¶ Tecniche aggiuntive 8Lifting della coda del sopracciglio con elevazionetemporale secondo A. Fogli 8Accesso palpebrale dei muscoli della glabella 8Tossina botulinica 9
¶ Indicazioni 9In una paziente giovane (25-35 anni) 9In una paziente di età media (40-50 anni) 9In una paziente più anziana (60-70 anni) 9Lifting coronale 9Nell’uomo 9Curvatura della fronte 9
¶ Conclusioni 10
■ StoriaPassot, nel 1919 [1], pubblica una tecnica che per-
mette di correggere la ptosi delle sopracciglia tramiteescissioni cutanee ellittiche vicino alla linea pilosa(Fig. 1). È rapidamente seguito da Hunt [2], Noël [3],Joseph e Lexer [4] ecc. che propongono ciascuno unavariante, accontentandosi di una sospensione cutanea(Fig. 2). I risultati sono di breve durata, cosa che spiegala cattiva reputazione del lifting frontale tra la primametà del xx secolo. Alcuni autori propongono di alco-lizzare il ramo frontale del nervo facciale per eliminarele rughe, il che non tratta ovviamente la ptosi delsopracciglio [5].
Il lifting frontale (che in inglese si chiama brow lift,cioè lifting delle sopracciglia) riprende il suo svilupponegli anni Sessanta, quando Vinas capisce che i falli-menti sono legati all’ignoranza del ruolo dei muscolifrontali e glabellari [6, 7]. Ciò che ha postulato allora,40 anni fa, è sempre vero (Fig. 3):• uno strato musculoaponeurotico inestensibile, costi-
tuito dal muscolo frontale e dalle sue estensioni,occupa la regione frontale e si estende lateralmente
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Figura 1. Le resezioni ellittiche di Passot, 1919. Da 1 a 4:escissioni ellittiche che mirano a ridistendere la cute.
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1Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Plastica, Ricostruttiva ed Estetica
verso le due regioni temporali. Questo strato è stret-tamente aderente alla pelle. Una trazione esercitatacon il dito sulla regione temporofrontale non per-mette di annullare le rughe; una prova simile realiz-zata nella regione cervicofacciale bassa, dove la pellescivola facilmente sul tessuto sottostante invece loconsente;
• esistono aderenze profonde a livello della regionesupraorbitaria. Se non si liberano queste aderenze,una semplice trazione non permette un’ascensionepermanente delle sopracciglia.Rimuove una banda muscoloaponeurotica frontale
(2,5 cm sopra il margine supraorbitario), reseca 1 cm dimuscolo corrugatore (parte mediale) e nota che occorreproseguire la dissezione sottofasciale fino alla cavitàorbitale e lateralmente fino alle arcate zigomatiche, perottenere un «lifting efficace».
Questi principi sono sviluppati negli anni Settanta daRegnault [8] e Kaye [9], quindi da parte di Pitanguy [10]
che realizza un grande lifting frontale per via coronale,secondo i principi seguenti:• un’ampia esposizione del lembo frontale per via
coronale;• un indebolimento dei muscoli con incisioni multiple
attraverso l’aponeurosi;• una fissazione dei lembi frontali con dei punti chiave.
Connell [11, 12] sottolinea l’importanza del camuffa-mento delle incisioni, in particolare nell’uomo, con unascelta meticolosa della loro posizione, una tenutaatraumatica dei tessuti e una sutura cutaneo meticoloso.
Alla fine degli anni Ottanta nascono due nuoviapprocci: Paul descrive la sua tecnica transpalpebrale [13,
14] e Tessier applica alla chirurgia estetica la via inizial-mente sottoperiostea [15] (mask lift), in gran parte
utilizzata in chirurgia craniofacciale. La via transpalpe-brale permette, con un’incisione palpebrale superioreclassica, di realizzare allo stesso tempo una fissazione delsopracciglio, un indebolimento dei muscoli glabellari,come pure una blefaroplastica. La via sottoperiostalesecondo Tessier permette anche un rimodellamentofrontale simultaneo, come mostra Ortiz Monasterio nel1991 [16].
Nel 1996 Knize [17-20] propone un lifting frontale conbrevi incisioni temporali, associato a una via transpal-pebrale che mira a indebolire i muscoli glabellari.
All’inizio degli anni Novanta l’endoscopia trovanaturalmente il suo posto nel lifting frontale conVasconez [21], Isse [22, 23] et Chajchir [24] (Fig. 4). Nel1992 Isse sviluppa il concetto di un lifting funzionaledelle sopracciglia, utilizzando l’azione elevatrice delmuscolo frontale, una volta che i muscoli glabellari,divaricatori delle sopracciglia, siano stati indeboliti e leaderenze periorbitari liberate. I mezzi di fissazione dellesopracciglia ai piani profondi sono multipli [25] (viteriassorbibile o non riassorbibile, punti transossei, filimetallici, colla di fibrina). L’approccio endoscopico èattualmente in gran parte diffuso, ma occorre tuttaviaconoscere le indicazioni e i limiti tecnici, senza dimen-ticare l’inevitabile curva di apprendimento necessaria albuon controllo di un metodo nuovo.
