1
L’URO-TC MULTIDETETTORE
A BASSA DOSE DI RADIAZIONI E FUROSEMIDE
NEGLI UROTELIOMI Vincenzo Alessi
INTRODUZIONE
IL termine urotelio , coniato da Melicow nel 1945, indica l’epitelio di
rivestimento della v ia escretrice urinaria, epitelio di transizi one, che si estende
dai calici renali all ’uretra.
Con il termine UROTELIOMA, si indicano pertanto, quei tumori che derivano
dalla trasformazione patologica di questo part icolare epitelio e che si possono
localizzare in qualsiasi punto della cosiddetta v i a escretrici.
L’incidenza dei tumori uroteliali è variabile. I tumori uroteliali del bacinetto renale
e dell’uretere rappresentato il 5 % -10% delle neoplasie delle v ie urinarie
superiori e i l 3% di tutt i i tumori uroteliali . Quelli della pelv i sono da 2 a 3 volte
più comuni di quelli ureterali.Prevalgono i carcinomi vescicali che sono 50 volte
più frequenti di quelli della pelv i . Si r iscontrano più frequentemente nel sesso
maschile con un rapporto di 4:1 e sono bilaterali nel 10% dei casi. Il picco
maggiore di incidenza è nella 6° decade.
I tumori ureterali e della pelv i renale sono parte di un processo neoplastico
mult ifocale della mucosa uroteliale. Nel 30 -50% dei casi, infatt i, si associano a
neoplasie uroteliali o carcinoma in situ di altr i distrett i de lle v ie urinarie
(soprattutto vescica).Dal 25% al 40% hanno localizzazioni mult iple.
L'uso del termine carcinoma a cellule di transizione viene oggi scoraggiato,
perché non specif ico, dal momento che, carcinomi transizionali, sono anche
alcuni istot ipi delle cavità paranasali e dell 'ovaio.Viene quindi preferito i l termine
di neoplasia uroteliale, i l cui sinonimo è pertanto urotelioma. Tuttavia l 'acronimo
TCC (Transit ional Cell Carcinoma ) è ancora largamente util izzato.
Macroscopicamente le neoplasie a ce llule transizionali si presentano in forma
papillare e, meno frequentemente, come forme solide a tendenza infiltrante .
2
La presenza di maggiore o minore differenziazione cellulare permette di
classif icarle in tre gradi istologici, progressivamente più indif ferenziate e, quindi,
clinicamente più aggressive.
La neoplasia si estende inizialmente per contiguità andando a invadere il
parenchima renale e le strutture circostanti. Per v ia l infat ica, va a interessare i
l infonodi i lari, paraaort ici o paracavali e i l infonodi pelv ici. I tumori delle alte v ie
urinarie metastatizzano più frequentemente per v ia ematogena in ordine di
frequenza a fegato, polmoni e ossa.
La maggior parte dei pazienti (80%) presenta ematuria micro o
macroscopica come sintomo iniziale. Successivamente può comparire dolore
sordo al f ianco quale sintomo secondario al verif icarsi di una ostruzione, talvolta
a t ipo colica in caso di passaggio di coaguli.
La diagnosi sino ad oggi si era basata fondamentalmente sulla urografia ,
integrata se necessario dalla pielografia retrograda e dalla
ureteropieloscopia , mentre la TC e la RMN sono state stata prevalentemente
impiegate per la stadiazione. Tuttavia è noto come l’urografia abbia una bassa
sensibil ità e specif icità nel r iconoscimento dei tumori urot eliali delle alte v ie
urinarie.
Da qualche anno si va sempre più proponendo l’ impiego di nuove
metodiche,quali l ’URO-RM e la PIELO-RM , ed inf ine del l ’URO-TC (Urografia con
TC), consistente nell’acquisizione volumetrica in fase escreto ria dopo
somministrazione del mezzo di contraso, e nella ricostruzione tridimensionale in
modo da dare una rappresentazione delle v ie escretrici (cavità calico -pieliche,
ureteri e vescica) riproducente l’aspetto urografico. Ciò a differenza dalle altre
metodiche util izzanti la TC nello studio dell’apparato urinario e cioè: l ’angioTC,
la TC renale ed addominopelvica, rispett ivamente deputate allo studio dei vasi,
del parenchima renale e della stadiazione dei processi neoplastici.
L’Uro-TC, a differenza dell’urografia con f i lm p iano e della TC addomino-
pelv ica, è una metodica potenzialmente mult ifasica in quanto alla
rappresentazione delle v ie urinarie può nel corso dello stesso esame associarsi ,
mediante acquisizioni supplementari, giustif icate dal quesito clini co, la
documentazione del le altr i fasi di dif fusione del mezzo-di contrasto, f ino a poter
realizzare uno studio “all in one” dei vasi, del parenchima e delle v ie escretrici.
3
EVOLUZIONE STORICA DELLA URO-TC
Nel corso degli ult imi 30 anni la TC ha dimostrato di essere una metodica
eff icace:
- nella indiv iduazione, caratterizzazione e bilancio di estensione delle patologie
del parenchima renale;
- nella indiv iduazione dei calcoli e dei segni di ostruzione delle v ie escretrici
(dilatazione, edema perirenale e periureterale);
- nello studio della vascolarizzazione e perfusione renale.
Il concetto della Urografia con TC è stato introdotto da Perlmann (9) nel
1996 che descrisse una tecnica combinata, da eseguirsi in 2 sale diverse (TC
dell’apparato urinario seguita dall ’urogramma o viceversa), e modif icato poi da
Vrtiska (10) con l’esecuzione nella stessa sala (TC seguita da urogramma
ottenuto con un tubo convenzionale solidale con il tavolo dell’apparecchiatura
TC) e da McCollough (4) che propose l’acquisizione di urogrammi med iante
scanogrammi acquisit i con 300 mAs e 80 Kv.
Nel 1998 Mc Nicolas (11) tentò di ut i l izzare la TC spirale monodetettore per
proporre una tecnica di Urografia con TC (UroTC) basata su una scansione
volumetrica dell’apparato urinario dopo somministrazione di mdc, con slices dello
spessore di 5 mm, overlap di 2,5 mm, pitch 1,5, r iformattazione mult iplanare
(MPR) ed elaborazione secondo proiezione di massima intensità (MIP). Tali
parametri non potevano ovviamente consentire una qualità delle immagini
paragonabile a quella dell’urografia a causa dello spessore della slice e del
lungo tempo di acquisizione (oltre 40”).
Con l’ introduzione della tecnologia mult idetettore a 4 canali nel 1998 si sono
raggiunti i requisit i minimi per poter ottenere la rappresentazi one di tutto i l
sistema collettore urinario, e cioè la possibil ità di acquisire tutto i l campo
addominale con strati
sott i l i (4x2,5 mm) e con un tempo di scansione inferiore a 30”, tali da garantire
l ’assenza di artefatt i da movimento, una buona risoluzio ne e la possibil ità di una
rappresentazione ricostrutt iva delle v ie urinarie.
Prendendo atto di questi primi risultat i 1999 Amis (12) nel suo editoriale -
Epitaph for the urogram – pubblicato su Radiology affermava: “Nel prossimo
futuro, per la valutazione dell’ematuria e delle altre condizioni genito -urinarie,
l ’Urografia sarà rimpiazzata dalla Urografia -TC”. Aggiungendo: “è mia previsione
4
che l’immagine ottenuta con una TC mult istrato entro un paio di anni fornirà
informazioni equivalenti all ’urografia”.
Dalla Palma (13) poi nel 2001 in un art icolo comparso su European Radiology –
Wath is left of i.v. urography- concludeva che questo esame era sicuramente
agonizzante alla luce delle informazioni fornite dalla urografia con TC. Previsioni
avveratesi se Kawashima (14) alla f ine del 2004 ha potuto affermare :
L’Urografia TC può divenire l’ imaging primario per la valutazione dei pazienti con
ematuria ed altre condizioni genito -urinarie.
Il perfezionarsi della tecnologia mult idettore a 16 e più canali, ha cons entito
l ’acquisizione di numerosi strat i submill imetrici (almeno 32xsec.) e la possibil ità
di una ricostruzione cosiddetta isotropica, in tutt i i casi qualitat ivamente uguale a
quella delle immagini assiali, migliorando sensibilmente sia la velocità di
acquisizione sia la risoluzione. Ciò ha permesso di coniugare le eccellenti
proprietà di r isoluzione di contrasto con quelle della tr idimensionalità insite nella
scansione TC, allo scopo di confezionare un singolo esame. denominato
Urografia-TC, capace di dimostrare allo stesso tempo il parenchima renale, i l
sistema collettore e gli ureteri in sostituzione dell’urografia escretoria
convenzionale, in part icolare per lo studio dei pazienti con ematuria senza
dolore.
Con la TC mult idetettore si è ottenuta la poss ibil ità di documentare nel corso
dello stesso esame le varie fasi di farmocinetica dell’apparato urinario. Esse
possono essere così riassunte:
-1) Fase vascolare-corticale nell’acquisizione a 30 -50’’dall ’ inizio del bolo di
MdC, con possibil ità di valutare la vascolarizzazione, la perfusione renale, ed
indiv iduare i tumori ipervascolarizzati e le aree ipovascolarizzate;
-2) Fase nefrografica nell’acquisizione a 120’’ -180’’con indiv iduazione e
caratterizzazione delle masse e dei processi inf iammatori parenchi mali;
-3) Fase escretoria (URO-TC) nell’acquisione dopo 5 -8’con valutazione della
escrezione e rappresentazione delle v ie escretrici e delle relat ive patologie (
tumori, necrosi papillari, anomalie, restringimenti, alterazioni inf iammatorie,
urinomi).
Sono stati r iportat i in letteratura i r isultat i di questa metodica e messo in
evidenza il suo valore aggiunto rispetto all ’urografia , consistente nel fatto che,
oltre ad una rappresentazione morfologica delle v ie urinarie ormai paragonabile a
quella dell’urografia convenzionale, l ’uroTC consente nella stessa acquisizione
5
una valutazione tomografica e densitometrica dei tessuti permettendo di r i levare
repert i patologici non evidenziabili con l’urografia.
