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L’Ospedale Reale29 Giugno 1949
L’Ospedale Reale29 Giugno 1949
Gli SCORE: a cosa servono?Chi li usa?La Stratificazione del rischio clinico ed i livelli di cura
Luigi ZulliMedicina D’Urgenza e Pronto Soccorso
2001
Gli SCORE CLINICI
A.C.O.S.Filippo NeriDEA II Livello
Settembre 2010
REGIONE LAZIO e Suddivisione ASLREGIONE LAZIO e Suddivisione ASL
I nuovi insediamenti a Guidonia
Regione Lazio Abitanti 6.200.000Roma + Provincia Ab 4.200.000Roma Ab 3.850.000
Lombardia Ab. 9.000.000Campania Ab. 6.400.000Sicilia Ab 5.000.000Veneto Ab. 4.500.000Friuli Ab 1.200.000Umbria Ab 1.000.000
ROMA ROMA NORDNORDAREA 4RME-RMF
Città di Roma – Suddivisione per Municipi
Città di Roma – Suddivisione per Municipi
ACO S.FILIPPO NERI DEA II LIVELLO
Presidi Valle Fiorita eSalus Infirmorum
OSPEDALI di RIFERIMENTOS.Paolo Civitavecchia DEA IPadre Pio Bracciano DEA IS.Pietro FBF Cassia DEA IPoliclinico S.Andrea DEA IS.Spirito DEA IS.Carlo Nancy DEA IAurelia H DEA I Cristo Re PS
Cliniche ConvenzionateS.Feliciano Villa Aurora
Cliniche RSAVilla VerdeVilla Chiara Ancelle del Buon PastoreVilla dei FioriS.Valentino
AurelioVal Cannuta
Selva CandidaFogacciaCasalottiBoccea
Primavalle Trionfale
Monte MarioCassiaOttavia
Ponte MilvioBalduina
400.000 AB+
RMF
RME Municipi 18-19-20
Costruire i flussi dell’assistenza
LINEE GUIDA NICE JULI
2007
LINEE GUIDA NICE JULI
2007
DEFINIRE PERCORSO DI CURA
all’ammissione rilevare FC,PA,RR,GCS,Sat02 RILEVAZIONE PARAMETRI VITALI ALMENO OGNI 12 ORE
con monitoraggio paziente
IN CASO DI DETERIORAMENTO
aumento frequenza di rilevazione
chiamata team medico di reparto chiamata RRSS (Rapid Response System Structure) Consensus conference
TORONTO 2008
Sistema MET-AL IRC 2008
PREVEDERE LIVELLI DI RICOVERO INCREMENTALI
DEFINIRE PERCORSO DI CURA
all’ammissione rilevare FC,PA,RR,GCS,Sat02 RILEVAZIONE PARAMETRI VITALI ALMENO OGNI 12 ORE
con monitoraggio paziente
IN CASO DI DETERIORAMENTO
aumento frequenza di rilevazione
chiamata team medico di reparto chiamata RRSS (Rapid Response System Structure) Consensus conference
TORONTO 2008
Sistema MET-AL IRC 2008
PREVEDERE LIVELLI DI RICOVERO INCREMENTALI
PROBABILITA’ DI DETERIORAMENTO CLINICO0-2 low; 2-4 medium; >4 high
UPVALivello di coscienza
> 38,535-38.4< 35Temperatura °C
> 3021-2915-209 -14< 9Frequenza respiratoria
> 200101-19981-10071-80< 70PA sistolica
mmHg
> 130111-129101-11051-10041-50< 40Frequenza cardiaca
3210123
Attenzione se punteggio > 4
Riconoscimento dei pazienti criticiModified Early Warning Score (MEWS)
Graded response strategyGraded response strategy
Low-score group Increase frequency of observations and alert the nurse in charge
Medium-score group Urgent call to team with primary medical responsibility for the patient
Simultaneous call to personnel with core competencies for acute illness
High-score group Emergency call to team with critical care competencies and diagnostic skills
Il paziente critico: cosa fare? Il paziente critico: cosa fare?
Per prima cosa:
A-B-C-
Per seconda cosa:
Monitorizzazione-Defibrillazione
Per terza cosa:
Accesso venoso duplice
Per prima cosa:
A-B-C-
Per seconda cosa:
Monitorizzazione-Defibrillazione
Per terza cosa:
Accesso venoso duplice
Almeno tre operatori devono assistere un paziente critico per un iniziale BLS ed un valido ALS:uno di essi è il team-leader!
Un quarto operatore dovrebbe essere sempre a disposizione
Chi deve fare e cosa? Ognuno deve conoscere il suo compito!
Almeno tre operatori devono assistere un paziente critico per un iniziale BLS ed un valido ALS:uno di essi è il team-leader!
Un quarto operatore dovrebbe essere sempre a disposizione
Chi deve fare e cosa? Ognuno deve conoscere il suo compito!
Il paziente critico: gli SCOREI sistemi “a punteggio”le SCALE di valutazione
Il paziente critico: gli SCOREI sistemi “a punteggio”le SCALE di valutazione
Quanti sono
Quali sono
A cosa servono
Chi li conosce
Chi li usa
Quanti sono
Quali sono
A cosa servono
Chi li conosce
Chi li usa
MEWS
TIMI
GRACE
OESIL
EGSYS
ABCD2
NIH
WELLS
FINE
CURB 65
SOFA
GCS e RTS
RANSON
BLATCHFORD
ROCKALL
EHRA
CHADS 2 + HAEMORR2AGES
Modificato in CHADS2 VaSc
MEWS
TIMI
GRACE
OESIL
EGSYS
ABCD2
NIH
WELLS
FINE
CURB 65
SOFA
GCS e RTS
RANSON
BLATCHFORD
ROCKALL
EHRA
CHADS 2 + HAEMORR2AGES
Modificato in CHADS2 VaSc
Definizione di malato critico: è un individuo nel quale è assente almeno una delle tre funzioni
vitali: COSCIENZA RESPIRO CIRCOLO
Il malato critico è un individuo nel quale sono compromessi i parametri vitali cardiocircolatori e/o respiratori e/o metabolici
PA/FC/FR/TC/HGT/SaO2 La valutazione completa,in caso di paziente con trauma,
comprende anche la valutazione delle scale GCS ed RTS
Come stabilire un codice di Priorità-Gravità e attribuire il Codice -Colore
CODICE-COLORE ROSSO Assenza di uno o più funzioni vitali : Coscienza-Respiro-Circolo Alterazione di uno o più parametri vitali: PAS < 90 mm/Hg o > 250 mm/Hg PAD >130 mm/Hg FC < 40 battiti/min o > 160 battiti/min e/o alterazioni ritmo FR < 10 atti/min o > 34 atti /min TC > 39° da almeno tre-cinque gg o < a 35 ° HGT < 40 mg/dl o >………….. Sa O2 < 86% GCS < 12 RTS < 11 Convulsioni in atto Cefalea acuta con defdicit neurologici Alterazione stato di coscienza da overdose
CODICE-COLORE ROSSO Assenza di uno o più funzioni vitali : Coscienza-Respiro-Circolo Alterazione di uno o più parametri vitali: PAS < 90 mm/Hg o > 250 mm/Hg PAD >130 mm/Hg FC < 40 battiti/min o > 160 battiti/min e/o alterazioni ritmo FR < 10 atti/min o > 34 atti /min TC > 39° da almeno tre-cinque gg o < a 35 ° HGT < 40 mg/dl o >………….. Sa O2 < 86% GCS < 12 RTS < 11 Convulsioni in atto Cefalea acuta con defdicit neurologici Alterazione stato di coscienza da overdose
SCALA V.A.S.
