Monitor marzo 2011allegato4818800

LARETEDEIDISTRETTISANITARIINITALIA

8° Supplemento al numero 27 2011

8° Supplemento al numero 27 2011 di Monitor

Trimestrale dell’Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali

I QUADERNI DI

Poste Italiane SpASpedizione in Abbonamento Postale 70% - Roma

LA RETE DEI DISTRETTI SANITARIIN ITALIA

Elementi di analisi e osservazione del sistema salute�

I QUADERNI DI

Elementi di analisi e osservazione del sistema salute�


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Quaderno di Monitor n. 8

Elementi di analisie osservazionedel sistema salute

Trimestrale dell’Agenzia nazionaleper i servizi sanitari regionali

Anno X Numero 27 2011

DirettoreFulvio Moirano

Direttore responsabileChiara Micali Baratelli

Comitato scientificoCoordinatore: Gianfranco GensiniComponenti:AldoAncona,Anna Banchero,Antonio Battista, Norberto Cau,Francesco Di Stanislao,Nerina Dirindin,Gianluca Fiorentini, Elena Granaglia,Roberto Grilli, Elio Guzzanti, Carlo Liva,Sabina Nuti, Francesco Ripa di Meana,Federico Spandonaro, FrancescoTaroni

EditoreAgenzia nazionaleper i servizi sanitari regionaliVia Puglie, 23 - 00187 ROMATel. 06.427491www.agenas.it

Progetto grafico,editinge impaginazione

Via V. Carpaccio, 1800147 Roma

StampaCecomBracigliano (Sa)

Registrazionepresso il Tribunale di Roman. 560 del 15.10.2002

Finito di stamparenel mese di marzo 2011

L’Agenzia oggi | Presidente Renato BalduzziDirettore Fulvio MoiranoConsiglio di amministrazione Carlo Lucchina, Pier Natale Mengozzi, Filippo Palumbo, Giuseppe ZuccatelliCollegio dei revisori dei conti Emanuele Carabotta (Presidente), Nicola Begini, Bruno De CristofaroI settori di attività dell’Agenzia | Monitoraggio della spesa sanitaria • Livelli di assistenza • Organizzazione dei servizi sanitari •Qualità e accreditamento • Innovazione, sperimentazione e sviluppo • Formazione - Sistema nazionale di Educazione Continua in MedicinaECM • Documentazione, informazione e comunicazione • Affari generali e personale • Ragioneria ed economato

www.agenas.itSul sito dell’Agenzia sono disponibili tutti i numeri di

Periodico associatoall’Unione StampaPeriodica Italiana

L’Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali è un ente con personalità giuridica di diritto pub-

blico che svolge un ruolo di collegamento e di supporto decisionale per il Ministero della Salute e le Regio-

ni sulle strategie di sviluppo del Servizio sanitario nazionale. Questa funzione si articola nelle seguenti

specifiche attività: la valutazione di efficacia dei livelli essenziali di assistenza; la rilevazione e l’analisi dei

costi; la formulazione di proposte per l’organizzazione dei servizi sanitari; l’analisi delle innovazioni di

sistema, della qualità e dei costi dell’assistenza; lo sviluppo e la diffusione di sistemi per la sicurezza delle

cure; il monitoraggio dei tempi di attesa; la gestione delle procedure per l’educazione continua in medicina.

EDITORIALER. Balduzzi, F. Moirano ...................................................................................................5

INDAGINE NAZIONALE SUI DISTRETTI SANITARIEXECUTIVE SUMMARY. I MESSAGGI “TASCABILI” DELLA RICERCAP. Da Col, M.D. Bellentani ..............................................................................................10

REPORT DELL’INDAGINEM.D. Bellentani, G. Damiani,A. Ronconi, S. Catania, L. Bugliari Armenio...................................15

NUOVA INDAGINE SUI DISTRETTI SANITARI IN ITALIA - ANNO 2010.Considerazioni finali e proposteE. Guzzanti ................................................................................................................61

QUESTIONARIO - RILEVAZIONE “NUOVA INDAGINESULLO STATO DI ATTUAZIONE DEI DISTRETTI IN ITALIA” .........................................69

GUIDA ALLA COMPILAZIONE DEL QUESTIONARIO ..................................................76

RIFERIMENTI NORMATIVI.IL DISTRETTO NELLA PROGRAMMAZIONE SANITARIA NAZIONALEM.D. Bellentani, L. Bugliari Armenio, S.Catania ...................................................................83

RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI....................................................................................100

LA PROGRAMMAZIONE NAZIONALE E LO SVILUPPO DEI DISTRETTILINEE DELLA PROGRAMMAZIONE NAZIONALE E SVILUPPO DEI DISTRETTIF. Palumbo ................................................................................................................104

FORME ASSOCIATIVE DI MEDICINA GENERALE E RAPPORTI CON IL DISTRETTOC. Cricelli ................................................................................................................108

RETI SOCIO-SANITARIE E STRUMENTI DI INTEGRAZIONE:QUALE RUOLO PER IL DISTRETTO?F. Longo....................................................................................................................113

DINAMICHE DI CAMBIAMENTO PER LA RETE DEI SERVIZI TERRITORIALIV.D.Tozzi .................................................................................................................128

LO SVILUPPO DELL’ASSISTENZA PRIMARIA ED ILVALORE DELL’INTEGRAZIONEPER IL DISTRETTO.G. Damiani, S. C. Colosimo, M. Cosentino,A.Anselmi,V. Farelli,A.Errico,W. Ricciardi .................141

I PIANI DI RIENTRO: UN’OCCASIONE PER RILANCIARE I DISTRETTIP. Benetollo, M. Ghiotto, D. Marcer, M. Pevere,A. Rosito, M. Saugo, R.Toffanin ...........................151

IL DISTRETTO COME SPAZIO PROFESSIONALE DI CURA,RICERCA E SPERIMENTAZIONET.Vecchiato ................................................................................................................159

I DISTRETTI ITALIANIVERSO UN MODELLO DI “COMMUNITY ORIENTED PRIMARY CARE”:UNA SFIDATRENTENNALETRA FILOSOFIA E PRAGMATISMOG. Gentili,A. Madeddu,A.Trimarchi ................................................................................172

Sommario

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SOMMARIO

LE INDAGINI DELL’AGENAS SULLO STATO DI ATTUAZIONEDEI DISTRETTI IN ITALIAR.Mete ....................................................................................................................178

DISTRETTO E NONAUTOSUFFICIENZAA.Banchero e M.Trabucchi .............................................................................................185

SANITÀ D’INIZIATIVA. LAVERA SFIDA PER LA SANITÀ DISTRETTUALE.L’ESPERIENZA DELLA REGIONETOSCANAG.Maciocco, S. Dei ......................................................................................................189

SPECIALE REGIONIRegione Abruzzo ...................................................................................................................198Regione Basilicata ..................................................................................................................202Regione Calabria....................................................................................................................206Regione Campania.................................................................................................................209Regione Emilia Romagna ......................................................................................................213Regione FriuliVenezia Giulia .................................................................................................216Regione Lazio ........................................................................................................................224Regione Liguria .....................................................................................................................226Regione Lombardia ................................................................................................................230Regione Marche.....................................................................................................................234Regione Molise ......................................................................................................................238Regione Piemonte .................................................................................................................241Provincia Autonoma di Bolzano..............................................................................................245Regione Puglia.......................................................................................................................248Regione Sardegna...................................................................................................................254Regione Siciliana....................................................................................................................258Regione Toscana.....................................................................................................................262Provincia Autonoma di Trento ................................................................................................267Regione Umbria ....................................................................................................................270RegioneValle d'Aosta .............................................................................................................273RegioneVeneto ......................................................................................................................275

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Editoriale

Senza alcun dubbio, la necessità di unamaggiore integrazione socio-sanitaria èalla base di tutti i processi di riequilibriodei sistemi sanitari che sono in atto nel-

le varie realtà del nostro Paese. Questo perché sifa sempre più strada, tra i decisori e tra gli opera-tori sanitari, la convinzione che i diversi servizirivolti ai cittadini in ambito sociale e sanitariodebbano essere sempre più interconnessi, con l’o-biettivo di costruire una rete di assistenza e di cu-ra che risponda ai bisogni del cittadino, riducen-do al minimo gli sprechi.In quest’ottica, vediamo che anche tutte le azio-ni, programmate dalle Regioni soggette a Pia-ni di riqualificazione e rientro, prevedono la ri-organizzazione delle attività territoriali, conconseguente riconsiderazione del ruolo del Di-stretto. Si tratta, come è ovvio, di un processoche richiede tempi e modalità graduali, ma cheè senza dubbio rivolto a cambiare la funzionestessa della struttura ospedaliera, così come èstata per lungo tempo intesa. L’ospedale, in al-tre parole, non costituisce più la sola rispostaalla domanda di salute dei cittadini, una rispo-sta,oltretutto, spesso inappropriata e inutil-mente dispendiosa, ma diventa il luogo doveconcentrare i grandi interventi, gli eventi acu-ti, spostando sul territorio la prevenzione, lacura delle patologie croniche, l’assistenza adisabili e non autosufficienti.Un percorso, quello della cosiddetta deospeda-

lizzazione, che parte da lontano. Il Servizio sa-nitario nazionale, già nella fase istitutiva, con lalegge 833 del 1978, prevedeva la necessità diportare i servizi il più vicino possibile al luogodi vita delle persone, con una medicina prima-ria diffusa sul territorio e organizzata in mododa essere legata alla comunità locale.Il sistema previsto era legato ai principi espres-si dalla Conferenza di Alma Ata, del settembredello stesso anno, 1978.In seguito, con le riforme del sistema sanitariodegli anni ’90 (d.lgs. n. 502 del 1992 come mo-dificato dal d.lgs. n. 517 del 1993) e a frontedella costituzione di Aziende sanitarie, di nor-ma a dimensione provinciale, il Distretto cam-biava inevitabilmente la sua configurazione, pas-sando da semplice luogo di servizi di primo li-vello ad un centro di governance di una complessarete di servizi territoriali. Negli anni 1998-2000si giungeva così a stabilire un diverso equilibriodi risorse tra i livelli di assistenza ospedaliera eterritoriale, a sostegno delle scelte program-matorie di deospedalizzazione e di sviluppo delsistema dei servizi distrettuali.Con la riforma sanitaria del 1999 (d. lgs. n.229/1999), la scelta di potenziare il Distretto siconcretizzava in una disciplina organica e pun-tuale (in quanto si delineavano funzioni, aspet-ti programmatori e una responsabilità di di-stretto legata ad obiettivi di salute), ma pur sem-pre rispettosa delle autonomie regionali, in

LA RETE DEI DISTRETTISANITARI IN ITALIA

di Renato Balduzzi*, Fulvio Moirano**

*Presidente **DirettoreAgenas - Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali

quanto si trattava di un complesso di disposi-zioni (artt. 3-quater, 3-quinquies e 3-sexies deld. lgs. n. 502/1992 e s.m.) qualificabili come“cedevoli”, nel senso di valere come principi enon come normativa di dettaglio in caso diesercizio da parte regionale della corrispon-dente potestà legislativa: una scelta tecnicamenteassai accorta, con la quale il legislatore nazio-nale indicava ai legislatori regionali un model-lo compiuto di distrettualizzazione, lasciando-li liberi di disegnare il modello organizzativomeglio confacente alle caratteristiche e alle scel-te dei singoli Servizi sanitari regionali.Il Distretto viene così configurato come unamacro-struttura aziendale e, al contempo, unarealtà fortemente legata alla comunità locale eai luoghi di vita dei cittadini. Un sistema che,a fronte di aziende sanitarie sempre più ampiee anche lontane dalla singola persona, deve sa-persi coordinare con gli enti locali per garan-tire programmi di azione a forte integrazionesociosanitaria.Inoltre, si enfatizza la sua funzione come siste-ma al quale è demandata la responsabilità di go-vernare la domanda (svolgere un ruolo di tu-tela/committenza; valutare quali servizi perquali bisogni) e di garantire l’assistenza prima-ria, ivi compresa la continuità assistenziale (ruo-lo di produzione o di programmazione ed ac-quisto delle prestazioni).Nella fase successiva, a seguito della riforma delTitolo V, Parte seconda della Costituzione, adopera della legge costituzionale n. 3 del 2001,l’ascrizione della tutela della salute nel noverodelle materie di legislazione concorrente (e cioèregionale, salvo i principi fondamentali riser-vati alla legislazione statale), da un lato, e la va-lorizzazione della potestà amministrativa co-munale dall’altro, comportano il rafforzamen-to sia della responsabilità regionale nella defi-nizione e nelle scelte sul Distretto, sia dell’e-sigenza di un collegamento virtuoso con le po-testà comunali, mentre l’attenzione si sposta sucome garantire ai cittadini, dovunque essi si tro-

vino, le prestazioni sanitarie e sociosanitarieterritoriali rientranti nei Livelli essenziali di as-sistenza (LEA).Oggi siamo tutti consapevoli che l’integrazio-ne socio-sanitaria si fonda sulla possibilità deiterritori di fornire risposte adatte alle specifi-che domande di salute, che sono diverse tra lo-ro e alle quali non si può, quindi, dare una ri-sposta uguale.Al fine di comprendere meglio l’evoluzione neltempo del Distretto che lo ha portato ad esse-re configurato come un “sistema integrato diunità organizzative che interagiscono per rea-lizzare le finalità dell’assistenza primaria”, l’A-genas ha già effettuato negli anni 2005-2006una prima survey, nella quale venivano eviden-ziati elementi di forza e di criticità nello svi-luppo dei Distretti e dove veniva focalizzata l’at-tenzione su alcuni aspetti ritenuti prioritari peril rafforzamento del ruolo del Distretto sul ter-ritorio nazionale, come previsto dalla norma-tiva in materia.Nella fase attuale, il Patto per la Salute 2010-2012,di cui all’Intesa Stato-Regioni del 3 dicembre2009, orienta il sistema ad un nuovo e più ampioprocesso di deospedalizzazione e prefigura unamaggiore attenzione al sistema territoriale, construmenti di valutazione multidimensionale con-divisi per l’accesso alle varie forme di assistenzadomiciliare e residenziale, nonché la messa a re-gime dei relativi flussi informativi. Per la primavolta, inoltre, si prevede l’adozione di uno speci-fico atto programmatorio sulla dotazione di po-sti letto residenziali e semiresidenziali e sull’orga-nizzazione dell’assistenza domiciliare, al fine digarantire una più equa distribuzione di questi es-senziali servizi sul territorio.Anche la proposta di Piano sanitario naziona-le 2011-2013 attribuisce priorità alla riorga-nizzazione delle cure primarie e allo sviluppodel sistema dei servizi territoriali.In questo contesto, l’Agenas ha ritenuto op-portuno effettuare nel 2010 una nuova indagi-ne sullo stato di attuazione dei Distretti foca-

LA RETE DEI DISTRETTI SANITARI IN ITALIA

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lizzando l’attenzione al rapporto tra i diversiattori dell’assistenza primaria e dell’integrazio-ne sociosanitaria. I risultati dell’indagine, i con-tributi a carattere scientifico, i riferimenti no-mativi e i singoli report delle Regioni, sonotutti raccolti in questo Quaderno di MonitorLa rete dei Distretti sanitari in Italia che ab-biamo il piacere di presentare.L’indagine riprende la rilevazione condotta dal-l’Agenzia negli anni 2005-2006, orientandolasu alcuni aspetti considerati prioritari nella pro-grammazione: la funzione del Distretto comepunto di riferimento per il cittadino (organiz-zazione di un punto unico di accesso o simila-re) e gli strumenti di comunicazione con gliutenti; il coordinamento della rete di servizi ela presa in carico dei problemi sociosanitari com-plessi; le modalità di integrazione e relazionetra i diversi attori dell’assistenza primaria.Quanto emerge dall’indagine offre più di unospunto di riflessione su un sistema distrettua-le in forte evoluzione, anche rispetto al ruolodei diversi attori dell’assistenza primaria, a co-minciare dai Medici di medicina generale e Pe-diatri di libera scelta.

Anche se il quadro è a carattere generale (co-me è inevitabile in un’indagine di tipo nazio-nale che non può scendere nel dettaglio di scel-te organizzative attribuite all’autonomia regio-nale), i risultati sono incoraggianti, lasciandointravedere un sistema distrettuale ancora po-co conosciuto ma ricco di esperienze e di buo-ne pratiche; un sistema in cui il Distretto pro-gramma le sue attività (ben al 90% dei casi) uni-tamente al sistema degli enti locali e in cui ilDirettore di distretto è consapevole delle com-plesse responsabilità affidate rispetto ai livelli diassistenza distrettuali.Tuttavia, molto ancora va fatto soprattutto perorientare meglio le funzioni del Distretto, sup-portare il ruolo dei Direttori con una forma-zione adeguata, superare formalismi e svilup-pare un ruolo di responsabilità dell’integrazio-ne, di coordinatore dei servizi e di facilitatoredei percorsi assistenziali. L’obiettivo è imple-mentare un modello di intervento pro-attivo,di iniziativa e di presa in carico delle personefragili o non autosufficienti, di partecipazionee di prossimità, che ne rappresenta il valore perla comunità e per il singolo cittadino.

Presentazione

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INDAGINENAZIONALESUIDISTRETTI SANITARI


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i Idati emersi dalla ricercaAgenas “Indagine sul-lo Stato di Attuazione dei Distretti in Italia -2010” evidenziano molti fatti, alcuni dei qua-li possono essere ripresi prevalentemente con

considerazioni qualitative, anche disgiunti da aspet-ti numerici (spesso di difficile memorizzazione).Introducono questioni da “tenere sempre a por-tata di mano” per approfondire i temi del “terri-torio” e, in particolare, del Distretto.Il primo risultato certamente rilevante è l’ade-sione pressoché unanime del target individuato:681 Distretti sul totale di 711 (96%) hanno resodisponibili le informazioni richieste. La rappre-sentatività è, quindi, del tutto garantita per tutti iDistretti delle 145 Aziende sanitarie locali (Asl)italiane. Se ne desume una forte capacità di ri-sposta del sistema, una volenterosa determinazio-ne di condividere informazioni da parte dellestrutture più “giovani” dei nostri servizi sanitari,ponendo una premessa per la costituzione di unnetwork di livello nazionale, che sembra poggia-re su elevate motivazioni ed attenzioni per lo svi-luppo del confronto e del dibattito pubblico.Un secondo dato di impatto generale è che, nellamaggioranza delle risposte, si possono riconosce-re trend territoriali spesso ben definiti: i Distret-ti delle aree del Nord (talora distinte nelle parti Ested Ovest), del Centro e del Sud e Isole mostranocaratteristiche e differenze peculiari, tanto che nonè del tutto corretto convergere su situazioni “me-die” per descrivere i fenomeni registrati.

Tuttavia, anche per esigenze di concisione ed in-cisività, i successivi commenti sui principali pun-ti indagati dalla ricerca faranno riferimento ai da-ti “medi” nazionali.

CARATTERISTICHE GENERALIDEL DISTRETTOIl contesto territorialeI Distretti in Italia oggi si presentano come orga-nizzazioni con territori e popolazioni di riferi-mento rimarchevoli (85.000 abitanti in media; su-perficie media di 440 kmq), maggiori di quantoprevisto dal D.Lgs. n. 229/99. Pur nell’ampia va-riabilità inter-distrettuale/inter-regionale, il 73,5%dei Distretti copre un territorio urbano (40,5%)o extraurbano (33,4%). Potrebbe, quindi, tornaredi attualità il dibattito se debbano esistere “Di-stretti” modellati diversamente a seconda dellacollocazione geografica e della densità abitativa,dato che l’espressione dell’assistenza primaria tro-va giustificazione anche rispetto a questi para-metri. Potrebbe, invece, essere approfondito se,per rispettare i Livelli essenziali di assistenza, glistandard di organizzazione e dotazione di risorsedel Distretto urbano od extraurbano debbano es-sere programmaticamente diversi da quelli esi-stenti in altre aree di riferimento a minor densi-tà abitativa e con diverse caratteristiche geografi-co-ambientali.Come atteso, si riconferma che nel Paese la po-polazione anziana ha oggi ampiamente superato

EXECUTIVE SUMMARYI MESSAGGI “TASCABILI”DELLA RICERCA

di Paolo Da Col*,Mariadonata Bellentani*** Direttore Distretto n. 1 ASS 1 “Triestina”** Dirigente Sezione Organizzazione dei Servizi Sanitari - Agenas

quella giovane (20,5% di over 65 vs 14,1% di un-der 14); se viste nel loro insieme, le due percen-tuali rendono evidente che la capacità di inter-vento positivo dell’assistenza primaria nel sistemasanitario pubblico, tipicamente indicata come ef-ficace in queste due fasce di età, deve diventarerapidamente molto più rilevante se si vuole per-seguire l’obiettivo del miglior rendimento eco-nomico degli investimenti in questo settore. UnDistretto “mirato” a proteggere la salute di gio-vani ed anziani potrebbe costituire un messaggio“promozionale” facile da comprendere e da tra-smettere nella comunicazione sociale, per attira-re l’attenzione della cittadinanza su una strutturaaltrimenti tendenzialmente poco nota e visibile.

Caratteristiche organizzativeLa costituzione di un Distretto “forte” è stata in-vocata fin dalla sua nascita.A distanza di 30 annidal suo primo “lancio” (L. n. 833/78) e di oltre10 anni dal suo“ri-lancio” (D.Lgs. n. 229/99) sap-piamo che, negli anni Duemila, nel 78% dei Di-stretti esistono centri di responsabilità definiti (ad-dirittura oltre 6 nel 25% dei casi), per cui apparegiustificata la sua individuazione come strutturacomplessa, anche a valenza dipartimentale. Mol-te Asl hanno, quindi, compreso ed attuato le in-dicazioni di legge, ponendo attenzione all’archi-tettura organizzativa del Distretto ed alla figuradirezionale quale premessa e strumento di lavo-ro nella complessità della rete assistenziale.Rispetto all’Indagine Agenas degli anni 2005-2006, sembra, infatti, che i Direttori di Distrettoabbiano attualmente riconoscimenti formali piùevidenti nelle gerarchie aziendali. Infatti, la qua-si totalità (94,2%) è responsabile di struttura com-plessa (nel 23,5% con indennità dipartimentale).Inoltre, il 97% dei Direttori di Distretto è un di-rigente del Servizio sanitario nazionale; nel 3%dei casi è un medico di medicina generale, per-centuale inferiore all’atteso.Appare interessante ilfatto che il 46,3% di essi ha avuto l’incarico pernomina fiduciaria (nel 43% per concorso), even-to che rende verosimile la deduzione di incarichi

condizionati da scelte legate a contingenze loca-li temporanee, analoghe a quelle effettuate nellenomine delle direzioni strategiche.Globalmente, in coerenza e conseguenza con lediversità di indirizzi e funzioni dei Distretti nel-le varie realtà del Paese, si può constatare comenon sia ancora definito (e forse nemmeno defi-nibile) il profilo professionale ideale del Diretto-re di Distretto né la sua qualificazione accademi-ca. Ciò rappresenta una criticità che, quantome-no all’interno di omogeneità regionali, dovrebbeessere affrontata per uno sguardo lungimirante alfuturo.

PROGRAMMAZIONE E INTEGRAZIONESOCIOSANITARIA NEL DISTRETTORegistrata la coincidenza tra il territorio del Di-stretto e l’ambito sociale nell’80% dei casi, si è ri-levato che in oltre 3/4 dei casi (84%) il Distrettopartecipa alla costruzione del Piano di Zona(PdZ), pur su basi diverse. È opinione unanimeche questo fatto rappresenti una delle premesseindispensabili per l’integrazione, in assenza delquale difficilmente questa potrà dispiegarsi ap-pieno.Un giudizio di forza o debolezza del ruolo delComitato dei Sindaci di Distretto è equamenteripartito tra gli intervistati e, anche nelle analisistatistiche più raffinate, non emerge come fatto-re decisivo di progresso nell’integrazione.Per quanto attiene la programmazione interna delDistretto, questa avviene più legata a specifica-zioni aziendali che non al Programma delle atti-vità territoriali (Pat), altra “tappa” considerata ri-levante nella costruzione di un Distretto “forte”.L’Indagine offre alcuni “flash” della vita delleaziende sanitarie italiane: nell’85,2% dei Distret-ti vi è una negoziazione annuale con la Direzio-ne Generale sugli obiettivi, tuttavia nel 33,3% deicasi non è affiancata quelle sulle risorse. In que-sti casi non appare, quindi, ben espressa l’azionedi un vero e proprio processo di budgeting; il“budget di Distretto” rimane un assunto teori-co-ideale e, di conseguenza, la sua prevista per

Executive summary - I messaggi “tascabili” della ricerca

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legge “autonomia economico-finanziaria”.Molto puntualmente, la ricerca ha investigato unaquestione rilevante per i Distretti, spesso pococonsiderata: quale sia il grado di coordinamentotra loro all’interno dell’azienda di appartenenza.Organizzazioni così complesse, legate a vincoliterritoriali, richiedono infatti – sia a vantaggio deicittadini (uniformità dei Livelli essenziali di assi-stenza) che delle amministrazioni (omogeneitàquali/quantitativa dell’offerta) – un forte e co-stante raccordo, non sempre facile da realizzarsianche per meri motivi organizzativi (distanze,ecc.). Il dato riscontrato incoraggia a pensare chedel problema si siano fatti carico in molti luoghi.L’esigenza di soddisfare questa necessità è affron-tata nel 62,9% dei Distretti, ove si afferma che esi-ste un coordinamento tra i Distretti, per lo più ditipo funzionale.Altro momento di integrazione interna positivaal Distretto è rappresentato dall’esistenza dell’Uf-ficio di Coordinamento dell’Attività Distrettuale(Ucad), costituito nel 59,2% dei Distretti, in cuisi svolgono (come atteso) compiti di contributoalla programmazione e all’integrazione.Se è vero che uno dei ruoli citati in letteraturaper il Distretto consiste nella “committenza”, laricerca indica che questa si effettua in una mino-ranza dei casi: infatti, nel 61% dei casi il Distret-to non negozia le tipologie di prestazione conerogatori pubblici o privati.In sintesi, si osserva una tendenza nel tempo ver-so architetture organizzative più complesse delDistretto, la definizione di un Direttore di rangoelevato, pur mancando ancora una specifica rap-presentazione dei requisiti professionali propridella funzione, con ampio margine di iniziativediscrezionali locali. Positive e frequenti risultanole intenzioni e le azioni verso ruoli di coordina-mento interno ed esterno.

CENTRALITÀ DEL CITTADINO E DELLACOMUNITÀ NEL DISTRETTOLa ricerca ha evidenziato come la valutazione deibisogni non costituisca regola ed abitudine con-

solidate (viene effettuata “spesso” nel 48,3% deiDistretti,“raramente”nel 40,4 e“mai”nell’11,3%,con variegate declinazioni tra le aree geografi-che). Questo sembra costituire un limite signifi-cativo, in quanto da sempre letteratura e normeindicano che spetta al Distretto conoscere i biso-gni della propria popolazione per trasformarla indomanda ed offerta massimamente appropriata.Il Distretto (o quantomeno i Distretti della me-desima Asl) spesso non dispongono di strumentiadatti allo scopo e questa criticità dovrebbe esse-re affrontata con sano realismo per l’acquisizionedelle risorse necessarie, senza rassegnazioni perraggiungere un così importante obiettivo.In poco meno della metà dei Distretti (44,5%)esistono modalità programmate per la partecipa-zione dei cittadini alla definizione e al controllodelle attività, per lo più con incontri o consulte.Questo dato si presta ad un riscontro di valorepositivo, in quanto indica una già raggiunta buo-na attenzione verso i cittadini; tuttavia, specular-mente anche ad uno negativo: risulta ancora in-sufficiente la realizzazione di questo aspetto pe-culiare delle attività del Distretto. Probabilmentel’obiettivo prioritario da raggiungere per i Di-stretti è rappresentato dal riconoscimento dellasua importanza da parte della popolazione di ri-ferimento. Il senso di appartenenza al “proprio”Distretto lo renderebbe struttura unica ed irripe-tibile e questo ne giustificherebbe al massimo gra-do la sua esistenza e sviluppo, gli attribuirebbe unruolo unico nella visione dell’opinione pubblicae professionale, oggi ancora troppo sbilanciata neiconfronti del livello assistenziale ospedaliero, ri-lanciando in modo corretto il tema del valore del-la sanità pubblica.

FUNZIONI DEL DISTRETTO NELL’ACCESSODEI CITTADINIAI SERVIZI EATTORIFONDAMENTALI DELL’ASSISTENZA PRIMARIADi notevole interesse appare il dato sul Punto uni-co di accesso (Pua), oggi molto diffuso (84,2%),con funzioni diversificate nelle diverse realtà lo-cali. Il futuro riguardo alla semplificazione del-


l’accesso sembra poggiare quindi già su buonepremesse.La ricerca ha toccato anche il tema dell’assisten-za domiciliare. L’Assistenza domiciliare integra-ta (Adi) è erogata in proprio nel 63% dei Distretti,nei rimanenti è esternalizzata (26,5%) oppure siavvale di voucher sociosanitari (10,5%). I pochidati a disposizione suggeriscono per ora di po-ter solamente sottolineare come la garanzia diquesto livello essenziale sia affrontata nella tota-lità dei Distretti.Tuttavia, da altre indagini è no-to che il reale impatto dell’assistenza domicilia-re, per le risorse di cui oggi è stata dotata, è an-cora ben lungi dal soddisfare le esigenze degli as-sistiti e delle famiglie. Il binomio Distretto-assi-stenza domiciliare dovrebbe costituire uno deicardini dello sviluppo del sistema di assistenzaprimaria e rappresenta una delle più autentichenovità che nei prossimi anni i nostri servizi sa-nitari regionali dovranno affrontare.Ulteriori stu-di potranno mettere a fuoco quale sia lo statodell’arte nei diversi contesti locali, tesi a com-prendere di quali risorse il sistema delle cure acasa debba dotarsi per assicurare un uniforme edubiquitario grado di protezione adeguato alle esi-genze.L’accesso alla residenzialità è governato dal Di-stretto nel 64,7% dei casi.Anche in questo caso ilgiudizio di valore non può che riferirsi al detta-to dei Lea e, quindi, ci si attende nel tempo un’ul-teriore crescita del dato, verso una copertura uni-versale.La valutazione multidimensionale (Vmd) prece-de entrambi gli accessi (domiciliari e residenzia-li) ed è usata anche per le valutazioni di esito del-l’Adi. L’approccio multidimensionale multipro-fessionale alla persona con bisogni complessi rap-presenta una delle più caratteristiche attività “spe-cializzate” del Distretto. I dati raccolti in questosenso appaiono confortanti ed incoraggianti. Sipuò rilevare che, pur significativamente avviata,la partecipazione dei Distretti alla definizione edapplicazione dei Percorsi assistenziali integrati(Pai), premessa indispensabile per interventi di

presa in carico efficace nella “cronicità”, presen-ta margini di miglioramento, sia nelle patologiead alto impatto sociale (insufficienza cardiaca erespiratoria, diabete mellito) sia nelle condizioniterminali o negli stati post frattura di femore opost ictus.Globalmente, dalle risposte su alcuni aspetti fon-damentali delle attuali capacità/possibilità di go-verno della medicina generale da parte del Di-stretto emergono risultati inferiori alle attese. Siriscontra non ubiquitaria la partecipazione delDirettore di Distretto alla fase di implementa-zione dell’ultimo accordo aziendale sulla medi-cina generale, la quale avviene solamente nellametà dei casi. In questo modo appare improba-bile un suo pieno coinvolgimento nel Distretto.Un efficace inserimento della medicina genera-le nel Distretto costituisce un passaggio obbliga-to per realizzare forti e capaci reti di assistenzaprimaria.La concertazione con gli ospedali presenti nelterritorio di protocolli per le dimissioni protet-te è molto diffusa e si svolge anche su altri temi,pur con intensità minore.Anche in questo caso,sembra, quindi, che le indicazioni da più partiposte sul valore della cosiddetta “continuità ospe-dale-territorio” abbiano già trovato nel Distret-to una ragguardevole capacità di risposta, che ren-de visibile una delle funzioni attribuite al Di-stretto stesso.