Sono da segnalare in proposito i r isultat i comparativ i tra urografia ed uroTC nella
diagnostica dei tumori a cellule di transizione (TCT) della v ia escretrice
presentati al Congresso dell’European Society of Urogenital Radiolo gy del 2004.
Alba de Caceres (1) valutando retrospett ivamente pazienti con TCT ha
riscontrato che la TC era posit iva nel 100% dei casi ,
mentre l’urografia era posit iva soltanto per i l 75%; Caoili(2) ha riferito i r isultat i
ottenuti con UroTC in 400 pazienti : 71 pazienti erano affett i da neoplasia
dell’apparato urinario, ed in 66 pari al 93% la neoplasia è stata riconosciuta,
anche se di dimensioni =/< a 5 mm.
Vil lat e Cowan (3) in uno studio su 119 pazienti hanno rilevato che l’Urografia è
stata falsamente negativa nel 53 % dei casi di TCT della v ia escretrice alta
riconosciuti alla TC e falsamente posit iva in 19 casi, mentre la TC ha avuto 1
solo falso posit ivo oltre a ri levare 4 casi di patologia extraurinaria.
A fronte di questi r isultat i è stato però sollevato il problema della dose di
radiazioni che secondo i diversi autori (3-6) varia in TC da 9,7 a 35 mSv, a
seconda dei parametri di acquisizione util izzati e del numero di acquisizioni
effettuate, ed in Urografia da 2,5 a 10 mSv a seconda del numero dei
radiogrammi assunti, ed è emerso chiaramente che il contenimento della d ose è
strettamente legato alla definizione di alcuni aspett i tecnici e me todologici. Di
recente Kemper(7) ha sperimentato nei maiali di +/ - di 70 Kg l ’ impiego di 70 mAs
e 100 Kv e L.Dalla Palma (8) ha rivelato che con questi parametri è possibile
ottenere buoni risultat i nell ’uomo.
Gli studi attuali con questa nuova tecnica di imag ing, riguardano prevalentemete
il perfezionamento metodi per migliorare l’opacizzazione e la distensione delle
v ie urinarie, prendendo in considerazione i l ruolo della compress ione
addominale, dell ’ infusione di soluzione salina e della somministrazione di
furosemide, e la st ima del tempo ott imale di r itardo per ottenere imma gini della
fase escretoria.Collateralmente ci si posto il problema del contenimento della
dose, che è strattamente legato
da un lato all ’adozione di parametri di esposizione più bassi senza
compromettere la qualità delle immagi, e dall’altro ad impiegare il minor numero
di acquisizioni possibile.
6
Scopo del presente lavoro è quello di r iferire i r isultat i de l l ’impiego della
Uro-TC mult idetettore secondo un procollo personale che prevede una bassa
dose di radiazioni e la somministrazione di furosemide nella diagnosi e nella
valutazione degli uroteliomi pieloureterali .
METODI E MATERIALI:
Lo studio si basa sull’ impiego della UroTC nello studio di pazienti affett i da
ematuria con o senza dolore, oppure da neoplasie vescicali accertate
ecograficamente o endoscopicamente.
Si tratta di 220 pazienti, esaminat i nel periodo giugno 2004-settembre 2006
presso il Dipar t imento di “Scienze Radiologiche”, Servizio di diagnostica per
immagine e radiologia interventist ica dell’Ospedale Civico di Palermo . In alcuni
di questi pazienti l ’esame urografico aveva dato esito negativo, oppure aveva
evidenziato difett i di r iempimento delle v ie escretrici o altr i repert i aspecif ici,
quali alterazioni morfologiche dei calici, idronefrosi , oppure un silenzio
funzionale con mancata opacizzazione delle v ie escretrici ; in altr i casi invece il
sospetto di lesione invece era stato avanzato dopo un esame ecografico.
Per questo studio è stata util izzata una apparecchiatura TC Siemens
Sensation a 16 canali, che consente spessori di coll imazione f ino a 0,75x 16, un
tempo di rotazione del tubo f ino a 0,37’’ed è dotata del sistema Care Dose 4D (
Combined Application to Reduce Exposures), un sistema di modulazione
automatica della dose in base alla taglia del paziente, e d un programma di
rimozione automatica dell’osso,
Il protocollo util izzato di somministrazione del mdc, acquisizione,
elaborazione e visualizzazione delle immagini è stato quello descrit to da Alessi
nella monografia pubblicata dalla Schering nel 2006 “URO-TCMD, Tecnica e
metodologia con bassa dose di radiazioni e furosemide”. (15), ed è riscontrabile
in altr i art icoli presenti in questo sito. Vedi ad es. UroTC, trcnica e metodologia.
Questo protocollo nasce dal tentativo di affrontare una serie di aspett i
tecnici e metodologici, consistenti nella definizione di :
- numero di fasi di acquisizione;
- quantità, concentrazione e modalità di somministrazione del MdC;
- accorgimenti per ottenere una suff iciente distensione delle v ie escretrici;
- tempi di acquisizione;
7
- dimensioni del campo di scansione e parametri di acquisizione e di
r icostruzione;
- tecniche di post processing e di v isualizzazione delle immagini;
1) Numero di acquisizioni
Henegan (16) e Caoili (6) avevano proposto l’acquisizione di 4 serie, (una di
base e 3 dopo mezzo di contrasto), la prima, cort icomidollare, a 80’’ -100’’, la
seconda, nefrografica , a 180’’ -200’’, la terza, escretoria, a 5’senza
compressione, mettendo in evidenza l’elevata dose di radiazioni r ichiesta da
questa procedura (25-36mSv). Numerosi autori (17-20) al f ine di contenere la
dose di radiazioni, hanno proposto di r inunciare alla fase vascolare. Alt r i, (21,22)
hanno invece proposto la rinuncia alla fase nefrografica, ma l’ impiego di un
secondo bolo di MdC 180’’prima dell’acquizione della fase escretoria in modo da
ottenere, con un enhancement nefrografico, una fase nefroescretoria. Morcos
(23) invece , ha proposto di ut i l izzare solo un’acquisizione dopo contrasto, oltre
quella di base.
Secondo Alessi (15) , un’Uro-TC alternativa all ’urografia, dovrebbe prevedere
soltanto 2 acquisizioni, ovvero quella di base e quella escretoria, mentre sia la
vascolare che la nefrografica dovrebbero essere considerate una integrazione da
adottare in rapporto ad un preciso quesito clinico derivante dalle risultanze di un
esame ecografico preliminare o dell’esame di base della Uro -TC in corso
(sospetto di alterazione vascolare o parenchimale). Lo stesso autore inoltre
rit iene che non è necessario ricorrere ad un secondo bolo di r inforzo nefrografico
della fase escretoria, tenuto conto del fatto che, la densità del parenchima
renale dopo la somministrazione di 100ml di MdC decresce lentamente, tanto da
potersi r i levare a 6-8’ un valore corrispondente a circa il 75 -85% di quella
iniziale, e ciò è più che suff iciente a consentire suff icienti valutazioni sul
parenchima, senza necessariamente ricorrere ad un secondo 2° bolo. Qu esta
tecnica viene definita Tecnica monofasica o Uro-TC escretoria , poichè prevede
oltre a quella di base, l ’acquisizione dopo MdC solo in fase escretoria. Ciò a
differenza della Tecnica bifasica o Angio-Uro-TC, che prevede 2 acquisizioni
dopo MdC: la prima in fase vascolare cort icale e l’altra in fase escretoria
(complessivamente 3 acquisizioni).
8
Come vedremo le due tecniche differiscono sostanzialmente per la velocità di
somministrazione del MdC e per l ’acquisizione o meno della fase angiografica ,
per la quale può essere util izzato un campo limitato ai reni.
Nel nostro studio abbiamo util izzato prevalentemente la tecnica bifasica, con la
f inalità di avere anche una rappresentazione dei vasi e di cogliere l’enhancement
precoce nel tessuto neoplastico dopo somministrazione del mezzo di contrasto.
2) Quantità, concentrazione e modalità di somministrazione del MDC
In merito alla concentrazione del MdC da usare in letteratura non esistono
posizioni condivise. Lo stesso dicasi per quanto riguarda la quantità co mplessiva
di MdC da impiegare: i volumi util izzati infa tt i possono variare da 100ml
(20,26,31) a 150 ml (4,5,16,22,24). Raptopulos (25 ) ha proposto l’ impiego di
piccole dosi di MdC associato ad idratazione (30ml) per ottenere una migliore
v isualizzazione delle cavità calico-pieliche. Lo stesso autore ha poi di recente
(26) proposto una dose frazionata di 30+150 ml.
Il mezzo di contrasto v iene eliminato quasi esclusivamente attraverso il
meccanismo di f i ltrazione glomerulare nel sistema collettore urinario, dove si
concentra in v irtù del r iassorbimento dell’acqua e del sodio a livello tubulare.
Circa il 20% della dose somministrata v iene eliminata nell’arco dei primi 30’, i l
60% nell’arco delle tre ore ed il 90% nelle 24 ore. Il meccanismo di eliminazione
determina il raggiungimento di elevati l ivell i di densità delle urine iodate (1000 -
1500 HU), circa 4-6 volte
quelli r i levati nelle arterie renali (250-350HU), per un tempo notevolmente più
lungo rispetto a quello di solito necessario per eseguire l’esame.
L’opacizzazione delle v ie urinarie comincia di solito dopo 2,5 -3’dall’ inizio del bolo
e procede rapidamente f ino ad estendersi a tutte le v ie escretrici in 5 -8’. Una
sensibile riduzione della densità TC delle urine e del loro grado di opacità, si può
avere in caso di insuff icienza renale (per riduzione del f i ltrato glomerulare) o a
seguito della somministrazione di un diuretico (per riduzione del r iassorbimento
tubulare).
Nel nostro studio è stata util izzata lopromide (Shering) ad una concentrazione di
370 mgI/ml e ad un volume di 100 ml e velocità di somministrazione di 3,5 -
4ml/sec, cui è stata fatta seguire l’ infusione di soluzione salina nella quantità di
50 ml a 3,5-4 ml/sec e di 150 ml ad 1 ml/sec.