CODICE-COLORE GIALLO Presenza delle funzioni vitali : Coscienza-Respiro-Circolo Alterazione di uno o più parametri vitali: PAS > 180 mm/Hg e < 250 mm/Hg PAD > 120 mm/Hg e < 130 mmHg FC > 40 battiti/min e < 60
> 110 battiti/min e < 160 bpm e/o alterazioni ritmo FR 22-33 atti respiratori/minuto TC > 39° o < a 35 ° Sa O2 86- 90 % GCS 12-14
Cefalea acuta senza segni neurologici/Dolore toracico
Dispnea/Reazione allergica da meno di 30’
Ritenzione cuta di urina/
Epistassi massiva in atto
CODICE-COLORE GIALLO Presenza delle funzioni vitali : Coscienza-Respiro-Circolo Alterazione di uno o più parametri vitali: PAS > 180 mm/Hg e < 250 mm/Hg PAD > 120 mm/Hg e < 130 mmHg FC > 40 battiti/min e < 60
> 110 battiti/min e < 160 bpm e/o alterazioni ritmo FR 22-33 atti respiratori/minuto TC > 39° o < a 35 ° Sa O2 86- 90 % GCS 12-14
Cefalea acuta senza segni neurologici/Dolore toracico
Dispnea/Reazione allergica da meno di 30’
Ritenzione cuta di urina/
Epistassi massiva in atto
SCALA V.A.S.> Grado 4
IL PAZIENTE con DOLORE TORACICO
Chest Pain Score
IL PAZIENTE con DOLORE TORACICO
Chest Pain Score
Localizzazione Dolore
Restrosternale-Precordiale +3
Emitirace inistro-Collo Epigastrio +2
Apice -1
Carattere
O ppressivo-lacerante-a morsa +3
Peso-Restringimento +2
Puntorio,pleuritico,pinzettante -1
Irradiazione
Braccia-spalla-dorso-collo-mandibola +1
Sintomi associati
Dispnea-nausea-sudorazione +2
Storia di angina +3
______________________________________________
Score < 4 Basso rischio
4-10 Probabilità intermedia
>10 Alto rischio
Localizzazione Dolore
Restrosternale-Precordiale +3
Emitirace inistro-Collo Epigastrio +2
Apice -1
Carattere
O ppressivo-lacerante-a morsa +3
Peso-Restringimento +2
Puntorio,pleuritico,pinzettante -1
Irradiazione
Braccia-spalla-dorso-collo-mandibola +1
Sintomi associati
Dispnea-nausea-sudorazione +2
Storia di angina +3
______________________________________________
Score < 4 Basso rischio
4-10 Probabilità intermedia
>10 Alto rischio
SINDROMI CORONARICHE ACUTE (SCA -Angina instabile-NSTEMI)
SINDROMI CORONARICHE ACUTE (SCA -Angina instabile-NSTEMI)
TIMI RISK SCORE Età >65 1p
Presenza 3 FRC 1
Stenosi Coronarica Acuta 1
Variazione tratto ST-T 1
Due episodi di angina nelle 24 h 1
Terapia con ASA 1
Valore dei Markers 1
Score 1 punto 3-5% OBI 2-5p Cardiologia
>6 p UTIC
TIMI RISK SCORE Età >65 1p
Presenza 3 FRC 1
Stenosi Coronarica Acuta 1
Variazione tratto ST-T 1
Due episodi di angina nelle 24 h 1
Terapia con ASA 1
Valore dei Markers 1
Score 1 punto 3-5% OBI 2-5p Cardiologia
>6 p UTIC
SINDROMI CORONARICHE ACUTE (SCA -STEMI)
SINDROMI CORONARICHE ACUTE (SCA -STEMI)
TIMI RISK SCORE Età >75 3p
Età 65-74 2
Presenza 3 FRC (Diabete-Ipertensione-Angina 1
PA <100 mmhg 3
FC >100bpm 2
Classi di Killip II-IV 2
Peso <67 Kg 1
IMA anteriore o BBSn 1
Tempo alla riperfusione >4 ore 1
_______________________________________________
Score 0 punti < 1%
>8 punti 36%
TIMI RISK SCORE Età >75 3p
Età 65-74 2
Presenza 3 FRC (Diabete-Ipertensione-Angina 1
PA <100 mmhg 3
FC >100bpm 2
Classi di Killip II-IV 2
Peso <67 Kg 1
IMA anteriore o BBSn 1
Tempo alla riperfusione >4 ore 1
_______________________________________________
Score 0 punti < 1%
>8 punti 36%
SINDROMI CORONARICHE ACUTE (SCA)
SINDROMI CORONARICHE ACUTE (SCA)
Global Registry Acute Coronary Events GRACE SCORE (Punteggio totale possibile> 250)
AGE <30=0/30-39=8/40-49=25/50-59=41/60-69=58/70-79=75/80-89=91/90=100
HR <50=0/50-69=3/70-89=9/90-109=15/110-149=24/150-199=38/>200=46
SBP <80=58/80-99=53/100-119=43/120-139=34/140-159=24/160-199=10/>200=0
Killip Class CLASS I=0/CLASS II=21/CLASS III=43/CLASS IV=64
CREATININE mg/dl 0-0.39=1/0.40-0.79=4/0.80-1.19=7/1.20-1.59=10/1.60-1.99=13/