FORMALIZZAZIONE DELLE ATTIVITA’E GRADO DI INTERNALIZZAZIONE DEIVALORI E DEGLI OBIETTIVIIl tema della formazione è stato approfondito nel-l’Indagine, nella consapevolezza che un sistemacomplesso, quale quello dell’assistenza primaria edel Distretto, rappresenta uno dei più potenti stru-menti per raggiungere gradi elevati di governoed integrazione.I percorsi formativi espressamente dedicati al pro-prio personale sono svolti “spesso” nel 61% deiDistretti, raramente nel 32,6% e mai 6,4%.Que-sti risultati appaiono coerenti con la consapevo-

Executive summary - I messaggi “tascabili” della ricerca

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lezza dei principi generali prima citati: una delleleve più potenti del cambiamento è costituita dal-l’aggiornamento e dall’innovazione delle cono-scenze. All’interno dei percorsi formativi si pos-sono collocare anche gli audit, in cui è coinvoltoun ragguardevole numero di Distretti.L’utilizzo di database e flussi informativi per laraccolta e lo scambio di informazioni tra opera-tori è diffuso (il 66% dei Distretti ne fa un usofrequente).Il numero di incontri informali organizzati dalDirettore di Distretto con i responsabili delle at-tività di assistenza primaria è apprezzabile (il 57,2%dei Direttori ne organizza più di 5 nel corso del-l’anno).Il giudizio sul livello dei rapporti tra il Direttoredi Distretto e i diversi attori dell’assistenza pri-maria è incoraggiante (per il 73,2% dei Diretto-ri di Distretto è buono).In conclusione, nel loro insieme queste constata-zioni depongono fortemente a favore di un per-corso che sembra svolgersi nel modo corretto ver-so obiettivi di qualità.

ANALISI DELLE RELAZIONI TRA ALCUNIASPETTI SALIENTI DELL’INDAGINEL’uso di specifiche analisi statistiche (regressionelogistica), non usuali in questo tipo di indagini,ha consentito di analizzare la probabilità statisti-ca di possibili nessi associativi (sotto l’ipotesi dicausalità) tra alcuni fenomeni registrati, di inte-

resse generale per la comprensione dei fenome-ni e, in prospettiva, l’eventuale programmazionedi azioni migliorative.I risultati dell’analisi di regressione logistica sono:� l’ambito unitario di riferimento non influiscesugli obiettivi di miglioramento nell’accesso aiservizi né sul governo dell’accesso alle struttureresidenziali e semiresidenziali;

� i percorsi formativi dedicati al personale hannoimpatto positivo sulla frequenza della valutazio-ne dei bisogni e sulle verifiche dell’Assistenzadomiciliare integrata;

� la realizzazione di audit, l’attivazione di proce-dure, l’utilizzo di data-base ed i flussi informa-tivi, la realizzazione di incontri informali mi-gliorano il giudizio espresso dai Direttori sul li-vello dei rapporti tra il Distretto e i diversi at-tori dell’assistenza primaria;

� le modalità programmate per la partecipazionedei cittadini alla definizione e al controllo delleattività influenzano positivamente il governodell’accesso alle strutture residenziali e semire-sidenziali esistenti sul territorio.Si rimanda al testo integrale della relazione, ric-co di tabelle e grafici di immediata consultazio-ne, per gli approfondimenti e l’evidenziazionedelle differenze territoriali, per una più esaustivaacquisizione e comprensione delle informazionifornite dall’Indagine e per collocare nella corret-ta dimensione locale le considerazioni generalisopraillustrate.

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iL’Agenzia nazionale per i servizi sanitariregionali (Agenas) ha promosso nel-l’anno 2010 una nuova Indagine sullostato di attuazione dei Distretti in Ita-

lia, di aggiornamento della precedente ricercasvolta negli anni 2005-20061.L’obiettivo delle due indagini è di tipo conosci-tivo, con informazioni in entrambi i casi rilevate“sul campo”, al fine di disporre di un quadro ag-giornato di alcune modalità di funzionamento delDistretto tramite elementi individuati da un Grup-po di lavoro composto da esperti e referenti del-le Regioni, del Ministero e dell’Agenas.

Alcuni spunti dall’Indagine 2005-2006L’obiettivo della ricerca era effettuare una foto-grafia relativamente dettagliata di un sistema di-strettuale in continuo cambiamento, caratterizza-to da valori, aspettative e funzioni molto ampie,

con particolare riferimento all’assistenza prima-ria, risalendo quindi ai principi della Conferen-za di Alma Ata del 1978 ed ai connessi contenu-ti ripresi nella legge n. 833/1978 istitutiva del Ser-vizio sanitario nazionale (Ssn).Ne era emersa unadefinizione ed una articolazione ampiamente di-versificata a livello locale, come atteso ed ancheprevisto dalle norme, diversità connaturate allanecessità del Distretto di inserirsi nella comunitàlocale e di rispondere alle esigenze specifiche del-la popolazione.L’Indagine si sviluppava in un questionario di 31domande, spesso articolate in più sottoquesiti, confocalizzazione sugli aspetti istituzionali e di livel-lo aziendale, individuati a partire dalle indicazio-ni normative in materia (D.Lgs. n. 502/92 e s.m.i.),cercando una chiarezza nelle funzioni assegnateal Distretto, nell’organizzazione posta a sostegnodelle funzioni ed attività e nelle responsabilità at-

REPORT DELL’INDAGINE

di Mariadonata Bellentani*, Gianfranco Damiani**,Alessandra Ronconi***, Sara Catania****,Leonilda Bugliari Armenio****

* Dirigente Sezione Organizzazione dei Servizi Sanitari – Agenas** Docente Istituto di Igiene - Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma*** Consulente statistico Agenas**** Sezione Organizzazione dei Servizi Sanitari – Agenas

Report dell’indagine

Composizione del gruppo di lavoroMariadonata Bellentani -AgenasLeonilda BugliariArmenio -AgenasSara Catania -AgenasAlessandra Ronconi - consulente statisticoAgenasSilviaArcà –Ministero della SaluteCarola Magni –Ministero della SaluteGianfranco Damiani –Università Cattolica S.Cuore di RomaCristina Beltramello -Direttore SanitarioULSS 3 Bassano del GrappaPaolo Da Col –Direttore Distretto n.1ASS 1“Triestina”Saverio Di Ciommo-Direttore del Distrettodi Casalecchio di RenoGilbertoGentili -DirettoreSanitarioASURMarche

Rosario Mete –Direttore Distretto 12ASLRoma CRodolfo Rollo –Direttore GeneraleASLBrindisiPiero Salvadori -Direttore del Dipartimentodelle Cure PrimarieAsl di EmpoliAntonioTrimarchi -Direttore Distrettosociosanitario Este ULSS 17

Referenti regionaliAbruzzo - Rosa BorgiaBasilicata -Giuseppe MontaganoCalabria - Rosanna MaidaCampania - Rosanna Romano, Annarita GrecoEmilia Romagna -Clara Curcetti, Luisa ParisiniFriuliVenezia Giulia - Paolo Da ColLazio - Valentino Mantini, Laura Gerosa

Liguria -Graziella GiustoLombardia -Concetta Malaspina,Anna Maria Maestroni,Antonella NennaMarche -Gabriella BeccaceciMolise -GianfrancaTestaP.A.Bolzano -Alfred König, Irene BauerP.A.Trento - Luciano PontaltiPiemonte -GabriellaVibertiPuglia - Vito Piazzolla,Marisa De Palma,Patrizia Marzo, Fulvio LongoSardegna -Gian Pietro OrtuSicilia -Damiana PepeToscana - Simona DeiUmbria -CarlaCicioni,GiuliangelaProietti Bocchini,Isolina CuccariniValle d'Aosta - Paola IppolitoVeneto -Antonino Compostella, SilviaVigna

1 L’indagine è scaricabile all’indirizzo: http://www.agenas.it/agenas_pdf/risultati_distretti_luglio06.pdf

tribuite al Direttore di Distretto.Si aggiungeva un quadro di domande sui Livelliessenziali di assistenza, volte ad identificare la re-sponsabilità del Distretto nella gestione dei servi-zi rientranti nel Lea “Assistenza distrettuale” e, inparticolare, se al Distretto era affidata la gover-nance di questi aspetti, se la stessa era condivisacon altri soggetti istituzionali dell’Azienda sani-taria oppure se gli stessi erano gestiti solo margi-nalmente dal Distretto.Lo svolgimento dell’Indagine si era rivelato mol-to articolato ed anche complesso, con esiti posi-tivi di consenso (tasso di risposta del 79%) e se-gnali importanti di sviluppo della realtà distret-tuale, quali: la diffusa configurazione del Distret-to come struttura complessa; l’adozione di preci-si strumenti di programmazione delle attività; ladefinizione di ambiti territoriali non parcellizza-ti, con una media nazionale di popolazione di ri-ferimento di 45.000 abitanti.Altre risposte erano risultate meno chiare o di dif-ficile interpretazione, quali la scarsa autonomiaeconomico-finanziaria (i cui contenuti non sonosempre stati univoci) rispetto ad un’ampia confi-gurazione del Distretto come centro di respon-sabilità e come struttura complessa; la difficoltà diidentificare lo strumento utilizzato in modo“pre-valente” per garantire l’integrazione sociosanita-ria, per la diffusa presenza di più modalità (tra cuiaccordo di programma, delega, consorzio).In ogni caso, l’osservazione sullo stato dell’arte delDistretto, delle sue relazioni con la struttura or-ganizzativa e con lo sviluppo di strumenti mana-geriali all’interno delle aziende sanitarie ha con-sentito di comprendere meglio l’evoluzione delDistretto, oltre ai punti di condivisione e di lon-tananza rispetto alla principale normativa di rife-rimento (D.Lgs. n. 229/99; Piani sanitari nazio-nali; Dpcm 29.11.2001 sui livelli essenziali di as-sistenza).Ne è risultato un profilo di Distretto che comin-ciava a connotarsi anche in chiave aziendalistica,utilizzando strumenti di programmazione, re-sponsabilizzazione e controllo, ma rimaneva an-

cora un organismo“debole” da un punto di vistadella governance diretta sulle funzioni teorica-mente attribuite, in particolare rispetto alle atti-vità e ai servizi correlati al livello di assistenza di-strettuale.Una responsabilità piena e diretta del Distretto ri-sultava superiore al 50% dei casi solo rispetto al-l’assistenza domiciliare, mentre saliva all’80% ri-spetto all’organizzazione dell’unità di valutazio-ne multidimensionale ed al piano di assistenza in-dividuale. Molte altre attività risultavano svolte inmodo condiviso tra Distretto e altre struttureaziendali, mentre la responsabilità diretta del Di-stretto appariva relativamente bassa anche in areedi particolare rilievo, quali: il controllo della spe-sa farmaceutica; l’erogazione di servizi di assistenzaintegrativa; il coordinamento dell’assistenza spe-cialistica ambulatoriale (area che risulta ancorafortemente collegata all’ambito ospedaliero).Si rilevava, inoltre, un ruolo del Distretto ancorada sviluppare pienamente rispetto alla cronicità,in particolare nella gestione degli accessi e del per-corso di assistenza in ambito domiciliare e resi-denziale. Molto interessanti anche gli aspetti del-la partecipazione dei cittadini alle attività del Di-stretto, che trovavano strade diverse e, in partico-lare, univano alla “carta dei servizi” la costituzio-ne di comitati misti o l’attivazione di incontri pe-riodici con le associazioni di cittadinanza, fino adalcune esperienze di tavoli di confronto e moni-toraggio e di programmi di customer satisfaction.Un riferimento era stato fatto anche sul rappor-to con i medici di medicina generale nel Distret-to (curato più specificamente in altre indagini delMinistero della Salute negli stessi anni 2005-06),affrontato nell’Indagine unicamente rispetto allapresenza di programmi di coinvolgimento dei me-dici in percorsi di assistenza (con un risultato po-sitivo quasi univoco: 96% di coinvolgimento) edella partecipazione dei Distretti alla definizionedegli accordi aziendali per la medicina generale(presente nel 54% dei casi).Vi sono molti altri aspetti che sono stati analiz-zati, difficilmente sintetizzabili in poche righe. Si


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2 D'Amour D, Ferrada-Videla M, San Martin Rodriguez L, Beaulieu MD.The conceptual basis for interprofessional collaboration: core concepts and theoretical frameworks. J Interprofcare. 2005 May; 19 Suppl. 1:116-31.

3 D’Amour D, Goulet L, Labadie JF, San Martin-Rodriguez L, Pineault R.A model and typology of collaboration between professionals in health care organizations. BMC Health ServRes. 2008 Sep 21; 8:188.

è scelto, pertanto, di riportare, l’indirizzo web, dalquale è possibile scaricare interamente il reportfinale: http://www.agenas.it/agenas_pdf/risultati_distretti_luglio06.pdf.

La nuova Indagine - 2010Obiettivo della nuova ricerca è rilevare lo statodi attuazione dei Distretti, partendo dalle priori-tà assegnate dalla programmazione sanitaria na-zionale e regionale.L’Indagine 2010 utilizza una metodologia analo-ga alla ricerca precedente: un questionario predi-sposto da un Gruppo di lavoro misto, costituitoda esperti e referenti nazionali e regionali, che haidentificato il campo di indagine su alcuni aspet-ti di caratterizzazione del Distretto sul territorionazionale.Il disegno dello studio è risultato più agevole ri-spetto a quello dell’Indagine precedente in quan-to si è cercato di consolidare alcuni aspetti giàpresenti nel questionario utilizzato nella rileva-zione degli anni 2005-2006, introducendo sem-plificazioni e ridefinizioni, anche alla luce del-l’esperienza e della recente letteratura, per rea-lizzare uno strumento di facile compilazione e ilpiù possibile univoco nell’interpretazione deiquesiti.La letteratura nei primi anni distingueva nella de-finizione di Distretto tre connotazioni, da tenerconcettualmente separate seppur fortemente cor-relate tra loro: la macrostruttura aziendale con re-sponsabilità organizzativa; l’ambito geografico ela popolazione di riferimento; l’insieme dei ser-vizi e delle attività erogati in ambito territoriale.La carenza di una elaborazione specifica sul Di-stretto non implica affatto una marginalità del te-ma, che invece rimane centrale nella program-mazione e nella letteratura, sul ruolo della gover-nance pubblica nella primary health care (Phc).Per la realizzazione di questa Indagine si è tenu-

to conto di alcuni studi presenti nella letteraturascientifica internazionale che forniscono chiavidi lettura per esplicitare le dimensioni individua-li ed organizzative che sono alla base della colla-borazione tra professionisti e servizi diversi, checoncorrono a raggiungere obiettivi di salute co-muni, nell’ambito di un sistema adattativo com-plesso come quello dell’assistenza primaria. In par-ticolare, si è fatto riferimento ai fattori identifi-cati da Danielle D’Amour2,3 per evidenziare il ruo-lo dei rapporti individuali ed organizzativi per larealizzazione della collaborazione multidiscipli-nare in sistemi complessi.Questa scelta è motivata dal fatto che al Distret-to è richiesto di essere espressione di governan-ce pubblica, in un sistema adattativo complesso diprimary health care, caratterizzato da una pluralitàdi professionisti e organizzazioni, ciascuno conampia autonomia tecnica e giuridica. La governancetra attori così diversi può svolgersi attraverso mec-canismi di coordinamento esercitati dal Distret-to, in modo da sviluppare la collaborazione mul-tidisciplinare, instaurando uno “spirito di squa-dra” (teaming up), come sostenuto da D’Amour.L’obiettivo è favorire l’attuazione di reti di servi-zi funzionali alla realizzazione di percorsi assi-stenziali programmati e monitorati secondo i bi-sogni di salute degli assistiti attraverso un’inte-grazione di interventi tra più attori.L’Indagine del 2010 parte da una considerazionedi base: nella fase attuale l’attenzione si focalizzasulle funzioni di coordinamento della pluralità deiprofessionisti che operano sul territorio, a parti-re dal fondamentale ruolo del medico di medici-na generale e del pediatra di libera scelta.Altroelemento che viene studiato con attenzione ri-guarda le modalità di garanzia del Lea distrettua-le e la presa in carico delle persone fragili e/o nonautosufficienti.Questo passaggio implica che il Distretto non è


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da considerare un sistema chiuso e, soprattutto,un modello unitario e burocratico di governo ge-rarchico della rete dei servizi sul territorio.In questo contesto, il Distretto svolge un ruolo dicoordinamento diverso che si esprime priorita-riamente tramite il lavoro integrato e la promo-zione di una collaborazione multiprofessionale,multidisciplinare e multisettoriale.L’Indagine, pertanto, tiene conto di queste di-mensioni, mentre non si indirizza ad aspetti spe-cifici sulle modalità di erogazione dei servizi.Que-sto non avviene solo perché gli stessi rientranonell’ambito di autonomia riconosciuta ad ogniRegione,ma anche perché si è voluto sottolineareaspetti meno conosciuti, ad esempio gli elemen-ti unitari alla base di una capacità di esercizio diun coordinamento di un sistema complesso, do-ve è necessario garantire l’unitarietà dei percorsidi assistenza, l’integrazione dei servizi per il cit-tadino all’interno dell’area sanitaria e in ambitosociosanitario. Si è pertanto ricercato il punto divista dei Distretti su elementi di principi che pos-sono essere riportati ad una dimensione di con-divisione più generale.

METODOLOGIA E DISEGNODELL’INDAGINEL’Indagine è di tipo censuario, rivolta alla totali-tà dei Distretti dislocati sul territorio italiano; lostrumento utilizzato per la raccolta delle infor-mazioni è un questionario auto-compilato daiDirettori di Distretto, composto da 33 domande,prevalentemente di tipo qualitativo, fatta ecce-zione per alcuni quesiti quantitativi di caratteregenerale sulla superficie e sulla popolazione deiDistretti. I quesiti sono a risposta semplice mu-tuamente esclusiva oppure a risposta multipla. Lastruttura del questionario fa riferimento alle 4 di-mensioni del modello collaborativo individuatoda D.D’Amour et al.4 Tali dimensioni, che si in-fluenzano reciprocamente, sono:1) condivisione di obiettivi e vision: si riferisce all’e-

sistenza di obiettivi comuni e alla loro appro-priazione da parte del team, al riconoscimentodelle differenze motivazionali e delle diversità didefinizioni, nonché alle aspettative che riguarda-no la collaborazione;2) internalizzazione: si riferisce alla consapevolez-za da parte dei professionisti della loro interdi-pendenza e dell’importanza di amministrarsi e,quindi, al senso di appartenenza, condivisione deivalori e reciproca fiducia;3) formalizzazione: è definita come l’adesione al-le procedure approvate, che includono i risultatiattesi ed i comportamenti da seguire;4) governance: è costituita dalla funzione della lea-dership che supporta la collaborazione. La gover-nance fornisce le direttive per indirizzare i profes-sionisti nell’implementare le innovazioni in rela-zione alle pratiche collaborative inter-professio-nali e inter-organizzative.Queste quattro dimensioni nel loro insieme e lereciproche interazioni comprendono tutti i pro-cessi inerenti alla collaborazione.I principi di condivisione di obiettivi e vision sonostati pertanto rapportati principalmente ai quesi-ti posti sugli aspetti di “programmazione ed inte-grazione sociosanitaria”, considerando che unprogramma distrettuale deve prima di tutto svi-lupparsi rispetto a valori ed obiettivi generali dacondividere.Gli stessi principi hanno guidato an-che la formulazione delle domande relative allapartecipazione dei cittadini ed all’accesso ai ser-vizi, anch’essi da rapportare alla dimensione pro-grammatoria, soprattutto in sede locale.Rispetto all’internalizzazione ed alla formalizza-zione, nel questionario sono stati formulati alcu-ni quesiti sull’utilizzo di alcuni strumenti per fa-vorire la collaborazione, la condivisione dei valo-ri e la standardizzazione dei comportamenti tra idiversi attori dell’assistenza.Per quanto riguarda la governance, è stata indaga-ta indirettamente sia negli aspetti programmato-ri sia nello studio dell’associazione delle variabi-

4 D'Amour D, Ferrada-Videla M, San Martin Rodriguez L, Beaulieu MD.Op. cit.


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li rispetto al ruolo del Direttore di Distretto nelraccordo operativo dei servizi e dei professionistidell’assistenza.Il riferimento temporale delle informazioni ri-chieste è stato fissato al 31 dicembre 2009.Dapprima una lettera di richiesta di collabora-zione è stata inviata ai referenti regionali per co-municare l’avvio dell’Indagine e fornire le dis-posizioni necessarie per il corretto espletamentodelle fasi della rilevazione. Successivamente, il que-stionario, accompagnato da una guida alla com-pilazione, è stato inviato ai referenti regionali, chehanno provveduto a trasmetterlo ai Direttori diDistretto tramite posta elettronica.I questionari compilati, pervenuti in Agenas viae-mail, sono stati inseriti in un database; i dati so-no stati sottoposti al controllo di coerenza inter-na e successivamente i record sono stati esporta-ti sul software statistico SPSS versione 16.0, conil quale è stata condotta l’analisi statistica.

Analisi statisticaSono state condotte analisi descrittive per illu-strare le caratteristiche strutturali dei Distrettipartecipanti all’Indagine. In questa fase dell’ana-lisi i risultati sono stati presentati per singola Re-gione.Una seconda fase dell’analisi, che riguarda gliaspetti relativi alle funzioni, all’organizzazione,alla formazione nei Distretti, è stata condotta perripartizione geografica secondo la suddivisioneIstat “Nord Ovest” (Valle d’Aosta, Piemonte, Li-guria, Lombardia), “Nord Est” (Veneto, P.A. diBolzano,P.A. diTrento, FriuliVenezia Giulia, Emi-lia Romagna),“Centro” (Toscana, Umbria,Mar-che, Lazio) e “Sud e Isole” (Abruzzo, Campania,Calabria, Puglia, Basilicata, Molise, Sicilia e Sar-degna).La scelta di presentare i dati relativi ai capitoli“Programmazione ed integrazione sociosanita-ria del Distretto”,“Centralità del cittadino e del-la comunità nel Distretto”, “Funzioni del Di-stretto nell’accesso dei cittadini ai servizi e agliattori fondamentali dell’assistenza primaria”,“For-

malizzazione delle attività e grado di internaliz-zazione dei valori e degli obiettivi” per riparti-zione geografica, anziché per singola Regione, èstata assunta per evitare di creare delle “classifi-che” tra le Regioni; questo aspetto non rientra-va infatti tra gli obiettivi dell’Indagine, finaliz-zata invece all’identificazione di determinanti co-muni nell’ambito delle scelte organizzative au-tonome delle Regioni.Ad ogni modo, il disegno dell’Indagine è tale daconsentire alle singole Regioni di accedere ai pro-pri dati e di condurre in proprio le analisi.A partire dalle informazioni ottenute dalle ana-lisi descrittive sono state formulate ipotesi di as-sociazione tra variabili sui dati aggregati a livel-lo nazionale (ad esempio: lo svolgimento dei per-corsi formativi nel Distretto influenza la funzio-ne di facilitatore del Distretto rispetto alle pro-cedure tecniche?). Le associazioni sono state va-lutate per mezzo di test statistici inferenziali (es.:“test del chi-quadro”). Successivamente, l’anali-si è stata approfondita attraverso la costruzionedi modelli di regressione logistica, tenendo con-to degli effetti di alcune variabili (“confonden-ti”) che potevano condizionare i risultati dellesingole associazioni. Le variabili di confondi-mento inserite sono relative agli aspetti territo-riali e demografici del Distretto quali: la super-ficie di competenza in Km2, il numero di abi-tanti, la struttura per sesso ed età della popola-zione residente nel Distretto e l’area geografica,ed una caratteristica strutturale del Distretto chedistingue tra unità semplice o complessa. L’ana-lisi inferenziale ha permesso così di ottenere oddsratio (OR) aggiustati ed i relativi intervalli diconfidenza (IC); il livello di significatività dellestime (p-value) è stato fissato al 5%.

RISULTATI1. Qualità dei datiUn primo elemento per valutare la qualità dei da-ti è costituito dal tasso di risposta (tab. 1.1). Laquota di Distretti rispondenti, rispetto all’univer-so di riferimento, è pari al 95,8%, con 681 que-

stionari pervenuti su 711 Distretti presenti sul ter-ritorio nazionale al 31 dicembre 2009.Nell’Indagine del 2005 il tasso di risposta era sta-to pari al 79%.Si rileva, quindi, una maggiore sen-sibilità dei Direttori di Distretto nell’adesione al-l’Indagine.La tabella 1.1 mostra la percentuale di risposta di-stinta per Regione. In 16 Regioni si è riscontra-to un tasso di risposta pari al 100%, 2 Regionihanno riportato un’adesione superiore al 90% ele restanti 3 hanno percentuali superiori al 70%.Per ogni quesito è stato riscontrato un numero dirisposte mancanti (“missing”); in particolare sui33 item del questionario, 29 presentano una per-centuale di carenza inferiore al 2%,mentre in duequesiti la percentuale è del 3% (tipologia di uni-tà operativa e coincidenza tra programmazionedistrettuale e programmazione degli ambiti so-ciali). Gli item più carenti in termini di rispostefanno riferimento alla superficie di competenza(8% di missing) ed alla popolazione (7% di mis-sing).

2. Caratteristiche generali del distrettoContesto territorialeLa tabella 2.1 mostra il bacino di utenza mediodei Distretti per Regione. La prima colonna ri-porta la popolazione residente nel 2009, anno del-l’Indagine, secondo i dati Istat5.Tale valore sud-diviso per il numero di Distretti attivi in Italia per-mette di ottenere il bacino di utenza medio deiDistretti nel 2009. Il valore nazionale è pari a84.452 abitanti, con forte variabilità tra le Re-gioni, in un range che va da un bacino minimodi 24.943 abitanti per la Provincia autonoma diBolzano ad uno massimo di 120.280 abitanti perla Lombardia.Nella tabella è riportato anche il numero di Aslpresenti nel 2009.Come illustrato nella figura 2.1, la maggior par-te dei Distretti fa parte di un’azienda sanitaria ditipo provinciale (64%), il 27% di un’azienda sub-provinciale, mentre le percentuali sono più basseper i Distretti collocati in aziende regionali e in-terprovinciali (rispettivamente 8% e 1%).


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TABELLA 1.1 - Percentuale di risposta all’Indagine per Regione

Regione Distretti attivi Numero questionari Tasso di rispostaal 31 Dicembre 2009 pervenuti (%)

ABRUZZO 25 19 76,0BASILICATA 11 11 100,0CALABRIA 35 35 100,0CAMPANIA 72 72 100,0EMILIA ROMAGNA 38 38 100,0FRIULIVENEZIA GIULIA 20 20 100,0LAZIO 55 52 94,5LIGURIA 19 19 100,0LOMBARDIA 81 81 100,0MARCHE 23 23 100,0MOLISE 7 7 100,0PIEMONTE 58 41 70,7P.A.DI BOLZANO 20 20 100,0P.A.DITRENTO 13 13 100,0PUGLIA 49 49 100,0SARDEGNA 23 20 87,0SICILIA 62 61 98,4TOSCANA 34 34 100,0UMBRIA 12 12 100,0VALLE D’AOSTA 4 4 100,0VENETO 50 50 100,0ITALIA 711 681 95,8

5 http://demo.istat.it


La tabella 2.2 mostra come l’ambito territorialeprevalente sia quello urbano, che riguarda il 40,5%circa dei Distretti; il 33,4% ha un ambito territo-riale prevalentemente extraurbano; il 7,9% me-tropolitano; il 17,4% montano e solo 6 (0,8%)Distretti su 679 rispondenti hanno un ambito in-sulare o per le isole minori. La Regione con lapercentuale più elevata di Distretti il cui ambito

è prevalentemente metropolitano è il Lazio(26,9%); la Puglia ha il valore maggiore per Di-stretti con ambito territoriale prevalentementeurbano (75,0%); l’area extraurbana prevale nellaRegioneVeneto (57,1%) e quella montana nellaValle d’Aosta (100%); infine, la Sicilia ha il nu-mero più elevato di Distretti con area prevalen-temente insulare o per le isole minori (3,4%).

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TABELLA 2.1 - Bacino di utenza medio per Regione

Regione Popolazione residente ASL Distretti attivi Bacino di utenza medio2009 2009 2009 dei Distretti

ABRUZZO 1.334.675 4 25 53.387BASILICATA 590.601 2 11 53.691CALABRIA 2.008.709 5 35 57.392CAMPANIA 5.812.962 7 72 80.736EMILIA ROMAGNA 4.337.979 11 38 114.157FRIULIVENEZIA GIULIA 1.230.936 6 20 61.547LAZIO 5.626.710 12 55 102.304LIGURIA 1.615.064 5 19 85.003LOMBARDIA 9.742.676 15 81 120.280MARCHE 1.569.578 1 23 68.242MOLISE 320.795 1 7 45.828PIEMONTE 4.432.571 13 58 76.424P.A.DI BOLZANO 498.857 1 20 24.943P,A.DITRENTO 519.800 1 13 39.985PUGLIA 4.079.702 6 49 83.259SARDEGNA 1.671.001 8 23 72.652SICILIA 5.037.799 9 62 81.255TOSCANA 3.707.818 12 34 109.053UMBRIA 894.222 4 12 74.518VALLE D’AOSTA 127.065 1 4 31.766VENETO 4.885.548 21 59 82.806ITALIA 60.045.068 145 711 84.452

6 4 %

2 7 %

8 % 1 %

P ro v i n c i a l e

S u b - p ro v i n c i a l e

R e g i o n a l e

I n t e rp ro v i n c i a l e

FIGURA 2.1 - Tipologia di azienda sanitaria

La tabella 2.3 mostra la distribuzione delle classidi superficie per Regione.Tali classi di superficiesono state identificate sulla base dei quartili6 del-la distribuzione totale (Italia). Il primo quartile

della distribuzione è costituito dal valore 140Km2: il 25% dei Distretti ha, quindi, una super-ficie di competenza pari o inferiore a 140 Km2,la mediana della distribuzione è pari a circa 350


22

IQUADERNIDI

TABELLA 2.2 - Ambito territoriale prevalente per Regione (Valori percentuali, N= 679)

Regione area area area area area insulare ometropolitana urbana extraurbana montana per le isole minori

ABRUZZO 5,3 42,1 36,8 15,8 0,0BASILICATA 0,0 18,2 36,4 45,5 0,0CALABRIA 3,0 27,3 51,5 18,2 0,0CAMPANIA 7,5 58,2 20,9 11,9 1,5EMILIA ROMAGNA 0,0 33,3 52,8 13,9 0,0FRIULIVENEZIA GIULIA 0,0 47,4 36,8 15,8 0,0LAZIO 26,9 26,9 34,6 11,5 0,0LIGURIA 22,2 55,6 16,7 5,6 0,0LOMBARDIA 8,8 35,0 40,0 16,3 0,0MARCHE 4,8 47,6 9,5 38,1 0,0MOLISE 14,3 14,3 28,6 42,9 0,0PIEMONTE 17,5 32,5 40,0 10,0 0,0P.A.DI BOLZANO 0,0 35,0 25,0 40,0 0,0P.A.DITRENTO 0,0 23,1 7,7 69,2 0,0PUGLIA 4,2 75,0 16,7 4,2 0,0SARDEGNA 10,0 25,0 45,0 20,0 0,0SICILIA 10,2 49,2 20,3 16,9 3,4TOSCANA 3,0 39,4 33,3 21,2 3,0UMBRIA 0,0 41,7 50,0 8,3 0,0VALLE D’AOSTA 0,0 0,0 0,0 100,0 0,0VENETO 0,0 30,6 57,1 10,2 2,0ITALIA 7,9 40,5 33,4 17,4 0,8

TABELLA 2.3 - Superficie di competenza del Distretto per Regione (Valori percentuali, N=632)

Regione < 140 Km2 140-349 Km2 350-599 Km2 ≥600 Km2ABRUZZO 33,3 26,7 13,3 26,7BASILICATA 0,0 0,0 33,3 66,7CALABRIA 2,9 31,4 45,7 20,0CAMPANIA 67,6 6,0 17,6 8,8EMILIA ROMAGNA 0,0 30,6 30,6 38,8FRIULIVENEZIA GIULIA 17,6 41,2 35,3 5,9LAZIO 33,3 22,9 25,0 18,8LIGURIA 31,6 42,1 26,3 0,0LOMBARDIA 45,8 18,1 19,4 16,7MARCHE 9,1 27,3 54,5 9,1MOLISE 0,0 0,0- 16,7 83,3PIEMONTE 32,4 23,5 17,6 26,5P.A.DI BOLZANO 15,0 30,0 45,0 10,0P.A.DITRENTO 7,7 23,1 46,1 23,1PUGLIA 15,2 30,4 30,4 24,0SARDEGNA 0,0 5,6 11,1 83,3SICILIA 17,0 32,2 22,0 28,8TOSCANA 6,3 12,5 28,1 53,1UMBRIA 0,0 0,0 33,3 66,7VALLE D’AOSTA 0,0 25,0 0,0 75,0VENETO 25,5 23,5 34,0 17,0ITALIA 25,0 22,4 27,4 25,2

6 I quartili sono i valori che ripartiscono una distribuzione di frequenze in 4 parti uguali. Pertanto il primo quartile avrà il 25% delle frequenze, il secondo quartile (che coincide con lamediana) il 50%, il terzo quartile il 75% e il quarto e ultimo quartile conterrà il 100% della distribuzione.