9
Al di là di motiv i gestionali che impediscono di cambiare la concentrazione del
MdC senza incorrere in sprechi quando si ut i l izza l’ iniettore automatico, la scelta
della concentrazione di 370 mgI/ml nella tecnica bifasica non solo ci ha garantito
una migliore rappresentazione dei vasi e degli enhancement patologi ci, ma è
stata utile anche nella tecnica con bolo singolo per ottenere, con un volume di
100 ml di MdC, una migliore persistenza dell’enhancement nefrografico f ino
all ’acquisizione della fase escretoria.
Nell’UroTC (monobasica) i l mezzo di contrasto (100 ml) v iene somministrato alla
velocità di 2 ml/sec , facendo seguire l’ infusione della soluzione salina della
quantità di ml ad una velocità di 1 ml/sdec.
Nell’Angio-UroTC (bifasica) la velocità di somministrazione del mezzo di
contrasto è di 3,5/4 ml/sec, facendo seguire l’ infusione della soluzione salina con
le stesse modalità precedentemente descrit te.
A proposito della scelta del mdc, bisogna riconoscere che il mezzo di contrasto
ideale per l ’UroTC non è quello non ionico, bensì quello ionico in quanto
comporta una maggior diuresi con un maggior grado di distenzione delle v ie
urinarie, ed un minor grado di opacizzazione. Ma la scelta del mdc ionico non è
incoraggiata da motiv i medico lecali.
3) Accorgimenti per ottenere una buona distensione delle vie e scretrici
Un buon riempimento delle v ie escretrici rappresenta il presupposto per ottenere
la rappresentazione delle v ie urinarie opacizzate con una sola acquisizione.
A tal f ine in letteratura vengono segnalati i seguenti accorgimenti:
-compressione addominale
-compressione e successivo ri lasciamento (2 acquisizioni)
-posizione prona
-somministrazione orale di l iquidi (500ml)
- infusione supplementare di soluzione f isiologica (250ml)
-ritardo di acquisizione
-somministrazione di furosemide
La compressione addominale è stato il metodo già usato in urografia
convenzionale per ottenere un migliore riempimento delle v ie urinarie. Essa
comporta un allungamento del tempo di esame ed il r icorso a più di
un’acquisizione. Pertanto è stata util izzata da pochi autori (5.17.27).
10
L’idratazione per v ia orale o per v ia endovenosa si è dimostrata un metodo
alternativo all ’ impiego della compressione e così anche l’ impiego di modiche dosi
di diuretico.
Mc Tavish (19) ha notato un miglioramento nell’opacizzazione e distensione delle
vie escretrici distali con l’ impiego di 250 ml di infusione salina.
Secondo Nolte-Ernsting (28) l ’uso della furosemide dà migliori r isultat i della
infusione salina e permette di evitare il r icorso alla compressione addominale.
Inamapudi (29) e Caoili (30), hanno confrontato gli effett i della compressione
addominale, della somministrazione di soluzione salina per infusione, e di due
differenti r itardi nell ’acquisizione delle immagini escretorie (a 5 e 7,5’) r i levando
che l’ impiego della soluzione salina non migliora la distensione e l’opacizzazione
della v ia escretrice, mentre il r itardo nell’acquisizione a 7,5 ’ ne migliora la
distensione.Inoltre l ’uso della compressione non favorisce l’opacizzazione e la
distensione del sistema collettore rispetto a quanto avvenga con l’ impiego della
soluzione salina.
Secondo Alessi (15) la presenza di un contrasto elevato nel sistema escretore,
che spesso supera di solito i 1000 HU, può rappresentare un ostacolo per la
v isualizzazione delle formazioni l it iasiche e può essere fonte di artefatt i e di
sottostima dei
difett i di r iempimento. Se a ciò si aggiunge la necessità di migliorare il
riempimento delle v ie urinarie diventa obbligatorio l ’ impiego del diuretico.
Il protocollo tendente a favorire i l r iempimento delle v i e escretrici nel nostro
studio prevede:
1. la somministrazione 5-10 mg di furosemide poco prima del bolo di MdC
2. la somministrazione di 250 ml di soluzione salina subito dopo il bolo di MdC
(iniettore a doppia sir inga)
3. i l r icorso alla posizione prona solo in caso di idronefrosi accertata all ’ecografia
o all ’acquisizione TC di base
4. nessuna compressione
Gli effett i r i levati con la somministrazione di furosemide e della soluzione
salina consistono in :
a) minor densità (massimo 500 HU) e maggior omogeneità dell’urina opaca con
migliore v isualizzazione dei difett i di r iempimento e dei calcoli;b) migliore
riempimento delle v ie urinarie per l ’aumentata diuresi;
11
c) riduzione signif icativa della durata dell’esame: la vescica è piena a 6’ -8’,
anziché a 20’, ed esercita un effetto frenante il deflusso negli ureteri,
migliorandone la v isualizzazione nei segmenti distali.
Abbiamo util izzato il diuretico anche in caso di idronefrosi monolaterale, al f ine di
migliorare la rappresentazione del lato sano. Il diuretic o è stato invece è stato
escluso in caso di idronefrosi bilaterale (per evitare una iperpressione nelle v ie
urinarie ed il r ischio di rottura) e in caso di insuff icienza renale (per evitare un
eccessivo abbassamento del grado di opacità delle urine, già me no intenso a
causa della riduzione del f i ltrato glomerulare).
L’adozione della posizione prona ha favorito i l deflusso immediato dell’urina
opaca nelle v ie urinarie in caso di idronefrosi . Pertanto, quando la dilatazione
ostrutt iva delle v ie urinarie è s tata nota (da ecografia o da TC di base), v i siamo
ricorrersi f in dall’ inizio.7
4. Tempi di acquisizione
In letteratura esiste una grande variabil ità sui tempi d i acquisizione delle
varie fasi.
Ad es. in caso di acquisizione della serie vascolare e cort i comidollare i tempi
variano da 25’’(18,24 ) a 80-100’’(5,6,16,22,32), mentre per la fase escretoria
variano da 3’(24) a 10’-15’(4,6,22,27,31).
Là dove sia necessario acquisire la fase vascolare, come nel nostro studio, si è
preferito util izzare un ritardo di 40’’dall ’ inizio del bolo in modo da cogliere nella
stessa acquisizione l’opacizzazione delle arterie e delle vene che poi possono
essere ricostruite dist intamente. A tal f ine quando abbiamo util izzato il bolus
tracking con ROI sull ’aorta infrarenale, abbiamo previsto un ritardo di 10’’. La
fase escretoria è stata acquisita a 6’-8’, ottenendo sempre, tranne nei casi di
escrezione ad andamento idronefrotico, una rappresentazione completa delle v ie
escretrici e della vescica, purchè sia stato util izzato il diuretico. Nei casi di
idronefrosi è stata eseguita un’ulteriore acquisizione subito dopo aver fatto
assumere al paziente la posizione prona. Nei casi in cui, da un preliminare
esame ecografico o dall’esame TC di base, si era a conoscenza di una
dilatazione delle v ie urinarie, l ’acquisiz ione della fase escretoria è stata
effettuata direttamente a 8’avendo fatto assumere sin dall’ inizio la posizione
prona al paziente.
12
5) Parametri di acquisizione, di ricostruzione e dimensioni del campo di
scansione
La scelta dei parametri di acquisizione, così come il numero di acquisizioni, è
strettamente connessa alla necessità di contenere la dose di radiazioni senza
compromettere la qualità delle immagini e l ’esecuzione di un esame
esaustivo.W intersperger (33) ha di recente dimostrato che, nello studio
angiografico del distretto aorto-il iaco, riducendo i kv
da 120 a 100 non vengono inf luenzati né il rapporto segnale/rumore né quello
contrasto/rumore e la maggiore attenuazione dei fotoni a minore energia ad
opera del MdC è causa di un incremento dell’ intensità del segnale di circa il 30%.
Partendo da questi dati Alessi ha ritenuto che la low-dose potesse esser ancor
più applicabile all ’Uro -TC dal momento che le strutture anatomiche opacizzate
raggiungono una densità superiore di circa 4 volte a quella dei vasi. Pertanto
nell’approntare una tecnica low dose è ricorso ad un triplice meccanismo:
l ’ut i l izzo del sistema Care dose, la riduzione dei mAs, la riduzione dei kv.
Con il sistema Care dose della Siemens i mAs (effett iv i) vengono erogati in base
al profilo anatomico e morfologico del paziente ed alla densità dei tessuti
attraversati, mantenendo un rapporto proporzionale con il valore di mAs di
r iferimento impostato sulla consolle operativa per ottenere un determinato l ivello
di qualità (i l cui standard per l ’addome nell’apparecchiatura Siemens Sensation
16 canali è di 180): ad es. per un paziente di 70 kg i mAs effett iv i potranno
risultare 60 o 83 a seconda che i mAs di r iferimento siano stati impostati a 130 o
a 180 mAs. L’ut il izzo di questo sistema oltre a consentire una riduzione della
dose, presenta anche il vantaggio di una sua distribuzione più appropriata in
rapporto alle caratterist iche di ogni strato ed assicura una qualità omogenea
delle immagini nelle varie sezioni.
Nel nostro studio util izzando il Care dose la combinazione tra 100kv
(anziché 120) e 130 mAs di r iferimento (anziché 180) ha rappresenta to un ott imo
compromesso per ottenere un esame con una sensibile riduzione della dose
senza che sia compromessa la qualità delle immagini, che raggiunge almeno il
50% di quella standard. Sembra infatt i che se da una parte la riduzione dei mAs
rappresenta un potenziale fattore di decremento dell’ immagine per riduzione del
rapporto S/R, dall’altra la riduzione dei kv determina un miglioramento
dell’ intensità del segnale e quindi un incremento del rapporto C/R. Inoltre le
differenze in rumore apprezzabili nelle immagini dello spessore di 1 mm, tendono
13
a ridursi di molto nelle immagini a 5 mm fino ad annullarsi nelle rico struzioni
tr idimensionali che stanno alla base dell’Uro -TC.
I parametri di acquisizione e di r icostruzione da util izzare per un esame a bassa
dose ed i relat iv i valori di dose effett iva sono quelli indicati in tabella. L’impiego
dello spessore di coll imazione (SC) submill imetrico (0,75mm) nelle acquisizioni
dopo MdC è stato adottato al f ine garantire la migliore possibile risoluzione
nell’ immagine 3D dei vasi e delle v ie escretrici. Cio’ha comportato un lieve
incremento della dose, dell’ordine del 13%.
