto non è stato osservato stabilmente e l’ampiezza del beneficio è

fortemente incerta.

Conclusioni: L’associazione antagonista degli oppiacei (naltrexone, naloxone o entrambi) e agonisti alfa2

adrenergici è uno dei possibili trattamenti per la gestione dell’astinenza da oppiacei. In ogni caso non è

chiaro se questo tipo di approccio riduca la durata della sindrome astinenziale e/o favorisca il

trasferimento a trattamenti con naltrexone di più e meglio del trattamento con soli agonisti alfa2

adrenergici. Nelle prime ore dopo la somministrazione dell’antagonista degli oppiacei, è consigliabile

un alto livello di monitoraggio e di supporto a causa della possibilità di insorgenza di vomito, diarrea e

delirio. Per confermare l’efficacia relativa di questo intervento sono necessarie ulteriori ricerche, che

dovrebbero investigare anche altre variabili che influenzano la disintossicazione quali i possibili effetti

collaterali, i dosaggi più efficaci dei farmaci e gli approcci capaci di aumentare la ritenzione in

trattamento e quindi facilitare l’inizio di trattamenti di mantenimento con naltrexone.

[19] Antagonisti degli oppiacei sotto sedazione o anestesia per l’astinenza da oppiacei Gowing L, Ali R, White J.



Per questo tipo di intervento non è stato possibile identificare un trattamento standard poiché i regimi

di trattamento che utilizzano la somministrazione di antagonisti degli oppiacei sotto anestesia variano

sia rispetto al tipo di antagonista utilizzato, al dosaggio e alle modalità di somministrazione che

rispetto all’agente anestetico, alla durata dell’anestesia e agli alti farmaci co-somministrati. Inoltre vi

è variabilità anche rispetto al dosaggio ed alla emivita dell’oppiaceo assunto prima della

disintossicazione. La disintossicazione indotta dagli antagonisti è più intensa ma di durata minore

rispetto al trattamento con dosi scalari di metadone o clonidina associata o meno a farmaci

sintomatici e minore è l’intervallo di tempo che trascorre tra l’uso di oppiacei e l’inizio di un

trattamento con naltrexone. La severità dei sintomi astinenziali osservati è probabilmente influenzata

dal tipo di oppiaceo assunto prima della disintossicazione, dal tempo trascorso tra l’ultima assunzione

e l’inizio del trattamento disintossicante con antagonisti, dalla dose di antagonista somministrata, dal

tipo di anestetico utilizzato e dalla durata dell’anestesia. Tuttavia non è chiaro come e quanto questi

fattori influenzino l’esito del trattamento. La somministrazione congiunta di agoniti alfa2 adrenergici,

di antiemetici e antidiarroici sembra essere importante per ridurre il vomito e la diarrea durante

l’anestesia e per controllare gli effetti dell’aumento di catecolamine innescato dalla somministrazione

di antagonisti degli oppiacei. La riduzione del vomito e della diarrea sarà inoltre utile per controllare

la perdita di liquidi con relativo rischio di ipocalcemia che può portare ad aritmie cardiache e

sicuramente contribuisce al benessere del paziente al risveglio dall’anestesia.

L’occorrenza di vomito durante la sedazione, di depressione respiratoria e di irregolarità cardiache fa

si che questo approccio deve essere limitato a contesti dove sia possibile, in caso di necessità,

intubare il paziente, praticare la ventilazione assistita e monitorare costantemente le sue condizioni in

modo da poter prestare velocemente assistenza all’insorgenza di possibili eventi avversi. Proprio

l’aumentato rischio di eventi avversi significativi associato a questo tipo di intervento, rende la sua

20

fattibilità discutibile.

Poiché l’intensità e la durata della disintossicazione così come i tassi di completamento della stessa,

sono simili tra questo trattamento e quello che utilizza la sedazione leggera o dosi scalari di

buprenorfina, questi due ultimi approcci sono sicuramente da preferire per quelle persone che

desiderano poi essere trasferite ad un trattamento di mantenimento con naltrexone.

