Molti si sono stracciati le vesti sulla riforma Gelmini-Tremonti, che affosserebbe la scuola pubblica a favoredi quella privata. E di fatto è così. La tendenza, se puòconsolare, è la medesima in molti Paesi d’Europa: sicontengono i costi dell’istruzione pagata dal contri-buente, incentivando le restanti scuole. A ben guarda-re, però, in Italia potrebbe trattarsi di un’avveduta stra-tegia interministeriale - all’incrocio del Ministerodell’Economia con quelli dell’Istruzione e dell’Industria- e vi spiego perché.Da almeno un decennio in Italia è in atto un significati-vo processo di accentuazione dell’overeducation, ovve-ro di “eccesso di istruzione” rispetto alla domanda dilavoro qualificato espressa dalle imprese. Acquisita lalaurea, si svolgono attività non adeguate alle compe-tenze acquisite o, soprattutto nel caso delMezzogiorno, si emigra. L’eccesso di offerta di lavoroqualificato dipende essenzialmente dalla bassa cresci-ta e duttilità delle imprese italiane. È chiaro che in unPaese nel quale non si produce innovazione - se nonper rare eccezioni - il finanziamento della ricerca scien-tifica è solo un costo, al quale le nostre imprese neppu-re riescono a far fronte reclutando dall’estero manodo-pera qualificata.Per conseguenza, negli ultimi anni schiere di giovaniricercatori, non trovando nulla da fare, sono staticostretti a emigrare in altri Paesi: per esempio negliStati Uniti, dove i nostri ragazzi guadagnano benemettendo a frutto le loro competenze e creando proget-ti su cui l’industria è pronta a investire. In altri termini,gli americani non spendono nulla per la scuola pubbli-

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Fattori di Crescita

Continua a pag. 2

L ’ i n t e r v i s t a

Massimo Berruto

Lesioni osteocondrali:terapie al vagliodella pratica clinica

Lesioni osteocondrali:terapie al vagliodella pratica clinica

5-7 maggio

XXXIV Congresso Nazionaledella Società Italiana

di Chirurgia Vertebrale (GIS)

Vicenza

Presidente del congresso: Massimo Balsano

Segreteria Organizzativa: CSR Congressi srlTel. 051.765357 - Fax 051.765195

info@csrcongressi.com - www.csrcongressi.com

FACTS&NEWS FACTS&NEWS32

riesce a prevenire l’evolu-zione artrosica a distanzadelle lesioni condrali, maabbiamo una certezza:anche se non siamo ancorain grado di ricreare appienouna cartilagine nativa, conil trapianto autologo dicondrociti riusciamo adavvicinarci a questo obiet-tivo, ricostruendo una car-tilagine simil-ialina.

Come mai questatecnica, innovativa solofino a poco tempo fa, èora considerata quasiobsoleta?

Le ragioni sono molte: inprimo luogo di tipo econo-mico, poiché il trapiantoautologo di condrociti èconsiderato una tecnicacara, ma anche perché, perqualche anno, in Italianon è stato possibile ricor-rere a questa tecnica perrestrizioni legislative, cheoggi sono state superate. Sitratta inoltre di una tecni-ca two-step, che richiedequindi un doppio inter-vento. C’è poi un’ultimaragione essenziale: in que-sti ultimi anni la ricercasi è indirizzata verso lacreazione di biomaterialio verso il trattamento concellule. Queste tecnicherappresentano l'evoluzio-ne del trattamento concondrociti autologhi.

Quali sono le nuoveprospettive in merito aibiomateriali?

Sono senza dubbio prospet-tive interessanti, ma ancorain progress. Oggi la filosofia è quella diguardare alle lesioni cartila-ginee come ad un problemanon della sola cartilaginema del complesso osso-car-tilagine. Si è cercato quindidi costruire in laboratorioscaffold biomimetici, ingrado cioè di riprodurre lastruttura biologica deidiversi strati del complessoosso-cartilagine, in mododa indirizzare la differenzia-zione delle cellule dell’ospi-te verso l’osso o verso lacartilagine a seconda deicomponenti su cui esse sidepositano. Il concetto èquello di sfruttare e indiriz-zare l’intelligenza cellulare.

Cosa pensa inveceriguardo alle potenzialitàofferte dai fattori dicrescita e dalla terapiagenica?

Anche nel campo dei fat-tori di crescita siamo infase sperimentale. Oggi siparla di Prp (PlasmaReach Platelet) o di estrat-ti dal sangue infiltrati nelginocchio; si usano cellulestaminali prelevate dalmidollo e impiantatedirettamente sulla lesioneo seminate su scaffolds sin-tetici. Insomma le linee diricerca e applicazionesono varie e stimolanti.Tuttavia, i risultati devo-no ancora essere valutaticon molta attenzione. Perquanto concerne la terapiagenica, invece, siamoancora ai primi vagiti.

Riusciremo a riprodurrela cartilagine nativa? Cipuò parlare dellericerche in corso inquesto ambito?

Oggi la riproduzione dellacartilagine nativa è soltan-to una speranza, ma è unpotente stimolo per la ricer-ca: la cartilagine finora pro-dotta è simil-ialina e nonha le caratteristiche nobilidi quella nativa. La ricerca oggi si pone ilproblema se continuare aprodurla in laboratorio epoi applicarla - in condi-zioni ambientali che nonsono quelle in cui è statacreata - oppure se sia piùopportuno creare sistemicon cui far riprodurredirettamente la cartilaginenello stesso ambiente arti-colare. Bisogna poi capire megliole interazioni fra l’osso e lacartilagine e infine qualesia l’effettiva influenzadell'ambiente articolaresulle qualità biologichedella cartilagine stessa.Insomma gli scogli dasuperare sono ancora moltie impegneranno ancora alungo le nostre energie.

Pazienti di età differentie con diversi tipi dilesione: la diversità degliapprocci permette untrattamento differenziatoe personalizzato?

Certamente la linea di ten-denza su cui ci muoviamooggi è proprio questa. Perottenere risultati più soddi-sfacenti, stiamo imparandoa modulare il trattamentoin rapporto alla sede, alledimensioni e alla profon-dità della lesione e anche inbase all’età, al livello diattività e alle esigenze com-plessive del paziente.

Esistono linee guida che,caso per caso, aiutanonella scelta deltrattamento più indicato?

Le società scientifichehanno elaborato nel corsodi questi anni delle flow-chart di trattamento, chetuttavia sono in evoluzioneproprio per la continuaintroduzione di nuovemetodiche e di nuovi mate-riali e approcci. Come abbiamo visto, sitratta di un settore estrema-mente dinamico, in cui daparte dell'operatore si ren-dono necessari molta pru-denza e buon senso.Correre ad abbracciare ogninovità proposta può esserepericoloso, soprattutto peril paziente. Utilizzare cia-scuna tecnica con unapproccio scientifico e pon-derato, limitando e cali-brando le indicazioni, puòinvece consentire una cor-retta valutazione dellepotenzialità e dei risultati diciascuna di esse.

Renato Torlaschi

Dottor Berruto, ci fa unabreve panoramica deidifetti osteocondrali delginocchio e delle loroconseguenze?

Anzitutto differenzierei lelesioni che coinvolgono lacartilagine del ginocchio indue grandi categorie: lelesioni condrali pure - quel-le cioè che coinvolgono ilsolo piano cartilagineo - ele lesioni osteocondrali,nelle quali è coinvolto ilsistema osso-cartilagine.Le prime sono classificabiliin gradi che vanno dalprimo al quarto a secondadella profondità e dell’e-stensione.Nell’ambito delle lesioniosteocondrali differenziamoinvece: le osteocondriti dis-secanti, patologia che inte-ressa soprattutto adolescen-ti e giovani, differenziabilein quattro gradi a secondache la pastiglia sia ancoraadesa oppure totalmentedistaccata; le lesioni osteo-condrali acute e infine leosteonescrosi. Queste ulti-me sono una patologia aparte che interessa soprat-tutto pazienti di età supe-riore ai 50 anni.Tutte queste lesioni hanno

un’unica evoluzione: l’ar-trosi progressiva a caricodel distretto o dei distrettiin cui sono localizzate.

Quali risultati cipermettono di ottenere itrattamenti biofisici?

A oggi non c’è nulla discientificamente dimostra-to circa l’efficacia di questitrattamenti. Certamente non "guarisco-no" né riparano la lesione enon prevengono neppurel’evoluzione artrosica. Macertamente hanno un’azio-ne sul dolore e quindi sonoindicati in quei pazienti diconfine, in cui la chirurgianon è in grado di dare dellerisposte efficaci e in cuiperò le esigenze funzionalisono ancora elevate. Sitratta di quella fascia di 45-60enni, ancora attivi, conuna cartilagine articolareusurata ma non tanto dadover essere sottoposti ainterventi di sostituzioneprotesica. Pazienti cherichiedono al proprioginocchio certe prestazionie che non sono disposti adavere un livello di vitadiminuito dal dolore.

Quali sono le indicazionie l’efficacia del trapiantoautologo di condrociti?

A più di 15 anni dal primoimpianto e con follow-upche ormai superano inmolti casi i 10 anni, pos-siamo dire che certamentei trapianti di condrocitiforniscono risultati sogget-tivamente e funzionalmen-te buoni in circa l’80% deipazienti operati. Si trattainoltre di risultati che, sulesioni ampie, sembranopiù duraturi di altre metodi-che - come ad esempio latecnica delle microfratturedi Steadman, in cui vengo-no praticate dei minuscoli

fori nell’osso sottostante.La medicina basata sull’e-videnza non dimostra chia-ramente una superiorità diquesta tecnica rispetto adaltre utilizzate nel tratta-mento delle lesioni con-drali. Tuttavia su lesionicondrali ampie, soprattuttoa carico dei condili femora-li, in pazienti a più elevateesigenze funzionali, possia-mo considerare soddisfa-centi i risultati dei trapiantidi condrociti, in particolarequelli di seconda generazio-ne, in cui vengono utilizza-ti scaffold di acido ialuroni-co o di collagene. A oggituttavia non sappiamoancora se con tale tecnica si

Terapie e tecniche per le lesioni del ginocchioDifetti osteocondrali del ginocchio: molte terapie allo studio, da verificare la loro applicabilità clinica in sala operatoria

ca, però pagano bene chi fa ricerca in modo egregio(giovani italiani ma anche francesi, russi, cinesi). Inquesto modo potenziano il proprio settore industriale,foraggiandolo con progetti freschi e innovativi. Progettipartoriti da cervelli in fuga, che dopo essere stati “alle-vati” per anni da Paesi che hanno investito su di loro esulla loro preparazione centinaia di milioni di euro,non hanno ritenuto che fosse coerente e opportuna lacreazione di strutture produttive in grado di mettere abuon frutto tanti e tali sforzi economici e didattici. Non male la strategia Usa: si sa che gli americani chese lo possono permettere vanno a trascorrere i loro ulti-mi splendidi inverni dalle parti di Miami, confortatidalle cure d’eccellenza dei medici cubani che il regimecastrista ha provveduto di un’ottima istruzione ma aiquali, ahimé, non ha dato grandi speranze di carrieraprofessionale adeguata.Da noi, la nostra Sicilia avrebbe potuto diventare laFlorida d’Europa se avessimo provveduto l’isola di unapparato sanitario adeguato, anche non necessaria-mente pubblico (si sono invece creati un bel po’ diposti di lavoro per infermieri sottoccupati e un certonumero di primariati e cattedre in eccesso, ma questoè un altro discorso).Ingegneri italiani che qui a stento insegnerebberomaterie tecniche alle medie inferiori progettano le stra-tegie produttive di linee industriali nordamericane, cosìcome giovani genetisti spagnoli trovano impiego nellenew.co. biotech di Silicon Valley e dintorni. A questo punto il nostro Ministro dell’Economia avràben comunicato a quello dell’Istruzione che, non preve-dendosi a medio termine particolari sviluppi industrialinel nostro Paese (si prevede anzi che pure l’industriatenda ad emigrare), tanto vale non far regali ad altri enon dissipare soldi ed energie nel coltivare giovanitalenti, destinati a spendersi altrove. Del tutto inutile ancorché dannoso dare vantaggi com-petitivi alla produzione straniera: perché lasciare cheBig Pharma colonizzi l’Italia di siti produttivi grazie aibrevetti ottenuti con il lavoro dei ricercatori che abbia-mo mantenuto agli studi grazie alle nostre tasse? Malasciamo che ognuno faccia delle proprie nuove gene-razioni ciò che vuole. Noi, che abbiamo esportato nelpassato minatori e manovali, più di recente ottimi cer-velli e molti dirigenti d’alto rango, oggi abbiamo forsein animo di ritornare all’Italietta agreste delle canzonidei nostri nonni, ai greggi e ai pescherecci: pizza emandolino anziché biotecnologie, insomma. Ma, per-lomeno, risparmiando soldi.E i fortunati che faranno studi d’eccellenza negli ateneiprivati? Se ne andranno comunque all’estero, come delresto è inevitabile. Ma viviamo nell’epoca della globa-lizzazione, e un appartamento nell’Upper West Side,in fondo, vale molto di più di tanti nostri bei paesaggi.

(Paolo Pegoraro)

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L ’ i n t e r v i s t a In copertina

Massimo Berruto ènato a Torino e si è lau-reato e specializzatoall’Università degli Studidi Milano.Dal 1987 opera pressol'Istituto OrtopedicoGaetano Pini di Milano.Aiuto primario per 10anni del professorMario Bianchi, uno deipadri della moderna chirurgia del ginocchio, Berruto hacompletato la propria formazione presso il Dipartimento dichirurgia e artroscopia del ginocchio dell'Università delVermont (Usa), dove ha condotto importanti ricerche sullegamento crociato anteriore, e presso l'Alabama SportsMedicine Institute di Birmingham (Usa).Massimo Berruto esegue annualmente più di 300 interven-ti artroscopici sul ginocchio e più di 50 interventi di artro-protesi di ginocchio. Attualmente ha esteso il suo campodi interesse alla chirurgia ricostruttiva della cartilagine, dicui è stato uno dei primi impiantatori in Italia.

IInn uunn’’aarrttiiccoollaazziioonnee ccoommpplleessssaa ccoommee qquueellllaa ddeellggiinnoocccchhiioo,, llaa ccaarrttiillaaggiinnee ssvvoollggee llaa ffuunnzziioonneeeesssseennzziiaallee ddii ffoorrnniirree uunnaa ssttrruuttttuurraa aaddaattttaa aaddaassssoorrbbiirree llee ssoolllleecciittaazziioonnii ppiiùù vvaarriiee:: ccoommpprreessssiioonnii,,ttoorrssiioonnii,, aattttrriittoo ee ffoorrzzee ddiissssiippaattiivvee.. SSii ttrraattttaa ddiiffoorrzzee rriippeettuuttee cchhee ppoossssoonnoo ttaallvvoollttaa rraaggggiiuunnggeerreell’’eeqquuiivvaalleennttee ddii ddeecciinnee ddii vvoollttee llaa ffoorrzzaa--ppeessoo ddeellccoorrppoo uummaannoo.. NNoonn cc’’èè ddaa ssttuuppiirrssii ssee lleessiioonniittrraauummaattiicchhee ee ddeeggeenneerraattiivvee ssii pprreesseennttaannoo ccoommeepprroobblleemmaa ffrreeqquueennttee ee ddii ddiiffffiicciillee ssoolluuzziioonnee,,tteenneennddoo ccoonnttoo aanncchhee ddeellllaa ppaarrttiiccoollaarree ffiissiioollooggiiaaddeellllaa ccaarrttiillaaggiinnee,, aa ccuuii mmaannccaa ll’’aappppoorrttoo nnuuttrriittiivvooddeell fflluussssoo ssaanngguuiiggnnoo ee cchhee ddeerriivvaa iill ssuuoo nnuuttrriimmeennttoopprriinncciippaallmmeennttee ddaall fflluuiiddoo ssiinnoovviiaallee..RRiicceerrccaattoorrii ee cclliinniiccii ddii ttuuttttoo iill mmoonnddoo ssoonnoo ooggggiimmoollttoo aattttiivvii nneellll’’eellaabboorraarree nnuuoovvee mmeettooddiicchhee ddiiiinntteerrvveennttoo,, mmaa èè pprroopprriioo qquueessttoo ffeerrmmeennttoo aa rreennddeerreeddiiffffiicciillee ll’’aaffffeerrmmaazziioonnee ddii ssoolluuzziioonnii ccoonnddiivviissee.. LLoossttaattoo ddeellll’’aarrttee iinn mmeerriittoo aallllee tteeccnniicchhee rriippaarraattiivveeddeellllee lleessiioonnii oosstteeooccoonnddrraallii ddeell ggiinnoocccchhiiooccoossttiittuuiissccee uunnoo sscceennaarriioo iinn mmoovviimmeennttoo:: èè ddiiffffiicciilleeddaa ffoottooggrraaffaarree mmaa pprroovviiaammoo aa ccoogglliieerrnnee llee lliinneeeeeevvoolluuttiivvee ccoonn uunn eessppeerrttoo,, MMaassssiimmoo BBeerrrruuttoo..RReessppoonnssaabbiillee ddeellllaa SSttrruuttttuurraa sseemmpplliicceeddiippaarrttiimmeennttaallee ddii cchhiirruurrggiiaa aarrttiiccoollaarree ddeellggiinnoocccchhiioo pprreessssoo ll''IIssttiittuuttoo OOrrttooppeeddiiccoo GGaaeettaannooPPiinnii ddii MMiillaannoo,, iill ddoottttoorr BBeerrrruuttoo èè mmeemmbbrroo ddeellllaaCCoommmmiissssiioonnee bbiiootteeccnnoollooggiiee ddeellllaa SSoocciieettàà iittaalliiaannaaggiinnoocccchhiioo,, aarrttrroossccooppiiaa,, ssppoorrtt,, ccaarrttiillaaggiinnee eetteeccnnoollooggiiee oorrttooppeeddiicchhee ((SSiiggaassccoott)),, mmeemmbbrroo ddeelllleeppiiùù iimmppoorrttaannttii ssoocciieettàà iinntteerrnnaazziioonnaallii ddii cchhiirruurrggiiaaaarrttrroossccooppiiccaa ee ddeell ggiinnoocccchhiioo ee hhaa aall ssuuoo aattttiivvoo ppiiùùddii 110000 rreellaazziioonnii aa ccoonnggrreessssii nnaazziioonnaallii eeiinntteerrnnaazziioonnaallii ee ppiiùù ddii 9900 ppuubbbblliiccaazziioonnii ssuu rriivviisstteesscciieennttiiffiicchhee rriigguuaarrddaannttii ll''aarrttrroossccooppiiaa ee llaacchhiirruurrggiiaa ddeell ggiinnoocccchhiioo..

Trapianto autologo di condrociti su scaffold in acido ialuronico (Hyalograft C) su grave lesione condrale di rotula

Impianto per via artroscopica di trapianto autologo di condrociti su scaffold di acido ialuronico in lesione condrale del condilo femorale mediale

Preparazione di fattori di crescita (Prp) da infiltrazione intraarticolare

Scaffold biomimetico osteocondrale Applicazione dello scaffold biomimetico osteocondralesu lesione osteocondrale del condilo femorale mediale

Tecnica delle microfratture: esecuzione di fori con apposito strumento a punta nella sede della lesione condrale, successivo sanguinamento con formazione di supercoagulo nella sede della lesione e rigenerazione successiva di cartilagine di riparazione

FOCUS ON5

Dottor Pascale, quali sonoquesti nuovi approcci chefanno uso del Prp?

Con le abbreviazioni Prp eAcp si indicano prodotti chesi ricavano dal sangue, in cuiabbiamo molte componenticome il calcio, la trombina ele piastrine.Alcuni effetti di questesostanze sono dovuti aitrombociti, che rilascianofattori di crescita che cerca-no di garantire un naturaleprocesso di guarigione deitessuti.

Di che cosa si tratta?

Normalmente la guarigioneda un qualsiasi tipo di insul-to passa per la produzione di

alcune sostanze. Quandousiamo questa frazionemolto concentrata si attiva-no particolari cellule, come icondrociti, gli osteoblasti, lecellule staminali, i fibrobla-sti. Ma la vera novità dell'usodel Prp è la possibilità dimodulare la rigenerazionedei tessuti, oltre che di incre-mentarla. È un rimodella-mento che forziamo attra-verso questi derivati piastri-nici, indirizzando il tessutodanneggiato verso la guari-gione naturale. Il rimodellamento è legatoalle fasi del processo: peresempio in un danno musco-lare abbiamo un'infiamma-zione, durante la quale siattivano i trombociti chedistribuiscono i fattori di

crescita e le citochine, poi siattivano i macrofagi e dopotre-sette giorni abbiamo unarigenerazione dovuta ai fat-tori di crescita. Dopo le duesettimane abbiamo un rimo-dellamento, una differenzia-zione nel tessuto targetmodulata dai fattori di cre-scita.

Come si ottengono i Prp?