Km2, il terzo quartile è pari a circa 600 Km2, percui il 75% dei Distretti ha meno di 600 Km2 disuperficie di competenza e il restante 25% supe-riore a 600 Km2.La superficie media dei Distretti in Italia è pari a441,5 Km2 (sd=456,5), con forte variabilità trale Regioni: da un valore minimo di 213 Km2 me-di in Campania a 1052,7 Km2 in media in Sar-degna.La tabella 2.4 mostra la distribuzione dei Di-stretti secondo il numero di abitanti suddiviso inclassi. Il 10,9% dei Distretti ha un numero diabitanti inferiore a 30.000, nel 24,5% vi è unnumero di residenti compreso tra 30.000 e59.999 e il 64,6% dei Distretti ha oltre 60.000abitanti.Nel 2005 la percentuale di Distretti connumero di abitanti inferiore a 30.000 era pari al17%, mentre il numero minimo di abitanti di60.000 previsto dal D.Lgs. n. 229/1999 era ri-spettato dal 54% dei Distretti. Il bacino di uten-za medio dei Distretti risulta pari a 86.511 abi-tanti, con una distribuzione variabile che passadai 28.312 abitanti in media della Provincia Au-tonoma di Bolzano ai 122.706 abitanti in Lom-bardia.

La figura 2.2 mostra la distribuzione delle Re-gioni sul piano cartesiano rispetto al valore me-dio della superficie di competenza e al numero diabitanti per Distretto. Le Regioni posizionate nelprimo quadrante sono caratterizzate da un piùelevato numero medio di abitanti residenti nelDistretto e più elevata superficie rispetto al valo-re medio nazionale.Nel secondo quadrante si col-locano le Regioni con un più basso numero diabitanti, ma una superficie più estesa rispetto al-la media; il terzo quadrante è caratterizzato da piùbassi valori rispetto alla media sia per gli abitantiche per la superficie; infine, nel quarto quadran-te si posizionano le Regioni con elevato nume-ro di abitanti e superficie meno ampia.Nella tab. 2.5 si osserva come il tasso di residen-ti con età inferiore o uguale a 14 anni rispetto altotale dei residenti nel Distretto è pari al 14,1%;il tasso di popolazione adulta con età compresatra 15 e 64 anni è pari al 65,4%, mentre il tassodi ultrasessantacinquenni è pari al 20,5%. La dis-tribuzione per Regione evidenzia che la Regio-ne con tasso di ultrassesantacinquenni più eleva-to è la Liguria con il 25,9%, mentre quella conla popolazione più giovane è la Provincia Auto-


23

IQUADERNIDI

TABELLA 2.4 - Popolazione residente nel Distretto per Regione (Valori percentuali, N=633)

Regione < 30.000 30.000-59.999 60.000-100.000 > 100.000ABRUZZO 18,8 56,2 25,0 0,0BASILICATA 36,4 45,4 9,1 9,1CALABRIA 22,6 38,6 32,3 6,5CAMPANIA 1,4 25,4 46,5 26,7EMILIA ROMAGNA 0,0 13,5 32,4 54,1FRIULIVENEZIA GIULIA 0,0 63,2 36,8 0,0LAZIO 6,3 14,6 31,3 47,8LIGURIA 0,0 31,6 31,6 36,8LOMBARDIA 5,1 20,3 17,6 57,0MARCHE 17,5 30,4 21,7 30,4MOLISE 28,6 42,9 28,5 0,0PIEMONTE 7,5 15,0 47,5 30,0P.A.DI BOLZANO 70,0 20,0 5,0 5,0P.A.DITRENTO 53,8 30,8 7,7 7,7PUGLIA 0,0 17,0 53,2 29,8SARDEGNA 15,8 36,8 21,1 26,3SICILIA 13,6 22,0 35,6 28,8TOSCANA 8,8 26,5 17,6 47,1UMBRIA 8,3 50,0 16,7 25,0VALLE D’AOSTA 75,0 0,0 25,0 0,0VENETO 4,1 8,2 44,8 42,9ITALIA 10,9 24,5 32,1 32,5

noma di Bolzano con il 19,6% di abitanti al disotto dei 14 anni, seguita dalla P.A. di Trento

(16,3%), dalla Campania (16,2%) e dall’Abruzzo(15,9%).


24

IQUADERNIDI

ITALIA

FIGURA 2.2 - Popolazione media e superficie di competenza media per Regione

TABELLA 2.5 - Distribuzione percentuale media dei residenti nei Distretti per Regione e classe di età (Valori percentuali,N= 633)

Regione < 14 anni 15-64 anni > 64 anniABRUZZO 15,9 61,7 22,4BASILICATA 13,0 65,5 21,5CALABRIA 14,5 66,7 18,8CAMPANIA 16,2 66,3 17,5EMILIA ROMAGNA 13,2 63,2 23,6FRIULIVENEZIA GIULIA 12,1 64,8 23,1LAZIO 13,2 66,1 20,7LIGURIA 12,3 61,8 25,9LOMBARDIA 14,1 66,4 19,5MARCHE 13,0 63,6 23,4MOLISE 12,2 64,7 23,1PIEMONTE 12,6 64,8 22,6P.A.DI BOLZANO 19,6 63,9 16,5P.A.DITRENTO 16,3 64,7 19,0PUGLIA 14,7 66,7 18,6SARDEGNA 11,7 68,9 19,4SICILIA 14,9 66,2 18,9TOSCANA 12,2 63,9 23,9UMBRIA 12,8 64,4 22,8VALLE D’AOSTA 13,5 66,0 20,5VENETO 13,7 66,0 20,3ITALIA 14,1 65,4 20,5


Caratteristiche organizzativeIl 78% dei Distretti afferma di avere al proprio in-terno centri di responsabilità (figura 2.3); di que-sti, il 44% dichiara di averne un numero com-preso tra uno e tre, il 31% da 4 a 6 e il 25% ha in-dicato di avere più di 6 centri di responsabilità alproprio interno.La tabella 2.6 mostra la distribuzione della pre-senza di centri di responsabilità in ciascuna Re-

gione e del relativo numero. Nella maggior par-te delle Regioni la presenza di centri di respon-sabilità è superiore al 50%, fatta eccezione per Pu-glia (45,8%), Abruzzo (42,1%), Valle d’Aosta(25,0%) e Liguria (26,3%). Queste quattro Re-gioni sono anche quelle che presentano un nu-mero di centri di responsabilità inferiore e com-preso tra 1 e 3.Le Regioni con il maggior numero di centri di

25

IQUADERNIDI

TABELLA 2.6 - Presenza e numero di centri di responsabilità per Regione (Valori percentuali, N= 678)

Se sì (N=518)Regioni Presenza di centri Numero di centri di responsabilità

di responsabilità 1-3 4-6 >6ABRUZZO 42,1 50,0 50,0 0,0BASILICATA 100,0 72,7 27,3 0,0CALABRIA 82,9 29,6 51,9 18,5CAMPANIA 80,6 36,8 15,8 47,4EMILIA ROMAGNA 92,1 26,5 52,9 20,6FRIULIVENEZIA GIULIA 95,0 64,7 11,8 23,5LAZIO 86,5 56,8 31,8 11,4LIGURIA 26,3 80,0 20,0 0,0LOMBARDIA 70,4 59,6 35,1 5,3MARCHE 95,7 50,0 27,3 22,7MOLISE 57,1 50,0 50,0 0,0PIEMONTE 78,0 62,4 18,8 18,8P.A.DI BOLZANO 65,0 69,2 30,8 0,0P.A.DITRENTO 100,0 7,6 46,2 46,2PUGLIA 45,8 77,3 22,7 0,0SARDEGNA 70,0 30,7 23,1 46,2SICILIA 84,7 25,5 42,6 31,9TOSCANA 94,1 3,2 22,6 74,2UMBRIA 100,0 0,0 25,0 75,0VALLE D’AOSTA 25,0 100,0 0,0 0,0VENETO 96,0 47,9 29,2 22,9ITALIA 78,2 43,4 31,1 25,5

2 2 %

7 8 %

N o

S ì

4 4 %

2 5 %

3 1 %

1 - 3

4 - 6

> 6

FIGURA 2.3 - Presenza di centri di responsabilità

responsabilità al proprio interno sono Umbria eToscana, che dichiarano di averne un numero su-periore a 6 nel 75% e nel 74,2% dei Distretti, ri-spettivamente.Nella figura 2.4, relativa al profilo professionaledei Direttori di Distretto, si evidenzia che la mag-gior parte è un dirigente del Ssn (97%), mentreil 3% è un medico di medicina generale.Tra co-loro che hanno indicato la dirigenza, il 90% è di-

rigente medico, il 5% dirigente sanitario (tra que-sti il 70% è psicologo, il 15% sociologo, il 6% bio-logo e altrettanto per i farmacisti e il 3% fisico),il 3% è un dirigente amministrativo, l’1% è un di-rigente medico veterinario e l’1% è altro.In tutte le Regioni l’area di competenza profes-sionale prevalente tra i dirigenti del Ssn è quellamedica, a cui appartiene l’89,2% dei Direttori diDistretto (tab. 2.7).


26

IQUADERNIDI

15%

6%

6% 3%

70%

p s ico lo g o

socio lo g o

b io lo g o

fa rm a ci sta

fi s ico

97%3%

Diri g e n te d e l SSN

M e d ico d i m e d ici n ag e n e ra le

5%

1%

1%

3%90%

Dirigenza medica

Dirigenza sani taria

Dirigenza ammi nis trativa

Dirigenza medica veterinari a

Altro

FIGURA 2.4 - Profilo professionale dei Direttori di Distretto

TABELLA 2.7 - Profilo professionale dei Direttori di Distretto per Regione - Dirigenti del Ssn (Valori percentuali, N=640)

Regione Dirigenza Dirigenza medica Dirigenza Dirigenza Altromedica veterinaria amministrativa sanitaria

ABRUZZO 100,0 0,0 0,0 0,0 0,0BASILICATA 100,0 0,0 0,0 0,0 0,0CALABRIA 96,9 3,1 0,0 0,0 0,0CAMPANIA 98,6 0,0 0,0 1,4 0,0EMILIA ROMAGNA 73,7 0,0 15,8 7,9 2,6FRIULIVENEZIA GIULIA 89,4 0,0 0,0 5,3 5,3LAZIO 98,0 0,0 0,0 2,0 0,0LIGURIA 94,4 0,0 0,0 5,6 0,0LOMBARDIA 82,7 4,9 4,9 7,5 0,0MARCHE 90,0 0,0 0,0 5,0 5,0MOLISE 83,3 0,0 16,7 0,0 0,0PIEMONTE 97,4 0,0 2,6 0,0 0,0P.A.DI BOLZANO 100,0 0,0 0,0 0,0 0,0P.A.DITRENTO 76,9 0,0 0,0 23,1 0,0PUGLIA 89,1 0,0 0,0 10,9 0,0SARDEGNA 85,0 0,0 10,0 5,0 0,0SICILIA 98,3 0,0 0,0 0,0 1,7TOSCANA 57,2 10,7 10,7 10,7 10,7UMBRIA 100,0 0,0 0,0 0,0 0,0VALLE D’AOSTA 100,0 0,0 0,0 0,0 0,0VENETO 78,0 0,0 10,0 12,0 0,0ITALIA 89,2 1,3 3,4 5,0 1,1


Solo il 5% dei Direttori di Distretto fa partedella dirigenza sanitaria, con valori superiorialla media nazionale nella P.A. di Trento(23,1%), inVeneto (12,0%), in Puglia (10,9%),inToscana (10,7%), in Emilia Romagna (7,9%),in Lombardia (7,5%), in Liguria (5,6%) e inFriuliVenezia Giulia (5,3%). Le altre dirigenzeriguardano un numero esiguo di Direttori diDistretto (3,4% per la dirigenza amministrati-va e 1,3% per la dirigenza medica veterinaria)collocati soprattutto in Molise (16,7%), EmiliaRomagna (15,8%),Toscana (10,7%), Sardegna(10,0%) eVeneto (10,0%) per la dirigenza am-ministrativa; in Toscana (10,7%), Lombardia(4,9%) e Calabria (3,1%) per la dirigenza me-dica veterinaria.Dalla tabella 2.8 si evince che la maggior per-centuale di medici di medicina generale si hanella Provincia Autonoma di Bolzano (45%),nella Regione Molise (14,3%), in Toscana(12,5%) e in Calabria (9,7%), con un valore na-zionale del 3,4%.Dalla tabella 2.9 appare evidente che la maggiorparte dei Direttori ha avuto l’incarico per nomi-na fiduciaria (46,3%), il 43,0% per concorso e il

10,7% con altra modalità. Nella Provincia Auto-noma diTrento, inToscana, in Umbria e nellaVal-le d’Aosta, tutti i Direttori di Distretto hanno ri-cevuto l’incarico per nomina fiduciaria.La tipologia di incarico del Direttore di Distret-to nelle diverse Regioni è riportata nella tabella2.10. Il 70,7% dei Direttori rispondenti ha di-chiarato di essere dirigente di “unità operativacomplessa”, il 23,5% è dirigente di “unità opera-tiva complessa con riconoscimento dell’indenni-tà di Direttore di dipartimento”, mentre il 3,5%è responsabile di “unità operativa semplice” e il2,3% di “unità operativa semplice a valenza di-partimentale”.Tra le Regioni, l’Abruzzo è quel-la ad avere il maggior valore di dirigenti con in-carico di unità operativa semplice (50%),mentrela Basilicata ha la maggior percentuale di Diret-tori con incarico di “unità operative semplici avalenza dipartimentale” (27,3%); molte Regionihanno percentuali elevate di Direttori con inca-rico di unità operative complesse. Infine, ilVene-to è la Regione con il valore più elevato (86,0%)di Direttori con incarico dirigenziale di “unitàoperativa complessa con indennità di Direttore didipartimento”.

27

IQUADERNIDI

TABELLA 2.8 - Profilo professionale dei Direttori di Distretto per Regione (Valori percentuali, N= 678)

Dirigente del SSN Medico di Medicina GeneraleABRUZZO 100,0 0,0BASILICATA 100,0 0,0CALABRIA 90,3 9,7CAMPANIA 95,8 4,2EMILIA ROMAGNA 100,0 0,0FRIULIVENEZIA GIULIA 100,0 0,0LAZIO 98,1 1,9LIGURIA 100,0 0,0LOMBARDIA 100,0 0,0MARCHE 100,0 0,0MOLISE 85,7 14,3PIEMONTE 100,0 0,0P.A.DI BOLZANO 55,0 45,0P.A.DITRENTO 100,0 0,0PUGLIA 98,0 2,0SARDEGNA 100,0 0,0SICILIA 98,3 1,7TOSCANA 87,5 12,5UMBRIA 100,0 0,0VALLE D’AOSTA 100,0 0,0VENETO 100,0 0,0ITALIA 96,6 3,4

CONSIDERAZIONI SULLE CARATTERISTICHEGENERALI DEL DISTRETTODa questo paragrafo emerge una situazione dievoluzione in alcune caratteristiche territorialidel Distretto.

La tabella 2.1 mostra che il bacino di utenza me-dio del Distretto a livello nazionale è di oltre80.000 abitanti, con un raddoppio rispetto a quan-to risultante dall’Indagine 2005 (che indicava unamedia nazionale di 40.000 abitanti circa).


28

IQUADERNIDI

TABELLA 2.9 - Modalità di conferimento dell’incarico di Direttore di Distretto per Regione (Valori percentuali, N= 675)

Concorso Nomina fiduciaria AltroABRUZZO 44,4 44,4 11,1BASILICATA 54,5 45,5 0,0CALABRIA 25,0 59,4 15,6CAMPANIA 77,8 11,3 9,8EMILIA ROMAGNA 15,8 81,6 2,6FRIULIVENEZIA GIULIA 65,0 25,0 10,0LAZIO 54,9 25,5 19,6LIGURIA 47,4 10,5 42,1LOMBARDIA 62,5 30,0 7,5MARCHE 60,9 39,1 0,0MOLISE 14,3 71,4 14,3PIEMONTE 22,0 70,7 7,3P.A.DI BOLZANO 30,0 55,0 15,0P.A.DITRENTO 0,0 100,0 0,0PUGLIA 44,7 25,5 29,8SARDEGNA 30,0 55,0 15,0SICILIA 71,6 21,7 6,7TOSCANA 0,0 100,0 0,0UMBRIA 0,0 100,0 0,0VALLE D’AOSTA 0,0 100,0 0,0VENETO 8,0 88,0 4,0ITALIA 43,0 46,3 10,7

TABELLA 2.10 - Tipologia di incarico del Direttore di Distretto per Regione - Valori percentuali, N= 660)

Regione Responsabile di Direttore di Direttore di Direttore di U.O.U.O. semplice U.O. semplice U.O.complessa complessa con

a valenza indennità di Direttoredipartimentale di dipartimento

ABRUZZO 50,0 11,1 38,9 0,0BASILICATA 9,1 27,3 63,6 0,0CALABRIA 0,0 6,1 69,7 24,2CAMPANIA 2,8 0,0 80,3 16,9EMILIA ROMAGNA 0,0 0,0 47,4 52,6FRIULIVENEZIA GIULIA 0,0 0,0 60,0 40,0LAZIO 3,8 0,0 71,2 25,0LIGURIA 0,0 10,5 63,2 26,3LOMBARDIA 2,5 0,0 96,3 1,2MARCHE 13,0 0,0 60,9 26,1MOLISE 0,0 0,0 100,0 0,0PIEMONTE 0,0 4,9 56,1 39,0P.A.DI BOLZANO 21,4 0,0 78,6 0,0P.A.DITRENTO 0,0 0,0 100,0 0,0PUGLIA 0,0 2,0 96,0 2,0SARDEGNA 0,0 0,0 100,0 0,0SICILIA 1,7 0,0 96,6 1,7TOSCANA 0,0 4,0 28,0 68,0UMBRIA 0,0 16,7 50,0 33,3VALLE D’AOSTA 0,0 0,0 100,0 0,0VENETO 0,0 0,0 14,0 86,0ITALIA 3,5 2,3 70,7 23,5

Il bacino di utenza rappresenta una variabile or-ganizzativa fondamentale del Distretto, nell’am-bito di un sistema che individua le Aziende sani-tarie con una dimensione sempre più vasta, pas-sando dalle 659 Usl del 1992 alle attuali 145 Aslal 31 dicembre 2009, con un bacino di utenzamedia di 450.000 abitanti circa.A fronte di Azien-de sanitarie di questa ampiezza, al Distretto nonpossono essere affidati solo compiti di erogazio-ne di servizi di primo livello o di pronto inter-vento (come nel primo disegno del Distretto dicui alla legge n. 833/78),ma sarà chiamato a svol-gere anche funzioni di coordinamento di una piùcomplessa ed articolata rete di servizi territoria-li, nonché di costituire punto di riferimento peril cittadino e luogo“naturale” di integrazione so-ciosanitaria, come indicato dalla programmazio-ne sanitaria nazionale.L’indagine evidenzia che è ampiamente superatoil criterio di un Distretto con bacino di utenza di60.000 abitanti, indicato dal D.Lgs. 229/99; unelemento che non può che fare riflettere sulleconseguenze di un territorio che è tendenzial-mente paragonabile a quello previsto per le uni-tà sanitarie locali dalla legge 833/78 (Usl di50.000-200.000 abitanti).Una dimensione così ampia consente di svilup-pare al proprio interno percorsi assistenziali e an-che “di attivare quelle economie di scala nell’usodei fattori produttivi che consentono l’attivazio-ne della pluralità dei servizi di cui il Distretto, conla responsabilità complessiva sull’offerta erogatanell’ambito territoriale, è garante”7.Dalla tabella 2.4 risulta che i Distretti con un mi-nore bacino di utenza coincidono con aree mon-tane e sono presenti principalmente inValle d’Ao-sta e nelle ProvinceAutonome diTrento e di Bol-zano; tuttavia si nota che in altre Regioni si so-no operate aggregazioni anche rispetto ad areecon caratteristiche simili (ad esempio Molise eBasilicata).

Inoltre, dal grafico 2.2 si può desumere che vi so-no interpretazioni molto eterogenee sull’ampiez-za e sul bacino di utenza dei Distretti, con varia-zioni che risultano indipendenti dal gradientegeografico, dalla morfologia del territorio e dal-la popolazione totale residente nelle Regioni. In-fatti, la densità abitativa rispetto alla media na-zionale vede insieme Regioni, nel primo qua-drante, comeVeneto,Toscana, Emilia Romagna ePuglia oppure, nel secondo quadrante, Sardegna,Valle d’Aosta, Basilicata,Molise,Umbria,Abruz-zo, Piemonte e Sicilia, o ancora nel terzo, P.A. diTrento, FriuliVenezia Giulia, Campania,Marchee Liguria o, infine, Lazio e Lombardia nel quartoquadrante.Tutto questo sottende una diversità di modelliconcettuali che potrebbero tradursi in differenzesostanziali nelle caratteristiche e nei volumi deiservizi offerti.Inoltre, si rileva una grande differenza di densitàabitativa media per kmq nei Distretti afferenti al-le diverse Regioni, che ad oggi non risulta espli-citamente considerata nelle scelte organizzative.Anche questo elemento, insieme alle dimensio-ni del bacino di utenza, può essere un utile ele-mento a supporto delle scelte di programmazio-ne locale.Altro elemento emergente dall’Indagine riguar-da il ruolo del Distretto come macrostrutturaaziendale, configurata prevalentemente come strut-tura complessa, o per lo meno con un Direttoreavente un incarico di Dirigente di struttura com-plessa (tab. 2.10)8.Tuttavia si rileva che in alcune realtà (Abruzzo,P.A. Bolzano) risulta ancora elevato il numero diDistretti diretti da un Dirigente con incarico distruttura semplice, che si possono per lo più as-sociare a situazioni in fase di cambiamento.All’interno dei Distretti, inoltre, prevale un nu-mero di centri di responsabilità limitato e circa il25% dei Distretti presenta oltre 6 centri di re-


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7 M. C. Cavallo et al.“Organizzazione e gestione delle cure primarie”, Ed. McGraw-Hill, 2001.8 Per la definizione di struttura complessa e di centri di responsabilità, si rinvia a quanto indicato nell’indagine Agenas 2005-2006, allegata al presente Quaderno di Monitor.

sponsabilità al proprio interno, indipendentementedalle caratteristiche geografiche,morfologiche edabitative della Regione di pertinenza (tab. 2.6).L’ampia presenza di Distretti diretti da un Diri-gente di struttura complessa può considerarsi co-erente con la scelta di un modello organizzativodistrettuale strutturalmente “forte”.Un elemento già rilevato nell’Indagine del 2005-2006, dove ben l’85% dei Distretti risultava unautonomo centro di responsabilità anche se solonel 33% dei casi i Distretti disponevano anche diautonomia economico-finanziaria.Per quanto riguarda il profilo professionale delDirettore di Distretto si evidenzia una netta pre-valenza di dirigenti del Servizio sanitario nazio-nale, con una presenza esigua di Medici di me-dicina generale, concentrati prevalentemente inalcune realtà (tab. 2.8).La maggior parte dei Direttori di Distretto sonodirigenti medici del Ssn, mentre risulta minori-taria la presenza di altre professionalità sanitarie(figura 2.4).Questo elemento, che va integrato con la scarsapresenza di indicazioni sulla formazione profes-sionale specifica del Direttore di Distretto nellenormative regionali, evidenzia che esistono mar-gini di miglioramento e spazi per una riflessio-ne sul ruolo e sul significato di una competenza

professionale che deve consentire di coniugareistanze manageriali con capacità tecnico-profes-sionali.È interessante il dato sulla modalità di conferi-mento dell’incarico al Direttore di Distretto, cherisulta per circa la metà dei casi (46%) di nominafiduciaria (come lo stesso Direttore Generale del-le Aziende sanitarie) e per il 43% con modalitàconcorsuali (tab. 2.9).Si evidenzia, inoltre, che ci sono molte diversitàalla base di questo dato; la stessa previsione di ac-cesso da parte di figure professionali diverse inci-de sulla possibilità di svolgere concorsi, laddovela Regione non abbia indicato uno specifico pro-filo professionale.La nomina fiduciaria indica non solo una sceltadi alta discrezionalità nei requisiti professionali emanageriali per l’accesso alla funzione,ma impli-ca una maggiore dipendenza anche dalle sceltepolitico-istituzionali, soprattutto considerando lafrequente instabilità dei vertici aziendali.

3. Programmazione e integrazionesociosanitaria nel distrettoLa frequenza con cui i Distretti di ciascuna areageografica hanno partecipato alla definizione e almonitoraggio del Piano di Zona (PdZ) è ripor-tata nella tabella 3.1. La partecipazione attiva è


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TABELLA 3.1 - Partecipazione del Distretto alla definizione e monitoraggio del Piano di Zona (PdZ) (Valori percentuali,N= 676)

Area geografica Sì, in maniera Sì, in risposta No,non è stato No,non è statoattiva ad adempimento coinvolto redatto il PdZ

Nord Est 73,8 5,7 2,8 17,7Nord Ovest 63,9 25,0 7,6 3,5Centro 64,6 21,7 3,7 10,0Sud e Isole 61,6 21,3 7,8 9,3Totale 65,1 18,9 6,0 10,0

TABELLA 3.2 - Strumenti di programmazione delle attività (Valori percentuali, N= 673)

Area geografica programma delle specificazioni nel altro tipo di non esiste alcunaattivtà territoriali Piano aziendale programma annuale programmazione


più frequente nel Nord Est (73,8%) rispetto a tut-te le altre ripartizioni,ma è nello stesso Nord Estche vi è la percentuale maggiore di Distretti incui non è stato redatto il PdZ (17,7%).La programmazione delle attività del Distretto(tab. 3.2) viene effettuata soprattutto tramite spe-cificazioni nel Piano aziendale in tutte le riparti-zioni geografiche (55,8%), fatta eccezione per ilSud e Isole in cui la programmazione viene at-tuata nel 44% dei Distretti attraverso il program-ma delle attività territoriali (Pat) e in cui si regi-stra la percentuale più elevata di risposte che in-dicano l’inesistenza di alcuna programmazione(5,9%).La tabella 3.3 illustra i dati sulla coincidenza del-l’ambito territoriale del Distretto con gli ambi-ti/zone sociali che si riscontra nell’80% dei Di-stretti; in particolare ciò è molto diffuso al Cen-

tro dove raggiunge il 96,7%, mentre riguarda il77,9% dei casi nel Nord Est, il 77,7% nel Sud eIsole e il 72,4% nel Nord Ovest.I motivi addotti alla mancata coincidenza tra am-bito territoriale e ambito/zona sociale sono ri-portati nella tabella 3.4. In particolare, per il 65,1%dei Distretti la motivazione risiede nella coinci-denza del territorio con due o più ambiti/zonesociali, mentre nel 34,9% dei Distretti non è, in-vece, prevista la coincidenza.Nel Nord Est la mo-tivazione maggiormente indicata è la non previ-sta coincidenza dell’ambito territoriale (75,9%),indicata anche dal 50% di coloro che hanno ri-sposto negativamente al Centro.Per quanto riguarda la coincidenza degli aspettisocio-sanitari nella programmazione distrettualee in quella degli ambiti sociali (tab. 3.5), la rispo-sta più frequentemente indicata dai Direttori di


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TABELLA 3.3 - Coincidenza dell’ambito territoriale del Distretto con gli ambiti/zone sociali (Valori percentuali, N= 678)

Area geografica Sì NoNord Est 77,9 22,1Nord Ovest 72,4 27,6Centro 96,7 3,3Sud e Isole 77,7 22,3Totale 80,0 20,0

TABELLA 3.4 - Motivi della mancata coincidenza tra ambito territoriale e ambiti/zone sociali (Valori percentuali, N= 127)

Area geografica il territorio coincide con due non è prevista la coincidenzao più ambiti/zone sociali dell'ambito territoriale

Nord Est 24,1 75,9Nord Ovest 97,5 2,5Centro 50,0 50,0Sud e Isole 64,2 35,8Totale 65,1 34,9

TABELLA 3.5 - Coincidenza degli aspetti socio-sanitari nella programmazione distrettuale e nella programmazionedegli ambiti sociali (Valori percentuali, N= 660)

Area geografica sono identici sono hanno alcuni esiste un unico attonei due atti diversi elementi di di programmazione

programmatori condivisione distrettuale e didistrettuali e sociali ambito/zona sociale



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Distretto è la presenza nelle due programmazio-ni di elementi di condivisione (53,7%).Tale mo-dalità di risposta prevale in tutte le ripartizioni ec-cetto nel Nord Est, dove la risposta più indicataè l’esistenza di un unico atto di programmazionedistrettuale e di ambito o zona sociale (33,8%).La tabella 3.6 riassume le risposte sulla valutazio-ne del ruolo svolto dal Comitato dei Sindaci o diorganismo analogo nella definizione delle policysocio-sanitarie. Le risposte in media si equidistri-buiscono tra chi ritiene che tale organismo abbiaun ruolo forte e tra chi invece lo valuta debole.Nelle diverse ripartizioni prevale l’indicazione al-la risposta “ruolo forte”, con percentuali superiorial 50%, fatta eccezione nel Sud e Isole in cui do-mina la percezione di un ruolo debole del Co-mitato dei Sindaci nella definizione e attuazionedelle policy socio-sanitarie (61,9%).

L’85,2% dei Distretti negozia con la DirezioneGenerale gli obiettivi specifici da conseguire an-nualmente (tab. 3.7). Ciò avviene con frequenzaelevata e superiore al 95% sia nelle due riparti-zioni del Nord che al Centro, mentre al Sud eIsole tale percentuale scende al 66,9%.La tabella 3.8 mostra i motivi della mancata ne-goziazione con la Direzione Generale degli obiet-tivi da conseguire.Al Nord Est il motivo è costi-tuito esclusivamente dalla mancata formalizza-zione di un processo di budgeting.Al Nord Ovestil 16,7% dei Direttori di Distretto ha indicato co-me motivazione l’assenza di esplicitazione da par-te della Direzione Generale degli obiettivi,men-tre l’83,3% ha affermato che la negoziazione del-la Direzione Generale avviene con altri soggetti.Quest’ultimo motivo è stato indicato da tutti iDirettori di Distretto del Centro.Al Sud e Isole

TABELLA 3.6 - Ruolo del “Comitato dei Sindaci di Distretto” o organismo analogo nella definizione e attuazionedelle policy socio-sanitarie (Valori percentuali, N= 669)

Area geografica ruolo forte ruolo deboleNord Est 55,0 45,0Nord Ovest 61,8 38,2Centro 59,0 41,0Sud e Isole 38,1 61,9Totale 50,5 49,5

TABELLA 3.7 - Negoziazione con la Direzione Generale degli obiettivi specifici da conseguire annualmente(Valori percentuali, N= 677)


TABELLA 3.8 - Motivi della mancata negoziazione con la DG degli obiettivi da conseguire (Valori percentuali, N= 88)

Area geografica la Direzione Generale non è stato formalizzato la Direzione Generalenon ha esplicitato un processo negozia gli obiettivi con

gli obiettivi di budgeting con altri soggettiNord Est 0,0 100,0 0,0Nord Ovest 16,7 0,0 83,3Centro 0,0 0,0 100,0Sud e Isole 23,7 62,8 13,5Totale 21,2 58,1 20,7

sono state indicate tutte e tre le motivazioni conprevalenza (62,8%) per la mancata formalizzazio-ne del processo di budgeting.La negoziazione con la Direzione Generale del-le risorse necessarie al conseguimento degli obiet-tivi (tab. 3.9) avviene nel 66,7% dei Distretti. Lepercentuali di risposte affermative superano l’80%per il Nord Est e Nord Ovest, raggiungono il75,6% al Centro e scendono al 45,5% al Sud eIsole.Nella tabella 3.10 si evidenzia che nella maggiorparte dei Distretti esiste il coordinamento dei Di-stretti nella Asl (62,9%), con differenze abbastan-za marcate tra le ripartizioni.Al Nord le percen-tuali raggiungono l’80,9% nel Nord Est e il 91%nel Nord Ovest; al Centro le percentuali scendo-no al 57,6% e al Sud e Isole solamente nel 40,4%dei casi esiste il coordinamento dei Distretti nel-la Asl.Il coordinamento a livello aziendale tra i diversiDistretti risponde ad una esigenza di garantire alcittadino di individuare percorsi assistenziali e for-me di risposta ai bisogni il più possibile omoge-nee9. Non necessariamente tale coordinamentoassume una veste istituzionale specifica, tramite

un organismo strutturato (ad esempio un comi-tato dei Distretti; la presenza di un coordinatore),ma può svolgersi attraverso dei collegamenti ditipo funzionale, ossia tramite incontri o contattiinformali.Nei Distretti in cui esiste, ed in tutte le riparti-zioni geografiche, la tipologia prevalente di co-ordinamento (tab. 3.11) è quella funzionale(74,5%). Le percentuali per ripartizione geogra-fica oscillano dall’80% nel Nord Est al 68,7% nelNord Ovest. Un coordinamento di tipo struttu-rale riguarda il 25,5% circa dei Distretti, con pun-te massime al Nord Ovest dove la percentuale rag-giunge il 31,3%.L’Ucad (Ufficio di coordinamento delle attivitàdistrettuali) è funzionante nel 59,2% dei Distret-ti, di cui il 60% al Nord Ovest, il 59,6% al NordEst, il 72,5% al Centro e il 52,6% dei Distretti alSud e Isole (tab. 3.12).Le funzioni dell’Ucad (tab. 3.13) più citate sonoquella di contribuire all’elaborazione dei pro-grammi delle attività distrettuali, indicata dal 70,3%dei Direttori di Distretto in cui tale ufficio è pre-sente; la funzione di sviluppo delle azioni idoneeall’integrazione tra le diverse figure professionali


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TABELLA 3.9 - Negoziazione con la Direzione Generale delle risorse necessarie al conseguimento degli obiettivi(Valori percentuali, N= 677)


TABELLA 3.10 - Esistenza del coordinamento dei Distretti nella ASL (Valori percentuali, N= 674)


9 Vi sono in letteratura diversi studi ed indagini che evidenziano la percezione dei cittadini rispetto alla diversità dell’offerta dei servizi sociosanitari anche all’interno dei Distretti apparte-nenti ad una stessaAzienda sanitaria locale. Si veda IX Rapporto CnAMC di Cittadinanzattiva “Malattia cronica e diritti: zona ad accesso limitato”, http://www.cittadinanzattiva.it/cnamc-malati-cronici/ix-rapporto-cnamc.html.