Obiettivi: Obiettivo di questa revisione è valutare l’efficacia del trattamento con antagonisti degli

oppiacei sotto sedazione profonda o anestesia, nell’indurre l’astinenza da oppiacei. I principali esiti

considerati sono l’intensità della sindrome astinenziale, gli effetti collaterali ed il completamento del

trattamento.

Strategia di ricerca: Il Registro Cochrane dei trial controllati (CENTRAL, Cochrane Library, Issue 3,

2009), Medline (da Gennaio 1966 ad Agosto 2009), Embase (da Gennaio 1985 ad Agosto 2009),

PsycINFO (dal 1967 a Luglio 2009) e riferimenti bibliografici degli articoli.

N° e disegno degli studi: La ricerca in letteratura ha portato all’identificazione di 40 studi,di questi 9

studi, 1063 partecipanti, hanno soddisfatto i criteri necessari per essere inclusi nella revisione. 6 studi

sono stati condotti in Europa, 1 in Nord America, 1 in Australia ed 1 in Asia.

Risultati:

La disintossicazione indotta dagli antagonisti era più intensa ma di durata minore rispetto al

trattamento con dosi scalari di metadone e il dosaggio di naltrexone utile per bloccare gli effetti degli

oppiacei poteva essere stabilito più facilmente rispetto al trattamento con clonidina associata a farmaci

sintomatici. Il livello di sedazione non influenzava la durata e l’intensità della sindrome astinenziale,

sebbene la durata dell’anestesia può influenzare la severità di tale sindrome.

Il rischio di eventi avversi è significativamente maggiore con la sedazione profonda in confronto alla

sedazione leggera RR 3.21 (IC da 1.13 a 9.12) e, probabilmente anche in confronto con altre forme di

disintossicazione.

Conclusioni: Rispetto alla sedazione lieve, la sedazione profonda non sembra fornire vantaggi ulteriori in termini di

minore severità della sindrome astinenziale e maggior numero di persone che iniziano un trattamento

con naltrexone. Data la possibile occorrenza di effetti collaterali pericolosi per la vita, questo

trattamento non dovrebbe essere appoggiato. Gli alti costi e le poche risorse disponibili, suggeriscono

di non implementare quest’intervento nella pratica clinica.

[20] Trattamenti psicosociali associati a trattamenti farmacologici verso trattamenti

farmacologici da soli per la disintossicazione dall’uso di oppiacei Amato L, Minozzi S, Davoli M, Vecchi S



I trattamenti psicosociali offerti insieme ai trattamenti farmacologici mirati alla disintossicazione

sono efficaci rispetto al completamento del trattamento, alla diminuzione dell’uso di oppiacei, al

numero di partecipanti astinenti al follow up e alla compliance intesa come presentarsi agli

appuntamenti clinici fissati. Purtroppo il modo in cui sono state valutate le misure d’esito all’interno

degli studi inclusi è eterogeneo e questo limita la forza dei risultati ottenuti poiché su alcuni di essi

non è stato possibile effettuare analisi statistiche. Tuttavia i risultati di questa revisione mostrano che

l’aggiunta di un trattamento psicosociale migliora l’efficacia dei trattamenti disintossicanti e pertanto

questi interventi dovrebbero essere implementati nella pratica clinica.

Obiettivi: L’obiettivo di questa revisione è la valutazione dell’efficacia dell’associazione di qualsiasi

trattamento psicosociale con qualsiasi trattamento farmacologico per la disintossicazione da oppiacei

nel favorire il completamento del trattamento, la riduzione dell’uso di sostanze e nel migliorare le

condizioni di salute psico-fisica e sociali.

Strategia di ricerca: Il registro specializzato del Gruppo Cochrane Droghe ed Alcol (Giugno 2011), il

Registro Cochrane dei trial controllati (CENTRAL, The Cochrane Library Issue 6, 2011), PUBMED

(da Gennaio 1966 a Giugno 2011); EMBASE (da Gennaio 1980 a Giugno 2011); CINAHL (da

21

Gennaio 2003 a Febbraio 2008); PsycINFO (dal 1985 a Giugno 2011) e riferimenti bibliografici degli

articoli.