2.00-3.99=21/>40=28
Cardiac Arrest at Admission : 39
Elevated Cardiac Markers ;14
ST Segment elevation : 30
PUNTEGGIO TOTALE INDICATIVO DI MORTE INTRA-H
Global Registry Acute Coronary Events GRACE SCORE (Punteggio totale possibile> 250)
AGE <30=0/30-39=8/40-49=25/50-59=41/60-69=58/70-79=75/80-89=91/90=100
HR <50=0/50-69=3/70-89=9/90-109=15/110-149=24/150-199=38/>200=46
SBP <80=58/80-99=53/100-119=43/120-139=34/140-159=24/160-199=10/>200=0
Killip Class CLASS I=0/CLASS II=21/CLASS III=43/CLASS IV=64
CREATININE mg/dl 0-0.39=1/0.40-0.79=4/0.80-1.19=7/1.20-1.59=10/1.60-1.99=13/
2.00-3.99=21/>40=28
Cardiac Arrest at Admission : 39
Elevated Cardiac Markers ;14
ST Segment elevation : 30
PUNTEGGIO TOTALE INDICATIVO DI MORTE INTRA-H
SINCOPI e PRESINCOPI SINCOPI e PRESINCOPI
OESIL RISK SCORE
Fattori indipendenti di rischio ETA’ > 65 anni 1p
Anamnesi positiva per malattie cardiovascolari,
compresa l’ipertensione arteriosa 1p
Sincopi senza prodromi 1p
Alterazioni ECG , anche non specifiche 1p Ad ogni fattore , come si vede, attribuire 1 punto
CALCOLO del RISCHIO :si ottiene sommando ogni singolo punto
Punteggio < a 2 punti rischio di morte basso
Punteggio > a 2 punti rischio di morte significativo
OESIL RISK SCORE
Fattori indipendenti di rischio ETA’ > 65 anni 1p
Anamnesi positiva per malattie cardiovascolari,
compresa l’ipertensione arteriosa 1p
Sincopi senza prodromi 1p
Alterazioni ECG , anche non specifiche 1p Ad ogni fattore , come si vede, attribuire 1 punto
CALCOLO del RISCHIO :si ottiene sommando ogni singolo punto
Punteggio < a 2 punti rischio di morte basso
Punteggio > a 2 punti rischio di morte significativo
EGSYS RISK SCOREEGSYS RISK SCORE
PARAMETRO PUNTEGGIO
Palpitazioni precedenti la sincope +4
Cardiopatia presente e/o ECG patologico +3
Sincope durante lo sforzo +3
Sincope da supino +2
Fattori precipitanti e/o predisponenti +1
(caldo-prolungato ortostatismo-paura-dolore-emozione)
Prodromi neurovegetativi
tipo nausea e/o vomito -1
UN PUNTEGGIO >3 INDICA
UN RISCHIO AUMENTATO
DI SINCOPE CARDIOGENA
PARAMETRO PUNTEGGIO
Palpitazioni precedenti la sincope +4
Cardiopatia presente e/o ECG patologico +3
Sincope durante lo sforzo +3
Sincope da supino +2
Fattori precipitanti e/o predisponenti +1
(caldo-prolungato ortostatismo-paura-dolore-emozione)
Prodromi neurovegetativi
tipo nausea e/o vomito -1
UN PUNTEGGIO >3 INDICA
UN RISCHIO AUMENTATO
DI SINCOPE CARDIOGENA
ASPETTI CLINICI SUGGESTIVI DI SINCOPE CARDIOGENA
Familiarità per morte improvvisa
Sincope supina e sincope durante
sforzo
Sindromi prodromici quali dolore
retrosternale,dispnea,palpitazioni
Sincope senza prodromi
Sincope traumatica
Presenza di cardiopatia
Precedenti episodi sincopali
Assunzione di farmaci antiaritmici
ECG patologici di base
ASPETTI CLINICI SUGGESTIVI DI SINCOPE CARDIOGENA
Familiarità per morte improvvisa
Sincope supina e sincope durante
sforzo
Sindromi prodromici quali dolore
retrosternale,dispnea,palpitazioni
Sincope senza prodromi
Sincope traumatica
Presenza di cardiopatia
Precedenti episodi sincopali
Assunzione di farmaci antiaritmici
ECG patologici di base
EGSYS risk score EGSYS risk score
• Malattia strutturale cardiaca 4
• Ecg anormale * 4
• Palpitazioni 3
• Sincope da supino 2
• Prodromi (nausea e vomito) -1
• Fattori predisponenti **/precipitanti *** -1
• Malattia strutturale cardiaca 4
• Ecg anormale * 4
• Palpitazioni 3
• Sincope da supino 2
• Prodromi (nausea e vomito) -1
• Fattori predisponenti **/precipitanti *** -1
•Bradicardia sinusale, bav > 1°, blocco di branca, segni di ischemia (recente o pregressa),
•tachicardia sopraventicolare o ventricolare, segni di ipertrofia ventricolare dx o sin,
•preeccitazione ventricolare, qt lungo, Brugada.