Dobbiamo distinguere duecampi di trattamento, ambu-latoriale e operatorio.Nel primo caso si preleva dalsangue venoso del paziente ilcampione sanguigno dalquale si ricava, con un pro-cesso di centrifugazioneattraverso una macchinadedicata e non una normalecentrifuga, il siero ricco difattori di crescita. A questopunto è possibile iniettaredirettamente nelle articola-zioni il Prp, per il trattamen-to ambulatorio delle lesionitendinee. Si tratta quindi diun'autoinoculazione. Un altro tipo di procedura,che porta a un Prp diverso,prevede il prelievo di midol-lo osseo dalla cresta iliaca.Per centrifugazione si ricava-no i fattori di crescita, chevengono introdotti per viachirurgica. A differenza dialtri trattamenti, in questinon si ricavano cellule dainiettare.In questi casi non parlerei dicellule staminali, e quindi diun inizio di differenziazionecellulare. Le staminali sonoinfatti presenti nei Prp, masono in percentuale minimae il loro ruolo è trascurabile.

Quali sono i fattori dicrescita coinvolti?

Alcuni fattori importantisono l'IGF1 e il TGFß con-tro l'infiammazione, ilVEGF per la proliferazione,il PDGF e il ßFGF, sempreper la proliferazione, sonoimportanti per l'attivazionemacrofagica. A livello cellulare i principa-li effetti comprendono l'an-giogenesi, un effetto sull'atti-vazione macrofagica, sullachemiotassi fibroblastica,sull'attivazione della migra-zione cellulare.

L'uso del Prp è supportatoda studi scientifici?

Dietro questa scelta terapeu-tica c'è una grande letteratu-ra che si è sviluppata daalcuni anni. L'evidenza cli-nica comincia adesso adapparire in letteratura, manon abbiamo ancora dati

significativamente interes-santi e importanti. Nel 2007 è però stato pub-blicato sull'American Journalof Sports Medicine uno studiodi comparazione della ripa-razione del tendine diAchille, con e senza l'uso diquesti fattori, da cui si è giàvisto nel risultato che c'èuna buona risposta.Anche al meetingdell’European society ofsport traumatology, kneesurgery and arthroscopy(Esska) dello scorso anno,una delle riunioni piùimportanti delle societàscientifiche di artroscopiadel ginocchio, abbiamoavuto la presentazione distudi recentissimi sulla proli-ferazione condrocitaria spin-ta dall'Acp, sulla prolifera-zione degli osteoblasti e deimioblasti. Diciamo che siamo ancoraagli inizi di questa scienza.Stiamo cercando di mettereinsieme gruppi di lavoronegli Stati Uniti e in Europaper costruire insieme undatabase. In Italia per esem-pio molti sono interessatialle applicazioni per la spal-la, per le lesioni della cuffiadei rotatori. Si stannocominciando a raccogliere leevidenze sia per l'uso chirur-gico sia ambulatoriale.

Quindi i protocolli nonsono definitivi?

I protocolli non sono defini-tivi ma si riescono a standar-dizzare: per il prelievo la pro-cedura è standardizzata,mentre ancora non è statodefinito in modo assoluto ilnumero delle sedute neces-sarie nei trattamenti nonchirurgici. Alcuni sostengono che sipossono effettuare quattro ocinque infiltrazioni al massi-mo, a distanza ravvicinata diuna settimana. Altre scuolecercano di trovare, sulla basedella letteratura, per ognipatologia il numero miglioredi infiltrazioni. Nelle opera-zioni viene invece effettuatauna sola applicazione, quindiil problema non si pone.

Quali sono leindicazioni?

Per ora si usano soprattuttoper le tendiniti, le tendino-patie, le lacerazioni muscola-ri di grado lieve, le lesionicroniche e postraumatiche,di lieve entità.

Questi trattamenti sonoindicati solo per unafascia di età?

La procedura viene usatasoprattutto per stimolare larigenerazione tissutale nellelesioni legamentose deipazienti giovani, nei quali larisposta è migliore. Ancheriguardo a questo aspetto sista provando a trovare unostandard di protocollo. L'alternativa è che rischia-mo di illudere i pazienti nonpiù giovani, che potrebberovenire in ambulatorio chie-dendo il fattore di crescitaper curare l'artrosi. Questosarebbe un errore etico.Però, poiché il Prp trova unasua utilità nell'indirizzare ilmetabolismo, il trattamentoinfiltrativo può essere diaiuto anche a una certa età.Ma certamente non fa ricre-scere nulla, questo deve esse-re chiaro.

Come si misura nel followup l'efficacia deltrattamento?

La risposta si controlla conla risonanza magnetica,soprattutto nella parte chi-rurgica. Per esempio neltrattamento delle lesioni dellegamento crociato possia-mo vedere se abbiamo unarisposta. Per quanto riguarda i dati difollow up non siamo ancoracerti che la clinica sia miglio-re con l'uso dei fattori. Per itrattamenti infiltrativi l'uni-co dato per ora è la funziona-lità. Forse in futuro avremoaltri modi di verifica, è unmondo in piena crescita.

Questo trattamento èmutuabile?

Purtroppo no, non abbiamoancora i Drg a cui riferire leiniezioni dei fattori di cre-scita. Però è allo studio lapossibilità di inserirli, unavolta che la letteraturascientifica darà le confermenecessarie.

Quali sono i vantaggi chederivano dall'uso del Prp?

Ci sono risultati migliori suldolore, ma non abbiamo

ancora l'evidenza medica.Però ci sono tanti lavori inquesto senso, a partire daquello del professorMaurilio Marcacci delRizzoli di Bologna.

Quali sono i centrispecializzati in Italia?

In realtà tutti i centri orto-pedici e traumatologici cheabbiano un buon rapportocon un centro trasfusionale,possono effettuare la proce-dura con le dovute garanzie.Ovviamente il medico nonpuò effettuare le infiltrazioninel proprio studio privato,in quanto il sangue deveessere prelevato ed elabora-to con una centrifuga parti-colare. Per questo motivooccorre un buon rapportocon un centro trasfusionale.

Come è possibileimparare questaprocedura in Italia?

Siamo supportati, purtroppoe per fortuna, dalle aziendeche producono le centrifu-ghe, con le quali abbiamoun rapporto di collaborazio-ne e organizziamo corsi diaggiornamento. Ma la curvadi apprendimento è veloce,anche perché, trattandosi diinfiltrazioni, la procedura ètecnicamente semplice eveloce. Per dare un'idea, in un sin-golo centro si possonoanche eseguire venti trat-tamenti al giorno. Auspicoanzi che ogni centro tra-sfusionale del Paese siadotato di questa centrifugaper poter effettuare la pro-cedura.

Qual è il consiglio perl'ortopedico che si vogliaaccostare allaprocedura?

È quello di leggere la lettera-tura aggiornata, avvicinarsiai centri che già effettuanola tecnica, e cominciare. Laprocedura è facile.

Claudia Grisanti

Rigenerare i tessuticon i fattori di crescitaIniziano ad emergere le prime evidenze in letteratura sull’utilizzo del Prp, ma sono necessari altri dati di follow up per validare a pieno il trattamento

OOggnnii aannnnoo nnuuoovvii ssttuuddii sscciieennttiiffiiccii pprrooppoonnggoonnooiinnnnoovvaattiivvee ssoolluuzziioonnii oorrttoobbiioollooggiicchhee ppeerr uunnaagguuaarriiggiioonnee mmiigglliioorree ddeellllee lleessiioonnii oorrttooppeeddiicchhee,, iinnppaarrttiiccoollaarree ddeeii tteennddiinnii.. LL''uussoo ddeell PPrrpp ((PPllaatteelleettRRiicchh PPllaassmmaa)),, uunnaa ffrraazziioonnee ddeell ssaanngguuee rriiccccaa ddiiffaattttoorrii ddii ccrreesscciittaa,, èè uunnaa ddeellllee lliinneeee ddii rriicceerrccaa ppiiùùaattttiivvee iinn qquueessttoo ccaammppoo.. TTuuttttaavviiaa,, llaa lleetttteerraattuurraa sscciieennttiiffiiccaa nnoonn hhaa aannccoorraaccoonnffeerrmmaattoo ddeeffiinniittiivvaammeennttee ttuuttttee llee ppootteennzziiaalliittààddeellllaa pprroocceedduurraa,, ssppiieeggaa WWaalltteerr PPaassccaallee,,pprrooffeessssoorree aa ccoonnttrraattttoo ddeellll''UUnniivveerrssiittàà ddii MMiillaannoo,,DDiirreettttoorree ddeellll''uunniittàà ooppeerraattiivvaa ddii aarrttrroossccooppiiaa eecchhiirruurrggiiaa ddeell ggiinnoocccchhiioo IIII ddeellll''IIrrccccss IIssttiittuuttooOOrrttooppeeddiiccoo GGaalleeaazzzzii ddii MMiillaannoo..TTaabbllooiidd ddii OOrrttooppeeddiiaa hhaa iinntteerrvviissttaattoo iill cchhiirruurrggoommiillaanneessee ppeerr ffaarree iill ppuunnttoo ssuu qquueessttee tteerraappiiee ddiiuullttiimmaa ggeenneerraazziioonnee..

Walter Pascale

Mini glossario

Prp: il Platelet Rich Plasma è una frazione di plasma,ricavata dal sangue autologo, contenente una maggioreconcentrazione di piastrine

Acp: Autologous Conditioned Plasma, un altro modoper indicare il Prp, usato commercialmente

Fattori di crescita: i principali fattori di crescitacontenuti nel Prp sono l'IGF-1 (insulin-like growthfactor), il TGFß (transforming growth factor beta), ilVEGF (vascular endothelial growth factor), il PDGF(platelet-derived growth factor), il ßFGF (fibroblastgrowth factor).

FOCUS ON FOCUS ON76

mento sui principi biologicidell’induzione e dello svilup-po osseo, grazie all’ingegne-ria dei tessuti e in base aiprocessi biologici molecolaridi chemiotassi, adesione cel-lulare, proliferazione e diffe-renziazione.Sarà anche possibile, in unprossimo futuro, incorporareproteine morfogeneticheossee in nuovi materiali daingegnerizzare.Si dovrà inoltre ottimizzare labiomeccanica delle protesi,sviluppando e impiegandodispositivi di seconda genera-zione con la possibilità diintervenire sull’osteogenesigrazie alle tecniche Ilizarov(A. Karlov. Interlevel nano-micro and mesobioengineeringand abilities of interlevel con-trol: experience of clinical use.12th Ceramics, Cells andTissues Proceedings, 2009).

Un forum aperto su ceramici, cellule e tessutiÈ proprio verso questa dire-zione di studi e ricerche chemuovono gli incontri scien-tifici di “Ceramici, Cellule eTessuti”, allargando l’inte-resse ad altre discipline bio-mediche attente agli svilup-pi dei consessi scientificisempre più specialistici divolta in volta coinvolti.In particolare, l'edizione diquest’anno affronterà latematica “Nanomedicinarigenerativa. Ingegneria tis-sutale e genetica e il ruolodei materiali ceramici”,proponendo nuovi materialicome scaffold porosi, rivesti-menti e cementi iniettabili,promuovendo adatte com-posizioni, giustificando l’ag-giunta di singoli elementi ein sinergia, in quantità equalità, non solo facendoaffidamento a fasi, microfasie nanofasi, ma esaminando-li anche a livello molecola-re, grazie ai progressi dellenano scienze e nanotecno-logie.Al Convegno inoltre ver-ranno riportate le primerisultanze su un nuovo bio-

materiale silico-calcio fosfa-tico multi dopato su cuisaranno applicate cellule didiversa specializzazione econseguenti geni, sostanzeextracellulari (dalle proteineagli enzimi), coinvolgendola nano medicina rigenerati-va nonché l’ingegneria tissu-tale e genetica.

Un gruppo di studio multicentricoÈ stato promosso un gruppodi studio interdisciplinare -il Gruppo biomateriali perla medicina del benessere -composto da membri di 5università e istituzioni diricerca italiane (UniversitàFederico II di Napoli;Università Tor Vergata eIstituto della materia delCnr di Roma; Istituto geo-scienze e georisorse diPadova; Politecnico diTorino - Dipartimento discienza dei materiali e inge-gneria; Istituto Tirrenico diLucca) allo scopo di ottene-re vetro-ceramici chegarantiscano la correttachimica biologica (nongarantita ad esempio dallaidrossiapatite dopata enon), e che, per forma,struttura, composizione earchitettura siano in gradodi assicurare una cessionecontrollata di ioni e/o diquant’altro questi possanoospitare, allo scopo ultimodi rivitalizzare un tessutodanneggiato o di farneattecchire uno proposto,ottenuto per sintesi biologi-ca mediante ricostruzionebioingegneristica.Tali sistemi dovranno essere“gestiti” in modo tale chepossano essere fruibili nellamaggior parte dei settori bio-medici: dall’ortopedia all’o-dontoiatria, fino alla cardio-chirurgia. Inoltre, gli stessimateriali potranno essereimpiegati come rivestimentodi materiali inerti e comecemento iniettabile.

Antonio Ravaglioli Research Director "Ceramics,

science and technology"

AlluminaL'ossido di alluminio (o allumina) è l'ossido ceramico del-l'alluminio. Questo materiale, all'apparenza molto fragi-le e poco utilizzabile, nasconde proprietà interessanti incampo industriale, quali la resistenza agli acidi e la scar-sa conducibilità termica. Viene impiegato in moltissimicampi, quali l'elettronica e la meccanica, oltre a essereusato nella biomedica come materiale di innesto.

Nitruro di titanioÈ un materiale ceramico estremamente duro, impiegatoper ricoprire leghe di titanio, acciaio, carburi e compo-nenti di alluminio per migliorare le proprietà superficialidell'oggetto.Applicato in strato sottile, è usato per indurire e proteg-gere superfici di taglio e di scorrimento, per scopi deco-rativi, e come finitura superficiale non tossica in protesimediche.

Carburo di titanioViene utilizzato nella fabbricazione di inserti per utensiliadatti al taglio dei metalli ad alta velocità, cioè i cosiddet-ti inserti in "metallo duro". Si tratta di un materiale resisten-te alle sollecitazioni e all’usura, adatto a impieghi precisi.

Ossido di zirconioL’ossido di zirconio (o zirconia) viene impiegato partico-larmente in campo odontoiatrico. Visto il suo elevatogrado di biocompatibilità e leggerezza, sta divenendooggi il materiale d'eccellenza nella realizzazione direstauri dentali di alta qualità. Va inoltre menzionato ilvantaggio estetico nel raffronto coi metalli. Notevoli lacompatibilità biologica e la stabilità ionica, nonché ilpeso specifico ridotto. Altro grande pregio è la durezza,ma soprattutto la sua resistenza alla flessione.

Nitruro di silicioÈ una ceramica monolitica che gode di eccezionaledurezza e resistenza alle fratture.Grazie alle sue caratteristiche di robustezza, stabilitàtermica e resistenza all’usura è infatti utilizzato comemateriale per la realizzazione di utensili da taglio eper particolari lavorazioni meccaniche della ghisa adalta velocità.Risulta di eccezionale efficacia in applicazioni sotto-poste a shock termico e sollecitazioni dovute a carichielevati, è particolarmente utile in trattamenti eseguiti atemperature elevate e con esigenza di adeguato isola-mento elettrico.

Prototipo monoblocco di bisturi ceramico in zirconia rivestito (sola lama) con nitruro di titanio per tecnica RF Magnetron Sputtering

Prototipo di lama per bisturi in zirconia per applicazioni in chirurgia coronarica

Già dal 1991, facendoriferimento partico-larmente ai biocera-

mici (ovvero i ceramici perapplicazione medica) inconfronto con altri materia-li, sono state promosse tredi-ci edizioni di convegni daltitolo “Ceramici, cellule etessuti”. La loro organizza-zione è stata possibile graziea incontri professionalinazionali e internazionali, acollaborazioni interdiscipli-nari con diverse specialitàmediche e di scienza deimateriali e a partecipazioni aconsessi europei. Queste manifestazionihanno inteso indirizzaresempre più il settore biome-dico verso l’innovazione nel-l’ideazione di protesi e dispo-sitivi biomedicali.Attraverso un’attenta analisidelle esigenze e interpretan-do la situazione odierna,attraverso opportuni collo-qui con le principali profes-sionalità mediche nazionalie internazionali, si è giuntialla conclusione che la“ceramica riprogrammata”possa assicurare soluzionicredibili e sostenibili in con-fronto con altri materiali.

Soluzioni ortopedichenel XX secoloNell’ambito della chirurgiaortopedica, una delle piùimportanti innovazioni delXX secolo consiste nellasostituzione protesica dell’ar-ticolazione dell’anca, che hapermesso di migliorare inmodo rilevante la qualità divita dei pazienti affetti dapatologie degenerative o dafratture traumatiche delcollo del femore, consenten-do la riduzione del dolore, ilrecupero dell’articolazione ela ripresa funzionale.

Sono seguiti studi semprepiù specialistici nella ricercadei migliori materiali e deimigliori design fino anche aimpiegare compositi polime-ro-ceramica metallo, rivesti-ti e non.Successivamente, le ricerchesi sono orientate e sviluppa-te verso altri settori ortope-dici per la sostituzione digiunti di ginocchia, spalla,caviglia, metatarso e meta-carpo falangeo, capitelloradiale, scafoide, spaziatoricervicali e vertebrali, cer-cando, ogni volta, di supera-re i problemi connessi spe-cialmente a usura e design,per assicurare biocompatibi-lità, bioadattabilità e biofun-zionalità.È ormai accertato come iceramici presentino unacombinazione di proprietàmeccaniche, tribologiche,termiche e chimiche che lirendono realmente adattiad alte prestazioni inambienti severi, quali adesempio quelli del corpoumano.Allumina e ossido di zirco-nio (zirconia) da soli, o inopportune composizionicomposite, hanno permessodi raggiungere risultati ecla-tanti nel settore ortopedicograzie alla loro resistenzameccanica (300-600 MPa),a compressione (3000-5000MPa), modulo di Young(400-200 MPa), tenacità (2-9 MPa/√m), durezza (2050-1300 Knoop), espansionetermica (5,6-9 x 10-6 °C -1),densità (3,9-5,9 g/cm3) edenergia di frattura (8-30 jm-2).Molti altri materiali ceramiciper applicazione in ortopediasono ancora in fase di studio:dal nitruro di titanio (TiN),al carburo di titanio (TiC) eal nitruro di silicio (Si3N4).

Migliori prestazioni sono poistate assicurate nel tempograzie a una maggior purezzadelle materie prime, allariduzione della porosità deiprodotti ottenuta grazieall’inferiore dimensione deigrani nei processi di sinteriz-zazione, con prestazioni bio-logiche sempre migliori, assi-curate anche dalle giusterugosità superficiali e, infine,dall'ottima resistenza all’usu-ra e perfetto design acquisi-bile grazie a processi compu-terizzati, con adatte condi-zioni di bagnabilità e lubrifi-cazione in esercizio.

Verso l’ortopedia del XXI secoloQuanto riportato per le pro-tesi del settore ortopedicoappare corretto per inter-venti limitati nel tempo,permangono infatti proble-matiche da affrontare neiminimi dettagli, in partico-lare quando le protesi del XXsecolo devono essereimpiantate in tessuti più omeno danneggiati di giovanipazienti. Le nuove possibilità per unprossimo futuro appaionoottimistiche. La strategia

seguita dagli ortopedici percurare le nuove generazionidovrà concentrarsi sulla pro-mozione di nuovi modelli,partendo dal concetto chel’osso è un biomaterialecomposito di matrice extra-cellulare mineralizzata ecellule viventi con eccezio-nali potenzialità di sintesi erimodellamento de novo. Lariparazione e la rigenerazio-ne dell’osso ricapitolano glistadi dello sviluppo dell’ossoembrionico, delineando lemaggiori fasi della morfoge-nesi ossea che consiste nel-l’aggancio, nella proliferazio-ne e nella differenziazione(A. Hari Reddy et al. Bonegraft & bone substitute).Grazie all’attività legata allapreparazione di nuovi bio-materiali (un esempio pertutti i vetro-ceramici silico-calcio fosfati multidopati), labioingegneria delle sostitu-zioni ossee e l’identificazionedi fattori di accrescimento edifferenziazione renderannopossibile la realizzazione, orain progress, dei migliori desi-gn per la costruzione dinuove protesi ossee conmodelli strategici diversi.Infatti, nel XXI secolo sidovrà fare particolare affida-

Biomateriali per la medicina del benessereGrazie alla scienza dei materiali sono molte le innovazioni biomedicheper il settore ortopedico, dalle soluzioni protesiche ai bisturi

CERAMICI, CELLULE E TESSUTINanomedicina rigenerativa, ingegneria tissutale, genetica e materiali ceramicial centro del convegno di Faenza

Dal 17 al 20 maggio si terrà a Faenza, presso laBanca di Romagna in Via Paolo Costa 3, la tredicesi-ma edizione del convegno internazionale “Ceramici,cellule e tessuti”, che verterà in particolare sulle temati-che legate alla nanomedicina rigenerativa, concentran-dosi sull’ingegneria tissutale e genetica e proponendonuovi materiali come scaffold porosi, rivestimenti ecementi iniettabili.Tra i principali argomenti trattati: i recenti sviluppi nel-l’ingegneria dei tessuti, nelle applicazioni dentali eortopediche dei ceramici; i materiali biomimetici e com-positi bio-ibridi; le cellule staminali per la rigenerazio-ne ossea; il ruolo del campo elettromagnetico nei pro-cessi biologici; i recenti sviluppi nel campo del cemen-to osseo; i problemi posturali in relazione con l’invec-chiamento; i microrobot per la medicina rigenerativa;le nuove superfici vetro-ceramiche; dall’uomo bionico...al tessuto e all’ingegneria genetica e altro ancora.Il convegno è organizzato dall’Agenzia Polo Ceramicoe supportato dall’Istec-Cnr di Faenza.