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del Distretto e la definizione delle modalità or-ganizzative che favoriscono l’integrazione tra ser-vizi sanitari e socio-assistenziali è ugualmente fre-quente nei Distretti, indicata in media dal 66,6%dei Direttori.Il quesito sulla negoziazione delle tipologie diprestazioni con gli erogatori pubblici e/o privatiprevedeva tre modalità di risposta non mutua-mente esclusive, rappresentate nella tab. 3.14. Lanegoziazione su mandato della Direzione Gene-rale è stata indicata dal 19,2% dei Distretti, conpercentuali variabili nelle diverse aree geografi-che (26,2% al Nord Est; 23,1% al Centro; 17,4%nel Sud e Isole; 12,4% al Nord Ovest). La parte-cipazione alla negoziazione aziendale è presentenel 22% dei Distretti, con forte variabilità tra leripartizioni (37,6% al Nord Est; 25,6% al Centro;20,7% al Nord Ovest; 13% al Sud e Isole). Nel

61% dei Distretti le tipologie di prestazioni nonvengono negoziate con gli erogatori; questi Di-stretti sono concentrati soprattutto al Sud e Iso-le (70,7%) e al Nord Ovest (69,7%), mentre alNord Est e al Centro le percentuali di Distretti incui la risposta è stata negativa sono rispettivamentedel 39% e 54,5%.

Considerazioni sulla programmazione esull’integrazione sociosanitaria nel distrettoCon alcuni quesiti dell’indagine si è rilevato unelemento di particolare importanza e, per l’esat-tezza, se e con quali modalità il Distretto pro-gramma le proprie attività ed individua obiettividi salute.L’evidenza che il 97,5% dei Distretti utilizza stru-menti formali di programmazione delle attività(tab. 3.2) consente di superare l’idea di un Di-

TABELLA 3.11 - Tipologia di coordinamento (Valori percentuali, N= 386)

Area geografica strutturale funzionaleNord Est 20,0 80,0Nord Ovest 31,3 68,7Centro 29,8 70,2Sud e Isole 21,3 78,7Totale 25,5 74,5

TABELLA 3.12 - Esistenza dell’Ufficio di Coordinamento delle attività distrettuali (UCAD) (Valori percentuali, N= 680)


TABELLA 3.13 - Funzioni principali dell’UCAD (Valori percentuali, N= 401)

Area geografica Contribuire all'elaborazione Sviluppare azioni idoneedei programmi all'integrazione tra le

delle attività nel Distretto diverse figure professionalicon le relative modalità nel Distretto e collaboraredi verifica e valutazione a definire modalità

organizzative che favorisconol'integrazione sociosanitaria

Nord Est 82,1 70,2Nord Ovest 72,4 65,5Centro 67,0 73,9Sud e Isole 64,1 60,6Totale 70,3 66,6


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stretto che si limita alla sola gestione dell’attivitàordinaria.Tuttavia, il dato non è univoco e, in par-ticolare, nel 6% circa dei casi nell’area Sud e Iso-le risulta una dichiarata assenza di strumenti diprogrammazione.Gli strumenti utilizzati sono diversi, con una pre-valenza in tutti gli ambiti geografici di riferimentodi indicazioni programmatiche specifiche nel-l’ambito del Piano aziendale (ossia il Distretto nonha adottato un Piano distrettuale,ma ha negozia-to obiettivi ed attività con la Direzione Genera-le nell’ambito del Piano aziendale); meno utiliz-zato è il Programma delle attività territoriali (Pat).Va rilevato che il Programma delle attività terri-toriali è il piano di salute distrettuale in cui sonodefiniti i bisogni prioritari e gli interventi di na-tura sanitaria e sociosanitari necessari per affron-tarli, come previsto dall’art. 3-quater del D.lgs 502del 1992 e s.m.i.Allo stesso tempo il Piano di Zo-na (PdZ) è lo strumento per definire le strategiedi risposta ai bisogni sociali e sociosanitari, ai sen-si dell’art. 19 della legge 328 del 2000 e s.m.i. Ènecessario che Pat e PdZ siano gestiti all’internodi un’unica strategia programmatoria, attuata inmodo collaborativo tra azienda sanitaria ed entilocali, finalizzata alla promozione e alla tutela del-

la salute della persona e della famiglia.Per favorire l’unitarietà della programmazione sa-nitaria e socio-assistenziale, la normativa promuovela coincidenza tra ambito territoriale del Distret-to e ambito sociale (art. 8 L. 328/2000).Dalla tabella 3.3 risulta che tale coincidenza ter-ritoriale tra Distretto e ambiti/zone sociali è pre-sente nell’80% delle realtà, con una prevalenza nelCentro Italia. È una tendenza in aumento rispet-to alla situazione del 2005 (76%), che riflette leindicazioni programmatorie regionali che preve-dono in via ordinaria la coincidenza territoriale.Rispetto ai motivi della mancata coincidenza (tab.3.4), si rileva che nell’area Nord Est prevale unasituazione di mancata previsione della coincidenza;mentre nel Nord Ovest e nel Sud e Isole preva-le la situazione di coincidenza con due o più am-biti sociali.Al Centro le due motivazioni si equi-distribuiscono.Nella programmazione e nella letteratura nazio-nale prevale l’idea che gli aspetti socio-sanitaridebbano essere programmati in modo condivisodai Distretti e dagli ambiti sociali e, pertanto, pre-senti in modo il più possibile unitario negli attidi programmazione del Distretto e in quelli de-gli ambiti sociali. Dall’Indagine risulta una realtà

TABELLA 3.14 - Negoziazione di tipologie di prestazione con gli erogatori pubblici e/o privati(Valori percentuali, N= 680)

Area geografica Sì, su mandato della Direzione GeneraleNord Est 26,2Nord Ovest 12,4Centro 23,1Sud e Isole 17,4Totale 19,2

Area geografica Sì, partecipando alla negoziazione aziendaleNord Est 37,6Nord Ovest 20,7Centro 25,6Sud e Isole 13,0Totale 22,0

Area geografica NoNord Est 39,0Nord Ovest 69,7Centro 54,5Sud e Isole 70,7Totale 61,0


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diversa (tab. 3.5): prevale la situazione in cui soloalcuni elementi sono condivisi. Il maggiore livel-lo di unitarietà si riscontra nell’area Nord Est, chepresenta tuttavia anche una maggiore eterogeneitàdelle risposte. È doveroso segnalare anche l’esi-stenza, nel 17,2% dei Distretti, di un atto di pro-grammazione unitario a livello locale, sanitario esocio-assistenziale individuato in alcune Regio-ni come scelta specifica10.Rispetto al Comitato dei Sindaci di Distretto, ilquestionario ha indagato unicamente se questoorganismo svolge un ruolo“forte”o“debole”nel-lo sviluppo delle policy sociosanitarie, al fine dievidenziare il coinvolgimento degli Enti locali inmeccanismi di integrazione sociosanitaria istitu-zionale. Il risultato è quasi equivalente: 50,5% e49,5%, rispettivamente per il ruolo forte e debo-le, e dimostra come sia ancora necessario investi-re sul rafforzamento dei meccanismi di integra-zione sociosanitaria. Occorre tener presente cheil Comitato dei Sindaci del Distretto compare nel-la normativa nazionale soltanto nel D.Lgs. n.229/99, benché diverse Regioni avessero già inprecedenza introdotto un organismo locale di co-ordinamento con propri atti normativi.Si è, poi, chiesto ai Direttori di Distretto di espri-mersi in merito alla negoziazione annuale degliobiettivi e delle risorse con la Direzione Gene-rale, al fine di ottenere elementi conoscitivi sul-la programmazione per budget.Ne è risultato chela grande maggioranza dei Distretti negozia gliobiettivi specifici, con prevalenza al Nord Ovest,Nord Est e al Centro rispetto al Sud e Isole.Tut-tavia, si rileva che sono ancora molte le situazio-ni in cui non è stato formalizzato alcun processodi budgeting e vi sono anche situazioni in cui laDirezione Generale non ha esplicitato gli obiet-tivi o li ha negoziati con altri soggetti.Inoltre, risulta una situazione ancora più criticaper la negoziazione delle risorse (tab. 3.9), con un66,6% a livello nazionale e la prevalenza di man-

cata negoziazione nel Sud e Isole (54,5%).Questi elementi indicano, da un lato, la difficoltànell’implementare un processo di budgeting nel-le aziende sanitarie e dall’altro che il Distretto nonè univocamente letto come soggetto fondamen-tale per la negoziazione di obiettivi e risorse nel-l’area dell’assistenza primaria.Questo dato trova conferma nella tabella 3.14,dove si evidenzia che il 61% dei Distretti (conpunte fino al 70,7% nel Sud e Isole) non ha ne-goziato, nel periodo 2005-2010, tipologie di pre-stazioni con gli erogatori pubblici e/o privati sulterritorio di riferimento.A completamento degli aspetti di programma-zione e integrazione, si è voluto puntare l’atten-zione su modalità di coordinamento interdistret-tuale e sul ruolo dell’Ufficio di coordinamentodelle attività distrettuali (Ucad). Il coordinamen-to interdistrettuale, pur non previsto nella pro-grammazione nazionale, è attivato nel 62,9% deiDistretti, con una minore presenza nel Sud e Iso-le e una massima espressione nell’area Nord Ovest(91%). In tutte le aree geografiche il coordina-mento risulta di tipo funzionale.L’Ucad sembra, dai dati dell’Indagine, non svol-gere un ruolo determinante, considerando che ilgrado di attivazione è mediamente del 59%, consituazioni di maggiore carenza al Sud e Isole.Oveesiste l’Ucad, entrambe le funzioni, sintetizzabiliin “contributo alla programmazione” e allo sviluppodi “attività di integrazione professionale e dei serviziterritoriali”, risultano egualmente rappresentate inmaniera determinante, pur con delle differenzetra le diverse aree geografiche.

4. Centralità del cittadino e della comunitànel distrettoIl 44,5% dei Distretti conferma l’esistenza di mo-dalità programmate di partecipazione dei cittadi-ni alla definizione ed al controllo delle attività(tab. 4.1). Le percentuali sono dell’ordine del

10 Si tratta, in particolare, della Regione Emilia-Romagna, che nel PSSR 2008-2010 prevede il “Piano di zona distrettuale per la salute e il benessere sociale”, e la Regione Sardegna, chenel PSSR 2006-2008, prevede il “Piano locale unitario dei servizi (PLUS)”. LaToscana nel PSR 2008-2010 adotta i “Piani integrati di salute” a livello locale, già previsti in via sperimen-tale dal Piano sanitario precedente 2005-2007.

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59,6% al Nord Est, del 62,8% al Centro, del 53,1%al Nord Ovest; mentre solamente nel 23,8% deiDistretti del Sud e Isole sono previste modalitàper la partecipazione dei cittadini.La modalità più diffusa tramite la quale i cittadi-ni partecipano alla definizione ed al controllo del-le attività (tab. 4.2) sono gli incontri con le asso-ciazioni di cittadinanza (63,2%), con poche dif-ferenze tra le ripartizioni; seguono le consulte coni cittadini (48%) con valori del 58,8% circa al Nord

Est e del 58,4% al Centro, del 44,7% al NordOvest e del 25% al Sud e Isole. La partecipazio-ne tramite gruppi di lavoro su alcune tematicheè meno diffusa (36,4%), con valori decrescentipassando dal Nord Est (51%) al Sud e Isole (25%).La tab. 4.3 riassume le risposte sul grado di valu-tazione dei bisogni effettuata dal Distretto; essarisulta svolta spesso nel 48,3% dei Distretti, rara-mente nel 40,4% e mai nell’11,3%. Le differenzeper ripartizione sono evidenti soprattutto tra chi

TABELLA 4.1 - Esistenza di modalità programmate per la partecipazione dei cittadini alla definizione e al controllodelle attività (Valori percentuali, N= 677)


TABELLA 4.2 - Modalità con le quali i cittadini partecipano alla definizione e al controllo delle attività(Valori percentuali, N= 304)

Area geografica Tramite consulte con i cittadiniNord Est 58,8Nord Ovest 44,7Centro 58,4Sud e Isole 25,0Totale 48,0

Area geografica Tramite incontri con associazioni di cittadinanzaNord Est 57,6Nord Ovest 63,2Centro 68,8Sud e Isole 64,1Totale 63,2

Area geografica Tramite gruppi di lavoro su alcune tematicheNord Est 50,6Nord Ovest 34,2Centro 32,5Sud e Isole 25,0Totale 36,4

TABELLA 4.3 - Attuazione della valutazione dei bisogni (Valori percentuali, N= 674)

Area geografica Sì, spesso Sì, raramente No,maiNord Est 52,9 36,4 10,7Nord Ovest 43,7 53,5 2,8Centro 51,2 37,0 11,8Sud e Isole 47,0 37,0 16,0Totale 48,3 40,4 11,3


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IQUADERNIDI

non effettua mai la valutazione: il 10,7% al NordEst, il 2,8% al Nord Ovest, l’11,8% al Centro e il16% al Sud e Isole.Ai Distretti che effettuano la valutazione dei bi-sogni è stato chiesto di indicare cosa tale valuta-zione descrive, con la possibilità di indicare piùrisposte, riportate nella tab. 4.4.L’aspetto principalmente indicato è che la valu-

tazione descrive le caratteristiche degli utenti (72,5%),con valori dell’81% nel Nord Est, mentre nellealtre ripartizioni è più o meno stabile, intorno al70%. Il secondo aspetto in ordine di frequenza èl’area geografica e la tipologia di utenti oggetto di va-lutazione indicata nel 57,6% dei Distretti con va-lori che vanno dal 66,7% al Nord Est al 51,3%del Sud e Isole. Per il 48,1% dei Distretti la valu-

TABELLA 4.4 - Aspetti descritti dalla valutazione dei bisogni (Valori percentuali, N= 601)

Area geografica L'area geografica e tipologie di utenti oggetto di valutazioneNord Est 66,7Nord Ovest 56,4Centro 61,7Sud e Isole 51,3Totale 57,6

Area geografica Le caratteristiche degli utentiNord Est 81,0Nord Ovest 71,4Centro 71,0Sud e Isole 69,0Totale 72,5

Area geografica Le sottopopolazioni con speciali necessità sanitarieNord Est 63,5Nord Ovest 52,9Centro 51,4Sud e Isole 35,0Totale 48,1

Area geografica Diversità nello stato di salute dei sottogruppiNord Est 35,7Nord Ovest 31,4Centro 35,5Sud e Isole 14,2Totale 26,5

Area geografica La percezione del proprio stato di salute da parte dei destinatariNord Est 45,2Nord Ovest 37,1Centro 38,3Sud e Isole 34,5Totale 38,1

Area geografica Le lacune nel servizio offertoNord Est 54,0Nord Ovest 43,6Centro 46,7Sud e Isole 47,8Totale 47,9

Area geografica L'offerta dei serviziNord Est 34,1Nord Ovest 22,1Centro 31,8Sud e Isole 18,1Totale 24,9


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IQUADERNIDI

tazione descrive le sottopopolazioni con speciali ne-cessità sanitarie con un trend ascendente tra le ri-partizioni; le lacune nel servizio offerto (47,9%) mo-strano differenze modeste tra le aree geografiche.Nel 38,1% dei casi la percezione del proprio stato disalute da parte dei destinatari è stato indicato comeambito descritto dalla valutazione dei bisogni, conpercentuale massima al Nord Est (45,2%), inter-media al Nord Ovest (37,1%) e al Centro (38,3%)e minima al Sud e Isole (34,5%).La diversità nello stato di salute dei sottogruppi non èun aspetto molto diffuso nella valutazione dei bi-sogni; è stato indicato dal 26,5% dei Distretti, conuna netta differenza tra il Sud e Isole (14,2%) e ilresto dell’Italia. L’offerta dei servizi è l’aspetto me-no riportato dai Distretti (24,9%); esso è più dif-fuso al Nord Est (34,1%) e al Centro (31,8%) ri-spetto al Nord Ovest (22,1%) e al Sud e Isole(18,1%).

CONSIDERAZIONI SULLA CENTRALITÁDEL CITTADINO E SULLA COMUNITÁNEL DISTRETTOLa programmazione sanitaria nazionale e regio-nale evidenzia, soprattutto negli ultimi anni, la ne-cessità che il Distretto sia costruito sulla base del-la conoscenza dei bisogni di salute della comuni-tà locale di riferimento. Già la L. n. 833/78 evi-denziava che occorreva definire, nell’ambito piùvicino al luogo di vita dei cittadini, un presidioche si ponesse come primo obiettivo l’analisi delbisogno espresso ed implicito di salute della po-polazione locale, tenendo conto anche delle ri-sorse della stessa comunità. Successivamente ilD.Lgs. n. 229/99 ha previsto che il Distretto co-stituisca la sede della valutazione e dell’analisi deibisogni dei cittadini ed il luogo dove si attivanole risorse disponibili.La conoscenza dei bisogni rappresenta una fasepropedeutica a quella della partecipazione “in-formata” dei cittadini, sulla base delle evidenze,nell’ambito della definizione e valutazione dei

servizi e delle attività sanitarie. In questa pro-spettiva, il Psn 2006-2008, approvato con Dpr 7luglio 2006, al paragrafo 4.2 “Il ruolo del cittadi-no e della società civile nelle scelte e nella gestione delServizio sanitario nazionale” precisa “Vanno previ-ste forme di partecipazione delle organizzazioni deicittadini nelle attività relative alla programmazione,al controllo ed alla valutazione dei servizi socio-sani-tari sia a livello regionale che aziendale, che distret-tuale. In tale ottica va valorizzato il ruolo degli or-ganismi di partecipazione a partire dal Comitato Mi-sto Consultivo”.Inoltre, la partecipazione è intesa in senso ampio,sia come diretta partecipazione del cittadi-no/paziente/utente alle scelte terapeutiche e as-sistenziali che lo riguardano, sia come partecipa-zione delle organizzazioni che esprimono la so-cietà civile e, in primo luogo, delle associazionidei pazienti e delle loro famiglie alla determina-zione delle politiche assistenziali, sia, infine, comevalorizzazione del ruolo del terzo settore comeuna delle componenti cui affidare l’erogazione diservizi socio sanitari con oneri a carico del Ser-vizio sanitario nazionale.Il documento di Psn 2011-201311 (paragrafo1.2.4) individua tre ambiti prioritari da imple-mentare nel triennio di vigenza del Psn sul te-ma del rapporto con i cittadini e partecipazio-ne degli utenti:�“sviluppare, adottare e promuovere strumenti di coin-volgimento dei cittadini e pazienti,

�assicurare la partecipazione sostenibile dei pazienti edelle loro associazioni negli organismi e nei processidecisionali,

�migliorare l’efficacia della Carta dei servizi, attra-verso l’aggiornamento delle Linee guida per la car-ta dei servizi sanitari, strumento per il cittadino aifini della conoscenza, valutazione e scelta dei servi-zi sanitari”.Altrettanto attuale è la necessità che il sistema sa-nitario sia capace di costituire un reale punto diriferimento dei cittadini, a partire dalla rileva-

11 Documento attualmente in fase di approvazione dopo il primo passaggio in Consiglio dei Ministri nella seduta del 21 gennaio 2011.

zione dei loro bisogni. Su questo punto il Di-stretto può svolgere una funzione importante, se-condo quanto delineato nelle normative regio-nali e locali12.Nonostante la rilevanza, prevista nella program-mazione, di svolgere un’adeguata “valutazione deibisogni”, dalla tabella 4.3 si nota come l’11,3% deiDistretti dichiara di non svolgere questa attività,anche se in un ambito di eterogeneità Nord-Sud.Per quanto attiene ai contenuti della rilevazionedei bisogni (tab. 4.4), si evidenzia che l’elementodi caratterizzazione dell’“area geografica e tipologiadi utenti” viene riportato con maggiore attenzio-ne rispetto ad altre caratteristiche più specifiche,quali ad esempio “sottopopolazioni con speciali ne-cessità sanitarie” e “diversità dello stato di salute in sot-togruppi di popolazione”,“salute percepita” ed altre.Anche se questi sono elementi parziali, comples-sivamente si può rilevare la difficoltà del Distret-to ad individuare le effettive aree di bisogno, chepotrebbe essere dovuta ad una carenza di staff tec-nici specificamente formati o anche ad un orien-tamento del Distretto ancora sbilanciato sull’or-dinaria attività di erogazione dei servizi, comenella prassi consolidata.Queste carenze sono piùaccentuate nel Sud e Isole.Per quanto riguarda il coinvolgimento dei cit-tadini (tab. 4.1), risulta che mediamente menodella metà dei Distretti dichiara la presenza dimodalità programmate per la partecipazione deicittadini alla definizione ed al controllo delle at-tività.Il dato risulta di poco migliorato rispetto all’In-dagine del 2005 (44% rispetto ad un 40% del2005).Rispetto alle modalità, analogamente all’Indagi-ne precedente, risulta che il 63,2% dei Distrettiutilizza gli incontri con le associazioni di cittadinan-

za, senza particolari differenze di area geografi-ca. Risulta, invece, aumentato l’utilizzo delle con-sulte con il cittadino, dal 25% dell’Indagine 2005 al48% dell’Indagine attuale.Inoltre, la partecipazione dei cittadini tramite lacostituzione di specifici gruppi di lavoro su alcu-ne tematiche risulta presente nel 36,4% dei Di-stretti, con delle differenze fra le diverse aree geo-grafiche.Ne risulta che, a fianco di forme istituzionali spes-so previste da atti programmatori (come consul-te con i cittadini o anche comitati consultivi mi-sti), sono attivate anche modalità più flessibili dicoinvolgimento dei cittadini, quali gruppi di la-voro su specifici obiettivi.

5. Funzioni del distretto nell’accesso deicittadini ai servizi e attori fondamentalidell’assistenza primariaIl Punto unico di accesso (Pua) o modalità or-ganizzative unificate per i cittadini è presente nel-la maggior parte dei Distretti (84,2%), con per-centuali più elevate al Nord Ovest (92,9%), se-guito dal Nord Est (87,2%), dal Centro (83,5%)e infine dal Sud e Isole con il 78,5% dei Distret-ti (tab. 5.1).Nella tabella 5.2 si osserva che ove il Pua esisteesso è visto soprattutto come un punto informati-vo e di orientamento dal 66,7% dei Distretti(dall’80,6% al Nord Ovest al 58,5% al Sud e Iso-le) e come modalità organizzativa per l’avvio e l’ac-cesso ai servizi, con convocazione dell’Unità diValuta-zione Distrettuale (UVD) per bisogni complessi dal67,5% (dal 79,2% al Centro al 62,6% al Nord Est).La funzione di sportello per gli aspetti amministrati-vi riguarda il 40% dei Distretti (dal 58,2% al NordOvest al 23,8% al Centro), mentre lo svolgimentodell’intero processo organizzativo di presa in carico in-


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IQUADERNIDI

12 In letteratura si rileva che un sistema sanitario e le organizzazioni che erogano servizi alla persona devono agire al proprio interno prima ancora che nell’interfaccia con gli utilizza-tori, attivando iniziative di grande impegno per ottenere l’allineamento degli operatori (la conoscenza, o la condivisione) a quelli che sono i valori (e i conseguenti comportamenti)ritenuti più idonei alla realizzazione del mandato istituzionale, ma anche per definire i livelli qualitativi dei propri servizi (standard e impegni), connotati sia professionalmente che or-ganizzativamente, e l’entità del rischio connesso alle procedure sanitarie da accettare.Risulta prioritario anche un miglioramento della capacità di ascolto e di relazione con gli utenti, con il mondo esterno e l’opinione pubblica, attraverso il rilievo delle “sequenze” co-municative che provengono spontaneamente dall’utenza (ad esempio i reclami o altre modalità comunicative), ma anche con la sollecitazione a portare in evidenza messaggi altri-menti inespressi, attraverso per esempio la valutazione delle aspettative e della soddisfazione dei pazienti, così come delle loro preferenze e del loro vissuto.


teressa il 34,9% dei Distretti (dal 39,6% al Sud eIsole al 29,1% al Nord Ovest).Come si evince dalla tabella 5.3, l’erogazione del-l’Assistenza domiciliare integrata (Adi) a seguitodiValutazione multidimensionale (Vmd) avviene

in modo molto più rilevante in forma diretta(63%), ossia con personale dipendente, che indi-retta (26,5%), ossia esternalizzata. La modalità di-retta prevale soprattutto nel Nord Est (95%) e alCentro (71,6%). L’erogazione tramite voucher so-

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IQUADERNIDI

TABELLA 5.1 - Esistenza del Punto Unico di Accesso (Valori percentuali, N= 675)


TABELLA 5.2 - Funzioni del PUA (Valori percentuali, N= 572)

Area geografica Punto informativo e di orientamentoNord Est 65,9Nord Ovest 80,6Centro 66,3Sud e Isole 58,5Totale 66,7

Area geografica Sportello per gli aspetti amministrativiNord Est 44,7Nord Ovest 58,2Centro 23,8Sud e Isole 33,5Totale 40,0

Area geografica Modalità organizzativa per l'avvio e l'accesso ai servizi con convocazionedell' Unità diValutazione Distrettuale

Nord Est 62,6Nord Ovest 63,4Centro 79,2Sud e Isole 67,5Totale 67,5

Area geografica Svolgimento dell'intero processo organizzativo di presa in caricoNord Est 33,3Nord Ovest 29,1Centro 34,7Sud e Isole 39,6Totale 34,9

TABELLA 5.3 - Modalità con cui avviene l’erogazione dell’ADI a seguito diValutazione Multidimensionale (VMD)(Valori percentuali, N= 681)

Area geografica in forma diretta in forma indiretta tramite voucher sociosanitario(con personale dipendente) (esternalizzata) o modalità analoga

Nord Est 95,0 2,9 2,1Nord Ovest 47,0 5,9 47,1Centro 71,6 28,4 0,0Sud e Isole 50,2 49,4 0,4Totale 63,0 26,5 10,5

ciosanitari interessa il 10,5% dei Distretti e, in par-ticolare, nel Nord Ovest questa è la modalità pre-valente di erogazione dell’Adi (47,1%).Tra i Di-stretti del Sud e Isole le modalità si equidistri-buiscono tra la forma diretta (50,2%) e quella in-diretta (49,4%).Il governo dell’accesso alle strutture residenziali(tab. 5.4) avviene nel 64,7% dei Distretti attra-verso modalità esplicite e liste di attesa, con dif-ferenze tra le ripartizioni: il Centro è l’area in cuila frequenza è maggiore (86,8%), seguito dal Nord

Est (73,8%), dal Sud e Isole (66,9%) e infine dalNord Ovest dove i valori sono più bassi (32,9%).Un ulteriore aspetto indagato (tab. 5.5) sono leverifiche effettuate sull’Assistenza domiciliare in-tegrata (Adi) erogata a seguito diValutazione mul-tidimensionale (Vmd). Questa riguarda la mag-gioranza dei Distretti (90,3%), con punte massi-me del 98,3% al Centro e valori minimi nel NordOvest (79,2%).La tab. 5.6 riporta gli aspetti di verifica svolti dalDistretto. Nell’ambito delle verifiche sull’Adi a


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IQUADERNIDI

TABELLA 5.4 - Governo dell’accesso alle strutture residenziali e semiresidenziali esistenti sul territorio con modalitàesplicite ed eventuali liste di attesa (Valori percentuali, N= 677)


TABELLA 5.5 -Verifiche sull’ADI a seguito diVMD (Valori percentuali, N= 673)


TABELLA 5.6 - Aspetti verificati dal Distretto (Valori percentuali, N= 602)

Area geografica Verifica la congruenza degli accessiNord Est 71,9Nord Ovest 65,8Centro 66,7Sud e Isole 62,1Totale 65,8

Area geografica Verifica il raggiungimento degli obiettivi formalizzati dal PAINord Est 60,9Nord Ovest 68,4Centro 65,8Sud e Isole 52,1Totale 59,8

Area geografica Verifica le modifiche nella casistica attraverso parametri di monitoraggioNord Est 20,3Nord Ovest 13,2Centro 17,9Sud e Isole 9,2Totale 14,0

seguito diVmd, il Distretto verifica la congruenzadegli accessi in media nel 65,8% dei casi, con va-riabilità tra le aree (da 71,9% al Nord Est a 62,1%al Sud e Isole); il 59,8% dei Distretti verifica il rag-giungimento degli obiettivi formalizzati dal Piano diassistenza individuale (Pai), con differenze tra le ri-partizioni geografiche (da 68,4% al Nord Ovest

a 52,1% al Sud e Isole). Il 14% verifica le modifica-zioni nella casistica attraverso parametri di monitorag-gio, con differenze di oltre 10 punti percentualitra il Nord Est (20,3%) e il Sud e Isole (9,2%).Nella tabella 5.7 sono illustrate le modalità di par-tecipazione del Distretto alla definizione dei per-corsi assistenziali integrati dei pazienti, che av-


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IQUADERNIDI

TABELLA 5.7 - Partecipazione alla definizione dei percorsi assistenziali integrati di alcune categorie di pazienti(Valori percentuali, N= 680)

Area geografica Malati oncologiciNord Est 71,6Nord Ovest 64,8Centro 83,5Sud e Isole 72,2Totale 72,5

Area geografica Malati terminaliNord Est 8,5Nord Ovest 29,7Centro 19,0Sud e Isole 27,4Totale 22,5

Area geografica Malati con scompenso cardiacoNord Est 34,8Nord Ovest 58,6Centro 41,3Sud e Isole 59,3Totale 50,8

Area geografica Malati con BPCONord Est 38,3Nord Ovest 38,6Centro 33,1Sud e Isole 51,1Totale 42,5

Area geografica Malati con diabete mellitoNord Est 22,0Nord Ovest 30,3Centro 28,1Sud e Isole 48,1Totale 35,3

Area geografica Malati post ictusNord Est 59,6Nord Ovest 61,4Centro 25,6Sud e Isole 41,1Totale 46,5

