le vertigini in DEA il punto di vita del neurologo · una rotazione della testa del paziente da una...

le vertigini in DEAil punto di vista del neurologo

dott.ssa Laura Godi

S.C. Neurologia ASL NO

Per vertigine si intende una illusione di movimento di sé o dell’ambiente, un senso di rotazione, o uno spostamento laterale.

Escludi pseudovertigine

ESCLUDI PSEUDOVERTIGINE

Mentre la vertigine si definisce per un’illusione di movimento di sé o dell’ambiente, un senso di rotazione, o uno spostamento laterale, è importante distinguerla da una serie di situazioni che genericamente possiamo definire pseudovertigini.

Fra queste si annotano: 1) Presincope (annebbiamento visivo, sensazione di svenimento imminente, nausea, ecc.) 2) Vertigine psicogena (sensazione di disconnessione dall’ambiente, stordimento, sensazione di testa vuota o confusa, instabilità, paura di cadere, crisi d’ansia, sindr. da iperventilazione)3) Disequilibrio o instabilità posturale (in inglese “dizziness”)

Devono essere quindi indagate condizioni e patologie quali: - Ipotensione sintomatica - Encefalopatia ipertensiva - Aritmie - Anemia - Ipossia - Alterazioni metaboliche - Alterazioni elettrolitiche - Ipo / iperglicemia - Insufficienza renale - Patologie psichiatriche - Neuropatie periferiche - Encefalopatia vascolare cronica- Effetti collaterali e intossicazioni da alcool o farmaci

(anti-epilettici, antidepressivi triciclici, baclofene, dantrolene, tizanidina, orfenadrina, ecc)

ATTEST

Associate symptoms

Timing

Triggers

bedside Examination Signes

additional Testing


Vertigine in atto NO


Vertigo Dizziness Differential DiagnosisScore (VDDDS) modificata

vertigine

SEGNI NEUROLOGICI FOCALI O CEFALEA? NO

SEGNI NEUROLOGICI FOCALI O CEFALEA? SI, ricovero

Vertigine in atto? NO

Vertigo Dizziness Differential Diagnosis Score (VDDDS) modificata

*modificato da “Felisati et al. Proposta per la valutazione diagnostica e quantitativa delle vertigini di origine centrale. In: Atti del LXXV Congresso Nazionale della Società Italiana di Otorinolaringologia e Chirurgia Cervico-Facciale, 1991”+

Il paziente riferisce di avere presentato vertigini:Punteggio1. Di tipo:

• aspecifico, mancanza di equilibrio, sensazione di instabilità: 0• francamente rotatorio: 2

2. Insorte:• bruscamente (con crisi a confini temporali ben definiti): 2• gradualmente (difficoltà a riconoscere inizio-fine dei disturbi): 0

3. Accompagnate da: • nausea lieve o assente: 0 • nausea intensa e/o vomito: 2• ipoacusia: 2• acufeni e/o senso di pienezza auricolare: 3

4. Esacerbate da bruschi movimenti del capo: 15. Di intensità tale:

•da impedire la maggior parte delle normali attività del paziente: 1•da costringere il paziente a letto: 2

Modificato da “Felisati et al. Proposta per la valutazione diagnostica e quantitativa delle vertigini di origine centrale. In: Atti del LXXV Congresso Nazionale della Società Italiana di Otorinolaringologia e Chirurgia Cervico-Facciale, 1991”

Vertigine in atto? NO

Vertigo Dizziness Differential Diagnosis Score (VDDDS) modificata

*modificato da “Felisati et al. Proposta per la valutazione diagnostica e quantitativa delle vertigini di origine centrale. In: Atti del LXXV Congresso Nazionale della Società Italiana di Otorinolaringologia e Chirurgia Cervico-Facciale, 1991”+

Il paziente riferisce di avere presentato vertigini:Punteggio1. Di tipo:

• aspecifico, mancanza di equilibrio, sensazione di instabilità: 0• francamente rotatorio: 2

2. Insorte:• bruscamente (con crisi a confini temporali ben definiti): 2• gradualmente (difficoltà a riconoscere inizio-fine dei disturbi): 0

3. Accompagnate da: • nausea lieve o assente: 0 • nausea intensa e/o vomito: 2• ipoacusia: 2• acufeni e/o senso di pienezza auricolare: 3

4. Esacerbate da bruschi movimenti del capo: 15. Di intensità tale:

•da impedire la maggior parte delle normali attività del paziente: 1•da costringere il paziente a letto: 2