** Luoghi caldi ed affollati, prolungato ortostatismo, post-prandiale
*** paura, dolore intenso, movimento del collo
EGSYS ≥ 3 alto rischio sincope cardiogenaEGSYS < 3 basso rischio
Dimissione Osservazione breve intensiva
Ricovero su letto monitorato
ALTO
•Cardiopatia nota o sospetta•Storia di aritmie maggiori •antiaritmici class I o III•trauma severo•BAV II; III; QT; WPW, Brugada•PM permanente
MEDIO
•sincope recidiva•età > 40•trauma moderato •ipersensibilità SC•rischio occupazionale•FA;FFA,TPSV,BBdx, EAS, EPS
BASSO
•1° episodio•età < 40•no cardiopatie•no lesioni traumatiche•ECG normale•no rischi occupazionali
SINCOPESTRATIFICAZIONE RISCHIO
PERCORSO DIAGNOSTICOPERCORSO DIAGNOSTICO
Score di WellsScore di Wells Score di WellsScore di Wells
Wells, Anderson, Rodger et al. Excluding pulmonary embolism at the bedside without Wells, Anderson, Rodger et al. Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism
presenting to the emergency department by using a simple clinical model and D-dimer. presenting to the emergency department by using a simple clinical model and D-dimer. Ann Intern Med 2001;135:98Ann Intern Med 2001;135:98
VARIABILIVARIABILI SCORESCORE
Segni clinici e sintomi di TVPSegni clinici e sintomi di TVP 3.03.0
FC >100FC >100 1.51.5
Immobilizzazione (> 3 giorni)Immobilizzazione (> 3 giorni) 1.51.5
Chirurgia maggiore (4 settimane)Chirurgia maggiore (4 settimane) 1.51.5
Precedenti diagnosi di TEP o TVPPrecedenti diagnosi di TEP o TVP 1.51.5
EmottisiEmottisi 11
TumoriTumori 11
Esclusione di diagnosi alternative Esclusione di diagnosi alternative 33
Segni clinici e SintomiSegni clinici e Sintomi 3.03.0Alternative diagnosis is less likely than PEAlternative diagnosis is less likely than PE 3.03.0Frequenza Cardiaca (FC)> 100 beats/minFrequenza Cardiaca (FC)> 100 beats/min 1.51.5Immobilizzazione/ Recenti Int ChirurgiciImmobilizzazione/ Recenti Int Chirurgici 1.51.5Pregressa DVT/PEPregressa DVT/PE 1.51.5EmottisiEmottisi 1.01.0NeoplasieNeoplasie 1.01.0
Lo SCORE ha un massimo di 12.5 puntiLo SCORE ha un massimo di 12.5 puntiSCORE < 4.0 sono associati con <8% PESCORE < 4.0 sono associati con <8% PE
Diagnosi: Score di WellsDiagnosi: Score di Wells Diagnosi: Score di WellsDiagnosi: Score di Wells
Wells, Anderson, Rodger et al. Excluding pulmonary embolism at the bedside without Wells, Anderson, Rodger et al. Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism
presenting to the emergency department by using a simple clinical model and D-dimer. presenting to the emergency department by using a simple clinical model and D-dimer. Ann Intern Med 2001;135:98Ann Intern Med 2001;135:98
VARIABILIVARIABILI SCORESCORE
Segni clinici e sintomi di TVPSegni clinici e sintomi di TVP 3.03.0
FC >100FC >100 1.51.5
Immobilizzazione (> 3 giorni)Immobilizzazione (> 3 giorni) 1.51.5
Chirurgia maggiore (4 settimane)Chirurgia maggiore (4 settimane) 1.51.5
Precedenti diagnosi di TEP o TVPPrecedenti diagnosi di TEP o TVP 1.51.5
EmottisiEmottisi 11
TumoriTumori 11
Esclusione di diagnosi alternative Esclusione di diagnosi alternative 33
SCORE > 6 ALTA PROBABILITA’ DI EPSCORE > 6 ALTA PROBABILITA’ DI EP
SCORE 2-6 MODERATA PROBABILITA’ DI EPSCORE 2-6 MODERATA PROBABILITA’ DI EP
SCORE < 2 BASSA BROBABILITA’ DI EPSCORE < 2 BASSA BROBABILITA’ DI EP
anamnesiesame obiettivo
Flow chart per la diagnosi di EPFlow chart per la diagnosi di EP
ECG RX torace
D-dimero normale
altra diagnosi
aumentato
TC spirale scintigrafia polmonare perfusionale
negativa positiva
altra diagnosi
dubbia
TRATTAMENTO
ECO doppler
positivo
negativo
Considerare angiografia polmonare
PATOLOGIA RESPIRATORIA ACUTA-CAP
PATOLOGIA RESPIRATORIA ACUTA-CAP
FINE SCORE
CLASSE 1 <50 p
CLASSE 2 >70 p
CLASSE 3 71-90 p
CLASSE 4 91-130 p
CLASSE 5 >130 p
Classe 1 e 2 Rischio basso-Dom
Classe 3 Rischio medio-DH
Classe 4 Rischio medio-grave-H
Classe 5 Rischio grave-H (CR-
UTIR)
FINE SCORE
CLASSE 1 <50 p
CLASSE 2 >70 p
CLASSE 3 71-90 p
CLASSE 4 91-130 p
CLASSE 5 >130 p
Classe 1 e 2 Rischio basso-Dom
Classe 3 Rischio medio-DH
Classe 4 Rischio medio-grave-H
Classe 5 Rischio grave-H (CR-
UTIR)
Pneumonia Severity Index Età in anni
Residenza in istituzioni 10 p
Co-morbilità 30
E.O. Alterato stato mentale 20
FR>30’ 20
PAS <90 mmHg 20
TC <35 o >39 15
FC >125’ 10
Indagini strumentali
Ph <7.35 30
Azotemia>30 mg/dl 20
Sodiemia<130 mmol/L 20
Glicemia >250mg/dl 10
HT <30% 10
PaO2 < 60 o Sa O2<90 10
PRESENZA di VERSAMENTO PLEURICO 10
Pneumonia Severity Index Età in anni
Residenza in istituzioni 10 p
Co-morbilità 30
E.O. Alterato stato mentale 20
FR>30’ 20
PAS <90 mmHg 20
TC <35 o >39 15
FC >125’ 10
Indagini strumentali
Ph <7.35 30
Azotemia>30 mg/dl 20
Sodiemia<130 mmol/L 20
Glicemia >250mg/dl 10
HT <30% 10
PaO2 < 60 o Sa O2<90 10
PRESENZA di VERSAMENTO PLEURICO 10
POLMONITI POLMONITI
CURB65 o CURBAC : Confusione mentale
U : Urea (Azoto non proteico >7mmol
R : RespiratorY frequency > 30 minuto
B : Blood pressure S<90mmHg D<60mmHg
A : Age > 65 anni
Scala da 0 a 5 punti
0-1 punto--------bassa mortalità----------trattamento domiciliare
2 punti---------mortalità intermedia----ricovero ospedaliero