Dopo un secolo d’evoluzione del lifting frontale, siritiene che le tecniche seguenti presentino un interessepratico:• il lifting frontale per via coronale (Vinas);• il lifting frontale per via temporolaterale (Knize);• il lifting frontale per via diretta (incisione posizionata
nelle rughe frontali);• il lifting frontale per via transpalpebrale (Paul) con
escissione dei muscoli corrugatori e procerus;• il lifting frontale per via endoscopico (Vasconez e
Isse).Il posizionamento armonioso del sopracciglio
risponde ai criteri seguenti [26] (Fig. 5):• la parte mediale della sopracciglio comincia a livello
di una perpendicolare che passa per la base dell’aladel naso;
• la parte laterale si conclude a livello di una linea checollega la base dell’ala del naso al canthus esterno;
• l’apice della sopracciglio si situa a livello del lembolaterale, cioè alla giunzione dei due terzi mediali e delterzo laterale;
• nella donna giovane il sopracciglio è situato sopra ilbordo sopraorbitario, mentre nell’uomo giovane, èsituato più in basso, rispetto al bordo sopraorbitario.McKinney segnala che i pazienti aventi una distanza
pupilla/vertice del sopracciglio uguale o superiore a
Figura 2. Al lifting, Maliniak aggiunge una resezione cutaneafrontale, 1934.
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Figura 3. Il lifting frontale per via coronale è ben descritto daVinas nel 1976, con indebolimento dei muscoli frontali e glabel-lari. La via d’accesso è precapillare (2) e nello scalpo (1).
Figura 4. L’accesso endoscopico, con molte asole, è statodescritto da Vasconez e Isse nel 1993.
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2 Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Plastica, Ricostruttiva ed Estetica
2,5 cm non sono candidati a un’ascensione del soprac-ciglio [27]. È molto importante infatti non aumentaretroppo il sopracciglio, per evitare lo sguardo stupito chesi può osservare in alcuni pazienti che hanno benefi-ciato di un lifting frontale «muscolare» [28].
■ Anatomia
Muscolo frontaleIl muscolo frontale (frontalis) è un muscolo pari e
piatto, in continuità con la galea, che forma il ventreanteriore del muscolo digastrico dello scalpo (muscolofrontale – galea – muscolo occipitale). Nasce dalla galeaa livello del trichion (linea pelosa) e scende vertical-mente verso i margini sopraorbitari. È avvolto da unaaponeurosi superficiale, strettamente aderente al dermasovrastante, in particolare a livello delle rughe trasver-sali, e di un’aponeurosi profonda, ed è separato delperiostio da un piano avascolare e lasso (fascia). Esi-stono soltanto poche aderenze al vertice della fronte tral’aponeurosi profonda e il periostio, come si può vederein occasione di una dissezione sottogaleale. Nella parteinferiore della fronte si divide in uno strato profondo,molto aderente al periostio, da 2 a 2,5 cm sopra ilmargine sopraorbitario, e uno strato più superficiale, lafaccia profonda del muscolo frontalis. Tra i due strati sitrova il cuscinetto grasso di Charpy [29] e, immediata-mente sotto, il piano di scorrimento del sopracciglio.All’inserzione distale il muscolo frontale viene a mesco-larsi alle fibre dell’orbicularis oculi prima di inserirsi nelderma del sopracciglio. Lateralmente, il muscolo fron-tale si estende fino alle creste temporali.
Lateralmente, il muscolo frontale continua con lafascia temporoparietale, estensione del sistema musco-loaponeurotico superficiale (SMAS). La fascia temporaleprofonda (aponeurosi superficiale del muscolo tempo-rale) continua con il periostio dell’osso frontale. Questistrati sono strettamente aderenti su una zona da 5 a6 mm di ampiezza, internamente alla cresta temporale.
Al livello periorbitario, benché molti autori abbianocitato veri legamenti [20, 30], si tratta piuttosto di septamultiple e aderenze [31, 32], Le aderenze temporali eperiorbitarie limitano l’elevazione laterale del sopracci-glio. È importante liberare queste due strutture percorreggere la sua ptosi. In occasione di un accessoendoscopico, la scheletrizzazione della vena sentinellapermette di liberare tutte queste aderenze, che permet-tono l’elevazione del sopracciglio.
La fascia temporoparietale è aderente ai tessuti sotto-cutanei e al muscolo orbicularis oculi. I vasi temporali
superficiali e il ramo frontale del nervo facciale sonosituati nello spessore della fascia temporoparietale.Immediatamente sotto si trova la fascia anonima, lassae leggermente vascolarizzata, che rappresenta il buonpiano di dissezione fino alla coda del sopracciglio inoccasione di una via bicoronale.
Lateralmente, l’orbicularis oculi comporta unadepressione del sopracciglio che non è contrastata dalmuscolo elevatore, poiché il muscolo frontalis nonsupera la cresta temporale. Questo spiega la ptosiprematura della parte laterale del sopracciglio.
Muscoli glabellariA livello della glabella, gli attori essenziali della
depressione della sopracciglio sono: il muscolo procerus,il corrugator supercilii, la parte mediale dell’orbicularisoculi, e il depressor supercilii.
