La dimissione protetta nel Day Surgery: mito o realtà?

Dr. Rosario FalangaMedico di Medicina Generale

ASS6, Polcenigo (PN)

Corso ECM: Day Surgery modello organizzativo ed operativo per una ideale integrazione tra specialista e MMG.

Pordenone, 13 ottobre 2012

Il ruolo dell’Ospedale si sta modificando in un’ottica di cure ad alta intensità e forte contenuto tecnologico; le degenze sono sempre più brevi e alla realtà territoriale viene affidata parte dell’attività assistenziale un tempo deputata all’Ospedale.

I problemi legati alla Continuità Assistenziale e all’Integrazione Ospedale - Territorio devono trovare al più presto una valida rispostaper non creare pericolosi momenti di “vuoto” nell’assistenza.

Ospedale Territorio

CRITICITÀ DEL RAPPORTO TRA OSPEDALE E TERRITORIO

Coinvolgimento di tutti i professionisti Difficoltà relazionali Carenza di adeguati sistemi informativi Carenza di percorsi specifici per tipologia di paziente Formazione dei professionisti sul tema della continuità Dati sensibili e privacy Asimmetria ospedale - territorio sotto il profilo

organizzativo Fragilità organizzativa della MG spesso legata a pratica

individualistica e medicina d’attesa

STRUMENTI DI INTEGRAZIONE

• Una valida regia• Condivisione di percorsi assistenziali (PDTA)• Adeguata formazione • Sistemi Informativi di rete per una buona comunicazione• Una Medicina di Famiglia in associazione con il supporto

di personale di studio, ben coordinata, per realizzare progetti di medicina di iniziativa, pay for performance

• Periodica valutazione degli indicatori di processo e esito (AUDIT)

• Opportuno bilanciamento del budget ospedale-territorio per una adequata “presa in carico” del paziente sul territorio

Richiesta del MMG motivata, con breve

resoconto anamnestico

Visita Specialistica

Richiesta a caricodello specialista

di ulteriori accertamenti

Esecuzione Indagini

preliminari

Ricovero ordinario

Visitaanestesista

Prenotazione intervento in Day Surgery

e firma consenso

Non indicazione alla D.S.

Day Surgery: iter diagnostico organizzativo

Dimissione protetta in Day Surgery: mito o realtà?Premessa

• La mininvasività è stata la maggiore scoperta chirurgica degli ultimi decenni e con essa si sono affermate forme di degenza breve tra cui la Day Surgery

• Il suo sviluppo è stato frenetico per l’alta componente tecnologica e la conseguente spinta commerciale

Dimissione protetta in Day Surgery: mito o realtà?Premessa

• La professione medica deve però essere molto attenta a coniugare questo veloce sviluppo con:

1. sicurezza dei pazienti e degli operatori (attraverso adeguata sperimentazione)

2. criteri di selezione dei pazienti (in relazione alle condizioni generali di salute e fattori socio ambientali)

3. appropriatezza delle indicazioni (per prevenire le complicanze)

4. adeguata valutazione delle controindicazioni assolute e relative alla chirurgia breve

• Selezione dei pazienti in relazione a fattori socio-ambientali:

Possibilità per i pazienti di essere assistiti da un familiare o altra persona di fiducia, opportunamente istruita, che garantisca l’assistenza necessaria a domicilio (soprattutto nelle prime 24 ore)

Possibilità di comunicare telefonicamente con l’ospedale

Risiedere in un luogo che non disti più di un ora dalla struttura ospedaliera di riferimento

Dimissione protetta in Day Surgery: mito o realtà?

Dimissione protetta in Day Surgery: mito o realtà?

Per “Dimissione Protetta” s’intende un percorso assistenziale del paziente, da un setting di cura ad un altro (domicilio o struttura residenziale), in modo tale da assicurare la continuità del processo di cura ed assistenza, in particolare dei pazienti “fragili”.

La Day Surgery specialmente deve prevedere un percorso post operatorio organizzato con estrema cura.

Un giorno solo in ospedale significa spesso diversi giorni di “ ricovero domiciliare”.