Modificato da “Felisati et al. Proposta per la valutazione diagnostica e quantitativa delle vertigini di origine centrale. In: Atti del LXXV Congresso Nazionale della Società Italiana di Otorinolaringologia e Chirurgia Cervico-Facciale, 1991”

Periferica > 6; Incerta 4-5; Centrale ≤ 3





SEGNI NEUROLOGICI FOCALI O CEFALEA ? NO

vertigine

Vertigine in atto SI

SEGNI NEUROLOGICI FOCALI O CEFALEA ? SI



Vertigine perifericaVertigine centrale o

incerta

Presa in carico ORL Neuroimmagini

NEG POS

Insorta da < 24h?

SI NO

ABCDscore > 4?

NO

Dimettere a domicilio con visita neurologica ambulatoriale

SI






vertigine



HINTS




incerta


NEG POS

Insorta da < 24h?

SI NO

ABCDscore > 4?

NO


SI

Vertigineperiferica

Vertiginecentrale

Presa in carico ORL

Neuroimmagini

NEG POS

ricovero in Neurologia

Vertigine in atto? SI


1) Deficit motori (manovre Mingazzini, prove contro-resistenza)2) Deficit sensibilità (tattile-dolorifica, ma anche termica e profonda)3) Prove cerebellari: indice-naso, calcagno-ginocchio4) Disturbi del linguaggio (disartria, afasia)5) Deficit oculomotricità6) Deficit nervi cranici bassi (disartria e/o disfagia, esame IX n.c.)7) Sindrome di Bernard-Horner8) Deficit di campo visivo (prova per confronto)9) Riflesso cutaneo plantare presente

Se uno dei precedenti è presente e verosimilmente è di nuova insorgenza => segno di centralità!

HINTSSEGNI NEUROLOGICI FOCALI O CEFALEA ? NO

La HINTS è una valutazione oculomotoria fatta al letto del paziente in corso disindrome vestibolare acuta per differenziare una causa centrale da unavestibolopatia periferica acuta.L’acronimo deriva dai tre test in cui si articola l'esame:

Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew

1) h-HIT (horizontal Head Impulse Test). L'esaminatore esegue il più rapidamente possibileuna rotazione della testa del paziente da una posizione laterale (alternativamente destrae sinistra) a una posizione centrale, mentre questi fissa un bersaglio centrale, ad es. ilnaso dell'esaminatore [ampiezza della rotazione di 10-20°].• Un normale riflesso vestibolo-oculare in risposta ad una rotazione rapida e passiva

della testa consiste in un movimento oculare nel senso opposto alla rotazione efinalizzato al mantenimento del target (h-HIT negativo, suggestivo di vertigine diorigine centrale).

• Un anormale riflesso vestibolo-oculare consiste invece nella comparsa di unasaccade correttiva di re-fissazione al cessare del movimento di rotazione (h-HITpositivo, suggestivo di vertigine di origine periferica ed evocato dalla rotazione delcapo nella direzione della lesione vestibolare).

2) Nistagmo.

L'esaminatore osserva le caratteristiche del nistagmo del paziente.In corso di vertigine periferica il nistagmo è tipicamente orizzontale, batte in un'unicadirezione ed incrementa di intensità quando il paziente volge lo sguardo verso ladirezione della fase rapida del nistagmo (legge di Alexander).In corso di vertigine centrale, invece, il nistagmo è più frequentemente verticale e/otorsionale e cambia di direzione in posizione eccentrica di sguardo.

3) Skew test. L'esaminatore copre alternativamente gli occhi del paziente: la comparsa diuna saccade di re-fissazione immediatamente dopo la scopertura di ciascun occhio,determinante un disallineamento sul piano verticale, è indicatore di vertigine di originecentrale.

La valutazione HINTS è definita come benigna (h-HIT anormale e unidirezionalità delnistagmo orizzontale e skew deviation assente) o pericolosa (h-HIT normale o nontestabile, o pluridirezionalità del nistagmo orizzontale presente o non testabile, o skewdeviation presente o non testabile).

L'acronimo INFARCT può aiutare a memorizzare i segni di HINTS pericoloso (ImpulseNormal, Fast-phase Alternating, Refixation on Cover Test).

The HINTS exam

HINTS plus

Adding a bedside test of hearinghelps pick up occasional AICA stroke

Diagram of the STANDING approach VN = Vestibular neuronitis HIT = head impluse testBPPV = benign paroxysmal positional vertigo






vertigine



HINTS




incerta


NEG POS

Insorta da < 24h?

