Complicanze della colelitiasi - Calcolosi della via biliare
principale; - Fistola bilioenterica; - Colecistite Acuta; -
Pancreatite; - Idrope della colecisti; - Carcinoma della
colecisti
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1. CALCOLOSI DELLA VIA BILIARE PRINCIPALE
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Presenza di calcoli nella via biliare principale. Si tratta
principalmente di una litiasi del coledoco. Lostruzione che ne
deriva causa di colestasi ed fondamentale pertanto ristabilire
chirurgicamente la perviet del dotto.
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Epidemiologia - 90-95% dei casi: migrazione di calcoli
derivanti dalla colecisti (CALCOLOSI SECONDARIA) (migrano durante
una colica, ovvero una spremitura della colecisti quando otturata,
provocando dolore intenso come precedentemente descritto) - 5%:
calcoli primitivi delle vie biliari (CALCOLOSI PRIMITIVA) in genere
a causa della presenza di un'ostruzione parziale (calcolo residuo,
stenosi traumatiche, colangite sclerosante o anomalie biliari
congenite). - 1-2%: CALCOLOSI RESIDUA Fattori di rischio: Gli
stessi della colelitiasi (essendo nel 95% dei casi una sua
complicanza, quindi ricordiamo sesso femminile, obesit, gravidanza,
et, razza, dieta, assetto lipidico, anamnesi familiare positiva) ma
anche il diverticolo duodenale (in particolare se prossimale
allampolla di Vater)
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Chi passa? Diametro coledoco = 4mm MICROLITIASI ( < 3mm)
(sabbia biliare) ..ma.. difficile che calcoli di questa dimensione
possano ostruire il tratto, ma pi frequentemente sono la causa di
una pancreatite oppure passare attraverso la ampolla di Vater e
passare nel duodeno. Talvolta per anche calcoli di dimensioni
maggiori possono passare ed incunearsi nel coledoco, oppure sono
piccoli calcoli migrati dalla colecisti e che si accrescono
allinterno del coledoco stesso.
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Cosa succede? Stasi biliare ostruttiva infezione (COLANGITE)
diffusione alle vie biliare intraepatiche ascessi epatici. La stasi
biliare ostruttiva predispone all'infezione (colangite) da parte di
batteri intestinali. La colangite pu diffondersi ai dotti biliari
intraepatici e, nelle infezioni gravi e prolungate, possono
osservarsi ascessi epatici. Il germe pi comunemente responsabile
delle infezioni delle vie biliari l'E.Coli. Altri batteri :
Klebsiella e Bacteroides. Questa si riconosce per la presenza di
una bile purulenta e la possibile comparsa del rischio pi temibile
che quello di una setticemia!!! Altra possibile complicanza
secondaria alla presenza di calcoli incuneati nel coledoco la
pancreatite, acuta e cronica.
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Sintomatologia Frequentemente : asintomatica come per la
colecisti e il riscontro dei calcoli pu essere puramente casuale
durante un esame per altra motivazione. I sintomi compaiono quando
vi unostruzione in particolare a livello dellampolla di Vater che
il punto pi ristretto della via biliare
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Potete vedere come i calcoli ostruiscano sia il deflusso della
bile, impedendo quindi lo svuotamento dei dotti, una loro
distensione e colestasi, ma anche a livello pancreatico
unostruzione che vedremo sar causa della pancreatite
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Segni e sintomi 1) DOLORE: intermittente (spiega il carattere
intermittente dellostruzione), transitorio, ricorrente (diverso dal
dolore biliare) con segno di Murphy solitamente negativo (diverso
dalla colecistite); 2) NAUSEA e VOMITO : possono accompagnare il
dolore, spesso dopo pasti abbondanti; 3) COLANGITE: se presente una
FEBBRE CON BRIVIDI. dobbiamo sempre sospettarla 4) PANCREATITE:
quando i calcoli si incuneano a livello della ampolla.
