Libro Disturbi Dello Sviluppo 2015

8/16/2019 Libro Disturbi Dello Sviluppo 2015

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MARIO CASTAGNINI

I DISTURBI DELLO SVILUPPO NEUROPSICOMOTORIODEL BAMBINO

Diagnosi e terapia

-------------

Analisi e valutazione adeguata del neonato-------------

Terapia neuropsicomotoria adeguata ed efficacedel neonato e del bambino

(Con particolare riferimento alle Paralisi Cerebrali Infantili)

VERONA - OPERA DON CALABRIA - 2015


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Ringraziamenti

Alla Sig.ra Alda Pagani per la collaborazione continua e obiettiva nella ricerca sperimentale in

riabilitazione con bambini affetti da paralisi cerebrale infantile.

Al Sig. Armando Abbondanti per i consigli pratici e per le dimostrazioni tecniche in riabilitazioneoltre che per aver permesso con il suo contributo la pubblicazione di questo libro. Un ringraziamento

particolare a quanti hanno curato la veste tipografica ed i disegni.


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Dedica

Dedichiamo questo libro con gratitudine anzitutto alla memoria di San Giovanni Calabria. Nella suaumile, schietta e semplice coerenza di vita seppe applicare la regola evangelica in modo radicale

senza commenti o interpretazioni personali. Non è certo per accrescere stima ed onore per lui che gli dedichiamo questo lavoro, non ne ha bisogno. Vogliamo solo riconoscere pubblicamente che senza di lui, del suo carisma e della suaOpera queste pagine e soprattutto tanti anni di lavoro e di ricerca non sarebbero stati possibili.

Vogliamo dedicare queste pagine anche ai genitori dei bambini affetti da Paralisi Cerebrale Infantileo da altre patologie dello sviluppo neuropsicomotorio che negli anni abbiamo seguito. Il loro amoree la loro dedizione hanno modificato il nostro modo di pensare e di valutare cose, fatti e persone.Possiamo testimoniare per averlo visto con i nostri occhi nella quotidianità di questi genitori, chenon esiste davvero amore più grande del loro nel dare la vita per i figli. I genitori inoltre, con la loro

presenza attenta e disponibile hanno reso famigliare e sereno l'ambiente di per se arido delle nostre

sale di riabilitazione ed hanno facilitato un approccio sempre più umano, motivato ed efficace. Lamia massima ambizione è quella di poter essere di qualche aiuto con il mio lavoro a questi genitori ea quanti come loro hanno a cuore il miglioramento delle condizioni di vita dei bambini affetti daParalisi Cerebrale Infantile o da altre patologie dello sviluppo neuropsicomotorio.

Dedichiamo da ultimo questo libro anche ai bambini che abbiamo seguito in tanti anni di lavoro. Iloro sacrifici e il loro impegno uniti alla collaborazione dei genitori hanno contribuito a miglioraredecisamente il nostro tipo d’approccio terapeutico a vantaggio di tanti altri bambini. Dobbiamoanche testimoniare che i bambini che abbiamo seguito ci hanno donato una ricchezza oltre modogrande, importante e gratificante, molto più di quanto si possa esprimere.


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Presentazione

Armando AbbondantiMilano 12 - 01 - 2015

Si potrebbe restare indifferenti di fronte a questo libro; un testo come tanti che tratta un argomentoapparentemente già consunto. Molti autori infatti hanno cercato di dare una dignitosa soluzione al

problema delle Paralisi Cerebrali Infantili portando le loro esperienze e le loro proposte senz'altroricche di contenuti.

Questo libro però si presenta con la caratteristica insolita di proporre un’analisi approfondita eoriginale ma nello stesso tempo semplice e adatta ad essere strumento di comunicazione per tutticoloro che sono impegnati seriamente a ricercare il miglioramento del bambino o dell'adulto affettoda Paralisi Cerebrale Infantile, siano essi medici, terapisti o anche solo genitori.

Non mi è facile restare imparziale di fronte al compito di presentare al lettore questo volume chetratta in modo omogeneo i concetti teorici e pratici inerenti prevenzione, diagnosi, trattamento delleParalisi Cerebrali Infantili. Potrei essere inconsciamente portato a fare un commento di parte inquanto io stesso ho collaborato "dal vivo" all'insieme dei lavori; io stesso infatti sono da tanti annialla ricerca, assieme all’autore, di un metodo di riabilitazione che possa garantire sicurezza dirisultati ed efficacia; io stesso sono stato colpito da Paralisi Cerebrale Infantile.

Questo volume tratta argomenti che sono frutto di un lungo lavoro d’indagine, sperimentazione,aggiornamento, vera e faticosa ricerca scientifica. Le espressioni indagine e sperimentazione stannoad indicare che non sono stati ancora espressi nel campo delle Paralisi Cerebrali Infantili dogmi ecertezze tali da permetterci la presunzione di declamare la parola “fine”: rimane un campo di la voroaperto a continua ricerca e sperimentazione.

L'espressione aggiornamento non vuol significare precarietà, ma suggerisce al lettore che in questocampo delle Paralisi Cerebrali Infantili, come del resto in tutti i campi scientifici, vi è, e vi deveessere, una continua evoluzione che arricchisce e completa, facendo tesoro anche di quanto altrovesi sta facendo o studiando.

La metodica proposta non è da vedere come l'apice degli studi neurologico-riabilitativi nel campodelle Paralisi Cerebrali Infantili, ma può essere senz'altro ritenuta un punto fermo che potrà servire

da base per futuri sviluppi.

Dobbiamo dare il merito all’autore di queste pagine di averle scritte con passione ma anche esoprattutto con umile rigore professionale.

Credo di interpretare bene il pensiero dell'autore esprimendo gratitudine a quanti vorrannocontribuire con le loro osservazioni alla miglior comprensione degli argomenti trattati.


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INDICE

INTRODUZIONE .............................................................................................................................. 8

Parte prima – Paralisi Cerebrali I nfantili ........................................................................................ 11

CAPITOLO I .................................................................................................................................... 11

Come si possono definire le Paralisi Cerebrali Infantili ..................................................... 11

Classificazione clinica delle Paralisi Cerebrali Infantili .................................................... 16

CAPITOLO II .................................................................................................................................. 17

Proposta diagnostica e terapeutica per le paralisi cerebrali infantili .................................. 17

La terapia ............................................................................................................................ 19

Parte seconda – La Diagnosi ............................................................................................................ 20

CAPITOLO III ................................................................................................................................. 20

L'esame neuropsicomotorio del neonato ............................................................................ 20

Protocollo diagnostico per l’esame neuropsicomotorio del neonato .................................. 26

CAPITOLO IV ................................................................................................................................. 29

Osservazioni sullo sviluppo neuropsicomotorio spontaneo del neonato ............................ 29

Maturazione del controllo dell'equilibrio ........................................................................... 32

La prensione e la manipolazione ........................................................................................ 33

Il Rotolare da supino a prono ............................................................................................. 35

Valutazione vista, udito, intelligenza ................................................................................. 36

CAPITOLO V .................................................................................................................................. 38

Cenni sulla reflessologia primaria e fondamentale ............................................................ 38

CAPITOLO VI ................................................................................................................................. 42

Cenni sullo sviluppo dell’automatismo posturale .............................................................. 42

Osservazioni generali sulle prove di reattività posturale .................................................... 52

Stadi di sviluppo del bambino ............................................................................................ 55

Descrizione sintetica delle Prove di Reattività posturale del bambino .............................. 56

CAPITOLO VII ............................................................................................................................... 58

La motilità patologica e le sindromi patologiche motorie di origine cerebrale .................. 58

Nel primo e nel secondo trimestre ...................................................................................... 58

Dal terzo trimestre di vita ................................................................................................... 60

Classificazione suggerita per le ipotonie infantili (Dubowitz 1969) .................................. 63

Parte terza – La Terapia Neuropsicomotori a ................................................................................... 65

CAPITOLO VIII .............................................................................................................................. 65

Generalità introduttive alla terapia neuropsicomotoria ...................................................... 65


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La normale evoluzione del rotolamento e terapia .............................................................. 68

Rotolamento nel bambino patologico ................................................................................. 71

Normale evoluzione dello strisciamento e terapia.............................................................. 71

Normale evoluzione della verticalizzazione e terapia ........................................................ 72

CAPITOLO IX ................................................................................................................................. 74

Concetti generali relativi alla terapia .................................................................................. 74

Validità della terapia neuropsicomotoria ............................................................................ 78

Importanza della diagnosi precoce ..................................................................................... 80

Parte Quarta - La metodica di r iabil itazione ................................................................................... 83

CAPITOLO X .................................................................................................................................. 83

Introduzione ........................................................................................................................ 83

Definizione della nostra metodica ...................................................................................... 83

Ontogenesi posturale e locomozione .................................................................................. 86

PRIMA FASE DEL ROTOLAMENTO................................................................................ 90

POSIZIONE FONDAMENTALE DA SUPINO ................................................................ 104

FASI INTERMEDIE DEL ROTOLAMENTO ................................................................... 106

SECONDA FASE DEL ROTOLAMENTO........................................................................ 109

TERZA E QUARTA FASE DEL ROTOLAMENTO .......................................................... 111

GLI SCHEMI DELLO STRISCIAMENTO ....................................................................... 113

SCHEMA DELLO STRISCIAMENTO CROCIATO ......................................................... 117

“STRISCIAMENTO” CON RIFERIMENTO AL RADDRIZZAMENTO. ......................... 125

GLI SCHEMI VERTICALIZZANTI .................................................................................. 134

Osservazioni di interesse generale per la terapia in bambini con PCI ............................................. 139

Conclusioni ri assunt ive ................................................................................................................... 141

Appendice I ...................................................................................................................... 144

Appendice II ..................................................................................................................... 146

Appendice III .................................................................................................................... 148

Appendice IV.................................................................................................................... 149

Appendice V ..................................................................................................................... 150

Bibliografia ..................................................................................................................................... 171


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Schema 1: Forma patologica complessa

INTRODUZIONE

Tutti crediamo di conoscere bene le modalità di sviluppo di un bambino; in realtà abbiamo ognunoun modo personale di valutare e di giudicare la normalità o la non normalità dello sviluppo, con unaautonomia di giudizio che il più delle volte è la causa di tanti guai per i bimbi e le loro famiglie. Per

questo noi tutti desidereremmo che ci fosse una modalità unica e certa di valutazione del bambino eche tale protocollo potesse essere conosciuto ed applicato da tutti, modificabile solo in base a daticerti ed inconfutabili da esperti del settore… ma sappiamo purtroppo che tutto questo è proprioutopico.