Dimissione protetta in Day Surgery: mito o realtà?

Le dimissioni protette devono essere intese come un sistema di comunicazione e di integrazione tra diversi servizi ed operatori delle strutture ospedaliere e territoriali con il coinvolgimento diretto del MMG/PLS dell’assistito, che coordina il team multidisciplinare sul territorio al fine di garantire la continuità di cura e programmare una corretta assistenza domiciliare, ADP o ADI, insieme alla famiglia, al personale infermieristico e sociale presente sul territorio.

Dimissione protetta in Day Surgery: mito o realtà?• Il singolo MMG oggi deve tener conto di una complessità crescente delle

competenze necessarie a rendere compiuta la prestazione professionale, legata alla crescita degli strumenti impiegati, ad un aumentato bisogno di salute, della vita media e delle malattie croniche nonché del progressivo aumento qualitativo degli standard attesi.

• Il MMG ogni giorno per prendersi cura del suo assistito si deve interfacciare il l’assistito, con la sua famiglia, con diverse strutture ospedaliere, con i servizi socio sanitari territoriali, uffici amministrativi e farmacie, ciascuno dei quali ha specifiche esigenze cliniche, operative, organizzative e amministrative.

• Contemporaneamente, ciascuno di questi soggetti deve confrontarsi con la variabilità di comportamento dei singoli MMG, questo genera numerosi conflitti tali da rendere difficile l’integrazione tra ospedale e territorio.

• Solo con la medicina in associazione coordinata da un referente, i servizi potrebbero interfacciarsi con un numero inferiore di interlocutori, per una valida integrazione.

AssistenzaDomiciliareIntegrata

AssistenzaDomiciliareIntegrata

AssistenzaProgrammata

AssistenzaProgrammata

AssistenzaInfermieristica

AssistenzaInfermieristicaServizio

AssistenzaDomiciliare

ServizioAssistenzaDomiciliare Ospedalizzazione a domicilioOspedalizzazione a domicilio

Day HospitalDay Hospital Day SurgeryDay Surgery

ResidenzeSanitarie

Assistenziali

ResidenzeSanitarie

AssistenzialiAnzianiDisabili fisiciDisabili Psichici

Sistema SemiresidenzialeSistema Semiresidenziale

CountryHospitalCountryHospital

Residenze Sanitarie MedicalizzateResidenze Sanitarie Medicalizzate

HospiceHospice

D.S.M.D.S.M.

M.M.G.M.M.G.

POLIAMBULATORIOPOLIAMBULATORIO

OSPEDALEOSPEDALE

Visite domiciliari

Visite domiciliari

Ricoveri ordinariRicoveri ordinari AmbulatoriAmbulatori

SERTSERTCONSULTORICONSULTORI

Dimissione protetta in Day Surgery: mito o realtà?

• Obiettivi:1) Dare impulso all’attività territoriale, elevandone al

contempo la complessità.2) Sviluppare cure alternative al ricovero che siano

efficienti nell’ambito dell’economia aziendale per meglio orientare le risorse.

3) Contenere i ricoveri impropri.4) Promuovere le attività integrate tra il personale

ospedaliero e quello del territorio.

Dimissione protetta in Day Surgery: mito o realtà?

Il successo di una valida integrazione e interazione, innanzitutto, si basa sul rispetto dei ruoli e delle competenze e la comprensione reciproca di coloro che lavorano nei diversi settori del sistema sanitario, dal momento che tutti noi professionisti “adulti” abbiamo qualcosa da imparare e qualcosa da insegnare.

Dimissione protetta in Day Surgery: mito o realtà?

• La Medicina di Famiglia ha delle sue specifiche peculiarità, con una sua specifica formazione e una sua attività di ricerca.

• Nel resto d’Europa è una disciplina Accademica con Dipartimenti Universitari di Medicina di Famiglia.

• In Italia è stata inserita come materia di insegnamento al 6° anno del corso di Laurea in Medicina e Chirurgia, cosi come sono stati attivati i relativi tirocini in Medicina di Famiglia anche per l’esame di Stato, per l’esercizio della professione.