Area geografica Malati post frattura di femoreNord Est 55,3Nord Ovest 64,8Centro 28,9Sud e Isole 47,0Totale 49,3

viene per alcune categorie di pazienti più fre-quentemente che per altre. Per i malati oncologici,le percentuali di partecipazione sono dell’ordinedel 72,5%, con valori che vanno dall’83,5% delCentro al 64,8% del Nord Ovest. I Distretti par-tecipano per il 50,8% alla definizione dei percor-si assistenziali integrati dei malati con scompenso car-diaco e per il 49,3% ai percorsi assistenziali inte-grati dei pazienti post frattura di femore, con diffe-renze considerevoli tra le aree: per lo scompensocardiaco si passa dai valori del 59,3% del Sud eIsole, al 34,8% del Nord Est, mentre per i malatipost frattura di femore si va dal 64,8% del NordOvest al 28,9% del Centro. Per i malati terminalila partecipazione alla definizione dei Pai avvienenel 22,5% dei Distretti, soprattutto al Nord Ovest(29,7%) e molto meno al Nord Est (8,5%); per imalati con BPCO la percentuale media è del 42,5%ed i valori sono più elevati al Sud e Isole (51,1%)rispetto alle altre ripartizioni, che hanno valoritutti inferiori al 40%. Per i malati con diabete mel-lito, il 35,3% dei Distretti prende parte alla de-terminazione dei percorsi assistenziali integrati,più al Sud e Isole (48,1%) che al Centro (28,1%),nel Nord Est (22%) e nel Nord Ovest (30,3%).Infine, per i malati post ictus la percentuale nazio-

nale è del 46,5%, con valori bassi al Centro(25,6%), intermedi al Sud e Isole (41,1%) e piùelevati al Nord Ovest (61,4%) e al Nord Est(59,6%).Il Distretto organizza le modalità di accesso al-l’assistenza a domicilio nel 92,4% dei Distretti pre-senti sul territorio nazionale e senza rilevanti dif-ferenze tra le ripartizioni geografiche (tab. 5.8).La tabella 5.9 mostra che ha partecipato alla fasedi implementazione dell’ultimo accordo azien-dale sulla medicina generale il 50,2% dei Distret-ti. In particolare ciò interessa il 71,6% dei Diret-tori di Distretto al Nord Est, il 73,1% al NordOvest, il 54,5% al Centro e solo il 24,8% al Sude Isole. In quest’ultima area vi è la percentuale piùelevata di Distretti in cui non è presente l’accor-do aziendale sulla medicina generale (13,7%).Ai Direttori che hanno partecipato alla fase di ap-plicazione dell’ultimo accordo sulla medicina ge-nerale sono state richieste le modalità di tale par-tecipazione (tab. 5.10). La prima modalità sugge-rita, riguardante l’organizzazione di iniziative perl’attuazione dell’accordo aziendale in merito a diversiaspetti, è stata indicata dal 92,9% dei Distretti, conpoca variabilità tra le ripartizioni geografiche. Laseconda modalità, che implica che il Direttore ab-


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IQUADERNIDI

TABELLA 5.8 - Organizzazione da parte del Distretto delle modalità di accesso all’assistenza a domicilio(Valori percentuali, N= 677)


TABELLA 5.9 - Partecipazione del Direttore di Distretto alla fase di implementazione dell’ultimo accordo aziendalesulla medicina generale (Valori percentuali, N= 680)

Area geografica Sì No No,non è presente l'accordoNord Est 71,6 28,4 0,0Nord Ovest 73,1 20,0 6,9Centro 54,5 35,5 9,9Sud e Isole 24,8 61,5 13,7Totale 50,2 41,1 8,7

bia fornito indicazioni sul grado di raggiungimentodegli obiettivi dell’accordo aziendale, presenta per-centuali minori, pari al 59,7% dei Distretti, condifferenze significative tra le ripartizioni geogra-fiche in cui i valori decrescono dal 75,2% delNord Est al 34,3% del Sud e Isole.Alcune risposte del questionario riguardano aspet-ti della concertazione con gli ospedali presenti nelterritorio (tab. 5.11). Esistono protocolli per le di-missioni protette nel 72,7% dei Distretti e, in par-ticolare, nel 98,6% dei Distretti del Nord Est,nell’87,6% di quelli del Centro, nel 76,8% di quel-li al Nord Ovest e nel 50,4% dei Distretti del Sude Isole.Gli accordi formalizzati con i Medici di medicina ge-nerale e i Pediatri di libera scelta sono stati concor-dati con gli ospedali nel 48,1% dei Distretti e, so-prattutto, nel 64,5% dei Distretti del Nord Est,nel 62% del Nord Ovest, nel 48,8% dei Distrettidel Centro e nel 32% di quelli del Sud e Isole.La concertazione della presenza formalizzata di ope-ratori ospedalieri nei servizi distrettuali riguarda il48,4% dei Distretti, di cui il 61% dei Distretti delNord Est, il 60,3% dei Distretti del Centro, il52,1% di quelli del Nord Ovest e il 34,4% dei Di-stretti del Sud e Isole.La concertazione della presenza di operatori dedica-ti a funzione specifica nei servizi ospedalieri e di pro-tocolli su ospedalizzazione a domicilio viene effet-

tuata con percentuali minori rispetto agli altriaspetti oggetto di accordo con gli ospedali. I va-lori sono dell’ordine del 28-29% in media, varia-bili tra le differenti aree, in un range che oscilladal 46,1% dei Distretti del Nord Est al 17,8% delSud e Isole per la presenza di operatori dedicatia funzione specifica, con differenze meno spicca-te tra le ripartizioni per quanto riguarda i proto-colli sull’ospedalizzazione a domicilio.Infine, la concertazione dell’interscambio tra medi-ci specialisti territoriali ed ospedalieri, anche a fini for-mativi e di aggiornamento, riguarda il 51,2% deiDistretti e avviene nel 73,8% dei Distretti al NordEst, nel 56,3% di quelli del Nord Ovest, nel 57,9%al Centro e nel 33,7% al Sud e Isole.

Considerazioni sulle funzioni del distrettonell’accesso dei cittadini ai servizi e sugliattori fondamentali dell’assistenza primariaUno degli elementi che la programmazione na-zionale e regionale sottolinea è l’esigenza che ilDistretto attivi realmente modalità per facilitarel’accesso ai servizi da parte dei cittadini. L’equitànell’accesso ai servizi rappresenta uno dei princi-pi fondamentali del Servizio sanitario nazionale,come parte essenziale della tutela della salute dicui all’art. 32 della Costituzione.Per perseguire questo obiettivo,è necessario preoc-cuparsi di realizzare strumenti e modalità organiz-


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IQUADERNIDI

TABELLA 5.10 - Modalità di partecipazione all’accordo aziendale sulla medicina generale (Valori percentuali, N= 342)

Area geografica Il Direttore ha fornito formalmente alla direzione indicazionisul grado di raggiungimento degli obiettivi dell'accordo aziendale


Area geografica Il Direttore ha organizzato iniziative per l'attuazione dell'accordo aziendale in merito a:percorsi e protocolli diagnostici-terapeutici, linee operative di prioritarizzazione

di visite ambulatoriali, appropriato utilizzo dei farmaci, ecc…Nord Est 95,0Nord Ovest 95,3Centro 95,5Sud e Isole 83,6Totale 92,9


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IQUADERNIDI

zative in grado di avvicinare professionisti sanitarie sociali e i servizi al cittadino: il Punto unico diaccesso (Pua) o modalità analoga è individuato,dal-la programmazione, come uno degli strumenti uti-li in questo senso. In particolare il Pua favoriscel’integrazione sociosanitaria, professionale e ge-stionale poiché richiede un raccordo sistematicotra le diverse componenti sociali e sanitarie attra-verso una programmazione concordata.In questo ambito l’84% dei Distretti dichiaral’esistenza del Pua, con una differenza piuttostolimitata tra le diverse aree geografiche.

Interessante è l’analisi delle funzioni affidate alPunto unico di accesso, in quanto risulta che lefunzioni prevalenti sono di informazione e orien-tamento dei cittadini e di sportello per gli aspet-ti amministrativi,mentre meno rappresentata sem-bra essere la funzione di garanzia del cittadino sul-lo svolgimento dell’intero processo di presa in ca-rico istituzionale. È inoltre presente nel 67,5 deicasi la modalità organizzativa per l’avvio e l’ac-cesso ai servizi con convocazione dell’Unità divalutazione distrettuale.Va evidenziato che il Pua è una modalità di re-

TABELLA 5.11 - Aspetti che il Distretto ha concertato con gli ospedali presenti nel territorio – collegamento ospeda-le-territorio (Valori percentuali, N= 677)

Area geografica Protocolli su dimissioni protetteNord Est 98,6Nord Ovest 76,8Centro 87,6Sud e Isole 50,4Totale 72,7

Area geografica Accordi formalizzati con MMG/PLSNord Est 64,5Nord Ovest 62,0Centro 48,8Sud e Isole 31,9Totale 48,1

Area geografica Presenza formalizzata di operatori ospedalieri nei servizi distrettualiNord Est 61,0Nord Ovest 52,1Centro 60,3Sud e Isole 34,4Totale 48,4

Area geografica Presenza di operatori distrettuali dedicatia funzione specifica nei servizi ospedalieri


Area geografica Protocolli su ospedalizzazione a domicilioNord Est 33,3Nord Ovest 23,9Centro 24,8Sud e Isole 33,0Totale 29,7

Area geografica Interscambio tra medici specialisti territoriali ed ospedalieriNord Est 73,8Nord Ovest 56,3Centro 57,9Sud e Isole 33,7Totale 51,2


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cente attivazione e, da altre indagini condotte inmateria13, risulta che è tuttora in fase sperimen-tale in diverse Regioni.Questo fatto può in par-te motivare la difficoltà nell’assunzione della suafunzione principale, di facilitazione nella presa incarico del cittadino.Rispetto all’accesso all’assistenza domiciliare in-tegrata, va preliminarmente evidenziato che nonè più in discussione la necessità di valutazionemultidimensionale, confermata da ultimo anchenel Patto per la Salute 2010-2012, di cui all’Inte-sa tra Stato e Regioni del 3 dicembre 2009.Rimangono diversità sulle modalità di realizza-zione della valutazione multidimensionale, chetalora è effettuata in forma semplificata nella fa-se iniziale di accesso ai servizi, per poi essere svi-luppata in forma multiprofessionale in una fasesuccessiva. In altre realtà, invece, già nella fase pro-pedeutica all’accesso, la valutazione multidimen-sionale è anche multi professionale e avviene tra-mite apposito team (Unità di valutazione multi-dimensionale).Il Distretto organizza le modalità di accesso del-l’assistenza a domicilio mediamente nel 92% deicasi, con valori simili in tutti gli ambiti geografi-ci. Tale dato evidenzia che questa attività risultadi assoluto rilievo nel Distretto.La modalità di erogazione in forma diretta rap-presenta mediamente la forma prevalente, ad ec-cezione del Nord Ovest dove equivale all’eroga-zione tramite voucher sociosanitari.Risulta inte-ressante come al Centro e al Sud e Isole si stianosviluppando forme indirette (esternalizzate).Ciòriflette la tendenza, rispetto ad un bisogno cre-scente della popolazione, di diversificare le mo-dalità di assistenza domiciliare.Rispetto all’Inda-gine 2005, risulta in diminuzione la forma diret-ta (che allora era oltre il 70%, mentre ora risultadel 63%), che risente anche del blocco del turn-over del personale della pubblica amministrazio-ne, previsto dalle leggi finanziarie degli ultimi an-

ni. Andrebbe compreso, con ulteriori studi e ri-cerche, in quale modo e misura questa forma in-diretta possa garantire una presa in carico dellapersona davvero globale ed unitaria e come i “for-nitori esterni” si integrino con i servizi del Di-stretto ed i Mmg.Va rilevato che un circuito diassistenza primaria così organizzato presenta co-munque il rischio di una maggiore frammenta-zione e richiede al Distretto investimenti di ener-gie maggiori per il suo controllo e governo.Se l’offerta diretta è in diminuzione, risulta inve-ce in netto aumento, con distribuzione pressochéomogenea nelle diverse aree geografiche, pur conminore presenza nel Nord Ovest, lo svolgimen-to di verifiche sull’assistenza domiciliare erogata,a seguito di valutazione multidimensionale e, quin-di, in relazione ai casi complessi (tab. 5.5).Dalla tabella 5.6 risulta che l’attività di verifica siorienta prevalentemente sulla congruità degli ac-cessi e sul raggiungimento degli obiettivi del Pia-no assistenziale individuale (Pai); in forma mino-ritaria si focalizza anche sulla valutazione di mo-difica della casistica attraverso il riscontro di para-metri di monitoraggio.Anche rispetto al governo dell’accesso alle strut-ture residenziali e semiresidenziali (tab. 5.4) ri-sulta un incremento rispetto all’Indagine del 2005,che evidenziava la partecipazione del Distrettonel 20% dei casi, mentre ora si attesta al 65%.Nel Nord Ovest la situazione in controtendenzarispetto ai dati nazionali è presumibilmente ascri-vibile ad una scelta di utilizzo di “voucher” perl’erogazione dell’assistenza presso erogatori pub-blici e privati accreditati e, quindi, ad una gover-nance del Distretto relativa ad altri aspetti (pro-grammazione, acquisto, controllo).Sui percorsi assistenziali (tabella 5.7) si rileva chela partecipazione prevalente dei Distretti avvienerispetto ai pazienti oncologici (oltre il 70%),men-tre è mediamente del 50% per altre patologie cro-niche o post-acute importanti. Risulta più bassa

13 Su questo tema si veda il Quaderno di Monitor n. 21 del 2008 dedicato al Punto unico di accesso, presa in carico, continuità assistenziale, che presenta i risultati del progettodi ricerca svolto con diversi Esperti e nove Regioni.

per i malati con diabete mellito e per i malati ter-minali; questo rende evidente la necessità di in-crementare le attività su questo versante, anchealla luce di quanto previsto dalla programmazio-ne nazionale rispetto alle cure palliative (da ulti-mo nella Legge n. 38 del 2010 e nei decreti at-tuativi in fase di definizione).Rispetto agli attori principali dell’assistenza pri-maria, ossia i medici di medicina generale, si ri-leva che la partecipazione del Direttore del Di-stretto nella fase di implementazione dell’ultimoaccordo aziendale sulla medicina generale è del50%, con diversità fra le aree geografiche.Analogamente solo nel 60% dei casi il Direttoredel Distretto fornisce formalmente alla Direzio-ne aziendale elementi di riscontro sul grado diraggiungimento degli obiettivi dell’accordo.Ri-sultano, invece, ampiamente attivate le iniziativeper l’attuazione dell’accordo aziendale sulla me-dicina generale (oltre il 90% dei Distretti).Globalmente, sembra di cogliere – nel quadro diinsieme nazionale e quindi con le dovute ecce-zioni – un ruolo ancora non adeguatamente ri-conosciuto del Distretto nell’essere protagonistadi percorsi con la medicina generale. Gli accordiaziendali, infatti, rappresentano un’occasione ri-levante di indirizzo e di governo della medicinaconvenzionata, se si vuole realmente elevarla alrango di baricentro dell’assistenza primaria go-vernata dal Distretto.Nell’Indagine corrente si rileva che la funzionedel Distretto si sviluppa meno per gli aspetti diprogrammazione, pur in un’area che è conside-rata fondamentale per il territorio. Si potrebbe,quindi, riflettere sulla necessità che vi sia una mag-

giore integrazione tra il Distretto e le scelte chesono adottate negli accordi aziendali sulle moda-lità associative dei medici di assistenza primaria.Si è, inoltre, voluto indagare se esistono forme dicollegamento tra ospedale e territorio, in quantoconsiderati come elementi fondamentali per ri-spondere ad esigenze di continuità assistenzialeper pazienti non autosufficienti o, comunque, connecessità di assistenza intermedia (intermediatecare). In particolare, si sono volute prospettare di-verse forme di raccordo, utilizzando gli stessi itemgià indagati nell’Indagine del 2005.Nella nuova Indagine risulta che mediamente nel72% dei Distretti, con ampie variazioni geografi-che, esistono protocolli di dimissione protetta;me-no rappresentanti sono, in sequenza, la presenza dioperatori distrettuali dedicati alla funzione di di-missione protetta nei servizi ospedalieri e le for-me di interscambio tra medici specialisti.Rispetto all’Indagine del 2005 è più che rad-doppiata la percentuale dei Distretti che segnalal’esistenza di protocolli di dimissione protetta congli Ospedali presenti nel territorio ed è aumen-tato anche l’interscambio tra medici specialistiterritoriali ed ospedalieri.C’è una sostanziale in-varianza per le altre forme, con eccezione degliaccordi formalizzati tra Mmg/Pls, Servizi distret-tuali e Ospedali, che risultano in sostanziale ri-duzione.

6. Formalizzazione delle attività e grado diinternalizzazione dei valori e degli obiettiviLa tabella 6.1 riassume le risposte sul tema del Di-stretto considerato facilitatore rispetto alla pro-duzione, attuazione e verifica delle procedure tec-


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TABELLA 6.1 - Funzione di facilitatore rispetto alle procedure tecniche, organizzative e di sicurezza(Valori percentuali, N= 675)


niche, organizzative e di sicurezza esplicite e con-divise nell’ambito dell’assistenza primaria.Taleruolo è svolto dall’84,1% dei Distretti e, in parti-colare, dal 90% dei Distretti del Nord Est, dal90,3% di quelli del Nord Ovest, dall’89,3% diquelli del Centro e dal 75,2% dei Distretti del Sude Isole.Gli audit formalizzati (tab. 6.2) sono svolti all’in-terno dei Distretti con frequenza rara nel 54,2%dei casi, spesso nel 24,5% e mai nel 21,3%.Le per-centuali cambiano tra le aree geografiche: la fre-quenza di svolgimento più assidua è detenuta dalNord Ovest con il 39,3%,mentre Sud e Isole de-tengono il valore massimo di Distretti in cui nonsono svolti mai audit (36,1%). Nel Nord Est il23,4% dei Distretti svolge spesso audit ed il 66,7%li svolge raramente; al Centro le percentuali so-no del 20% per la modalità spesso e 65,8% perquella raramente, mentre il 14,2% dei Distrettinon svolge mai audit.I percorsi formativi espressamente dedicati al pro-prio personale (tab. 6.3) sono svolti spesso nel 61%dei Distretti, raramente nel 32,6% e mai nel 6,4%dei casi.Nel Nord Est il 69,8% dei Distretti svol-ge con frequenza assidua corsi formativi ed il 2,3%non li svolge affatto.Nel Nord Ovest il 78,6% deiDistretti svolge spesso percorsi formativi ed il

21,4% li effettua raramente.Al Centro è più bas-sa la percentuale con cui i percorsi vengono svol-ti in maniera frequente (63,7%) e nel 3,6% deicasi i percorsi non vengono mai effettuati.Al Sude Isole le percentuali di assiduità sono inferiori epari al 41,7%, mentre più elevati rispetto alle al-tre ripartizioni, sono i valori per le voci raramen-te (43,5%) e mai (14,8%).È stato valutato anche l’utilizzo all’interno del Di-stretto di database e flussi informativi per la rac-colta e lo scambio delle informazioni tra gli ope-ratori (tab. 6.4).Nella maggior parte dei Distret-ti si utilizzano spesso tali strumenti (66%); le per-centuali sono più elevate al Nord (75,9% nel NordEst e 78,6% nel Nord Ovest) rispetto al Centro(65,3%) e al Sud e Isole (54,5%). Nel 27,2% deicasi l’utilizzo di database avviene raramente, convalori crescenti passando da Nord a Sud, mentrel’utilizzo non avviene mai nel 6,8% dei Distretti(in particolare nel 13,3% dei Distretti al Sud eIsole, nel 5% al Centro, nel 2,8% al Nord Est edin nessuno al Nord Ovest).La tabella 6.5 mostra come il 99% dei Direttoridi Distretto ha organizzato nel corso di un annoalmeno un incontro informale, volto al migliora-mento del clima organizzativo, con i responsabi-li delle attività di assistenza primaria. Il numero


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TABELLA 6.2 - Svolgimento di audit formalizzati (Valori percentuali, N= 680)


TABELLA 6.3 - Svolgimento di percorsi formativi dedicati al personale legati agli obiettivi di salute(Valori percentuali, N= 677)



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di incontri è maggiore di 5 per il 52,5% dei Di-stretti del Nord Est, per il 60,1% di quelli del NordOvest, per il 63,9% di quelli del Centro e per il55,1% dei Distretti del Sud e delle Isole.Il livello dei rapporti tra il Direttore ed i diversiattori dell’assistenza primaria (tab. 6.6) è, a giudi-zio dei Direttori di Distretto: buono nella maggiorparte dei casi (73,2%) e, in particolare, nel NordOvest (81,8%) e nel Nord Est (80,1%), seguiti dalCentro (72,2%) e dal Sud e Isole (65,2%); insuffi-ciente solo per l’1,9% dei casi (soprattutto al NordOvest con il 2,8% ed al Sud e Isole con il 2,6%);sufficiente per il 15,2% dei Distretti (20,6% dei Di-stretti del Sud e Isole, 16% per quelli del Centro,13,5% per i Distretti del Nord Est e 6,3% perquelli del Nord Ovest).Un livello ottimale dei rap-porti è stato indicato da una minoranza dei Di-rettori, pari al 9,7%, collocati soprattutto al Sude Isole (11,6%) ed al Centro (10,1%).

Considerazioni sulla formalizzazione delleattività e sul grado di condivisione dei valorie degli obiettiviPer quanto riguarda la formalizzazione dei com-portamenti degli operatori all’interno del sistemadi assistenza primaria, si rileva che il Distretto svol-ge in modo ampio la funzione di facilitatore nel-l’implementazione di procedure, accordi interor-ganizzativi, protocolli, sistemi informativi ed al-tri interventi articolati e complessi, che richiedo-no una definizione chiara delle azioni, ruoli e re-sponsabilità dei diversi attori, attraverso un ap-proccio sistematico.Tra gli strumenti di coinvolgimento dei diversiattori per conseguire gli obiettivi di salute dellapopolazione va annoverata sicuramente la strut-turazione dei percorsi formativi, che risultano ab-bastanza consolidati.Il Distretto risulta, pertanto, consapevole della le-

TABELLA 6.4 - Utilizzo di database e flussi informativi per la raccolta e lo scambio di informazioni tra operatori(Valori percentuali, N= 680)


TABELLA 6.5 - Numero di incontri informali organizzati nel corso dell’anno dal Direttore di Distretto con i responsa-bili delle attività di assistenza primaria (Valori percentuali, N= 673)

Area geografica 0 1-5 > 5Nord Est 1,4 46,1 52,5Nord Ovest 0,0 39,9 60,1Centro 0,0 36,1 63,9Sud e Isole 1,9 43,0 55,1Totale 1,0 41,8 57,2

TABELLA 6.6 - Giudizio sul livello dei rapporti tra il Direttore e i diversi attori dell’assistenza primaria(Valori percentuali, N= 673)

Area geografica insufficiente sufficiente buono ottimoNord Est 0,0 13,5 80,1 6,4Nord Ovest 2,8 6,3 81,8 9,1Centro 1,7 16,0 72,2 10,1Sud e Isole 2,6 20,6 65,2 11,6Totale 1,9 15,2 73,2 9,7

va della formazione, come strumento fonda-mentale nella funzione di accompagnamento, ri-flessione e conoscenza dei processi di trasforma-zione sociosanitari in atto. L’indagine, pertanto,rileva l’importanza di una formazione attenta al-le esigenze concrete degli operatori e del terri-torio, come opportunità di crescita e anche diripensamento in un ambiente articolato e com-plesso quale quello del Distretto. La formazioneconsente di rafforzare e sostenere le interazionitra le diverse professioni sociosanitarie e favori-sce la comunicazione tra i diversi attori rispettoagli specifici obiettivi di salute che si intende con-seguire.Analogamente la maggior parte dei Distretti (66%)utilizza correntemente data-base e flussi infor-mativi per la raccolta e lo scambio di informa-zioni tra operatori, con minor diffusione nel Sude Isole.Questa metodologia supporta la condivi-sione di conoscenze, di obiettivi e di valori (stru-mento di internalizzazione) e processi di respon-sabilizzazione, nonché sostiene la conoscenza del-l’offerta dei servizi, che deve collegarsi ad una piùampia analisi del bisogno di salute, come stru-mento fondamentale per la governance distret-tuale.Va rilevato che la programmazione nazio-nale e regionale da sempre attribuisce al Distret-to un ruolo di tutela del cittadino attraverso unservizio di prossimità e di comunità che nasce esi rafforza dalla conoscenza del territorio, dellesue risorse e caratteristiche, del bisogno di salutedel cittadino strettamente correlato al suo am-biente di vita. In quest’ambito l’osservazione epi-demiologica e l’utilizzo dei flussi informativi fa-vorisce l’adozione di politiche sanitarie suppor-tate dalle evidenze e permette di sviluppare cri-teri di priorità nelle scelte. In questo modo il Di-

stretto ha strumenti rilevanti per ottimizzare lacoerenza tra la missione distrettuale e i fini effet-tivamente perseguiti ai diversi livelli di responsa-bilità, che vanno ancora più valorizzate nella to-talità delle realtà distrettuali.Sempre nell’ottica di sviluppare “internalizzazio-ne”14 unitaria dei principi e dei metodi di lavo-ro, si è voluto indagare anche lo svolgimento diincontri informali del Direttore di Distretto coni responsabili dell’assistenza primaria, rilevandoche gli stessi sono relativamente frequenti (mag-giori di 5 incontri annuali in media, nel 57,2%dei Distretti).Collegato a questi elementi risulta il grado di col-laborazione tra i diversi attori dell’assistenza pri-maria, che è percepito dal Direttore di Distrettocome buono nella maggioranza dei casi e insuffi-ciente in quote marginali; sussistono, pertanto,margini di miglioramento, considerando che ilgiudizio può divenire ottimo.Queste semplici domande intendevano porre l’at-tenzione su un obiettivo centrale nelle organiz-zazioni complesse quali quelle sanitarie, ossia va-lutare la consapevolezza, da parte dei diversi at-tori, delle loro interdipendenze e dell’importan-za di gestirle, che si traduce nella necessità di co-noscenza personale e professionale di ciascuno,dei loro valori e di fiducia reciproca.Va rilevato che nell’ultimo decennio si è svi-luppato un grande interesse verso il migliora-mento della collaborazione tra professionisti delsistema sanitario e l’identificazione dei deter-minanti fondamentali, legati sia all’organizza-zione dell’assistenza (quali l’aumento della re-sponsabilità degli operatori; la riduzione dei po-sti letto ospedalieri e delle giornate di degenza;l’aumento dei carichi di lavoro, etc.) sia alla com-

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14 Con il termine Internalization si intende, in questa sede, quanto proposto da D.D’Amour e coll., op. cit. (2008), ossia la conoscenza reciproca, la consapevolezza delle interdipen-denze professionali e il rapporto di fiducia, basato essenzialmente sulla percezione della competenza degli altri; tutti elementi rilevati come prioritari in organizzazioni comples-se che operano con team multiprofessionali.L’autore studia il concetto di “collaborazione” e il suo ruolo nelle attività sanitarie, proponendo un modello multidimensionale in cui diversi fattori si influenzano reciprocamen-te. Essi riguardano:

• relazioni interpersonali (condivisione della vision e degli obiettivi; forte legame tra i professionisti ed esplicitazione dei diversi modelli concettuali, ruoli e responsabilità),• fattori organizzativi interni (governance, formalizzazione, con indicazione degli obiettivi da raggiungere tramite protocolli, accordi, procedure),• fattori esterni all’organizzazione (struttura del sistema e modalità di integrazione tra i diversi livelli di organizzazione; sistemi formativi e organizzazioni professionali che hannoun forte impatto nel definire le regole di sistema), valori e pressioni sociali; politiche e regolamenti).

plessità dell’ambiente sociale (maggiore gravitàe complessità delle patologie da trattare; tumul-tuoso sviluppo tecnologico; imprevedibile e com-plessa natura delle tipologie di intervento; ne-cessità continua di riorganizzazione del lavoro;necessità di approccio multidimensionale deiproblemi)15. Il tema dell’interazione tra attori eservizi diversi è studiato soprattutto rispetto al-la necessità di implementare un’organizzazionein rete in sanità, tenendo conto della necessitàdi riequilibrare la tendenza alla specializzazionedelle discipline e alla settorializzazione del “fa-re” con la necessità di ricondurre ad unitarietàla presa in carico.Ciò anche in ragione del cam-biamento di paradigma (da biomedico al biop-sicosociale), che richiede modalità di integra-zione strutturata ed orizzontale16. Modalità chenon si applicano automaticamente, ma richie-dono un processo di cambiamento condiviso,fondato sulla responsabilizzazione degli attori(accountability), che tenda consapevolmente asuperare i rischi di autoreferenzialità e parcelliz-zazione, lontani dalla qualità del servizio che sivuole offrire.Alla luce delle teorie dell’organizzazione in rete,sviluppate in ambito sociologico ed economico,il cambiamento è avvenuto ed avviene secondotre direttrici principali17:� la trasformazione dei meccanismi e/o coopera-zione tra i diversi professionisti che ha interes-sato anche i pazienti rispondendo alla gestionedell’incertezza e della complessità della presa incarico.Tutto questo ha avviato dei meccanismidi qualità della presa in carico, rendendo più ra-zionale il percorso dei pazienti;

� la migliorata capacità da parte del mondo deiprofessionisti di considerare la dimensione eco-nomica delle cure evidenziando la valenza pe-dagogica che le reti hanno da questo punto divista;

� la maggiore trasparenza nel rendere conto, gra-

zie alla partnership data dall’insieme degli atto-ri della rete stessa.Nella fase attuale i servizi distrettuali operano in uncontesto sociale che evidenzia problemi molto com-plessi, dove la stessa area del disagio diviene più sfu-mata, più ampia e faticosamente riconoscibile.I servizi devono perciò rivedere la loro organiz-zazione e le modalità di intervento, aprendosi econfrontandosi con i contesti locali dove gli in-dividui vivono, per riconoscere i legami di soli-darietà, rafforzare le pratiche di vicinanza, condi-visione, corresponsabilità, già presenti localmen-te, ma che vanno potenziate ed estese.La nuova impostazione dei servizi ha notevoli eimmediate ripercussioni sulle professioni socio-sanitarie ed implica un forte rinnovamento ri-spetto al modo di lavorare tradizionale.