Il muscolo procerus nasce dalle ossa proprie del nasoe si inserisce sulla cute della fronte, tra i due muscolifrontali. La contrazione del procerus comporta unabbassamento della parte mediale del sopracciglio e laformazione di una ruga glabellare trasversale posizionataimmediatamente sotto il sopracciglio (Fig. 6).
Il corrugator supercilii nasce dall’osso frontale e passaattraverso il cuscinetto grasso di Charpy, che forma unaparte del tetto del piano di scorrimento, prima dipenetrare il muscolo frontale e l’orbicularis oculi, e siinserisce sul derma. I rami del nervo sopratrocleare sonosituati nel corrugatore o immediatamente sopra que-st’ultimo. Knize [30] ha mostrato che esistevano due capidel corrugatore, uno trasverso e l’altro obliquo. Il capotrasverso si inserisce alla metà del sopracciglio. La suacontrazione comporta uno spostamento mediale delsopracciglio e la formazione di una ruga verticale e diuna ruga obliqua. Il capo obliquo comporta un abbas-samento del sopracciglio e la formazione di una rugaobliqua. Agisce in modo congiunto con il depressorsupercilii.
Le rughe glabellari verticali sono dunque trattate consezione del capo trasverso del corrugatore. Le rugheorizzontali dipendono dal procerus, mentre le rugheoblique richiedono un’alterazione combinata deldepressor supercilii, dell’orbicularis e del capo obliquodel corrugatore.
Nervi sovratrocleari e sovraorbitariI nervi supratrocleari sono fini rami nervosi sensibili
che passano nel corrugatore e il depressor supercilii ogiusto sopra. Nascono quasi sempre da una porzione nelbordo sopraorbitario. Un danno di uno o più rami èinevitabile nel corso dell’escissione del corrugatore enon pone problemi clinici. Un riferimento utile per laloro localizzazione è la ruga glabellaria verticale: sonosituati a 1,5 a 2 cm dalla linea mediana (Fig. 7).
Figura 5. Il posizionamento ideale del sopracciglio, che de-scrive un arco è stato descritto da Ellenbogen nel 1983.
3Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Plastica, Ricostruttiva ed Estetica
Il nervo sopraorbitario (V1) è molto più voluminoso. Sitratta generalmente di un nervo unico, benché due o trerami possano a volte essere osservati. Emerge dall’orbitacon un foro, a volte anche con un forame che può situarsi2-4 mm sopra il bordo sopraorbitario. È sempre al di sottodel corrugatore. Il ramo laterale del nervo sopraorbitariopuò arrivare fino alla cresta temporale. Qualsiasi incisionedello scalpo internamente alla cresta può danneggiare ilnervo sopraorbitario, comportando un’anestesia di unaparte della fronte. Un riferimento utile per la localizza-zione del forame sopraorbitario è la linea mediopupillare,cioè da 3 a 4 cm della linea mediana.
La vena sentinella, descritta da Plaza [33], è una venache perfora la regione temporale, situata immediata-mente al di fuori della parete laterale dell’orbita [34]. Sitratta di una vena zigomatico-temporale che fa comuni-care le reti venose profonde e superficiali della paretelaterale dell’orbita. Sono di solito due, una mediale el’altra laterale. La vena mediale è più ampia ed è chia-mata «vena sentinella». La vena laterale, più piccola,accompagna il nervo zigomatico-temporale. La venasentinella è situata 1,5 cm sopra e oltre il canthusesterno. Il filetto inferiore del ramo frontale del nervofacciale passa 1 cm sopra la vena sentinella. Definiscecosì una zona del pericolo per il ramo frontale, al livellodella quale la dissezione sotto endoscopio deve essererealizzata più delicatamente (Fig. 8).
■ Esame clinicoIn occasione della valutazione dell’invecchiamento e
dell’armonia di un viso, l’esame della fronte svolge unruolo fondamentale.
La depressione delle sopracciglia, le rughe glabellaripartecipano considerevolmente all’invecchiamento.Risalendo le sopracciglia, dispiegando la regione glabel-lare, si ottiene spesso un effetto immediato diringiovanimento.
Sottolineiamo di primo acchito che ciò permettespesso di vedere che una correzione frontale isolatarealizzerebbe un contrasto con la depressione del restodel viso, e che per avere un buono risultato, occorreassociare la correzione della fronte e quella del resto delviso (Fig. 9).
Infatti, nella maggioranza dei casi, l’invecchiamentointeressa tutti gli elementi del viso, realizzando ciò chechiamiamo un «invecchiamento armonioso».
Per ottenere un buono risultato, occorre fare unacorrezione di tutti gli elementi interessati per ottenereuna «correzione armoniosa» che dunque non si noteràe sarà più naturale.
Si possono ovviamente incontrare tutte le varianti:succede che l’invecchiamento frontale preceda l’invec-chiamento della parte bassa del viso e delle palpebre.