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5. ITTERO COLESTATICO: SEGNO PIU IMPORTANTE, dovuto ad un
incremento della pressione intraduttale, impedendo la normale
secrezione biliare. In questo modo la bile e tutti gli elementi che
la compongono, rimangono intrappolati negli epatociti e quindi
riversati nel sangue, provocando un quadro di COLESTASI che si
manifesta primariamente con la presenza di: IPERBILIRUBINEMIA
DIRETTA: un ittero rapido e intermittente, accompagnato spesso dal
dolore, a differenza di un ittero graduale dovuto soprattutto alla
presenza di una massa ostruente crescente, ovvero tumori maligni
della testa del pancreas o delle vie biliari, che oltretutto sono
spesso asintomatici. Allittero si associano gli altri segni di
colestasi quali: Prurito; Urine ipercromiche; Feci acoliche;
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TRIADE DI CHARCOT FEBBRE ITTERO DOLORE ADDOMINALE
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Diagnosi Clinica: dolore in ipocondrio destro MA segno di
Murphy negativo Laboratorio: Iperbilirubinemia diretta > 2mg/dL
fosfatasi alcalina GOT e GPT GT LDH amilasi e lipasi (se
lostruzione a livello dellampolla) INR (per una diminuito
assorbimento della vit K) Urine: diminuzione dellurobilinogeno (a
patto che non sia presente una malattia emolitica associata)
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Diagnostica per immagini: ECOGRAFIA: indagine iniziale
delezione nei sospetti clinici e laboratoristici. Dilatazione del
coledoco e anche delle vie biliari intraepatiche a monte
dellostruzione (diametro > 7-8mm) NB: pazienti anziani o
colecistectomizzati (diametro > 10mm); carattere intermittente;
TAC: utile negli obesi o nei pazienti con sovradistensione gassosa
(pi utile nei tumori) COLANGIO-RM: diagnosi di conferma
COLESCINTIGRAFIA ( acido iminodiacetico marcato con 99m Tc:
HIDA)
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1) ECOGRAFIA
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2) TAC
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3) COLANGIO-RM
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5) COLESCINTIGRAFIA
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ERCP Si fa quando si vuole effettuare anche unintervento
operatorio
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PTC (pu essere seguito dal posizionamento di
unendoprotesi)
TERAPIA ENDOSCOPICA PAPILLOSFINTEROTOMIA: Indicazioni: pazienti
candidati per i quali lesplorazione della via biliare principale in
sede laparoscopica non si presenti disponibile. In questi casi
lestrazione in fase preoperatoria e per via endoscopica del calcolo
dalla via biliare principale consente di evitare lintervento
laparotomico. Inoltre nei casi in cui lestrazione del calcolo per
via endoscopica risulti non praticabile (es. calcolosi multipla,
calcolosi intraepatica, presenza di calcoli di grandi dimensioni,
calcoli indovati nei dotti, diverticoli duodenali, pregressa
gastrectomia e stenosi della via biliare principale) lacquisizione
di questa informazione in fase preoperatoria consente di scegliere
lesplorazione chirurgica in laparotomia. Complicanze : emorragia,
pancreatite, perforazione, colangite, stenosi. Pu essere seguita da
una colecistectomia laparoscopica sequenziale o se coesiste una
colecistite acuta
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ESPLORAZIONE LAPAROSCOPICA Prevede 3 differenti accessi al
coledoco: 1. ESPLORAZIONE TRANSCISTICA: (si entra seguendo lo
stesso percorso della bile in uscita al contrario, ma dipende dalla
disposizione anatomica del dotto cistico e dalla dimensione dei
calcoli). Lapproccio laparoscopico ideale per: - Pazienti con
calcolosi coledocica riconosciuta allecografia o alla
colangiografia intraoperatoria che viene eseguita attraverso il
dotto cistico prima della sua legatura. Esistono 3 metodiche
interventistiche: a) Una volta confermata la presenza di calcoli
coledocici nel dotto cistico viene inserito un catetere di Fogarty
che viene fatto progredire fino al duodeno e quindi ritirato con
cautela mantenendo rigonfio il palloncino. b) Qualora non si riesca
ad estrarre i calcoli mediante questa manovra, si potr inserire nel
dotto cistico un catetere a cestello metallico (sonda di Dormia)
che verr seguito nella sua progressione sotto guida fluoroscopica.
c) Infine, qualora non si riesca ad estrarre il calcolo neanche con
questa manovra, attraverso uno degli approcci laparoscopici di 5 mm
di diametro verr inserito un coledocoscopio flessibile che verr
fatto proseguire nella via biliare principale. Il fibroscopio pu
essere usato per spingere verso lo sbocco duodenale il calcolo per
poter agganciare il calcolo con il catetere a cestello sotto
visione diretta.