Descrizione delle caratteristiche della Medicina di Famiglia (WONCA, 2011)

1) E’ normalmente il luogo di primo contatto medico all’interno del sistema sanitario, fornisce un accesso diretto ed illimitato ai suoi utenti, si occupa di tutti i problemi di salute, indipendentemente dall’ età e del sesso.

2) Fa un utilizzo efficiente delle risorse sanitarie attraverso il coordinamento delle cure, agendo da interfaccia con altre specialità assumendo, quando si renda necessario, il ruolo di difensore dell’interesse del paziente.

3) Sviluppa un approccio centrato sulla persona, orientato all’individuo alla sua famiglia ed alla sua comunità.

4) Promuove la responsabilizzazione del paziente nella gestione della propria salute.

5) Si basa su un processo di consultazione unico fondato sulla costruzione di una relazione protratta nel tempo.

Descrizione delle caratteristiche della Medicina di Famiglia (WONCA, 2011)

6) Ha il compito di erogare cure longitudinali e continue a seconda dei bisogni del paziente

7) Gestisce contemporaneamente problemi di salute sia acuti che cronici dei singoli pazienti.

8) Si occupa di malesseri che si presentano in modo aspecifico ed ad uno stadio iniziale del loro sviluppo che potrebbero richiedere intervento urgente.

9) Promuove la salute e il benessere della comunità con interventi appropriati ed efficaci.

10) Si occupa dei problemi di salute nella loro dimensione fisica, psicologica, sociale, culturale ed esistenziale.

EVOLUZIONE DEL CARICO DI LAVORO DEL MEDICO DI FAMIGLIA : VISITE/ANNO

(un MMG con 1000 assistiti in media ha circa 35 visite/die)

4417

7324

9122

1993 2003 2007

199320032007

Dimissione protetta in Day Surgery: mito o realtàRuolo del MMG

• Redigere una accurata scheda anamnestica, eventuali accordi devono prevedere la trasmissione telematica.

• Profilassi antitrombotica nei pz. a rischio e successiva embricazione nei pz. in TAO

• Controllo della terapia antidolorifica e sintomatica (nausea, vomito), considerando eventuali interazioni con la terapia abituale

• Controllo della ferita chirurgica (sanguinamenti, infezioni)

• Controllo clinico e ematologico per monitorare eventuali complicanze

Studio di Medicina GeneraleDott. ROSARIO FALANGA

Via Pantan, 4/A - POLCENIGO (PN)Tel 0434/749175 - email: rfalanga@tin.it

CARTELLA CLINICA DICognome …….. Nome Mario

Nato il 01.01.1929 a POLCENIGO Indirizzo VIA ……33070 POLCENIGO (PN) Codice sanitario 7LLYN8 Codice Fiscale CLNSRA29B18G780Y Data stampa 06-04-2010

ESENZIONI Ipertensione arteriosa (St. II e III) 031 Diabete mellito 013

LISTA DEI PROBLEMI (250.00) DIABETE MELLITO TIPO II (2000) (Attivo) (401.9) IPERTENSIONE ARTERIOSA (2000) (Attivo) (491.2) BRONCHITE CRONICA OSTRUTTIVA < BPCO > (2000) (Attivo) (715.9) ARTROSI SCAPOLO_OMERALE DX (1999) (Attivo) (600) IPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA (1994) (Attivo) (280.9) ANEMIA SIDEROPENICA (2008 Dic) (Attivo) (366.9) CATARATTA ODX (2008 Giu) (Attivo) (592.0) CALCOLOSI RENALE DX (1993) (attivo)

FARMACI CONTINUATIVI PANTOPRAZOLO14CPR GASTR 20MG (una la mattina) CARDIOASPIRIN 100mg cps (una dopo pranzo)

LERCADIP*28CPR RIV 20MG (una la sera) COTAREG*28CPR RIV 160MG/12,5MG (una la mattina) HUMULIN I*1F 10ML 100U/ML (5 unità prima di colazione e cena) METFORMINA TEVA*40CPR 850MG OP (una cp dopo ognuno dei 3 pasti)

Dimissione protetta in Day Surgery: mito o realtà?