PROTOCOLLO UROTC Constrasto orale No
Preparazione Digiuno ; svuotamento della vescica poco prima dell’esame
Somministrazione di furosemide (10 mg) poco prima del bolo mdc,
tranne nei casi di ostruzione bilaterale e di insufficienza renale
Posizione Generalmente supina , prona in caso di ostruzione preliminarmente
conosciuta (all’ETG o alla TC di base)
Campo di scansione Rene-vescica per l’acquisizione di base e per l’escretoria
Renale per l’acquisizione vascolare-corticale.
Fegato-vescica solo nel sospetto di neoplasie
Tempo di rotazione 0,5”
Acquisizione di base Fase angio-corticale Fase nefroescretoria
Feed rotation 30 mm 15 mm
SC 1,5 mm 0,75 mm
Kv 100
mAs di riferimento 130
Campo di scansione Fegato-vescica Rene Fegato-vescica
Ritardo acquisizione 40” 6’-8’
Durata acquisizione 6,6” 13,3”
mAs effettivi (*) 46 – 91
Dose effettiva (*) 1,7-3,6 mSv 1,1-2,2 mSv 1,9-4,1 mSv
SW ass/RI ( mm) 5/5 - 2/1,5 (x MPR) 5/5 (x 2D) - 0,75/0,5 (x MPR e 3D)
SW cor/RI (mm) 3/3
Filtro di ricostruzione Medium smooth ( B30F Siemens)
MDC quantità - 100 ( concentrazione 300-370 mg/ml)
MDC velocità - 3,5-4 ml/sec (**) 2 ml/sec (***)
Sol.salina quantità - 200 ml
Sol. salina velocità - 50 ml a 3,5 ml/sed
150 ml a 1 ml/sec(**)
1 ml/sec (***)
TECNICHE RICOSTRUTTIVE :
- MPR e CPR thin (1-2 mm) e thick (5-10 mm)
- MIP thin (< 30 mm) e thick (> 30 mm)
- VRT , VRT thin e thick
Finestre di visualizzazione :
MPR senza mdc : W 350 L 40 ; MPR con mdc : W 400 L 70
MIP : W 750-1500 L: 300 ( W non deve essere comunque inferiore alla densità rilevata
nell’urina opaca).
VRT : W 200 L 50. SC = spessore di collimazione; SW = spessore effettivo dello strato; RI = intervallo di ricostruzione (overlap); I mAs di riferimento sono quelli scelti per ottenere un determinato livello di qualità dell’immagine. I mAs effettivi sono quelli effettivamente erogati usufruendo del sistema Care Dose in base alla taglia del paziente. (*) Valori relativi ad un un range di 50 e 100 Kg di peso corporeo. (**) acquisizione bifasica ; (***) acquisizione monofasica
Con i parametri da noi ut i l izzati i valori del CTDIvol sono risultat i di 2,4 -5,5mGy
per acquisizione, valore che è considerato come acquisizione a bassa dose (34).
14
In pratica è poss ibile eseguire un’Uro -TC escretoria (2 acquisizioni) con 3,6 -7,7
mSv secondo la taglia del paziente (circa 5,5 mSv per un paziente di 70 kg), ed
un’angiouroTC (3 acquisizioni) con 4,7-9,9 mSv (circa 7 mSv per un paziente di
70 kg). Un’ulteriore riduzione della dose (di circa 0,6-1,3 mSv) si può ottenere
util izzando 100 mAs di r iferimento nell’acquisizione di base.
Dai dati grezzi della scansione abbiamo ottenuto routinariamente le ricostruzioni
assiali con gli spessori ed i valori di overlap indicati in tab ella.
La ricostruzione assiale a strato spesso (5 mm) è utile per la diagnostica 2D
rapida e l’eventuale documentazione su pellicola. Con la ricostruzione assiale a
spessore minimo (0,75-1,5mm) si ott iene un numero notevole di immagini,
variabile da 400 a 700 secondo i valori del SC e del RI, che oltre per una
valutazione con modalità cine sui tre piani fondamentali dello spazio, vengono
fondamentalmente util izzate per i l post -processing 2D (immagini r iformattate
secondo piani arbitrari regolari o irregola ri) e 3D (immagini tr idimensionali).
6) Tecniche di post-processing e di visualizzazione
La rappresentazione delle v ie urinarie con Uro -TC si è basata fondamentalmente
sul post-processing delle immagini r icostruite a strato sott i le (< 1mm), e
sull’ integrazione tra immagini 2D e 3D.
Le tecniche di elaborazione per la rappresentazione della v ia escretrice prese in
considerazione ed util izzate sono state diverse e precisamente:
1. Formattazione mult iplanare secondo piani regolari (MPR) o curvil inei (CPR)
2. Proiezione di massima intensità (MIP)
3. Rappresentazione tridimensionale di superf icie (SSD)
4. Tecniche di rappresentazione volumetrica (VRT)
La MPR e la CPR sono le tecniche di post -processing più semplici che
consentono di ottenere interatt ivamente su una workstation dedicata, a part ire da
un’immagine di r iferimento, assiale, sagittale o coronale, immagini secondo piani
regolari arbitrari (orizzontali, vert icali o obliqui) o secondo piani curvil inei
tracciati manualmente lungo il decorso delle struttur e che si vogliono
rappresentare sia sulle immagini di r iferimento a strato sott i le, sia sulle immagini
SSD, MIP e VRT. L’immagine riproduce le densità relat ive a tutt i i tessuti e può
avere uno spessore variabile da 1-2 mm (MPR thin) a diversi mill imetri (MPR
thick). L’aumento dello spessore nelle MPR comporta un maggiore effetto volume
15
parziale ma un minor rumore e una migliore qualità dell’ immagine, i l che è utile
per ridurre il rumore quando l’acquisizione è stata fatta a strato molto sott i le ed a
bassa dose. Nelle moderne apparecchiature le immagini coronali, sagittali ed
oblique, possono essere anche ottenute di routine direttamente dai dati grezzi
con una qualità identica a quella delle sezioni assiali e rappresentano una nuova
ed eff icace modalità di valutazione di quelle strutture anatomiche, come
l ’apparato urinario, che si estende prevalentemente in senso longitudinale. Oltre
un certo spessore (10mm), la qualità dell’ immagine MPR, per effetto del volume
parziale, non è idonea a rappresentare in modo dettagliato le strutture
anatomiche.
Le CPR trovano importante applicazione quando si vogliono rappresentare sullo
stesso piano strutture anatomiche decorrenti su piani diversi (come è il caso
dell’uretere), consentendone la v isualizzazione su un’unica im magine
maggiormente rappresentativa dell’anatomia e dell’estensione delle lesioni
apprezzabili sul piano assiale, sagittale o coronale. In Uro -TC le MPR e le CPR
si sono dimostrate part icolarmente util i come post -processing applicato alle
immagini MIP e VRT (vedi dopo), per chiarire, attraverso la contemporanea
rappresentazione dei tessuti a media e bassa densità, la natura di alterazioni
morfologiche rilevate nelle immagini ottenute con queste tecniche.
La f inestra di v isualizzazione util izzata è di 350W e 40L nelle immagini di base e
di 400 W e 70 L nelle immagini dopo contrasto.
La MIP è stata la ricostruzione più usata in Uro-TC. Viene erroneamente ritenuta
una ricostruzione tridimensionale. A differenza delle effett ive ricostruzioni
tr idimensionali (SSD e VRT), la MIP non dà una visione di superf icie ma
rappresenta le strutture ad alta intensità comprese in un volume preselezionato
di spessore variabile, con toni di grigio correlat i alla rispett iva densità, i l che
consente di dif ferenziare tra loro st rutture a differente densità (vasi e le v ie
urinarie dalle calcif icazioni parietali vasali, dai calcoli e dalle strutture ossee). La
MIP in realtà è da considerare una MPR a strato molto spesso, di svariat i
centimetri, nel quale grazie all ’algoritmo di pro iezione di massima intensità
vengono rappresentati tutt i i pixels che compongono le strutture anatomiche
comprese nel volume, mentre quelle a media e bassa densità che in MPR
presenterebbero un volume parziale notevole che non ne consente la dist inzione
l ’una dall’altra, r imarrebbero indist inte. Pertanto le strutture v isualizzate
16
(soltanto quelle ad alta densità) vengono dist intamente viste in trasparenza, e
quindi sovrapposte l’una all ’altra con prevalenza di quelle più dense (le ossa)
che sono di ostacolo alla v isione delle altre strutture rappresentate (vasi e v ie
urinarie opacizzate). Da ciò la necessità di r icorrere a procedure di edit ing
miranti alla rimozione dell’osso mediante selezione manuale di aree irregolari
delimitanti le strutture da includere (le v ie urinarie) o da rimuovere (le ossa). La
procedura di r imozione manuale totale dell’osso è laboriosa e lunga ma offre i
migliori r isultat i, consentendo di ottenere un’immagine totalmente esente da
sovrapposizioni ossee, che solo così diventa effett ivamente tridimensionale, in
quanto può essere ruotata in tutte le direzioni , in modo da dissociare le strutture
anatomiche che risultano sovrapposte (ad es. le porzioni retrovescicali degli
ureteri).
La rimozione totale dell’osso in UroTC nella maggior parte dei casi non si è
rivelata necessaria, dal momento che abbiamo adottato procedure rapide e
semplici che hanno garantito una completa v isualizzazione dell’apparato urinario.
Ciò perché, in primo luogo, l ’apparato urinario può essere contenuto in un
volume regolare , di spessore variabile, in cui è possibile ridurre al massimo
l ’ interferenza delle strutture ossee ed avere una buona rappresentazione delle
strutture anatomiche, pur in presenza di componenti ossee non interferenti. Per
convenzione si dist ingue una MIP thin se lo spessore del volume selezionato è
entro i 30 mm, ed una MIP thick se lo spessore supera i 30 mm, differendo tra
loro l’entità delle strutture anatomiche che vi sono rappresentate. Adottando
questa procedura il piano centrale del volume selezionato viene fatto scorrere in
avvicinamento o in allontanamento rispetto all ’operatore in modo da indiv iduare
la posizione ott imale che consenta una rappresentazione panoramica delle v ie
escretrici l iberando l’uretere lombare dalla sovrapposizion e dei processi spinosi
e delle prime vertebre sacrali . Inoltre, al f ine di ottenere una migliore
v isualizzazione frontale delle cavità calicopieliche, è opportuno inclinare il piano,
sull’ immagine di r iferimento sagitale, in modo da essere il più possibile parallelo
agli assi dei reni. Un metodo che abbiamo util izzato spesso è quello che si
avvale di MIP thin o thich secondo 2 piani inclinati r ispett ivamente paralleli al
decorso delle v ie urinarie superiori ed inferiori, in modo da otterne la migliore
rappresentazione.