7.Analisi delle relazioni tra alcuni aspettisalienti dell’indagineIn quest’ultimo paragrafo si è compiuto il passoconclusivo dell’analisi statistica che permette dipassare dalla semplice descrizione dei fenomeni(analisi descrittiva) ad una loro possibile inter-pretazione e spiegazione (analisi esplicativa). Ciòè stato possibile attraverso lo studio delle relazio-ni tra alcune variabili considerate rilevanti nel-l’attività del Distretto.Come riportato nella metodologia, le associazio-ni sono state studiate tenendo conto di alcuni fat-tori di confondimento ed in particolare: la su-perficie di competenza in Km2, il numero di abi-tanti, la struttura per sesso ed età della popola-zione residente nel Distretto, l’area geografica euna caratteristica strutturale che fa riferimentoalla tipologia di Distretto, distinguendo tra unitàsemplice o complessa.Si tratta di ipotesi associative che non hanno al-cuna pretesa di esaustività, in quanto molti pos-sono essere i fattori che influenzano le attività delDistretto. Si è però voluto circostanziare un pri-


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15 Si veda “Comunicazione in Medicina, collaborazione tra professionisti sanitari” di Iole Simeoni,Anna Maria De Santi, Ed. SEEd, 200916 Carradori et al.“Le reti, opportunità per una migliore composizione, tra le ragioni della qualità e quelle dell’efficienza”, da “Medici Manager”, n. 1 del 2010, p. 22-27.17 Haute Autorité de Santé ANAES. Principes de l’Evaluation des résaux de santé 1999.

mo livello di relazioni su aspetti che sono consi-derati prioritari nella programmazione naziona-le e regionale e nella letteratura.Le prime due associazioni indagate sono quelleche mettono in relazione la coincidenza tra l’ambi-to territoriale del Distretto e l’ambito sociale (variabi-le di esposizione) con l’esistenza del Punto unico diaccesso (Pua) o modalità analoga (variabile di effet-to). L’identificazione di un ambito territorialeunitario è incentivata dalla programmazione na-zionale (Legge 328 del 2000, art. 8) e dalla lette-ratura, allo scopo di facilitare l’integrazione so-ciosanitaria sia negli aspetti di programmazionelocale sia in quelli di realizzazione delle attivitàper i soggetti fragili e/o non autosufficienti. Per-tanto ci si può attendere che un ambito unitariodi riferimento possa influire sugli obiettivi di mi-glioramento nell’accesso ai servizi.Al contrario, l’Indagine mostra un’associazionenon statisticamente significativa (p-value>0.05),che può costituire elemento di riflessione.Per leggere correttamente questo risultato, va ri-levato preliminarmente che il Punto unico di ac-cesso (o modalità analoga) risente della recenteintroduzione di questo elemento organizzativo,tuttora attivato in via sperimentale o comunquenon consolidato nella maggior parte delle realtàregionali. È, quindi, possibile attendersi che l’ef-fetto di un miglioramento sul governo dell’ac-cesso possa subentrare in seguito,mentre ora l’at-tenzione è rivolta al miglioramento dei processiamministrativi e dei percorsi assistenziali, che co-stituiscono una premessa indispensabile al rag-giungimento dell’obiettivo di agevolare l’accessoai servizi da parte dei cittadini.Tuttavia il risulta-to dell’ipotesi associativa evidenzia la necessità diun impegno ulteriore nei meccanismi di accessoe di presa in carico degli assistiti con bisogni com-plessi.Un risultato analogo è derivato dalla verifica del-l’ipotesi associativa tra coincidenza tra Distretto eambiti sociali (variabile di esposizione) con il go-verno dell’accesso alle strutture residenziali e semiresi-denziali attraverso modalità esplicite e liste di attesa

(variabile di effetto).Anche in questo caso l’asso-ciazione non è risultata statisticamente significa-tiva (p-value>0.05). Quindi, anche rispetto allacapacità di accesso dei cittadini in strutture postesul territorio di riferimento, l’ambito territoria-le comune non risulta un elemento determinan-te. Tuttavia va rilevato che vi sono molte incer-tezze sia sulle caratteristiche e sulla tipologia diutenti delle strutture residenziali e semiresiden-ziali, sia sulle modalità previste dalle Regioni odalle Aziende sanitarie per l’accesso alle stessestrutture. È quindi evidente che l’integrazionepuò essere favorita dall’unificazione territoriale,ma non può essere l’unico elemento da conside-rare in un’organizzazione del territorio che ri-sulta molto più complessa e articolata.Un’ulteriore associazione analizzata è quella tralo svolgimento di percorsi formativi dedicati al perso-nale (variabile di esposizione) e la frequenza nellavalutazione dei bisogni (variabile di effetto). L’asso-ciazione è statisticamente significativa (p-value<0.001) con un OR pari a 2.93 (IC: 1.99-4.31);dunque, nei Distretti in cui è posta maggiore at-tenzione alla formazione del proprio personale,la valutazione dei bisogni viene effettuata più spes-so rispetto ai Distretti che svolgono raramente onon organizzano mai corsi di formazione.La leva formativa risulta ancora una volta unostrumento determinante per la realizzazione diuna funzione fondamentale, quale quella della va-lutazione dei bisogni della popolazione, soprat-tutto se effettuata in termini quantitativi e conattenzione alle specifiche condizioni di salute esocio-economiche dei destinatari.Va evidenzia-to che la letteratura e la programmazione (a par-tire dalla Legge n. 833 del 1978 istitutiva del Ssn)sono concordi nell’affidare al Distretto il compi-to di approfondire la conoscenza degli specificibisogni della popolazione locale al fine di deter-minare e migliorare i servizi sanitari. L’ipotesi as-sociativa consente di rilevare che la formazionecostituisce uno strumento importante per svi-luppare la programmazione distrettuale su basiconoscitive certe (quali risposte per quali biso-


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gni), consentendo di attivare la funzione del Di-stretto come garante del cittadino rispetto ai bi-sogni di salute e ai livelli essenziali di assistenzasul territorio.L’attenzione alla formazione del personale (variabi-le di esposizione) è stata messa in relazione anchecon l’aspetto legato alla funzione del Distretto co-me facilitatore rispetto alla produzione, attuazione e ve-rifica delle procedure tecniche, organizzative e di sicu-rezza, esplicite e condivise nell’ambito dell’assistenzaprimaria (variabile di effetto). L’associazione chene è risultata è significativa (p-value <0.05) ed ilrischio, nell’accezione statistica del termine, di de-finirsi “facilitatore”è 2.2 volte più alto (OR=2.20;IC: 1.33-3.65) tra chi effettua spesso formazionerispetto a chi la effettua raramente o mai.L’organizzazione di percorsi formativi dedicati al per-sonale (variabile di esposizione) influenza in ma-niera significativa anche lo svolgimento di audit for-malizzati (variabile di effetto) (OR=3.75; IC:2.28-6.17) e l’utilizzo di database e flussi informa-tivi per la raccolta e lo scambio di informazioni tra ope-ratori (variabile di effetto) (OR=5.16; IC: 3.43-7.79).Anche in questi casi, pertanto, la formazione ri-sulta uno strumento efficace tanto per aspetti le-gati alla formalizzazione delle attività (ossia al-l’attuazione consolidata di regole tecniche e or-ganizzative), quanto per la condivisione dei va-lori, al fine del miglioramento dell’assistenza.Alcuni degli strumenti di formalizzazione e con-divisione (la funzione di facilitatore rispetto a pro-cedure tecniche, lo svolgimento di audit forma-lizzati, la frequenza di utilizzo di database e flus-si informativi e il numero di incontri informalitra Distretto e responsabili dell’assistenza prima-ria) sono stati studiati in relazione al giudizioespresso dai Direttori sul livello dei rapporti tra ilDistretto e i diversi attori dell’assistenza primaria(variabile di effetto).Tutte le associazioni sono risultate significative(p<0.05) e, pertanto, la probabilità di indicare unlivello di giudizio positivo risulta più elevata neicasi in cui vi è maggiore attenzione verso gli stru-

menti suddetti, ossia: realizzazione di audit, atti-vazione di procedure, utilizzo di data-base e flus-si informativi, realizzazione di incontri informa-li (tab. 7.1). Questo è un risultato che comproval’efficacia di tali strumenti per il miglioramentodelle modalità di lavoro in comune,pur nella com-plessità di operare in sedi diverse, con professio-nalità e con tipologie di lavoro diversificate (Mmg,specialisti ambulatoriali, infermieri e altri profes-sionisti del territorio).È questo forse uno degli elementi più interessantidell’intera Indagine, in quanto mette in luce co-me le complessità organizzative possano essere inbuona parte superate attraverso un dialogo co-stante, incontri informali e percorsi di formazio-ne comuni tra i diversi operatori, che consenta-no la creazione di un clima positivo e di fiduciatra i diversi attori dell’assistenza primaria e la con-divisione di principi e procedure operative.Tra le ipotesi associative, si è voluto indagare an-che il ruolo della partecipazione dei cittadini nelmiglioramento del sistema di accesso alle struttu-re del territorio, pur tenendo conto – come giàaccennato – che la complessità di questo sistemarichiederebbe l’approfondimento di altre varia-bili organizzative che rientrano nell’autonomiaregionale e che pertanto non sono oggetto di que-sta ricerca.In particolare è stato valutato se l’esistenza, al-l’interno del Distretto, di modalità programmate perla partecipazione dei cittadini alla definizione e al con-trollo delle attività (variabile di esposizione) influenziil governo dell’accesso alle strutture residenziali e se-miresidenziali esistenti sul territorio (variabile di ef-fetto). L’associazione è risultata statisticamente si-gnificativa (p-value <0.05): la probabilità che ilDistretto governi l’accesso alle strutture attraver-so modalità programmate aumenta del 72%(OR=1.72; IC: 1.14-2.58) se lo stesso Distrettoprevede al proprio interno il coinvolgimento deicittadini nella definizione e nel controllo delle at-tività.È un risultato che merita una particolare atten-zione e che motiva anche attività ulteriori di pro-


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mozione di un ruolo attivo della cittadinanza nel-la costruzione di servizi della comunità.A tal fi-ne si ricorda che il Psn 2006-2008 e la propostadi Psn 2011-2013, in fase di approvazione dopoil primo passaggio in Consiglio dei Ministri nel-la seduta del 21 gennaio 2011, attribuiscono spe-cifica rilevanza all’empowerment del cittadino ri-spetto ai suoi percorsi di assistenza ed alla parte-cipazione dello stesso nella definizione e nella va-lutazione dell’attività sanitaria.Si è inoltre effettuato un focus sulle verifiche del-l’Assistenza domiciliare integrata (Adi) a seguito di va-lutazione multidimensionale, in quanto elementoprioritario nelle attività del Distretto. In partico-lare, si è riscontrata un’associazione significativatra lo svolgimento di percorsi formativi dedicati al per-sonale e le verifiche sull’Adi. L’OR pari a 2.14 (IC:1.14-4.03) indica una maggiore probabilità di ve-

rifiche sull’Adi da parte del Distretto nel caso incui siano svolti con frequenza percorsi formativilegati agli obiettivi di salute propri del Distretto.Anche la funzione di facilitatore rispetto alla produ-zione, attuazione e verifica delle procedure tecniche èassociata positivamente con le verifiche sull’Adi(OR=2.14; IC: 1.00-4.62).Infine, tali verifiche sono state indagate anche co-me possibili determinanti per lo sviluppo di unmigliore rapporto collaborativo tra il Distretto ei diversi attori dell’assistenza primaria. Il risulta-to è che, laddove il Distretto effettua verifiche sul-l’Adi, con maggiore probabilità il giudizio sul li-vello dei rapporti è positivo (OR=2.10; IC: 1.00-4.45). Presumibilmente lo svolgimento di questomomento di verifica non è letto come un siste-ma di controllo rigido, ma piuttosto come ele-mento utile per sviluppare collaborazioni.

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TABELLA 7.1 - Risultati dei modelli di regressione logistica

Variabile dipendenteVariabile indipendente p-value OR* IC 95%

Esistenza del Punto Unico diAccesso (PUA) o di unamodalità organizzativa unificata per i cittadini

Coincidenza tra ambito territoriale del Distretto No 1e ambito sociale (ex l.328/2000) Sì 0.665 1.15 0.61-2.16

Governo dell'accesso alle strutture residenzialie semiresidenziali esistenti sul territorio con modalità

esplicite ed eventuali liste di attesaCoincidenza tra ambito territoriale del Distretto No 1e ambito sociale (ex l.328/2000) Sì 0.365 0.81 0.51-1.28

Frequenza con cui viene effettuatala valutazione dei bisogni

Svolgimento percorsi formativi dedicati al proprio personale Raramente o mai 1legati agli obiettivi di salute propri del Distretto Spesso < 0.001 2.93 1.99-4.31

Funzione di facilitatore rispetto alla produzione, attuazionee verifica delle procedure tecniche, organizzative e di

sicurezza,esplicite e condivise nell'ambito dell'assistenza primariaSvolgimento percorsi formativi dedicati al proprio personale Raramente o mai 1legati agli obiettivi di salute propri del Distretto Spesso < 0.05 2.20 1.33-3.65

Frequenza con cui vengono svolti audit formalizzatiSvolgimento percorsi formativi dedicati al proprio personale Raramente o mai 1legati agli obiettivi di salute propri del Distretto Spesso < 0.001 3.75 2.28-6.17

Frequenza di utilizzo di database e flussi informativiper la raccolta e lo scambio di informazioni tra operatori

Svolgimento percorsi formativi dedicati al proprio personale Raramente o mai 1legati agli obiettivi di salute propri del Distretto Spesso < 0.001 5.16 3.43-7.79

SEGUE A PAG. 56

CONCLUSIONILa letteratura da tempo ha cercato di delineare ilruolo del Distretto, declinandolo a partire dalleindicazioni nazionali sui principi, funzioni e as-setto fondamentale dello stesso, di cui al D.Lgs. n.502/92 e s.m.i. Diversi contributi indicavano chela realizzazione dei modelli organizzativi andava in-dividuata a livello locale, per rispondere ai bisognispecifici della popolazione e per tener conto dellepeculiarità e delle risorse della comunità locale.

Queste indicazioni hanno consentito lo svilup-po di una varietà di esperienze, anche di impor-tante livello, che tuttavia hanno ancora difficol-tà nell’individuare una loro caratterizzazione,mal-grado il passaggio fondamentale effettuato a par-tire dal Psn 1998-2000 di dedicare maggiori ri-sorse all’assistenza distrettuale rispetto a quellaospedaliera.Il trend attuale nel Paese sembra essere quello diun Distretto che assume una veste diversa,meno


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SEGUE DA PAG. 55 TABELLA 7.1 - Risultati dei modelli di regressione logistica

Variabile dipendenteVariabile indipendente p-value OR* IC 95%

Giudizio sul livello dei rapporti tra il Distrettoe i diversi attori dell'assistenza primarie

Funzione di facilitatore rispetto alla produzione, attuazione e verificadelle procedure tecniche, organizzative e di sicurezza, esplicite No 1e condivise nell'ambito dell'assistenza primaria Sì < 0,001 4.21 2.40-7.37

Giudizio sul livello dei rapporti tra il Distrettoe i diversi attori dell'assistenza primaria

Raramente o mai 1Frequenza con cui vengono svolti audit formalizzati Spesso < 0.05 2.56 1.35-4.88


Frequenza di utilizzo di database e flussi informativi per la raccolta Raramente o mai 1e lo scambio di informazioni tra operatori Spesso < 0.001 2.32 1.46-3.71


≤5 1Numero di incontri informali, volti al miglioramento del clima organizzativo >5 < 0.001 1.40 1.49-3.87

Governo dell'accesso alle strutture residenziali esemiresidenziali esistenti sul territorio con modalità

esplicite ed eventuali liste di attesaModalità programmate per la partecipazione dei cittadini No 1alla definizione e al controllo delle attività Sì < 0.05 1.72 1.14-2.58

Verifiche sull'ADI a seguitodiValutazione Multidimensionale (VDM)

Svolgimento percorsi formativi dedicati al proprio personale Raramente o mai 1legati agli obiettivi di salute propri del Distretto Spesso <0.05 2.14 1.14-4.03

Verifiche sull'ADI a seguito diValutazioneMultidimensionale (VDM)

Funzione di facilitatore rispetto alla produzione, attuazione e verifica delleprocedure tecniche, organizzative e di sicurezza, esplicite e condivise No 1nell'ambito dell'assistenza primaria Sì < 0.05 2.14 1.00-4.62


No 1Verifiche sull'ADI a seguito diValutazione Multidimensionale (VDM) Sì < 0.05 2.10 1.00-4.45

*Gli OR sono aggiustati per superficie di competenza del Distretto, popolazione residente nel Distretto, sesso, classi di età, area geografica e tipologia di unità operativa.

impegnato negli aspetti di erogazione diretta epiù rivolto ad aspetti di governance e di garan-zia del cittadino sui livelli essenziali di assistenzasanitaria (ruolo di tutela), in un contesto in cuisi rende necessario promuovere ed ampliare l’as-sistenza primaria, di cui esistono evidenze di ef-ficienza, efficacia ed equità.Tuttavia dall’Inda-gine emerge che l’integrazione sociosanitaria èancora un elemento debole del sistema, sullaquale è necessario individuare soluzioni più ido-nee per un obiettivo irrinunciabile in un siste-ma sanitario che deve puntare l’attenzione agliaspetti della prevenzione e del trattamento del-la fragilità e della cronicità.Risulta importante che il Distretto, nello svol-gere la funzione di integrazione e coordina-mento per ricomporre l’azione di diversi atto-ri nel soddisfare i bisogni di salute della popo-lazione, operi nell’ambito di percorsi assisten-ziali da attivare ed adattare nell’operatività coni professionisti del territorio, a cominciare daimedici di medicina generale, distinguendo i tar-get principali: persona sana, persona con pro-blemi indifferenziati al primo contatto, perso-na autosufficiente con patologia cronica, per-sona fragile e/o non autosufficiente. Inoltre laprobabilità che il Distretto governi l’accesso al-le strutture attraverso modalità programmateaumenta del 72% se lo stesso Distretto preve-de, al proprio interno, il coinvolgimento deicittadini nella definizione e nel controllo del-le attività.Si rileva che, rispetto ai target sopraindicati, l’as-sistenza primaria presenta le caratteristiche prin-cipali di un sistema adattativo complesso, inte-so come insieme di attori autonomi nella loroattività, in modo da non essere sempre total-mente prevedibili, e le cui azioni sono inter-connesse e tali da influenzarsi a vicenda.All’interno dell’assistenza primaria è pertantofondamentale soddisfare il fabbisogno organiz-zativo di coordinamento/integrazione.Il coordinamento è inteso come processo di ri-composizione unitaria delle azioni tra le diverse

componenti per raggiungere le finalità propriedell’organizzazione stessa.I principali meccanismi di coordinamento sono:� la gerarchia, attraverso supervisione diretta o at-tivazione di canali di comunicazione indiretti eformali, per mettere in collegamento tra loro di-verse unità organizzative e/o a differente loca-lizzazione fisica;

� la definizione formalizzata di regole e procedu-re standardizzate;

� la strutturazione di sistemi di definizione diobiettivi e verifica dei risultati;

� lo sviluppo di collegamenti diretti tra i soggetticoinvolti attraverso riunioni, creazioni di ruolidi collegamento, task force e gruppi di lavoro;

� la creazione di processi di armonizzazione deicomportamenti professionali, attraverso mecca-nismi di gestione delle risorse umane (selezio-ne, formazione, sistemi di progressione di car-riera e di incentivazione).Realizzare un’assistenza centrata sulla persona, enon sui singoli episodi di trattamento, ed attuarelogiche e strumenti dell’assistenza primaria sonoobiettivi prioritari dell’intero sistema sanitario.A tal fine è fondamentale:�valutare l’impatto di modelli esistenti in termi-ni di efficacia, appropriatezza ed economicità(ruolo della ricerca sui servizi sanitari);

�esplicitare e radicare principi e valori universa-li del sistema di Primary health care (Phc), con ac-cordo su obiettivi di base e poche regole fon-danti per indirizzare relazioni e prassi operative.Spetta al sistema territoriale e in particolare alDistretto sviluppare questi principi tramite ladefinizione di accordi e regole condivise con iprofessionisti e i servizi, per realizzare unitaria-mente un sistema di assistenza primaria in cui lasalute è affrontata, il più possibile, nella sua com-plessità e come tale con un approccio interset-toriale. A tal fine il Distretto non può che esse-re un’organizzazione complessa, motore di in-tegrazione e continuità assistenziale. Occorrepertanto riflettere sulle criticità distrettuali edutilizzarle come opportunità per ridisegnare ruo-


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li e funzioni all’interno della Primary health care.Nello specifico, le principali criticità riguardano:1.il ruolo di legittimazione della governance pub-blica del sistema di assistenza primaria, al qua-le viene riconosciuta una funzione baricentri-ca (oggi ancora erroneamente attribuita all’o-spedale), attualmente svolta più dalla direzionedella Asl che dal Distretto;

2.la scarsa integrazione sociosanitaria sia a livellodi policy che a livello tattico ed operativo. Ri-spetto alle distinzioni della L. 328/00, appareancora troppo debole l’integrazione istituzio-nale rispetto agli altri due livelli di integrazio-ne, ovvero quello gestionale ed operativo, pro-grediti nel tempo molto di più del primo (isti-tuzionale);

3.la progressiva riduzione della funzione di pro-duzione direttamente gestita dal Distretto. Èevidente che su questo giocano fattori contin-genti (ad es. esternalizzazione forzata di pezzidi sistema a causa dei vincoli nelle assunzionio nel turn over del personale), così come scel-te di indirizzo politico (riconoscimenti diver-si del contributo dei privati quali erogatori diservizi);

4.la scarsa chiarezza di visione per la definizionedell’apporto della medicina convenzionata alvolume quali/quantitativo dei “prodotti” inse-riti nei percorsi di salute. Più in generale, lo svi-luppo di forme di produzione organizzata nel-l’assistenza primaria, non a gestione diretta delDistretto, ad esempio svolte dai Medici di me-dicina generale ed i pediatri di famiglia, da or-ganizzazioni no-profit (ad esempio associazioni,cooperative, consorzi) e for-profit, è indispensa-bile per far fronte alle contingenti esigenze dideospedalizzazione;

5.la necessità di valorizzare i diversi ruoli. In talsenso, il Mmg dal ruolo tradizionale di gatekee-per può diventare coordinatore clinico del pro-getto di assistenza; la professione infermieristi-ca può sviluppare ulteriori potenzialità sia dicarattere specialistico che organizzativo trami-te ruoli di integrazione, irrinunciabili nella ge-

stione delle malattie long-term (funzione di casemanagement); gli operatori di assistenza sociosa-nitaria possono offrire un contributo semprepiù qualificato attraverso idonei processi for-mativi e di affiancamento; gli specialisti, non so-lo convenzionati, devono essere maggiormen-te coinvolti nel contesto di Phc in termini dicontinuità tra il livello primario e secondariodi assistenza, anche per facilitare la crescita cli-nico-professionale dei diversi operatori, curan-do la loro formazione e la definizione di pro-tocolli clinico-assistenziali adeguati ad attivitàintegrate multidisciplinari e multiprofessionali,acquisendo a loro volta dal “territorio” visionidiverse e più moderne per la gestione delle cro-nicità e della continuità assistenziale.

Tali criticità possono essere il punto di partenzaper sviluppare meccanismi di coordinamento me-no gerarchici e più funzionali e professionali. L’in-tegrazione in tale contesto, infatti, è di difficilerealizzazione in quanto condizionata non solo davariabili organizzative, presenti nelle unità da co-ordinare, spesso molto eterogenee a causa dei di-versi orientamenti personali e professionali deglioperatori, ma anche dalla diversa natura giuridi-ca e mission delle singole organizzazioni interes-sate e dalle differenti forme contrattuali dei pro-fessionisti coinvolti (Asl, Comune, Mmg, terzosettore, organizzazioni for profit).Alla base dello sviluppo di meccanismi di co-ordinamento più evoluti vi è la collaborazio-ne multidisciplinare e multiprofessionale chesi basa su:�esistenza di obiettivi chiari e condivisi e di unavision comune che comportano un consolida-mento dei valori ed una trasformazione delle at-tività. Diventano necessarie sinergie orientatesui bisogni del cliente/assistito, in quanto esisteuna complessa struttura di interessi, che coin-volge differenti tipi di alleanze (cliente/assistito,professionisti, organizzazione, interesse privatoed altre);

� internalizzazione, ossia la consapevolezza, da par-te dei professionisti, delle loro interdipendenze


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e dell’importanza di gestirle, che si traduce insenso di appartenenza, conoscenza personale eprofessionale di ciascuno, dei loro valori e fidu-cia reciproca;

� formalizzazione, ossia la definizione chiara diazioni, ruoli e responsabilità attraverso un ap-proccio sistematico, che utilizza diversi stru-menti, quale lo sviluppo di accordi interorga-nizzativi, protocolli, sistemi informativi, proce-dure ed altri;

�governance, intesa come capacità, da parte degliorganismi di governo, di fornire linee di indi-rizzo chiare ed esplicite, al fine di guidare azio-ni strategiche in grado di promuovere l’imple-mentazione di processi di collaborazione.Go-vernance significa anche leadership di manager oprofessionisti, supporto ai professionisti e ap-prendimento continuo per sostenere i cambia-menti nelle attività cliniche, condivisione di re-sponsabilità a livello decisionale tra tutti i sog-getti coinvolti, collegamento tra individui e or-ganizzazioni facilitato dalla disponibilità di luo-ghi di incontro.In questa visione, il Distretto esprime principal-mente la funzione di integrazione nei servizi sa-nitari e sociosanitari tra diversi professionisti, or-ganizzazioni e assistiti, facilitando, nel rispetto del-le autonomie dei diversi attori, la crescita del pro-tagonismo degli stessi assistiti (processi di empo-werment), della responsabilizzazione degli ope-ratori, delle capacità di programmazione e valu-tazione delle attività su obiettivi comuni di assi-stenza.Un sistema che può trovare nella formazione unaleva fondamentale per il cambiamento. Infatti unaltro elemento di estremo interesse derivante dal-l’Indagine riguarda il valore della realizzazione dipercorsi assistenziali ed il miglioramento del cli-ma organizzativo del Distretto. La formazionesvolge, infatti, un ruolo strategico nel creare nonsolo una rete professionale, ma una rete organiz-zativa tra i diversi attori che si muovono nel si-stema complesso “Distretto”.Ciò si concretizza nella:

�gestione tecnica del processo organizzativo dipresa in carico istituzionale dell’assistito con pa-tologia cronica o bisogno di salute complesso;

� facilitazione dell’attuazione della continuità as-sistenziale in termini di sicurezza, efficacia, ap-propriatezza, sostenibilità, mediante la ricom-posizione dei saperi specialistici e tecnici dellediverse autonomie professionali;

� rendicontazione e comunicazione di azioni svol-te nell’intero sistema di primary health care;

�azione di advocacy verso i cittadini, ossia soste-gno e promozione di programmi di tutela del-la salute, favorendo la loro attiva partecipazionealla realizzazione di un reale sistema di atten-zioni primarie per la salute.In tal modo, un sistema centrato sull’offerta diprestazioni frammentarie potrebbe evolvere ver-so un modello in cui l’assistito può trovare rispo-sta ai suoi bisogni mediante l’attivazione di reti epercorsi che, alimentati da risorse e competenzeintegrate a livello locale, rispondano ad essenzia-li principi universali di presa in carico istituzio-nale e di continuità assistenziale.I risultati dell’indagine si possono unire alle ri-flessioni del Gruppo di lavoro con i Distretti, dacui emerge una “vision” del Distretto che lo in-dividua come:� luogo di integrazione professionale, di globalitàdella presa in carico e della risposta all’utente (incontrapposizione all’assistenza ospedaliera, dovel’evoluzione tecnologica accresce la specializza-zione delle competenze e la settorializzazionedell’agire; inoltre le disposizioni istituzionali edorganizzative responsabilizzano non tanto sullapresa in carico quanto sull’efficacia/efficienzadella produzione);

� luogo in cui si assicura la produzione dei ser-vizi sul territorio (con una tendenza a integrarel’erogazione diretta con una pluralità di servi-zi che vengono svolti all’esterno ed acquisiticon forme diverse di convenzioni e garanzie diqualità);

� luogo di allocazione e gestione delle risorse ri-spetto ad obiettivi predefiniti;


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� luogo di prevenzione e medicina pro-attiva, dasvolgersi mediante i professionisti del territorio,e prima di tutto i Medici di medicina generalee i Pediatri di libera scelta, rafforzando ed am-pliando i programmi e le azioni rilevanti in ter-mini di efficacia (screening, vaccinazioni, chro-nic care model e attività fisica adattata);

� luogo dove l’integrazione non è tendenzialmentesolo funzionale ma diviene sempre più struttu-rale e fisica: nelle esperienze di Case della salu-te o in organismi simili, individuate da diverseRegioni nei propri atti di programmazione, iMedici di medicina generale, i Pediatri di libe-ra scelta, i medici di continuità assistenziale agi-scono in una interazione funzionale tra loro econ una pluralità di altri professionisti del terri-

torio, quali infermieri, assistenti sociali, fisiote-rapisti, personale amministrativo, psicologi edaltri. Una modalità di interazione che si co-struisce sul bisogno del paziente e supera in lar-ga parte quelle difficoltà che esistono quando cisi confronta con il tema della presa in carico, di-minuendo il rischio – ancora frequente – di unainterazione tra attori scoordinata, ridondante ecaratterizzata da una variabilità che non trovagiustificazioni;

� luogo riconoscibile e di ricomposizione di unarete di servizi sempre più articolata, con moda-lità di integrazione orizzontale, intorno a pro-blemi e obiettivi comuni (con reti virtuali ostrutturali) e basati su modalità di fiducia e di re-lazioni competenti.


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iTra le molteplici attività dell’Agenzia na-zionale per i servizi sanitari regionali(Agenas), assumono un particolare si-gnificato le indagini svolte sui Distret-

ti sanitari in Italia, la più recente delle quali si fon-da su un questionario auto-compilato dai Diret-tori di Distretto, costituito da 33 domande pre-valentemente di tipo qualitativo, con lo scopo diaggiornare al 31 dicembre 2009 la rilevazione ef-fettuata dall’Agenas negli anni 2005-2006.Un primo dato che emerge è la riduzione dei Di-stretti dai 945 del 1999 ai 711 nel 2009, dei qua-li 681 (95,8%) hanno risposto all’indagine, con16 Regioni con percentuale di risposta del 100%,2 Regioni con un’adesione superiore al 90% e lerimanenti 3 con percentuali superiori al 70%.Tutto questo indica, da un lato, che il ruolo del-l’Agenas è ritenuto essenziale per l’approfonditaconoscenza di un complesso di attività e serviziche, nell’insieme, costituiscono il Ssn, dall’altro te-stimoniano il senso di responsabilità dei Diretto-ri di Distretto, considerato che le percentuali dirisposta ai questionari sono in genere, e non so-lo in Italia, di gran lunga inferiori.Ma il dato complessivo indica un ulteriore ele-mento positivo, cioè la riduzione del numero deiDistretti del 28% nel decennio 1999-2009, cheporta la popolazione media residente nei Distrettia 84.452 abitanti, con il 32,1% degli stessi che as-siste una popolazione tra 60.000 e 100.000 abi-tanti e il 32,5% con un bacino di utenza supe-

riore a 100.000.Il fatto di concentrare le attività e i servizi, che siriferisce sia alla rete ospedaliera sia all’organizza-zione extraospedaliera, ha lo scopo di snellire l’or-ganizzazione delle aziende sanitarie locali e del-le aziende ospedaliere, rendendo più agevole ilrapporto con i cittadini che trovano in un unicoambito la risposta alle loro esigenze, e al tempostesso consente alle aziende di selezionare la di-rigenza e di instaurare con la stessa un rapportopiù diretto.Ciò premesso, per meglio guardare al futuro, è op-portuno vedere in retrospettiva come è stato vis-suto il problema dell’organizzazione extraospe-daliera dal momento in cui, superato il “modelloBismarck”, cioè l’assicurazione sociale contro lamalattia, con la legge 386 del 1974, ci si prepara-va al passaggio verso il “modello Beveridge”, va-le a dire il Servizio sanitario nazionale (Ssn), giàadottato dal Regno Unito sin dal 1948.Chi scrive, nel periodo immediatamente ante-riore alla Dichiarazione di Alma Ata e della leg-ge istitutiva del Ssn, riguardo all’organizzazioneextraospedaliera così si esprimeva:“La Costituzione dell’OMS, del 1946, dichiara chela salute è uno stato di completo benessere fisico, men-tale e sociale e non consiste solamente nella assenza dimalattia o di infermità.Il possesso del miglior stato di salute che egli è in gra-do di raggiungere costituisce uno dei diritti fondamen-tali di ogni essere umano.