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Via Transcistica
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2. COLEDOCOLITOTOMIA : lapproccio di gran lunga pi utilizzato!
Richiede una sezione del coledoco sulla parete anteriore, a livello
dello sbocco cistico, per qualche cm necessario allasportazione del
calcolo, che viene eseguito o mediante pinzette o mediante
catetetere di Fogarty o cestello di Dormia. Nel caso in cui si
ottenga una completa liberazione della via biliare principale
attraverso il dotto cistico non sar necessario posizionare un
drenaggio biliare esterno a T secondo Kehr. Qualora invece sia
necessario eseguire una coledocotomia anteriore per favorire
lestrazione dei calcoli sar opportuno il posizionamento del
drenaggio di Kehr. 3. SFINTEROTOMIA TRANSDUODENALE: oggi non pi
utilizzato
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Coledocolitotomia DORMIAFOGARTY
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Tubo di Kehr
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ESPLORAZIONE LAPAROTOMICA Oggi eseguito solo nei casi pi
complicati, laccesso a cielo aperto prevede una coledocotomia e un
approccio analogo alla tecnica laparoscopica. Prevede gli stessi
accorgimenti ed interventi della manovra laparoscopica. Nei casi di
stenosi papillare definitiva (sfinteroplastica), calcolosi
coledocica multipla (coledocoduodenostomia), coledocolitiasi
primaria e calcolosi intraepatica pu venire eseguita una
sfinteroplastica transduodenale o coledocoduodenostomia.
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COLEDOCODUODENOSTOMIA
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SFINTEROPLASTICA TRANSDUODENALE Viene legata la mucosa
dellampolla con la mucosa duodenale
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Complicanze della colelitiasi - Calcolosi della via biliare
principale; - Fistola bilioenterica; - Colecistite Acuta; -
Pancreatite; - Idrope della colecisti; - Carcinoma della
colecisti
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Fistole biliodigestive Si tratta di comunicazioni tra un tratto
della via biliare e lapparato gastroenterico. Sono associate in pi
del 90% dei casi a litiasi della via biliare. I restanti casi sono
associati soprattutto a lesioni iatrogene durante interventi
chirurgici. Flogosi parete cistica formazione di aderenze tra il
tratto biliare e quello digestivo erosione da parte dei calcoli
necrosi di parete FISTOLA. Sono pi comuni negli anziani > 70anni
e nelle donne.
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Tipi di fistole Possono essere: - Colecistoduodenali (70%) -
Colecistocoliche (15%) - Coledocoduodenali -
Colecistogastriche
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COLECISTODUODENALI Spesso asintomatico Se il calcolo > 2,5cm
pu determinare ostruzione intestinale nei tratti a minore diametro,
ovvero in ordine di frequenza: - Valvola ileo-ciecale (76%) -
Duodeno (21%) - Colon sigmoideo (2%)
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ILEO BILIARE Si intende un occlusione intestinale dovuta
allincuneamento a livello della valvola ileocecale di un calcolo
biliare migrato grazie ad una fistola colecistoduodenale. una rara
causa di ostruzione intestinale (2-4%) Il quadro prevede la
cosiddetta triade di Rigler che ci permette di fare diagnosi
preoperatoria:Rigler 1. aria nell'albero biliare
(pneumobilia);pneumobilia 2. ostruzione completa o parziale
dell'intestino; 3. calcoli biliari ectopici.ectopici
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Quadro Clinico Ostruzione intestinale bassa (tranne che nei
rari casi in cui vi possa essere unostruzione a livello del piloro,
in tal caso si parla di sindrome di Bouveret e si ha il quadro di
unostruzione alta) con: Chiusura dell'alvo a feci e gas (assenza di
canalizzazione) Vomito Dolore: legato in particolare all'incremento
della peristalsi. crampiforme, parossistico, intervallato da
periodi di tregua, sordo, gravativo. Distensione addominale: legata
all'accumulo di liquidi ed aria. Ipovolemia: la conseguenza della
sottrazione di liquidi alla massa idrica totale per sequestro di
buona parte di essi nel lume intestinale dei segmenti a monte della
ostruzione. Questa ipovolemia aggravata dalle perdite che avvengono
con il vomito. Perdita di elettroliti e ioni: i l vomito pu portare
a squilibri acido-base. Altri segni: febbre, tachicardia, calo
della pressione sanguigna, presenza di peristalsi evidente
attraverso la parete addominale, rumori metallici allauscultazione
possono essere presenti in vario grado.