In entrambe le procedure poi dalle MIP coronali si possono ottenere MIP thin
sagittali (20 mm) secondo un piano obliquo passante tra il bacinetto ed il meato
ureterale di ciascun lato.
17
In alternativa spesso abbiamo util izzato anche una procedura con la quale si
ottengono MPR e MIP thin coronali, tracciando linee curve sull’ immagine di
riferimento sagittale, su cui sia stata att ivata una MIP di 30 mm, calibrando i
valori di spessore della MIP coronale che si ott iene in modo da escludere le
strutture ossee adiacenti ed includere entrambe si sistemi collettori. Allo stesso
modo è possibile ottenere MIP thin sagittali a part ire da linee irregolari tracciate
su MIP coronali.
Le MIP secondo linee curve si sono rivelate molto util i nella ricostruzione dei
vasi e per lo studio di condizioni di part icolare complessità anatomica.
L’immagine MIP ha mostrato i l l imite principale nel fatto che vengono
rappresentate soltanto le strutture ad alta densità. Ciò in primo luogo ha
comporta la necessità di ut i l izzare f inestre di v isualizzazione di t ipo idoneo
(f inestra ossea) alla dif ferenziazione di queste strutture, come i calcoli e le v ie
escretrici opacizzate. Inoltre è stato obbligatorio i l r icorso alle MPR al f ine di
v isualizzare le strutture ed i processi patologici intrinseci o estrinseci a bassa e
18
media densità, che stanno alla base delle alterazioni morfologiche delle v ie
escretrici.
A nostro avviso, la MIP, poiché riproduce in scala dei grigi l ’aspetto urografico,
rappresenta la tecnica ricostrutt iva più eff icace e meglio accettata dagli urologi.
La SSD è una tecnica di r icostruzione tridimensionale, in cui si v isualizza un
oggetto attraverso la rappresentazione della sua superf icie, dopo aver
selezionando un determinato valore di densità (> di 150). La SSD in UroTC è
però poco utile per i l fatto che, rappresentando con lo stesso tono di grigio tutte
le strutture che superano la densità di soglia, non dist ingue la struttura
opacizzata (v ia urinaria) dai calcoli e maschera o sottostima e comunque non
caratterizza i difett i di r iempimento.
Il VRT (Volume Rendering Techniques) è ritenuto l ’algoritmo di r icostruzione 3D
più avanzato che permette di superare i l imit i della SSD (34). E’ infatt i una
ricostruzione tridimensionale di superf icie come la SSD, ma util izza come la MIP
una codif ica cromatica delle dif ferenti densità della superf icie delle strutture
anatomiche. A differenza della MIP, nella quale la codif ica riproduce la scala dei
grigi correlata alla densità dei tessuti , nella VRT la codif ica si basa sulla
correlazione delle densità delle superf ici delle strutture anatomiche con una
scala di colori,che, combinandosi ad ombreggiature e prospett ive diverse,
permette di dist inguere tra loro vasi, v ie urinarie opacizzate, i calcolo radiopachi
e l’osso. La dove le v ie urinarie sono visibil i r ispetto al punto di v ista
dell’osservatore, non vi è quindi necessità di r imozione dell’osso. Mentre la
rimozione dell’osso rimane necessaria la dove questo fa da involucro alle
strutture anatomiche che si vogliono rappresentare ( ad es. i l bacino ).
Dati i suoi presupposti la VRT o ltre che una tecnica accurata risulta anche molto
rapida, in quanto basta att ivarla sull ’ immagine coronale del r icostruttore 3D, per
ottenersi istantaneamente un’ott ima e completa rappresentazione panoramica e
tr idimensionale delle strutture anatomiche, ben dist inguibil i dalle strutture ossee.
Le immagini possono essere ruotate in modo da ottenere punti di v ista obliqui
per una migliore valutazione delle cavità calico-pieliche e degli ureteri.
L’adozione di volumi calibrati (VRT thick) consente di escludere part i osse (come
ad es. i l sacro o le ali i l iache), che si interpongono tra l’occhio dell’osservatore e
le strutture anatomiche che si vogliono visualizzare, c ome ad es. nel caso della
valutazione da dietro della regione uretero -vescicale, che viene favorita dal
19
taglio del sacro. Questa procedura tuttavia ormai è stata superata dai recenti
programmi di r imozione automatica dell’osso, in dotaziano alle nuove macc hine
ed alle nuove workstations dedicate.
Il VRT, allo stato attuale, rappresenta la metodica più rapida, più facile, e
soprattutto la più suggestiva per ottenere un’ott ima rappresentazione delle
strutture vascolari e delle v ie urinarie. Tuttavia, come la MIP, presenta
l ’ intrinseco limite di consentire soltanto la valutazione morfologica delle v ie
escretrici, senza poter dimostrare i tessuti circostanti, fatta eccezione per quelli
che presentano una presa di contrasto.
Cosicché un quadro morfologico normale può essere esaustivo, ma se sono
presenti alterazioni morfologiche non si può prescindere dall e MPR per
indiv iduarne la causa.
MIP e VRT rappresentano in definit iva le tecniche ricostrutt ive su cui si basa
l ’Uro-TC, intesa come rappresentazione esclusivamente morfologica delle v ie
urinarie, paragonabile all ’urografia convenzionale, ma con immagini che, avendo
i l vantaggio di essere tridimensionali o su piani arbitrari , consentono, attraverso
la rotazione, una migliore dissociazione delle strutture anatomi che. La MIP senza
dubbio è da considerare la tecnica più aff idabile. Ma rispetto alla MIP la VRT ha
una minore necessità di sopprimere le componenti ossee .
Una variante delle ricostruzioni tr idimensionali ( SSD e VRT) è rappresentata
dalla v isione dall’ inte rno degli organi cavi, denominata endoscopia v irtuale, che
come per i l colon, i vasi e le v ie aeree, fornisce immagini suggestive delle v ie
urinarie la cui ut i l ità clinica è ancora da valutare.
Il nostro protocollo di post -processing e di v isualizzazione delle immagini ha in
generale previsto nell’ordine i seguenti passi:
1. analisi rapida con modalità cine delle acquisizioni di base e dopo MdC sul
display 3D, util izzando un valore di spessore di strato di 2-5 mm.
2. att ivazione di una VRT thick coronale escludente la metà distale del sacro in
modo da consentire un’immediata rappresentazione ed una valutazione delle v ie
escretrici secondo la v isione anteriore obliqua e posteriore.
3. in alternativa alla fase 2 att ivazione di MIP thick coronale (60 cm di spessore)
da piano selezionato sull ’ immagine sagittale o da linea irregolare tracciata su
MIP thin sagittale.
4. att ivazione di MIP sagittali, una per lato, da piano regolare o irregolare
selezionato su MIP coronale.
5. Eventuali MIP da CPR tracciate sulle immagini VRT o MIP patologiche
20
6. Eventuali MPR da 5 mm, su piani arbitrari ut i l izzando come riferimento le
immagini le MIP o le VRT per annullarne l’effetto volume campione nella ricerca
di piccole lesioni.
Nella valutazione delle immagini è stato fondamen tale l ’ integrazione tra le
immagini 3D con le 2D e l’adozione di una f inestra di v isualizzazione adeguata,
che nel caso delle MIP, deve essere intermedia tra quella per part i molli e quella
ossea.
Per la documentazione abbiamo previsto :
1. la stampa di immagini 3D dopo MdC
2. la stampa dei repert i patologici r i levati all ’analisi preliminare 2D senza e dopo
MdC
RISULTATI
In tutt i i casi in cui la capacità secretoria era integra e l’eliminazione del
mezzo di contrasto valida è stato possibile ottenere u n’ott ima rappresentazione
delle v ie urinarie entro 8’ dalla somministrazione del mezzo di contrasto. Ciò, a
nostro avviso, è stato favorito dalla distensione delle v ie urinarie ad opera del
diuretico e della soluzione sa lina, somministrat i r ispett ivamente prima e dopo la
somministrazione a bolo del mezzo di contrasto.
Anche nei casi in cui non si è ottenuta una opacizzazione delle v ie urinarie, a
causa di una condizione ostrutt iva, è stata possibile una valutazione delle pareti
delle v ie urinarie dilatate, la determinazione della sede e nella maggior parte dei
casi anche della natura dell’ostacolo.
La valutazione dei pazienti del gruppo di studio ha consentito di indiv iduare
svariate patologie, quali cist i, neoplasie parenchimali, necrosi midollari,
pielonefrite acute e croniche, malformazioni vascolari, tumori epiteliali delle v ie
escretrici, divert icoli, anomalie delle v ie escretrici,quali megauretere, ref lusso
vescicoureterale in emisistema non funzionante.
Sono stati con l’uroTC indiv iduati 43 casi di t umori uroteliali di t ipo papillare , 31
dei quali della pelv i e 12 degli ureteri, 32 monocentrici e 11 mult icentrici. In 36 di
questi casi in cui era stata preliminarmente eseguita una urografia, questa
aveva mostrato la presenza di difett i di r iempimen to della pelv i o dell ’uretere
soltanto in 17 casi, mentre in 5 casi erano stati messi in evidenza repert i
patologici indeterminati a carico del sistema escretore , in 8 un silenzio
21
funzionale monolaterale, ed in 5 nessun segno di patologia. Dal che ne deriv a
che l’urografia è stata falsamente negativa in 17/36 casi, quindi nel 53% dei casi
posit iv i alla URO-TC. In tutt i i casi di falsa negativ ità dell’urografia si trattava di
neoplasie papillari minimali di dimensioni inferiori ai 5 mm. Nei casi di neoplasie
uroteliali mult icentriche la UroTC ha dimostrato a confronto con l’urografia un
maggior numero di lesioni.