Segreteria organizzativa: Agenzia Polo CeramicoReferenti: Anna Beltrani, Laura SaragoniTel. 0546.670311 - cct@agenziapoloceramico.ithttp://cct.agenziapoloceramico.it

Segreteria Scientifica: Rossella Ravaglioli - cctfaenza@alice.it

I principali impieghi biomedici dei materiali ceramici

Mezzi di osteosintesi in ossido di zirconio rivestiti con biosmalto

Dispositivi per la sintesi vertebrale (regione cervicale)in allumina rivestiti con biosmalto

Il ciclo di rimodellamento osseo

Protesi articolari metacarpali in titanio

Alcuni materiali ceramici di impiego biomedico

FOCUS ON FOCUS ON98

Dottor Paolin, la Bancadi Treviso è una delleprime a essere statacreta nel nostro Paese.Come si è evoluta lasua attività nel corso deltempo?

A oggi è una delle princi-pali banche dei tessuti,data l’entità della distribu-zione di tessuti che haregistrato un costanteincremento dal 2000 aoggi. I buoni risultati cli-nici ottenuti nei pazientihanno portato i chirurghia utilizzare sempre piùspesso tessuto omologo perinterventi, che in alcunicasi si sono dimostrati sal-vavita e non solo salvafun-zione. Nel corso degli anni lenormative italiane edeuropee sono diventatesempre più stringenti intema di sicurezza e traccia-bilità e pertanto i chirur-ghi si sono sempre più affi-dati al servizio garantitodalla banca pubblica.

In che modo svolgono ecoordinano la loroattività le strutturepresenti in Italia?

In tutto il Paese attual-mente operano una tren-tina di banche dei tessutie sono prevalentementebanche degli occhi. Tutte le banche si atten-gono alle linee guida ema-nate del CentroNazionale Trapianti. Lelinee-guida stabilisconodei rigorosi standard dilavorazione che vanno daiprincipi di selezione deldonatore, ai criteri di pro-cessazione del tessuto, allecaratteristiche degliambienti di laboratorio,alle modalità di conserva-zione. Le linee guida traccianoanche un chiaro metodonei rapporti tra le bancheche operano nel territorionazionale. Con le banche dell’osso diBologna e Firenze (le altredue banche, oltre allanostra, di rilievo naziona-le) i rapporti sono di col-laborazione e scambio diesperienze. Con le altrebanche regionali i rappor-ti sono spesso stati ditutoraggio e con alcune,come con la banca diVerona e di Milano,abbiamo stretto dei rap-porti di convenzione.

Dando un’occhiata aivostri numeri si capisceche l’attività non èstrettamente legata alVeneto: quali sono ivostri rapporti con ilterritorio?

Infatti il Triveneto e leMarche sono le regioni diriferimento per il reperi-mento di donatori (siacadaveri che viventi).Negli ospedali di questeregioni esiste un piano direperimento condiviso trala Banca, il Coordinatorelocale ai trapianti e lo staffdi Direzione sanitaria. Inquesto modo si considera-no potenzialità e fattibilitàdegli interventi e conse-guentemente si forma ilpersonale coinvolto nelprocesso, con l’opportunoaddestramento. In questi anni abbiamostretto collaborazione conpiù di 60 Ospedali, daTolmezzo a Macerata.Inoltre, per quanto con-cerne la distribuzione,copriamo tutte le regioniitaliane con ben 130 ospe-dali di riferimento. È chia-ro che la mission dellabanca è migliorare la vitadei cittadini attraversol’uso di tessuto omologo.La distribuzione per noi èsicuramente la ragione diesistere.

Quali sono leparticolarità legate altrattamento dei tessutiossei?

Gli interventi che richiedo-no innesto di tessuto omo-logo sono molteplici: si vadalla ricostruzione dei lega-menti del ginocchio, allasostituzione di segmentiossei complessi come learticolazioni o le ossa lun-ghe. Lo stretto rapporto chesi è stabilito negli anni tra

la banca e gli utilizzatori hapermesso di rispondere inmodo sempre più puntualeai loro bisogni, effettuandoprelievi e lavorazioni di tes-suto su richiesta specifica,in ambienti controllati esicuri da contaminazione.

Esistono problemi dicompatibilità tradonatore e paziente?

L’utilizzo di tessuti omolo-ghi non causa problemi dicompatibilità, poiché laconservazione alle bassetemperature o la liofilizza-zione riducono notevol-mente i recettori di isto-compatibilità, determinan-do una risposta immunolo-gica trascurabile e quindi

non tale da comprometterel’integrità dell’innesto.

Per quali motiviconservate i tessuti siaalle basse temperatureche con laliofilizzazione?

La scelta di lavorare il tessu-to anche in forma liofilizzatae demineralizzata ci è statasuggerita dagli stessi utilizza-tori. Molti ortopedici hannola necessita di usare materia-li sicuri che garantiscanostruttura e a volte la neces-sità di materiale non è pre-vedibile. Allora serve tessutodi stoccaggio come il liofiliz-zato che può essere conser-vato a temperatura ambien-te. Per molti altri interventi

Scopi e attivitàdelle banche dei tessutiRealtà sempre più importanti in ambito sanitario, le banche dei tessuti sono in crescita per numero e per volumi di distribuzione, come dimostrano i numeri della Banca di Treviso

““LLaa nnoossttrraa mmiissssiioonnee ccoonnssiissttee nneell mmiigglliioorraarree llaaqquuaalliittàà ddeellllaa vviittaa nneellllee ppeerrssoonnee cchhee nneecceessssiittaannooddii tteessssuuttii oommoolloogghhii””.. ÈÈ qquueessttaa llaa ddiicchhiiaarraattaarraaggiioonn dd’’eesssseerree ddii uunnaa ddeellllee ppiiùù iimmppoorrttaannttii bbaann--cchhee ddeeii tteessssuuttii iittaalliiaannee,, qquueellllaa ddii TTrreevviissoo.. CCoonn iillssuuoo DDiirreettttoorree,, iill ddoottttoorr AAddoollffoo PPaaoolliinn,, pprroovviiaammooaa ccaappiirree ccoommee ffuunnzziioonnaannoo qquueessttee ppaarrttiiccoollaarriissttrruuttttuurree ssaanniittaarriiee,, ccoossìì uuttiillii ee ccoossìì ppooccoo nnoottee..LLaa BBaannccaa ddeeii TTeessssuuttii ddii TTrreevviissoo èè uunnaa ssttrruuttttuurraaddeellll’’AAzziieennddaa OOssppeeddaalliieerraa UUllssss 99 ddii TTrreevviissoo,,ssoorrttaa nneellllaa mmeettàà ddeeggllii aannnnii NNoovvaannttaa ee ffoorrmmaalliizz--zzaattaa ddaallllaa rreeggiioonnee VVeenneettoo nneell ddiicceemmbbrree ddeell22000000.. TTrraa ttuuttttee qquueellllee pprreesseennttii iinn IIttaalliiaa,, èè ll’’uunnii--ccaa bbaannccaa mmuullttiitteessssuuttoo,, iinn qquuaannttoo èè ddeeppuuttaattaa aallpprreelliieevvoo,, pprroocceessssaazziioonnee,, ccoonnsseerrvvaazziioonnee ee ddiissttrrii--bbuuzziioonnee ddii tteessssuuttii ccaarrddiioovvaassccoollaarrii,, mmuussccoolloo--sscchheelleettrriiccii ee mmeemmbbrraannaa aammnniioottiiccaa..

Lo staff della Banca del Tessuto di Treviso, una delle più importanti a livello nazionale

ANDAMENTO SERVIZIO DISTRIBUTIVO (2003-2010)

DONATORI E TESSUTI DISTRIBUITI DALLA BANCA DI TREVISO

BANCHE CERTIFICATE DI CONSERVAZIONE DEL TESSUTOMUSCOLO-SCHELETRICO IN ITALIA

(Fonte: Centro Nazionale Trapianti - aggiornamento: novembre 2010)

La certificazione si riferisce alle seguenti attività:� Raccolta di tessuto muscoloscheletrico (donatore cadavere e vivente)� Processazione e deposito di tessuto muscolo scheletrico� Distribuzione di tessuto muscolo scheletrico

Città Denominazione ResponsabileCentro di

riferimentoe indirizzo

Bologna Banca del tessuto muscoloscheletrico Piermaria Fornasari

Istituto Ortopedico RizzoliVia Pupilli, 1

Firenze

Banca dei tessuti e cellule Regione Toscana – Centro conservazione tessuto osseo

Iris ManciniRodolfo Capanna

Az. Ospedaliera CareggiPiastra dei serviziViale Morgagni, 85

MilanoBanca Regionale del Tessuto Muscolo-Scheletrico

Maristella Faré

Istituto OrtopedicoGaetano PiniPiazza Cardinal Ferrari, 1

TorinoBanca dei Tessuti Muscolo-Scheletrici Regione Piemonte

Anna Maria Biondi Via Zuretti, 29

Treviso Banca Tessuti di Treviso Adolfo Paolin AO Ca’ Foncello

Piazza Ospedale, 1

Verona Banca Tessuti di Verona

Giuseppe ApriliOspedale Civile MaggiorePiazzale Stefani,1

Anno Numero di donatori Numero di tessuti distribuiti

2003 673 858

2004 1158 1697

2005 1417 2431

2006 2081 3144

2007 1976 4024

2008 1368 4378

2009 1376 50172010 1517 5131

Tipi di donatoriI donatori di tessuti omologhi si suddividono in tre classi principali.• Donatori multitessuto a cuore battente (HB), la cui morte

è stata accertata con criteri neurologici, senza arresto cardiaco• Donatori multi tessuto a cuore fermo (NHB), con arresto cardiaco• Donatori viventi

i due tessuti si integrano,assicurando al paziente sedu-te operatorie più brevi etempi di recupero molto piùveloci.

Voi conoscete i pazientiche vengono trattati coni vostri tessuti?

Il chirurgo si rivolge allabanca specificando nome,età, patologia del paziente el’assegnazione del tessutoavviene con criteri di asso-luta tracciabilità, così comedopo l’intervento è obbliga-torio che lo specialista ci

informi sulle condizionichirurgiche e cliniche delpaziente. Siamo una strut-tura sanitaria ed è evidenteche tutte le nostre docu-mentazioni rispettano lanormativa sulla privacy.

Dottor Paolin, la bancadei tessuti è una strutturacomplessa e con diversiambiti di intervento.Come siete organizzati?

L’attività della banca hadiversi settori, l’area dilaboratorio si interfacciastrettamente con la logisti-

Tissuelab SpA è un’azienda impegnatanella ricerca e sviluppo di tecnologie bio-mediche e sistemi per la chirurgia del-l'apparato muscolo-scheletrico. Tissuelabprocessa donazioni di tessuto osseo perconto della Banca del tessuto di Trevisoper produrre tessuto liofilizzato, sterile evirus inattivato. Il tessuto prelevato dallaBanca di Treviso è ottenuto da donatoriitaliani controllati dalla banca stessa e inconformità con le più rigide normative disicurezza e qualità.Tissuelab preleva il tessuto da Treviso elo processa in ambienti con qualità far-maceutica, ottenendo una serie di pro-dotti che vanno dalle chips di spongiosae corticospongiosa, alla polvere cortica-le DBM, dal putty ai segmenti quali stec-che corticali, blocchi iliaci, microstecche,fino ai blocchi spongiosi. Il tessuto osseoè sottoposto a lavaggi con soluzionefisiologica e perossido di idrogeno al3%, viene poi sagomato, morcellizzato opolverizzato a seconda delle esigenze.

Successivamente viene trattato con unasoluzione radioprotettiva, poi liofilizzatoe infine sterilizzato e virus inattivato airaggi gamma.Il tessuto non subisce variazioni traumati-che di temperatura, le proteine collage-ne restano integre come anche la struttu-ra trabecolare del tessuto spongioso esono preservate le proprietà meccanichedel tessuto osseo e di quello tendineo(nel caso di tessuti molli). La demineralizzazione è un processoatto a rimuovere la componente minera-le dell’osso il cui contenuto di calcio siriduce al di sotto del 5%. Ciò rendedisponibili le proteine osteogenicheBMPs per la loro azione biologica diosteoinduzione e osteogenesi. Presso Tissuelab sono disponibili tutti glistudi di convalida riguardanti le pro-prietà meccaniche del tessuto, le pro-prietà biologiche in vivo e in vitro, la vali-dazione del processo di sterilizzazione einattivazione virale.

LA COLLABORAZIONE CON TISSUELAB

ca, con la comunicazione econ il gruppo del prelievo.Le professionalità non pos-sono che integrarsi in unasorta di intreccio reciproco.La struttura si avvale dellacollaborazione di 22 perso-ne di diversa formazione.Attraverso la collaborazio-ne quotidiana si può svolge-re il vero lavoro a cui siamochiamati. Fortunatamentel'equipe è giovane e costi-tuita da molte donne tenacie motivate.

Come avviene ladistribuzione?

Ci avvaliamo di una rete dicorrieri che copre il territo-rio nazionale e consegnadirettamente in sala opera-toria il tessuto richiestopronto per l’utilizzo.All’interno della confezio-ne, il chirurgo trova anchetutta la documentazionerelativa all’origine e allasicurezza di quanto andrà aimpiantare.

Avete anche unanotevole attenzione allaformazione, quali imotivi di questa scelta?

La nostra formazione èindirizzata ai professionistidelle varie specialità conl’obiettivo di divulgare lapossibilità di utilizzo di tes-suto omologo, e al persona-le dei Coordinamenti localitrapianti per una correttaselezione dei potenzialidonatori di tessuti. I risultati di questi anni cidicono chiaramente che lapopolazione è generosa ecrede nella cultura delladonazione; importante èche noi operatori sanitari ciproponiamo correttamente.Infine, il benessere deipazienti che sono stati trat-tati con tessuti omologhisono la risposta inequivoca-bile del senso del nostrolavoro.

Renato Torlaschi

Qui sopra la crescita del servizio distributivo della Banca di Treviso, attivo su tutto il territorio nazionale

FACTS&NEWS11

“Le cadute sono un proble-ma di salute pubblica intutto il mondo.L’ospedalizzazione aumentai rischi di cadute a causadell’ambiente non familia-re, delle malattie, dei tratta-menti. Le cadute dei pazien-ti e le ferite che ne conse-guono hanno conseguenzedevastanti per i pazientistessi, per i medici e per ilsistema sanitario nel suocomplesso. Una singolacaduta può generare lapaura di cadere e scatenareuna spirale discendente dimobilità ridotta, peggiora-mento della funzionalità eincremento del rischio dicadute ulteriori. Le personeanziane riportano più spessodelle ferite conseguenti allecadute e queste ferite incre-mentano i costi e la duratadelle degenze ospedaliere”.Queste brevi e lapidarie frasiriassumono tutte problema-tiche legate a un fenomenograve e tuttavia piuttostotrascurato, forse perché diffi-cile da affrontare. Una seriedi considerazioni che intro-ducono, sulle pagine di Jama- The Journal of the AmericanMedical Association - i risul-tati di uno studio randomiz-zato in cui alcuni mediciamericani, oltre ad analizza-re il fenomeno delle caduteospedaliere, propongonouno strumento che si èdimostrato efficace a ridi-mensionarlo (Dykes PC,Carroll DL, Hurley A,Lipsitz S, Benoit A, Chang F,Meltzer S, Tsurikova R,Zuyov L, Middleton B. Fallprevention in acute carehospitals: a randomized trial.Jama 2010 Nov3;304(17):1912-8).Data la complessità dellepossibili cause, un ridimen-sionamento è forse tuttoquello che si può ottenere,ma non è un obiettivo dipoco conto viste le implica-zioni che la dottoressaPatricia C. Dykes, coordi-natrice del gruppo di lavoro,individua così bene: vi siintrecciano aspetti medici,organizzativi, economici,sociali e psicologici.

L'esperienza italianaAnche in Italia, negli anniscorsi, sono stati condottialcuni progetti rilevanti distudio e di prevenzione. Uno è stato sviluppato aBologna, presso ilPoliclinico S. Orsola-Malpighi di Bologna.Coordinato dal dottorPaolo Chiari, il team bolo-gnese ha prodotto un docu-mento che fornisce aglioperatori sanitari le più

aggiornate raccomandazionimultiprofessionali e multi-disciplinari, basate sulle evi-denze scientifiche e sul con-senso del team di progetto,per ridurre il numero dellecadute tra le persone rico-verate in ospedale. Il proto-collo include informazioniriguardo i fattori di rischio,gli strumenti di valutazione,gli interventi e la valutazio-ne degli esiti che si riferisco-no al paziente nei reparti didegenza.Un altro progetto ha supe-rato i confini del singoloIstituto e si è esteso a tuttauna regione. In Toscana,infatti, la campagna di pre-venzione delle cadute deipazienti ha avuto inizio conla costituzione di un gruppodi lavoro a livello regionalecoordinato dal Centro Grcper la fase sperimentale, conil coinvolgimento deiClinical Risk Manager dialcune aziende ospedaliere,che già avevano avviatoprogetti di studio o di pre-venzione delle cadute, e diesperti della materia.

Il gruppo di lavoroSulla base dell’analisi deisinistri, della letteratura edella ricognizione di espe-rienze esistenti in Toscana,il gruppo di lavoro ha deci-so di articolare le attivitàdel progetto in tre capitoli,sviluppati da altrettanti sot-togruppi. Il primo, si è postol’obiettivo di definire unaraccomandazione sulle scaledi valutazione dei pazienti arischio di cadute da adotta-re nel Servizio SanitarioRegionale; il secondo si èoccupato di definire unaraccomandazione sui requi-siti minimi di sicurezza e difornire una checklist divalutazione degli ambienti edei presidi rispetto al rischiodi cadute; il terzo gruppo,infine, si è proposto di cen-sire gli strumenti in uso perla rilevazione delle cadute,la modalità di gestione delleinformazioni e l’attuazionedi azioni di prevenzione perdefinire una raccomanda-zione di buona pratica atutte le strutture delServizio SanitarioRegionale. A coordinare il progetto èstato nominato il dottorTommaso Bellandi, che giàin passato ne aveva parlatoa Tabloid di Ortopedia.Torniamo ora ad affrontareil problema delle caduteospedaliere con due nuoveinterviste pubblicate inqueste pagine, una a PaoloChiari e una a TommasoBellandi.

Un aiuto dall’HealthInformation TechnologyMa torniamo per il momentoPatricia Dykes e ai suoi colle-ghi, che per combattere ilfenomeno delle cadute ospe-daliere hanno deciso di affi-darsi alla tecnologia e hannocreato un apposito kit chehanno chiamato Fptk (FallPrevention Tool Kit).Si tratta di un approccio cherientra in un ambito ancorapoco utilizzato ma in grandesviluppo, ovvero la tecnolo-gia dell’informazione appli-cata alla medicina (Hit -Health InformationTechnology). Il sistema elabo-rato dai ricercatori americanisi basa su una scala di misura-zione del rischio delle cadu-te, su un supporto decisiona-le e su una comunicazionepersonalizzata che arriva finoal letto di ogni paziente. Al lavoro teorico è immedia-tamente seguita la verificapratica della soluzione elabo-rata: l’efficacia dell’Fptk èstata messa alla prova conuno studio randomizzato e irisultati hanno premiato l’i-dea della dottoressa Dykes:“a nostra conoscenza, questoè il primo studio clinico afornire l’evidenza scientificadella capacità di un appositostrumento tecnologico diprevenire le cadute ospeda-liere”.Lo studio è stato condottonei reparti di degenza diquattro strutture ospedalierenell’area di Boston e ha com-portato una prima fase diesame delle barriere presentinegli ambienti e di identifi-cazione delle persone chepotevano assumere un ruolodi facilitatori nella comuni-cazione con i pazienti. Si è passati poi allo sviluppodel prototipo del kit, facendouso della scala Morse, unodegli indici più noti per lavalutazione del rischio, checonsidera sei fattori. Vale lapena di entrare nel dettaglio,perché la scala Morse per-mette di focalizzare con chia-rezza alcuni degli elementi ingioco nella problematicadelle cadute ospedaliere. La misura presuppone infattiun’anamnesi delle cadute,tramite la quale si verifica seil paziente è già caduto neitre mesi precedenti all’am-missione; se ha più di unadiagnosi medica (per esem-pio diabete o neoplasia); ilsuo grado di mobilità; la suaandatura; se è in terapiaendovenosa e infine il suostato mentale. Il softwareFptk sviluppato è in grado dievidenziare automaticamen-te, sulla base dei dati raccol-ti, una serie di interventi pre-ventivi affidati al personale

infermieristico. La loroattuazione è stata tuttaviaindividualizzata sulla base delconfronto diretto con ognisingolo paziente.