NUOVA INDAGINE SUI DISTRETTISANITARI IN ITALIA - ANNO 2010Considerazioni finali e proposte

di Elio GuzzantiEsperto in organizzazione e gestione dei servizi sanitari - Direttore Scientifico IRCCS Oasi Maria SS (Troina EN)

Considerazioni finali e proposte

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La Costituzione della Repubblica Italiana, del 1947,afferma la tutela della salute come diritto dell’indivi-duo e interesse della collettività.Di tutto ciò consegue che la prevenzione, la cura e lariabilitazione vanno considerate ed organizzate in mo-do unitario e continuo, e che tutta la medicina diventapreventiva, sia pure operativamente distinta in tre fasi.Vi è, infatti, la prevenzione “primaria”, che mira adindividuare e a combattere tutte le condizioni e possi-bili cause di malattia che derivano dall’ambiente fisico,biologico e sociale, un compito svolto da decenni dallaSanità Pubblica, con la partecipazione dei medici con-dotti in funzione di ufficiali sanitari.L’evoluzione nel tempo della demografia, della epide-miologia e della sanità richiedono nuove concezioni,mezzi e metodi della prevenzione primaria.Recuperando, infatti, lo spirito e il ruolo del medico con-dotto, ma non più isolato perché coadiuvato da infer-mieri e da altre figure sanitarie e sociali, il nuovo me-dico di medicina generale, operante in centri di sanità ocase della salute dove collabora con altri colleghi, nonsolo è in grado di orientare positivamente l’atteggia-mento dei suoi assistiti verso la pratica della preven-zione primaria,ma è anche capace di ottenere una mag-giore adesione e partecipazione ai programmi di pre-venzione secondaria dei fattori precursori delle malattiee/o delle condizioni morbose già presenti ma ancoraasintomatiche.La rinnovata medicina di famiglia, in collaborazionecon gli ospedali, svolge altresì un ruolo determinantenella prevenzione terziaria, impedendo o limitando l’e-volvere delle condizioni croniche verso le ricadute, le re-cidive, le comorbidità e le disabilità.La riforma sanitaria che verrà non si può limitare a mo-dificare gli assetti istituzionali, ma deve fortemente es-sere orientata verso la “prevenzione in medicina”, cioèun atteggiamento attivo e di contrasto che lotta fino al-l’ultima spiaggia.Senza questo cambio di paradigma, potremo forse ac-crescere la quantità degli anni da vivere, ma non otter-remo il miglioramento della qualità degli anni vissuti,

cioè quello a cui aspira ciascun essere umano, a qua-lunque età”1.L’anno successivo, il 1978, rappresenta un mo-mento essenziale di svolta riguardo all’assistenzasanitaria extraospedaliera, perché in una Confe-renza promossa dall’Organizzazione mondiale del-la salute (Oms) e tenutasi ad Alma-Ata (Kazaki-stan, allora parte dell’Urss) dal 6 al 12 settem-bre1978, venne affermato il principio della es-senzialità della “Primary health care” intesa come“the place of first contact with a national health caresystem”e posta alla base della strategia della “Healthfor all by the year 2000”, perseguita dall’Oms a so-stegno della equità del diritto alla tutela della sa-lute per tutti gli abitanti del mondo.Queste affermazioni hanno sicuramente influitosulla legge 23 dicembre 1978, n. 833, che ha isti-tuito il Servizio sanitario nazionale, la quale dis-poneva, tra l’altro, che:� la legge dello Stato, in sede di approvazione delPsn, fissa i “livelli delle prestazioni sanitarie che de-vono essere, comunque, garantite a tutti i cittadini”;

�con DPR, sono gradualmente unificate, nei tem-pi e nei modi stabiliti dal Psn, le prestazioni giàerogate dai disciolti enti mutualistici, dalle mu-tue aziendali e dagli enti, casse, servizi e gestio-ni autonome degli enti previdenziali;

�alla gestione unitaria della tutela della salute siprovvede in modo uniforme nell’intero territo-rio nazionale con una rete completa di Usl chesi articolano in Distretti sanitari di base, qualistrutture tecnico-funzionali per l’erogazione deiservizi di primo livello e di pronto soccorso;

�gli ospedali sono ordinati in dipartimenti, perl’integrazione delle competenze tra specialità af-fini e complementari, anche attraverso il lavorodi gruppo, e per il collegamento tra servizi ospe-dalieri ed extra-ospedalieri.Durante il lungo periodo caratterizzato dalla pre-senza dei Comitati di gestione nelle Unità sani-tarie locali, con la conseguente commistione di

1 Fonte: Guzzanti E. La Medicina Preventiva: collegamento tra servizi ospedalieri e di territorio.Atti delleVI Giornate su “L’Ospedale in Italia”. Istituto Italiano di Medicina Sociale,Roma 1977.


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funzioni di indirizzo politico e di attività gestio-nali, l’auspicata nuova organizzazione delle atti-vità sanitarie extraospedaliere rimaneva inattua-ta, tanto da richiedere un editoriale sulla rivistadella Federazione degli Ordini dei Medici peresprimere i concetti che seguono:“È urgente l’istituzione dei “Distretti sanitari di ba-se”, che la legge 833 del 1978 ha definito come «strut-ture tecnico-funzionali per l’erogazione dei servizi diprimo livello e di pronto intervento».L’assistenza sanitaria primaria deve essere intesa comeil complesso delle attività e delle prestazioni sanitarie esocio-sanitarie dirette alla prevenzione, al trattamentodelle malattie e degli incidenti di più larga diffusione edi minore gravità e delle malattie e disabilità ad anda-mento cronico, quando non necessitano di prestazionispecialistiche di particolare complessità clinica e tecno-logica.Dal punto di vista organizzativo, la medicina di basenella moderna concezione si differenzia dalla tradizio-nale figura del medico “solista” perché il medico di me-dicina generale ed il pediatra dovranno essere affianca-ti da un gruppo di altre figure professionali sanitarie, edovranno avere la possibilità di un facile e pronto rife-rimento ad alcuni specialisti, in particolare l’ostetrico-ginecologo, il cardiologo, lo psichiatra e l’odontoiatra.Se a tutto ciò si aggiunge la possibilità che personale di-pendente ad altri enti od organismi, quali assistenti so-ciali e gli addetti ai servizi di assistenza domiciliare,possa essere inserito in programmi congiunti di azioneverso gli individui ed i gruppi vulnerabili ed a rischio,ecco completarsi la fisionomia del Distretto che è la ve-ra essenza della riforma sanitaria.La medicina di base e quella ospedaliera non possonoisolatamente risolvere i complessi problemi sanitari diuna società moderna e, perciò, riconosciuta la comple-mentarietà dei rispettivi ruoli, debbono stabilire delleforme di collaborazione tra una medicina di base, da or-ganizzare, ed una medicina ospedaliera, da rivedere nelsuo ruolo e nelle sue funzioni.Il Servizio Sanitario Nazionale, infatti, ha bisogno diun nuovo modello culturale, ancor prima che organiz-

zativo, di cui la medicina di base e quella ospedalierarappresentano le due metà tra loro complementari ed in-dissolubili”2.Incisiva e precisa in seguito è stata la definizionedel Distretto contenuta nel d.lgs. 229 del 1999,che affida alle Regioni l’organizzazione del Di-stretto in modo da garantire “l’assistenza primaria,ivi compresa la continuità assistenziale, attraverso il ne-cessario coordinamento e l’approccio multidisciplinare,in ambulatorio e a domicilio, tra medici di medicina ge-nerale, pediatri di libera scelta, servizi di guardia me-dica notturna e festiva e i presidi specialistici ambula-toriali”.Lo stesso D.Lgs. definisce, poi, i compiti del Di-rettore di Distretto e tratta dell’integrazione so-ciosanitaria, materie che sono tuttora oggetto didiscussione.Ancora più incisiva è stata la parte riguardante ladisciplina regionale “della articolazione in Distrettidell’unità sanitaria locale… garantendo una popola-zione minima di almeno sessantamila abitanti” salvoparticolari circostanze, un’indicazione che è sta-ta seguita da una effettiva attuazione, come in pre-cedenza si è ricordato circa la comparazione delnumero dei Distretti tra il 1999 e il 2009.Con il decreto legislativo 30 luglio 1999, n. 300,il Ministero della Sanità assumeva la nuova de-nominazione di Ministero della Salute, un attodovuto per allinearsi alla denominazione dell’or-ganismo mondiale di rappresentanza che, nei dueacronimi diWHO e OMS, è l’OrganizzazioneMondiale della Salute.D’altro lato il mutato scenario internazionale intermini di epidemiologia, sociologia, demografia,nonché l’evolvere dei rapporti tra medico e assi-stito dal cosiddetto modello paternalistico a quel-lo collaborativo, richiedeva un mutato atteggia-mento anche culturale delle istituzioni. Nel casoitaliano, poi, era necessario temperare i criteri de-finiti dal decreto legislativo 229 del 1999 sull’ap-propriatezza e l’inappropriatezza delle prestazio-ni, perché l’evidenza scientifica non poteva esse-

2 Guzzanti E, Longhi T. Medicina di base e medicina ospedaliera. Fondazione Medica 1985;9:1005-1011 (editoriale)

re il solo argomento per accettare o rifiutare larichiesta di prestazioni sanitarie, data la nume-rosità delle zone grigie persistenti nel saperemedico.Occorreva, quindi, ampliare l’orizzonte dell’assi-stenza sanitaria, e in questo senso si è mosso il Mi-nistero della Salute, abbracciando i principi e icriteri della promozione della salute e della pre-venzione nel senso più ampio, per poi logicamentepassare ai casi bisognevoli di diagnosi, di terapia,di riabilitazione, di assistenza domiciliare e resi-denziale, ma anche di eventuale assistenza dellefasi terminali della malattia.Va detto, tra parente-si, che questo nuovo paradigma assistenziale traele sue origini dalla legge 135 del 1990, per la lot-ta contro l’Aids, che comprendeva anche il con-cetto di rete assistenziale, l’esigenza della forma-zione continua e il piano per la ricerca.Singolarmente, però, nel corso del primo decen-nio del secolo in corso, in Italia si è cominciato aparlare e a scrivere di “cure primarie” e “cure pal-liative”, il che è in perfetta contraddizione nonsolo con la lingua inglese, ma con le stesse azio-ni condotte dal Ministero della Salute d’intesa conle Regioni, per far sì che la promozione della sa-lute e la prevenzione bene indirizzata permettes-sero, al tempo stesso, un miglioramento dello sta-to di salute di una popolazione consapevole e uncontenimento dei costi tali da rendere ancora so-stenibile il Ssn.Un preciso richiamo al riguardo viene lanciatodalWorld Health Report 2008 dellaWho, che èdedicato al 30° anniversario della dichiarazionedi AlmaAta e porta il significativo titolo:“Primarycare: Now more than ever”.Si sostiene nel rapporto che, di fronte al mutaredella demografia e dell’epidemiologia, e in pre-senza di nuove condizioni economiche e socialiche con il loro mutare creano diseguaglianze trai Paesi e all’interno degli stessi, occorre una nuo-va configurazione della assistenza sanitaria, trop-po sbilanciata verso l’assistenza ospedaliera e fo-

calizzata sulle specializzazioni, le tecnologie e glispecifici problemi di singole malattie. È, quindi,essenziale rivalutare la primary health care (Phc),che è una condizione necessaria, anche se nonsufficiente, per garantire alle singole comunità latutela della salute in condizioni di equità.Il 6 maggio 2009 il Ministro del Lavoro, della Sa-lute e delle Politiche Sociali diffonde il Libro bian-co sul futuro del modello sociale nel quale, tral’altro, spiccano talune affermazioni, quali:“Salu-te non identifica più semplicemente la cura delle ma-lattie ma, prima ancora, la promozione del benessere elo sviluppo della capacità personali, tenendo conto del-le differenti condizioni di ciascuno. È una autentica ri-voluzione che incide sui modelli di organizzazione sa-nitaria spostando l’attenzione dalla fase acuta alla pre-venzione primaria e secondaria, alla promozione di cor-retti stili di vita, ai rapporti tra salute, sicurezza, am-biente di vita e di lavoro”.“È nel territorio che si sviluppano i servizi sociosani-tari rivolti alla prevenzione, alla diagnostica precoce, al-le cure primarie, all’assistenza domiciliare”.“È nel territorio che si realizzano i servizi di cura persostenere la natalità, le azioni personalizzate per con-trastare la povertà, le politiche per promuovere l’inte-grazione della immigrazione a partire dai minori. Èsempre nel territorio che vive la famiglia, si esprimonole migliori energie sociali come il volontariato, si realiz-zano le nuove relazioni industriali di tipo cooperativoe i loro organismi bilaterali”.Alla metà di luglio 2009 viene pubblicato il vo-lume che ha per titolo “L’Assistenza Primaria inItalia: dalle condotte mediche al lavoro di squa-dra”3, nel quale si afferma, tra l’altro, che: “NelXXI secolo, di fronte al mutare della demografia e del-la epidemiologia, con la transizione in quasi tutto ilmondo verso l’invecchiamento della popolazione e ilprevalere delle malattie croniche, della disabilità e dellanon autosufficienza, persistendo tuttavia il pericolo la-tente, ma anche sorgente e risorgente, delle malattie in-fettive come l’Aids, la tubercolosi e le malattie respira-torie acute, e in presenza di nuove condizioni econo-


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3 Fonte: Guzzanti E. et al. L’Assistenza Primaria in Italia: dalle condotte mediche al lavoro squadra. Edizioni Iniziative Sanitarie, Roma 2009.

miche e sociali, che con il loro mutare creano disegua-glianze tra i diversi Paesi e all’interno degli stessi, ilconcetto che l’Assistenza Primaria sia un modello fi-nora lasciato ai margini, e che occorre invece affermarein tutti i Paesi, è largamente condiviso.Per ambiti ben delimitati e delineati di popolazione oc-corrono team multiprofessionali che collaborano con imedici per la promozione della salute e la prevenzionedelle malattie, al tempo stesso risolvendo una vasta gam-ma di problemi di salute, siano essi tali effettivamenteo così percepiti dalle persone assistite, le quali hanno ac-cordato la loro fiducia al singolo medico e con lo stessorafforzano nel corso degli anni un rapporto reciproco diconoscenza e comprensione, il che non solo facilita i rap-porti interpersonali, ma si estende anche alle dinami-che familiari, quelle attuali e quelle relative alla storiapassata, mai come oggi rilevanti nelle prospettive dellagenetica e della genomica. Sia le persone assistite, sia ilmedico e l’intero team sanno che non tutti i problemipossono essere risolti in questo contesto, per questo l’As-sistenza Primaria diventa anche un hub da cui gli as-sistiti sono guidati e seguiti nella complessità di un si-stema che comprende l’assistenza specialistica, il rico-vero ospedaliero, l’assistenza domiciliare, ma anche iprogrammi di sanità pubblica e i servizi sociali.Non si tratta, quindi, di contrapporre l’AssistenzaPrimaria con l’Assistenza Ospedaliera e con la Sa-nità Pubblica, ma di definire meglio i percorsi di co-municazione, collaborazione e continuità tra i tre am-biti, per far sì che veramente la persona sia al centrodel sistema”.Questi concetti sembrano trovare riscontro nellarecente indagine Agenas nelle cui conclusioni siafferma, tra l’altro, che “la probabilità che il Distret-to governi l’accesso alle strutture attraverso modalità pro-grammate aumenta del 72% se lo stesso Distretto pre-vede, al proprio interno, il coinvolgimento dei cittadininella definizione e nel controllo delle attività”.Nelle considerazioni conclusive del volume pre-cedentemente citato vengono, tra gli altri, affron-tati dei temi che sono di grande attualità, il pri-mo dei quali è “l’integrazione socio-sanitaria” aproposito della quale si afferma che:“Il bisogno as-sistenziale socio-sanitario è un bisogno complesso, che

va riferito come livello assistenziale all’Assistenza Pri-maria, proprio perché possa essere garantita una rispo-sta assistenziale unitaria, inscindibile nelle singole com-ponenti sanitaria e sociale, cui corrisponda una unita-rietà organizzativa, gestionale, temporale, ma anche insede di erogazione e di risorse umane e strumentali chela costituiscono”.Si tratta di un problema di tutte le Regioni, so-prattutto a seguito del nuovo Patto per la salute2010-2012, del 3 dicembre 2009, che riduce ilnumero dei posti letto ospedalieri a 4 per milleabitanti, comprensivi di 0,7 posti letto per milleabitanti per la riabilitazione e la lungodegenzapost-acuzie, ed infatti, con l’articolo 9 del mede-simo Patto si conviene che:“a) anche al fine di agevolare i processi di deospeda-lizzazione, nelle singole regioni e province autonomela dotazione di posti letto di residenzialità e delle strut-ture di semiresidenzialità e l’organizzazione dell’assi-stenza domiciliare per i pazienti anziani e gli altri sog-getti non autosufficienti sono oggetto di uno specifico at-to di programmazione integrata, in coerenza con le li-nee prestazionali previste nel vigente DPCM di fissa-zione dei LEA;b) l’ammissione alle varie forme di assistenza residen-ziale e domiciliare è subordinata alla effettuazione diuna valutazione multidimensionale effettuata con glistrumenti valutativi già concordati dalle Regioni con ilMinistero del Lavoro, della salute e delle politiche so-ciali. La metodologia adottata dalle singole Regioni ècomunicata al Comitato permanente per la verifica deiLivelli Essenziali di Assistenza di cui all’articolo 9 del-l’Intesa Stato Regioni del 23 marzo 2005, che ne ve-rifica la corrispondenza con gli strumenti valutativi so-pra richiamati;c) con le modalità concordate in sede di Cabina di re-gia del NSIS sono definitivamente attivati i flussi in-formativi relativi alle prestazioni di assistenza domici-liare e di assistenza residenziale afferenti al NSIS. Lavalorizzazione delle prestazioni registrate in detti flus-si informativi deve coincidere con i valori riportati nelmodello LA relativi all’assistenza residenziale e do-miciliare”.Il problema è stato di nuovo sollevato nel docu-


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mento di Piano sanitario nazionale 2011-2013,attualmente in fase di approvazione dopo il pri-mo passaggio in Consiglio dei Ministri nella se-duta del 21 gennaio 2011 che, tra l’altro, a pro-posito delle “Sfide assistenziali del SSN italiano”,afferma:“Si confermano anche nel triennio in esamele due grandi sfide assistenziali che hanno caratteriz-zato gli ultimi cicli della programmazione nazionale.La prima è quella relativa ai problemi di assistenza so-cio-sanitaria connessi alla non autosufficienza: nel no-stro SSN il tema dell’assistenza agli anziani e ai dis-abili non autosufficienti già oggi pesa molto di più che inaltre realtà a causa della più alta percentuale di anzianie grandi anziani e tende ad assorbire sempre più risorseper servizi di carattere prevalentemente socio-sanitario.La seconda è legata all’incremento dei costi legato allosviluppo della tecnologia e ai nuovi farmaci.Questi duesottoinsiemi di tematiche assistenziali di fatto segnanoun fattore di svolta epocale che assorbirà una ampia par-te delle risorse aggiuntive”.La questione, che non ha minore rilevanza in al-tri Paesi sviluppati, in Italia pone a confronto ladotazione finanziaria del Ssn pari a 103.945 mi-liardi di euro per l’anno 2010 con circa 6.500 mi-lioni di euro spesi dai Comuni nello stesso annoper interventi e servizi sociali, quasi mai corre-landosi con il Ssn.Non desta, quindi, meraviglia quanto si affermanelle conclusioni della ricerca Agenas di cui sitratta, vale a dire che:“Dall’indagine emerge che l’in-tegrazione sociosanitaria è ancora un elemento deboledel sistema sulla quale è necessario individuare solu-zioni più idonee per un obiettivo irrinunciabile in unsistema sanitario che deve puntare l’attenzione agliaspetti della prevenzione e del trattamento della fragi-lità e della cronicità”.Una seconda considerazione conclusiva del cita-to volume sull’Assistenza primaria riguarda la“formazione” e così si esprime:“Il riconoscimentodi una disciplina specifica della Medicina Generale com-porta, accanto al tradizionale ruolo clinico svolto al-l’interno del SSN, anche il riconoscimento istituziona-le del ruolo didattico e di ricerca dei medici di famiglia.In assenza di un insegnamento universitario dedicato,

tale disciplina è nata e si è sviluppata sulla base dellaraccolta di conoscenze e competenze nell’ambito dellapratica professionale, che nel loro insieme hanno costi-tuito il know-how professionale.La formazione specifica in Italia oggi fa capo all’orga-nizzazione di ogni Regione; la conseguente diversifi-cazione dell’insegnamento rischia di compromettere lagaranzia della necessaria uniformità di conoscenze ecompetenze dei medici di medicina generale su tutto ilterritorio nazionale. Pertanto si propone:�di prevedere con atto istituzionale cogente e vincolan-te, come potrebbe essere un atto d’intesa tra Stato eRegioni, l’adozione di standard organizzativi e di con-tenuti formativi da parte di tutte le Regioni, a garan-zia di una omogeneità e uniformità di competenze del-la medicina generale su tutto il territorio nazionale;

�di valutare l’opportunità di creare una specializzazio-ne in medicina generale che trovi in ambito universi-tario la propria collocazione all’interno di una strut-tura di tipo dipartimentale misto di Medicina genera-le. La proposta prevede la stesura di una convenzionetra Università e Regione per determinare, tenendo con-to di quanto definito nell’ambito degli Accordi Collet-tivi Nazionali e Regionali, la regolamentazione delDipartimento, compiti e funzioni del personale docen-te e la durata dei contratti, nonché i criteri e le moda-lità di accreditamento del personale docente. La propo-sta prevede che l’insegnamento e la ricerca istituzio-nale nell’ambito di tale Dipartimento siano svolti pre-valentemente da medici di medicina generale conven-zionati con il Servizio Sanitario Nazionale”.Le conclusioni della ricerca Agenas sui Distrettidel 2010 sono al riguardo preziose quando affer-mano che:“Altro elemento di estremo interesse deri-vante dall’Indagine riguarda il valore della realizzazio-ne di percorsi assistenziali ed il miglioramento del climaorganizzativo del Distretto. La formazione svolge, in-fatti, un ruolo strategico nel creare non solo una rete pro-fessionale, ma una rete organizzativa tra i diversi atto-ri che si muovono nel sistema complesso “Distretto”.Dall’indagine emerge, inoltre, che le modalità or-ganizzative attente al coordinamento, alla valuta-zione ed alla formazione caratterizzano positiva-mente la funzione di “facilitatore” del Distretto.


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L’argomento della formazione fornisce lo spun-to per accennare alle iniziative assunte nel corsodel 2010 in altri Paesi sviluppati, convinti soste-nitori dell’importanza della primary care. Il 23marzo 2010 il Presidente degli Stati Uniti ha fir-mato “The Patient Protection and Affordable CareAct”, con l’intento di estendere l’assicurazione sa-nitaria a quanti ne sono attualmente sprovvisti,anche realizzando nuovi modelli organizzativi edi formazione riguardanti la primary care me-diante le seguenti iniziative:�“Create the Independence at Home demonstra-tion program to provide high-need Medicare be-neficiaries with primary care services in their ho-me and allow participating teams of health pro-fessionals to share in any savings if they reducepreventable hospitalizations, prevent hospitalreadmissions, improve health outcomes, improvethe efficiency of care, reduce the cost of health ca-re services, and achieve patient satisfaction.

� Increase the number of Graduate Medical Edu-cation (GME) training positions by redistribu-ting currently unused slots, with priorities givento primary care and general surgery and to sta-tes with the lowest resident physician-to-popu-lation ratios (effective July 1, 2011); increase fle-xibility in laws and regulations that govern GMEfunding to promote training in outpatient set-tings (effective July 1, 2010); and ensure the avai-lability of residency programs in rural and un-derserved areas.EstablishTeaching Health Cen-ters, defined as community-based, ambulatorypatient care centers, including federally qualifiedhealth centers and other federally-funded healthcenters that are eligible for payments for the ex-penses associated with operating primary care re-sidency programs (Funds appropriated for fiveyears beginning fiscal year 2011).

�Support the development of training programsthat focus on primary care models such as medi-cal homes, team management of chronic disease,and those integrate physical and mental healthservices (Funds appropriated for five years be-ginning in fiscal year 2010).”

In Inghilterra, poi, nel luglio 2010 il Departmentof Health ha presentato un documento a firmadel Primo Ministro Cameron e delVice PrimoMinistro Clegg dal titolo:“Equity and excellence:liberating the NHS”, che propone una profonda eradicale trasformazione dell’attuale organizzazio-ne, abolendo una serie di strutture istituzionalicostituite durante il governo laburista e delegan-do l’80% delle responsabilità del budget del NHSa circa 500 Consorzi di Medici di medicina ge-nerale, che diventano erogatori e committenti diservizi nelle singole comunità di riferimento.Tra i diversi organismi ai quali è stato richiesto diesprimersi sulle proposte governative, rilevante èla risposta del Royal College of General Practi-tioners, che è stato fondato nel 1952 e conta at-tualmente 42.000 membri.Tra le numerose osservazioni,ma anche perples-sità che sono state formulate, spiccano le consi-derazioni circa la formazione, a proposito dellaquale si afferma che le nuove aspettative che si ri-pongono sui general practitioners si riflettono sullaloro formazione specialistica, che è attualmentepiù bassa rispetto ad ogni altra disciplina medica.L’estensione a cinque anni della formazione po-trebbe garantire la loro capacità decisionale clini-ca, la migliore comprensione dell’assistenza ospe-daliera, l’abilità relativa alla committenza ed al-l’utilizzazione delle risorse e al tempo stesso la ca-pacità di collaborare con il paziente nella sceltache lo stesso deve effettuare.Per tornare ai problemi del nostro Paese, e perconcludere le considerazioni e le proposte pre-sentate nella pregevole, recente indagine dell’A-genas sui Distretti, si cita di seguito quanto si leg-ge nel Piano sanitario nazionale 2011-2013 checi riporta alla proposta presentata in materia nel1977, con la speranza che finalmente l’assistenzaprimaria affermi finalmente il suo ruolo nel Ssncirca la centralità delle cure primarie e delle strut-ture territoriali:“In un contesto fortemente orientatoverso il sapere specialistico vi è la necessità di garantiree mantenere nel tempo una visione integrata ed olisti-ca del benessere, dei problemi di salute e dei relativi pro-


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cessi di cura sia delle singole persone sia le comunità acui esse afferiscono.Tale compito è affidato anche allecure primarie, in particolare, alla medicina generalista ealle altre componenti dell’assistenza convenzionata, inuna logica di rete”.I principali obiettivi affidati alle cure primarienel Psn 2001-2013 sono:� Promuovere il benessere e affrontare i principali pro-blemi di salute nella comunità, inteso come processo chesupporta le persone nell’aumentare il controllo sulla pro-pria salute e nel migliorarla al fine di raggiungere unostato di completo benessere fisico, mentale e sociale.Ta-le azione non è una responsabilità esclusiva del settoresanitario bensì coinvolge tutte le aree determinanti del-la salute, come indicato dall’OMS.�Prendere in carico i pazienti in modo globale e com-pleto. Il medico di medicina generale (MMG) e le al-tre professionalità della rete si assumono la responsa-bilità, in modo organico e progettuale, della salute deipazienti e della loro famiglia lungo due direttrici: unamulti-dimensionale (farsi carico della salute nella suadimensione fisica, psicologica, sociale, culturale ed esi-stenziale), una temporale (farsi carico della domandadel paziente nelle diverse fasi di evoluzione della suasalute). Ciò comporta lo sviluppo di un tipo d’assi-stenza basata su un rapporto multidisciplinare (coin-volgimento e corresponsabilizzazione di più profes-sionisti) che promuove meccanismi di integrazione del-le prestazioni sociali e sanitarie, di cura e riabilita-zione.

�Favorire la continuità assistenziale tramite il coordi-namento dell’assistenza nel tempo e tra programmi,unità organizzative e professionisti, in modo che nonsi abbiano l’interruzione dell’assistenza e/o il cam-biamento ingiustificato del trattamento o dei profes-sionisti che assistono il paziente. I professionisti con-dividono con il Distretto la responsabilità circa l’ac-cessibilità alle cure sanitarie, commissionando e coor-dinando queste cure quando impossibilitati a fornirlepersonalmente.

�Concorrere ai processi di governo della domanda me-diante l’azione di gatekeeping del MMG che consi-ste nel: conoscere i bisogni autentici di salute della po-

polazione (intesa a livello di sistema), anche quellinon espressi; valutare la migliore risposta clinico-tera-peutica, in termini di efficacia e di appropriatezza;scegliere il percorso assistenziale più conveniente inrapporto ai costi e ai risultati.

�Valutare gli esiti di salute generata, ovvero misurareil mantenimento ed il miglioramento dello stato disalute del singolo e della comunità direttamente col-legato al processo assistenziale (processo di cura insenso lato).

�Favorire l’empowerment dei pazienti nel processo dicura.La funzione delle cure primarie deve essere riconosciu-ta nelle strategie aziendali mediante la definizione, neimomenti istituzionali e nei documenti di pianificazio-ne e di strategia aziendale, del ruolo e degli obiettivi as-segnati ad esse e al Distretto.A quest’ultimo è, inoltre,affidata la governance del sistema per l’erogazione dilivelli appropriati.Il potenziamento delle strutture e dei servizi territoria-li, nello specifico delle cure primarie, porta a riequilibra-re il focus tra la “sanità d’attesa” e “sanità d’iniziati-va”. La prima, demandata tradizionalmente all’ospe-dale, deve definirsi all’interno di un alveo preciso peroperare con eccellenza sulle acuzie e sulle emergenze; laseconda, espressa dai servizi territoriali, è rivolta sia agliaspetti di prevenzione/counselling/informazione dellapopolazione sana sia alle attività necessarie per una mi-gliore gestione dello stato di salute di tutte le tipologiedi assistiti.Pur motivatamente riaffermando il concetto e ladenominazione di Assistenza Primaria, ciò checonta è vedere finalmente riaffermarsi i principie i criteri da molti anni sostenuti, nonché il ruo-lo di rilievo che in tale scenario assumono i Di-stretti. È questo un ulteriore motivo per ribadi-re la rilevanza dell’Indagine 2010 con la qualel’Agenas ha illustrato, con metodo e chiarezzaespositiva, i punti di forza ed i problemi ancoraaperti nell’organizzazione e nel funzionamentodei Distretti.Ne trarranno sicuramente vantaggio sia le Istitu-zioni sia i professionisti.