E’ da segnalare che in 4 casi in cui l ’urografia è stata posit iva, con
evidenziazione di un difetto di r iempimento, la UROTC invece ha escluso la
neoplasia uroteliale, dimostrando invece la diversa natura dei repert i (calcoli a
bassa densità, coaguli ). In altr i 3 casi di stenosi di dubbia natura evidenziata
all’urografia la UROTC ha dimostrato la natura benigna dei repert i (f ibrosi
retroperitoneale, compressione di natura estrinseca, stenosi inf iammatoria).
In 3 casi sia l ’urografia che l’UROTC sono state falsamente negative : si trattava
di minime neoplasie uroteliali di t ipo inf i ltrante.
Nessun caso di falsa posit iv ità si è verif icato all ’UroTC.
I repert i su cui si è basata la diagnosi sono stati i seguenti:
1. Nella fase vascolare : aree di prese di contrasto patologiche (50 -60 HU)
all’ interno delle v ie urinarie dilatate (se dilatate), talvolta segni di ipoperfusione
a carico del parenchima adiacente alla lesione.
2. Nella fase escretoria : difett i di r iempimento sessili, a margini spesso
irregolari, con persistenza dell’enhancement rivelato in fase vascolare, anche se
tendente a decrescere, dilatazione delle v ie escretrici a monte della lesione;
talora ispessimenti parietali minimali circoscrit t i.
Altr i repert i sono stati quelli relat iv i ai casi di dif fusione metastatica delle lesioni
neoplastiche (linfoadenopatie, lesioni r ipetit ive parenchimali), di patologia
extraurinaria ( calcolosi bil iare, divert icolosi, adenoma surrenalico).
DISCUSSIONE E CONCLUSIONI
L’introduzione della TC mul t idetettore a 16 slices ha fornito uno strumento che
unisce la migliore risoluzione spaziale, adatta alla rappresentazione ott imale
delle v ie escretrici , con l’eccellente r isoluzione di contrasto de lle tecniche da
imaging assiale, t ipiche della TC, adatta alla v isualizzazione del parenchima
renale.
22
Con la TC mult istrato è stato possibile realizzare un esame capace di
diagnosticare, da solo, le cause più importanti di ematuria macroscopica a carico
delle v ie urinarie come la calcolosi renale, le neoplasie parenchimali, e i l
carcinoma a cellule transizionali.
Grazie all ’ impiego di accorgimenti speciali per distendere le v ie urinarie,
l ’opportuna calibrazione delle modalità di somministrazione del contrasto allo
scopo di v isualizzare la fase desiderata di incremento della densità ( nei tessuti
patologici e nelle v ie urinarie) e l’ut i l izzazione di tecniche di r icostruzione
appropiate (MPR, MIP e VRT) , è stato possibile ottenere con la TC mult istrato
tutte quelle informazioni per cui in precedenza erano necessari sia l ’IVU che la
TC e l’angiografia.
Il concetto di UroTC è attraente poiché sia il parenchima renale che l’urotelio
possono essere valutati con un singolo esame completo. Pertanto l’ut i l izzo
primario della Uro-TC, permette di r idurre la durata generale del programma di
indagini nella valutazione diagnostica dei pazienti con sospetta patologia
neoplastica delle v ie urinarie, contenendo anche i costi di gestione.
Nel nostro studio è stata ancora una volta dimostrata la superiorità della UROTC
rispetto all ’urografia nel r iconoscere gli uroteliomi, valutarne gli effett i sulla
urodinamica, effettuarne la stadiazione. Il salto di qualità prodotto dalla UROTC
nella diagnosi degli uroteliomi rispetto all ’urografia fondamentalemnete consiste :
1. nella indiv iduazione delle piccole lesioni neoplastiche (grazie all ’analisi
tomografica) che potrebbero sfuggire all ’urografia per effetto volume parziale;
2. nella caratterizzazione densitometrica di base e dopo mezzo di contrasto,
mirante a cogliere l’ incremento densitometrico di queste lesioni, con possibil ità di
dist inguerle dai calcoli a bassa densità e dai coaguli ;
3. nella possibil ità di fornire informazioni anche in assenza della opacizzazione
urografica delle v ie urinarie di natura ostrutt iva, attraverso la v isione diretta
delle pareti delineanti i l lume idronefrotico , a carico del quale è possibile
indiv iduare o escludere la presenza di lesioni di t ipo papill are, o di ispessimenti
circoscrit t i in modo da differenziare le stenosi neoplastiche da quelle benigne.
4. nella possibil ità nel corso dello stesso esame di avere una valutazione
panoramica delle strutture circostanti e di tutto l ’addome, che talvolta po ssono
essere responsabili delle alterazioni delle v ie urinarie (ad es. la f ibrosi
retroperitoneale, la compressione o l’ inf i ltrazione da massa estrinseca.
23
I r isultat i di questo studio rappresentano una conferma di quanto già segnalato
da altr i autori , quali Alba de Ceceres (1 ) Caoili (2 ) e W illat e Cowan ( 3 ).
Abbiamo anche dimostrato che è possibile eseguire una UROTC con dosi di
radiazioni non molto superiori a quelle impiegate in urografia, a condizione che il
numero di acquisizione sia limitato a tre. E per questo riteniamo indispensabile
l ’accorgimento di distendere le v ie urinarie mediante la somministrazione del
diuretico, evitando il r icorso ad acquisizioni supplementari che
incrementerebbero sensibilmente la dose. Nel protocollo da noi ut i l izzato, che
prevede tre acquisizioni, le dosi sono in media di 7 mSv e possono variare da 4,4
a 9,9 mSv seconda della taglia del paziente (range 50 -100 Kg) , da considerare
non superiori a quelle della urografia, che, a seconda del numero dei
radiogrammi necessari in rapporto alla urodinamica del paziente ed alla
complessità del caso da studiare, possono anche giungere f ino a 10 mSv.
L’entità della dose media derivante dall’ut i l izzo di questo protocollo, in realtà è
del 50% rispetto alle dosi r iportate in letteratura dagli altr i autori relat ivamente
alla UroTC (13-15 mSv), e fa rientrare queste esame tra quelli per convenzione
definibil i a bassa dose (34) .
L’esame TC mult idettore è un’indagine veloce, occorrendo intorno ai 10-13”
secondi per l ’acquisizione di immagini dai reni alla vescica, durante una singola
apnea ed util izzando una collimazione di 0,75 mm. Le immagini hanno una buona
risoluzione spaziale, scarsi artefatt i da movimento respiratorio e consentono
l ’acquisizione di mult iple sott i l i fette che pe rmettono eccellenti r icostruzioni bi e
tr idimensionali dell ’anatomia addominale, consentendo altresì di r i levare le
patologie all ’esterno come quelle all ’ interno dell’apparato urinario.
Le ricostruzioni MIP, e le MPR possono inoltre dimostrare l’estensione
longitudinale di una lesione e possono contemporaneamente valutare la presenza
di tumori mult icentrici. Inoltre la valutazione dell’apparato urinario distale ad una
lesione che determina ostruzione si è dimostrata buona, riuscendo così a
superare le l imitazioni dell’urografia convenzionale, nei casi di mal
funzionamento renale in presenza di patologia ostrutt iva.
Le ricostruzioni tr idimensionali VRT offrono la possibil ità di una visione
panoramica molto suggestiva con rappresentazione delle v ie urinarie da punti di
v ista diversi dalla v isione coronale ( immagini oblique e visione posteriore) ,
permettendo un’analisi più dettaglia ta dei profil i nei casi di complessità
morfologica delle v ie escretrici. .
24
Rispetto all ’urografia la UROTC presenta un costo appa rentemente superiore,
dovuto essenzialmente all ’apparecchiatura, ma essenzialmente inferiore in
ragione della minore incidenza del materiale di documentazione e del fatto che
l ’ i ter diagnostico è velocizzato dal fatto che con un solo esame si ottengono gli
elementi che prima molto spesso richiedevano l’esecuzione della TC dopo
l’urografia.
Inf ine ci sembra che rispetto alla URORM escretoria la UROTC offra il vantaggio
di un minor durata dell’esame, di un maggior confort per i l paziente, ma
soprattutto, in v irtù dela risoluzione isotropica, di una definizione migliore delle
strutture, per cui la URORM è da riservare soltanto ai casi in cui v i sono delle
controindicazioni all ’ impiego del mezzo di contrasto organoiodati ed
all’esposizione alle radiazioni ionizzanti. Con le apparecchiature a risoluzione
isotropica inoltre la TC ha recuperato lo svantaggio che aveva rispetto all
PIELORM senza mezzo di contrasto nella rappresentazione delle v ie urinarie in
caso di uropatia ostrutt iva.
Altri vantaggi dell ’Uro -TC rispetto alla urografia endovenosa includono la
caratterizzazione delle cause di ostruzione degli ureteri compreso le stenosi
maligne, le masse,le l infoadenopatie retroperitoneali, la f ibrosi retroperitoneale,
le stenosi benigne degli ureteri e le cause iatrogene come nelle lesioni
postoperatorie degli interventi di isterectomia e di colectomia.
In conclusione, oggi l ’Uro-TC, è da considerare il singolo e migliore esame
diagnostico per indagare sulle cause principali di ematuria macroscopica
persistente, che sono rappresentate dai calcoli dell ’apparato urinario, dai tumori
renali e uroteliali . Cosicché con la dif fusione delle apparecchiature mult idetettore
questo esame è destinato ad affermarsi sempre più , sostituendo definit ivamente
ed in tutte le strutture ospedaliere la tradizionale urografia infusionale , così
come è avvenuto nel nostro ospedale. .
Bibliografia
1.Alba de Caceres I, Alegre BN, , Gonzales Cabestreros S et al. Different imaging method in transit ional cell carcinoma of the urinary tract nl bladder affected. Proceedings ESUR, Santiago de Compostela, 9 -12 Sept. 2004. 2. Caoili EM. Mult idetector CT Urography. Proceedings ESUR, Santiago de Compostela, 9-12 Sept. 2004. 3.Villat J, Cowan NC. Eur Radiol. CT Urography in the increase patient radiati on dose is justif ied? 14:T5,2004.
