L’INFERMIERE ED IL NEONATO ASFITTICO LA NOSTRA...

L’INFERMIERE

ED IL NEONATO ASFITTICO

LA NOSTRA ESPERIENZA

T.I.N. IRCCS “BURLO GAROFOLO” TRIESTE

Udine 19/02/15 Sabrina Scolz Tamara Strajn

Neurologic Examination From Sarnat & Sarnat, 1976- Shankaran, 2010 Neonatal Encephalopathy: Treatment With Hypothermia NeoReviews ;11;e85-e92 DOI: 10.1542/neo.11-2-e85


Inclusion Criteria for Therapeutic Hypothermia


SIN 2012: ≥35 sett. !1800g

Tools

Whole body cooling

Selective head cooling



Linee guida per il trasporto di un bambino candidato ad ipotermia terapeutica.

(entro 6 ore dalla nascita)

Ospedale di nascita (1° o 2° liv.) COSA FARE

!   Rianimazione neonatale. !   Chiudere il radiante. !   Temperatura rettale ogni 15 minuti, fino ad un target di

32.5°-34° C. (In alternativa sonda cutanea). !   Se la temperatura scende sotto i 33°, accendere il radiante a

0,5° C sopra la t.c. del bimbo in quel momento. !   Chiamare il più vicino centro di riferimento. !   Se possibile, posizionare linea venosa centrale e/o linea

venosa periferica (att. vasocostrizione).


!   Monitorare i parametri vitali (p.a. ogni 15’).

!   Se intubato: ventilare evitando iperossia (stress ossidativo) e ipocapnia (diminuzione perfusione cerebrale).

!   Monitorare Ega e ETCO2 (se possibile).

!   Evitare l’ipoglicemia.

!   Minimo apporto fluidi (edema cerebrale)

!   Considerare l’applicazione di impacchi freddi (solo se pres. T° rettale- rischio di shock termico locale).

(TOBY Trial & ICE Trial)

Ancora………..

Advances in Neonatal Care, NANN,2014

Prima e Durante il Trasporto

Quindi….

ESERCITARSI

SIMULAZIONE DEI CASI IN EQUIPE

(in 6 mesi la performance di un gruppo senza refresh o casi, si dimezza)


Il Neonato Candidato ad Ipotermia Terapeutica Sistemica.

Implicazioni Infermieristiche.

Cosa facciamo

!   Accoglienza e valutazione generale iniziale.

! Monitorizzazione/ventilazione (se no ventilazione aumento metabolismo ma NON aumento DO2).

!   Avvio ipotermia (goal: 33.5° entro 90’ dalla nascita).

!   Posizionamento via venosa centrale/arteria ombelicale (se non già posizionato).

! Emogasanalisi.

!   Posizionamento CFM.


Il Neonato in Ipotermia Terapeutica Sistemica. Implicazioni Infermieristiche e Possibili Complicanze

Apparato Cardiorespiratorio

Bradicardia, alterazioni ECG (é intervalloQT, é RVS,

êCO, rischio FV).

Ipotensione. Mantenere MAP ≤43≤ mmHg. Chang, 2011.2013

Presenza di ipertensione polmonare.

Ipocapnia da iperventilazione/disad. al ventilatore.


Quindi………..

! Monitorizzazione p.a. (se periferica) ogni 30’/60’. Chirinian,Mann, 2011.Critical Care Nursing

!   Posizionamento pulsossimetro pre e post duttale.

!   Valutazione ECG (anche per alt.elettrolitiche).

!   Esecuzione e valutazione EGA (regolare la temperatura dell’analizzatore alla t° corrente per ê PCO2 e O2.).

!   Mantenimento eventuale terapia con inotropi e valutazione degli effetti sistemici (PRIMA ècorrezione ipovolemia evitando eccesso di fluidi).


Sistema Nervoso

Encefalopatia ipossico-ischemica

Convulsioni

Idrocefalo

Paralisi cerebrale e complicanze neurologiche a lungo termine

Durante ipotermia

!   ê del flusso cerebrale

!   ê metabolismo cerebrale


Quindi……

!   Monitorare aEEG e (ausp.), quotidianamente, video EEG.

!   Gestione della terapia anticonvulsivante.

!   Esame obiettivo neurologico giornaliero/congruenza tra aEEG e presenza di convulsioni (a vista).

!   Utilizzo INVOS (att. lesioni da pressione).

!   ECO SNC. RMN a 8/10gg di vita.


Temperatura corporea

Possibili complicanze

Overcooling all’arrivo/durante ipotermia nonostante servo controllo (t° rettale).

Quindi….

Confronto con t° ascellare/cutanea (?) Non attendibilità dei termometri digitali.

N.B. Controllo della t° rettale anche come valutazione di ev. ischemia

splancnica (insieme ai lattati).


Cateteri vascolari

Possibili complicanze

Stravaso/Irritazione di parete da farmaci anticonvulsivanti e/o inotropi.

Trombocitopenia/alterazioni emocoagulative.