> 2 punti------- mortalità elevata-------ricovero in ICU
CURB65 o CURBAC : Confusione mentale
U : Urea (Azoto non proteico >7mmol
R : RespiratorY frequency > 30 minuto
B : Blood pressure S<90mmHg D<60mmHg
A : Age > 65 anni
Scala da 0 a 5 punti
0-1 punto--------bassa mortalità----------trattamento domiciliare
2 punti---------mortalità intermedia----ricovero ospedaliero
> 2 punti------- mortalità elevata-------ricovero in ICU
Indicazioni al Ricovero ImmediatoIndicazioni al Ricovero Immediato
SaOSaO22 < 90% < 90%
Instabilità emodinamicaInstabilità emodinamica
Inaffidabilità del paziente nell’osservanza delle Inaffidabilità del paziente nell’osservanza delle prescrizioniprescrizioni
Coesistenza di condizioni Coesistenza di condizioni richiedenti il ricoverorichiedenti il ricovero
Ann Em Med, Lug 2001; 38:107Ann Em Med, Lug 2001; 38:107
SaOSaO22 < 90% < 90%
Instabilità emodinamicaInstabilità emodinamica
Inaffidabilità del paziente nell’osservanza delle Inaffidabilità del paziente nell’osservanza delle prescrizioniprescrizioni
Coesistenza di condizioni Coesistenza di condizioni richiedenti il ricoverorichiedenti il ricovero
Ann Em Med, Lug 2001; 38:107Ann Em Med, Lug 2001; 38:107
Criteri PORTPatient Outcomes Research Team
Criteri PORTPatient Outcomes Research Team
Anagrafe
Età (M punti = anni / F punti = anni -10)
Stato Psico-sociale “disagiato” 10
Anamnesi
Comorbidità
Neoplasie 30
Epatopatie 20
Cerebrovasculopatie 10
Nefropatie 10
Scompenso Cardiaco 10
Diabete Mellito
Nefropatie con IR
Anagrafe
Età (M punti = anni / F punti = anni -10)
Stato Psico-sociale “disagiato” 10
Anamnesi
Comorbidità
Neoplasie 30
Epatopatie 20
Cerebrovasculopatie 10
Nefropatie 10
Scompenso Cardiaco 10
Diabete Mellito
Nefropatie con IR
ObiettivitàAlterazione stato mentale 20
FR≥ 30 20
FC ≥ 125 10
TC ≥ 40 oppure<35 15
PAS<90 20
Glicemia ≥ 250 10
SAO2 <90% o PAO2 <60 mmHg 10
Laboratorio e Radiologia
pH<7,35 30
Na<130mmol/L 20
Ht<30% 10
Urea ≥ 30mg/dl 20
Presenza di Versamento PleuricoPresenza di Versamento Pleurico 1010
ObiettivitàAlterazione stato mentale 20
FR≥ 30 20
FC ≥ 125 10
TC ≥ 40 oppure<35 15
PAS<90 20
Glicemia ≥ 250 10
SAO2 <90% o PAO2 <60 mmHg 10
Laboratorio e Radiologia
pH<7,35 30
Na<130mmol/L 20
Ht<30% 10
Urea ≥ 30mg/dl 20
Presenza di Versamento PleuricoPresenza di Versamento Pleurico 1010
Nejm, 1997; 336:243Nejm, 1997; 336:243
Come leggere i Criteri PORT ( FINE score)
Come leggere i Criteri PORT ( FINE score)
Stratificazione Classi di Rischio
Punteggio Rischio Classe
<50 Basso I
≤70 Basso II
71-90 Basso III
91-130 Moderato IV
>130 Elevato V
Stratificazione Classi di Rischio
Punteggio Rischio Classe
<50 Basso I
≤70 Basso II
71-90 Basso III
91-130 Moderato IV
>130 Elevato V
Indicazione al ricovero secondo classe di rischio
Classe I Domicilio
Classe II Domicilio e DP
Classe III Ricovero DH
Classe IV Ricovero
Classe V Ricovero T.I.
Indicazione al ricovero secondo classe di rischio
Classe I Domicilio
Classe II Domicilio e DP
Classe III Ricovero DH
Classe IV Ricovero
Classe V Ricovero T.I.
Mortalità
0.1%
0.6%
0.9%
9.3%
27%
Classe I -II Basso rischioRinvio a domicilio con antibioticoterapia ragionata possibilmente per os
Classe III Medio rischioRicovero in DH e/o ricovero ospedaliero breve con antibioticoterapia per
via parenterale
Classe IV-V Elevato rischioRicovero ospedaliero in reparti specialistici e/o UTIR con
antibioticoterapia mirata per via endovenosa
Classe III - Medio rischioClasse III - Medio rischio
Pazienti inclusi in questa classe di rischio o con età Pazienti inclusi in questa classe di rischio o con età >65 aa possono essere ricoverati per 24 ore.>65 aa possono essere ricoverati per 24 ore.
Le prime 24 ore sono l’arco temporale critico dal punto Le prime 24 ore sono l’arco temporale critico dal punto di vista prognostico.di vista prognostico.
Pazienti inclusi in questa classe di rischio o con età Pazienti inclusi in questa classe di rischio o con età >65 aa possono essere ricoverati per 24 ore.>65 aa possono essere ricoverati per 24 ore.
Le prime 24 ore sono l’arco temporale critico dal punto Le prime 24 ore sono l’arco temporale critico dal punto di vista prognostico.di vista prognostico.
Jama 1998, 279:1452
Fattori prognostici negativi per pazienti anzianiFattori prognostici negativi per pazienti anziani
European Resp J 2003, 21:294
ComorbiditàComorbidità
Segni vitali anormali (T<36°C FC>110 b/min PAS <90mmHg)Segni vitali anormali (T<36°C FC>110 b/min PAS <90mmHg)
Età >85 aaEtà >85 aa
Alterazioni dello stato mentaleAlterazioni dello stato mentale
Creatininemia >1,5 mg/dlCreatininemia >1,5 mg/dl Elevata mortalità
AlgoritmoAlgoritmo
Paziente con Polmonite
Paziente con età >50 anni SI’
NO
Paziente con comorbidità
Neoplasie-Malattie Cardiache
Cerebrovasculopatie
Nefropatie con IR-Epatopatie SI’
NO
Paziente con alterazioni?
Alterazione stato mentale
FC>130’
FR>30’
PA<90mmHg
TC<35° o >39° SI’
NO
Paziente con Polmonite
Paziente con età >50 anni SI’
NO
Paziente con comorbidità
Neoplasie-Malattie Cardiache
Cerebrovasculopatie
Nefropatie con IR-Epatopatie SI’
NO
Paziente con alterazioni?