Prevenire con una correttacomunicazione al pazienteIl progetto ha assegnato allacomunicazione un’impor-tanza centrale: molte figure- pazienti inclusi - sonostate coinvolte per lo studiodi icone efficaci, la cui rea-lizzazione è stata poi affida-ta a un illustratore. Sonostati realizzati poster eappesi accanto a ciascunletto, in modo che aidegenti fossero ricordati irischi delle cadute e alcunemisure elementari di pre-venzione. Alcuni opuscolisono stati invece concepitiper i familiari dei pazientiricoverati.I ricercatori si sono poi pro-posti di valutare l’efficaciadello strumento durante unperiodo di sei mesi, durante iquali metà dei pazienti esa-minati ha sperimentato lemisure di prevenzione, men-tre agli altri sono state appli-cate le usuali procedurevigenti nei quattro ospedali.Si è trattato in tutto di10.264 pazienti per un perio-do complessivo di 48.250giorni di ricovero.Naturalmente si è prestatoattenzione al fatto che lacomposizione dei pazientiinseriti nel gruppo di inter-vento fosse del tutto simile aisoggetti assegnati al gruppodi controllo.Come già anticipato, i risul-tati sono stati eccellenti. Leazioni preventive hannoabbassato la media dellecadute a 3,15 per 1.000 gior-ni di ricovero, inferiorerispetto al 4,18 misurato nelgruppo di controllo e ancheal 3,99 che rappresenta ilvalore della media calcolatasu tutte le degenze dello statodel Massachusetts - anche sequest’ultimo confronto, nellasua eterogeneità, ha soltantoun significato indicativo.Lo studio ha confermatoalcune caratteristiche tipichedel fenomeno, ossia che lecadute aumentano con l’etàavanzata dei pazienti e chesono generalmente superiorinei reparti geriatrici e dimedicina generale rispettoalle unità chirurgiche. Maanche nelle situazioni a mag-gior rischio il kit elaboratodai medici di Boston è risul-tato efficace, anzi: i beneficimaggiori si sono avuti pro-prio tra i ricoverati di etàsuperiore ai 65 anni.

Giampiero Pilat

Come contenerele cadute ospedaliereAnche se il problema è complesso, esistono strumenti che hanno dimostrato di essere efficaci. Negli Stati Uniti si guarda all’informationtecnology; in Italia si valutano esperienze sul campo già significative

REGIONE LOMBARDIA: LE CIFRE DELLE CADUTE OSPEDALIERE

Nel documento di Mappatura del rischio delSistema Sanitario Regionale emesso dalla RegioneLombardia, le cadute ospedaliere sono trattate inmodo molto preciso.Nel periodo compreso tra il 2005 e il 2009, sonostate segnalate complessivamente 40.055 cadute.La maggior parte degli eventi ha riguardato ipazienti, con un totale di 39.455 cadute, mentrele restanti 600 cadute hanno coinvolto visitatori.Nel corso degli anni le segnalazioni hanno fattoregistrare un continuo incremento, passando pro-gressivamente dalle 6.822 del 2005 alle 9.490del 2009.Nell’83% dei casi le cadute dei pazienti sonoavvenute nelle Aziende Ospedaliere, mentre lealtre segnalazioni sono giunte dalle Asl per il 9%e dalle Fondazioni per l’8%.La specialità nei cui reparti si è registrato di granlunga il maggior numero di segnalazioni di cadu-te è quella di medicina generale (11.246), segui-ta dalle specialità di chirurgia generale (2.302) edi neurologia (2.181). Le persone anziane sono le più colpite e le fasced’età comprese tra 75 e 84 anni e tra 65 e 74anni sono quelle che risultano maggiormente coin-volte, al contrario dei neonati, che sono i menocolpiti.Cadono più gli uomini (52%) delle donne e neigiorni feriali più che nei giorni festivi. Una grandequantità delle cadute segnalate avviene di notte,mentre il mattino è il periodo relativamente piùsicuro.Spesso le conseguenze sono minime: la maggiorparte dei pazienti caduti non ha riportato nessungrado di lesione (zero giorni di prognosi), seguitoda un grado di lesione lieve (fino a tre giorni diprognosi). Ma purtroppo non è sempre così, infat-ti in 436 casi la prognosi è stata superiore ai 40giorni e 38 cadute hanno addirittura portato a undecesso.L’aspetto economico non è affatto trascurabile:l’importo medio liquidato nel 2008 a fronte dellecadute ospedaliere è stato di circa 11.000 euro.

FACTS&NEWS 12

Dottor Chiari, quali criteriavete stabilito perl’accertamento del rischio?Abbiamo introdotto unascala di valutazione delrischio di nome “Conley”,ma solo nel dipartimentodove sono presenti le geria-trie, i reparti post-acuti ealcune medicine. L’abbiamofatto dopo confronto conun’altra scala, la “Stratify”. Ambedue le scale non sonostrumenti molto sensibili especifici, ma abbiamo sceltola Conley perché è più sem-plice e abitua gli infermieri aosservare certi fattori collega-ti alle cadute dei pazienti.

Uno dei fattori di rischio èla presenza di certepatologie. Quali sono leprincipali e come vannogestiti i pazienti che nesoffrono? In realtà oggi il problema piùrilevante non è legato apoche e specifiche patologie,ma ad alcune sintomatologieche purtroppo sono comuni amolte patologie diverse: ildisorientamento spazio-tem-porale, la difficoltà a mante-nere l’equilibrio, i tremori, ideficit visivi, la difficoltà dideambulazione, l’ipotensioneortostatica, la necessità diandare spesso in bagno comein caso di incontinenza.Come vede sintomatologiepresenti in moltissime pato-

logie diffuse nella popolazio-ne anziana in genere.

L’ipotensione è uno deisintomi che comportaparticolari rischi. Comedeve avvenire lamobilizzazione deipazienti con ipotensione? Quando si aiuta il paziente adalzarsi dalla posizione sedutaoccorre osservare i seguentiaccorgimenti: far alzare ilpaziente lentamente; quandoseduto, invitare il paziente aflettere alternativamente ipiedi, prima di camminare;invitare il paziente a spostareil proprio peso da un piedeall’altro, dondolando, primadi rimanere fermo in piedi oprima di camminare; far sede-re immediatamente il pazien-te, alla comparsa di vertigini;dopo i pasti, se insorge ipo-tensione postprandiale, invi-tare il paziente a riposareprima di deambulare.

Quali accorgimenti sidovrebbero adottare perla deambulazione deipazienti a rischio? Prima della deambulazionebisognerebbe controllare cheil paziente indossi abiti e scar-pe della giusta misura; evitarele ciabatte e le calzature consuola scivolosa; se il pazienteè portatore di pannolone,controllare che sia ben posi-

zionato; utilizzare gli ausiliidonei alla persona e, in col-laborazione con il fisioterapi-sta, fornire l’addestramentonecessario; non utilizzare car-rozzine con predella fissa osenza freni; se il paziente è incarrozzina utilizzare appositecinture di sicurezza e cusciniantidecubito che impedisca-no lo scivolamento.

Quali interventi formativi einformativi possono esseremessi in atto? È importante mostrare allapersona la stanza di degenza,il bagno, il reparto e mostrarecome si suona il campanello.In particolare, quando ilrischio di caduta è alto,occorre spiegare l’importanzadi informare l’infermiere ognivolta che si reca in bagno o siallontana dal reparto. L’educazione sanitaria deveriguardare: i fattori di rischiopresenti; le modalità con cuieseguire i passaggi posturali insicurezza; le modalità con cuialzarsi in presenza di ipoten-sione ortostatica.

Quali interventi sono possi-bili a livello infermieristico?Al primo posto occorre porrel’indicazione di “favoriresempre la presenza dei fami-liari”; inoltre, collocare ilpaziente a rischio di cadutavicino alla guardiola e quello

con urgenza evacuativa vici-no al bagno, infine accompa-gnare periodicamente ipazienti deambulanti arischio di caduta in bagno. Qualora il paziente effettuiterapia infusionale, e non visia la necessità di infondere iliquidi in modo continuativonelle 24 ore, è bene program-mare la somministrazionelasciando libero il periodo diriposo notturno.

Quali strategie ambientalipossono servire a ridurrela probabilità dellecadute? Elencherei le seguenti misurefondamentali: rimuovere imobili bassi, come poggiapie-di o tavolini, che possonocostituire inciampo alle per-sone accanto al paziente adalto rischio; garantire un’ade-guata illuminazione peraumentare la visibilitàsoprattutto durante la notte,vicino al letto e al bagno;rendere stabili i letti e ilmobilio o allontanare ilmobilio non fermo dalpaziente a rischio.

Pur mettendo in atto tuttele possibili strategie diprevenzione, non tutte lecadute possono essereevitate. Come deve esseregestito il paziente vittimadi una caduta?

Prima di mobilizzare ilpaziente, raccomandiamo divalutare se ha riportato lesio-ni, specialmente in caso ditrauma cranico, o traumideterminanti fratture; regi-strare i parametri vitali; docu-mentare le circostanze dellacaduta relativamente alluogo, all’orario, all’attivitàsvolta.Occorre comunicare tempe-stivamente al medico lacaduta del paziente al fine diconsentire una rapida valuta-zione clinica; informare lafamiglia della caduta; osser-vare la persona per le compli-canze tardive nel caso di trau-ma cranico o frattura; compi-lare la scheda di denunciapost-caduta e inoltrarla allastruttura preposta, trattenen-done copia in cartella; docu-mentare le azioni di follow-up. Ma, in particolare,occorre sempre ricordareche il paziente vittima di unacaduta è da ritenere a rischiodi ulteriore caduta.

Dopo il progetto portatoavanti qualche tempo fa,come continua il vostroimpegno su questeproblematiche? Negli ultimi anni ilDipartimento di medicinainterna, dell’invecchiamentoe delle malattie nefrologicheha sviluppato un progetto perfornire ai familiari dei pazien-ti poche e semplici indicazio-ni di comportamento, mautili per prevenire le cadutedei loro cari. I suggerimenti posti suposter e in pieghevoli infor-mativi sono focalizzati sucinque punti: lasciare ipavimenti asciutti e liberida ostacoli; assicurare che ilcampanello sia funzionantee accessibile; aiutare ilpaziente durante gli sposta-

menti; accendere la lucenelle ore notturne prima discendere dal letto; indossarecalzature chiuse. Le indica-zioni sono fornite ai familia-ri anche per essere utilizzateal proprio domicilio.

È stato fatto un bilanciodei risultati ottenuti? Attualmente continua l’at-tenzione alla prevenzionedelle cadute nelDipartimento, anche consupporto alle famiglie. Inmolti reparti si è passati dallalogica “il reparto è chiusotranne che nelle ore di visitaautorizzate” alla nuova logicain cui il reparto è sempreaperto, tranne in alcunimomenti molto limitati. Sututto l’ospedale continua larilevazione del fenomeno.

Renato Torlaschi

Fattori di rischio e interventi infermieristiciDall'esperienza del Sant’Orsola-Malpighi di Bologna, gli accorgimenti adottati (con successo) per contenere gli episodi di caduta in ospedale

Paolo ChiariRicercatore presso il Dipartimentodi medicina interna,dell'invecchiamento e dellemalattie nefrologichedell'Università di Bologna Dirigente delle professionisanitarie presso la Direzione delservizio infermieristico tecnico eriabilitativo dell'AziendaOspedaliero-Universitaria diBologna.Responsabile del Centro StudiEBN dell'Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna.

Dottor Bellandi, ciinquadra il problemadelle cadute in ospedale,anche da un punto divista dell’impatto socialeed economico?Le cadute sono la primacausa di morte accidentalenegli anziani, secondo i datiIstat. In ospedale le cadutedei pazienti sono tra leprime cause di richiesta dirisarcimento e mediamentecolpiscono dallo 0,5% al2% dei pazienti ricoveratisecondo la specialità e lostudio considerato. Nelnostro studio regionale èemerso che le cadute com-portano una durata delladegenza superiore di 4,5giorni, con i relativi costieconomici per la degenzastessa, per gli accertamentidiagnostici e gli eventualiinterventi chirurgici.L'Organizzazione Mondialedella Sanità individua laprevenzione delle cadutenegli anziani come unapriorità di politica socio-sanitaria, in quanto un

anziano che cade ha unaprobabilità doppia di caderenuovamente nell'anno suc-cessivo e di perdere quindiautonomia e mobilità.

Ci può descrivere ilprogetto portato avanti inToscana? Lo studio toscano ha riguar-dato circa 18.000 pazientiricoverati in 150 repartidistribuiti in 16 aziendesanitarie. In questo studiosono stati valutati sia i fatto-ri di rischio del paziente chei rischi connessi conambienti e presidi, sonostate sistematicamentesegnalate e analizzate lecadute seguendo l'approcciosistemico tipico della gestio-ne del rischio clinico. Lo studio è stato l'occasioneper mettere a punto unabuona pratica per la preven-zione delle cadute che inclu-de una scala originale per lavalutazione del rischio delpaziente, una check list perla valutazione di ambienti e

presidi, un protocollo per lasegnalazione e analisi dellecadute, nonché un pacchet-to formativo per gli operato-ri e un indicatore sinteticoper valutare la capacità dicontrollo delle cadute daparte delle aziende sanitarie.La buona pratica è attual-mente in fase di implemen-tazione in tutto il serviziosanitario regionale. Stiamoinoltre estendendo il pro-getto alle strutture di lun-godegenza.

Quali strumenti abbiamoa disposizione perrilevare il rischio dellecadute e quali strumentiper diminuire questorischio?La letteratura e la nostraesperienza suggeriscono cheè necessario promuovere unintervento sistemico e mul-tifattoriale, che preveda laformazione degli operatori,la valutazione del profilo dirischio dei pazienti e dellestrutture sanitarie, il moni-

toraggio delle cadute el'informazione al paziente edai familiari su rischi e misurepreventive da adottaredurante il ricovero e dopo ledimissioni.

Qual è l’importanza dellaformazione e a chi deveessere rivolta?La formazione è fondamen-tale sia per gli operatori sani-tari che per i pazienti ed icaregiver informali. Dev’essere una formazionecontinua e basata sul moni-toraggio delle cadute, inclu-se quelle senza conseguenzeper i pazienti, che possonorappresentare delle lezionigratuite in merito ai fattoridi rischio che le hannodeterminate.

Quali sono leproblematiche legate agliambienti e alleattrezzature?I principali problemi riguar-dano le caratteristiche e l'u-

tilizzo dei letti, che ancoratroppo spesso hanno un desi-gn poco attento al rischio dicadute, che ricordo colpisco-no prevalentemente pazientiautonomi nell'atto di salire oscendere dal letto. Ci sono poi aspetti più bana-li ma altrettanto rilevanticome la disponibilità deicorrimano nei bagni, i cam-panelli di chiamata raggiun-gibili nei bagni e nei testaletto, l'illuminazione nottur-na di stanze e corridoi.

C’è una necessità diuniformare gli strumentiper affrontare questoproblema?Ovviamente è auspicabileche ogni azienda o regionepromuova l'utilizzo di stru-menti standard, per garan-tirne la validità, l'affidabi-lità e la sostenibilità. Ènecessario che gli operatoriabbiano a disposizione stru-menti semplici e funzionalialla prevenzione del rischio,non procedure complesse einapplicabili nella realtàquotidiana.

Renato Torlaschi

Il progetto regionale toscano

Tommaso BellandiFa parte dello staff del Centroper la gestione del rischioclinico e sicurezza del pazientedella Regione Toscana.Svolge l'attività di coordinatoredi progetti nell'ambito dellecampagne per la sicurezza delpaziente e del sistema digestione del rischio clinico ed èdocente di gestione del rischioclinico presso l'Università deglistudi di Firenze. È inoltre membro dellaCommissione tecnica per lagestione del rischio clinico esicurezza del paziente delMinistero della Salute.

R e v i e w d e l l a l e t t e r a t u r a i n t e r n a z i o n a l eORTHOviews

Autismo e vaccini: un casoclamoroso di frode scientifica

E V I D E N C E B A S E D M E D I C I N E

Non era cattiva scienza,non si trattava di risultatibasati su metodi approssi-mativi, né di conclusionitratte da un campione trop-po piccolo. La scoperta del-l’associazione tra autismo evaccino trivalente contromorbillo, parotite e rosoliaera più semplicemente ilrisultato di una frode.La storia inizia nel 1998quando The Lancet pubblicaun articolo scritto da unchirurgo gastroenterologolondinese, AndrewWakefield, in cui vienedescritto un gruppo di 11bambini e una bambinaaffetti da disturbi intestina-li e del comportamento(per lo più autistici), i cuisintomi sarebbero compar-si, secondo quanto riporta-to dai genitori, pochi giornidopo la somministrazionedel vaccino trivalente.Nell’articolo gli autori sug-gerivano che quella descrit-ta fosse con ogni probabi-lità una nuova sindrome eche potesse essere stata cau-sata proprio dalla vaccina-zione.

Molto scarsa la valenzascientifica dello studioL’articolo riportava una

cosiddetta case series(serie di casi clinici),ovvero un tipo di studiomolto in basso nellagerarchia della ricerca cli-nica, privo di un gruppodi controllo, che non è ingrado di dimostrare alcun-ché in termini scientifici,in particolare per quantoriguarda le cause e i fatto-ri di rischio delle malat-tie. Inoltre le condizionidescritte erano piuttostocomuni, tanto da poteressere contemporanea-mente presenti nello stes-so individuo anche perpuro caso. Considerazioniche indussero alcuni deirevisori incaricati di valu-tare il valore dell’articolo,a sconsigliarne la pubbli-cazione.

Isteria di massaEppure questo articolocosì poco scientifico, gra-zie anche alla facile presache una malattia grave emisteriosa come l’autismoha sulla pubblica emoti-vità, scatenò una tempe-sta mediatica capace dioccupare, per buona partedel decennio appena pas-sato, le prime pagine dei

quotidiani. I titoli deitelegiornali inglesi coin-volsero anche l’alloraprimo ministro Tony Blairche, rifiutandosi dirispondere alla domandase il figlio neonato fossestato vaccinato, contribuìa far crescere l’isteriaanti-vaccino.

La smentita non arrivadalla comunità scientificaUn personaggio moltoimportante di questa sto-ria è stato (fortunatamen-te) Brian Deer, giornalistadel Sunday Times, quindiestraneo al mondo dellaricerca medica e accade-mica, che in questi anniha investigato con capar-bietà sull’attività del dot-tor Wakefield e su comevenne svolta la ricerca. Consultando documenta-zioni cliniche, intervi-stando i protagonisti dellastoria e confrontano i datiraccolti esaminando lecartelle cliniche conquanto scritto nell’artico-lo, il giornalista ha messoinsieme una trama lunga ecomplicata, riassunta neitre articoli pubblicati loscorso gennaio sul BritishMedical Journal(www.bmj.com). Grazie aquesto lavoro oggi sappia-mo che nessuno dei 12casi è stato descritto accu-ratamente nel lavoro pub-blicato su The Lancet e chela storia relativa ai distur-bi di tutti i piccoli pazien-ti è stata modificata inmodo che meglio potessesostenere le conclusioni acui si voleva arrivare.

Una vera e propria truffaAnche la selezione deipazienti si è rivelatadiversa da quanto riporta-to dagli autori. Il dottor Wakefield colla-borava (lautamente paga-to) con uno studio legaleche rappresentava gliinteressi di un gruppo digenitori intenzionati acitare in giudizio i produt-tori del vaccino trivalen-te, perché convinti dellegame con l’autismo. I 12 piccoli pazienti nonerano quindi stati ammes-si consecutivamente alRoyal Free Hospital, marappresentavano un cam-pione selezionato ad hoc:un po’ come se, invece disparare ad un bersaglio, sisparasse contro un muro esi disegnasse intorno ilbersaglio.Il dottor Wakefield avevaaltri conflitti d’interesseoltre alla relazione conquello studio legale.Come ci racconta BrianDeer, il chirurgo fin dallaprima conferenza stampaconvocata per presentarel’articolo, dichiarò cheprobabilmente la sommi-nistrazione di tre vacciniseparati sarebbe stata piùsicura. Proprio il tipo divaccino a cui avrebbe ini-ziato a lavorare la compa-gnia di cui vennero postele basi due giorni dopo eche lo vedeva fra i fonda-tori.Adesso Wakefield è statoradiato dall’ordine deimedici inglese dopo la piùlunga udienza disciplinaresvolta al General MedicalCouncil (217 giorni) enel 2010 l’articolo è statoritrattato da The Lancet. Ma quali sono state leconseguenze di questafrode? Principalmenteun’ingiustificata e prolun-gata paura nei confrontidel vaccino trivalente.Come spiega FionaGoodle, editor in chiefdel BMJ “[…] il danno per

la salute pubblica conti-nua […]. Benché i tassi divaccinazione nel RegnoUnito siano risaliti dalminimo dell’80% raggiun-to nel 2003-4, essi sonoancora al di sotto del 95%r a c c o m a n d a t odall’Organizzazione mon-diale della sanità […]. Nel2008, per la prima voltain 14 anni, il morbillo èstato dichiarato endemicoin Inghilterra e Galles”.