A riposo si apprezza la posizione delle sopracciglia, dicui si è visto più su che è diversa nell’uomo e nelladonna. Globalmente, le sopracciglia devono situarsinella donna a livello del bordo orbitale superiore, eliberare la palpebra superiore. La parte interna dellesopracciglia tende ad abbassarsi sotto l’influenza deimuscoli corrugatori; si valuta la curva delle sopracciglia,che devono essere idealmente leggermente più alte nellaparte esterna. Nell’uomo le sopracciglia sono global-mente più basse, spesso un po’ al di sotto del bordoorbitale superiore.
Per giudicare il risultato e l’evoluzione postoperatoria,è utile quantificare la posizione delle sopracciglia, e sipuò misurare la posizione del bordo inferiore delsopracciglio in tre punti: lateralmente rispetto al can-thus esterno, al centro della pupilla, internamenterispetto al canthus interno.
Occorre valutare in seguito l’importanza delle rugheglabellari, delle rughe orizzontali e l’altezza del fronte.La posizione della linea pelosa è molto variabile. Puòessere superiore o inferiore alla metà della distanza tra
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Figura 7. I nervi emergenti devono essere preservati. 1. Nervosopraorbitario; 2. nervo supratrocleare; 3. nervo infratrocleare.
Punti chiave da reperire sul paziente primadi un lifting frontale:• la cresta temporale, che segna il limite lateraledel nervo sovraorbitario• la vena sentinella• i forami sovraorbitario e sovratrocleare
“ Da ricordare
I cinque strati dello scalpo: «SCALP»• S skin• C conjunctive tissues (subcutaneous)• A aponevrosis galea• L loose areolar tissue (spazio scolabile diMerckel)• P periostium
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I – 45-645 ¶ Lifting frontale
4 Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Plastica, Ricostruttiva ed Estetica
le sopracciglia e linea pelosa frontale che è di 6 cmcirca. In caso di linea pelosa arretrata o bassa, occorrechiedere alla paziente se desidera una modifica. È infattipossibile aumentare la fronte arretrando la linea pelosao al contrario diminuirla realizzando un’incisioneprecapillare.
La mobilità frontale è infine apprezzata:• elevazione delle sopracciglia per verificare la simme-
tria e la tenuta del muscolo frontale;• corrugamento per valutare la forza dei muscoli corru-
gatori e procerus.
■ Lifting frontale classico
Vie d’accessoL’incisione abituale è coronale, nello scalpo, a 2 cm
circa dietro la linea del capillizio [6, 12, 35] (Figg. 10 e 11).Quando l’intervento frontale è associato a un lifting
cervicofacciale, l’incisione laterale raggiunge l’incisionetemporale del lifting che continua verticalmente.
Quando il lifting frontale è isolato, si scende allostesso livello fermandosi sopra l’orecchio per restarenella zona capelluta.
L’incisione precapillare, in caso di fronte spaziosa chenon si vuole aumentare, si fa nella parte mediana sullalinea del capillizio, e rientra in seguito lateralmente, alivello dei golfi, nello scalpo per scendere verso l’orec-chio con la stessa disposizione nella regione temporale.Nello scalpo, si fa l’incisione inclinando la lama delbisturi parallelamente ai follicoli piliferi.
Per l’incisione precapillare, l’esito cicatriziale deveessere più piccola possibile. Diversi artifici sono statiproposti:• incisione perpendicolare ai follicoli piliferi, in modo
che rinascano davanti alla cicatrice (Fig. 12);• incisione appena posteriore della linea capelluta,
leggermente ondulata;• incidere a livello dei primi peli deliberatamente
attraverso i follicoli piliferi, affinché questi rinascanoattraverso la cute glabra per portare dei capelli soprala cicatrice;
• fare un’incisione ondulata per evitare una lineatroppo dritta.
PreparazionePrima deve essere effettuato uno shampoo con
povidone-iodioo un altro disinfettante. A livello delloscalpo non è necessario radere, soprattutto se i capellisono lunghi e si allontanano facilmente. Per i capellicorti si può utilizzare del gel o radere per 1 cm la zonad’incisione.
Figura 9. L’invecchiamento facciale interessa tanto la fronte quanto il resto del volto (secondo Gonzalez-Ulloa) (A, B).
Figura 10. Lifting frontale coronale (A) o precapillare (B).
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Figura 11. L’incisione coronale è alla giunzione delle innerva-zioni. 1. Nervo frontale; 2. muscolo frontale; 3. nervo auricolo-temporale; 4. nervo occipitale; 5. muscolo occipitale.
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Lifting frontale ¶ I – 45-645
5Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Plastica, Ricostruttiva ed Estetica
L’intervento si effettua per noi sotto analgesia: infil-triamo abbondantemente la zona d’incisione con lido-caina all’1% diluita (al 50% con soluzione fisiologica),così come la regione del margine orbitario e la radicedel naso.
DissezioneSi effettua di solito nel piano sovraperiosteo. Si
abbassa facilmente lo scalpo passando in questo pianomolto poco vascolarizzato, fino a livello del bordoorbitale superiore. Questo scollamento può essererealizzato con elettrobisturi, forbici o al bisturi, o conscollaperiostio largo. Occorre fare attenzione a rispettarelateralmente l’aponeurosi temporale e nelle zone para-mediane i peduncoli sovraorbitali.
