MIELOMA MULTIPLO
Criticità del percorso diagnostico
Imma AttolicoU.O. di Ematologia
e Trapianto di Cellule Staminali
DEFINIZIONE GAMMOPATIE MONOCLONALI
Quadri clinico-laboratoristici caratterizzati da: proliferazione e accumulo nel midollo osseo di un clone di linfociti B e plasmacellule sintetizzanti immunoglobuline (Ig) identiche per caratteristiche isotipiche e idiotipiche, complete o incomplete, rilevabili nel siero e/o nelle urine.
Componente Monoclonale (CM)
Classificazione
GAMMOPATIE MONOCLONALI NEOPLASTICHE
GAMMOPATIA MONOCLONALE DI SIGNIFICATO INCERTO (MGUS)
•Mieloma multiplo•Plasmacitoma solitario•Leucemia plasmacellulare•Macroglobulinemia di Waldenstrom•Linfoma linfoplasmocitico•Amiloidosi
GAMMOPATIE ASSOCIATE A PATOLOGIE IMMUNO/LINFOPROLIFERATIVE
Diagnosi differenziale tra le neoplasie con
CM IgMMacroglobulinemia di Waldenström• CM: IgM > 30 g/L• M.O.: piccoli linfociti, elementi linfoplasmacitoidi e plasmacellule >10%• Linfoadenomegalie e/o epatosplenomegalia• Sindrome da iperviscosità• Anemia (Hb < 12 g/dl)• Assenza di lesioni osteoliticheLinfoma linfoplasmocitico• Criteri della M.di Waldenström con componente IgM assente o <30g/LMieloma IgM• Presenza di lesioni osteolitiche, PC midollari>10%, t(11;14)?, fenotipo?MGUS IgM• Assenza di sintomi • Componente IgM < 30g/L, PC<10%
GAMMOPATIA MONOCLONALE DI SIGNIFICATO INCERTO (MGUS)
Diagnosi occasionale in corso di accertamenti laboratoristici
La clinica è per definizione assente (nessun sintomo o danno d’organo)
Non necessita di terapia L’incidenza aumenta con l’età Rischio di progressione a MM:
1%/anno, non correlato all’età ma
a fattori di rischio
MIELOMA MULTIPLO: epidemiologia
• 1% di tutte le neoplasie e 10% delle neoplasie ematologiche nei bianchi
• L’ incidenza aumenta con l’età; picco durante la settima decade di vita
• Predominanza nel sesso maschile
• Può essere associato ad esposizione a tossici:
– radiazioni ionizzanti
– pesticidi
– benzene
– altri fattori chimici
• Incrementato rischio di MM in soggetti con MGUS
Republished with permission of American Society of Hematology, from Ghobrial, IM, et al. How I treat smoldering multiple myeloma, Blood. 2014;124:3380-3388; permission conveyed through Copyright Clearance Center, Inc.
Revised IMWG Criteria (2014)
MM: Manifestazioni cliniche
CRAB
A = AnemiaB = Malattia ossea
(Bone Disease)
C = Ipercalcemia R = Complicanze renali
Infezioni ricorrentiSindrome da iperviscosità
Amiloidosi
Rajkumar SV, et al. Lancet Oncol. 2014;15:e538-e548.
ESAMI EMATOCHIMICI
ESAMI STRUMENTALI
INDAGINI INVASIVE
CRITICITA’: Plasmocitosi (SP e MO) e CM reattive
Plasmocitosi in corso di infezioni
Plasmocitosi midollari reattive
CM nell’ambito di gammopatie policlonali
Infezioni croniche
Malattie infiammatorie croniche ed autoimmuni possono associarsi a ipergammaglobulnemia poli e monoclonale
Neoplasie: ematologiche (LLC e linfocitosi B monoclonali) e non
CRITICITA’: imaging
Quadri RMN suggestivi o dubbi
Fratture/schiacciamenti vertebrali in paz con severa osteoporosi
Lesioni litiche metastatiche (ca mammella, tiroide,rene etc)
Mielomi extraossei (masse sarcomatose)
CRITICITA’: casi peculiari…
Mieloma non secernente
non componente monoclonale circolante; plasmocitosi midollare e lesioni ossee;
Mieloma micromolecolare (mm)
non Ig monoclonali sieriche, ma solo catene leggere libere, nel siero e nelle urine (circa 10-20% dei mielomi); importanza delle indagini di 2° livello
Leucemia plasmacellulare
identificazione plasmacellule circolanti (>20%, >2x103/µl)
CRITICITA’: casi peculiari…
Plasmocitoma solitario dell’osso o extramidollare
singola lesione ossea o extramidollare da proliferazione clonale di plasmacellule: importanza della stadiazione (BOM, TAC, RMN, PET)
midollo osseo normale
assenza o bassi livelli di proteina monoclonale
assenza di immunoparesi
assenza di segni clinici di mieloma
Amiloidosi in corso di Mieloma
( generalmente associata a IRC; quadri clinici a peggior prognosi)
indagini: rosso congo, proteinuria, valutazione epatica e cardiaca, markers NTP, Trop, proteinuria 24 ore).
CRITICITA’: MGUS
Diagnosi non sempre facile: diagnostica differenziale tra MGUS e gammopatie monoclonali associate ad altre patologie; diagnosi di esclusione (M-GUS associate a neoplasie occulte!)
Patologie associate o associabili a gammopatia monoclonale
Malattie autoimmuni (AR, LES, sclerodermia, collagenopatie minori, ecc)
Malattie cutanee (psoriasi, parapsoriasi, pyoderma gangrenoso, pemfigo, ecc)
Patologie epatiche e gastroenteriche croniche (cirrosi, RCU, Crohn, celiachia, ecc)
Patologie infettive (m.tubercolare, HCV, HBV, HIV, H.Pylori, )
Patologie con stimolo immunogeno continuativo (antigen driven)
CRITICITA’: MGUS
Diagnosi non sempre facile: diagnostica differenziale tra MGUS e gammopatie monoclonali associate ad altre patologie; diagnosi di esclusione (M-GUS associate a neoplasie occulte!)
Necessità di monitoraggio di alcuni gruppi di pazienti: criteri di identificazione di MGUS “ad alto rischio di evoluzione” meritevoli di follow up più accurato; identificazione dei pazienti low risk che non necessitano di follow-up stringente
MGUS: Modello predittivo di evoluzione
% time to progression
MGUS
( >95% aPC/BMPC
DNA aneuploidia),
CRITICITA’: il MM smouldering
Irene M. Ghobrial, and Ola Landgren Blood 2014;124:3380-3388
PC mid/CM/sFLC r
Fenotipo PC /Immunoparesi
FISH, PC circolanti, IgA, RMN, indice di proliferazione PC…
STRATIFICAZIONE PER RISCHIO DEL MM SMOULDERING
% time to progression
SMM
(> 95% aPC/BMPC immunoparesi),
CRITICITA’: multidisciplinarietà della diagnosi
Quadri clinici d’esordio estremamente eterogenei:
Insufficienza renale: NEFROLOGO
Patologia ossea: ORTOPEDICO/REUMATOLOGO/NEUROCHIRURGO
Infezioni ricorrenti/gravi: INTERNISTA/INFETTIVOLOGO
Anemia: INTERNISTA
Plasmocitoma solitario: ONCOLOGO, NEUROCHIRURGO, ORTOPEDICO
RITARDI DIAGNOSTICI SPESSO MOLTO GRAVI!
GRAZIE