Ci siamo a questo proposito impegnati per anni nella ricerca di un modello, di un protocollo cheavvicini il più possibile l’età del bambino alle date del suo sviluppo neurofunzionale. Tale

protocollo che abbiamo elaborato, frutto di vari anni di ricerca, riteniamo possa essere applicatonella pratica clinica pediatrica e neurologica con una alta probabilità di oggettività. Potrà essere unvalido mezzo per la diagnosi precoce delle alterazioni dello sviluppo e anche un efficace aiuto per lavalutazione dei risultati in caso sia applicata una terapia riabilitativa. Parleremo in seguito di questo

protocollo in maniera dettagliata.

Ora vorremmo introdurre la problematica dello sviluppo collegandola strettamente alla patologia piùnota e diffusa delle sofferenze cerebrali intervenute alla nascita: le Paralisi Cerebrali Infantili.

Naturalmente questa sindrome non riassume tutte le patologie dello sviluppo del bambino, ma puòessere presa come modello per quanto riguarda il trattamento, per approfondire il modello umanodello sviluppo, per facilitare in tutte uno sviluppo normale o che ad esso si avvicini.

Ci accingiamo a trattare di un aspetto particolare della patologia dello sviluppo del bambino, legatoad una sofferenza cerebrale alla nascita, che risulta essere tra i più gravi sia sotto il profilo dellecomplicanze cliniche che per le implicazioni sociali ed umane che ne derivano. Una condizione trale più svantaggiate nella vita di relazione. La Sindrome clinica che congloba le varie forme

patologiche derivanti da una precocissima sofferenza cerebrale nel bambino è conosciuta comeParalisi Cerebrale Infantile.

Col passare degli anni si è andata sviluppando una lodevole attenzione dell'opinione pubblica e dei pubblici poteri su questa problematica. Nondimeno le strutture terapeutiche appropriate sono ancorainsufficienti e non sempre adeguatamente preparate rispetto alla gravità del fenomeno.Soprattutto il ritardo della diagnosi è ancora, in questo settore della medicina, un dato diffuso e

preoccupante.

Nelle Paralisi Cerebrali Infantili può essere presente in vario modo tutto un insieme di anomaliefisiche, sensitive, sensoriali, intellettive, psicologiche, ecc., singolarmente o variamente associate, per cui si avvicinano per qualche aspetto a una o all’altra delle varie forme patologiche infantili condisturbi dello sviluppo neuropsicomotorio.


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La loro evidenziazione precoce, il trattamento e la cura correttamente programmati e attuatirichiedono quindi una collaborazione multidisciplinare, un lavoro d’equipe concorde, eseguito conunità d’intenti, serietà e continuità. Le numerose pubblicazioni sulle Paralisi Cerebrali Infantili hanno chiarito cause, fisiopatologia,caratteristiche cliniche, sorveglianza della gravidanza a rischio, buona organizzazione delle

condizioni del parto e necessità di una corretta valutazione del neonato, specie se a rischio.Sicuramente lo scopo di questi lavori era quello di ottenere una certa riduzione della frequenza edella gravità di queste forme morbose… sarebbe interessante fossero chiarite le ragioni per cui nonsi è riusciti nell’intento!

Infatti nonostante l’interesse e il progresso delle conoscenze, anche statisticamente parlando, nulla ècambiato. Succede ancora di essere consultati tardivamente da genitori sfiduciati, sballottati da unmedico all'altro, dall'uno all'altro centro, destinatari disorientati di consigli e di pareri spessocontraddittori circa i problemi del loro figlio intervenuti nel periodo perinatale. Ci preme confermaree sottolineare che purtroppo su tutta questa problematica il ritardo della diagnosi è ancora un datodiffuso e preoccupante.

L'esperienza ci ha insegnato senza ombra di dubbio che la diagnosi precocissima e la messa in attodi un tempestivo programma terapeutico adeguato sono indispensabili per ottenere un buonrisultato. Il tempo perduto comporta difatti alterazioni più difficilmente recuperabili se nonirreversibili. Ogni giustificazione per ritardare la diagnosi non è ammissibile in questo campo dellamedicina. La precocità della diagnosi infatti è condizione indispensabile perché sia messo in atto untempestivo programma terapeutico in grado di avere successo su questa forma morbosa, o almeno diridurne la gravità. Sappiamo che vi è proporzionalità diretta tra momento della lesione, momentodella diagnosi, momento d’inizio della terapia adeguata e la messa in atto delle po tenzialità diricupero del bambino con patologia. La precocità dell’intervento riduce sempre e comunque lagravità delle future conseguenze.

All'età di poche settimane o nei primissimi mesi di vita i segni della patologia, in caso di sofferenzacerebrale, possono essere molto sfumati. Per questo sarà opportuno tener conto seriamenteanche di segni che possono far sospettare anche solo la minaccia del probabile o possibilesviluppo patologico neuropsicomotorio. In questo libro noi proponiamo una precisa metodica siadiagnostica che terapeutica con l’intento o la presunzione che sia adeguata ed efficace a far sì che icasi sospetti per uno sviluppo anormale siano individuati precocissimamente e possano essere trattatitempestivamente e adeguatamente nella speranza che tali provvedimenti, se non condurranno allascomparsa delle Paralisi Cerebrali Infantili, otterranno almeno che nessuna persona soffra più con lagravità delle manifestazioni cliniche che ci è dato di osservare ancora, purtroppo.

Per avere un tale risultato non esiteremmo un istante a cambiare senza rimpianti i nostri metodi e lenostre teorie, qualora venissimo a conoscenza di metodi e teorie più efficaci delle nostre!

Nella descrizione di quanto proponiamo cercheremo di usare una terminologia semplice,accessibile anche ai non addetti ai lavori (penso particolarmente ai genitori), cercando di farsalve la chiarezza e l'esattezza scientifica.

Abbiamo volutamente evitato riferimenti bibliografici non indispensabili con l’intenzione di scongiurare ogni motivo di confusione con altre idee e pareri (tantissimi in questo campo) in quantoriteniamo questa nostra proposta in un certo modo originale. Il nostro operare quotidiano nelcampo riabilitativo, in quello didattico e nella nostra ricerca, testimoniano una sincera

riconoscenza ed un grande rispetto per quanti hanno contribuito e contribuiscono con i loro studi e scritti a far conoscere e a tentar di risolvere i problemi dei bambini affetti dalle varie patologiedello sviluppo o da Paralisi Cerebrale Infantile anche se non vengono citati in questo testo.


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Abbiamo molto insistito sull’intervento precocissimo. Vorrei però far da subito presente un concettoche riteniamo importante: pur confermando l’estrema necessità di un trattamento precoce perché più eff icace, ribadiamo con fermezza la vali ditàdella nostra proposta terapeuti ca anche inpatologie giàconsoli date, quando applicata correttamente.


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Parte primaPARALISI CEREBRALI INFANTILI

CAPITOLO I

Come si possono definire le Paralisi Cerebrali Infantili

La Paral isi Cerebrale Infanti le èun disordine persistente ma non immutabil e dell a postura e delmovimento, dovuto ad alterazione delle funzioni cerebrali , insorgente prima che la crescita e lamatur azione del Sistema Nervoso Centr ale siano completate 1 .

Con l’espressione persistente si intende che le lesioni non sono progressive, anche se lemanifestazioni cliniche, in relazione allo sviluppo neuropsicomotorio, mutano nel tempo solitamente

aggravandosi. Si aggrava la situazione clinica ma non la lesione or ganica o l’alterazione dellefunzioni cerebrali che l'hanno provocata (in realtà accade che la lesione primitiva impedisce lanormale evoluzione fisiologica di maturazione delle zone cerebrali ad essa collegate).

L'espressione “non immutabile” lascia sperare in un possibile miglioramento della sintomatologia,non solo nel senso che la nota plasticità del cervello può anche rimediare il danno senza interventiesterni, ma soprattutto che un pronto, corretto e costante intervento terapeutico può modificare lemanifestazioni cliniche in senso positivo.

L'espressione “prima che la maturazione del Sistema Nervoso Centrale sia completata” èinterpretata in modo diverso dai vari autori così che per alcuni si intende pochi mesi, per altri anche

vari anni.A noi sembra corretto e coerente con gli elementi dello sviluppo neuropsicomotorio e con la

patogenesi dei disturbi relativi in caso di patologia, limitare questo periodo al terzo o al più al quartomese di vita, in vista della prevenzione della sintomatologia conclamata, in caso di patologia, anchese si può dimostrare che l'encefalo continua a modificare il suo assetto strutturale fino ai 20 anni edoltre. (Schema 22). Per quanto riguarda questo schema possiamo notare come nel primo anno di vitaci sia uno sviluppo cerebrale “vertiginoso”. Anche la circonferenza del cranio nel neonato vaaumentando di un centimetro al mese nei primi sei mesi e di mezzo centimetro al mese nei secondisei mesi: se continuasse con questo ritmo dopo dieci anni avremmo una circonferenza di novantacentimetri e dopo quarant’anni di quattro metri e mezzo… Da questa semplice considerazione sievidenzia molto bene l’importanza dei primi mesi di vita.

Sappiamo che oltre a postura e movimento nella Paralisi Cerebrale Infantile si possono trovareassociati tutta una serie di altri disturbi sia fisici che intellettivi, psicologici, comportamentali, ecc.

per cui la definizione andrebbe ampliata. Comunque anche tutti questi disturbi associatiriceverebbero notevole beneficio, quindi sarebbero decisamente ridimensionati in senso positivo,dall’intervento precoce ed adeguato.

Bax M., Goldstein M., Rosenbaum P., Leviton A., et al., “Proposed definition and classification of cerebral palsy”, Developmental Medicine and Child Neurology, 2005(47): 572.