Parametri ospedalieri per la dimissione del paziente:• Recupero completo dell’orientamento spazio-temporale• Confermata stabilità cardiocircolatoria• Assenza di problemi respiratori• Confermato ripristino della minzione spontanea (compatibilmente

con il tipo di intervento)• Assenza di sanguinamento• Minima sensazione di dolore e nausea, compatibili con una

gestione domiciliare• Confermata capacità di assumere liquidi• Confermata capacità deambulatoria (consentita dal tipo di

intervento, in relazione all’età e alle problematiche pregresse)• Confermata presenza di un accompagnatore

LA LETTERA DI DIMISSIONEdeve evidenziare:

Tutti gli elementi relativi all’intervento e alla procedura eseguita

Le possibili complicanze

Le prescrizioni terapeutiche eventualmente proposte

Disponibilità, recapito telefonico di un referente reperibile della struttura per comunicare eventuali problemi clinici ed assistenziali

Eventuali accordi per trasmissione telematica al MMG

Dimissione protetta in Day Surgery: mito o realtà?Criticità

- Mancanza di una adeguata scheda anamnestica da parte del MMG- Mancanza delle richieste da parte dello specialista per ulteriori accertamenti

diagnostici (L.R. n° 288/2007)- Mancanza di una “progettazione integrata” tra medico ospedaliero e MMG, per

poter stilare un piano di assistenza domiciliare condiviso- Invio tardivo o assente di una lettera di dimissione completa ed esaustiva- Scarsa integrazione anche tra MMG, Guardia Medica e servizi sociosanitari,

ognuno di loro lavora a compartimenti stagni, per cui a volte diventa difficile “traghettare” il paziente nel difficile percorso tra ospedale e territorio

- Mancanza di un valido supporto della famiglia o di un valido caregiver- Impossibilità/difficoltà di reperire in breve tempo il materiale (farmaci, presidi,

ausili ecc.) necessari per la gestione a domicilio- Mancata erogazione del 1° ciclo di cure- Mancato invio telematico della certificazione di malattia all’INPS- Evitare dimissioni il fine settimana (venerdi o sabato)

Dimissione protetta in Day Surgery: mito o realtà? Conclusioni (1)

• Day Surgery: qualità o risparmio (opportunità per il paziente o vantaggio economico per la struttura)?

• Considerare la centralità e la soddisfazione del paziente• Non avere prestazioni da erogare, ma avere problemi di salute dei

cittadini da risolvere insieme (medici ospedalieri, MMG, infermieri, fisioterapisti)

• Sicuramente la Day Surgery oggi è sicura e libera da complicanze qualitativamente e numericamente importanti, sempre previa accurata valutazione del rischio clinico

• Attenzione a non sottovalutare il dolore postoperatorio, il 50% riferisce dolore importante dopo la dimissione, cosi come un inadeguato

trattamento del dolore è la causa maggiore di ritardata dimissione (Chung F., 1997)

Dimissione protetta in Day Surgery: mito o realtà? Conclusioni (2)

Bisogna stare attenti a non scaricare addosso ad altri, compiti e responsabilità:

• Per mantenere elevati criteri di produttività• Per spostare carenze assistenziali su altri

settori (carenza di infermieri)• Per liberarsi di fastidiosi e dispendiosi controlli • Non ritenere importante solo l’atto chirurgico

e tutto il resto delegarlo ad altri

Il più grande ospedale nella Provincia di Pordenone è nel territorio

Di fronte a circa 1000 posti letto presenti negli ospedali in Provincia, ben 5000 persone ogni giorno ricevono l’assistenza da parte dei MMG nelle loro case (ADP, ADI, CDR).

Negli ultimi anni si sono ridotti i posti letto negli ospedali, senza investire risorse sul territorio, per fronteggiare l’emergenza della cronicità, aumentando il carico di lavoro sia del MMG, sia delle famiglie che si attendono dal territorio la stessa attenzione e standard di cura ospedalieri.