Alterazione stato mentale
FC>130’
FR>30’
PA<90mmHg
TC<35° o >39° SI’
NO
Assegna
II-V
classe rischio
Assegna Classe I rischio
DEFINIZIONE di SIRS-
SEPSI-SEPSI GRAVE-
SHOCK SETTICO
SIRS (Sindrome Infiammatoria Reattiva Sistemica)
TC Rettale >38° o < 36 ° C
Tachicardia > 90 b/p/m
Tachipnea > 20 a/r/m
PaCO2 < 32 mmHg
GB >12000 o < 4000
SEPSI SIRS+Segni di infezione (Vedi 1-2 )
SEPSI GRAVE SEPSI + Disfunzione d’organo (Vedi 1-2-3)
SHOCK SETTICO SEPSI GRAVE+ MOFS –HF (Vedi 1-2-3-4)
SIRS (Sindrome Infiammatoria Reattiva Sistemica)
TC Rettale >38° o < 36 ° C
Tachicardia > 90 b/p/m
Tachipnea > 20 a/r/m
PaCO2 < 32 mmHg
GB >12000 o < 4000
SEPSI SIRS+Segni di infezione (Vedi 1-2 )
SEPSI GRAVE SEPSI + Disfunzione d’organo (Vedi 1-2-3)
SHOCK SETTICO SEPSI GRAVE+ MOFS –HF (Vedi 1-2-3-4)
Sofa - score 0 1 2 3 4Respiratorio PaO2/FiO2
>400 300-400 200-300 100-200 <100
Piastrine x 103/mm3
Normale 150-100 100-50 50-20 <20
Bilirubina micromol/l - mg/dl
<20 <1,2
20-32 1,2 1,9
33-101 2,0 5,9
102-204 6,0 11,9
>204 >12
Cardiovascolarenormale
MAP <70 mmHg
D o Db<or=5
D o Db>5 A o
NA<0,1D o Db>15 A o NA<0,1
S.N.C. Glasgow coma score 15 14-13 12-10 9-6 <6Renale Creatinina mg/dl micromol/l <110
1,2-1,9 110-170
2,0-3,4 171-299
3,5-4,9 300-440
>5 >440
Urine: ml/day <500ml/day <200ml/dayI dosaggi dei farmaci inotropi sono in mcg/Kg/minRef : Vincent JL et al. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction / failure. Intensive Care Med. 1996;22:707-710
7
Sepsi: Stadi e definizioni
Risposta clinica a seguito di un insulto aspecifico, comprendente2 di quanto segue:
• Temperatura 38oC o 36oC• Frequenza Cardiaca 90 battiti/min• Frequenza respiratoria 20/min o
PaCO2 32 mmHg.
• Conta dei leucociti 12.000/mm3 o 4.000/mm3 o neutrofili immaturi (cellule “a bande”) 10%.
SIRS = sindrome della risposta infiammatoria sistemica
Bone e coll. Chest. 1992;101:1644.
SIRS con segni di infezione presunta o confermata
SepsiSepsiSIRSSIRSInfezione/Trauma
Sepsi Sepsi GraveGrave
Sepsi con 1 segno di insufficienza d’organo
•Cardiovascolare (ipotensione refrattaria)
•Renale
•Respiratoria
•Epatica
•Ematologica
•CNS
•Acidosi metabolica inspiegata
1. OSSIGENAZIONE
A. RESUSCITAZIONE! da completare in 6 ore !
IDENTIFICAZIONESEPSI SEVERA, SHOCK SETTICO
2. VOLEMIAPAM< 65 mmHg
INFEZIONE(certa o sospetta)
SIRS (almeno 2):Temperatura >38 o <36 ° C
Frequenza cardiaca >90 bpmFrequenza respiratoria>20 atti/minGlobuli bianchi >12000 o <4000/µl
DISFUNZIONE D’ORGANOalmeno 1:
SNC:sopore, agitazioneRES:PaO2<60 mmHg PaO2/FiO2 <250 mmHg:CVS:PAM < 65 mmHgCOA:Plt <100000/µlREN:diuresi <0,5 ml/kg/h (2 H) creat. > 50% basaleFEG:bilirubina > 2,0 mg/dl.MET:lattacidemia > 18 mg/dl
PAM <65 mmHg: non responsiva riempimento
idrico (500ml/30min fino a PVC = 8mmHg)
PA sostenuta da infusione di amine (i.e. dopamina > 5/kg/min o
noradrenalina).
SEPSI
SEPSISEVERA
SHOCKSETTICO
OBIETTIVI
Pressione venosa centrale (PVC) 8-12 mmHg Pressione arteriosa media (PAM)> 65 mmHg Diuresi >0,5 ml/Kg/h
GESTIONE PRECOCE PAZIENTE ADULTO CON SEPSI
Se SpO2<90% o PaO2<60mmHg
VENTIMASK 0,4-10 l/M
500 ml cristalloidi in 30’
da ripetere fino a PAM ≥65 mmHg o
3. METABOLISMOemogasanalisi lattatosierico
esami ematochimici
+
+
+
B. DIAGNOSI
1. EMOCOLTURE2-3 set di emocolture da vena periferica entro 60 min.
(anche da catetere venoso centrale se in situ da >2giorni).
2. ALTRI PRELIEVI COLTURALIin base alla presentazione clinica:
rachicentesi, espettorato o BAL, liquido pleurico/peritoneale, urinocoltura (ag.
pneumococco, legionella), coprocoltura.
3. DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
C. TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA
Entro 1 ora dopo avere eseguito i prelievi colturali
SCELTA DELL’ANTIBIOTICO TIPO E DOSEin base al patogeno sospetto, al sito di infezione e alle
patologie concomitanti
GESTIONE PRECOCE PAZIENTE ADULTO CON SEPSI
GESTIONE PRECOCE PAZIENTE ADULTO CON SEPSI
ITER PROCEDURALE
1) Ricercare ed eradicare l’agente infettivo RICERCA DEL PATOGENO TERAPIA ANTIBIOTICA”PRECOCE” CONTROLLO FOCUS INFETTIVO
Il problema del numero,dei modi e dei tempi di prelievo!Il problema del numero,dei modi e dei tempi di prelievo!