Responsabilità da dividereNonostante le colpe dimo-

strate, buttare la croceaddosso al solo dottorWakefield è semplicistico equindi non ci aiuta a capirecosa sia successo e perché. Ricercatori e co-autori, edi-tor di riviste mediche egiornalisti, pazienti e fami-liari, lettori e spettatori,medici e politici, aziende eistituzioni. Ce n’è per tutti.Speriamo almeno che nonsi perda l’occasione permeditarci sopra, come indi-vidui e tra individui, comecategorie e tra categorie.

Giovanni LodiUniversità di Milano

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Le artroprotesi totali del-l’anca possono avere unqualche ruolo nelle causedi morte del paziente? Esulla sua aspettativa divita? La risposta a entrambe ledomande sembrerebbeaffermativa, stando adun’indagine finlandesecondotta dal dottorTuomo Visuri e dai suoicolleghi, che hannomonitorato il decorsopost-operatorio di 579pazienti (operati tra il1967 e il 1973) con prote-si totale dell’anca metallosu metallo (MM) e 1.585(operati tra il 1973 e1985) con protesi metallosu polietilene (MP), tuttiaffetti da osteoartrite pri-maria. Alla fine del 2005 il91,1% dei pazienti delprimo gruppo (MM) risul-ta essere deceduto, men-tre nei pazienti del secon-do (MP) la percentuale siferma all’82%. Nel raffronto fra i tassi dimortalità tra le due classidi pazienti e la popolazio-ne normale si riscontra:una significativa diminu-zione del dato entro ilprimo decennio successi-vo all’innesto protesico,una sostanziale paritàdopo la prima decade,mentre un deciso aumen-to lo si può registraredopo vent’anni dall’avve-nuto intervento. Per quanto riguarda l’inci-denza di patologie specifi-che, la situazione apparepiù articolata e comples-sa. A tal proposito un fat-tore sembra avere unruolo di maggiore respon-sabilità. Infatti è compro-vato che i pazienti porta-tori di artroprotesi sonoesposti a particelle e ioni

di cobalto e cromo, rila-sciati dalla protesi stessa eche si disseminano nel-l’organismo raggiungendoin particolare linfonodi,fegato, milza e midolloosseo. L’esposizione nel lungotermine a tali metallipesanti, attraverso esperi-menti effettuati sia in vitroche in vivo, ha dimostratoeffetti genotossici che sitraducono in aberrazionicromosomiche e conse-guenti danni al Dna.Anche in relazione a ciò,lo studio ha analizzato lecause di morte in entram-be le classi di pazienti,tenendo presente che ilnumero di particellemetalliche riscontrate neipazienti MM è superiore dicirca 1.000 volte rispetto aquello dei pazienti MP. Balza subito all’occhioche i disturbi cardiovasco-lari hanno causato lamorte nel 57% dei pazien-ti del primo gruppo e nel54% dei pazienti delsecondo; nel raffronto conla popolazione normale lamortalità per complicanzecardiovascolari è rispetti-vamente: più bassa nelprimo decennio, simile trai dieci e i vent’anni,molto più alta dopo laseconda decade. La mor-talità da patologie neopla-stiche nel primo gruppo èsimile a quella della popo-lazione normale, mentresi riduce significativa-mente nel secondo grup-po. E ancora, la mortalitàriferibile a diabete si man-tiene sostanzialmentebassa in entrambe le clas-si di pazienti, così comequella da affezioni respira-torie. Infine, Alzheimer edemenza senile in genera-le si manifestano conmaggiore frequenza tra ipazienti MP rispetto aquelli MM. Ma per appro-dare a conferme definiti-ve, e unanimemente rico-nosciute dalla comunitàinternazionale, va ribadi-ta con forza la necessità distudi scientifici corposi,compiuti su più largascala.

Vincenzo Marra

Visuri T, Borg H, Pulkkinen P,Paavolainen P, Pukkala E. Aretrospective comparativestudy of mortality and causesof death among patients withmetal-on-metal and metal-on-polyethylene total hip pro-stheses in primary osteoarthri-tis after a long-term follow-up.BMC Musculoskelet Disord2010 Apr 23;11:78.

Ogni anno, solo negliStati Uniti, circa quattromilioni di persone si rivol-gono al medico o al chirur-go per traumi e lesioni allebraccia e dieci milioni perproblemi alla spalla. Inquesto ambito, le tendino-patie del capo lungo delbicipite brachiale com-pongono uno spettro dipatologie che va dalla ten-dinite infiammatoria allatendinosi degenerativa e siaccompagnano spesso conaltre patologie della spalla. Un improvviso e acutodolore alla parte alta delbraccio; uno schiocco o uncolpo secco alla spalla o algomito; crampi ai bicipitidopo un uso energico delbraccio; un senso diammaccatura dalla partemediana o superiore delbraccio fino al gomito;dolore o accentuata sensi-bilità o debolezza a spalla egomito; difficoltà a ruota-re, sollevare o abbassare ilpalmo della mano, la com-parsa di un rigonfiamentoal di sopra del gomito(segno di Popeye): sonotutti sintomi che i pazientitipicamente riportano almedico in questi casi.Le cause possono esserediverse: ferite, traumi,sovraccarico, infiammazio-ne o degenerazione. Diconseguenza, il percorsodiagnostico deve prevede-re un’accurata ricostruzio-ne della storia clinica delpaziente, l’esame fisico e lavalutazione radiografica.Quanto al trattamento,nei casi più favorevoli puòbastare un approccio nonchirurgico, con opzioniche vanno dal riposo allasomministrazione di far-maci anti-infiammatorinon steroidei, alla terapiafisica, alle infiltrazioni. Maquando il quadro si aggra-va è spesso opportunoricorrere alla chirurgia.Alla semplice tenotomia,che consiste nel distaccodel tendine dall’inserzionearticolare, si può aggiunge-re la reinserzione del ten-dine alla doccia bicipitale,ossia la tenodesi.Storicamente sono stateproposte diverse tecnichedi tenodesi e, accanto aitradizionali interventi inchirurgia aperta, si stannoora affermando ancheapprocci di tipo artrosco-pico. Proprio di queste problema-tiche si occupa un articoloscritto da un gruppo diortopedici americani cheoperano in centri diBoston, di San Diego e delConnecticut e pubblicatorecentemente sulle colonne

del Journal of the AmericanAcademy of OrthopaedicSurgeons.Shane Nho, esperto dellepatologie di spalla dellaDivisione di medicina dellosport presso il RushUniversity Medical Centerdi Chicago, ritiene che l’o-biettivo che si deve porre ilchirurgo nel trattamento diqualsiasi tendinopatia delcapo lungo del bicipitedebba consistere nel ridurreil dolore del paziente rispet-tandone lo stile di vita.“Abbiamo visto – dichiaraNho - che esiste una note-vole quantità di eccellentiopzioni chirurgiche e nonchirurgiche. Nel realizzarela nostra revisione, abbia-mo scoperto che c’è lanecessità di condurre ricer-che comparative che possa-no aiutare il medico a ope-rare la scelta migliore aseconda del tipo di patolo-gia e delle caratteristichedel paziente”.Relativamente alle tecni-che chirurgiche, le statisti-che ricavate dagli ultimistudi pubblicati in lettera-tura, indicano che non sihanno differenze significa-tive nel recupero della fun-zionalità e nella soddisfa-zione testimoniata daipazienti tra le due principa-li opzioni, la sola tenotomiadel bicipite o la tenodesi.Gli autori della revisioneconcordano nell’indicareche la tenodesi dovrebbeessere principalmente uti-lizzata nei pazienti più gio-vani e attivi. Comunque,entrambi i trattamenti delletendinopatie del capolungo del bicipite vantanoelevate percentuali di suc-cesso e presentano unabassa frequenza di compli-cazioni, al di sotto dell’1%.

G. P.

Nho SJ, Strauss EJ, Lenart BA,Provencher MT, MazzoccaAD, Verma NN, Romeo AA.Long Head of the BicepsTendinopathy: Diagnosis andManagement. J Am AcadOrthop Surg Vol 18, No 11,November 2010, 645-656.

La terapia ormonaleantiandrogena, un tratta-mento utilizzato contro ilcancro della prostata, siconferma associata a dete-rioramento osseo, secon-do un recente studioaustraliano di cui dà noti-zia il Journal of ClinicalEndocrinology &Metabolism, la principalerivista scientifica di endo-crinologia.Anche se condotta su unnumero ristretto dipazienti, la ricerca presen-ta diversi motivi di inte-resse, dalla metodologiainnovativa utilizzata alfatto che i pazienti sotto-posti a questo tipo di tera-pia sono sempre piùnumerosi - se ne stimano600.000 nei soli StatiUniti - anche in ragionedella diffusione del cancroalla prostata, il secondofra i tumori che più fre-quentemente colpisconogli uomini.Questa neoplasia, per svi-lupparsi, ha bisogno degliormoni sessuali maschili ela terapia ormonale fun-ziona proprio perché neblocca la produzione ol’attività. Ma la carenza ditestosterone negli uominiha pesanti implicazioni: siaccompagna a osteoporo-si, fratture e a una riduzio-ne della massa muscolare.E gli agonisti GnRH, checostituiscono la piùcomune forma di terapiaormonale, riducono iltestosterone a livelliminimi, inferiori al 5%dei valori normali, e ivalori di estradiolo al20%.Un calo di densità mine-rale ossea, misurata con laassorbimetria a raggi X adoppia energia (Dexa),era già stato documentatonegli uomini con tumorealla prostata trattati congli agonisti GnRH. Lacausa potrebbe ancherisiedere nei concomitan-ti cambiamenti corporei,con il tipico aumentodella massa grassa a scapi-to di quella magra, ma ladensitometria non chiari-sce la base strutturale deldeficit.Ed ecco dunque la novitàintrodotta dal team diricercatori dell’Universitàdi Melbourne, che per laprima volta sono riusciti aesaminare in profondità icambiamenti che avven-gono nella struttura osseadurante la terapia ormo-nale.La sperimentazione èstata condotta su 26uomini con tumore allaprostata non metastatico,

inclusi nello studio men-tre stavano iniziando laterapia con gli agonistiGnRH e seguiti nel corsodei successivi 12 mesi.Sono stati esclusi di pro-posito pazienti in curacon farmaci anti-osteopo-rotici, per evitare che irisultati ne potessero esse-re influenzati. Ed ecco lecifre ottenute: dopo i 12mesi di terapia, la densitàvolumetrica totale è dimi-nuita del 5.2±5.4% alradio distale e del4.2±2.7% alla tibia dista-le. Entrando in maggioredettaglio e traducendo lepercentuali in concetticlinicamente significativi,gli autori spiegano che lamaggiore fragilità osseanei pazienti in trattamen-to con terapia ormonaleantiandrogena risultamaggiormente correlatacon le carenze nei livellidi testosterone che non aquelli di estradiolo.“Abbiamo sfruttato unatecnologia innovativa chepermette di controllare lamicrostruttura ossea”dicono i dottori EmmaHamilton e MathisGrossmann, che hannocoordinato lo studio. Sitratta della tomografiacomputerizzata quantita-tiva periferica ad alta riso-luzione (HR-pQCT), cheeffettua una sorta di “bio-psia ossea virtuale”, evi-denziando in vivo l’archi-tettura trabecolare e ladensità minerale osseavolumetrica alla tibia e alradio.“È una tecnologia - spie-gano gli autori - che infuturo potrà essere utileper prevedere le fratturenei pazienti e per aiutaread elaborare le strategieterapeutiche più opportu-ne”.

R. T.

Hamilton EJ, Ghasem-ZadehA, Gianatti E, Lim-Joon D,Bolton D, Zebaze R, SeemanE, Zajac JD, Grossmann M.Structural decay of bonemicroarchitecture in menwith prostate cancer treatedwith androgen deprivationtherapy. J Clin EndocrinolMetab 95: E456–E463, 2010.

Protesi d'anca e insorgenza di malattie

A N C A

Quale trattamentoper le tendinopatiedel bicipite?

A R T O S U P E R I O R E

Tumore della prostata e problemialle ossa

O N C O L O G I A

18

La lussazione anteriore dispalla è molto frequente epuò verificarsi sia per trau-ma diretto che indiretto.La dislocazione scapolo-omerale rappresenta piùdel 60% di tutte le lesionitraumatiche e il 95% diqueste dislocazioni sonoantero-inferiori.I meccanismi patogeneticiresponsabili di tale lesionesono costituiti da:� trauma diretto a livellodella spalla;� caduta sul braccio inabduzione. In questa posi-zione al momento dellacaduta si osserva un’espul-sione della testa in avanticon lesione del bordoanteriore della glena e delcercine;� rotazione forzata all’e-sterno con braccio inabduzione;� iperestensione sul brac-cio in abduzione. La trasla-zione anteriore della testalede prima la capsula e,poi, stacca il cercine dal-l’inserzione ossea.

Le lussazioni di spalla pos-sono essere classificate inanteriori e posteriori.In particolare le lesionianteriori possono essere:� sottocoracoidea;� sottoglenoidea;� intracoracoidea;� sotto clavicolare;� sopracoracoidea.Le lesioni posteriori posso-no essere invece:� sotto acromiale;� sotto spinosa.Il trattamento delle lussa-zioni anteriori della scapo-lo-omerale, avvenute inun breve delta temporale,

è quasi sempre incruento esi avvale di metodiche giàcodificate che ne permet-tono la perfetta riduzione.Essa viene solitamenteattuata in narcosi, ondeabolire le contratturemuscolari riflesse che fissa-no la testa omerale nellasede anomala.

Questa patologia può,quindi, essere trattata condiversi tipi di riduzione tracui ricordiamo:� la sola trazione descrittada Stimson;� la manovra di Kocher;� il metodo ippocratico;� la tecnica di Cooper eMilch.Il metodo di Stimson pre-vede il posizionamento delpaziente in posizioneprona. La trazione è garan-tita da un leggero pesoapplicato al polso.La manovra di Kocher èstata descritta per laprima volta nel 1869 enon prevede il ricorso allatrazione. Tale manovraprevede, invece, che ilpaziente venga posto conil braccio a contatto conil corpo e con il gomitoflesso. L’operatore deveprocedere con una rota-zione esterna fino a quan-do non incontra resisten-za. Segue, poi, l’elevazio-ne sul piano saggittalesempre fino ad incontrareresistenza. Si proseguecon una leggera rotazioneinterna. La tecnica diKocher è stata accettatacome metodo di riduzionefino al 1927 quando Rouxaffermò che tale tecnicaaveva successo solo in

caso di lussazione subco-racoide. In seguito è stataspesso modificata nel ten-tativo di aumentare ilnumero dei succesi eridurre le complicanze.Nel 1883 Jersey affermò lanecessità di aggiungere latrazione a tale manovra. La manovra di Ippocrateviene attuata a pazientesupino sul letto; l’operato-re traziona l’arto superiorein basso, imprimendo leg-geri movimenti di abduzio-ne e adduzione, mentrecon il calcagno spinge latesta omerale nella sede.Nel 1825 Cooper descrisseuna manovra in cui il mas-simo livello di rilassamen-to muscolare è raggiuntonella “posizione zero”, cosìdefinita da Soha.Tali manovre non preve-dono, però, un approcciofilsiologico e a causa delleviolente forze applicatesono spesso associate acomplicanze. Tra le possi-bili complicanze ricordia-mo le lesioni capsulari,legamentose, vascolari enervose.

UNA METODICAALTERNATIVADI RIDUZIONE DELLA LUSSAZIONEUna metodica alternativa,che non ha pretese di esse-re considerata al pari delleprecedenti, non ancoracodificata e qui espostasolo sul piano teorico puòessere la seguente.Il paziente viene sottopo-sto a un accurato esameclinico per verificare l’e-ventuale presenza di lesio-

ni neuro-muscolari perife-riche.In seguito si pone diagnosidi lussazione anteriore dispalla tramite l’indagineradiografica eseguita nelleproiezione antero-poste-riore e laterale.Accertata la natura dellalussazione ed esclusa lapresenza di fratture ossee alivello omerale e del cin-golo scapolare si procedecon la manovra riduttiva.Il paziente viene fattosedere all’estremità infe-riore del lettino mente ilmedico si posiziona late-ralmente al fianco delmalato all’altezza dellaspalla lussata.Successivamente si som-ministra una dose di anti-dolorifico (spesso indi-spensabile), mentre non siritiene opportuno l’uso dianestetici.Il paziente viene informa-to attentamente riguardo ivari passaggi della proce-dura in modo da ottenereil massimo rilassamentomuscolare e la migliorecollaborazione.Inizialmente pone il gomi-to flesso a 90° mentre laspalla è abdotta di circa45°.Il medico pone il proprioavambraccio sotto l’ascellalesionata mentre afferracon la mano il polso delpaziente omolaterale allalesione.La sua mano libera vieneposta a livello del gomitodel paziente, dove si appli-ca un leggera trazione insenso caudale.Un secondo operatorepone una mano a livellodella spalla in modo dabloccare l’articolazioneacromio-clavicolare eimpedire la risalita del-l’articolazione stessa; aquesto punto il medicoesercita una forza, tramiteil proprio avambraccio,diretta contro l’ascella indirezione antero-rostrale

mentre con le mani postea livello del polso e delgomito extraruota la spal-la trazionando verso l’e-sterno il braccio delpaziente, riducendo cosìla lussazione.Ancora ampiamente aper-ta al dibattito, appare sulpiano teorico una mano-vra efficace e sicura se ese-guita da mani esperte.Severe complicanze sonoriportate nelle riduzioni dispalla soprattutto neipazienti anziani.Tra le principali si ricorda-no cambiamenti degenera-tivi nei vasi che possonoessere suscettibili a ripetu-ti eventi trombotici; tra-mite la manovra di Kochersono state descritte riscon-trare frattura della testaomerale in pazienti osteo-porotici, lesioni ai vasi enervi della capsula artico-lare.L’utilizzo della Stimsonrichiede una maggiore col-laborazione da parte delpaziente e un maggior sfor-zo da parte dell’operatore.Il metodo ippocratico puòcausare lesioni vascolo-nervose così come danni ailegamenti della spallaquando viene eseguito coneccessiva forza o non cor-rettamente.Questa nuova metodica

proposta vede in sé alcunipossibili vantaggi: rapidavelocità di esecuzione cal-colata in un tempo com-preso tra i 5 e 15 secondi,massima fisiologia deimovimenti con minimotraumatismo dei tessuti,senza riscontri negativi perpazienti con massa musco-lare elevata o per soggettidi età avanzata.Il non utilizzo di procedureanestesiologiche, facilital’esecuzione della manovragrazie anche alla collabo-razione attiva del malato.Tale tecnica presenta inol-tre il vantaggio di poteressere effettuata anche daun singolo operatore.In conclusione, senzanulla togliere alle mano-vre descritte e codificatein passato, che hannoriportato ottimi risultatisia in letteratura che “sulcampo”, vogliamo solosuggerire come la medici-na in continua evoluzionepossa anche essere appli-cata in campi già noti:spingendo avanti la ricer-ca non solo verso nuoveprocedure ma anche riva-lutando e mettendo indiscussione procedureaffermate da anni.

Lorenzo CastellaniMatteo Laccisaglia

Riduzione incruentaper la lussazione di spalla

L A V O R O O R I G I N A L E

L’osteocondrite dissecante del ginocchio si può defini-re come un processo patologico che vede come risulta-to finale il distacco (quasi sempre parziale) di una car-tilagine articolare.Quasi tutte le articolazioni possono essere interessateda questa problematica, ma esiste una netta predomi-nanza a livello dei condili femorali.La diagnosi, oltre che basarsi sui segni clinici (pochi enon specifici) trova nella risonanza magnetica il goldstandar per lo studio della patologia.Uno stretto follow-up porta quasi sempre a una correttae completa guarigione, in particolare nei soggetti inaccrescimento. In pazienti giunti alla completa maturitàossea su può invece assistere a complicazioni, portandola patologia verso una degenerazione periartrosica.

QUALE TRATTAMENTO?La terapia consiste nel trattamento non cruento (ovepossibile) o nel ricorso alla chirurgia per il ripristinodella cartilagine articolare e risoluzione della sintoma-tologia. Il trattamento conservativo consiste principalmentenel mantenere l’articolazione in scarico assoluto e, nelperiodo di maggior espressione della sintomatologia,

anche di immobilità. La combinazione di questi duefattori, attraverso l’impiego di tutori per circa 8-10 set-timane, può portare a guarigione della sintomatologiae al ripristino di una corretta superficie articolare.In caso di persistenza della sintomatologia e/o di insta-bilità del frammento (valutato tramite risonanzamagnetica di controllo) è necessario ricorrere all’ap-proccio chirurgico. Il trattamento varia a seconda delgrado di instabilità del frammento. Per frammenti sta-bili, con persistenza della sintomatologia, perforazionee/o condroabrasione artroscopia della cartilagine pos-sono portare a completa guarigione. In caso di instabi-lità marcata del frammento è necessario un vero e pro-prio fissaggio con mezzi di sintesi (fili di kirshner, viticanulate o altro), che potranno essere rimossi a distan-za di 6-8 settimane.A tutt’oggi esiste un forte dibattito su quale sia la tec-nica migliore da impiegare a seconda dei casi e soprat-tutto su come poter gestire il “potenziale” insito neltrapianto di condrociti. Risultati in corso, e trial clini-ci da definire faranno chiarezza su come sarà possibilepoter ripristinare una superficie cartilaginea integra emeccanicamente funzionante.