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Schema 2 2

Ipotesi etio-patogenetica delle manifestazioni patologiche delle Paralisi Cerebrali Infantili e deidisturbi della coordinazione neuropsicomotoria

Prima d’ogni altra considerazione riteniamo importante richiamare il fatto che in tutti i casi diParalisi Cerebrale Infantile a soffrire l’insulto lesivo è un Sistema Nervoso Centrale immaturo ed in

pieno sviluppo, che in seguito continuerà ad evolversi condizionato direttamente o indirettamentedalla lesione stessa.

Il neonato in queste condizioni presenterà una situazione complessa di segni patologici in uncontesto di sviluppo imponente e rapido non solo funzionale ma anche strutturale. In questa

situazione ci è logico pensare, e la clinica ce lo conferma, che in relazione allo svilupponeuropsicomotorio il neonato affetto da tale lesione presenterà in seguito:

1. Un ritardo nello sviluppo di nuove capacità attese in relazione all'età cronologica del bambino.

2. La persistenza di funzioni ed atteggiamenti delle prime età della vita, inclusa la reflessologianeonatale primaria e fondamentale (detta non adeguatamente “primitiva” 3).

3. Espressione esterna delle varie funzioni in schemi motori che non sono mai osservabili nel bambino normale.

2 Immagine modificata, da Volpe J.J., Neurology of the Newborn, 4th ed., Saunders, Philadelphia 2001.3 Cfr. Pavone L., Ruggieri M., Neurologia pediatrica, 2^ ed., Masson Spa, Milano 2006, p. 4 et Rigutti A., Puericultura, 3^ ed., GiuntiGruppo Editoriale, Firenze 2000, p. 16, et Bartolozzi G., Guglielmi M., Pediatria. Principi e pratica clinica, 3^ ed., Elsevier MassonSrl, Milano 2008, p. 1158.


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Le complicanze che possono verificarsi prima, durante o poco dopo la nascita, possono determinareuna lesione che può rallentare o bloccare lo sviluppo neuropsicomotorio del bambino in modoanalizzabile ed evidenziabile già dopo le prime sei/otto settimane di vita.

Alla nascita le strutture nervose funzionanti sono quelle segmentali (midollo) e parte delle

mesencefaliche (sotto-corticali e sotto-diencefaliche), mentre le strutture ad esse sovrapposte(telencefaliche: corticali e diencefaliche) si svilupperanno successivamente, in grandissima parteentro il primo anno di vita extrauterina.La lesione evidenziabile precocissimamente, entro il primo trimestre, che determina il rallentamentodello sviluppo e la sua fissazione a schemi neuropsicomotori molto elementari, dovrebbe a nostroavviso essere a livello sotto-diencefalico, o mesencefalico, o del tronco, o del cervelletto nella suastruttura più primitiva; per questo infatti è possibile evidenziarla precocemente solo con unaparticolare modalità di osservazione clinica.

Lo sviluppo del Sistema Nervoso Centrale nelle sue prime fasi avviene con estrema rapidità, cosìche, tra le sue varie tappe, anche quella neonatale è destinata a venire rapidamente superata (sei

settimane!).Appena oltrepassata di poco tale età, il Sistema Nervoso Centrale è già capace di esprimersidiversamente, e cambia quindi la sua semeiologia.Ricordiamo per inciso che i criteri Jacksoniani della strutturazione nervosa in gradi sempre piùelevati ed i criteri della Ricapitolazione della Filogenesi nella Ontogenesi, sono modi diversi,ambedue incompleti e soggetti a critiche, di concepire la vita fetale, la vita neonatale ed il lorosviluppo4.

“Lo sviluppo neurologico è caratterizzato da una sequenza complessa e continua di acquisizioni

strettamente interconnesse a formare un processo unitario. Le capacità sensitive e motorieelementari sono i “mattoni” con i quali sono costruite le funzioni superiori. Gli aspetti neuromotori,cognitivi e relazionali procedono inscindibilmente legati tra loro e le nuove acquisizioni si

succedono quasi quotidianamente. La rapidità e la complessità delle acquisizioni rendono ragionedella difficoltà inerente alla valutazione dello sviluppo neuropsicomotorio del bambino. Per questooccorre essere ben preparati, avere conoscenze specifiche ed un grande addestramento pratico eteorico”.5

Pur confermando che la lesione cerebrale non è progressiva, dal momento che essa si verificata in unSistema Nervoso Centrale in sviluppo, ci viene logico pensare alla presenza di lesioni secondarie eterziarie, almeno funzionali, (ma sono state dimostrate anche lesioni organiche), in zonefunzionalmente collegate con la l’area di lesione e tra di loro.

Queste lesioni secondarie o terziarie non devono essere pensate esclusivamente come “perdita” difunzioni e/o di sostanza, ma devono essere interpretate e viste anche come “acquisto” di funzioni

patologiche da “super uso” e da “super stimolo” anormali. Risulterà quindi che le aree corticali deputate al controllo e alla organizzazione neuropsicomotoria,oltre ad essere condizionate dalla lesione primaria, ricevendo dalla periferia tutta una serie diinformazioni da atteggiamenti patologici ritenuti normali e come tali registrati, sarannoulteriormente condizionate ad uno sviluppo che possiamo definire quantomeno distorto.

La corteccia, infatti, memorizza come normali gli atteggiamenti patologici del bambino; registraquindi erroneamente come normali quei movimenti che, legati a schemi primari e fondamentali

(primitivi), sono i soli che può eseguire.4 Cfr. De Negri M., Manuale di neuropsichiatria infantile, Piccin Nuova Libraria S.P.A., Padova 1996, p. 6.5 Cfr. Pavone L., Ruggeri M., Neurologia pediatrica, 2^ Ed. Masson Spa -Milano - 2006


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Schema 36

Quando infine il bambino si muoverà volontariamente, userà quegli schemi che, pur non essendoefficaci funzionalmente, né economici, né vantaggiosi, sono però gli unici che ha appreso e che lacorteccia ha registrato (sono i così detti danni funzionali secondari).

Per i relativi collegamenti che in tal modo si instaurano patologicamente si possono determinareanche danni funzionali terziari. Infatti, la corteccia trasmette e controlla tramite i suoi collegamenti(corteccia - nuclei della base - sostanza nera - nucleo rosso - cervelletto -… - midollo spinale) ordinie segnali alterati a lungo e breve feed-back.Se pensiamo alle continue afferenze dei movimenti patologici, allora comprenderemo facilmente

perché il bambino peggiora sempre più, man mano che il tempo passa (da piccolino sembravanormale e a sette/otto mesi risulta patologico…). I1 processo è opposto a quello che avvienenormalmente nel bambino sano che impara a rendere i suoi movimenti sempre più economici evantaggiosi con il passar del tempo e con l’esperienza.

6 Cfr. Penfield W., The mystery of the mind , Princeton University Press, New Jersey 1978.


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Sul piano anatomico e neurofunzionale la trasformazione della reattività nervosa dallageneralizzazione e indifferenziazione alla specificità è dovuta a complessi fenomenineurofisiologici di addizione – eliminazione – selezione di fibre collaterali, sistemi neuronici, viesinaptiche, adattamento di soglie di eccitazione-inibizione … uniti a una componente emozionale-relazionale molto importante.

Nelle Paralisi Cerebrali Infantili quindi il movimento volontario diventerà sempre più patologicoed in modo sempre più evidente. Si instaura tutto un susseguirsi di eventi che fanno evolvere losviluppo in senso peggiorativo… a meno che non si intraprenda un intervento adeguato etempestivo.

È necessario quindi tener in gran conto anche della possibilità di acquisizione progressiva diatteggiamenti e funzioni neuropsicomotorie patologiche da parte del bambino man mano chesi sviluppa, sperando che almeno non siano l’educazione e la terapia a f acil i tare tutto questo! 7 .

Lo sviluppo neuropsicomotorio del bambino ha sicuramente una grande base ed una importante

premessa nel passato filo ed ontogenetico, ma non siamo d'accordo con chi vorrebbe che lo sviluppofuturo del neonato fosse già come programmato, quasi a ridurre il Sistema Nervoso Centrale ad unenorme sistema analogo al programma per un computer.

Riteniamo che nell'uomo non siano solo le funzioni ereditariamente determinate e trasmesse (che nelneonato per lo più sono in via di maturazione) a guidare lo sviluppo e l'apprendimento, ma che gran

parte dell'intera attività vitale dell'uomo (almeno il 80% - 90% a nostro modo di vedere) sia appresa, prodotta, facilitata e condizionata dall'ambiente. A ciò va aggiunto sicuramente un potenziale nonfacilmente quantificabile, ma non per questo meno sicuro, di individuale controllo del propriosviluppo, che è caratteristico della mente umana e che in certo modo ci permette di essere almeno un

poco gli organizzatori del nostro destino e del nostro modo di essere.

Questo schema è molto interessante per comprendere i concetti più sopra espressi che la periferia el’esperienza hanno una grandissima potenzialità.

L’inizio e l’evolversi dello sviluppo umano così come noi lo abbiamo descritto ci ha fatto sperareche fosse possibile intervenire positivamente a migliorare le condizioni di bambini affetti da ParalisiCerebrale Infantile. Dopo quasi cinquant’anni di esperienza personale possiamo ora affermare chene siamo convinti.

7 Per questo motivo non riteniamo mezzi terapeutici ad es.:1. il chiedere al bambino con paralisi cerebrale infantile di collaborare volontariamente:

comporterà la memorizzazione da parte della corteccia del movimento patologico che il bambino farà nel tentativo di eseguirel’ordine, 2. l’abuso di tutori ad esempio per correggere l’equinismo: non faranno altro che aumentare la consistenza della spinta plantare, 3. il mettere seduti i bambini che non sono ancora in grado di reggere il tronco: provocherà l’instaurarsi di note e comuni

alterazioni e deformazioni della colonna e del tronco. Ecc...


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Classificazione clinica delle Paralisi Cerebrali Infantili

Non è facile fare una classificazione delle Paralisi Cerebrali Infantili perché sono molteplici i criteriche possono essere presi in considerazione. Tutte le classificazioni proposte inoltre si manifestanoartificiose anche perché raramente è possibile osservare un paziente che manifesti una

sintomatologia caratteristica in forma pura. In ultima analisi potremmo dire che quasi tutte le varieforme di Paralisi Cerebrale Infantile presentano in modo isolato o più frequentemente associatospasticità, atetosi, atassia.