25
4. McCollough CH, Bruesewotz MR, Vrt iska TJ. IMage quality and dose comparison among screen-f i lm, computed and CT scanned projection radiography: application to CT urography. Radiology 221:395 -403, 2001. 5. Caoili EM, Cohan RH, Korobhin M et al. Urinary tract abnormalit ies:init ial experience with mult i -detector row CT Urography. Radiology 222:353-360, 2002. 6.Nawfel RD, Yudy PF, Schleipman AR et al. Patient radiation dose at CT Urography and convenzional urography. Radiology 232: 126-132, 2004. 7. Kemper J, Begemann PGC, Regler M et al . Mult islice CT urography (MSCTU). Experimental evaluation of low dose protocols. Eur Radiol 15 (suppl 1) : 273,2005. 8. Dalla Palma L Urografia TC. Rad med 110:179-178,2005. 9. Perlman ES, Rosenfield AT,WexlerJS, Glickman MG.CT urography in the evaluation of urinary tract disease.ICAT 20:620 -626, 1996. 10. Vrt iska TJ, Kim BF, LeRoy AJ et al. CT urography: analysis of thecniques and comparison with IVU. Radiology 217(P):225, 2000. 11. Mc Nicolas NMJ, Raptopoulos VD, Schwartz et al. Excretory phase CT urography for opacif ication of the urinary collecting system. AJR 170:1261 -1267, 1998. 12.Amis ES. Epitaph for the urogram. Radiology 213:639 -640,1999. 13..Dalla Palma L. What is left of i.v. urography. Eur Radiol 11: 931-939, 2001 14.Kawashima A, Vrt iska TJ, LeRoy AJ et al. CT Urography. Radiographics 24: S35-S54, 2004. 15. Alessi V e coll. URO-TCMD, Tecnica e Metodologia con bassa dose di radiazioni e furosemide. Edizioni Schering 2006. 16..Henegan JP, Kim DH, Leder RA et al. Compression CT Urography : a comparison with IVU for opacit ication of the urinary collecting system. JCAT 25:343-347,2001. 17.Cow LC, Sommer FG. Mult idetector CT urography with abdominal compression and three-dimensional reconstruction. AJR177:849-855, 2001. 18.Kawamoto S, Horton KM, Fishman EK, et al.Computed tomography urography with 16 channel mult idetector tomography. A pictorial review.JCAT 28:581 -587, 2004 19. Mc Tavish JD, Jinzaki m, Kelly Hz et al . Mult idetector r ow CT urography : comparison of strategies for depict ing the normal urinary collectin system. Radiology 225:783-790,2002. 20. Joffe Sa,Servaes S, Okon S et al. Mult idetector row CT urography in the evaluation of ematuria.Radiographics 23:1441-14656,2003. 21.Chai RY, Jhaveri K, Saini S et al Comprehensive evaluation of patients with haematuria on mult i -slice CP scanner : protocol design and preliminary observations. Austral Radiology 45:536-538,2001. 22. Cowan NC, Varakaulle DR. Mult idetetctor CT urography : image quality analysus of a 2 series, dopuble bolus technique. Eur Radiol 14:T4, 2004. 23. Morkos SK. Two phase mult islice C T urography. Proceedings ESUR, Santiago de Compostela, 9-12 Sept. 2004. 24. Kim JK, Cho KS. Ct Urography and virtual endoscopy: promising inaging modalit ies for urinary tract evaluation. BJR 76:199 -209, 2003. 25.Raptopoulos V, McNamara A. Improved pelv icalyceal v isualizaion with mult idetector computer tomography urography; comparison with helical computer tomography. Eur Radio 15(9): 1834-40, 2005. 26.Raptopulos V. CT Urograpghy with 64-rpw MDCT improves pelv icalyceal v isualization. Proceeding RSNA pag 330, 2005. 27. Caoili EM, Cohan RH, Korobhin M et al. Effectivenes of addominal compression during helical renal CT. Acad Radiol 8: 1100-1106, 2001.
26
28.Nolte-Ernsting CC, W ildberger JE, Borchers H, et al. Mult islice CT urography after diuretic iniection : init ial results. Rofo Fortschr Geb Rontgenstr Neuen Bildgeb Verfahr 173:176-180, 2001. 29.Inamapudi P, Caoili UM, Cohan RH.et al.Eff ect of compression, saline administrat ion and prolonging acquisit ion delay on images obtained during mult idetector CT Urography (MDCTU). AJR 180 (suppl), 71.2003. 30.Caoili EM, Inampudi P, Cohan RH et al. Optimization of mult i -detector row CT urography : effect of compression, saline administrat ion, and prolongation of acquisit ion delay. Radiology 235:116-123.2005. 31. AkBar SA, Mortele KJ, Baeyens K et al.Mult idetector row CT urography: techniques, clinical application and pitfalls. Sem Ultrasound CT and MRI 25:41-54, 2004. 32.Regine G, Atzori M, Regine R et al. CTms pyelography with urinary excretory system evaluation. Our experience. Eur Radiol 14: T21, 2004. 33.W intersperger B, JakobsT, Herzog P et al. Aorto -il iac mult idetector –row CT angiography with low kV sett ings; improved vessel enhancement and simultaneous reduction ofg radiation dose. Eur Radiol 15: 334 -341, 2005. 34.Prokof M, Galanski M. Computer Tomography of the Body. Thieme, 45 -82,638-
PICCOLO UROTELIOMA CALICIALE
UROTELIOMA. All’IVU difetto di
riempimento in corrispondenza del calice
superiore (calcolo, coagulo ematico,
neoplasia?. L’UroTC dimostra che molto
probabilmente trattasi di neoplasia
IVUMIP
MPR
MPR assiale
Radiologia Civico Pa
ICONOGRAFIA
27
Urotelioma
IVU
MIP MPR
Urotelioma caliciale. (Confronto IVU-UroTC). La MIP da le stesse informazioni
dell’IVU, qualcosa in più, pur dovendosi riconoscere che i calici sono meglio delineati all’IVU. La
immagine assiale, ma soprattutto la MPR coronale dimostrano la presenza di tessuto patologico, la
dove il calice superiore è risultato amputato.
Urotelioma ureteraleAll’IVU arresto “a casco” come da calcolo radiotrasparente; all’UroTC si dimostra
la presenza di tessuto patologico all’interno dell’uretere
28
7’ 12’30”30
HU
71
HU
60
HU
56
HU
Fase venosa
0”
In fase corticomidollare comparsa di
un’ area di presa di contrasto nel seno
pielico ( a 30” 71HU), la cui densità
tende successivamente a decrescere 30” 2/3)
Radiologia Civico Pa
nefrografia
precoce
nefrografia tardiva
31 HU
71 HU
La diagnosi di urotelioma si basa sull’enhancement del tessuto, che passa in questo caso passa da 30 HU a 71 HU, evidenziandosi un’area d ’iperdensità nel seno renale. Il reperto si accompagna ad ipoperfusione parenchimale nella fase nefrografica precoce, che scompare nella fase nefrografica tardiva, aspetto che risulta inedito e che è stato riscontrato in qualche altro caso.
29
Urotolioma caliciale
(mip thin ed mpr) (U20)
MIP thin da CPR
MPR CORONALE
MPR SAGITTALE
Importanza della integrazione della MIP con le MPR
UROTELIOM
A
Nello stesso caso l’ integrazione con le MPR coronali e sagittali consente di r ivelare la natura dell’alterazione morfologica presente alla MIP a carico della pelvi e del calice inferiore, mettendo meglio in evidenza la presenza e l ’estensione del tessuto patologico da urotelioma.
30
Piccolo urotelioma della pelvi renale destra visibile solo alla MPR
(freccia rossa) ma non evidenziato alla MIP thick da 60 mm (freccia verde).
La D.D si pone tra lesione aggettante e papilla. L’uroTC può risolvere il
problema ricercando l’enhancent della lesione.
Radiologia Civico Pa
MIP 60 mm
MPR 5 mm
Piccolo urotelioma del bacinetto. In fase
corticale (MPR) area nodulare di presa di
contrasto, del diametro di 1 cm (freccia), che
presenta una densità di 71 HU . Alla MIP thin
(10 mm) immagine di minus nodulare sessile,a
base d’impianto sulla parete inferiore del
bacinetto. Detto reperto non è evidente alla
MIP thick per effetto volume parziale.
L’endoscopia virtuale conferma la lesione
aggettante e l’uretere (freccia gialla)
71 HU 2 HU
MPR
MIP thick
60mm
MIP thin (10
mm)
Radiologia Civico Pa
31
Importanza della integrazione della MIP con le MPR
MIP thin CPR coronale CPR sagittale
UROTELIOMA
La caratterizzazione densitometrica del tessuto patologico e l’ integrazione con le immagini MPR rappresentano il salto di qualità di questa metodica rispetto all’urografia. Quì l’urografia mostrava un silenzio funzionale, così come la MIP del l ’uroTC. Ma l’ integrazione della MIP con le MPR è l’opportunità in più che offre la TC rispetto alla IVU. In questo casi l ’ immagine riformattata v iualizzata a media intensità mostra la v ia escretrice dilatata ,indicata dalla freccia verde con pareti ispessite, e la presenza di un tessuto patologico ostruente indicato dalla freccia rossa, che ha preso contrasto, un urotelioma.
32
Urotelioma La revisione retrospettica dell’IVU ha messo in evidenza
un’alterazione morfologica del calice superiore di sn. che risulta “mal
disegnato”. La MIP mostra una pressocchè scomparsa dei calici a sn. Le
MPRS dimostrano che i calici sono occupati da tessuto patologico,che
invade anche la pelvi. Da notare che in corrispondenza della lesione la
corticale si presenta ipoedensa, e che successivamente si assiste ad una
normalizzazione della densità nefrografica (sezioni assiali).
4 anni prima
coronale
assiale
assiale
MIPIVU
MPRsRadiologia Civico Pa
Urotelioma , calcolo,cisti, coagulo vescicale
(U 113)
Urotelioma, calcolo, coagulo vescicale , cisti renale. Soggetto pervenuto per colica
renale sinistra con ematuria. Le MIP, frontale e sagittale dimostrano che vi è un calcolo
sottogiuntale (f.rossa)) con dilatazione a monte e alterazione della pelvi e del calice superiore
(f.gialla), e che il difetto di riempimento vescicale non è sessile e dunque trattasi di coagulo.