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Diagnosi La diagnosi clinica si basa sui dati anamnestici e
sull'esame obiettivo: Ispezione: Distensione dell'addome sulla cui
parete, se sottile, si possono evidenziare formazioni bozzolute a
volte animate da movimenti vermicolari dovuti alla iper-peristalsi.
Palpazione: offre elementi interessanti perch consente di valutare
la consistenza della parete addominale di solito tesa elastica e
mai rigida o lignea. Questi ultimi segni sono caratteristici della
peritonite, evento che insorge a seguito della trasudazione o dal
versamento franco di liquame tossico dal lume intestinale alla
cavit peritoneale. Percussione: in corrispondenza delle anse
dilatate alterna zone di timpanismo per presenza di aria a zone di
ottusit per presenza di liquido. Auscultazione: consente di
valutare l'entit della peristalsi che quando pi tumultuosa si
accompagna a tipici rumori idro-aerei o borborigmi.
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Diagnostica per immagini Diretta addome in due proiezioni
(laria va verso lalto, i liquidi verso il basso, mostrando i
caratteristici livelli idro- aerei) ci permette di valutare la
presenza di calcoli radio opachi nelle anse intestinali Ecografia
nei casi dubbi (studi accettano una sua efficacia nella diagnosi
precoce) TC con e senza mdc: diagnosi di certezza con valutazione
dellostruzione e di eventuali danni ischemici. Permette di rilevare
la presenza del calcolo Endoscopia (non si fa quasi mai)
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Terapia comunque la diagnosi di certezza possibile raramente in
sede preoperatoria, ma nella maggioranza dei casi si effettua solo
al momento dellintervento chirurgico, mediante palpazione
allesplorazione chirurgica. LENTEROLITOTOMIA SEMPLICE sembra essere
lunica terapia efficace. Lenterolitotomia semplice deve sempre
essere associata alla colecistectomia. ll fine quello di prevenire
complicanze successive : lileo biliare ricorrente, la colecistite,
la colangite ed il carcinoma della colecisti, che ricorrono in
circa un terzo dei pazienti operati con la sola enterolitotomia. In
particolare il carcinoma della colecisti presente nel 15% dei
pazienti con fistola rispetto allo 0.8% di tutti i pazienti
colecistectomizzati
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ENTEROLITOTOMIA
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Dibattuta la questione se sia pi conveniente effettuare,
nellambito dello stesso intervento, sia il trattamento della
fistola che della complicanza biliare (one stage procedure). Questo
pare essere sconsigliato se non in casi selezionati di pazienti in
buone condizioni e con diagnosi precoce. Lintervento di enterotomia
singola o a 2 step (two stage procedure), sebbene pi lungo risulta
di maggiore efficacia e minori complicanze. Recentemente sono stati
proposti lintervento chirurgico in laparoscopia e la litotripsia
extracorporea. In caso di ostruzione alta il calcolo pu essere
rimosso per via endoscopica. La terapia conservativa indicata solo
se il calcolo inferiore a 2 cm di diametro
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ALTRE FISTOLE Colecistocoliche: tramite il fondo della
colecisti, comunicano con il trasverso e la flessura colica di dx -
Colangite per infezioni ascendenti della flora batterica nella via
biliare. - Malnutrizione per bile che si riversa direttamente nel
colon. Trattamento: colecistectomia + zaffo sulla breccia colica
Coledocoduodenali: asintomatiche, ma possono portare a stenosi
coledociche e quindi colelitiasi SINDROME DI MIRIZZI: colestasi da
incuneamento di un calcolo nellinfundibolo della colecisti o nel
dotto cistico che comprime la via biliare principale. Talvolta
questo calcolo pu determinare la formazione di una fistola
colecisto-coledocica.
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Sindrome di Mirizzi
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Complicanze della colelitiasi - Calcolosi della via biliare
principale; - Fistola bilioenterica; - Colecistite Acuta; -
Pancreatite; - Idrope della colecisti; - Carcinoma della
colecisti
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COLECISTITE ACUTA Infiammazione acuta della colecisti dovuta in
pi del 90% dei casi ad unostruzione del collo o del dotto cistico.
la principale complicanza della colelitiasi nonch una delle
principali cause di indicazione chirurgica addominale. Fattori di
rischio: gli stessi della colelitiasi
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Patogenesi Possiamo distinguere 3 fasi durante lo sviluppo
della colecistite: 1) OSTRUZIONE DUTTALE 2) REAZIONE FLOGISTICA 3)
INVASIONE BATTERICA
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OSTRUZIONE DUTTALE La presenza del calcolo incuneato nella
colecisti determina il ristagno della bile nella colecisti, che si
riempie di muco (prendendo il nome di mucocele) o di un liquido
incolore dovuto al riassorbimento dei pigmenti biliari.