Si può realizzare uno scollamento sottoperiosteo, mail lembo è più rigido.
In occasione di un’incisione precapillare, si utilizza disolito lo stesso piano di dissezione, passando attraversoil muscolo frontale.
In caso di rughe orizzontali importanti, solchi pro-fondi, è possibile fare la dissezione tra la cute e ilmuscolo frontale, dopo un’abbondante infiltrazione.Questa dissezione è delicata, emorragica, il muscolo èmolto aderente alla cute, occorre avanzare conprudenza.
Accesso dei muscoli glabellariEssendo il lembo frontale abbassato, si inciderà a
livello del bordo orbitale, sia il periostio se siamo insotto-periostale, sia più spesso la galea se in sopraperio-stale. In questo modo si libererà il sopracciglio deipropri ancoraggi inferiori e si otterrà l’accesso ai muscoliglabellari che vengono resecati.
Il corrugatore obliquo in alto e medialmente, si vedebene dai due lati. È caricato su una pinza da emostasi eresecato. In caso di muscolo molto voluminoso, èpreferibile fare una resezione parziale per non rischiaredi lasciare una depressione visibile e completare conun’ampia sezione. Il procerus è situato verticalmentealla radice del naso e viene ugualmente sezionato.
Muscolo frontaleCon l’accesso sopraperiosteo, il muscolo frontale è
facilmente accessibile sul lembo ruotato. In caso di forteattività del muscolo, per attenuare le rughe orizzontali,si può effettuare una resezione muscolare. Questa deveessere estremamente prudente. Il muscolo frontale èmolto piatto e fine, e occorre conservare alcuni milli-metri di spessore per non rischiare un aspetto di depres-sione e d’immobilità su una parte della fronte. Occorrerispettare anche i nervi sovraorbitali che decorronoverticalmente e agire soprattutto nella parte centrale(Fig. 13).
Lembo ribaltato dopo un’emostasiaccurata
Nel caso abituale d’incisione intracapillare, comin-ciamo con una trazione centrale, con una clamp diAssumpcao: la resezione abituale è di 2 cm. Un’incisioneè fatta e posizionato un punto provvisorio. Da ogni lato,perpendicolarmente alla parte esterna delle sopracciglia,è effettuata la stessa manovra di trazione, quindi l’inci-sione, e posizionato un punto provvisorio.
La resezione è in seguito realizzata con bisturi, tra ipunti chiave, tenendo la lama parallela ai follicolipiliferi (Fig. 14).
Si eliminano in seguito i punti chiave (occorre reper-tarli con una piccola incisione o un tatuaggio).
Abbiamo l’abitudine di vaporizzare un film adesivo dicolla di fibrina. Si può anche posizionare un drenaggio
Figura 12. Variazioni dell’incisione precapillare.A. Perpendicolare alla cute.B. Parallelo ai follicoli piliferi.C. Perpendicolare ai follicoli piliferi facendo affidamento a una ricrescita davanti alla cicatrice (Camirand, Connell).
Figura 13. Il muscolo frontale è inciso, preservando i raminervosi, su una zona situata a metà altezza della fronte.
Figura 14. Dopo aver posizionato i punti chiave, resezionedello scalpo.
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I – 45-645 ¶ Lifting frontale
6 Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Plastica, Ricostruttiva ed Estetica
in silicone. Alcuni punti separati profondi sulla galea,quindi un sopraggitto semplice di Vicryl® rapid3/0 garantisce la chiusura.
Non si applica la medicazione se si è polverizzata lacolla di fibrina (raccomandando non di toccare la frontedurante 24 h), altrimenti è utilizzata una fasciaturamoderatamente compressiva.
In caso d’incisione precapillare, il riposizionamentoviene realizzato con una tensione moderata, la suturadeve essere meticolosa. Preferiamo evitare a questolivello i figli riassorbibili che danno a volte reazioniinfiammatorie. Preferiamo un sopraggitto intradermicodi Prolene® 3/0 o 4/0 completato da un sopraggittosemplice di Prolene® 6/0 che sarà rimosso al 5° o6° giorno. Si possono utilizzare anche punti a U legatinello scalpo.
■ Lifting frontale endoscopicoÈ la nostra tecnica di scelta, e infatti, dal 1993,
l’indicazione del lifting coronale classico è stato ecce-zionale (linea dei capelli molto bassa), realizziamo quasiesclusivamente lifting endoscopici per correggere l’alte-razione frontale [21, 22, 36, 37].
Vie d’accessoSembra logico che siano meno visibili possibile.
Utilizziamo due incisioni paramediane e due lateralisulla linea della coda della sopracciglio. Queste incisionisono effettuate 1 cm dietro la linea dei capelli (Fig. 15).In caso di lifting cervicofacciale associato, utilizziamo laparte anteriore dell’incisione temporale.