.N° e disegno degli studi: La ricerca in letteratura ha portato all’identificazione di 66 studi. Di questi


studi sono stati condotti negli USA ed uno in Europa.

Risultati:

Gli studi inclusi nella revisione consideravano cinque diversi interventi psicosociali e due diversi

trattamenti farmacologici: metadone e buprenorfina.

Confrontando l’associazione di qualsiasi trattamento psicosociale con qualsiasi trattamento

farmacologico verso il trattamento farmacologico da solo, i risultati erano in favore del trattamento

associato: un minor numero di persone abbandonavano il trattamento, 6 studi, 424 partecipanti, RR

0.71 (IC da 0.59 a 0.85), usavano oppiacei durante il trattamento, 4 studi, 320 partecipanti, RR 0.82

(IC da 0.71 a 0.93) ed ai controlli al follow up, 3 studi, 208 partecipanti, RR 0.66 (IC da 0.53 a 0.82) e

avevano un minor numero di assenze alle visite prefissate, 3 studi, 1138 partecipanti, RR 0.48 (IC da

0.38 a 0.59). Non è stato possibile individuare quale sia il miglior trattamento psicosociale da

associare al trattamento farmacologico disintossicante,

Conclusioni: I risultati della revisione dimostrano che l’associazione di un qualsiasi trattamento

psicosociale ad un trattamento farmacologico mirato alla disintossicazione è efficace rispetto al

cnumero di persone che completano il trattamento, uso di oppiacei durante il trattamento ed al follow

up e alla compliance. Purtroppo il modo in cui sono state valutate le misure d’esito all’interno degli

studi inclusi è eterogeneo e questo limita la forza dei risultati ottenuti poiché su alcuni di essi non è

stato possibile effettuare analisi statistiche. Tuttavia i risultati di questa revisione mostrano che

l’aggiunta di un trattamento psicosociale migliora l’efficacia dei trattamenti disintossicanti e pertanto

questi interventi dovrebbero essere implementati nella pratica clinica.

[21] Confronto tra trattamenti residenziali e trattamenti ambulatoriali per la dipendenza da

oppiacei

Day E, Ison J, Strang J.



Rispetto al quesito posto dalla revisione, vi è una carenza di studi di buona qualità che permettano di

guidare la pratica clinica. La disintossicazione è un essenziale primo passo per raggiungere uno stato

drug free, ma non è stato sufficientemente studiato quale sia il setting migliore per questo trattamento.

Dati gli alti costi del trattamento in regime di ricovero, è sorprendente che vi siano solo tre studi,

peraltro di bassa qualità metodologica e di cui solo uno ha soddisfatto i criteri di inclusione, che

studino il confronto tra setting ambulatoriale e residenziale. L’unica conclusione che si può quindi

trarre che è non vi sono prove sufficienti per guidare il clinico in questa scelta.

Obiettivi: L’obiettivo di questa revisione è la valutazione dell’efficacia dei trattamenti residenziali di

qualsiasi tipo paragonati con i trattamenti ambulatoriali di qualsiasi tipo per la disintossicazione da

oppiacei.


2008); MEDLINE (da Gennaio 1966 a Maggio 2008); EMBASE (da Gennaio 1988 a Maggio 2008);

PsycInfo (da Gennaio 1967 a Maggio 2008); CINAHL (da Gennaio 1982 a Maggio 2008). Inoltre

sono stati cercati il Current Contents, Biological Abstracts, Science Citation Index e Social Sciences

Index.


solo 1 ha soddisfatto tutti i criteri necessari per essere incluso nella revisione. Lo studio è stato

condotto in Nord america e confrontava un intervento disintossicante con metadone somministrato in

ambiente ospedaliero con un intervento ambulatoriale anch’esso con metadone a dosi scalari. In

entrambi i gruppi il dosaggio di metadone era scalato sulla base delle esigenze individuali ma non

poteva superare il dosaggio iniziale di 40 mg. A tutti i partecipanti era offerta la possibilità di usufruire

di counseling individuale. La durata del trattamento era di 10 giorni.