Lorenzo Castellani, Matteo Laccisaglia

Ascesso di BrodieDescritto come una forma di osteomielite cronica, l’a-scesso di Brodie, è caratteristico dell’età infantile adole-scenziale. Presenta come sede di elezione la metafisidelle ossa lunghe e trova la sua causa principale nel tra-sposto attraverso il sangue di agenti infettanti. Si pre-senta come una cavità osteolitica ben definita, a margi-ni netti di forma spesso ovalare o rotondeggiante. L’ossocircostante la lesione, attraverso una reazione para fisio-logica, diventa maggiormente compatto (tentativo diaumentare la resistenza meccanica) e può manifestareuna reazione periostale.Il primo sintomo è sicuramente il dolore locale, caratteriz-zato da un andamento intermittente con possibile tume-fazione e ipertermia cutanea locale. Gli esami ematici nonsono patognomonici: è possibile notare un leggero rialzodella VES accompagnato da modesta leucocitosi. La dia-gnosi, o meglio il sospetto diagnostico, deve essere postoconfrontando la clinica con le immagini radiografiche(che fondamentalmente rispecchiano il quadro tipicodescritto in precedenza). Il trattamento è sostanzialmente chirurgico: curettage epulizia della lesione. I risultati sono ottimi sia da un puntodi vista clinico che funzionale.

Lorenzo Castellani, Matteo Laccisaglia

Osteocondrite dissecante del ginocchio

FORMAZIONE CONTINUA21

Antonella è una signora di 50 anni che vive aRoma, assieme alla figlia: ha sempre lavorato nelnegozio di famiglia, una salumeria in pieno centro. Sin da bambina ha sofferto di una forma di asmamedio-grave e di dermatite seborroica soprattuttoal cuoio capelluto. Ha subito due interventi chirur-gici sinora, uno per meniscectomia mediale adestra (15 anni fa), l’altro di quadrantectomia alseno sinistro per carcinoma mammario (10 annifa), con negatività di tutti gli esami di follow-upseguenti.Da qualche mese avverte lombalgia da sforzo, sal-tuaria ma di discreta entità, per cui ha deciso direcarsi dal medico di famiglia.

Esami Strumentali e di Laboratorio

Dopo la visita, il medico di famiglia ha prescrittoalla donna una radiografia (RX) della colonna lom-bare (1). A un primo colpo d’occhio non vi sonoreperti di rilievo. Guardando tuttavia con maggiorattenzione, si possono notare sfumate calcificazio-ni nel soma di L2, sul versante dorsale, mentre l’al-tezza del muro posteriore e la distanza tra le limi-tanti somatiche rimangono conservate.È dunque stata eseguita un’indagine di RisonanzaMagnetica (RM) della colonna lombare (2), con esenza mezzo di contrasto paramagnetico. Quelche balza all’occhio è un’alterazione singola nelsoma di L2, tondeggiante, ipointensa in tutte lepesate, e senza significativo enhancement post-contrasto, dunque a contenuto in prima ipotesi cal-cifico.L’indagine di Tomografia Computerizzata (TC)mirata alla vertebra in questione (3) confermalesione focale addensante del versante posterioredel soma, a margini netti.Gli esami del sangue hanno evidenziato un lieverialzo degli indici di flogosi, delle transaminasiepatiche e della fosfatasi alcalina.È stata poi eseguita biopsia mirata (4) con control-lo radiografico.

Ipotesi DiagnosticheDi cosa potrebbe trattarsi?• Metastasi singola da carcinoma mammario• Linfoma• Paget• Spondilite• Sapho

RX (1), proiezione frontale

RX (1), proiezione latero-laterale,

particolare su L2

TC (3), sezione assiale RX (4), particolare in proiezione frontale RX (4), particolare in proiezione latero-laterale

RM (2), sezione sagittale, T1-pesata

RM (2), sezione sagittale, STIR RM (2), sezione sagittale, T1-pesata post-gadolinio

RX (1), proiezione latero-laterale

Il Q u e s i t o D i a g n o s t i c o

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A cura di Giorgio CastellazziLA SOLUZIONE A PAGINA 30

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CORSI E CONGRESSI23

Professor Mura, quale ilsignificato del titolo delCongresso, “Chirurgiavertebrale: deformità epatologiadegenerativa”?

Il congresso ha l’intentodi favorire un confrontotra colleghi relativamentea tutto ciò che quotidia-namente facciamo per ilbene dei nostri malati,valutando l'indicazione altrattamento, i risultatiottenuti e le eventualipossibili complicanze, percercare di comprendernepoi il significato.È stato organizzato met-tendo insieme un gruppodi esperti del settore alfine di affrontare gli argo-menti specifici ai più altilivelli e per cercare unconsenso.

A proposito diargomenti: nelloscorrere il programmasi nota la presenzacontemporanea dinumerose tematichediverse…

L’eterogeneità degli argo-menti scaturisce dal fattoche, ormai da alcuni anni,si è stabilito un rapportoprofessionale sempre piùfrequente e intenso, in ter-mini di chirurgia vertebra-le, tra i chirurghi vertebra-li di estrazione ortopedicae neurochirurgica su argo-menti come la spondiloli-stesi e la stenosi, mentre a

tutt’oggi le deformità ven-gono trattate dall’ortope-dico: ho ritenuto pertantoche fosse interessante fareun mix in questo senso. La formula ideale per unevento scientifico proba-bilmente non esiste. Lastruttura a tavola rotondacon la presentazione dicasi clinici offre la possibi-lità di concentrarsi sul dia-logo e sul confronto diret-to e immediato su fatticoncreti e di attualità cli-nica.Ritengo che non sianoancora sufficientementediffuse conoscenza e infor-mazioni corrette e adegua-te in merito alla chirurgiavertebrale, non solo nelcosiddetto cittadinocomune, ma anche pressofigure professionali diestrazione differente. Perquesta ragione, ritengoindispensabile trovare icanali giusti per fare unacorretta informazione.

In tema dispondilolistesi, èancora viva la memoriadel congresso di Puladel 2009. Due anninon sono molti, ma ilsettore è in continuaevoluzione…

Per quanto concerne laspondilolistesi non visono novità eclatanti, mala conoscenza migliorasempre, come pure lacompetenza in termini diindicazione al trattamen-

to, mentre le metodichechirurgiche diventanosempre meno invasive egli strumentari protesicisempre più sofisticati, conpercentuali più elevate dibuoni risultati.

Un altro argomento sucui si discuterà alcongresso è la scoliosidell’adulto, piuttostotrascurato in passato

Il discorso sulla scoliosi del-l’adulto è di estremo interes-se, in quanto si tratta di unapatologia di sempre più fre-quente osservazione neinostri pazienti. Questa sco-liosi può determinare deisintomi particolarmentegravi e invalidanti chehanno un carattere progres-sivo e in cui le cure farmaco-logiche, fisioterapiche,motorie e ortopediche nondanno alcun beneficio. Sono questi i casi che hannoun’indicazione chirurgica,anche se prima ovviamentesi prova ad affrontare la sco-liosi dell’adulto con le curemeno complicate. Si trattadi una patologia di acquisi-zione relativamente recente,ma cominciano a esseredisponibili protocolli dimaggiore chiarezza. La percentuale di rischio inquesti trattamenti è elevataperché si tratta di pazientianziani, in cui alla scoliosidegenerativa si associanoosteoporosi, stenosi, instabi-lità, discopatie, ernie deldisco e comorbilità di variogenere. Tuttavia va dettoche valide alternative allachirurgia in pazienti grave-mente sofferenti, oggi nonesistono.

Una tavola rotondaverrà poi dedicata agliinterventi di revisione

nelle patologiedegenerative lombari.Quali le peculiarità diquesta chirurgia?

Gli interventi di questotipo sono sempre partico-larmente complessi e diffi-cili, con minori percentua-li di successo rispetto aquanto si può ottenere conla chirurgia primaria. Ilchirurgo cerca di prevede-re tutto il prevedibile, manon sempre questo è possi-bile. E anche l’erroreumano, se pur raro, esiste.Le complicanze non si pos-sono evitare completa-mente, ma si possonominimizzare aumentandola conoscenza e la compe-tenza, rifinendo ulterior-mente l'indicazione altrattamento.

Relativamente alle cifosi,si parlerà dei trattamentiche oggi appaiono piùpromettenti?

Per quanto riguarda l’ap-proccio chirurgico, le cor-rezioni mediante tecnichedi osteotomia vertebrale esistemi di stabilizzazionecon viti - anche viti speci-fiche per il paziente osteo-porotico e viti canulateper l'introduzione dicemento laddove sianecessario - permettonodi ottenere risultati eccel-lenti con notevole ridu-zione dei tempi di degenzain ospedale e di riabilita-zione.L’approccio multidiscipli-nare è sempre auspicabileperché il paziente ne traemaggiori vantaggi. Anchedalle diverse culture edesperienze portate dal chi-rurgo, dal fisiatra e fisiote-rapista e dal posturologo,il paziente avrà ulteriori epiù rapidi benefici.

Questo vale sempreanche per le scoliosioperate…

Sì, questo vale sempre einoltre, nel trattamentochirurgico delle scoliosidell’adulto, vale la penadi focalizzarsi sulle nuovetecniche percutaneemini-invasive. Ci si può oggi avvalere diaccessi che fanno soffriremeno i tessuti muscolaririspetto a quelli tradizio-nali, che possono venirescollati e trazionati conminore sanguinamento edolore nel post-operato-rio.

Infine, il tema dellasesta sessione sarà la

chirurgia di revisionenelle deformità.

Gli interventi di revisionenella chirurgia delle defor-mità devono con maggiorefrequenza affrontare lamobilizzazione degliimpianti protesici in verte-bre osteoporotiche oppureper la frattura della vertebrasovrastante la fissazioneprotesica, sempre per moti-vi di osteoporosi. Le problematiche in questicasi sono molto impegnativee comportano la necessità diestendere la strumentazionechirurgica e di adottare tuttii particolari di tecnica peraumentare la tenuta degliimpianti stessi.

Renato Torlaschi

Chirurgia vertebralesempre più di confineUn congresso incentrato su deformità e patologia degenerativa sarà l’ennesima occasione di confronto e aggiornamento clinico per chirurghi vertebrali di diversa estrazione

LL’’iinntteerreessssee ddeell pprrooffeessssoorr PPiieerr PPaaoolloo MMuurraa ppeerr llaacchhiirruurrggiiaa ddeellllaa ccoolloonnnnaa vveerrtteebbrraallee èè ccoommiinncciiaattaavveennttiicciinnqquuee aannnnii oorr ssoonnoo.. ““DDaa aalllloorraa -- rriiccoorrddaa -- hhoosseegguuiittoo uunn lluunnggoo ppeerrccoorrssoo cchhiirruurrggiiccoo,, sscciieennttiiffiiccoo,,ddii rriicceerrccaa,, ddii eedduuccaattiioonn””..UUnnoo ddeeii ffrruuttttii ddii qquueessttoo ppeerrccoorrssoo èè iill ccoonnggrreessssoo cchheepprreessiieeddeerràà ii pprroossssiimmii 88 ee 99 aapprriillee pprreessssoo iill SSuuGGoollooggoonnee CCoouunnttrryy RReessoorrtt aa OOlliieennaa,, iinn pprroovviinncciiaa ddiiNNuuoorroo..IIll pprrooffeessssoorr MMuurraa nnoonn èè nnuuoovvoo aa qquueessttoo ttiippoo ddiieevveennttii iinn tteerrrraa ddii SSaarrddeeggnnaa,, cchhee ooffffrree llooccaattiioonniinndduubbbbiiaammeennttee ssuuggggeessttiivvee mmaa rriicchhiieeddee ddiissuuppeerraarree llee ddiiffffiiccoollttàà ddii uunnaa ppoossiizziioonnee ddeecceennttrraattaa,,aanncchhee ssee ii ccoolllleeggaammeennttii aaeerreeii ccoonn iill rreessttoo ddeellmmoonnddoo -- ggrraazziiee aaggllii aaeerrooppoorrttii ddii CCaagglliiaarrii ee OOllbbiiaa --llaa rreennddoonnoo mmoollttoo ppiiùù ffaacciillmmeennttee rraaggggiiuunnggiibbiillee ddiiqquuaannttoo ssii ppeennssii.. LLee rraaggiioonnii ddii qquueessttaa sscceellttaa ssoonnooiinnttuuiibbiillii ee ccee llee ssppiieeggaa lloo sstteessssoo PPiieerr PPaaoolloo MMuurraa..LLaa sscceellttaa ddii ffaarree iill ccoonnggrreessssoo iinn SSaarrddeeggnnaa èècchhiiaarraa,, ppeerrcchhéé iill PPrreessiiddeennttee èè ssaarrddoo ee aammaa llaapprroopprriiaa iissoollaa,, ddoovvee ttaannttii aannnnii ffaa hhaa ccoommiinncciiaattoo aapprraattiiccaarree qquueessttaa ddeelliiccaattaa cchhiirruurrggiiaa.. ““IInnSSaarrddeeggnnaa,, vviicciinnoo aa CCaagglliiaarrii,, cc’’èè uunn ppaarrccoosscciieennttiiffiiccoo tteeccnnoollooggiiccoo ddoovvee ssii ffaa rriicceerrccaa aaddaallttiissssiimmii lliivveellllii,, ddoovvee iioo ssoonnoo pprreesseennttee ee ddoovvee hhoooorrggaanniizzzzaattoo iill ccoonnggrreessssoo nneell 22000099”” ccii hhaa ssppiieeggaattoo iillcchhiirruurrggoo..

CHIRURGIA VERTEBRALE: DEFORMITÀE PATOLOGIA DEGENERATIVA

8-9 aprile

Oliena (NU), Su Gologone Country Resort

Segreteria organizzativa: My Meeting srlTel. 051.796971 - Fax 051.795270

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Pier Paolo Mura è direttore del Dipartimento di ortopedia e responsabile dell’Uoc di chirurgia vertebrale e centroscoliosi kinetika sardegna del Policlinico Sant'Elena di QuartuSant’Elena (Cagliari). È inoltre docente presso l’Università di Roma “La Sapienza”, Polo Pontino.Mura nel 2007 ha organizzato e presieduto il 30esimo congressodella Società Italiana di Chirurgia Vertebrale (Gis), che per la primavolta nella sua storia si è svolto in Sardegna, a Cagliari.

Agenda Eventi

CHIRURGIA VERTEBRALE:I PROSSIMI APPUNTAMENTI IN ITALIA

15-16 aprile, Cioccaro di Penango, AstiRachide cervicale C0-C7: chirurgia e pitfalls nella patologia degenerativa e traumatica

5-7 maggio, VicenzaXXXIV Congresso Nazionale GIS

5-7 giugno, Firenze60° Congresso Nazionale SINch

15 ottobre, Selva di Fasano (Brindisi)XII Congresso regionale AplotoLa colonna lombare stenotica

16-18 ottobre, RomaSpinal surgery across mediterranean

1-2 dicembre, RomaCongresso Rome Spine

CORSI E CONGRESSI CORSI E CONGRESSI2524

L'approccio multidisciplinare al piede diabetico sarà iltema del prossimo corso monotematico organizzatodalla Società Italiana della Caviglia e del Piede (Sicp),in programma per la giornata di sabato 26 marzo aParma presso l'Ospedale Maggiore."Le complicanze del diabete a livello del piede coinvol-gono il lavoro di numerose figure professionali - spiegaFrancesco Ceccarelli, Presidente del corso -. È ormaiampiamente riconosciuto in letteratura che l’applicazio-ne di strategie multidisciplinari in centri dedicati rap-presenta lo sforzo organizzativo principale necessarioper il trattamento di queste problematiche. Nell’ambitodi tali strategie, tutte le figure professionali coinvoltedevono intervenire nella prevenzione, diagnosi e tratta-mento in maniera coordinata e specifica a secondadelle necessità, con uno scopo comune rappresentatodal salvataggio dell’arto" ha concluso Ceccarelli, cheè Direttore della struttura complessa di patologia del-l'apparato locomotore dell'Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma.Il corso monotematico riunisce figure professionalidiverse e di grande esperienza in questa patologia,per aprire un dibattito multidisciplinare sull'argomentoe delineare le prospettive future di diagnosi e terapia.

Apre a Bari (Hotel Sheraton Nicolaus) gio-vedì 12 maggio il congresso della Societàitaliana di fissazione esterna (Sife), che sioccuperà delle deviazioni assiali dell’artoinferiore e della fissazione esterna in trauma-tologia dell’arto inferiore. "Nelle due giornatedi congresso sarà dedicato ampio spazioalla discussione interattiva con televoto di casiclinici complessi di ortopedia e traumatolo-gia" ci ha spiegato Vito Nicola Galante,Presidente del Congresso e Direttore di orto-pedia e traumatologia all'Asl di Taranto.I lavori si apriranno con un corso di istruzione sulle devia-zioni assiali dell'arto inferiore: "Una formula, quella delcorso precongressuale, che intende semplificare e rende-re chiaro a tutti i partecipanti un argomento di non facileinterpretazione" ha detto Galante. Oltre alle tematiche cli-niche si parlerà anche di etica comportamentale e di scel-te terapeutiche che possono essere oggetto di risvoltimedico-legali significativi. Spazio infine a una sessione

per infermieri e terapisti della riabilitazione,i preziosi collaboratori del chirurgo.Presidente onorario del congresso sarà ilprofessor Francesco Pipino, che agli inizidegli anni Ottanta aveva compreso comecon la metodica della fissazione esterna, seben utilizzata, era possibile trattare con suc-cesso diverse patologie ortopediche e trau-matologiche.Presieduta da Maurizio Catagni e FrancoLavini, la Sife nasce dalla fusionedell'Associazione per lo studio e l’applicazio-

ne del metodo di Ilizarov (Asami) e del Gruppo italiano fis-sazione esterna (Gife) e si appresta ora a dare vita al suoprimo congresso.

Congresso della Società italiana di fissazione esterna

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MDM Congress srlTel. 080.5218500 - Fax 080.5234333info@mdmcongress.it - www.mdmcongress.it

Da giovedì 5 a sabato 7 maggio a Sorrento (CentroCongressi Hilton Sorrento Palace) si terrà il 104esimo con-gresso della Società ortopedica e traumatologicadell'Italia meridionale e insulare (Sotimi), che insieme allaprestigiosa Società spagnola di ortopedia (Sato) farà ilpunto su cartilagine, osteoporosi e fattori di crescita."Si tratta di temi non solo attuali ma in continua evoluzio-ne scientifica e tendenti a spiegare e interpretare le tema-tiche biologiche e cliniche del futuro" ha commentatoFranco Laurenza, primario della divisione di ortopedia etraumatologia dell’Azienda ospedaliera San Giovanni-Addolorata di Roma e presidente del congresso. Le relazioni cercheranno di offrire risposte ai tuttora nume-rosi quesiti aperti in questi ambiti. Nella giornata divenerdì si parlerà di cartilagine e osteoporosi, mentrenella mattinata di sabato l'attenzione si sposterà sui fatto-ri di crescita. "Sono inoltre previste due tavole rotonde - ciha spiegato Laurenza -. Una sul trattamento delle infezio-ni meticillo resistenti, l'altra sull’evoluzione dei concettidella traumatologia. La giornata di giovedì e in parte quel-

la del sabato saranno dedicate alle sessioni di comunica-zione libere, così da permettere un'ampia partecipazionea tutti i giovani colleghi, come da tradizione della nostraSocietà".Una novità di questa edizione sarà la presenza, giovedìmattina, di tre corsi rivolti soprattutto a specializzandi egiovani medici. Paolo Tranquilli Leali affronterà tematichedi scienza di base; Michele D’Arienzo parlerà di chirur-gia della mano; Raffaele Russo introdurrà i temi della pato-logia di spalla.Particolarmente curiosa poi la relazione degli ortopedicispagnoli, prevista per la giornata di venerdì, che farannouna panoramica tra storia e clinica sull'evoluzione dellaprotesi d'anca.