Dopo avere effettuato queste incisioni intracapillariverticalmente come molti autori [22], ora le pratichiamotrasversalmente, poiché un’incisione verticale puòprolungarsi verso il basso sotto l’effetto di una trazionee uscire dalla linea dei capelli. L’intervento è realizzatoin analgesia ed è effettuata un’infiltrazione anesteticalocale. Occorre evitare di iniettare della lidocaina all’1%a forte concentrazione a livello del cuoio capelluto esempre utilizzare un mix diluito (al 50% con soluzionefisiologica). Noi infiltriamo unicamente il cuoio capel-luto in una linea che corrisponde alle incisioni edall’altra parte il margine orbitale con la radice del naso.
Dissezione sottoperiosteaA partire dall’incisione laterale, si espone l’aponeurosi
temporale. Uno scollaperiostio scivola internamente
sull’aponeurosi temporale per disinserire la crestatemporale e cominciare lo scollamento sottoperiosteonelle parti laterali della fronte.
A partire dalle incisioni mediane, si scolla in sottope-riosteo avvicinandosi al margine orbitale.
Dopo avere allontanato i capelli a livello delle inci-sioni paramediane, applichiamo TegadermTM che èinciso al livello delle vie d’accesso.
Lo scope (artroscopio ortopedico 45° con un distan-ziatore regolato all’estremità) è introdotto nell’incisionesinistra e il lungo scollaperiostio nell’incisione destra elo scollamento sottoperiostale è completato sottocontrollo visivo per assicurare di non danneggiare ipeduncoli sopraorbitari.
Occorre in seguito incidere il periostio per:• liberare le sopracciglia dall’ancoraggio inferiore;• ottenere l’accesso ai muscoli glabellari.
Questa sezione del periostio, molto bassa, è effettuatacon lo scollatore se il periostio è debole, con un disset-tore piegato semitagliente [36] se il periostio è piùrobusto.
La dissezione dei peduncoli vasculonervosi e deimuscoli è allora effettuata per noi con il dissettore.Questo permette di liberare i vasi e i nervi. Il suo bordosmusso gli consente di dividere le fibre muscolari marispetta i vasi e i nervi. Si possono ovviamente ancheutilizzare forbici e uncini smusse. Lo scopo principaledell’operazione è di indebolire i muscoli glabellari,corrugatori e procerus. Dopo aver effettuato a lungoresezioni muscolari, le abbiamo abbandonate poichéabbiamo osservato a volte irregolarità, depressioni, alivello della regione glabellare. Riteniamo attualmenteche una sezione muscolare molto completa sia cosìefficace e non comporta questo pericolo di irregolarità.I muscoli glabellari, corrugatori e procerus, sono muscolipiatti e abbastanza forti, e occorre fare una sezionemolto completa, esponendo il piano sottocutaneo che siriconosce dal colore giallastro tessuto sottocutaneo. Èspesso necessario fare l’emostasi di alcuni vasi, soprat-tutto venosi.
Lateralmente, si libera l’angolo superoesterno dell’or-bita. È possibile continuare la dissezione nella fossatemporale passando o coagulando la vena sentinella perscendere verso l’arcata zigomatica e il bordo orbitaleinferiore.
Accesso sovraperiosteoCon l’accesso sottoperiostale, che permette uno
scollamento facile e poco emorragico, non è tuttaviafacile agire sul muscolo frontale. È per questo che alcuniautori preferiscono il piano sovraperiosteo, simile aquello utilizzato nel lift frontale coronale classico.
Le incisioni sono le stesse. Lo scollamento si realizzacon le forbici, e in seguito progredisce sotto controllovisivo, sotto campo d’azione, fino a livello del margineorbitale. È meglio evitare lo scollamento che ha ten-denza a sollevare il periostio e utilizzare uno scollatoresmusso o le forbici.
L’atteggiamento in relazione ai muscoli della glabellaè identico e si può allora indebolire con prudenza ilmuscolo frontale.
AncoraggioÈ un punto molto controverso.La grande maggioranza degli autori utilizza una
sospensione al cranio, all’aponeurosi temporale o alloscalpo, con due vettori, un vettore verticale mediano edue vettori temporali laterali. Lateralmente se la tra-zione è abbastanza bassa, la fissazione può essererealizzata all’aponeurosi temporale. Nella parte medianaalcuni si ancorano alla galea sopra l’incisione, ma lamaggior parte preferisce una fissazione al cranio, siaeffettuando un tunnel tra due perforazioni oblique della
Figura 15. Quattro incisioni corte, di 1 cm, sono realizzate alivello delle tempie e della zona mediana. Tali incisioni sonorealizzate trasversalmente, dietro alla linea dei capelli, senzaradere.
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7Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Plastica, Ricostruttiva ed Estetica
corticale esterna, sia mettendo una vite. Un nuovosistema utilizza una placca riassorbibile che comportadegli uncini che si ancorano alla galea (Endotine®).
Da parte nostra, che utilizziamo da tempo la colla difibrina nei lifting cervicofaciali e i lifting per viacoronale classica, ci siamo sempre accontentati di fissarecon colla di fibrina [36, 37]. Una volta introdotta la colla(2 ml) con un lungo catetere flessibile, mettiamo lesopracciglia in posizione ideale, con un movimento diripartizione orizzontale della regione glabellare e man-teniamo la fronte immobile per 60 s. In questo modosiamo anche sicuri di non arretrare la linea dei capelli epossiamo esercitare una ripartizione trasversale, in unadirezione poco compatibile con una fissazione.