Il numero totale dei soggetti trattati era di 40 persone, con un’età media di 22 anni, e sebbene i dati

22

non fossero riportati, gli autori dello studio originale affermavano che il campione era composto

prevalentemente da persone bianche, single e di sesso maschile. Per il 75% del campione era il primo

trattamento disintossicante cui si sottoponevano.

Risultati: a) Trattamento residenziale verso ambulatoriale

- Completamento del trattamento, 7/10 (70%) nel trattamento residenziale e 11/30 (37%) in quello

ambulatoriale erano disintossicati alla fine del trattamento;

- Risultati al follow-up, 3/10 (30%) nel trattamento residenziale erano persi al follow-up. Dei

rimanenti 7, 1 aveva ripreso ad usare eroina dopo 24 ore, 1 dopo una settimana, 2 dopo un mese, 2

dopo due mesi ed 1 dopo tre mesi dalla dimissione. Nel gruppo del trattamento ambulatoriale,

10/30 (33%) erano persi al follow-up, 8/30 (27%) non avevano mai smesso l’uso di eroina

nonostante la somministrazione di metadone, 2 avevano ripreso ad usare eroina dopo una

settimana, 5 dopo due mesi ed 1 dopo un periodo non specificato dalla fine del trattamento. Gli

autori non riportano né il metodo utilizzato per determinare la ricaduta nell’uso di eroina né la

frequenza dei contatti con i partecipanti durante il periodo di follow-up.

Conclusioni: I risultati di questa revisione dimostrano che le prove disponibili non sono sufficienti per

guidare i clinici nella scelta fra trattamento residenziale o ambulatoriale.

23

Riferimenti bibliografici delle Revisioni

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39

Appendice 2

Sintesi statistiche dei risultati delle revisioni sugli inerventi per l’abuso/dipendenza da Oppiacei

[1] Terapia con metadone a mantenimento paragonata con placebo o nessun trattamento per il

trattamento della dipendenza da oppiacei (3, 2009)

Esito N. Studi N.Partecipanti Stima dell’effetto (95%IC) Risultato

MMT verso no MMT Ritenzione in trattamento vecchi studi 3 505 RR 3.05 (da 1.75 a 5.35) In favore di MMT

Ritenzione in trattamento nuovi studi 4 750 RR 4.44 (da 3.26 a 6.04) In favore di MMT

Urine positive agli oppiacei o analisi

del capello

6 1129 RR 0.66 (da 0.56 a 0.78) In favore di MMT

Attività criminale 3 363 RR 0.39 (da 0.12 a 1.25) senza differenze statisticamente significative

Mortalità 4 576 RR 0.48 (da 0.10 a 2.39) senza differenze statisticamente

significative

[2] Terapia con Metadone a mantenimento a differenti dosaggi per la dipendenza da oppiacei

(3, 2003)


MMT 60-109 mg verso 40-59 mg/giorno Ritenzione in trattamento a 7-

13settimane (da RCT)

2 347 RR 1.01 (da 0.91 a 1.12) senza differenze statisticamente

significative

Ritenzione in trattamento a 27-40 settimane (da RCT)

3 560 RR 1.23 (da 1.05 a 1.45) in favore degli alti dosaggi

MMT 60-109 mg versus 1-39 mg/giorno Ritenzione in trattamento a 17-26

settimane (da RCT)

5 496 RR 1.36. (da 1.13 a 1.63) in favore degli alti dosaggi

Uso di eroina durante il trattamento (da

RCT)


Uso di cocaina durante il trattamento

(da RCT)


Dosaggi alti verso dosaggi medi Abbandono del trattamento (follow up

12-24 mesi) (da studi osservazionali)