Spasticità= resistenza all'allungamento dei muscoli, con cedimento improvviso (fenomenodel coltello a serramanico).

• Tetraplegia (o Tetraparesi) = i quattro arti compromessi, ma più i superiori• Emiplegia (o Emiparesi) = un solo lato compromesso, ma l’arto superiore dell'inferiore • Diplegia (o Diparesi) = i quattro arti compromessi, ma più quelli inferiori• Doppia emiplegia (o doppia Emiparesi) = come Tetraparesi, ma con netta differenza di

lato.

Atetosi= difficoltà all'armonia del movimento, con distonie e discinesie. Di solitoTetraparesi, ma talvolta anche Emiparesi e monoparesi.

Atassia= difficoltà nella misura del movimento, con ipotonia e lassità legamentosa. Disolito Tetraparesi.

Altre forme: es. diplegia (o Diparesi) atonica = come diplegia (o Diparesi), ma conriduzione del trofismo muscolare e quindi del tono.

Frequenza delle varie forme di Paralisi Cerebrale Infantile

Dalla nostra esperienza, tenendo presenti le considerazioni appena fatte sulla classificazione, possiamo stabilire approssimativamente una rappresentazione percentuale delle forme di ParalisiCerebrale Infantile, osservando anche come sono andate cambiando nel tempo. Dalla Bibliografia sievince il dato dell’anno 1075, dai nostri casi il dato del 2004 e 2011.

1975 2004 2011 2014DIPARESI 35% 35% 40% 40%EMIPARESI 35% 10% 5% 5%ATETOSI 14% 20% 15% 14%TETRAPARESI 10% 30% 35% 36%

ATASSIA 3% 3% 1% 2%DIPARESI ATONICA 2% 1% 2% 1%ALTRE 1% 1% 2% 2%

Vogliamo qui ricordare come in queste ultimi anni stiano aumentando in manierapreoccupante i bimbi affetti da Disturbi Pervasivi dello Sviluppo. Anche questa casisticarientra nel nostro programma di valutazione diagnostica e di trattamento tempestivo conottimi risultati.


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CAPITOLO I I

Proposta diagnostica e terapeutica per le paralisi cerebrali infantili

Voglio precisare subito che il nostro tipo di approccio alle Paralisi Cerebrali Infantili si rifà, anche

se con molte varianti, con adatti accorgimenti e modifiche, al metodo proposto da Dr. Vojta8

, purnon trascurando ogni apporto, se valutato positivo, di tante, se non di tutte le altre metodiche.Sono molto numerosi infatti gli autori che hanno proposto un loro metodo terapeutico e diagnostico

per le Paralisi Cerebrali Infantili, ma pur riconoscendo a tutti dei meriti per il contributo allastrategia di intervento, va peraltro osservato come non tutte le metodiche proposte si siano rivelatevalide.

I metodi più usati sono il Kabat9, il Doman10, il Bobath11, il Vojta. L'esperienza clinica di moltimedici ed il lavoro sistematico dei terapisti non hanno ancora evidenziato ufficialmente lasuperiorità di un metodo sugli altri.Dopo vari anni di personale esperienza, durante i quali ho conosciuto e applicato principi e tecniche

diversi, sono giunto alla conclusione che le proposte del dr. Vojta non contrastano quanto divalido è presente nelle altre metodiche e portano invece un notevole contributo scientifico,rivelandosi così di grande utilità, per la comprensione e la soluzione dei problemi esistenti nelcampo delle Paralisi Cerebrali Infantili.

Si tratta di un modello teorico e pratico utilissimo per l'esame clinico del neonato in vista delladiagnosi precoce e del trattamento dei disturbi neuropsicomotori dell'infanzia.Chi lo studia e lo analizza seriamente potrà notare una grande coerenza tra principi teorici,applicazione terapeutica, risultati.Presentiamo le linee generali del metodo diagnostico e terapeutico proposto da dr. Vojta secondo lanostra interpretazione delle sue parole dirette, sentite in tanti incontri avuti con lui personalmente o acorsi da lui tenuti.Dopo tanti anni dedicati al lavoro pratico ed alla ricerca dr. Vojta ha potuto concludere che sono

presenti nel bambino, dalla nascita, due schemi particolari di “locomozione”, l’uno di derivazionealmeno apparentemente filogenetica, chiamato Strisciamento, l’altro appartenente più propriamenteall'ontogenesi umana, che può essere considerato come la preparazione congenita al rotolamento dasupino a prono in vista del cammino a quattro gambe ed alla verticalizzazione, chiamatoRotolamento.

In epoca neonatale questi schemi sono già presenti nel bambino anche se non possono essere usati esfruttati interamente, ma possono essere evocati ed attivati nella loro totalità con la

compartecipazione di tutte le parti del corpo deputate alla “locomozione”, mediante stimolazioni particolari in zone adatte del corpo del neonato collocato in determinate posture.

Cfr. Vojta V., I disturbi motori di origine cerebrale nella prima infanzia. Diagnosi e terapia precoci, tr.it. Pacini G., Piccin Editore,Padova 1980.Cfr. Kabat H., Knott M., “Propioceptive facilitation technics for treatment of paralysis”, Phys.Ther.Rev., 1953(33):2, et Viel E., Il

metodo Kabat. Facilitazione neuromuscolare propriocettiva, Marrapese 1997.10 Cfr. Domann G., Che cosa fare per il vostro bambino cerebroleso, Armando editore, Roma 1975.11 Cfr. Bobath B., Bobath K., Lo sviluppo motorio nei diversi tipi di paralisi cerebrale, Ghedini editore, Milano 1977.


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Il principio “locomotorio”

L'analisi concreta dei fenomeni dello sviluppo e della “locomozione”12 nei riguardi di un grannumero di bambini di tutte le età, normali e con Paralisi Cerebrale Infantile ha condotto dr. Vojta ariconoscere ed applicare il così detto principio locomotorio13 come elemento fondamentale per

l’esame e il trattamento dei disturbi neuropsicomotori. Ha ipotizzato 1'esistenza di una zonaorganizzatrice centrale situata a livello tra mesencefalo e diencefalo.

Vojta nella sua ricerca e proposta ha messo sotto accusa il sistema tradizionale di determinare illivello di maturazione e di sviluppo del bambino, infatti il valore indicativo di tale sistema apparemolto fragile per tutta una serie di motivi:

1. La grande varietà di proposte metodologiche.2. Le grandi divergenze fra i vari autori in relazione all'età di raggiungimento delle tappe di

sviluppo.3. La grande diversità di interpretazione del valore diagnostico dei sintomi e dei segni.4.

La diagnosi in definitiva è fatta sempre troppo tardivamente.

Tutte queste difficoltà sarebbero superate con l’applicazione di un criterio unico che permetta unaclassificazione ed una valutazione realmente obiettiva degli stadi di sviluppo: “ il principiolocomotorio”, chiamato anche “ontogenesi della locomozione”14 ( noi sosti tuiamo questo terminecon “principio neuropsicomotorio” o meglio ancora con “matrice fondamentale dello sviluppo”).Vi è, infatti, una coerenza sistematica tra “ontogenesi della locomozione” e “neurologia dellosviluppo”. Viene inoltre indicata come condizione indispensabile allo sviluppo neuropsicomotoriospontaneo normale la capacità di controllo automatico della postura15.

La reattività posturale

La reattività posturale potrà servire come criterio per determinare il livello di sviluppo stesso. E’analizzata da Vojta in ogni bambino mediante sette prove16 che determineranno appunto dellerisposte automatiche riconducibili ad un ben preciso stadio di sviluppo, caratteristico per una ben

precisa età.L'adattamento dell'atteggiamento corporeo ai cambiamenti rapidi di posizione nello spazio (reattività

posturale) mostra delle caratteristiche chiaramente riconoscibili, che differiscono secondo il livellodi sviluppo neuropsicomotorio raggiunto (abbiamo posto in appendice una tabella mnemonica diqueste prove posturali).

La valutazione quindi delle reazioni alle prove posturali permetterebbe di diagnosticare precocissimamente ogni minaccia di sviluppo patologico.È bene insistere sul termine diagnosi di minaccia di sviluppo patologico che non corrisponde altermine diagnosi di sindrome patologica specifica. Infatti, la reazione patologica in una o più proveè solo indicativa della presenza di un probabile disturbo della coordinazione.I1 numero delle reazioni anormali costituirebbe il criterio quantitativo del danno della reattività

posturale del Sistema Nervoso Centrale.

12 La “locomozione” possiede queste caratteristiche: buon controllo posturale, buoni meccanismi diraddrizzamento e di equilibrio, movimenti fasici armonici.

13 Cfr. Vojta V., cit., pp. 161-162.14 Cfr. Ibidem, pp. 8-9.15 Cfr. Ivi. 16 Cfr. Ibidem, pp. 26-41.


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Nella nostra ricerca personale abbiamo dato maggior peso alla attività spontanea del bambino allevarie età sia in posizione prona che supina (competenza posturale e funzionale) e solo alle tre

principali prove posturali (sospensione da prono (Landau), sospensione di lato (Vojta), trazione perle mani, arrivando alle stesse conclusioni diagnostiche.

La terapia

Per quanto riguarda l’aspetto terapeutico Vojta inizia ricordando che i disturbi motori di originecentrale si caratterizzano tutti per la disarmonia di sviluppo neuropsicomotorio e per la insufficienza

posturale17. Nel neonato è sempre evidenziabile la reflessologia tonica. Essa agisce praticamenteentro uno schema stereotipato e primario di movimento.

Successivamente tale reflessologia viene integrata in schemi via via più evoluti. Se così non fosse erimanesse sempre uguale, fissata e obbligata, determinerebbe lo stato patologico. Infatti, nellareflessologia tonica non si realizza alcun schema con carattere neuropsicomotorio che si evolve.

Vojta afferma che mediante l’applicazione di schemi che sfruttano il “principio locomotorio”abbiamo la possibilità di integrare quelli della reflessologia primaria nel movimento globale,

prevenendo la fissazione della stereotipia patologica e attivando la reattività posturale, i meccanismidi raddrizzamento, e i movimenti fasici fisiologici (il tutto unito a motivazione, interesse, iniziativa,soddisfazione, ecc.).