2) 2) Contrastare le alterazioni delle funzionalità degli organiContrastare le alterazioni delle funzionalità degli organi RIANIMAZIONE INIZIALERIANIMAZIONE INIZIALE FLUIDOTERAPIAFLUIDOTERAPIA VASOPRESSORIVASOPRESSORI
3) 3) Correggere i sintomi di insufficienza di organi ed apparatiCorreggere i sintomi di insufficienza di organi ed apparati
Crebrovasculopatia Acuta.TIA
ICTUS CEREBRI Scale di valutazione
Crebrovasculopatia Acuta.TIA
ICTUS CEREBRI Scale di valutazione
CINCINNATI
ABCD2
NIHSS
GCS
CINCINNATI
ABCD2
NIHSS
GCS
ABCD2 Score
Risk factor Risk factor Category Category ScoreScore
Age-ETA’ Age > 60 1
Blood pressure at assessment
Pressione Arteriosa-Valutazione
Systolic blood pressure > 140 mmHg
Diastolic blood pressure > 90 mmHg
1
1
Clinical Features (Segni clinici)Unilateral weakness (Debolezza di lato)
Speech impairment without weakness(Disturbo del linguaggio)
2
1
Duration (D1) TIA duration ≥ 60 minutes
TIA duration 10 - 59 minutes
2
1
Diabetes(D2) 1
TOTALE
Score > 5 alto rischio Lancet, 2007
ABCD2 Score (California e ABCD)Stratificazione del rischio
ABCD2 Score (California e ABCD)Stratificazione del rischio
0-1 rischio di Ictus a 2 giorni 0%
2-3 rischio di ictus a 2 giorni 1,3%
4-5 rischio di ictus a 2 giorni 4,1 %
6-7 rischio di ictus a 2 giorni 8,1%
L’Ospedalizzazioe risulta costo-efficacia, se rischio superiore al 4% quindi score > 5
L’Ospedalizzazioe è ragionevole se TIA entro 72 ore,se
se ABCD2 score>3
se ABCD2 score 0-2 con impossibilità a completare indagini entro 48 ore
se ABCD2 score 0-2 con evento causato da ischemia focale,dimostrabile elettivamente con RMN-DWI,che è la tecnica di imaging preferita
0-1 rischio di Ictus a 2 giorni 0%
2-3 rischio di ictus a 2 giorni 1,3%
4-5 rischio di ictus a 2 giorni 4,1 %
6-7 rischio di ictus a 2 giorni 8,1%
L’Ospedalizzazioe risulta costo-efficacia, se rischio superiore al 4% quindi score > 5
L’Ospedalizzazioe è ragionevole se TIA entro 72 ore,se
se ABCD2 score>3
se ABCD2 score 0-2 con impossibilità a completare indagini entro 48 ore
se ABCD2 score 0-2 con evento causato da ischemia focale,dimostrabile elettivamente con RMN-DWI,che è la tecnica di imaging preferita
NIHSSNIHSS
Scala di valutazione sistematica di tutti i pazienti affetti da ictus
Scala ordinale
11 Item
Valore numerico da 0 a 42
Quantifica il danno neurologico
Misura la sua evoluzione nel tempo
PS,Stroke Unit,
Reparti di medicina e di medicina d’urgenza
Scala di valutazione sistematica di tutti i pazienti affetti da ictus
Scala ordinale
11 Item
Valore numerico da 0 a 42
Quantifica il danno neurologico
Misura la sua evoluzione nel tempo
PS,Stroke Unit,
Reparti di medicina e di medicina d’urgenza
ICTUS CEREBRALE-STROKE ICTUS CEREBRALE-STROKE
NIH SCALE Punteggio da 0 (esame neurologico normale)
a 42(grave danno neurologico)
Composta di 11 item:1a) Livello do vigilanza 0-1-2-3- 1b) Orientamento 0-1-2- 1c) Esecuzione ordini semplici 0-1-2-
2) Sguardo orizzontale 0-1-2-
3) Campo visivo 0-1-2-3-
4) Paralisi facciale 0-1-2-3-
5a) Forza arto sup sin 0-1-2-3-4-9- 5b) Forza arto sup dx 0-1-2-3-4-9-
6a) Forza arto inf sin 0-1-2-3-4-9- 6b) Forza arto inf dx 0-1-2-3-4-9-
7) Atassia 0-1-2-
8) Sensibilità tattile 0-1-2-
9) Linguaggio 0-1-2-3-
10) Disartria 0-1-2-9-
11) Emidisattenzione 0-1-2-
NIH SCALE Punteggio da 0 (esame neurologico normale)
a 42(grave danno neurologico)
Composta di 11 item:1a) Livello do vigilanza 0-1-2-3- 1b) Orientamento 0-1-2- 1c) Esecuzione ordini semplici 0-1-2-
2) Sguardo orizzontale 0-1-2-
3) Campo visivo 0-1-2-3-
4) Paralisi facciale 0-1-2-3-
5a) Forza arto sup sin 0-1-2-3-4-9- 5b) Forza arto sup dx 0-1-2-3-4-9-
6a) Forza arto inf sin 0-1-2-3-4-9- 6b) Forza arto inf dx 0-1-2-3-4-9-
7) Atassia 0-1-2-
8) Sensibilità tattile 0-1-2-
9) Linguaggio 0-1-2-3-
10) Disartria 0-1-2-9-
11) Emidisattenzione 0-1-2-
GCS ADULTO (15-14/13-9/<9) GCS ADULTO (15-14/13-9/<9)
APERATURA OCCHI
SPONTANEA
AGLI STIMOLI VERBALI
SOLO AL DOLORE
ASSENTE
4
3
2
1
RISPOSTA VERBALE
ORIENTATA
CONFUSA
INAPPROPRIATA
INCOMPRENSIBILE
ASSENTE
5
4
3
2
1
RISPOSTA MOTORIA
AL COMANDO VERBALE
LOCALIZZA IL DOLORE
SI RETRAE AL DOLORE
FLETTE AL DOLORE
ESTENDE AL DOLORE
ASSENTE
6
5
4
3
2
1
G.C.S. PEDIATRICOG.C.S. PEDIATRICO
APERTURA DEGLI OCCHI
SPONTANEA
A RUMORE
A RICHIESTA
NESSUNA
4
3
2
1
MIGLIOR RISPOSTA VERBALE
COMPORTAMENTO SOCIALE
PIANTO INCONSOLABILE
CRISI FREQUENTI
AGITAZIONE, GEMITI
NESSUNA
5
4
3
2
1
MIGLIOR RISPOSTA MOTORIA
OBBEDISCE AI COMANDI
LOCALIZZA IL DOLORE
INADATTA
FLESIONE AL DOLORE
ESTENSIONE AL DOLORE
NESSUNA
6
5
4
3
2
1
REVISED TRAUMA SCORE (15-12/<11)REVISED TRAUMA SCORE (15-12/<11)
GCS
13-15
9-12
6-8
4-5
3
4
3
2
1
0
FREQUENZA RESPIRATORIA
>29
10-29
6-9
1-5
APNEA
5
4
3
2
1
PRESSIONE SISTOLICA >90
75-90
50-75
<50
ASSENTE
6
5
4
3
2
1
PA biliareModerata < 3 fattori
Grave > 3 fattori
1) Accettazione Età > 70 anni
GB > 18000 mmc
Glicemia > 220 mg/dl
LDH > 400 U.I./L
GOT > 100 U.I./L
PA alcoolica o di altra natura non biliareModerata < 3 fattori
Grave > 3 fattori
1)AccettazioneEtà > 55 anni
GB >16000 mmc
Glicemia > 200 mg/dl
LDH > 350 U.I./L
GOT > 250 U.I./LPA alcoolica o di altra natura non biliare
Moderata < 3 fattori
Grave > 3 fattori
2) a 48 hHct – Riduzione > 10%
Azotemia – Incremento > 5 mg/dl
Ca < 8 mg%
pO2 < 60 mmHg
Deficit basi > 4 mEq/L
Raccolte fluide endoaddominali > 6 L
PA biliare
Moderata < 3 fattori
Grave> 3 fattori
2) a 48 hHct – Riduzione > 10%
Azotemia – Incremento > 2 mg/dl
Ca < 8 mg%
pO2 < 60 mmHg
Deficit basi > 5 mEq/L
Raccolte fluide endoaddominali > 4 L
INDICI di RANSON
Punteggio Rockall per la prognosi dei sanguinamenti del tratto gastrointestinale superiore
0 1 2 3
Prima della endoscopia gastrointestinale superiore
< 60 anni 60-79 anni => 80 anni
Non shock, PA > 100 mmHg, e FC < 100
Tachicardia, PA > 100 mmHg, e FC > 100
Ipotensione, PA < 100 mmHg
Non comorbilità maggiore
Patologia ischemica cardiaca, insufficienza cardiaca, alcune comorbilita maggiori
Insufficienza renale od epatica, Cancro disseminato
Dopo l'endoscopia gastro intestinale superiore
Mallory-Weiss o nessuna altra lesione trovata. Assenza di segni di recente emorragia
Tutte le altre diagnosi
Cancro gastrointestinale
Nessuna o solo piccole macchie
Sangue nel tratto gastrointestinale superiore, assenza di sanguinamento vasale visibile, spruzzi ematici o coaguli aderenti.