Congresso Sotimi-Sato

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Balestra CongressiTel. 06.2148068 - Fax 06.62277364www.balestracongressi.com -info@balestracongressi.com

"La degenerazione articolare nel giovane attivo: untema apparentemente inflazionato da numerosi congres-si ma che continua ad essere di estrema rilevanza pergli ampi interrogativi che sempre più frequentemente cipone". È con queste parole che Francesco Falez, dell'u-nità operativa complessa di ortopedia dell'OspedaleSanto Spirito di Roma, presenta il convegno internazio-nale che si terrà a Roma il 12 e 13 maggio. Pressol’Auditorium Parco della Musica (viale P. De Coubertin10) si cercherà allora di dare una risposta a questi inter-rogativi con sedute di relazioni contenute seguite dagliormai collaudati “incontri socratici“, nei quali ci saràampio spazio per la discussione che, basata sullamaieutica socratica, cercherà di dar luce a delle rispo-ste condivise. Novità di questa edizione saranno le“fighting arena”: sessioni di “combattimento” nelle qualidue relatori si confronteranno con posizioni oppostesullo stesso argomento, cercando di fornire alla plateaelementi scientifici per validare la loro posizione.Ma torniamo al tema congressuale. È lo stesso Falez apresentare nel dettaglio gli aspetti clinici che sono anco-ra da investigare: "Le biotecnologie sembrano di fattooffrirci valide soluzioni in grado di allontanare interven-ti sostitutivi, ma quando questi ultimi rimangono la solaopzione ci si trova ad affrontare tematiche complesse:come identificare il paziente giovane e attivo, quali

sono gli elementi decisionali e il giusto timing che devo-no guidarci tra scelte terapeutiche conservative e sostitu-tive? Quali accorgimenti chirurgici e tecnologici dobbia-mo porre in atto per permettere prestazioni elevate eprolungate nel tempo?" si chiede il chirurgo romano,che poi sottolinea come i cambiamenti sociali hanno difatto modificato la tipologia e le esigenze dei pazienti."Oggi richieste funzionali e prestazioni elevate sonoproprie non solo di pazienti molto giovani ma anche dipazienti nella loro sesta-settima decade di vita - ha dettoFalez -, mentre pazienti in età lavorativa chiedono dipoter tornare sul posto di lavoro in tempi sempre piùbrevi, con limitazioni funzionali ridotte e tempi di dura-ta degli impianti quanto maggiori possibile".Tutti temi che verranno ampiamente dibattuti al conve-gno, che conterrà anche due simposi su temi di estremaattualità quali la prevenzione della TVP con antiaggre-ganti orali o convenzionali e le metodiche di conteni-mento del sanguinamento perioperatorio biologiche omeccaniche.

Un convegno internazionalesulla degenerazione articolare

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AIM Group InternationalTel. 06.330531 - Fax 06.23325622 degenerazione2011.reg@aimgroup.euwww.aimgroup.eu/2011/degenerazione

Il bioreattore per applicazioni di medi-cina rigenerativa inventato e brevettatoda un giovane ricercatore dell’IRCCSIstituto Ortopedico Galeazzi di Milano,l’ingegner Matteo Moretti, in colla-borazione con il Massachusetts Instituteof Technology (MIT), sarà tra i protago-nisti di Stazione Futuro, mostra allestitaa Torino nell’ambito di EsperienzaItalia, la manifestazione che celebra i150 anni dell’unità nazionale.Il bioreattore è stato scelto come unadelle novità più interessanti in ambitoscientifico in Italia. Si tratta di un dispo-sitivo che permette di coltivare cellulein modo automatizzato, controllato eriproducibile, al fine di ottenere un tes-suto biologico adatto all’impianto. Èuno strumento di contenute dimensioni,in cui vengono introdotte le cellule pre-levate dal paziente stesso e tramite unaparticolare oscillazione, le cellule ven-gono trattenute da un supporto polime-rico poroso tridimensionale, tecnica-mente definito “scaffold”, attraverso cuiviene perfuso un liquido nutriente che permetterà diottimizzare e migliorare la crescita cellulare in 3D edi produrre la matrice extracellulare, componente

base dei tessuti biologici, di tipologiae caratteristiche ottimali.Rispetto alle tradizionali colture cellu-lari in vitro, questo rivoluzionariodispositivo permetterà di raggiungererisultati qualitativamente superiori edi realizzare applicazioni cliniche piùsicure ed economicamente sostenibilinell’ambito della medicina rigenerati-va e delle terapie cellulari.Al momento il bioreattore è stato uti-lizzato per applicazioni in ambitomuscoloscheletrico e cardiaco, ma èpotenzialmente estendibile ad altritessuti ed organi. "Una parte impor-tante della ricerca dell'IRCCSGaleazzi è indirizzata verso la medi-cina rigenerativa - spiega il professorGiuseppe Banfi, Direttore scientifi-co IRCCS Istituto OrtopedicoGaleazzi –. Lo sviluppo di una tecno-logia presso il nostro Istituto, comequella scelta da Esperienza Italia,sarà fondamentale, in collaborazionecon altri istituti e con l'industria, per

facilitare e standardizzare la produzione di tessuti,a partire dalle cellule del paziente, da impiantare inseguito nello stesso soggetto che ne ha necessità".

Gli unici esemplari almondo sono attualmente inuso presso l’IRCCS Galeazzied il MIT di Boston, che col-laborano in questo ambito.La fase di industrializzazio-ne è realizzata da SKE,impresa italiana, licenziata-ria del brevetto, che si occu-pa di soluzioni tecnologicheinnovative per le terapieavanzate, con cui l’IRCCSIstituto Ortopedico Galeazzilavora in sinergia per porta-re sul mercato questo pro-dotto.

IL BIOREATTORE CHE RIPRODUCE TESSUTO BIOLOGICO

Da martedì 12 a giovedì 14 aprile, presso l'OspedaleCTO di Torino (via Zuretti 29) si terrà un corso teoricopratico di chirurgia dei traumi del piede e della cavi-glia. Accreditato Siot, il corso distribuirà 27 creditiEcm e vedrà la partecipazione in qualità di relatori eoperatori chirurgici alcuni ortopedici proprio del CTOdi Torino, come Bruno Battiston, Teresa Benigno, RaulCerlon, Walter Daghino, Daniela Decaroli, MassimoNavissano e Gabriele Vasario, e Luigi Milanodell'Istituto Clinico Humanitas.Tre le sessioni previste nel programma: le lesioni trau-matiche della caviglia, del retropiede e del mesopie-de/avampiede, ognuna con una parte di esercitazionipratiche, per le quali è prevista la possibilità di segui-re a turno gli interventi al tavolo operatorio. Una salaadiacente sarà collegata audio/video con la salaoperatoria per consentire a tutti i discenti di comunica-re interattivamente durante l’intervento. Ma soprattuttoi partecipanti potranno eseguire in prima persona letecniche chirurgiche oggetto del corso su modelliappositamente costruiti nei workshop, con l’assistenzadi tutor dedicati.

Traumi del piede e della caviglia

Per informazioni

Osru - Settore formazioneTel. 011.6933509/918 - Fax 011.6933355dorotea.bruno@cto.to.it

Il piede diabeticocomplicato

È giunto alla sua settima edizione l’Evidence BasedMeeting “R&R 2011 - Rachide e Riabilitazione multidi-sciplinare” che quest’anno si svolgerà sabato 26marzo presso il Centro Congressi di Assago (Milano).Il Congresso, organizzato dall'Istituto ScientificoItaliano Colonna Vertebrale (Isico), è diventato unappuntamento fisso in Italia per chi si occupa, a livel-lo diagnostico, terapeutico o preventivo, di riabilitazio-ne delle disabilità che hanno origine da problemi dellacolonna vertebrale. E, anche nella sua settima edizio-ne, sarà un’occasione di aggiornamento e formazioneper i partecipanti, che ormai superano le 700 presen-ze in sala. Il meeting sarà presieduto da StefanoNegrini e Michele Romano.L’essenza del congresso sta nella capacità di coniuga-re scienza e pratica: oltre a costituire la chiave del suc-

cesso dell’evento, è la caratteristica di Isico, la struttu-ra che promuove l’iniziativa con il supporto delGruppo di Studio della Scoliosi e patologie vertebrali(GSS), una realtà consolidata dal 1978 sulla riabilita-zione delle patologie della colonna. Come è avvenutonel corso degli anni le lezioni magistrali degli ospitistranieri saranno accompagnate dalle sessioni paralle-le, una parte pratica operativa, oltre naturalmente allospazio dato alla ricerca con “Isico Award”. La partepratica in particolare sarà dedicata a temi di immedia-to riscontro quotidiano: le indicazioni della terapia conesercizi (con sessione video pratica); la terapia manua-le; il trattamento ortesico delle fratture vertebrali.Una novità di quest’edizione è la “parola al chirurgo”che vedrà come protagonista un chirurgo italiano difama: Franco Postacchini, presidente della SocietàItaliana di Chirurgia Vertebrale (Gis). Gli ospiti interna-zionali saranno l’americana Mehrsheed Sinaki, profes-soressa di medicina di fisica e riabilitazione presso laMayo Clinic, un vero “mostro sacro” nell’ambito dell’o-steoporosi. L’indiano Rajasekaran Shanmugabathan èinvece un esperto sulle potenzialità di ricostruzione dellavertebra in età di crescita, mentre il polacco TomaszKotwicki, past president Sosort, è ortopedico specializ-zato in chirurgia pediatrica e vertebrale.

Evidence BasedMeeting Isico

Per informazioni

Gaby EngelhornTel. 320.8144339 (dalle ore 10 alle ore 16)Fax 02.93661376www.isico.it/rer2011 - congresso@isico.it

Venerdì 27 maggio a Caramanico Terme(PE), presso l'Hotel La Réserve si terrà una gior-nata congressuale su una tematica molto inte-ressante e spesso trascurata: l'ipersensibilità aimetalli nella protesica in ortopedia, con parti-colare attenzione alla diagnosi, prevenzione,esperienze cliniche e soluzioni possibili.I lavori saranno presieduti da AlbertoScarchilli, da anni impegnato nella chirurgiaprotesica, coadiuvato da Giovanni Di Ianni,Casa di Cura Pierangeli(PE)."Le tematiche affrontate nei congressi riguardola chirurgia protesica sembrano ormai ristagnare su proble-matiche sempre dibattute ma ormai analizzate in ogni mini-mo dettaglio" ci ha spiegato Alberto Scarchilli. Ecco alloral'idea di dedicare un'intera giornata di studio all'allergia aimateriali protesici, sempre più attuale ed epidemiologica-mente significativa. L’aspetto della diagnosi e della preven-zione nell’allergia agli elementi costituenti le protesi verràanalizzata grazie al contributo di specialisti allergologi eimmunologi dell’Università “La Sapienza”, mentre sulla clini-ca interverranno ortopedici che vantano casistiche importan-

ti, confrontandosi sulle prime esperienze esoluzioni nelle articolazioni più frequente-mente protesizzate."Questa giornata di lavoro ci aiuterà afornire delle soluzioni per pazienti conipersensibilità ai metalli - ha dettoScarchilli -, per fare il punto su una causadi fallimento negli impianti, per troppotempo ignorata".Per concludere verranno discussi gli aspet-ti medico-legali e la riabilitazione post-operatoria. Prima di concludere i lavori,

verrà inoltre presentato da Giovanni Bollea il progetto diuno studio italiano multicentrico nel paziente allergico conimpianto di protesi di ginocchio. Un'iniziativa senza dub-bio fondamentale per ampliare le conoscenze sull'allergiaai metalli nella chirurgia protesica in ortopedia.

Ipersensibilità ai metalliin chirurgia protesica

Per informazioni

Balestra CongressiTel. 06.2148068www.balestracongressi.com

Alberto Scarchilli

Per informazioni

MV CongressiTel. 0521.290191 - Fax 0521.291314sicp@mvcongressi.it - www.simcp.it

Matteo Moretti

Giuseppe Banfi

FOCUS ON FOCUS ON2726

Nella valutazionedella patologiaortopedico-trau-

matologica in Paesi inguerra o nella fase post-bellica occorre tenerconto di alcune fonda-mentali differenze. Lachirurgia traumatologicadi guerra, quella cioè chesi realizza nel pieno deglieventi bellici, ha infattidinamiche logistichemolto complesse: trasferi-mento dei feriti in unposto di primo soccorso,triage, bilancio lesionale,stabilizzazione dei para-metri vitali e delle lesioni,trasferimento in un ospe-dale adeguatamenteattrezzato per il tratta-mento chirurgico necessa-rio. Questa sequenza di opera-zioni inoltre deve preve-dere anche una flessibilitàper poter gestire eventiche si verificano su frontimolto spesso mobili, daiconfini incerti, comeavviene sempre più di fre-quente nelle guerremoderne, in cui la popola-zione civile è tragicamen-te coinvolta, con un rap-porto di morti e feriti increscita esponenzialerispetto ai combattenti.

La fase postbellica:impossibile bonificaredalle mine antiuomoLa fase postbellica sicaratterizza per le sequeletraumatiche, tra cuiosteomieliti e infezionicroniche delle parti molli,pseudartrosi, vizi di con-solidazione, ecc. C'è poiun altro aspetto che carat-terizza le guerre modernee che ha un impattodrammatico sulla popola-

zione civile e sull'econo-mia di questi Paesi. Sitratta delle mine antiuo-mo o anticarro, ancoralargamente impiegate daicontendenti, nonostante ivari trattati di messa albando della produzione,commercializzazione eimpiego delle stesse. Molto spesso le mine ven-gono poste in luoghi stra-tegici come strade, peri-metri abitativi e sorgentid'acqua, restando attivein attesa delle vittime perdecenni, trasportatemagari anche lontanodalle piogge, senza chevenga il più delle voltestilata una mappa delleloro posizioni, in modo da

consentire un tentativo dibonifica che sarà sempreparziale. Si aggiunga cheoggi la quantità di muni-zionamento inesploso è incostante aumento perl'impiego di cluster bombsche in alcuni casi (fino al45%) restano inesplosema attive nel terreno, inagguato per colpire lapopolazione civile allaripresa per esempio delleattività agricole. La riduzione che viene avolte riferita di vittime dimine è spesso legata,come personalmente veri-ficato in Cambogia, piùdall'abbandono di estesearee coltivabili da partedei contadini, fatto che

contribuisce all'inurba-mento e all'incrementodella motorizzazione, conconseguente crescita deitraumi della strada.

La crescita esponenzialedelle infezioniUn altro aspetto che haripercussioni in ambitoortopedico è costituito dalfatto che durante il con-flitto inevitabilmente siarresta tutta la catena vac-cinale. Da qui la ripresa diinfezioni come la polio-mielite, che in guerrecome quelle moderne,sempre più lunghe, puòinteressare anche più diuna generazione, con esitiinvalidanti che richiedo-no una complessa chirur-gia ricostruttiva ortopedi-ca, non disponibile inPaesi del Terzo Mondo.

Strutture ospedaliere e formazione di personalemedico localeLa guerra, con la distruzio-ne delle già fragili struttu-re sanitarie (distruzionedelle infrastrutture ambu-latoriali e ospedaliere,uccisione o fuga di medicie personale sanitario,ecc.) lascia il paese com-pletamente privo anche diquel poco di sanità pubbli-ca preesistente, come hosperimentato in Ruanda,Cambogia, Sierra Leone.Questa seconda fase post-bellica richiede pertantoun approccio ancora piùcomplesso, che va dallacostruzione di nuovi ospe-dali alla formazione di unanuova classe medica e piùin generale di operatorisanitari in grado di affron-tare sia le patologie esitodella guerra, sia quelle chesi producono nella fase diripresa disordinata dellavita civile, dove sostanzia-li cambiamenti sociali(inurbamento, incremen-to di veicoli circolanti,incerta percezione delvalore della vita, mancan-za di tutele dei lavoratori)si accompagnano a unanuova epidemia costituitadalla traumatologia dellastrada e del lavoro. Tutto ciò si realizza oltre-tutto in Paesi del TerzoMondo che presentanoun’intrinseca fragilitàdelle strutture economi-che, politiche e sociali,con carenze infrastruttura-li drammatiche, prive ditutti quei servizi, dallasanità gratuita agliammortizzatori sociali,

con basso tasso di alfabe-tizzazione, spesso con eco-nomie di sussistenza, chenei paesi occidentali e inparte nei paesi emergentisono ormai patrimonioacquisito dato per sconta-to: paesi nei quali pertan-to il precario equilibrio incui vive la maggior partedella popolazione si rompecon effetti drammatici.

Il contributo delle Ong: gli ospedali di EmergencyIn questo contesto diventafondamentale l'interventodi tutela della salute chepuò venire dagli organisminon governativi che, siaper l'esperienza specificaacquisita sul campo cheper la posizione di assolutaneutralità, possono svol-gere più efficacemente uncompito così delicato. Sin dalla sua nascita nel1994 Emergency ha svi-luppato una lunga espe-rienza nell'assistenza allevittime civili delle guerree della povertà, offrendospesso, come in SierraLeone, cure ortopedichegratuite altamente specia-lizzate non disponibili inaltri ospedali del Paese.

Emergency costruisceospedali secondo una logi-ca che tiene conto delleparticolari condizionidella regione. In partico-lare si occupa di allestireun pronto soccorso ingrado di affrontare ogniemergenza, sale operatorieoperative 24 ore al giorno,ambienti di degenza didimensioni adeguate,ambulatori, farmaciainterna, servizi di radiolo-gia, laboratorio analisi eannessa banca del sangue,servizio di fisioterapia ido-neo a favorire il più preco-ce recupero funzionale deitraumatizzati, scuola per ibambini degenti e cucineche garantiscano sia ipasti per i pazienti che lamensa per tutto il perso-nale in servizio. Oltre aqueste strutture e servizi,trovano posto i locali perla manutenzione (dallalavanderia alle officine dimanutenzione di ognisezione dell'ospedale), perla logistica, oltre agli uffi-ci amministrativi. In moltidi questi ospedali è inoltreprevista una foresteria cheaccoglie i parenti deipazienti provenienti dalleregioni più lontane.

Traumatologia di guerra e fase postbellicaL'esperienza di Emergency raccontata dal dottor Sebastiano Girmenia,chirurgo ortopedico dell’Ospedale di Macerata, attualmente in missionepresso l'Ospedale di Emergency a Freetown, in Sierra Leone

EMERGENCYRICERCA CHIRURGHI ORTOPEDICI PER LE SUE MISSIONI IN AFGANISTAN, CAMBOGIA E SIERRA LEONE

REQUISITI:

• Laurea in Medicina & Chirurgia, Specializzazione in Ortopedia & Traumatologia;

• Significativa esperienza in traumatologia, soprattutto d’urgenza, con un buon livello di autonomia in tutte le procedure di traumatologia cruenta ed incruenta, e di ortopedia ricostruttiva.

COMPLETANO IL PROFILO:

Capacità di adattamento a lavorare secondo protocolli clinici e operativi standardizzati.

Capacità di adattamento alle norme di lavoro e di sicurezza.

Predisposizione alla vita comunitaria.

Rispetto della cultura e delle tradizioni locali.

Buona conoscenza della lingua inglese scritta e parlata.

Ogni espatriato è portatore di un prezioso contributo, non solo mettendo in pratica le sue compe-tenze professionali, ma anche insegnando, formando e supervisionando: Emergency pone infatti molta attenzione alla formazione dello staff locale, cui un giorno poter affidare in totale autonomia il progetto.Sono a tal fine richieste buona conoscenza della lingua inglese e disponibilità di per-manenza presso il progetto di almeno 3 mesi al fine di consentire un inserimento all’interno del team e svolgere adeguatamente l’attività formativa.

Le condizioni di inserimento prevedono: collaborazione retribuita, la copertura delle spese di vitto, alloggio, viaggio e assicurazione.

Gli interessati possono trovare maggiori dettagli sulle posizioni offerte sul sito www.emergency.it, nella sezione “lavora con noi”. Per candidarsi occorre inviare una e-mail a curriculum@emergency.it, allegando un dettagliato CV, op-pure utilizzare l’application form sul sito.

L’iter selettivo prevede: valutazione del curriculum vitae e di un questionario specifico, colloquio finale di selezione presso la sede di Milano con prova di inglese.

Un’esperienza professionale unica e stimolanteLavorare in uno di questiospedali costituisce un’e-sperienza professionale eumana di valore inestima-bile. Il grande afflusso dipazienti traumatizzati,spesso con fratture espo-ste o gravi lesioni delleparti molli costituisce perun giovane ortopedico unmomento di impattoinconsueto in Italia, mamette anche a volte adura prova le competenzedi un più maturo speciali-sta. La necessità di pren-dere in tempi brevi deci-sioni operative che condi-zioneranno poi tutto l'iterterapeutico, la difficoltà diraccogliere un’anamnesiattendibile, la complessitàdelle lesioni, che possonorichiedere un approcciointegrato con il chirurgogenerale, sono tutti ele-menti affascinanti di un’e-sperienza che oltre a met-tere alla prova le propriecompetenze e accrescerle,è determinante nel destinodi quel traumatizzato. Se infatti in Italia spessoconvivono più divisionidi ortopedia e traumatolo-gia anche a poche decinedi chilometri l'una dall'al-

tra, in Sierra Leone quellodi Emergency è l'unicocentro di riferimento perla patologia ortopedico-traumatologica di unPaese di oltre cinquemilioni di abitanti, per iquali esserci o meno puòfare la differenza tra lavita e la morte, tra un’in-validità permanente chenon consente di provve-dere al sostentamentodella propria famiglia e ilrecupero funzionale diquell'arto. C'è poi l'esperienza stimo-lante del rapporto con igiovani medici locali, cheEmergency assume inaccordo con la contropar-te governativa, e che dalpersonale internazionalevengono formati nei variambiti specialistici, per-ché poi trasferiscano que-sta esperienza nella curadella popolazione localenei vari ospedali regionaliin cui vengono successi-vamente assegnati. Certo occorre quella dotedi flessibilità, intuito ecompetenza nell'affronta-re chirurgicamente situa-zioni nelle quali a voltesembra difficile trovarevalide soluzioni; la frattu-ra esposta che appare disemplice trattamento puònascondere una lesione da

schiacciamento delleparti molli che potrà ren-dere necessaria la succes-siva copertura con lembifasciomiocutanei; unafrattura sovracondiloideadi omero in un bambinoche presenta un gomitogonfio e coperto di flitte-ne potrà testimoniare diun inutile tentativo dicura con impacchi caldi dierbe, pratica diffusa inmolti Paesi del TerzoMondo. Nel giro mattutino tra lecorsie o nelle poche bat-tute scambiate in salaoperatoria con il pazienteprima dell'intervento, siritrova anche quella rela-zione di fiducia che ora-mai appare persa nelPrimo Mondo e che nonammette leggerezza, macostringe a uno scrupoloancora più vigile.