Ma MPR dimostra una cisti polare inferiore (C) ed un tessuto patologico occupante la metà
superiore del seno renale, che prende contrasto, da riferire ad urotelioma (U) .
MIP
MPR
C
U
33
Urotelioma 142
Fase vascolare
Fase escretoria
C
Urotelioma multicentrico
Radiologia Civico Pa
VR con sottrazione
intgrale dell’ossso
MPR
MPR
MPR
MIP
Nell’ immagine tridimensionale VR presenza di difett o di r iempimento semilunare. Le MPR mostrano un formazione sessile che prende intensamente il contrasto in fase angiocort icale.In fase escretoria v i corrisponde un difetto di r iempimento. La MIP oltre a questa lesione ne indiv idua un’altra al l ivello dell’uretere medio. .
34
MIP con cancellazione dell’osso
MPR thick
Radiologia Civico Pa
UROTELIOMA MULTICENTRICO (caliciale ed ureterale).
(U1). All’IVU difetto di riempimento “a casco” nell’uretere pelvico
di sinistra (potrebbe essere calcolo radiotrasparente o coagulo
ematico). All’UroTC MIP si conferma il reperto dell’IVU.
L’immagine MPR rivela la presenza di una formazionne
endocanalare che prende il contrasto (neoplasia). Altra lesione è
apprezzabile a livello del calice superiore di destra.
Urotelioma multicentrico. Piccoli difetti di
riempimento nell’uretere sottogiuntale
35
Urotelioma bifocale o coagulo ?145
Idronefrosi a dx. da stop a livello
dell’incrocio dell’uretere con l’arteria
iliaca sede di calcificazioni che
avrebbero potuto simulare una litiasi. In
realtà a questo livello vi sono due difetti
di riempimento indicati dalle frecce, che
possono riferisi a coaguli o ad
uroteliomi. Tuttavia i coaguli di solito
non producono ostruzione. E’ stata posta
diagnosi UroTC di Urotelioma, che è
stata confermata all’ureteroscopia. In
questo caso Tuttavia l’acquisizione della
fase vascolare ed il rilievo di
enhancemennt a livello di lesioni
avrebbe dato maggior sicurezza alla
diagnosi.
Urotelioma multicentrico (MIP ed MPR)(U24)
Urotelioma multicentrico
(calice,uretere, vescica)
Radiologia Civico Pa
36
sagittale
Urotelioma +
Litiasi
Soggetto pervenuto per
ematuria. All’uroTC si
evidenzia una calcolosi della
pelvi renale sn. A dx. il rene
è muto, le sue vie escretrici
dilatate a monte di un tessuto
iperdenso dopo mdc a livello
dell’uretere iuxtavescicale.
Urotelioma dell’uretere distale e della vescicaNella MIP silenzio funzionale a destra con
visualizzazione di cavità escretrici idronefrotiche e parenchima minimizzato. Si nota anche la
dilatazione dell’uretere distale con all’interno tessuto patologico estendentesi fino alla vescica
(freccia). Tali rilievi vengono enfatizzati nella MPR , che visualizza a dx. tutta la via escretrice,
l’esigua componente parenchimale ed il tessuto neoplastico che giunge a infiltrare la parete
vescicale .
MIP MPR
37
Urotelioma 143
Urotelioma esteso dell’uretere . In fase vascolare si assiste all’incremento
densitometrico del tessuto neoplastico ureterale , che si estende fino alla vescica. Le vie
urinarie a monte sono dilatate ed il parenchima renale risulta minimizzato.
1/4
Urotelioma 143
Riassumendo
n.b. : la densità della
lesione all’esame di base ne
consente il riconoscimento
anche senza mdc, ed orienta
verso il protocollo da
seguire, che deve prevedere
l’acquisizione della fase
vascolare.
13 HU
A dx uretere dilatato e
parenchima
minimizzato.
Accentuazione della
densità a livello
dell’uretere distale-
Lieve riduzione
della iperdensità
ureterale, Ottima
visualizzazione
delle vie urinarie
di sinistra.
Ulteriore
riduzione di
densità del
tessuto
patologico
ureterale di
destra.
Spiccato aumento
della densità delle
vie urinarie di
sn.per
esaurimento
dell’azione del
diuretico
Urotelioma
distale : studio delle
densità
38
Urotelioma ureterale (U 131)Pos. prona
MPR sag
MPR
Urotelioma esteso . Tessuto neoplastico interessante un ampio tratto dell’uretere dx a partire dal
GPU (tra frecce rosse), che assume il contrasto (143-148 HU); dilatazione delle vie urinarie a monte con
riduzione dello spessore del parenchima renale omolateralmente. Presenza di cisti corticali (frecce bianche).
Ostruzione parziale con visualizzazione del tratto a valle.
MIP
MP
R
MPR sag.
Urotelioma esofitico. Silenzio funzionale a dx.(MIP).
Alle MPRS voluminosa massa inglobante ed ostruente l’uretere.
Radiologia Civico Pa
Fase angiocorticale
Fase nefrografica
MR
39
Uroteliona ed urinoma
Urotelioma ed urinoma. Alla MIP stop a livello dell’uretere lombare con
dilatazione delle vie escretrici a monte e ripresa della normale canalizzazione a valle;
spessore del parenchima normale; non immagini da litiasi. Alla MPR si evidenzia tessuto
patologico a livello dello stop. Adiacenti alle vie urinarie superiori raccolte di urina
radiopaca (frecce) da effrazione parietale (urinoma)
MIP MPR
40
A
PieloRM Hasle ss
MIP
Urotelioma dell’uretere medio. Alla RM si nota un interruzione dell’uretere
lombare dx. con aspetto “a casco e spiccata dilatazione a monte. Al di sotto
dell’interruzione, nella sequenza Hasle multislice (senza soppressione del
grasso) non si osserva alcun abbassamento del segnale, tipico della litiasi.
All’uroTC MIP silenzio funzionale del rene dx.
PieloRM Hasle ms
1/2
A
c
Urotelioma dell’uretere medio.
Anche in presenza di un rene
funzionalmente non secernente
l’uroTC , a differenza dell’IVU,
da informazioni. Infatti con la
ricostruzione MPR, di spessore
inferiore ad 1 cm, si evidenzia un
rene di dimensioni inferiori, con
parenchima di spessore ridotto,
vie urinarie dilatate a monte di
un tessuto patologico che occupa
il lume ureterale e presenta una
presa di contrasto.
MPR
41
Ostruzione ureterale da linfoadenopatia otturatoria mestastatica con reflusso
vescicoureterale . Soggettp operato di neoplasia vescicale .Alla MIP idronedrosi a dx. e piccolo
reflusso vescicoureterale (freccia rossa); calcolo renale a sn. . Le MPRs dimostrano una dilatazione
delle vie urinarie con stop a livello dell’uretere distale che si presenta infiltrato da un tessuto patologico
estrinseco di natura linfoadenopatica (frecce bianche); si conferma il piccolo reflusso vescico-ureterale.
N.b.: il livello invertito dell’urina opaca nei calici in MPR coronale è dopvuto al fatta che trattasi di
riformattazione da linea curva.
MIP
MPR
coronale
sagittale
sagittale
1/2
Ostruzione ureterale da
linfoadenoptia otturatoria
metastatica con reflussso v.v.
(U48)
Stesso caso della figura precedente : Ostruzione ureterale secondaria a linfoadenopatia
otturatoria ( freccia bianca) e reflusso vescicoureterale omolaterale (freccia gialla)
42
Neoplasia minima vescicale (U31)
ureteri
Neoplasia vescicaleIspessimento neoplasico
minimo con presa di contrasto,
ben apprezzabile solo prima che
la vescica si opacizzi.
Idronefrosi da infiltrazione
dell’uretere. Presenza di cisti
polare inferiore (frecce gialle)
visibile solo in MPR.
Radiologia Civico Pa
Fase vascolare Fase escretoria
MPR
43
Uropatia ostruttiva bilaterale da neoplasia vescicale,
estesa all’uretere di sinistra
Neoplasia vescicale con idronefrosi.( Nella MIP1 a tutto spessore con sottrazione dell’osso,
mancata visualizzaziome delle vie urinarie di destra, assottigliamento e deformazione del
calice medio ed inferiore di sinistra, parziale riempimento vescicale. Nella MIP 2 (20 mm da
linea curva sull’immagine di riferimento) nefrografia normale bilateralmente; dilatazione
idronefrotica delle cavità escretrici con stop distale a livello di una neoplasia vescicale;
formazioni corticomidollari a dx.
MIP 1
MIP 2
1/3
Radiologia Civico Pa
44
Neoplasia vescicale 1b(MIP ed MPR)(U2
Neoplasia vescicale con idronefrosi.(Nella MIP 3 (20 mm da linea curva sull’immagine di
riferimento MP2) a si dimostra che la neoplasia ha sede sulla parete posteriore della vescica.
N.B. Il valore della UroTC sta proprio nella possibilità di dare informazioni anche in
caso di ridotta funzionalità del rene.
MIP 2 MIP 3
2/3
Neoplasia vescicale con idronefrosi.. Ricostruzioni da MIP3 da linea retta (verde) in
alto a dx. , e da linea curva (rossa) in basso a dx.. che dimostrano l’estensione della
neoplasia interessante la parete posteriore della vescica .
MIP 3
45
A BC
E F
Neoplasia estesa della parete postero-laterale dx della vescica senza urostasi.
Voluminoso diverticolo della cupola vescicale; calcolosi multipla vescicale. A (MIP), B
(MIP thick), C (VR), D (VRT con soppressione integrale dell’osso), EGF (MPR sagittale,
assiale e coronale).
Radiologia Civico Pa
D
G
Recidiva neoplastica vescicale con infiltrazione ureterale (U43). Alla VR con visione
posteriore ed alla MIP sagittale si nota che l’uretere è dilatato fino al suo imbocco in vescica. Le MPRs
dimostrano che vi è un lieve ispessimento della parete vescicale a livello del quale l’uretere si
interrompe bruscamente.
VR
MIP
MPR
MPR
Radiologia Civico Pa