È soltanto in alcuni casi di depressione importanteche aggiungiamo una fissazione laterale all’aponeurositemporale.
In realtà, con l’arretramento e l’esame a lungo ter-mine di molti pazienti operati [37] riteniamo attualmenteche la qualità e la durata siano bene legate sia all’inde-bolimento muscolare che alla fissazione.
Sutura e accorgimenti operatoriDopo avere accuratamente divaricato i capelli, sutura
della vie d’accesso con punti staccati di Vicryl® rapid4/0. In caso di ancoraggio con la colla di fibrina, nessunamedicazione, e il paziente e gli infermieri sono informatidi non di toccare la fronte per 24 h. Se una sospensioneè stata effettuata, fasciatura moderatamente compressiva.
Garze o una maschera fredda possono essere posizio-nate sugli occhi, poiché è principalmente a livello dellepalpebre che edema e contusioni possono apparire.
Di seguito, una ipoestesia frontale è frequente durantealcune settimane, e pruriti, disestesie possono essererisentiti. Tutti questi sintomi, spesso assenti o moltominimi, si attenuano progressivamente.
ComplicanzeSono rare. Su una serie valutata di 557 casi abbiamo
osservato due ematomi, nessuna infezione e 53 disturbisensitivi temporanei [37].
I due ematomi erano minuscoli e hanno richiestosoltanto un drenaggio.
Il solo vero problema, tanto per il lift coronaleclassico che per il lifting frontale endoscopico è rappre-sentato dai disturbi sensitivi, che rappresentano quasi il10% dei casi sulla nostra serie studiata di 557 casi, esono legati all’innervazione verticale della fronte.
Si possono osservare:• dolori violenti a livello della fronte, in particolare nel
corso delle prime 24 h;
• una sensazione di riduzione associata a una diminu-zione di sensibilità;
• pruriti.Questi fenomeni sgradevoli si attenuano gradual-
mente.
■ Tecniche aggiuntive
Lifting della coda del sopraccigliocon elevazione temporale secondoA. Fogli [38]
Una elevazione vigorosa della parte esterna dellesopracciglia, che distende la regione cutanea temporaletra il canthus esterno e la zona dei capelli sembra spessoauspicabile, in modo isolato o in congiunzione con unlifting frontale. La via di accesso è un’incisione tempo-rale intracapillare di 5 cm circa. Il principio ne èrappresentato da una dissezione che, inizialmenteprofonda sotto la galea, diventa superficiale, sottocuta-nea, al livello della linea dei capelli per scendere fino albordo orbitale e al canthus esterno. Una trazionevigorosa sul margine inferiore della galea, che è statasezionata per passare in sottocutaneo, permette unabuona elevazione, con un ancoraggio all’aponeurositemporale con un Vicryl® n° 0. Se questa manovra èisolata, sarà stato necessario disinserire la cresta tempo-rale per ottenere una buona mobilità (Fig. 16).
Accesso palpebrale dei muscolidella glabella
Non si tratta più di un lifting frontale con elevazioneverticale, ma di un’altro intervento che mira a sosti-tuirlo, e sembra dunque utile accennarlo (Fig. 17).
Il mezzo essenziale di un ringiovanimento frontale èl’indebolimento della muscolatura della regione glabel-lare responsabile della ptosi della parte interna dellesopracciglia e delle rughe verticali glabellari si è propo-sto [18] di abbordare questi muscoli per via palpebraleinvece della via frontale superiore.
Un’incisione palpebrale superiore effettuata in occa-sione di una blefaroplastica superiore permette l’accessoai muscoli corrugatori. Il margine superiore dell’incisioneè sollevato e una dissezione prudente permette di evitarei peduncoli vasculonervosi e di liberare i muscoli corru-gatori, in alto e internamente. Questi sono allora resecatio sezionati sotto controllo visivo. È possibile arrivare allaradice del naso per indebolire il procerus. È anchepossibile con questa via effettuare uno scollamentofrontale nel piano sopra o sottoperiosteo ed effettuare
Figura 16. Lifting temporale tipo Fogli.A. Accesso temporale.B. Scollamento sottocutaneo a partire dalla linea dei capelli.C. Elevazione del margine inferiore.
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8 Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Plastica, Ricostruttiva ed Estetica
eventualmente una mobilizzazione con fissazione concolla di fibrina. Questa tecnica può dare risultati eccel-lenti in mani esperte. Ci sembra più delicata e piùcomplicata di un lifting frontale endoscopico.
Tossina botulinicaL’entusiasmo per la paralisi frontale temporanea
esercitata dalla tossina botulinica è sembrato soppian-tare il lifting frontale chirurgico!
La necessità di ripetere le iniezioni ogni 3 o 4 mesi, ilrischio di ptosi temporanea, i risultati a volte deludenticon depressione o aumento esagerato delle sopracciglia,il carattere immobile della fronte fa sì che le pazientiinizino a ritornare verso il lifting frontale chirurgico chedà generalmente buoni risultati, stabili per anni.