La “locomozione” possiede queste caratteristiche: buon controllo posturale, buoni meccanismi diraddrizzamento e di equilibrio, movimenti fasici armonici.L'applicazione terapeutica dei modelli derivati dal principio “locomotorio” si rivela particolarmenteimportante perché capace di attivare elementi di coordinazione che sono sempre presentinell’evolversi della maturazione spontanea fisiologica, mentre nella patologia non si verificano mai.

Avremo modo di sviluppare tutti questi concetti che sono alla base di ogni buon trattamentoneuropsicomotorio, anche se ci permetteremo di integrarli e modificarli con nuove acquisizionifrutto di lunga e personale esperienza.

17 Cfr. Ibidem, pp. 84-157.


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Parte secondaLA DIAGNOSI

CAPITOLO II I

L'esame neuropsicomotorio del neonato

Presentiamo la nostra proposta per una evidenziazione precoce dei disturbi della coordinazioneneuropsicomotoria evidenziabili già da sei settimane dopo la nascita.

Numerosissimi sono i metodi e le proposte per l’esame del neonato fatte negli anni da vari autori,importanti e sicuramente validi.Per non correre il rischio di creare grande confusione riteniamo di doverci limitare a presentare soloil nostro metodo di valutazione del neonato, pur sapendo, ed è doveroso esprimerlo, che sicuramente

è il risultato di tanto lavoro di tanti e validi ricercatori, ai quali manifesto la mia riconoscenza e deiquali mi sento debitore.

Quanto andremo presentando è frutto di numerosi anni di personale elaborazione di dati derivantidall’esperienza pratica personale.Desidereremmo sinceramente che tutto ciò fosse preso in seria considerazione, perché abbiamoavuto modo di verificarne l'efficacia, la facile riproducibilità con omogeneità di risultati in operatoridiversi, la validità per la significatività statistica dei dati ottenuti.

Una buona osservazione del neonato, se si ha " esperienza" e se si possiedono idee chiare su ciò chesi debba cercare, non richiede molto tempo. L'osservazione clinica del neonato richiede una certa

pratica ed una precisa organizzazione mentale da parte dell'esaminatore giacché si devono osservare"moltissime" cose in "pochissimo" tempo, senza provocare irritazione o pianto nel bambino e senzaspaventare i genitori. Si tratta quindi un esame breve, oggettivo e facilmente ripetibile.

Per quanto riguarda la evidenziazione precoce dei disturbi dello sviluppo neuropsicomotorio (che possiamo definire anche come disturbi della coordinazione neuropsicomotoria o in altra manieracome disturbi del controllo posturale), noi consigliamo di eseguire a sei settimane dopo la nascita ocomunque in seguito alla dimissione dall’ospedale se il ricovero è stato molto prolungato, un breveesame che tenga conto di vari fattori in relazione con le basi fondamentali dello sviluppo:

• competenza posturale spontanea e “provocata”, in posizione sia supina che prona

•

competenza e capacità funzionali da prono e supino• presenza di reflessologia primaria e fondamentale• reattività alle prove posturali imposte• tono muscolare• attenzione e comunicazione (quando possibile, in relazione a vista e udito)

Con questo esame, che in seguito analizzeremo completamente, si dovrebbe poter determinare unaipotesi seria di normalità o il sospetto di patologia, nella comparazione tra età neurofunzionale ecronologica del bambino in esame.Tale esame sarà da ripetere nei casi sospetti ( facenti parte delle categorie di parti a rischio, v. oltre)almeno tre volte, a intervallo di tre settimane una dall’altra.

Se dopo il terzo controllo avremo ancora dei “sospetti”, si dovrà consigliare il trattamentotassativamente.


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Naturalmente il “sospetto” sorgerà solo se avremo una “buona capacità” di valutare il margine siacronologico che qualitativo entro cui una funzione o abilità deve collocarsi all’interno di un

programma ideale di sviluppo neuropsicomotorio del bambino ben noto all’esaminatore. Quando cisi prepara all’esame occorre si verifichino alcune elementari condizioni: il bambino deve esseretranquillo, ad occhi aperti, con qualche movimento o attività motoria apprezzabile (che non dorma o

non sia molto irritato); la stanza non troppo luminosa, ben riscaldata e riservata; si deve parlare condolcezza e con toni moderati.

Il bimbo va spogliato e nel farlo occorre usare particolare attenzione perché le necessarie manovrerimangano un piacevole gioco. Durante la visita non è necessario mettere in mostra ad ogni costotutto “l'arsenale” diagnostico a nostra disposizione. Non che si voglia spingere l'es aminatore adessere superficiale o a credere troppo nella propria esperienza: si consiglia solo un “certo metodo”,efficace e semplice.

Il giudizio per una presunta normalità o anormalità sorgerà quindi dalla valutazione oggettiva dellivello qualitativo-funzionale in cui le abilità osservate si collocano all'interno dello sviluppo

“neuropsicomotorio” cronologico, ontogenetico, normale, fisiologico. Lo scopo è di evidenziare nelle primissime età della vita del bambino, i segni fondamentali che

possono far sospettare un probabile sviluppo neuropsicomotorio patologico e quindi istituire quanto prima la terapia adeguata.Sarebbe cosa buona che tutti i neonati fossero seguiti nel modo che noi consigliamo, ma ci è facilecomprendere come tale ipotesi sia destinata a rimanere utopica.

Riteniamo perciò già sufficiente ed indispensabile che sia applicata almeno su bambini che allanascita rientrano in una delle seguenti categorie di condizioni a rischio, individuate da noi e da variautori18 come le situazioni più frequenti che sono accompagnate ad un danno cerebrale nel bambino:

•

parti prematuri• parti gemellari• parti dismaturi• parti distocici• parti da madri diabetiche• parti da madri con gestosi• parti con liquido amniotico tinto• parti con infezioni in atto• crisi convulsive neonatali• ittero neonatale grave

•

crisi ipoglicemiche ed ipocalcemiche•

indice di Apgar inferiore a 3 al 1° minuto e inferiore a 7 al 5° minuto

Infatti, più del 95% dei bambini con Paralisi Cerebrale Infantile o con Disturbi dello Sviluppo

18 Cfr. Aa.Vv., Ann.Ist.Super.Sanità, 4(2001), vol. 37, p. 471, et De Negri M., Manuale di Neuropsichiatria infantile, Piccin NuovaLibraria SpA, Padova 1996, pp. 78-83, et Fedrizzi E., I disordini dello sviluppo motorio , 2^ ed., Piccin Nuova Libraria Spa, Padova 2009, p.239, et Gilory J., Stirling Meyer J., Neurologia medica, tr.it. Bulfoni A. et al., Piccin Editore, Padova 1978, pp. 114-117, et Hagberg G., “Theepidemiology of cerebral palsy in Sweden through 40 years”, in Fedrizzi E., Riva D., (a cura di), Le paralisi cerebrali infantili. Storianaturale delle sindromi spastiche, Masson, Milano 1989, p. 18, et Liendemann K., Cerebropatie spastiche infantili, Editrice internazionale

arti e scienze, Roma, 1966, p. 39, et Nelson K.B., Ellenberg J.K., “Apgar scores as predictors of chronic neurological disability”, Pediatrics 68(1981): 35-44, et Scott H., “Outcome of very severe birth asphyxia”, arch.Dis.Child , 51(1976):712-716, et SCPE “Prevalence inCharateristic of children with Cerebral Palsy in Europe”, Dev.Med.Child Neurol., 44(2002):633-640, et Susser M., “The quantification ofRisk factors in Major Neurodevelopmental Disorders”, in Kubli G., Patel N., Schmidt W., Linderkamp O., Perinatal events and braindamnage in surviving children, Springer-Verlag, Berlin 1988, pp. 12-27.


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Neuropsicomotorio hanno nella loro storia una o più di queste condizioni patologiche19.

Il bambino sospetto (tanto più se è a rischio per i dati anamnestici) è riconoscibile anche daigenitori:

1.

difficoltà nella suzione;2. tensione e pianto durante il cambio del pannolino e durante il bagnetto; 3. strabismo accentuato e progressivo;4. scarsa attenzione agli stimoli affettivi (non orienta lo sguardo, non guarda); 5. scarsa iniziativa psicomotoria (bambino mangia e dorme);6. tiene sempre il capo da un lato;7. rigidità agli arti;8. crisi epilettiche, convulsioni;9. dorme poco e male ed è fastidioso, irritato, irritabile;10. tosse, rigurgiti e vomito frequenti e non motivati;11. ... non è un bambino “sereno”, lo si gestisce male!!

E’ noto come il rischio di Paralisi Cerebrale Infantile nella popolazione italiana sia stimato in percentuale tra 1 e 2,5 per mille e spesso è totalmente invalidante.Però, questa malattia colpisce tra il 44 e il 60% dei bambini di peso alla nascita inferiore ai 1500grammi.20 ( Ann. Ist. Super. Sanità, vol. 37, n. 4 (2001), pp. 471).

Dalla statistica di Yllpo (1995)21 le emorragie cerebrali nei soggetti immaturi sono indicate nellaseguente probabilità percentuale:

• 95% negli immaturi con peso inferiore a g 1.000• 76% negli immaturi con peso inferiore a g 1.500• 35% negli immaturi con peso inferiore a g 2.000

•

26% negli immaturi con peso inferiore a g 2.500

Dai dati dal neuro-ricercatore Volpe:22 • gli immaturi di peso superiore a Kg 1.500 sopravvivono nell'85% dei casi;• tra i sopravvissuti la incidenza di Paralisi Cerebrale va dal 5 al 15%.

Da quanto appena sopra detto risulta evidentissimo quanto sia importante un programma

adatto di valutazione delle situazioni di parto a rischio. L'esame che noi proponiamo va eseguito, quando possibile, sempre alle stesse età per ogni bambinoe cioè a 6, 9, 12 settimane. Tali età sono state scelte in base a studi dei parametri di sviluppo del

bambino e risultano significative.