Pazienti con punteggio di 0, 1, 2 presentano un basso rischio di emorragia, laddove approssimativamente il 50% dei pazienti con un punteggio post endoscopia di 8 o più potranno sanguinare di nuovo
BLATCHFORD SCORE
BLATCHFORD SCORE< 5> 5
Fibrillazione Atriale e rischio di Fibrillazione Atriale e rischio di stroke: CHADSstroke: CHADS22 INDEX INDEX
Cardiac failure x 1Cardiac failure x 1
Hypertension x 1Hypertension x 1
Age >75 yrs x 1Age >75 yrs x 1
Diabetes x 1Diabetes x 1
Stroke (Doubled) x 2Stroke (Doubled) x 2
Stroke Rate CHADS2 Stroke Rate CHADS2 (%/year) index(%/year) index
1.9 0
2.8 1
4.0 2
5.9 3
8.5 4
12.5 5
18.2 6Gage BF, et al. National Registry of AF.
JAMA 2001; 285: 2864-2870.
CHADSCHADS22 Scoring ScoringCHADS2 Score Stroke risk per 100
pt-year (95% CI)CHADS2 Risk
LevelWarfarin
recommended/NNT
0 1.9 (1.2-3.0) Low No- 415
1 2.8 (2.0-3.8) Low - Mod No -125
2 4.0 (3.1-5.1) Moderate Yes – 81
3 5.9 (4.6-7.3) Moderate Yes - 33
4 8.5 (6.3-11.1) High Yes -27
5 12.5 (8.2-17.5) High Yes - 18
6 18.2 (10.5-27.4) High Yes - 15
CHADS2 stroke risk index assigns 1 point for each of four risk factors (congestive heart failure, hypertension, age > 75 years, diabetes mellitus) and 2 points for a previous stroke. ACCP Guideline 2008 8th edition
Chads2 score
Congestive Heart Failure +1
Hypertension +!
Age> 75 *1
Diabete Mellitus +1
Stroke Syntoms or TIA +2
HEMORR2HAGES
American Heart Journal. 2006;151(3):713-719
EHRA I
‘No symptoms’
•EHRA II
‘Mild symptoms’; normal daily activity not affected
•EHRA III
‘Severe symptoms’; normal daily activity affected
•EHRA IV
‘Disabling symptoms’; normal daily activity discontinued
Kirchhof P, et al. Outcome parameters for trials in atrial fibrillation: executive summary: Recommendations from a consensus conference organized by the German Atrial Fibrillation Competence NETwork (AFNET) and the European Heart Rhythm Association (EHRA). Eur Heart J 2007; 28: 2803–17.
Classification of AF-related symptoms
(EHRA symptoms score)
Il paziente critico: gli SCOREI sistemi “a punteggio”le SCALE di valutazione
Il paziente critico: gli SCOREI sistemi “a punteggio”le SCALE di valutazione
Quanti sono
Quali sono
A cosa servono
Chi li conosce
Chi li usa
Quanti sono
Quali sono
A cosa servono
Chi li conosce
Chi li usa
MEWS
TIMI
GRACE
OESIL
EGSYS
ABCD2
NIH
WELLS
FINE
CURB 65
SOFA
GCS e RTS
RANSON
BLATCHFORD
ROCKALL
EHRA
CHADS 2 + HAEMORR2AGES
Modificato in CHADS2 VaSc
MEWS
TIMI
GRACE
OESIL
EGSYS
ABCD2
NIH
WELLS
FINE
CURB 65
SOFA
GCS e RTS
RANSON
BLATCHFORD
ROCKALL
EHRA
CHADS 2 + HAEMORR2AGES
Modificato in CHADS2 VaSc
CONCLUSIONI
INTERROGATIVI
TERRITORIO e FASE EXTRAOSPEDALIERA
AREA della CRONICITA’ e della
potenziale CRITICITA’
Primo Soccorso
MEDICO DI BASE e MEDICI EXTRAOSPEDALIERI
SINERGIA Tra
Strutture Extra-H ed
Intra-HCO 118
OSPEDALEAREA della CRITICITA’
Trasporto ed Assistenza “in itinere” del paziente
Pronto Soccorso“DEA”
Medico D’Urgenza
TERAPIA INTENSIVA
Centro Rianimazione
PSPS
MEDICINA D’URGENZA MEDICINA D’URGENZA Letti DegenzaLetti Degenza
M.U. –Area Critica-M.U. –Area Critica-Letti Sub-Intensiva Letti Sub-Intensiva
HH
Divisioni Divisioni SpecialistichSpecialistichee
I.C.U.I.C.U.
OUTOUT
ITER DEL PAZIENTE CHE ACCEDE AL PSITER DEL PAZIENTE CHE ACCEDE AL PS
Letti Tecnici< 6 H Holding
Area
Ambulatorio”FolloW Up” PS
O.B.I.6-36 H
L’ospedale a flusso per Intensità di cure
I Modelli
Flusso: velocita’ di processo di cura
Intensita’ di cure: livelli organizzativi (aree funzionali) e assistenziali
Increasing level of care to meet acute patients needsIncreasing level of care to meet acute patients needs
Level 0 normal wards
Level 1 monitored area, at risk of deterioration, abnormal vital sign but not for ICU
Level 2 semi intensive, support for one organ failure, post operative
Level 3 ICU, support for more than one organ failure, advanced respiratory support
Level 0 normal wards
Level 1 monitored area, at risk of deterioration, abnormal vital sign but not for ICU
Level 2 semi intensive, support for one organ failure, post operative
Level 3 ICU, support for more than one organ failure, advanced respiratory support