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REAZIONE FLOGISTICA 1. DANNO CHIMICO La fosfolipasi A della
mucosa cistica converte la lecitina della bile a lisolecitina
tossica, che danneggia lo strato glicoproteico protettivo della
mucosa, favorendo il danneggiamento di questultima da parte
dellazione idrolizzante dei sali biliari (favorendo anche la
comparsa delle PG). 2. SOFFERENZA ISCHEMICA la dilatazione della
parete e lo spasmo muscolare provoca una compressione dei vasi
intraparietali 3. EROSIONE MECCANICA calcoli presenti erodono la
parete cistica in maniera meccanica, danneggiandola. Questi 3
fenomeni determinano un danno di parete che favorisce linstaurarsi
di un processo flogistico pi o meno consistente.
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INVASIONE BATTERICA Nelle fasi successive (a partire dal 3-4
giorno) vi una sovrinfezione batterica che determina la comparsa di
complicanze suppurative (da mucocele ad empiema) (ricordiamo
raccolta purulenta in una cavit preformata vs ascesso).
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ASPETTI ISTOPATOLOGICI La colecisti appare ingrandita, distesa,
grigio-rossastra, con la sierosa spesso ricoperta di fibrina e
strettamente adesa ai visceri adiacenti. Edema e congestione venosa
sono caratteristici e collaborano al determinarsi dellinsulto
ischemico per compressione vasale. Caratteristica anche la
formazione dei cosiddetti seni di Rokitansky-Aschoff, una sorta di
protuberanze della mucosa (tipo diverticoli) delimitanti una cavit
ripiena di bile dovuta alla aumentata pressione intraluminale
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La complicanza pi temibile che possiamo incontrare una
colecisti che si pu presentare con una vera e propria necrosi della
parete con aumentato rischio di perforazione e quindi peritonite e
in questo caso si parla di colecistite gangrenosa. Colecistite
enfisematosa. Colecisti a porcellana (principale lesione
preneoplastica).
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SINTOMATOLOGIA Dolore: acuto e progressivo, in epicondrio
destro, pi frequente la notte e dopo pasti abbondanti. Pu
irradiarsi allangolo della scapola e della spalla dx. Il dolore
dovuto alla sovradistensione della colecisti con stiramento del
peritoneo parietale, tendendo a diventare, da acuto a cronico.
Movimenti, tosse, inspirazioni profonde, aggravano la
sintomatologia.
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NAUSEA E VOMITO: assieme alla febbre accompagnano
frequentemente il dolore della colecisti. La nausea sempre
presente, il vomito solo nei casi di impegno delle vie biliari
FEBBRE: solitamente lieve, ma se alta, indica una sovrinfezione
batterica. ALTRI SEGNI ASPECIFICI: tachicardia, anoressia,
sudorazione,
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DIAGNOSI ESAME OBIETTIVO: PALPAZIONE: segno di Murphy: i n
ipocondrio dx accentua il dolore, impedendo il completarsi di
uninspirazione profonda segno di Boas: iperestesia nella regione
sottoscapolare e unarea di parestesia sui margini laterali di T11 e
T12 (punti vertebrali di Boas) Dolore alla pressione del margine
dello sternocleidomastoideo (segno del nervo frenico o di
Georgievskiy Myussi) Nei soggetti magri possibile riscontrare una
massa palpabile dolorosa in ipocondrio dx Possono essere presenti
segni di irritazione peritoneale.