L'esame richiede solo alcuni minuti di osservazione della motilità spontanea del bambino posto in posizione sia supina che prona (reattività posturale spontanea).Successivamente si provocano nel bambino dei piccoli spostamenti e “sbilanciamenti” in base allecapacità spontaneamente dimostrate (reattività posturale provocata).Solo in un terzo momento si valuta la reattività posturale automatica mediante le specifiche prove

posturali.

Nello stesso tempo si potranno facilmente evidenziare le manifestazioni caratteristiche dellareflessologia tonica e, in seguito alla manipolazione, si avrà la percezione del tono muscolare e si

Cfr. Castagnini M., “Dalla diagnosi precoce alla riabilitazione neuro-cognitivo-motoria”, in Lascioli A., Onder M., (a cura di), Atti

del Simposio internazionale di Pedagogia speciale. Problematiche e stato della ricerca, Libreria Editrice Universitaria, Verona 2006, pp. 362-363.20 Ann. Ist. Super. Sanità, vol. 37, n. 4 (2001), pp. 471). 21 Cfr. De Negri M., Manuale di neuropsichiatria infantile, Piccin Nuova Libraria S.P.A., Padova 1996, p.6.22 ibidem


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avrà modo di cercare ed evidenziare anche la presenza delle abilità di attenzione e di comunicazione.

La valutazione effettuata permetterà all'esaminatore di segnare su di un protocollo, preparato alloscopo, tutta una serie di dati che, confrontati con quanto la media dei bambini normalmente

manifesta in quella determinata età della vita, determinerà il giudizio conclusivo. Infatti, i parametri presi in considerazione in tale protocollo sono strettamente legati tra loro e con il livello di svilupponeuropsicomotorio del bambino.

Una differenza di quindici giorni dalla media deve essere ritenuta accettabile e fisiologica così comeuna differenza di lato di quindici giorni.Le competenze posturali adeguate, assieme a competenze visive ed uditive coerenti con l’età, sonocondizione indispensabile per lo sviluppo delle competenze funzionali, della normalizzazione deltono muscolare, della integrazione della reflessologia primaria e fondamentale nelle competenze disviluppo; in altre parole sono il presupposto perché si strutturino fisiologicamente le funzioniinerenti alle capacità neurofunzionali normali, adeguate allo sviluppo ideale.

Faranno sospettare, se presenti contemporaneamente, una possibile minaccia “grave” di sviluppo patologico neuropsicomotorio:

1. la mancanza di capacità di controllo posturale,2. la presenza marcata e fissa della reflessologia così detta “primitiva”, 3. il tono muscolare o esageratamente rigido o flaccido,4. il ritardo o la mancanza di sviluppo funzionale (da ritenersi grave se nei primi tre mesi

supera il mese) in relazione alle attese cronologiche.5. … non trascurare il contatto sociale, la vivacità dello sguardo e la sensibilità uditiva.

Quando invece almeno uno dei precedenti parametri apparirà nella norma o vicino alla norma, siriterrà il bambino in una situazione di “incertezza prognostica” in relazione allo svilupponeuropsicomotorio.La situazione di “incertezza prognostica” presente anche al terzo controllo dovrà essere

giudicata come possibile minaccia “medio-grave” di sviluppo patologico neuropsicomotoriomeritevole di intervento riabilitativo.Sarà giudicato meritevole di intervento riabilitativo anche quel bambino che all'età di tre mesi vengaa trovarsi già in ritardo di almeno un mese sulle capacità posturali o funzionali attese per quell'età.Vanno senza indugio affidati alla riabilitazione secondo la metodica da noi proposta:

•

i bambini che appaiono molto gravi alla prima visita;• i bambini che alla seconda osservazione sembrano essersi aggravati;• i bambini che alla terza osservazione non appaiono "nella norma".

Siamo del parere, convalidato da anni di esperienza, che per i prematuri che rimangono in ospedalenon più di una decina di giorni (non rientrano in queste considerazioni i gravissimi prematuri, consegni e sintomi estremi sia cronologicamente che clinicamente) “sarà sufficiente un periodo ditempo corrispondente a quello di prematurità” perché possano raggiungere le capacità posturali efunzionali dei coetanei e così essere adeguatamente valutati senza più tener in considerazione il fattodella prematurità (parliamo solo di capacità posturali e funzionali e non di altri parametri fisici come

peso, lunghezza, ecc...).

Per i gravi prematuri (quelli che rimangono in ospedale al di sopra delle due settimane) invececonsigliamo di fare questo calcolo: sommare il tempo di prematurità al tempo di permanenza in


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struttura ospedaliera, aggiungendo un mese di adattamento in ambiente famigliare. Oltre questotempo, calcolato ad iniziare dal momento della dimissione, il bimbo deve essere valutato e

trattato come i suoi coetanei normali per data di nascita!!! Inoltre tutti i bambini presi in considerazione (anche se non sono entrati nel programma terapeutico),al fine di una valutazione più completa ed un follow-up corretto, devono essere invitati a visite di

controllo anche al 6ºe 12º mese.

Successivamente tutti i bambini che non sono entrati nel programma terapeutico verranno affidatialle strutture di base che garantiranno almeno una visita di controllo annuale fino all'età della scuoladell'obbligo. Per questi ultimi il protocollo sarà ridotto all'osservazione di grossolane capacità psico-intellettivo-motorie e di interesse ortopedico.

Il giudizio conclusivo è da mettere strettamente in relazione all'età cronologica del bambino. Noiconsigliamo di valutare il piccolo seguendo lo schema da noi consigliato in tutte le sue parti ed intutte le sue voci senza essere a conoscenza dell'età del bambino stesso. Infatti, in base all'esamedelle competenze sia posturali, di raddrizzamento e funzionali ecc.... dovremmo essere in grado di

formulare un giudizio di normalità o di anormalità per una determinata età cronologica (sempre chesiamo a conoscenza di come si sviluppino le competenze neurofunzionali di un bambino normale nel

primo anno di vita), che confermeremo con la richiesta dell’età anagrafica (sempre tenendo contodei soliti quindici giorni di margine fisiologico d'errore).

Immagini modificate


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Immagini modificate

Immagini modificate

Osservando le immagini risulta evidentissima la differenza tra uno sviluppo normale e uno patologico! Penso di non esagerare nel dire che chi non riesce a vederlo dovrebbe sforzarsi dimigliorare un po’ le sue competenze sullo sviluppo neuropsicomotorio dei bambini

Il programma terapeutico riabilitativo facilitante lo sviluppo eventualmente istituito, essendo un programma senza “complicanze”, sarà comunque e sempre di grande utilità per facilitare unosviluppo armonico e l'acquisizione delle competenze posturali e funzionali adeguate per l'età. Quindinel caso in cui il giudizio si fosse rivelato eccessivamente severo (falso positivo), risulterebbe allafine solo utile, anche se non necessario, al neonato, e potrà essere sospeso tranquillamente nel

momento in cui il nostro giudizio confermerà la normalità.

N.B.: I termini usati nella nostra proposta di diagnosi precoce: patologico, normale ed incerto,devono essere intesi solo come ipotesi di una possibilità maggiore di sviluppo in un senso onell'altro. Il termine di “incerto” può sembrare applicato con troppa severità, ma riteniamocorretto il nostro atteggiamento in quanto si tratta di bambini a rischio, per cui occorre esseremolto cauti per poter garantire col nostro giudizio la normalità del loro svilupponeuropsicomotorio.


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Protocollo diagnostico per l’esame neuropsicomotorio del neonato

Per facilitare l’esaminatore che si appresta a valutare un neonato nei primi tre mesi di vita abbiamo preparato questo schema.

Ad ogni item Segnalare N =normale - P =patologico - I =incerto

Piccola parte del protocollo originale, come esempio

Osservazione posizione supina

- si rilascia sul tavolo d'esame (sì dopo 6 sett.)- mantiene equilibrio dopo lievi sbilanciamenti (sì dopo 6 sett.)- mantiene la testa sulla linea mediana (sì dopo 6 sett.)- ruota liberamente la testa di 30° (sì dopo 10 sett.)- reclinazione del capo (patol. sempre)- estrema rotazione del capo (patol. sempre)- arti superiori come da Rifl. Ton. Asim. fissi (patol. dopo 6 sett.)

- arti sup. a "candeliere" (patol. dopo 6 sett.)- arti sup. liberi (sì dopo 6 sett.)- arti sup. raggiunge la linea mediana (sì dopo 10 sett.)- arti sup. supera la linea mediana (sì dopo 12 sett.)- coordinazione occhio-mano-bocca (sì dopo 12 sett.)- mano chiusa a pugno fisso (patol. dopo 6 sett.)- mano con polso flesso fisso (patol. dopo 6 sett.)- mano con polso in deviazione ulnare fisso (patol. dopo 6 sett.)- arti inferiori liberamente estesi (sì dopo 6 sett.)- arti inf. estesi intra-ruotati (patol. dopo 6 sett.)- arti inf. extraruotati a "rana" fissi (patol. dopo 6 sett.)- arti inf. flessi rigidamente e fissi (patol. sempre)


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Osservazione posizione prona

- mantiene liberamente la posizione (sì dopo 6 sett.)- mantiene equilibrio dopo lievi sbilanciamenti (sì dopo 6 sett.)- testa esageratamente estesa fissa (patol. sempre)

- appoggio simmetrico su avambracci (sì dopo 6 sett.)- appoggio simmetrico sui gomiti (sì dopo 12 sett.)- arti superiori flessi addotti sotto torace (patol. dopo 6 sett.)- arti superiori rigidamente estesi reiettati (patol. sempre)- tronco asimmetrico fisso (patol. sempre)- bacino sollevato fisso (patol. sempre)- arti inferiori estesi liberamente (sì dopo 6 sett.)- arti inferiori a "rana" fissi (patol. dopo 6 sett.)- arti inferiori estesi rigidamente e fissi (patol. sempre)- piedi in eversione fissi (patol. dopo 6 sett.)- piedi in inversione fissi (patol. sempre)

Reflessologia primaria

- Babkijn (patol. dopo 6 sett.)- estensione crociata (patol. dopo 6 sett. se in estens. adduzione)- sovrapubico (patol. dopo 6 sett. se in estens. adduzione)- ricerca vitale con la bocca (patol. se assente prima della 6 sett., o se fisso e

persistente dopo i due mesi e mezzo)- suzione (patol. se assente)- reflessologia tonica (patol. oltre i 2 mesi)

Prove posturali (Vedere Tabella a parte)

- Trazione- Sospensione ascellare- Landau- Vojta- Collis orizzontale- Collis verticale- Peiper-Isbert

Attenzione e comunicazione

- fissa chi l'osserva (sì dopo 6 sett.)- sorride significativamente (sì dopo 2 mesi)- emette suoni gutturali (sì dopo 2 mesi)- segue un oggetto in movimento (sì dopo 10 sett.)