Dott. Sebastiano Girmenia

La giornata inizia con un briefingtra il personale internazionale e imedici locali per discutere dei casi;poi sala operatoria, giro delle corsie,ambulatori, sempre pronti adaffrontare una nuova urgenza, cheimmancabilmente arriva quando sicredeva finita la giornata inospedale.La sera tutti insieme a cena, ilmomento delle conversazioni e delrelax, poi ognuno nel suo alloggio.Questo accade in tutto il mondo intutti gli ospedali di Emergency, dallaCambogia all'Afghanistan, dalSudan alla RepubblicaCentrafricana, alla Sierra Leone

“

“La missione in Sierra Leone

È proprio in Sierra Leone che torno per la secondamissione di un anno. L’ospedale sta per essere com-pletamente ristrutturato, dopo 10 anni dalla suacostruzione, appena terminata la lunga guerra peril controllo delle miniere diamantifere, risorsa pre-ziosa e dannazione di questo Paese. Il Paese adesso è apparentemente stabile, anche secon gli indicatori di sviluppo umano tra i più dram-matici del pianeta. Le regole di Emergency prevedo-no che a guidare le macchine ufficiali sia solo l'au-tista, ed è meglio così: oggi la nuova guerra si com-batte ogni giorno sulle strade del Paese, in un affol-lamento di motociclette che sfidano le leggi dellafisica su strade dove neanche i fuoristrada si trova-no a loro agio. Di fronte a questo scenario non meraviglia il datodell'Oms che rivela come l'85% degli incidenti dellastrada si concentri nel Terzo Mondo, con una morta-lità che supera quella di Aids, malaria e tubercolosiinsieme! Credo che basti questo freddo dato a spie-gare il bisogno di ortopedici in questi Paesi:per me che ho sempre lavorato da trent'an-ni nel servizio sanitario nazionale è appar-so naturale interessarmi già agli inizi dellaprofessione di quanto accadeva in quest'al-tra parte di mondo, nella convinzione che ildiritto a cure adeguate e gratuite facciaparte dei diritti fondamentali dell'essereumano. La passione per la chirurgia ortopedica, inparticolare la traumatologia degli arti, continua arendere ogni giorno più stimolante questa esperien-za con Emergency, un’esperienza che mi sento diraccomandare ad ogni ortopedico che senta lo sti-molo di una crescita professionale ed umana, cheoltre ad arricchirlo lasci al suo rientro non solo unelenco di pazienti che hanno potuto beneficiaredelle sue competenze ma, forse ancora più significa-tivo, una trasmissione del sapere di inestimabilevalore.

Dott. Sebastiano Girmenia

FOCUS ON 28

Stringhini, è stato effettua-to sulla popolazione londi-nese ed è finito sulle paginedella più popolare rivistaamericana di medicina:Jama - The Journal of theAmerican MedicalAssociation.Le conclusioni dello studiohanno una componentesociale e politica moltoforte: il livello socioecono-mico di una persona è asso-ciato al tasso di mortalità.Può sembrare la scopertadell'acqua calda, visto chedovrebbe essere evidente achiunque l'influenza che ladisponibilità economica eil contesto in cui si vivedeterminano nell'offrireaccesso alle informazioni enel favorire l'adozione dicomportamenti salutari.Ma sono le cifre a renderesignificativa l'affermazione.A cominciare dal campio-ne studiato e dalla duratadelle osservazioni effettua-te: circa 10.000 persone per24 anni, dal 1985 al 2009.I risultati mostrano diffe-renze rilevanti tra la popo-lazione e una superiore

mortalità nelle fasce svan-taggiate dal punto di vistasocio-economico.Un totale di 654 parteci-panti è deceduto durante i24 anni di follow-up. Iricercatori hanno riscon-trato che, nelle analisiaggiustate per i fattori sessoe anno di nascita, le perso-ne che appartengono alle

classi socioeconomiche piùsvantaggiate hanno unrischio di morte superioredel 60% rispetto a chi ha lafortuna di far parte delleclassi più elevate - indipen-dentemente dalla causa deldecesso!

Fattori concomitantiSi conferma l'effetto sullasalute prodotto da fattoriquali il fumo, l'alimentazio-ne scorretta, l'insufficienteattività fisica, il consumodi alcool: e questi compor-tamenti sono risultati piùdiffusi tra le persone abasso reddito e bassa scola-rità. Queste differenze nellostato di salute tra le variefasce sociali vengono attri-buite dagli studiosi alle abi-tudini comportamentali, afattori psicosociali e alladisponibilità economica.Possono entrare in giocoanche elementi come l'e-sposizione a rischi ambien-tali e lavorativi oppurel'accesso alle cure mediche,anche se il campione presoin esame in questo studiomostrava differenze mini-me da questo punto divista.

I risvolti politicidello studioLo studio ha evidentemen-te risvolti politici messibene in evidenza dagli stes-si autori.“I nostri risultati possononon comportare implica-zioni politiche dirette, tut-tavia mettono in evidenzache le politiche sanitarie egli interventi focalizzati suicomportamenti degli indi-vidui hanno il potenziale dimigliorare la salute dellepersone e di ridurre sostan-zialmente le forti disugua-glianze che tuttora esistonoa questo riguardo”. La tabella mostra i tassi dimortalità per 1000 perso-ne-anno, standardizzati per

Questione di classeAnche il tasso di mortalità è influenzato dal livello socioeconomicodi una persona: le fasce più basse corrono rischi maggiori

L'appartenenza a fascedi popolazione svan-taggiate dal punto di

vista sociale, economico eculturale, ha un'influenzanegativa anche sulla salute(e sui tassi di mortalità).Secondo il dottor Dunstandi Melbourne, la mortalitàaumenta in chi guardatroppo la tv. Kim T. B.Knoops dichiara che ladieta mediterranea dimezzala mortalità tra gli anziani.Cioccolato fondente,papaya, alimentazionevegetariana, fare le scale apiedi... ognuno ha una suaricetta per vivere bene epiù a lungo. Quel che ingenere manca sono i dati asupporto di queste tesi. Eservono ricerche rigorose,che isolino i fattori consi-derati e che siano estese aun numero sufficientemen-te ampio di persone.

Mortalità e condizioneeconomicaUno studio che soddisfaquesti criteri porta la firmaitaliana di Silvia

Condizionesocio-economica

Mortalità complessiva

Mortalitàdovutaa cancro

Mortalità dovutaa malattiecardiovascolari

Mortalitàdovuta ad altrecause

Elevata 2,99 1,57 0,63 0,78

Intermedia 3,68 1,86 0,95 0,88

Bassa 4,93 1,56 2,21 1,16

Tab. 1: mortalità rilevata in funzione della posizione socio-economica.

OSTEOPOROSI E ALIMENTAZIONEPrima di influire sulle percentuali di mortalità, i comportamentie lo stile di vita hanno un effetto sulla salute: anche in ortopedia...

Katherine L. Tucker, dello HumanNutrition Research Center on Agingpresso la Tufts University di Boston, haapprofondito il ruolo dell'alimentazio-ne nella prevenzione dell'osteoporosi.Se molti attribuiscono una grandeimportanza al calcio e alla vitamina D,alcune ricerche recenti hanno permes-so di comprendere che anche altresostanze, presenti negli alimenti piùcomuni o facilmente reperibili comeadditivi, possono avere un'influenzasulla genesi e sull'evoluzione di questapatologia.Anzi, secondo la Tucker, la fiduciariposta nel calcio e nella vitamina Dsarebbe eccessiva, mentre l'assunzionedi frutta, verdura e latticini assicurereb-be elementi protettivi essenziali per lasalute delle ossa. La ricercatrice lipassa in rassegna in un articolo pubbli-cato su Current Osteoporosis Reports,basando le proprie affermazioni su unesame dei contributi comparsi di recen-te in letteratura.

Tra gli elementi nutrizionali che si stan-no dimostrando più importanti di quan-to si pensasse finora, ci sono il magne-sio, il potassio, la vitamina C, la vitami-na K, diverse vitamine del gruppo B ei carotenoidi.Mentre assistiamo alla crescentepopolarità di certe diete ipoproteiche,sembra invece che un buon apportodi proteine svolga un'azione utile perle ossa, soprattutto nelle personeanziane.Un consumo regolare di bevande allacola risulta essere dannosa, contraria-mente a una moderata assunzione dialcool, che avrebbe effetti benefici par-ticolamente nelle donne anziane.Se gli studi continueranno, in futuropotremo forse disporre di una dietaritagliata su misura per la prevenzionedell'osteoporosi.

Katherine L. Tucker. Osteoporosis Prevention andNutrition. Current Osteoporosis Reports 2009,7:111–117.

età e sesso. Sono stati presiin considerazione i decessiavvenuti in seguito a can-cro, a patologie cardiova-scolari e per altre causenon riconducibili alle duepiù frequenti.Le analisi di dettaglio,troppo specifiche per esserequi riportate, incrociano lecause di mortalità, suddivi-se nelle tre macrocategoriecitate, con i comportamen-ti che hanno una valenzaper la salute: abitudine alfumo (i soggetti analizzatisono stati suddivisi tra nonfumatori, fumatori occasio-nali e fumatori abituali),consumo di alcool (assente,moderato o forte), attivitàfisica (sedentarietà, attivitàmoderata, attività intensa)e tipo di alimentazione(salutare, mediamenteequilibrata, non equilibra-

ta). In generale si è riscon-trata una correlazione stati-stica tra i singoli comporta-menti e percentuali di mor-talità, con poche eccezioni:l'associazione tra la dieta ela mortalità per malattiecardiovascolari e quella tral'attività fisica e la morta-lità per cancro non sonostate stabilite e dovrannoessere eventualmenteapprofondite da ulterioristudi. Sono per certi versisorprendenti i dati relativial'uso di alcool: i forti con-sumatori si sono mostrati amaggior rischio di morta-lità per cancro, ma i com-pletamente astemi, nelcampione esaminato,hanno avuto percentualipiù elevate di decesso perpatologie cardiovascolari.

Giampiero Pilat

CLASSE SOCIALE E SALUTEDAL GIAPPONE ALL'EUROPAFattori socioeconomici e salute: una correlazione esi-ste, si esprime a vari livelli e con modalità differenti edè oggetto di crescente interesse da parte degli studiosidi tutto il mondo.Un'ampia ricerca descrive il fenomeno in una societàavanzata ma per molti aspetti diversa dalla nostra:quella giapponese. Il Giappone è una delle nazionepiù egualitarie al mondo e gli indici che misurano lasalute generale della popolazione sono tra i piùelevati.Tuttavia i risultati dello studio indicano che, anche inquesto caso, i differenti contesti socioeconomici e ledisuguaglianze influenzano la mortalità, i tassi di mor-bilità e i fattori di rischio biologici e comportamentali.In particolare, tra i giapponesi è particolarmente fortel'influenza negativa sulla salute esercitata dallo statooccupazionale e dal livello di scolarità e i fattori cultu-rali sembrano incidere al pari di quelli strettamente eco-nomici.Persino la forma fisica degli adolescenti risente dellafascia sociale di appartenenenza. L'indagine stavolta èstata condotta nel nostro continente, da studiosi spa-gnoli che hanno controllato l'influenza del FamilyAffluence Scale (un indice composito che incorpora lostatus economico, sociale e professionale) su alcuniindicatori di salute e forma fisica come l'agilità, laforza muscolare e l'efficienza cardio-respiratoria.Anche in questo caso è stata misurata una correlazio-ne positiva, che si conferma anche indipendentementeda altri fattori come l'obesità o la regolare attivitàfisica.

Bibliografia(1) Stringhini S, Sabia S, Shipley M, Brunner E, Nabi H, KivimakiM, Singh-Manoux A. Association of socioeconomic position withhealth behaviors and mortality. JAMA. 2010 Mar24;303(12):1159-66.(2) Dunstan DW, Barr EL, Healy GN, Salmon J, Shaw JE,Balkau B, Magliano DJ, Cameron AJ, Zimmet PZ, Owen N.Television viewing time and mortality: the Australian Diabetes,Obesity and Lifestyle Study (AusDiab). Circulation. 2010 Jan26;121(3):384-91. Epub 2010 Jan 11.(3) Knoops KT, de Groot LC, Kromhout D, Perrin AE, Moreiras-Varela O, Menotti A, van Staveren WA. Mediterranean diet, life-style factors, and 10-year mortality in elderly European men andwomen: the HALE project. JAMA. 2004 Sep 22;292(12):1433-9.(4) Kagamimori S, Gaina A, Nasermoaddeli A. Socioeconomicstatus and health in the Japanese population. Soc Sci Med. 2009Jun;68(12):2152-60. Epub 2009 Apr 16.(5) Jiménez Pavón D, Ortega FP, Ruiz JR, España Romero V,García Artero E, Moliner Urdiales D, Gómez Martínez S, VicenteRodríguez G, Manios Y, Béghin L, Répasy J, Sjöstrom M, MorenoLA, González Gross M, Castillo MJ; HELENA Study Group.Socioeconomic status influences physical fitness in European ado-lescents independently of body fat and physical activity: the HELE-NA study. Nutr Hosp. 2010 Mar-Apr;25(2):311-6.

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L’Agenda dell ’Ortopedico

Tabloid di OrtopediaMensile di informazione, cultura, attualitàAnno VI - numero 3 - marzo 2011

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1-2 aprile EFORT Instructional Course Sommerfeld 2011HIP replacement in the young patientBerlino, GermaniaSegreteria Organizzativa: Efortwww.efort.org/ic/sommerfeld2011

2-3 aprileConvegno Exercise is medicineMeranoSegreteria Organizzativa: DMC Italia srlTel. 051.9912164 - info@dmcitaliasrl.comwww.dmcitaliasrl.com

8-9 aprile Chirurgia vertebrale: deformità e patologia degenerativa Oliena (NU), Su Gologone Country Resort Segreteria Organizzativa: My Meeting srlTel. 051.796971 - Fax 051.795270 info@mymeetingsrl.com

12-14 aprile Corso teorico-pratico di chirurgia dei traumi del piede e della caviglia Torino, Ospedale CTO Segreteria organizzativa: Osru - Settore formazioneTel. 011.6933918 - dorotea.bruno@cto.to.it

13-16 aprileClinica e imaging del trauma muscolo-scheletricoin urgenzaTorino, Aula Magna CTO M. AdelaideSegretria Organizzativa: fara Congressiinfo@faracongressi.it - fara_congressi@yahoo.it

15 aprileSkeletal EndocrinologyBresciaSegreteria organizzativa: Euro ConventionsTel. 0523.335732 - Fax 0523.334997www.skeletal-endocrinology.orgskeletal@euroconventions.it

16 aprileIl ginocchio degenerativo e traumaticodell’anzianoCatanzaroSegreteria Organizzativa: CSR Congressi srlTel. 051.765357 - Fax 051.765195info@csrcongressi.com - www.csrcongressi.com

28-29 aprile Nordic Advanced Instructional ClubFoot CourseSt. Olavs Hospital, Trodheim, NorvegiaSegreteria Organizzativa: sari.salminen@stolav.no

1-3 maggioCorso Cadaver Lab SIA-SIGASCOTRosemont, USASegreteria Organizzativa: Agenzia DynamicomTel. 02.89693766 - Fax 02.201176Sig.ra Mortara - mortara@dynamicommunications.it

5-7 maggioCongresso congiunto Sotimi e SatoOsteoporosi - cartilagine: fattori di crescita enuove tecnologie in ortopediaSorrento (NA), Centro Congressi Hilton Sorrento PalaceSegreteria Organizzativa: Balestra CongressiTel. 06.2148065/8 - Fax 06.62277364sotimisato2011@balestracongressi.com

5-7 maggioXXXIV Congresso Nazionale della Società Italianadi Chirurgia Vertebrale (GIS)VicenzaSegreteria Organizzativa: CSR Congressi srlTel. 051.765357 - Fax 051.765195info@csrcongressi.com - www.csrcongressi.com

6-7 maggioLe infezioni in chirurgia ortopedicaPietra Ligure, Ospedale Santa CoronaSegreteria Organizzativa: Centro Formazione e AggiornamentoTel. 019.6234932 - Fax 019.6234943centroformazione.pietra@asl2.liguria.it - www.fondazione.it

9-14 maggio8th International Symposium on ExperimentalSpinal Cord Repair and RegenerationSpine and spinal cord international weekBresciaSegreteria Organizzativa: Segreteria Fondazione Giorgio BrunelliSig.ra Lucia Rossetti - Tel. 030.3385131Fax 030.3387595 - segreteria@midollospinale.com

11-14 maggioAnnual Meeting of The Pediatric OrthopaedicSociety of North America (POSNA)Montreal, Quebec, Canada, Fairmont Queen ElizabethSegreteria Organizzativa: Aaos - posna@aaos.org

12-13 maggio1° Congresso Nazionale SIFEDeviazioni assiali e traumatologia dell'arto inferiore:tecniche e indicazioni alla fissazione esternaBariSegreteria Organizzativa: MDM Congress srlTel. 080.5218500 - Fax 080.234333 segreteriaorganizzativa@sife2011.it - www.sife2011.it

12-13 maggioAttualità e prospettive nelle protesi di anca eginocchio. La degenerazine articolare nel giovaneattivo: dalla conservazione alla sostituzioneRoma, Auditorium Parco della MusicaSegreteria Organizzativa: AIM Congress - Sig.ra NegroniTel. 06.33053241 - Fax 06.33053229i.negroni@aimgroup.eu

14 maggio Corso di chirurgia artroscopica dell'ancaNapoli, Hotel ExcelsiorSegreteria Organizzativa: Dynamicom srlTel. 02.89693766 - Fax 02.201176mortara@dynamicommunications.it

14 maggio XI corso di aggiornamento reumatologicoLe terapie termali nelle malattie reumatiche:fenomeno di costume o realtà terapeutica?Porretta Terme, BolognaSegreteria Organizzativa: Planning Congressi srlTel. 051.300100 - Fax 051.309477m.palmisano@planning.it - www.planning.it

15-19 maggioIsakos 2011Rio De Janeiro, Brasilewww.isakos.com/meetings/2011congress

18-20 maggio 24th Annual Meeting of the European Musculo-Skeletal Oncology Society (EMSOS) and 12thSymposium of the EMSOS Nurses GroupHet Pand, Ghent, Belgiowww.emsos2011.be

18-20 maggio EPOS-EFORT BAT Instructional Course I Basics I/II in childrens orthopaedicsVienna, Austriawww.efort.org/ic/epos2011/basic1

19-21 maggioClinical Orthopaedics and Related Research (CORR)Writing Workshop @ IOR Bologna 2011Bologna, Istituto Ortopedico RizzoliClinica ortopedica dell’Università di BolognaTel. 051.6366669 - Fax 051.334342

19-21 maggio 42° Congresso Nazionale Ortopedici eTraumatologi Ospedalieri d'Italia (OTODI)MilanoSegreteria Organizzativa: CSR Congressi srlTel. 051.765357 - Fax 051.765195info@csrcongressi.com

26 maggioCorso teorico pratico avanzato sull'accessoanteriore intermuscolare all'anca con paziente indecubito lateraleSiena, Azienda Ospedaliera Universitaria SeneseSegregteria Organizzativa: Dr. Mattia Fortina - tia1974@libero.it

26-28 maggioXI Congress of European Federation for Researchin RehabilitationRiva Del Garda, Congress PalaceSegregteria Organizzativa: Medi-K srlTel. 049.8170700 - Fax 049.2106351info@medik.net - www.efrr2011.it

27-28 maggioCorso avanzato di riabilitazione della spallaMilano, Istituto Clinico HumanitasSegregteria Organizzativa: Velox PointTel. 02.45866470 - segreteria@veloxpoint.it

8-9 giugnoMendrisio Medical MeetingMendrisio, EspoCongressi Hotel CoronadoSegreteria organizzativa: Associazione MMMTel. 0041.799468103 - Fax 0041.919508156info@medical-meeting.ch - www.medical-meeting.ch

La biopsia della lesione ha dato come risultato “metastasida carcinoma mammario”.

OrtorispostaRisposta al quesitodi questo numero

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