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ESAMI DI LABORATORIO (dipendono dal grado di gravit della
patologia): Leucocitosi (> 9000 wbc/mm 3 ); Aumento indici di
funzionalit epatica; Aumento bilirubina (> 2-4mg/dl);
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DIAGNOSTICA PER IMMAGINI: 1. DIRETTA ADDOME (se c litiasi
radiopaca, aria o gas nella colecisti) 2. ECOGRAFIA: indagine
standard, non si nega a nessuno, alta specificit e sensibilit,
prende in considerazioni 3 criteri: - Spessore della parete >
3mm; - Versamento pericolecistico; - Segno di Murphy ecografico; Il
riscontro di calcoli non necessario n identificativo di colecistite
acuta
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3. TC addome: indagine di maggiore validit, soprattutto per
valutare complicanze quali ascessi, gas, e calcoli fuori dal lume
della colecisti. (lasterisco flogosi pericolecistica) 4.
Scintigrafia epatobiliare con 99m Tc: elevata sp e sens, e ci
permette di valutare oltre che la captazione dellorgano, anche la
sua frazione di eiezione 5. Non ci sono indicazioni allERCP.
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DIAGNOSI DIFFERENZIALE Il dolore in epicondrio dx pu essere
confuso con: Ulcera peptica perforata; Ascessi epatici; Pancreatite
acuta; Ostruzione intestinale; Colica Renale; Appendicite acuta
retro-colica
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TERAPIA Il trattamento pu essere conservativo o chirurgico, ma
anche nel primo caso si tratta soltanto di controllare la
sintomatologia e di prevenire la comparsa di complicanze, al fine
di preparare il paziente ad un intervento di colecistectomia
programmato piuttosto che di urgenza quindi IL TRATTAMENTO E SEMPRE
CHIRURGICO!!!
LAPAROSCOPIA La terapia laparoscopica diventata dai primi anni
90 il trattamento delezione, evitando le complicanze di un accesso
pi invasivo qual quello laparotomico. Lapproccio avviene mediante 4
piccole incisioni di pochi mm sulladdome e lombelico. In acuto?
Entro massimo 72ore, Fino a guarigione della sintomatologia
dolorosa? Anche oltre una settimana dopo la crisi acuta. Quando
intervenire?
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Conclusioni Lintervento precoce, entro la prima settimana,
preferibilmente entro le prime 72ore non ha vantaggi in senso di
complicanze chirurgiche o di conversione da intervento
laparoscopico in laparotomico, ma i pazienti trattati in ritardo
hanno una maggiore degenza post- chirurgica e maggiori complicanze
post-operatorie rispetto allintervento precoce.
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Lintervento laparotomico stato oggi messo da parte a vantaggio
della laparoscopia, per la minore invasivit, la minore degenza
post-operatoria e i minori rischi post- chirurgici in particolare
di infezione della ferita. Lapproccio prevedeva un ampio taglio sul
quadrante superiore di dx sotto larcata costale per favorire
laccesso al fegato e quindi alla colecisti. Indicazioni
(complicanze non accessibili laparoscopicamente) : - Infiammazione
del triangolo di Calot (negli interventi precoci); - Aderenze
fibrose (negli interventi ritardati); - Enormi tumori della
colecisti; - Peritoniti. LAPAROTOMIA
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Pazienti in urgenza ad elevato rischio operatorio (o per
lanestesia) ; Flogosi severa; Shock. Inserimento di un catetere per
via percutanea nella colecisti creando una colecistostomia e
trattare il paziente con terapia medica finch la situazione di
urgenza non si placata e si pu quindi intervenire con la
colecistectomia. Via Percutanea
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Complicanze dellintervento (0,01- 0,5%) sono Colecistite
enfisematosa Lesione delle vie biliari Ascessi Infezione della
ferita Emorragie: arteria cistica la sede pi frequente Danno
dorgano: particolarmente fegato e intestino specie se ci sono
intense aderenze con la colecisti Laparocele Sindrome da
malassorbimento Perforazione della colecisti: possibile
peritonite
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Esiti Lintervento in laparoscopia pu essere effettuato anche in
one-day-surgery (1-3 giorni) Lintervento in laparotomia richiede
1-2 settimane prima delle dimissioni. Alcuni pazienti possono
andare incontro ad una Sindrome post colecistectomia (PCS)
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PCS (tra il 5 e il 40% dei pazienti operati) Sintomi: Disturbi
intestinali; Nausea; Vomito; Diarrea; Dolore persistente nella
parte superiore destra dell'addome (Sindrome del DOMANI DOLOROSO).
La diarrea, il sintomo pi frequente e pu persistere anche per
diversi mesi o per tutta la vita addirittura. Sebbene non sia nota
la natura, risponde al trattamento con colestiramina.