Dosaggi medi verso dosaggi bassi Abbandono del trattamento (follow up



Dosaggi alti verso dosaggi bassi Abbandono del trattamento (follow up



[3] Buprenorfina a mantenimento paragonata con il placebo o con il metadone a mantenimento

per la dipendenza da oppiacei (2, 2008)


Basse dosi di buprenorfina verso placebo Ritenzione in trattamento 5 1131 RR 1.50 (da 1.19 a 1.88) in favore della buprenorfina

Uso di oppiacei (urine) 2 487 SMD +0.10 (da -0.80 a +1.01) senza differenze statisticamente

significative

Medie dosi di buprenorfina verso placebo Ritenzione in trattamento 4 887 RR 1.74 (da 1.06 a 2.87) in favore della buprenorfina

Uso di oppiacei (urine) 2 463 SMD -0.28 (da -0.47 a -0.10) in favore della buprenorfina

Alte dosi di buprenorfina verso placebo Ritenzione in trattamento 4 728 RR 1.74 (da 1.02 a 2.96) in favore della buprenorfina

Uso di oppiacei (urine) 3 620 SMD -1.23 (da -1.95 a -0.51) in favore della buprenorfina

Uso di benzodiazepine (urine) 2 237 SMD -0.25 (da -0.52 a +0.02) senza differenze statisticamente

significative

Dosi flessibili di buprenorfina verso dosi flessibili di metadone

40

Ritenzione in trattamento 8 1068 RR 0.85 (da 0.73 a 0.98) in favore del metadone

Uso di oppiacei (urine) 6 837 SMD -0.12 (da -0.26 a +0.02) senza differenze statisticamente significative

Uso di oppiacei (autoriportato) 3 420 SMD -0.12 (da -0.31 a +0.07) senza differenze statisticamente

significative

Uso di cocaina (urine) 5 779 SMD +0.11 (da -0.03 a +0.25) senza differenze statisticamente significative

Usi di benzodiazepine (urine) 4 669 SMD +0.11 (da -0.04 a +0.26) senza differenze statisticamente

significative

Basse dosi di buprenorfina verso basse dosi di metadone Ritenzione in trattamento 3 253 RR 0.67 (da 0.52 a 0.87) in favore del metadone

Basse dosi di buprenorfina verso medie dosi di metadone Ritenzione in trattamento 3 305 RR 0.67 (da 0.55 a 0.81) in favore del metadone

Medie dosi di buprenorfina verso medie dosi di metadone Uso di oppiacei (urine) 3 314 SMD +0.27 (da +0.05 a +0.50) in favore del metadone

Medie dosi di buprenorfina verso basse dosi di metadone Uso di oppiacei (urine) 3 317 SMD -0.23 (da -0.45 a -0.01) in favore della buprenorfina

[4] Laam (Levo-Alfa-Acetil-Metadone) a mantenimento comparato con metadone a

mantenimento per la dipendena da oppiacei (2, 2002)


LAAM verso Metadone Interruzione del trattamento

farmacologico

10 1454 RR 1.36 (da 1.07 a 1.73) in favore del metadone

Uso di eroina 5 110 RR 0.88 (da 0.68 a 1.13) senza differenze statisticamente significative

Assenza di sintomi astinenziali 3 237 RR 0.71 (da 0.57 a 0.89) in favore del metadone

N. di abbandoni dovuti ad effetti

collaterali (pz assuntori di eroina all’inizio del trattamento)


N. di abbandoni dovuti ad effetti

collaterali (pz in trattamento con

metadone all’inizio del trattamento)


Mortalità 11 1515 RR 2.28 (da 0.59 a 8.90) senza differenze statisticamente

significative

[5] Eroina a Mantenimento per la dipendenza da oppiacei (8, 2010)


Eroina + Metadone verso Metadone Ritenzione in trattamento 4 1388 RR 1.44 (da 1.19 a 1.75) in favore del trattamento

associato

Mortalità 4 1477 RR 0.65 (da 0.25 a 1.69) senza differenze statisticamente significative

Effetti collaterali 3 373 RR 13.50 (da 2.55 a 71.53) in favore del metadone da solo