Altre osservazioni

- tono muscolare- attacchi distonici- startle


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GIUDIZIO CONCLUSIVO SULLE COMPETENZE POSTURALI (CP) - R EFLESSOLOGIA (R )-TONO (T)(barrare " n" ‚ se tutti i dati risultano nella norma per l'età cronologica del bambino, barrare; " p" ‚

se tutti i dati risultano patologici, barrare " i" ‚ in tutti gli altri casi)

6 sett. CP spontanee n i p R n i p T n i p provocate n i pautomatiche n i p




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CAPITOLO IV

Osservazioni sullo sviluppo neuropsicomotorio spontaneo del neonato

Osservazione Clini ca

Teniamo presenti i concetti più sopra espressi in merito al tipo di approccio con il bambino, i suoigenitori (doverosa la presenza di ambedue i genitori), la metodologia di indagine, la organizzazioneambientale ecc.

Nel periodo neonatale esiste una capacità reattiva elementare, diffusa e dispersiva, aspecifica eindifferenziata (motilità massimale – total pattern – matrice generale del comportamento…) che varapidamente trasformandosi attraverso un processo di selezione e differenziazione delle risposte aivari stimoli (sempre più complesse e adattate: dalla indifferenziazione, almeno apparente, allaspecificità)

Non si dirà mai a sufficienza quanto importanti siano competenza, esperienza e responsabilità professionale; ma tutte queste doti non stanno male in compagnia di semplicità e affabilità anche peril clinico più illustre.Secondo un criterio generalmente seguito si considera periodo neonatale le prime due settimane divita extrauterina. Non abbiamo avuto modo di conoscere alcuna giustificazione per la scelta di tale

periodo.

Per la nostra esperienza clinica noi riteniamo che si debba estendere tale periodo fino a seisettimane , oltre le quali però si conclude categoricamente il periodo neonatale con tutte le suecaratteristiche, per il semplice fatto che dopo le sei settimane si chiude il dominio della reattivitàriflessa, stereotipata, primaria ed inizia la capacità di reazione agli stimoli esterni secondo modalitàcontinuamente variabili.Il nostro lavoro in questo capitolo persegue lo scopo di facilitare la diagnosi precoce. Naturalmentele nostre osservazioni dovranno essere comprensive anche di età che oltrepassano quelle indicate perla diagnosi precoce, perché non sempre purtroppo il bambino bisognoso di osservazionineuropsicomotorie giunge al nostro controllo ad una età adeguata.Sarà quindi doverosa la conoscenza precisa delle competenze posturali e funzionali del bambinonormale almeno fino all'età di 12 mesi di vita.

Da 0 a 6 settimane

Prono

Il bambino mostra un atteggiamento di quasi completo abbandono sul piano d'appoggio:apparentemente non c'è nessuna reazione d'appoggio. Le braccia sono addotte, flesse, molto vicineal corpo, non c'è appoggio sugli avambracci. Gli arti inferiori possono essere addotti e flessi sotto la

pancia, o non liberamente estesi, elevazione del bacino, reclinazione del capo con rotazione estremadello stesso.Il baricentro sembra essere sulla parte alta del corpo, a livello dello sterno, al giugulo. Si tratta diuna postura che rivela “insufficienza posturale”. Facciamo presente che questo atteggiamentorimarrà invariato nel tempo, in caso di situazione patologica grave, o se cambia lo fa

peggiorando ancor più la postura.


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Talvolta un bambino molto vivace in questo periodo può anche ruotare da prono a supino, mafacciamo presente che non si tratta del rotolamento funzionale che possiamo osservare intorno ai seimesi, in quanto usa la reflessologia primaria (riflessi tonici) "en bloc".È presente il riflesso di Smith-Axoy (in posizione prona, estensione al collo e rotazione della testa

per liberare il naso e la bocca quando appoggiati direttamente sul piano).

Supino

La motilità è olocinetica, cioè il bambino si muove con tutto il corpo, non c'è differenziazione diattività tra i vari settori del corpo (movimenti disarmonici e afinalistici).Quando è a riposo solitamente tiene gli arti superiori flessi e appoggiati sul piano “a candeliere”;spesso presenta anche la reflessologia tonica asimmetrica del collo (un braccio flesso e il braccioverso cui è girata la testa esteso). Possono essere presenti reazioni di paura esagerata aglispostamenti ed ai rumori improvvisi (riflesso di Moro), tremori, irrigidimenti degli arti inferiori,

inarcamento del tronco e movimenti distonici degli arti superiori quando il bambino reagisce aqualcosa che lo stimola improvvisamente o esageratamente. Tutto ciò scompare in genere entro le

prime sei settimane, al massimo entro i primi due mesi. Nelle prime sei settimane non c'è un vero e proprio pedalaggio degli arti inferiori ma uno sgambettioolocinetico; al massimo si tratta di tentativi di flesso-estensione. Il bambino tiene una posturadecisamente incerta e asimmetrica.

Osservazioni : a questa età il bambino riconosce i gusti element ari: succhia i cibi piacevoli, rifiutaquelli acidi o amari. È facile a questa età evidenziare tutta la reflessologia e i fenomeni primari e

fondamentali della vita neonatale come il grasping, il rooting, ecc.

Oltre le sei settimane

Prono

Verso il secondo mese, in posizione prona, il bambino compie un “cammino” con le bracciadall'adduzione vicino al corpo verso l’elevazione e l’estensione (verso la testa). Ciò dimostra che il

bambino ha già raggiunto un certo controllo posturale e riesce a sollevare la testa dal pianod'appoggio. Avviene quindi un certo “raddrizzamento”. Si può notare col passare del tempo una

progressione dell’appoggio dal polso verso l’avambraccio, con il braccio che prosegue in direzione

craniale, fino a divenire perpendicolare al piano a tre mesi: l'appoggio degli avambracci sul piano può essere simmetrico.


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Dal terzo al quarto mese l’appoggio va sui gomiti e diventa asimmetrico perché il bambino ha giàraggiunto un buon raddrizzamento ai cingoli scapolo-omerali e ha la possibilità di ruotare la testa,che sa tenere ormai ben sollevata dal piano, spostando il carico su di un lato o sull’altro in relazioneallo spostamento del capo. Inoltre l’appoggio è portato nei gomiti in modo tale che il bambino sta

già preparandosi ad avere le mani libere per giocare; sarà libero di portare ad esempio le mani alla bocca, di prendere un giocattolino … le mani quindi diventano disponibili per gioco omanipolazione.

I bambini con disturbi della coordinazione motoria possono talvolta riuscire ad appoggiarsi sugliavambracci con un appoggio simmetrico, ma le mani sono inutilizzabili: atteggiamento nonfunzionale alla manipolazione.

L'appoggio funzionale dei quattro mesi in posizione prona dunque è sui gomiti e le manicominciano a liberarsi (base d’appoggio rettangolare). Verso i quattro mesi e mezzo, il bambino riesce ad avere l’appoggio su di un gomito e a tenere un

braccio con la mano alzati dal piano d'appoggio: la base d'appoggio diviene così triangolare eabbastanza ristretta.

Riassumendo: durante le prime sei settimane di vita c'è agli arti superiori una situazione diflessione e adduzione.Da questa posizione col passar del tempo e con la maturazione gli arti superiori compiono un“cammino” in senso craniale: dal secondo al terzo mese, verso una estensione-elevazione delle

braccia in appoggio simmetrico sugli avambracci; dal terzo al quarto mese verso un appoggio prima simmetrico e poi asimmetrico sui gomiti.


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Verso i quattro mesi e mezzo il bambino si appoggia su di un gomito e riesce a liberare un bracciocon la mano disponibile per prendere.Queste osservazioni diagnostiche in situazioni posturali elementari del bambino potranno servireanche per la riabilitazione se trasformate da osservazioni a manovre terapeutiche per il bambino indifficoltà, rispettando le sequenze fisiologiche dell’apprendimento.

Per voler esemplificare diremo che sarà poco terapeutico, se non addirittura scorretto, mettere unbambino in piedi o seduto o a quattro gambe con intenti terapeutici, se lo stesso bambino non haancora raggiunto una discreta libertà funzionale degli arti superiori, perché la carenza di tale

funzione elementare comprometterà completamente le posture più evolute.

Ricordiamo che la maturazione nel bambino ha una direzione cranio-caudale e dal centro verso la periferia in posizione prona; caudo-cefalica e dal centro alla periferia in posizione supina. Inoltre nel bambino vi è quasi sempre una asimmetria di sviluppo fra i due emilati del corpo, ma ladifferenza cronologica delle funzioni non deve superare le due settimane.

Ricordiamo ancora che durante le prime sei settimane di vita, dove tutto è sottomesso allareflessologia primaria e fondamentale, i neonati normali e i neonati patologici si assomigliano

(escludiamo da questa osservazione i gravissimi, per i quali del resto non occorre grandi capacitàtecniche per fare una la diagnosi funzionale).

Supino

Abbiamo visto che inizialmente l’appoggio del tronco è a livello dello sterno nella sua parte piùcraniale. Il bambino poi impara ad estendere le gambe che teneva flesse fin sotto la pancia.Verso i due mesi, due mesi e mezzo gli arti inferiori sono ormai liberamente estesi e cominciano afare qualche piccolo movimento di flesso-estensione e di rotazione esterna-abduzione-flessione.L’appoggio del corpo in questo momento è intorno all’ombelico. Arriverà verso i tre mesi, tre mesie mezzo, ad essere sul pube.Successivamente, in relazione con l’appoggio su di un solo gomito con l’altro arto libero, anchel’atteggiamento degli arti inferiori diventerà differenziato: uno esteso, l’altro flesso (4 mesi emezzo).Da questo stadio il bambino farà un grande salto funzionale: passerà all'appoggio sulle mani a

braccia estese a sei mesi e all'appoggio sulle mani e sulle ginocchia intorno a otto mesi, otto mesi emezzo (ginocchioni).Il bambino può rimanere a lungo nella posizione quadrupedica posturale, facendo tentativi (avanti-indietro, abbassandosi alla postura prona e risollevandosi, ecc.) di equilibrio, abilità edifferenziazione con i quattro arti e con il tronco e il capo fino alla fine dell'ottavo mese di vita e

oltre, prima di spostarsi a quattro zampe (9 mesi).