Suscettibilità alle infezioni (alterata funzionalità leucociti,ê fagocitosi).

Quindi….

!   Osservazione periodica sito di inserzione ed arto di cannulazione.

!   Gestione doppia terapia antibiotica.

!   Regolazione pressione di lavoro pompe infusive.


Apparato muscolo-scheletrico

Possibili complicanze.

Perdita funzionalità muscolare.

Quindi….(problema aperto)

!   Possibilità di FKT motoria passiva anche durante ipotermia?

Lesioni da pressione/necrosi grasso sottocutaneo/ shock termico localizzato.

Quindi….

!   Alternanza delle posture ogni 2/3 ore valutando la stabilità emodinamica.

!   Osservazione. Udine 19/02/15 Sabrina Scolz Tamara Strajn

Necrosi del grasso bruno sottocutaneo


Prone position (problema aperto)

Vantaggi Svantaggi

Redistribuzione dei fluidi sistemici Presenza di cateteri ombelicali

Mobilizzazione delle secrezioni Diminuzione SV e CO

Aumento dell’ossigenazione

Alternanza del decubito


Sistema renale/metabolico

Probabili complicanze

Ritenzione urinaria da sedazione/analgesia/ipovolemia.

Alterata secrezione ADH/Alterazioni Na/rilascio di catecolamine.

ê K sierico. Att. al rimbalzo in riscaldamento.

Ipo/iperglicemia (minor rilascio glucosio,minor sensibilità all’insulina).

Quindi….

! Cateterizzazione vescicale

!   Accurato bilancio IN/OUT (con valutazione generale almeno ogni 8-12 ore).

!   Esami ematochimici.

!   Amministrazione infusioni.


Dolore

Cause

Alterazione delle vie di trasmissione dovute ad asfissia/ immaturità.

Assenza di meccanismo analgesico endogeno.

Presenza di clonìe/convulsioni.

Ipertensione endocranica.

Postura obbligata.

Freddo.

Intubazione.

Presenza di ev. lesioni dei tegumenti.


Approccio multifattoriale al dolore. Fredriksson, 2012 Udine 19/02/15 Sabrina Scolz Tamara Strajn

Quindi….

!   Utilizzo di sedazione ed analgesia. !   Miglior controllo termico, !   Diminuzione discomfort, !   Diminuzione impegno respiratorio !   Diminuzione della “memoria” del dolore a lungo termine ! Neuroprotezione

!   Modifica postura.

!   Utilizzo scala di valutazione dolore (EDIN non esaustiva.)

!   No estensione degli arti.

!   No posizioni preternaturali.

!   Riduzione stimoli esterni.

Attenzione a….

!   Modifica della FC e PA. Se monit. modifica EtCO2.

!   Mimica facciale/movimenti (se non presente curarizzazione).

!   Rischio di sovradosaggio da alterato metabolismo (ipotermia/danno ischemico renale ed epatico).

Problema aperto……

!   Utilizzo NIRS insieme a CFM/EEG per valutazione aree di attivazione al dolore.

!   Creazione di scala di valutazione del dolore ad hoc.

!   Utilizzo Clonidina in analgesia.


Proposta: CRIES SCALE

Rewarming

Inizio dopo 72 ore ed in almeno 8 ore

Eventuali complicanze

Riscaldamento rapidoèvasodilatazione ed aumento volume circolanteèedema cerebrale ed ipertensione endocranica.

Ischemia da riperfusione (valutazione del gap di CO2/ SCVO2 - lattati)

Anche con risc. lento: ipotensione da vasodilatazione ed insufficiente volemia.

Alterazione ECG da pregressa ischemia

Mismatch tra DO2 e VO2


Quindi…..

!   Aumento graduale della temperatura non oltre 0.5° per ora. EVITARE rimbalzo termico anche nelle successive 24 h.

!   Controllo p.a. ogni 30’/60’. Controllo alterazioni ECG.

!   Confronto tra t° cutanea e rettale (fino alla fine del ciclo).

!   Attenzione ai lattati.


Famiglia

Cosa facciamo

Informazione

Coinvolgimento di più figure: infermiere, medico psicologo, fisioterapista.

Cosa prova la famiglia

Senso di colpa.

Non appartenenza/mancata esperienza pelle a pelle/non conoscenza.

Difficoltà al tocco (bimbo freddo ed immobile)

Senso di irrealtà

Incognite sul futuro

Tradimento delle aspettative

Esperienza della “rinascita”.


Da migliorare

!   Presenza dell’Infermiere e ruolo di accompagnamento e guida.

!   Favorire il contatto soprattutto nel rewarming/risveglio.

!   Evitare la delega alla sola figura dello psicologo.

!   Coinvolgimento dei genitori in semplici attività.

!   Collaborazione con i colleghi del reparto di degenza materno.


GRAZIE

Sabrina Scolz Neonatologia IRRCS “Burlo Garofolo”. Trieste [email protected]

Tamara Strajn Neonatologia IRRCS “Burlo Garofolo”. Trieste [email protected]

Date post:	18-Feb-2019
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