Eroina (varie modalità di somministrazione) verso qualsiasi altro trattamento Ritenzione in trattamento 6 1535 RR 1.44 (da 1.16 a 1.79) in favore dell’eroina

Mortalità 5 1573 RR 0.78 (da 0.32 a 1.89) senza differenze statisticamente significative

[7] Trattamenti di mantenimento con agonisti degli oppiacei per donne in gravidanza (2, 2008)


Metadone verso buprenorfina Abbandono del trattamento 2 48 RR 1.00 (da 0.41 a 2.44) senza differenze statisticamente

significative

N. neonati trattati per sindrome di astinenza neonatale

2 35 RR 1.28 (da 0.58 a 2.85) senza differenze statisticamente significative

[9] Naltrexone a mantenimento somministrato per via orale per la dipendenza da oppiacei (4,

2011)


Naltrexone verso placebo

41

Ritenzione in trattamento ed astinenza 6 393 RR 1.43 (da 0.72 a 1.91) senza differenze statisticamente

significative

Ritenzione in trattamento ed astinenza,

solo pazienti forzati all’aderenza

3 230 RR 2.93 (da 1.66 a 5.18) in favore del naltrexone

Astinenza 4 143 RR 1.39 (da 0.61 a 3.17) senza differenze statisticamente

significative

Astinenza al follow up 3 116 RR 1.28 (da 0.80 a 2.05) senza differenze statisticamente

significative

Effetti collaterali 4 159 RR 1.29 (da 0.54 a 3.11) senza differenze statisticamente

significative

Re-Incarcerazioni 2 86 RR 0.47 (da 0.26 a 0.84) in favore del naltrexone

[10] Naltrexone a rilascio prolungato per la dipendenza da oppiacei (2, 2008)


Naltrexone depot a bassi dosaggi verso placebo (solo alcol dipendenti) Effetti collaterali 2 353 RR 1.06 (da 0.95 a 1.17) senza differenze statisticamente

significative

Dolore sul sito dell’iniezione 3 772 RR 1.17 (da 0.92 a 1.47) senza differenze statisticamente significative

Indurimento sul sito dell’iniezione 2 353 RR 1.17 (da 0.76 a 1.80) senza differenze statisticamente

significative

[11] Trattamenti farmacologici per la depressione in dipendenti da oppiacei in trattamento con

agonisti degli oppiacei (9, 2010)


Antidepressivi verso placebo N. Abbandoni del trattamento 6 406 RR 1.15 (da 0.88 a 1.51) senza differenze statisticamente

significative

Severità della depressione (CGIS) 2 183 RR 1.92 (da 1.26 a 2.94) in favore degli antidepressivi

Severità della depressione (HDRS) 5 346 SMD -0.31 (da -0.64 a 0.01) senza differenze statisticamente

significative

Severità della depressione (BDI) 2 68 SMD -0.58 (da -2.30 a 1.14) senza differenze statisticamente

significative

Abbandoni dovuti agli effetti collaterali 4 311 RR 2.90 (da 1.23 a 6.86) In favore del placebo

Secchezza delle fauci 2 171 RR 1.63 (da 0.74 a 3.62) senza differenze statisticamente

significative

Affaticamento 2 171 RR 1.01 (da 0.51 a 1.99) senza differenze statisticamente significative

Vertigini 2 171 RR 0.76 (da 0.18 a 3.29) senza differenze statisticamente

significative

Cefalea 2 171 RR 1.97 (da 0.89 a 4.39) senza differenze statisticamente significative

Costipazione 2 171 RR 1.39 (da 0.49 a 3.95) senza differenze statisticamente

significative

Differenti classi di Antidepressivi verso placebo N. Abbandoni del trattamento Triciclici


N. Abbandoni del trattamento

SSRI


significative

Severità della depressione (CGIS) Ticiclici

2 183 RR 1.92 (da 1.26 a 2.94 senza differenze statisticamente significative

Severità della depressione (HDRS)