SI NO

ABCDscore > 4?

NO


SI

Vertigineperiferica

Vertiginecentrale

Presa in carico ORL

Neuroimmagini

NEG POS


Vertigine in atto? SI


check-list 1) Deficit motori (manovre Mingazzini, prove contro-resistenza)2) Deficit sensibilità (tattile-dolorifica, ma anche termica e profonda)3) Prove cerebellari: indice-naso, calcagno-ginocchio4) Disturbi del linguaggio (disartria, afasia)5) Deficit oculomotricità6) Deficit nervi cranici bassi (disartria e/o disfagia, esame IX n.c.)7) Sindrome di Bernard-Horner8) Deficit di campo visivo (prova per confronto)9) Riflesso cutaneo plantare presente

Se uno dei precedenti è presente e verosimilmente è di nuova insorgenza => segno di centralità!

NEUROIMMAGINI







vertigine



HINTS NEUROIMMAGINI



NEG POS


incerta


NEG POS

Insorta da < 24h?

SI NO

ABCDscore > 4?

NO

Dimettere a domicilio con visita neurologica ambulatorisle

SI

Emicrania Basilare o Vertigine Emicranica?

NO, ricovero in Neurologia

SI, dimettere e inviare all’ambulatorio

Vertigineperiferica

Vertiginecentrale

Presa in carico ORL

Neuroimmagini

NEG POS


EMICRANIA CON AURA TRONCOENCEFALICA

Emicrania in cui i sintomi dell'aura originano inequivocabilmente dalla regione tronco-encefalica e/o riflettono il simultaneo interessamento di entrambi gli emisferi, in assenza di deficit motori.

riteri diagnostici:A. Almeno 2 attacchi che soddisfino i criteri B-DB. Aura consistente in disturbi visivi, sensitivi o del linguaggio e/o

dell’articolazione della parola completamente reversibili ma non disturbi motori o retinici

C. Almeno due dei seguenti sintomi troncoencefalici: disartria / vertigini / acufeni / ipoacusia / diplopia / atassia / riduzione del livello di coscienza

D. Almeno due delle seguenti caratteristiche:1. almeno uno dei sintomi dell'aura si sviluppa gradualmente in ≥5 minuti e/o due o più sintomi occorrono in successione2. ciascuno dei sintomi singoli dell'aura dura 5 e 60 minuti3. almeno uno dei sintomi dell’aura è unilaterale4. l’aura è accompaganta o seguita entro 60 minuti da cefalea

E. Non meglio inquadrata in altra diagnosi ICHD-3 e un TIA è stato escluso

Criteri di Neuhauser per la VERTIGINE EMICRANICA

Vertigine emicranica definita(1) Sintomi vestibolari episodici di almeno moderata intensità – vertigine; dizziness posizionale e intolleranza al movimento della testa (2) Emicrania in accordo con i Criteri della Internation Headache Society (IHS) (3) Uno o più dei seguenti sintomi durante almeno due attacchi vertiginosi – cefalea emicranica – cefalea – fotofobia – fonofobia – emicrania con aura (4) Esclusione di altre cause con appropriati test

Vertigine emicranica probabileCriteri 1 e 4 più almeno uno dei seguenti: – cefalea emicranica – sintomi dell’emicrania durante l’attacco vertiginoso – trigger emicrania-specifici della vertigine (ad es. particolari alimenti, ecc.) – risposta a farmaci antiemicranici

Buon lavoro a tutti!

Pagnini Mc Clure

Dix Hallpike






vertigine



HINTS NEUROIMMAGINI



NEG POS


incerta


NEG POS

Insorta da < 24h?

SI NO

ABCDscore > 4?

NO


SI

Vertigine Emicranica o Emicrania Basilare ?



Vertigineperiferica

Vertiginecentrale

Presa in carico ORL

Neuroimmagini

NEG POS







vertigine



HINTS NEUROIMMAGINI



NEG POS


incerta


NEG POS

Insorta da < 24h?

SI NO

ABCDscore > 4?

NO


SI




Vertigineperiferica

Vertiginecentrale

Presa in carico ORL

Neuroimmagini

NEG POS







vertigine



HINTS NEUROIMMAGINI



NEG POS


incerta


NEG POS

Insorta da < 24h?

SI NO

ABCDscore > 4?

NO


SI




Vertigineperiferica

Vertiginecentrale

Presa in carico ORL

Neuroimmagini

NEG POS


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