Maturazione del controllo dell'equilibrio

Nell'osservazione del bambino in posizione supina e prona ai vari mesi di età abbiamo potuto notarecome si vada evolvendo l’ontogenesi della funzione di controllo dell'equilibrio. Infatti la vivacitàmentale spinge il bambino ad orientarsi verso l’oggetto desiderato e con ciò stesso a cercare nuoveorganizzazioni posturali e di equilibrio.Lo sviluppo neuropsicomotorio infatti è sì organizzato da fattori ontogeneticamente trasmessi, ma èanche inscindibilmente legato alla motivazione e alle stimolazioni esterne.

Fino alla sesta settimana non vi è una vera e propria funzione di equilibrio se non nel senso di saperstare tranquillo in posizione supina e prona.


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Col passar del tempo, dopo la sesta settimana, si sviluppa la capacità di controllo dell'equilibrio everso il terzo mese si osserva che il bambino possiede in posizione prona una base di appoggio aforma di triangolo equilatero (gomiti-avambracci-sinfisi pubica) mentre la testa è fuori da tale base.Questa organizzazione chinesiologica è possibile perché le gambe sono state allungate e il"baricentro" si è spostato caudalmente.

Anche nella patologia si potrà osservare il capo ben eretto, ma sempre all'interno della based'appoggio (reclinazione del capo), con le braccia rigidamente estese (Riflessi labirintici uniti ariflessi tonici simmetrici). A quattro mesi e mezzo (appoggio su di un gomito con l’altro arto a mano libera per prendere) il

bambino viene a costruire un nuovo triangolo come base d'appoggio (un gomito, arto inferiore dellostesso lato, ginocchio opposto) notevolmente più ristretto del precedente.In questo momento il bambino ha acquisito la capacità di mantenere l’equilibrio pur avendo quasi lametà del proprio corpo fuori dalla base d'appoggio. Tutto ciò richiede un notevole impegno ed unagrande capacità di organizzazione da parte del Sistema Nervoso Centrale.A sei mesi il bambino sposta sempre più caudalmente il baricentro e si solleva estendendoarmonicamente le braccia appoggiandosi sulle mani (“il bambino sale al primo piano”).

bimbo di 6 mesi

La prensione e la manipolazione

In posizione supina dalla seconda metà del primo trimestre (sei settimane) si possono notare i primielementi della prensione.

Dopo le dodici settimane si manifesta la coordinazione mano-mano e a volte anche occhio-mano- bocca. Alla fine del primo trimestre il bambino ha superato lo stadio olocinetico-distonico: infatti ècapace di portare le mani sulla linea mediana e anche alla bocca.Alla fine del primo trimestre il bambino prende l’oggetto solo se posto ne l campo visivo di uno deidue occhi, forse perché non è ancora avvenuto il collegamento tra i due emisferi. Infatti se l’oggettoè sulla linea mediana il bambino non sa con quale mano prendere e manifesta la voglia di farlo contutto il corpo.Dopo aver compiuto i tre mesi il bambino porta con facilità e frequenza le mani alla bocca esuccessivamente, a quattro mesi compiuti, il bambino riesce a prendere gli oggetti e a portarli alla

bocca.Si può osservare che a tre mesi, tre mesi e mezzo, nel bambino è ancora presente una prensione in

deviazione ulnare (si tratta però di una tendenza, non di un obbligo, perché ad es. quando il bambinostringe bene si evidenzia la deviazione radiale). A sei mesi la prensione inizia a divenire radialealmeno come tentativo.


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Si può dire quindi che dai tre ai sei mesi il bambino comincia ad avere un buon uso delle mani. Nel secondo trimestre dalla posizione di fianco il bambino può raggiungere l’oggetto in manieradifferenziata. Quando tale posizione diventerà stabile, verso la fine del 2° trimestre, allora la

prensione potrà avvenire su tutti i piani e la coordinazione occhio-mano-bocca-piedi si realizzeràcon facilità sia supino che di fianco dopo aver compiuto i sei mesi (N.B.: A sei mesi sa già ruotare

da supino a prono e viceversa).La prensione si realizza inizialmente sia con le mani che con i piedi.A nove mesi il bambino prende talvolta ancora ulnarmente ma si è come reso conto che la presaradiale è più vantaggiosa.Se il bambino raggiunge la prensione radiale è capace di riconoscere gli oggetti presi, è capace dispostare gli oggetti da una mano all'altra, di vocalizzare, di masticare...

Promemoria A tre mesi: coordinazione mano-bocca; mano-mano-bocca e occhio-mano-bocca sono propriedell'inizio del 4 mese.

Sette mesi: coordinazione occhio-mano-bocca- piede. All’inizio del 3 trimestre si presenta lacoordinazione mano-piede-bocca, che è un segnale molto importante di competenza posturale e dicapacità di controllo dell'equilibrio.

Facciamo notare come la coordinazione mano-mano-bocca sia molto importante dal punto di vistadella diagnosi precoce: nessun bambino patologico a 3-4 mesi possiede questa abilità!

Fase distonica fisiologica

All'interno dell'osservazione della prensione e della manipolazione dobbiamo segnalare una fasefisiologica dello sviluppo di queste funzioni detta "distonica".A otto-dieci settimane il bambino è abbastanza evoluto e può manifestare motoriamente ciò che

desidera tentando di avvicinare o di allontanare le mani dall'oggetto.


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I1 movimento che il bambino tenta di fare però si irradia a tutto il corpo e si unisce ad un certogrado di tremore. Questa che stiamo descrivendo è una fase obbligata della maturazione, quasi un

ponte che unisce le fasi primarie a quelle evolute funzionali.Alla fine del primo trimestre la fase distonica fisiologica deve essere superata.

Nello stesso tempo le mani raggiungono la linea mediana.

A quattro mesi e mezzo la mano oltrepassa la linea mediana con differenziazione di funzione (difianco, un braccio serve d’appoggio, l’altro è libero per prendere).

Il Rotolare da supino a prono

Nelle prime sei settimane di vita il bambino può solo avere il rotolamento olocinetico, sfruttando lareflessologia tonica.In seguito fin verso la fine dei due mesi ruotare il capo ma di solito con movimenti associati deltronco e degli arti.A tre mesi il bambino riesce a muovere il capo senza compromettere il resto del corpo.

A quattro mesi, quattro mesi e mezzo il bambino comincia a girare da supino sul fiancocompiendo mezzo rotolo.

Tutte le tappe precedenti preparano questa tappa miliare del quarto mese, quarto mese emezzo.Il bambino a forza di ruotare il capo indipendentemente dal resto del corpo e degli arti ha potutoapprendere un certo tipo di appoggio e di raddrizzamento che gli permettono di spostare addiritturail corpo di lato senza aver “paura di cadere” perché ha le braccia libere e indipendenti (quattro mesi,quattro mesi e mezzo).

Questa del mezzo rotolo è una tappa importantissima. Insistiamo nel dirlo perché a nostro avvisocoincide con il limite di tempo massimo di inizio del trattamento di educazione-riabilitazione per poter sfruttare al meglio le possibilità di ricupero del bambino già patologico, quindi occorre iniziare prima, molto prima: a tre mesi di età abbiamo le massime possibilità di ricupero per un bambinoseveramente minacciato di futuro sviluppo patologico.

Se un bambino con evidenti segni di disturbo della “coordinazione motoria” inizia il

trattamento dopo i quattro mesi e mezzo, quando avrebbe già dovuto possedere questacapacità di spostamento indipendente della testa dal corpo e del corpo dalla testa, di usare gliarti con funzione d'appoggio e di raddrizzamento e di presa, a nostro avviso incontreràgrandissime difficoltà ad ottenere un buon ricupero.

Quando il bambino riesce a mettersi sul fianco possiede già delle competenze enormi. Comincia giàa vedere i giocattoli sul piano d'appoggio, è già interessato alle cose, si gira perché ha visto ilgiocattolino e va a cercarselo.


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Presumiamo che da questo momento nel bambino cominci a svilupparsi enormemente, in manierache definiremmo esplosiva, l’intelligenza; il che significa che si sta organizzando e codificando, inmodo corretto (o, se il bambino ha una sofferenza cerebrale, in modo sbagliato e distorto), il Sistema

Nervoso Centrale per quando riguarda le funzioni neuropsicomotorie globalmente intese.Più avanti c'è un'altra tappa importante: a sei mesi il bambino sa ruotare da supino a prono.

Da questo momento in poi il bambino imparerà a strisciare, ad andare carponi, ecc.

L'osservazione dei bambini normali ci ha permesso di determinare un certo iter di sviluppo“neuropsicomotorio” che possiamo dire ontogenetico, ed all’interno di questo “cammino” il rotolareha la massima importanza per il futuro del bambino dal punto di vista sia motorio che psico-affettivo-intellettivo globalmente intesi.

Per questo motivo nell'impostazione del nostro programma terapeutico-riabilitativo precoce, maanche quando la patologia è già evidente, puntiamo molto sul rotolamento. Pensiamo indispensabileche il rotolamento diventi automatico, dal momento che la capacità di ruotare è la strada obbligata

per la “conquista personale del mondo” mediante lo spostamento del corpo, mediante la

“locomozione”.

Valutazione vista, udito, intelligenza

È importante poter e saper valutare precocemente se il bambino molto piccolo vede e sente.Battendo le mani (riflesso acustico facciale), dal ventesimo giorno il bambino chiude gli occhi. Sesi avvicina velocemente la mano al viso (riflesso ottico facciale), dopo i due mesi il bambino chiudegli occhi, (è bene fare attenzione allo spostamento d'aria che si può provocare col movimento dellamano: la chiusura degli oc

Date post:	06-Jul-2018
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Libro Disturbi Dello Sviluppo 2015

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