Tuttavia, le indicazioni devono essere precise. Latossina botulinica per noi è indicata al posto del liftingfrontale nelle situazioni seguenti:• e sopracciglia sono in sede, ma una forte tonicità dei
corrugatori inizia a favorire l’organizzazione dellerughe glabellari;
• le rughe orizzontali eccessive sono il problema prin-cipale;
• persiste una capacità eccessiva di corrugamento dellesopracciglia dopo un lifting frontale.In tutti questi casi l’iniezione di tossina botulinica
permetterà di risolvere il problema, seguendo stretta-mente le regole d’iniezione che riguardano i puntid’iniezione, la profondità, la quantità iniettata.
■ IndicazioniDopo avere previsto le diverse tecniche utilizzabili,
dobbiamo provare a precisarne le indicazioni. Occorretenere conto:• della posizione delle sopracciglia, del grado di depres-
sione;• dell’importanza delle rughe glabellari e della tonicità
dei muscoli corrugatori e procerus;• dell’importanza delle rughe orizzontali;• della posizione della linea dei capelli.
In una paziente giovane (25-35 anni)Le sopracciglia sono di solito in posizione normale, si
tratta di attenuare le rughe glabellari in formazione:prescrizione di tossina botulinica. Se la tossina botuli-nica è mal sopportata, un lifting frontale endoscopicocon sezione dei muscoli corrugatori e procerus, senzaalcuna elevazione, dà un buono risultato, duraturo.
Se le sopracciglia sono abbassate, la domanda è spessoquella di una blefaroplastica superiore. Un liftingfrontale endoscopico con sezione dei muscoli ed eleva-zione vigorosa (fissazione con colla di fibrina e ancorag-gio) dà un buon risultato senza blefaroplastica.
In una paziente di età media(40-50 anni)
Le sopracciglia sono in posizione quasi normale, lerughe glabellari iniziano a segnarsi. Il lifting frontaleendoscopico darà un buono risultato duraturo con unasezione più completa possibile dei muscoli corrugatori eprocerus e una elevazione molto moderata dellesopracciglia.
Quando le sopracciglia sono abbassate e le rugheglabellari segnate, si assocerà una elevazione prudente emoderata delle sopracciglia alle sezioni muscolari.
In una paziente più anziana(60-70 anni)
Esiste generalmente una depressione delle sopraccigliae delle rughe glabellari molto segnata. L’elevazione dellesopracciglia deve restare moderato, associata a unaripartizione trasversale della regione glabellare doposezione muscolare molto completa.
Le sopracciglia sono a volte in posizione alta eoccorre fare attenzione a non alzarle maggiormente.
Lifting coronaleÈ per noi un’indicazione soltanto nei casi rari di linea
dei capelli anormale, cioè troppo bassa in cui un liftingcoronale intracapillare permette di risalire la linea deicapelli, e nel caso di linea arretrata un lifting coronaleprecapillare permette, dopo scollamento posteriore, diavanzare la linea stessa.
Nell’uomoLe indicazioni e le tecniche sono sovrapponibili,
eccetto in caso di calvizie. Un lifting coronale comportaallora un rischio ovvio di cicatrici visibili, anche se siposiziona la cicatrice all’apice del cranio, come loconsiglia Connell [11]. Le incisioni paramediane di unlifting endoscopico possono essere allora posizionatenella più alta delle rughe orizzontali e le incisionilaterali sono in una zona che resta di solito capelluta.
Curvatura della fronteDeve essere considerata prima di effettuare un lifting
frontale endoscopico.L’ideale è una fronte abbastanza verticale, con una
linea dei capelli in posizione normale, a 6 cm dallesopracciglia.
In caso di linea capelluta un po’ arretrata e di fronteconvessa, si possono avere difficoltà a discenderel’endoscopio e soprattutto utilizzare gli strumentid’indebolimento dei muscoli. È in questo caso chel’incisione in una ruga orizzontale può essere prevista, oil ricorso a un lifting frontale per via coronale.
1
A
2
B
2
C
Figura 17. Resezione muscolare con accesso palpebrale (Knize-Paul) (da A a C). 1. Muscolo procerus; 2. muscoli corrugatori.
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■ ConclusioniLa valutazione della situazione della fronte, della
posizione delle sopracciglia, delle rughe glabellari, dellamobilità, deve fare parte sistematicamente dell’esame diun paziente che richiede consiglio per l’invecchiamentodel viso.
Se sembra necessario agire a livello della fronte,saranno previste le varie possibilità.
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D. Marchac ([email protected]).A. Marchac.130, rue de la Pompe, 75116 Paris, France.
Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Marchac D., Marchac A. Lifting frontale. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Plastica, Ricostruttiva ed Estetica, 45-645, 2010.
“ Punti importanti
• Non arretrare la linea dei capelli.• Non far risalire troppo il sopracciglio.• Non assottigliare troppo il muscolo frontale.• Indebolire molto i muscoli glabellare, corruga-tore e procerus.• Resezione muscolare molto limitata per nonrischiare irregolarità.• L’ancoraggio dopo endoscopia può essererealizzato con sospensione o colla di fibrina.• La tossina botulinica ha le sue indicazioni.
Disponibile su www.em-consulte.com/it
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