Triciclici

3 207 SMD -0.57 (da-0.85 a -0.29) in favore dei triciclici

Severità della depressione (HDRS) SSRI

2 139 SMD -0.01 (da -0.34 a 0.32) senza differenze statisticamente significative

Abbandoni dovuti agli effetti collaterali

Triciclici

2 139 RR 3.11(da 1.06 a 9.12) in favore del placebo

Abbandoni dovuti agli effetti collaterali SSRI


[12] Trattamenti psicosociali associati a trattamenti di mantenimento con agonisti degli oppiacei

verso trattamenti di mantenimento con agonisti degli oppiacei da soli per il trattamento della

dipendenza da oppiacei (10, 2011)


42

Qualsiasi intervento psicosociale + qualsiasi terapia di mantenimento con agonisti degli oppiacei verso trattamento

standard Ritenzione in trattamento 27 3124 RR 1.03 (da 0.98 a 1.07) senza differenze statisticamente

significative

Astinenza da oppiacei 8 1002 RR 1.12 (da 0.92 a 1.37) senza differenze statisticamente

significative

N. persone ancora in trattamento alla fine del follow up

3 250 RR 0,90 (da 0.77 a 1.07) senza differenze statisticamente significative

N. persone astinenti alla fine del follow

up


significative

Compliance (N. sedute di trattamento psicosociale a cui si è partecipato)

3 685 SMD +0.43 (da -0.05 a +0.92) senza differenze statisticamente significative

Sintomi psichiatrici 3 279 SMD +0.02 (da -0.28 a +0.31) senza differenze statisticamente

significative

Depressione 3 279 SMD -1.70 (da -3.91 a +0.51) senza differenze statisticamente significative

Qualsiasi intervento di tipo comportamentale + qualsiasi terapia di mantenimento con agonisti degli oppiacei verso

trattamento standard Ritenzione in trattamento 19 2065 RR 1.01 (da 0.95 a 1.06) senza differenze statisticamente

significative

Astinenza da oppiacei 4 448 RR 1.04 (da 0.89 a 1.21) senza differenze statisticamente significative

N. persone ancora in trattamento alla

fine del follow up


significative

N. persone astinenti alla fine del follow up


Settimane di continua astinenza 2 138 SMD +1.91 (da +0.20 a +3.62) in favore dell’intervento

comportamentale

Contingency Management + qualsiasi terapia di mantenimento con agonisti degli oppiacei verso trattamento


significative

Qualsiasi intervento di tipo psicoanalitico + qualsiasi terapia di mantenimento con agonisti degli oppiacei verso

trattamento standard Ritenzione in trattamento 3 212 RR 0.90 (da 0.75 a 1.07) senza differenze statisticamente

significative


significative

Qualsiasi intervento di counselling + qualsiasi terapia di mantenimento con agonisti degli oppiacei verso trattamento


significative


significative

[14] Metadone a dosi scalari per la disintossicazione da oppiacei (3, 2008)


Metadone verso qualsiasi altro trattamento farmacologico Completamento del trattamento 14 890 RR 1.08 (da 0.94 a 1.34) senza differenze statisticamente

significative

N. partecipanti astinenti al follow-up 2 97 RR 1.17 (da 0.72 a 1.92) senza differenze statisticamente

significative

Metadone verso altri agonisti degli oppiacei Completamento del trattamento 5 204 RR 1.06 (da 0.66 a 1.69) senza differenze statisticamente

significative

Metadone verso buprenorfina Completamento del trattamento 3 86 RR 0.80 (da 0.48 a 1.32) senza differenze statisticamente

significative

Metadone verso agonisti adrenergici Completamento del trattamento 7 577 RR 1.10 (da 0.90 a 1.32) senza differenze statisticamente

significative

Metadone verso ansiolitici Completamento del trattamento 2 47 RR 0.63 (da 0.18-2.24) senza differenze statisticamente

significative

Metadone verso placebo Completamento del trattamento 2 38 RR 1.95 (da 1.25 a 8.91) in favore del metadone

43

[15] Buprenorfina per la gestione dell’astinenza da oppiacei (3, 2009)


Buprenorfina verso clonidina Completamento del trattamento 10 1206 RR 1.64 (da 1.31 a 2.06) in favore della buprenorfina

Effetti collaterali 2 458 RR 0.97 (da 0.76 a 1.23) senza differenze statisticamente

significative

Abbandoni dovuti agli effetti collaterali 3 134 RR 0.20 (da 0.04 a 1.09) senza differenze statisticamente significative

Numero medio di giorni in trattamento 4 558 SMD +0.92 (da +0.57 a +1.27) senza differenze statisticamente

significative

Sintomi astinenziali 2 452 SMD -0.59 (da -0.79 a -0.39) in favore della buprenorfina

Sintomi astinenziali (media dei

punteggi massimi)

4 432 SMD -0.45 (da -0.64 a +0.25) senza differenze statisticamente

significative

Buprenorfina verso metadone Completamento del trattamento 4 168 RR 1.18 (da 0.93 a 1.49) senza differenze statisticamente

significative

Numero medio di giorni in trattamento 2 82 MD -1.38 (da -4.27 a +1.51) senza differenze statisticamente

significative

[16] Agonisti alfa2 adrenergici per la gestione dell’astinenza da oppiacei (2, 2009)


Alfa2 adrenergici verso metadone Completamento del trattamento 10 688 RR 0.95 (da 0.81 a 1.12) senza differenze statisticamente

significative

Durata del trattamento 3 458 SMD -1.07 (da -1.31 a -0.83) in favore del metadone

Effetti collaterali 7 525 RR 2.13 (da 1.30 a 3.48) in favore del metadone

Alfa2 adrenergici verso placebo Completamento del trattamento 3 149 RR 1.90 (da 1.28 a 2.81) in favore degli alfa2

[19] Antagonisti degli oppiacei sotto sedazione o anestesia per l’astinenza da oppiacei (1, 2010)


Sedazione profonda verso sedazione leggera Effetti collaterali 2 572 RR 3.21 (da 1.13 a 9.12) In favore della sedazione

leggera

Astinenza indotta da antagonisti verso clonidina N persone che cominciano un

trattamento di mantenimento con

naltrexone

3 240 RR 4.28 (da 2.91 a 6.30) In favore degli agonisti

[20] Trattamenti psicosociali associati a trattamenti farmacologici verso trattamenti

farmacologici da soli per la disintossicazione dall’uso di oppiacei (9, 2011)


Qualsiasi trattamento psicosociale associato a qualsiasi trattamento farmacologico verso qualsiasi trattamento

farmacologico da solo Abbandono del trattamento 6 424 RR 0.71(da 0.59 a 0.85) in favore del trattamento

associato

Uso di oppiacei 4 320 RR 0.82 (da 0.71 a 0.93) in favore del trattamento

associato

N. persone che assumono oppiacei alla

fine del follow up

3 208 RR 0.66 (da 0.53 a 0.82) in favore del trattamento

associato

Compliance (assenze agli

appuntamenti)

3 RR 0.48 (da 0.38 a 0.59) in favore del trattamento

associato

Persone che iniziano un altro

trattamento

1 50 RR 3.00 (da 1.12 a 8.05) in favore del trattamento

associato

Contingency Management associato a qualsiasi trattamento farmacologico verso qualsiasi trattamento farmacologico

da solo Abbandono del trattamento 4 134 RR 0.69 (da 0.50 a 0.93 in favore del trattamento

associato

Uso di oppiacei 3 270 RR 0.82 (da 0.71 a 0.97) in favore del trattamento

associato

Compliance (assenze agli 2 196 RR 0.29 (da 0.15 a 0.56) in favore del trattamento

44

appuntamenti) associato

Contingency Management + Buprenorfina verso Buprenorfina da sola Abbandono del trattamento 2 290 RR 0.72 (da 0.58 a 0.90) in favore del trattamento

associato

Date post:	20-Feb-2019
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LE REVISIONI E I PROTOCOLLI PUBBLICATI DAL GRUPPO...

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