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Regione: __________CODICE REGIONE: __________

Azienda sanitaria (denominazione per esteso, con indicazione della località ___________________CODICE AZIENDA: __________

Azienda sanitaria (di tipo):

sub-provinciale provinciale interprovinciale regionale

Distretto (denominazione per esteso, con indicazione della località __________

Referente per la compilazione (Direttore di Distretto) ____________________(nome e cognome per esteso)

e-mail __________ @ __________ tel __________ / __________

RILEVAZIONE“NUOVA INDAGINESULLO STATO DI ATTUAZIONEDEI DISTRETTI IN ITALIA”


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1. Distretto con ambito territoriale prevalentemente in (barrare una sola casella):area metropolitana area urbana area extraurbana area montanaarea insulare o per le isole minori

2. Superficie di competenza del Distretto (Km2): __________

3. Popolazione residente nel Distretto* __________ (totale popolazione) di cui:Maschi totale (<14) __________ (15-64) __________ (>65 anni) __________Femmine totale (<14) __________ (15-64) __________ (>65 anni) __________* I dati della popolazione sono quelli relativi all’ultima fonte di riferimento del 31/12/2008

4. Il Distretto ha al suo interno centri di responsabilità?SI NO (passare alla domanda 5)4.1 Se SI, quanti? (barrare una sola casella)1-3 4-6 > 6

5. Quale è il profilo professionale del Direttore di Distretto o l’Area professionale di com-petenza? (barrare una sola casella)Dirigente del SSNMedico di medicina generale (passare alla domanda 6)Altro medico convenzionato (passare alla domanda 6)5.1 Se Dirigente del SSN: (barrare una sola casella)Dirigenza medica (passare alla domanda 6)Dirigenza medica veterinaria (passare alla domanda 6)Dirigenza amministrativa (passare alla domanda 6)Dirigenza sanitariaAltro (specificare) __________ (passare alla domanda 6)5.1.1 Se Dirigente sanitario: (barrare una sola casella)biologochimicofarmacistafisicopsicologoprofessione sanitaria (professione infermieristiche, tecnica, della riabilitazione, della prevenzione edella professione ostetrica del ruolo sanitario)sociologo

6. Con quale modalità è stato conferito l’incarico di Direttore di Distretto?Concorso Nomina fiduciaria Altro (specificare)

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7. Qual è la posizione funzionale del Direttore di Distretto? (barrare una sola casella)responsabile di unità operativa semplicedirettore di unità operativa semplice a valenza dipartimentaledirettore di unità operativa complessadirettore di unità operativa complessa con riconoscimento dell’indennità di Direttoredi Dipartimento

8.Nel periodo 2005-2010, il Distretto (Direttore e Responsabili di Unità Operative) ha par-tecipato alla definizione e monitoraggio del Piano di Zona (PdZ)? (barrare una sola casella)SI, in maniera attivaSI, in risposta ad adempimentoNO, non è stato coinvoltoNO, non è stato redatto il PdZ

9. Nel periodo 2005-2010, il Distretto ha programmato le attività tramite:(barrare una sola casella)programma delle AttivitàTerritoriali (art 3-quater dlgs 502/92 e mod)specificazioni nel Piano Aziendale (ossia il Distretto non ha adottato uno specifico piano distret-tuale, ma ha negoziato i propri obiettivi ed attività con la Direzione Generale nell’ambito del pia-no aziendale)altro tipo di Programma annualenon esiste alcuna programmazione

10. Il Distretto negozia annualmente con la Direzione Generale gli obiettivi specifici daconseguire?SI (passare alla domanda 11) NO10.1 Se NO, per quale motivo? (barrare una sola casella)la direzione generale non ha esplicitato gli obiettivinon è stato formalizzato un processo di budgetingla Direzione Generale negozia gli obiettivi con altri soggetti

11. Il Direttore di Distretto negozia con la Direzione Generale le risorse necessarie alconseguimento degli obiettivi?SI NO

12. L’ambito territoriale del Distretto coincide pienamente con gli ambiti/zone sociali(ex l 328/00)?SI (passare alla domanda 13) NO12.1 Se NO, specificare: (barrare una sola casella)il territorio coincide con due o più ambiti/zone socialinon è prevista la coincidenza dell’ambito territoriale

13. Nella programmazione distrettuale e nella programmazione degli ambiti/zone so-ciali (ex l 328/00) gli aspetti socio-sanitari: (barrare una sola casella)sono identici nei due atti programmatori distrettuali e socialisono diversihanno alcuni elementi di condivisioneesiste un unico atto di programmazione distrettuale e di ambito/zona sociale

14. Che ruolo svolge il “Comitato dei Sindaci di distretto” o organismo analogo nella de-finizione e attuazione delle policy socio-sanitarie?ruolo forteruolo debole

15. Esiste il coordinamento dei Distretti nell’azienda USL?SI NO (passare alla domanda 16)15.1 Se SI: ( barrare una sola casella)strutturale funzionale

16. È funzionante l’Ufficio di Coordinamento delle attività distrettuali (UCAD) ?SI NO (passare alla domanda 17)16.1 Se SI, le funzioni principali dell’UCAD sono: (barrare una o più caselle)contribuire alla elaborazione dei programmi delle attività nel Distretto con le relative modalità diverifica e valutazionesviluppare azioni idonee all’integrazione tra le diverse figure professionali all’interno del Distrettoe collaborare a definire modalità organizzative che favoriscono l’integrazione tra servizi sanitari etra questi e i servizi socio-assistenziali

17. Nel periodo 2005-2010, il Distretto ha negoziato tipologie di prestazioni con gli ero-gatori pubblici e/o privati? (barrare una o più caselle)SI, su mandato della Direzione GeneraleSI, partecipando alla negoziazione aziendaleNO


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18. Il Direttore di Distretto ha partecipato alla fase di implementazione dell’ultimo ac-cordo aziendale sulla medicina generale?SINO (passare alla domanda 19)NO, non è presente l’accordo (passare alla domanda 19)18.1 Se SI: (barrare una o più caselle)ha organizzato iniziative per l’attuazione dell’accordo aziendale in merito a: percorsi e protocollidiagnostico-terapeutici, linee operative di prioritarizzazione di visite ambulatoriali, appropriatoutilizzo dei farmaci, ecc.ha fornito formalmente alla Direzione indicazioni sul grado di raggiungimento degli obiettivi del-l’accordo aziendale

19. Il Distretto ha concertato con gli ospedali presenti nel territorio:(barrare una o più caselle)protocolli su dimissioni protetteaccordi formalizzati con MMG/PLSpresenza formalizzata di operatori ospedalieri nei servizi distrettualipresenza di operatori distrettuali dedicati a funzione specifica nei servizi ospedalieriprotocolli su ospedalizzazione al domiciliointerscambio, anche a fini formativi e di aggiornamento, tra medici specialisti territorialied ospedalieri

20. Nel Distretto esiste il punto unico di accesso oppure una modalità organizzativa uni-ficata per i cittadini?SI NO (passare alla domanda 21)20.1 Se SI, quali sono le sue funzioni: (barrare una o più caselle)è un punto informativo e di orientamentoè uno sportello per gli aspetti amministrativi (esenzione dal ticket, cambio MMG, informazionisull’invalidità civile, ecc.)è una modalità organizzativa per l’avvio e l’accesso ai servizi con convocazione dell’UnitàdiValutazione Distrettuale (UVD) per bisogni complessisvolge l’intero processo organizzativo di presa in carico (VMD, Piano di AssistenzaIndividuale-PAI e monitoraggio)

21. L’erogazione dell’ADI a seguito diVMD avviene prevalentemente: (barrare una sola casella)in forma diretta (con personale dipendente)in forma indiretta (esternalizzata)tramite voucher socio-sanitario o modalità analoga

22. Il Distretto governa l’accesso alle strutture residenziali e semiresidenziali insistenti sulterritorio con modalità esplicite ed eventuali liste di attesa?SI NO

23. Sono previste modalità programmate per la partecipazione dei cittadini alla defini-zione e al controllo delle attività?SI NO (passare alla domanda 24)23.1 Se SI, con quale modalità (barrare una o più caselle):tramite consulte con i cittadini (comitati consultivi misti)tramite incontri con associazioni di cittadinanzacon gruppi di lavoro su alcune tematiche

24. Si effettua la valutazione dei bisogni di salute?SI, spesso SI, raramente NO,mai (passare alla domanda 25)24.1 Se SI, la valutazione dei bisogni descrive: (barrare una o più caselle)area geografica e tipologie di utenti oggetto di valutazionecaratteristiche degli utenti in termini di età, sesso, condizione socio-economica, gruppo etnico, lin-gua, stato di salute, condizione abitativa e tipologie di prestazioni sanitarie erogatesotto-popolazioni con speciali necessità sanitarie (senza fissa dimora, immigrati, lavoratori agricolistagionali, persone fragili, ecc.)diversità nello stato di salute all’interno dei sotto-gruppi di popolazionepercezione, da parte dei destinatari della valutazione, del proprio stato di salute e difficoltànell’accesso ai servizi sanitarilacune nel servizio offertoofferta dei servizi (partecipazioni societarie, servizi condivisi, networks, ecc.)

25. Il Distretto effettua verifiche sull’ADI a seguito diVMD?SI NO (passare alla domanda 26)25.1 Se SI (barrare una sola casella):verifica la congruenza degli accessiverifica il raggiungimento degli obiettivi formalizzati dal PAIverifica le modifiche nella casistica attraverso parametri di monitoraggio

26. Il Distretto partecipa alla definizione dei seguenti percorsi assistenziali integrati (PAI)dei pazienti? (barrare una o più caselle)malati oncologicimalati terminalimalati con scompenso cardiacomalati con BPCOmalati con diabete mellitomalati post ictusmalati post frattura di femore


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27. Il Distretto organizza le modalità di accesso all’assistenza a domicilio(es: punto unico di accesso e gestione di eventuali liste di attesa)?SI NO

28. Il Distretto svolge una funzione di facilitatore rispetto alla produzione, attuazione everifica delle procedure tecniche, organizzative e di sicurezza, esplicite e condivise nel-l’ambito dell’assistenza primaria (es: sistemi di regolamentazione dei tempi di attesa, percorsidiagnostico-terapeutici) ?SI NO

29. Nel Distretto sono svolti audit formalizzati?SI, spessoSI, raramenteNO,mai

30. Nel Distretto sono svolti correntemente percorsi formativi espressamente dedicati alproprio personale legati agli obiettivi di salute propri del Distretto?SI, spesso (proposti all’interno del piano formativo aziendale)SI, raramenteNO,mai

31. Il Distretto utilizza data base e flussi informativi per la raccolta e lo scambio di in-formazioni tra operatori?SI, spessoSI, raramenteNO,mai

32. Nel corso di un anno, quanti momenti di incontro informali, volti al miglioramen-to del clima organizzativo, il Direttore di Distretto organizza con i responsabili delleattività di assistenza primaria (MMG, specialisti e altri operatori del territorio)?(barrare una sola casella)0 1-5 > 5

33. Ritiene che il livello dei rapporti (collaborazione, fiducia reciproca) tra il Distretto ei diversi attori dell’assistenza primaria sia: (barrare una sola casella)insufficiente sufficiente buono ottimo

Data __________ / __________ /2010

Questionario

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i

In questo questionario, il Distretto è intesoquale facilitatore nella rete dell’assistenza pri-maria e pertanto necessita di attivare metodie strumenti che consentano la realizzazione

di una interazione sinergica sia tra dimensioni in-dividuali che tra dimensioni organizzative, in unalogica multidisciplinare,multiprofessionale e mul-tisettoriale.La struttura del questionario fa quindi riferimentoai quattro indicatori di collaborazione individuatinel seguente modello proposto da D’Amour et al.:Il questionario va compilato dal Direttore di Di-stretto, in quanto responsabile e competente del-l’organizzazione dei servizi Distrettuali.La data di riferimento delle informazioni richie-

ste è il 31 dicembre 2009, ad eccezione di alcuniquesiti che indicano specificamente un diversoriferimento temporale.La maggior parte dei quesiti richiedono di ri-spondere segnando una X all’interno della casel-la relativa alla corretta informazione che si vuo-le riferire (es. SI NO); altri quesiti richie-dono una risposta testuale o numerica.Le risposte ai quesiti possono essere di tre tipi:�mutuamente esclusive, in cui è necessario barrareuna sola casella (domande n. 1, 6, 7, 8, 9, 11, 13,14, 21, 22, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33);

�mutuamente esclusive con eventuale approfondimen-to: in cui è necessario barrare una sola casellache può consentire il passaggio al quesito suc-

Guida alla compilazionedel questionario

FIGURA 1 -

GOVERNANCE• Centrality• Leadership• Support for innovation• Connectivity

SHARED GOALSANDVISION• Goals• Client-centred orientationvs. other allegiances

FORMALIZATION• Formalization tools• Information exchange

INTERNALIZATION• Mutual acquaintanceship• Trust

Fonte: D’Amour D. et al. BMC Health Service Research 2008; 8:188.

cessivo o un approfondimento con un sotto-quesito a risposta multipla o mutuamente esclu-siva (domande n. 4, 5, 10, 12, 15, 16, 18, 20, 23,24, 25);

� risposta multipla, dove è possibile barrare una opiù risposte (domande n. 17, 19, 26).Per ulteriori chiarimenti non specificati nella pre-sente guida è possibile contattare il referente re-gionale:

Il questionario compilato, in ogni sua parte, do-vrà essere recapitato in formato elettronico al re-ferente regionale, che provvederà a trasmetterloall’Agenas entro il 28 maggio p.v..Il file compilato dovrà essere salvato con il se-guente nome (vedi fig. 3).I quesiti iniziali riguardano l’identificazione del-la Regione (denominazione), dell’Azienda (de-nominazione e tipologia) e dei relativi codici. Inparticolare, per i codici della Regione e dell’A-zienda è necessario fare riferimento a quelli pre-visti dal Ministero della Salute (aggiornati al me-se di giugno 2009) e allegati alla presente Guidaalla compilazione (estratto).Il Direttore di Distretto è identificato come “re-ferente” per la compilazione.Anche qualora ilquestionario sia materialmente compilato da unsoggetto delegato, si prega di inserire il nome delDirettore di Distretto, in quanto comunque re-sponsabile delle informazioni contenute nel que-stionario, il numero telefonico e l’indirizzo di po-sta elettronica. Solo qualora il Distretto non ab-bia un Responsabile, è possibile inserire un di-

verso referente (in tal caso si chiede di aggiunge-re un asterisco dopo il cognome; es. MARIOROSSI *) ed i suoi recapiti.I quesiti 1, 2 e 3 comprendono approfondi-menti sull’ambito territoriale del Distretto, sul-la superficie di competenza, sulla popolazioneresidente. Per quanto riguarda il quesito sullapopolazione residente nel Distretto, aggregataper 3 fasce di età, si fa riferimento al 31 di-cembre 2008.Il quesito 4 approfondisce il tema dei centri diresponsabilità, intesi come unità organizzative crea-te per il raggiungimento di alcuni obiettivi del-l’azienda, con autonomia di funzionamento o me-glio guidati da un dirigente che sceglie le azionida intraprendere, con assunzione della relativa re-sponsabilità. Risponde, in particolare, degli even-tuali scostamenti tra i risultati programmati e quel-li conseguiti effettivamente. La definizione degliobiettivi e delle relative risorse è, di norma, con-cordata con la Direzione Strategica.Il quesito 5 riguarda il profilo professionale delDirettore di Distretto. Il questionario ne rileva laqualifica distinguendo tra: dirigente del Ssn,Me-dico di medicina generale o altro medico con-venzionato.Per quanto riguarda la qualifica di dirigente delSsn, il Direttore di Distretto deve specificare se sitratta di un medico, di un medico veterinario, diun amministrativo, di un sanitario o altro; in que-sto ultimo caso, si richiede di specificare.Nel caso fosse un dirigente sanitario, è necessa-rio specificare se: biologo, chimico, farmacista, fi-sico, psicologo, professionista sanitario o sociolo-go.Il quesito 6 individua la modalità di nomina delDirettore di Distretto indicando la procedura con-corsuale, la nomina fiduciaria o altro; in questo

Guida alla compilazione del questionario

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FIGURA 3 -

FIGURA 2 -

DOTT. __________e-mail: __________

numero telefonico: tel. __________

REGIONE-CODICE AZIENDA-Cognome compilatore.docEsempio: Lazio-105-Rossi.doc

ultimo caso, si richiede di specificare la modalitàdi attribuzione dell’incarico.Il quesito 7 riguarda la posizione funzionale delDirettore di Distretto, distinguendo tra: respon-sabile di unità operativa semplice, semplice a va-lenza dipartimentale, complessa o complessa conriconoscimento dell’indennità di Direttore di Di-partimento.Il quesito 8 rileva l’eventuale partecipazione delDistretto alla definizione e al monitoraggio deiPiani di Zona (PdZ) nel periodo di riferimento2005-2010.Il quesito 9 intende evidenziare se, e con qualestrumento, il Distretto – nel periodo di riferi-mento 2005-2010 – programma le proprie atti-vità. Le diverse opzioni previste sono:�elaborazione del Programma delle AttivitàTerrito-riali (PAT), previsto dall’art. 3-quater del decre-to legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 e suc-cessive modificazioni;

� specificazioni nel PianoAziendale – ossia il Di-stretto non ha adottato uno specifico piano Di-strettuale, ma ha negoziato i propri obiettivi ele attività con la Direzione aziendale, nell’ambi-to del piano aziendale;

�altro tipo di programma annuale;�nessuna programmazione.Il quesito 10 riguarda l’eventuale negoziazionedegli obiettivi specifici. In caso di risposta nega-tiva, il questionario rileva la motivazione: la Di-rezione Generale non ha esplicitato gli obiettivi,non è stato formalizzato il processo di budgetingo la Direzione Generale negozia gli obiettivi conaltri soggetti. Il quesito 11 riguarda, invece, l’e-ventuale negoziazione con la Direzione Genera-le delle risorse necessarie al conseguimento degliobiettivi specifici.Il quesito 12 fa riferimento all’art. 8, comma 3,della legge 8 novembre 2000, n. 328 “Legge qua-dro per la realizzazione del sistema integrato di inter-venti e servizi sociali”. Rileva se l’ambito territo-riale del Distretto coincide pienamente con gliambiti/zone sociali. In caso di risposta negativa,è necessario specificare se il territorio coincide

con due o più ambiti/zone sociali oppure se nonè prevista la coincidenza dell’ambito territoriale.Il quesito 13 indaga il livello di integrazione de-gli aspetti socio-sanitari degli atti programmato-ri distrettuali e sociali, che possono essere: iden-tici, diversi, con elementi di condivisione oppu-re un unico atto di programmazione.Il quesito 14 mira ad individuare se il “Comita-to dei Sindaci di Distretto” o organismo analogosvolge un ruolo debole o forte nella definizionee attuazione delle policy socio-sanitarie.In particolare, il “Comitato dei sindaci del Di-stretto” è un organismo previsto dall’art. 3-quaterdel decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502e successive modificazioni, con funzioni di con-corso alla programmazione e alla verifica delle at-tività e degli obiettivi di salute del Distretto, conparticolare riferimento all’area sociosanitaria.Il quesito 15 rileva l’esistenza del coordinamen-to dei Distretti nell’Azienda Asl. In caso di rispo-sta affermativa, è necessario indicare se il coordi-namento è di tipo strutturale o funzionale.In particolare, è funzionale quando il Distretto svol-ge semplici compiti di coordinamento e integra-zione nell’ambito di un’organizzazione diparti-mentale con propria autonomia gestionale cheprevede l’istituzione di Dipartimenti a struttura:Dipartimento Materno-Infantile, Dipartimentodi Cure Primarie, Dipartimento per le Dipen-denze ecc.; è strutturale quando il Distretto ha pie-na autonomia gestionale delle risorse assegnatecon responsabilità di Unità Operative, anche com-plesse, produttrici di prestazioni.Il quesito 16 indaga se nel Distretto è funzio-nante l’Ufficio di coordinamento per le attivitàdistrettuali (Ucad).È un organismo previsto dall’art. 3-sexies del de-creto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 e suc-cessive modificazioni, che al comma 2 indica:“IlDirettore di Distretto si avvale di un ufficio di coordi-namento delle attività Distrettuali, composto da rap-presentanti delle figure professionali operanti nei servi-zi Distrettuali. Sono membri di diritto di tale ufficioun rappresentante dei medici di medicina generale, uno


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dei pediatri di libera scelta e uno degli specialisti am-bulatoriali convenzionati operanti nel Distretto”.An-che le funzioni dell’Ucad sono tratte dalla sud-detta normativa.Il quesito 17 verifica se, nel periodo 2005-2010,il Direttore di Distretto ha negoziato tipologie diprestazioni con gli erogatori pubblici e/o privatie, in caso di risposta affermativa, è necessario spe-cificare se ha agito su mandato della DirezioneGenerale o se ha partecipato alla negoziazioneaziendale.Il quesito 18 verifica se il Direttore di Distrettoha partecipato alla fase di implementazione del-l’ultimo accordo aziendale sulla medicina gene-rale. In caso di risposta affermativa, approfondi-sce se il Direttore di Distretto ha organizzato ini-ziative per l’attuazione dell’accordo aziendale ose ha fornito formalmente alla Direzione indica-zioni sul grado di raggiungimento degli obietti-vi dell’accordo.Il quesito 19 riguarda il rapporto tra il Distret-to e gli ospedali presenti nel territorio.Per “accordi formalizzati con MMG/PLS” si inten-dono modalità per ammissioni e dimissioni ac-compagnate.Per “presenza formalizzata di operatori ospedalieri neiservizi Distrettuali” si intendono, ad esempio, leconsulenze specialistiche per garantire la conti-nuità terapeutica (come nei programmi per la nu-trizione artificiale e cure palliative) e talora ancheforme di chirurgia breve.Per “presenza di operatori Distrettuali dedicati a fun-zione specifica nei servizi ospedalieri” si intende, adesempio, operatori distrettuali che vanno in ospe-dale a richiesta, a disposizione per le dimissioniprotette o ammissioni accompagnate.Il quesito 20mira a rilevare l’esistenza degli stru-menti attivati nel Distretto per migliorare l’orga-nizzazione delle cure domiciliari e per facilitar-ne la fruibilità da parte del cittadino, attraverso larealizzazione di un Punto unico di accesso (Pua)oppure di una modalità organizzativa unificata

per i cittadini.In caso di risposta affermativa, il quesito appro-fondisce le funzioni da esso svolte: punto infor-mativo e di orientamento; sportello per gli aspet-ti amministrativi;modalità organizzativa per l’av-vio e l’accesso ai servizi con convocazione del-l’Unità di valutazione distrettuale per bisogni com-plessi; svolge l’intero processo organizzativo dipresa in carico.In particolare,“il PUA è una modalità organizza-tiva prioritariamente rivolta alle persone con disagioderivato da problemi di salute e da difficoltà sociali, at-ta a facilitare l’accesso unificato alle prestazioni sani-tarie, socio-sanitarie e sociali non comprese nell’emer-genza. Il PUA è costruito sui bisogni della persona,mira a migliorare le modalità di presa in carico unita-ria della stessa e ad eliminare o semplificare i numero-si passaggi ai quali la persona assistita ed i suoi fami-liari devono adempiere. È uno dei luoghi dell’integra-zione socio-sanitaria, professionale e gestionale; cometale richiede il raccordo tra le diverse componenti sani-tarie e tra queste e le componenti sociali.Quindi il col-legamento con i servizi sociali deve essere sistematicoed integrato, a cominciare da una programmazione con-cordata”1.Il quesito 21 riguarda la modalità prevalente dierogazione dell’Assistenza domiciliare integrata(Adi) a seguito dellaValutazione multidimensio-nale (Vmd), che può avvenire in forma diretta(mediante personale dipendente), indiretta (ester-nalizzata), tramite voucher socio-sanitario o mo-dalità analoga.Il quesito 22 verifica se il Distretto governa –mediante modalità esplicite o eventuali liste di at-tesa – l’accesso alle strutture residenziali e semi-residenziali insistenti sul territorio.Il quesito 23 mira a verificare l’esistenza di mo-dalità programmate per la partecipazione dei cit-tadini alla definizione ed al controllo delle atti-vità. In caso di risposta affermativa, si chiede diindicare una o più modalità tra quelle indicate:consulte con i cittadini, incontri con associazio-

1 “Punto Unico di Accesso, presa in carico, continuità assistenziale”, in Monitor, 21 (suppl. 2), 2008.


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ni di cittadinanza o gruppi di lavoro su alcunetematiche.Il quesito 24 riguarda la valutazione dei bisognidi salute. Nel caso venga effettuata, la domandaapprofondisce la frequenza (spesso o raramente)e le tematiche descritte dalla valutazione dei bi-sogni.Il quesito 25 riguarda l’effettuazione di verifi-che sull’Adi erogata a seguito di valutazione mul-tidimensionale. In caso di risposta affermativa, sichiede di indicare se il Distretto verifica la con-gruenza degli accessi, il raggiungimento degliobiettivi formalizzati dai percorsi assistenziali in-tegrati (Pai) e le modifiche nella casistica attra-verso parametri di monitoraggio.Il quesito 26 mira a rilevare se il Distretto par-tecipa, in qualità di punto di riferimento e di ac-cesso ai servizi sanitari e sociosanitari dei cittadi-ni, alla definizione dei Pai e specifica, con possi-bilità di risposta multipla, alcuni profili di curascelti in ragione della loro rilevanza/frequenza.Il quesito 27 verifica se il Distretto organizzamodalità di accesso all’assistenza a domicilio.Il quesito 28mira a verificare se il Distretto svol-ge una funzione di facilitatore rispetto alla pro-duzione, attuazione e verifica delle procedure tec-niche, organizzative e di sicurezza esplicite e con-divise nell’ambito dell’assistenza primaria. In par-ticolare, per “assistenza primaria” si fa riferimentoalle seguenti definizioni:�“(…) Gli elementi chiave che delineano una defini-zione operativa dell’assistenza primaria territorialesono:-una fase di primo contatto, per affrontare le pato-logie più frequenti attraverso interventi a bassa com-plessità (ridotta concentrazione di saperi specialisti-ci ed impegno tecnologico) ed una capillare persona-lizzazione del servizio in prossimità del bisogno(dalla residenza del paziente al setting ambulato-riale o di assistenza intermedia);-un processo di presa in carico dell’assistito che pre-

veda la segnalazione del bisogno, la valutazione del-lo stesso, la produzione di un piano di assistenza eil suo monitoraggio;- la gestione della continuità assistenziale dei pa-zienti cronici e/o non autosufficienti. Essa con-siste nel fornire un insieme di trattamenti conside-rando una serie di eventi sanitari tra loro coerenti ecollegati, in conformità con i bisogni sanitari del pa-ziente ed il contesto personale. (…)”2

�“In Italia, l’assistenza primaria comprende l’assi-stenza erogata dai medici di medicina generale, dai pe-diatri di libera scelta e dai medici della specialisticaambulatoriale territoriale, nonché l’assistenza sanita-ria e socio-sanitaria domiciliare e ambulatoriale perspecifiche categorie di persone (area materno-infanti-le, anziani, disabili, malati cronici, psichiatrici, tossi-codipendenti), nella quale sono coinvolti numerosi pro-fessionisti medici (di sanità pubblica, pediatri, gineco-logi, geriatri, fisiatri), di altre professioni sanitarie esociali (infermieri, terapisti, dietisti, psicologi, assistentisociali, assistenti tutelari) e dell’educazione (educato-ri negli inserimenti scolastici, educativi)”3.Il quesito 29 indaga l’effettuazione di audit for-malizzati e, in caso affermativo, ne verifica la pe-riodicità.Il quesito 30 richiede se, in relazione agli obiet-tivi di salute propri del Distretto, vengono svoltiprogrammi di formazione del proprio personalee, in caso di risposta affermativa, ne verifica la pe-riodicità.Il quesito 31 rileva l’utilizzo di data base e flus-si informativi per la raccolta e lo scambio di in-formazioni tra operatori e, in caso di risposta af-fermativa, ne verifica la periodicità.Il quesito 32 approfondisce la frequenza di in-contri informali, volti al miglioramento del cli-ma organizzativo, tra il Direttore di Distretto e iresponsabili delle attività di assistenza primaria; ilquesito 33 verifica, invece, il livello dei rappor-ti tra il Direttore di Distretto e i diversi attori del-l’assistenza primaria.


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2 Fonte: Damiani G., De Belvis A.G., Bianchi C.B.N.A., Ronconi A.Assistenza territoriale. In: Osserva Salute, 2008.3 Fonte: Mete R. Il ruolo del Distretto. In: Guzzanti E.: L’assistenza primaria in Italia dalle condotte mediche al lavoro di squadra. Iniziative Sanitarie, 2008, pag. 281 e seg.


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TABELLA 1 - Estratto tabella codici asl-ministero della salute (aggiornati al 30 giugno 2009)

Codice Regione codice denominazione citta' prov.Regione azienda azienda010 PIEMONTE 201 TO1 TORINO TO010 PIEMONTE 202 TO2 TORINO TO010 PIEMONTE 203 TO3 COLLEGNO TO010 PIEMONTE 204 TO4 CHIVASSO TO010 PIEMONTE 205 TO5 CHIERI TO010 PIEMONTE 206 VC VERCELLI VC010 PIEMONTE 207 BI BIELLA BI010 PIEMONTE 208 NO NOVARA NO010 PIEMONTE 209 VCO OMEGNA VB010 PIEMONTE 210 CN1 CUNEO CN010 PIEMONTE 211 CN2 ALBA CN010 PIEMONTE 212 AT ASTI AT010 PIEMONTE 213 AL CASALE MONFERRATO AL020 VALLE D'AOSTA 101 AOSTA AOSTA AO030 LOMBARDIA 301 A.S.L.DELLA PROVINCIA DI BERGAMO BERGAMO BG030 LOMBARDIA 302 A.S.L.DELLA PROVINCIA DI BRESCIA BRESCIA BS030 LOMBARDIA 303 A.S.L.DELLA PROVINCIA DI COMO COMO CO030 LOMBARDIA 304 A.S.L.DELLA PROVINCIA DI CREMONA CREMONA CR030 LOMBARDIA 305 A.S.L.DELLA PROVINCIA DI LECCO LECCO LC030 LOMBARDIA 306 A.S.L.DELLA PROVINCIA DI LODI LODI LO030 LOMBARDIA 307 A.S.L.DELLA PROVINCIA DI MANTOVA MANTOVA MN030 LOMBARDIA 308 A.S.L.DI MILANO MILANO MI030 LOMBARDIA 309 A.S.L.DELLA PROVINCIA DI MILANO 1 MAGENTA MI030 LOMBARDIA 310 A.S.L.DELLA PROVINCIA DI MILANO 2 MELEGNANO MI030 LOMBARDIA 311 A.S.L. PROVINCIA DI MONZA E BRIANZA MONZA MI030 LOMBARDIA 312 A.S.L.DELLA PROVINCIA DI PAVIA PAVIA PV030 LOMBARDIA 313 A.S.L.DELLA PROVINCIA DI SONDRIO SONDRIO SO030 LOMBARDIA 314 A.S.L.DELLA PROVINCIA DIVARESE VARESE VA030 LOMBARDIA 315 A.S.L.DIVALLECAMONICA-SEBINO BRENO BS041 P.A. BOLZANO 201 AZIENDA SANITARIA DELLA P.A.DI BOLZANO BOLZANO BZ042 P.A.TRENTO 101 TRENTO TRENTO TN050 VENETO 101 BELLUNO BELLUNO BL050 VENETO 102 FELTRE FELTRE BL050 VENETO 103 BASSANO DEL GRAPPA BASSANO DEL GRAPPA VI050 VENETO 104 THIENE THIENE VI050 VENETO 105 ARZIGNANO ARZIGNANO VI050 VENETO 106 VICENZA VICENZA VI050 VENETO 107 PIEVE DI SOLIGO PIEVE DI SOLIGO TV050 VENETO 108 ASOLO ASOLO TV050 VENETO 109 TREVISO TREVISO TV050 VENETO 110 S.DONA' DI PIAVE SAN DONA` DI PIAVE VE050 VENETO 112 VENEZIANA VENEZIA VE050 VENETO 113 MIRANO MIRANO VE050 VENETO 114 CHIOGGIA CHIOGGIA VE050 VENETO 115 CITTADELLA CITTADELLA PD050 VENETO 116 PADOVA PADOVA PD050 VENETO 117 ESTE ESTE PD050 VENETO 118 ROVIGO ROVIGO RO050 VENETO 119 ADRIA ADRIA RO050 VENETO 120 VERONA VERONA VR050 VENETO 121 LEGNAGO LEGNAGO VR050 VENETO 122 BUSSOLENGO BUSSOLENGO VR060 FRIULIVG 101 TRIESTINA TRIESTE TS060 FRIULIVG 102 ISONTINA GORIZIA GO060 FRIULIVG 103 ALTO FRIULI GEMONA DEL FRIULI UD060 FRIULIVG 104 MEDIO FRIULI UDINE UD060 FRIULIVG 105 BASSA FRIULANA PALMANOVA UD060 FRIULIVG 106 FRIULI OCCIDENTALE PORDENONE PN070 LIGURIA 101 IMPERIESE SAN REMO IM070 LIGURIA 102 SAVONESE SAVONA SV070 LIGURIA 103 GENOVESE GENOVA GE070 LIGURIA 104 CHIAVARESE CHIAVARI GE070 LIGURIA 105 SPEZZINO LA SPEZIA SP080 EMILIA ROMAGNA 101 AZIENDA USL PIACENZA PIACENZA PC080 EMILIA ROMAGNA 102 AZIENDA USL PARMA PARMA PR080 EMILIA ROMAGNA 103 AZIENDA USL REGGIO EMILIA REGGIO NELL'EMILIA RE080 EMILIA ROMAGNA 104 AZIENDA USL MODENA MODENA MO080 EMILIA ROMAGNA 105 AZIENDA USL BOLOGNA BOLOGNA BO080 EMILIA ROMAGNA 106 AZIENDA USL IMOLA IMOLA BO080 EMILIA ROMAGNA 109 AZIENDA USL FERRARA FERRARA FE080 EMILIA ROMAGNA 110 AZIENDA USL RAVENNA RAVENNA RA080 EMILIA ROMAGNA 111 AZIENDA USL FORLI' FORLI' FC080 EMILIA ROMAGNA 112 AZIENDA USL CESENA CESENA FC080 EMILIA ROMAGNA 113 AZIENDA USL RIMINI RIMINI RN

SEGUE A PAG. 80


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SEGUE DA PAG. 79 TABELLA 1 - Estratto tabella codici asl-ministero della salute (aggiornati al 30 giugno 2009)

Codice Regione codice denominazione citta' prov.Regione azienda azienda090 TOSCANA 101 MASSA CARRARA CARRARA MS090 TOSCANA 102 LUCCA LUCCA LU090 TOSCANA 103 PISTOIA PISTOIA PT090 TOSCANA 104 PRATO PRATO PO090 TOSCANA 105 PISA PISA PI090 TOSCANA 106 LIVORNO LIVORNO LI090 TOSCANA 107 SIENA SIENA SI090 TOSCANA 108 AREZZO AREZZO AR090 TOSCANA 109 GROSSETO GROSSETO GR090 TOSCANA 110 FIRENZE FIRENZE FI090 TOSCANA 111 EMPOLI EMPOLI FI090 TOSCANA 112 VERSILIA VIAREGGIO LU100 UMBRIA 101 CITTA' DI CASTELLO CITTA` DI CASTELLO PG100 UMBRIA 102 PERUGIA PERUGIA PG100 UMBRIA 103 FOLIGNO FOLIGNO PG100 UMBRIA 204 TERNI TERNI TR110 MARCHE 201 ASUR ANCONA AN120 LAZIO 101 RM/A ROMA RM120 LAZIO 102 RM/B ROMA RM120 LAZIO 103 RM/C ROMA RM120 LAZIO 104 RM/D ROMA RM120 LAZIO 105 RM/E ROMA RM120 LAZIO 106 RM/F CIVITAVECCHIA RM120 LAZIO 107 RM/G TIVOLI RM120 LAZIO 108 RM/H ALBANO LAZIALE RM120 LAZIO 109 VITERBO VITERBO VT120 LAZIO 110 RIETI RIETI RI120 LAZIO 111 LATINA LATINA LT120 LAZIO 112 FROSINONE FROSINONE FR130 ABRUZZO4 101 AVEZZANO/SULMONA CASTEL DI SANGRO AQ130 ABRUZZO5 102 CHIETI CHIETI CH130 ABRUZZO 103 LANCIANO/VASTO LANCIANO CH130 ABRUZZO 104 L'AQUILA L`AQUILA AQ130 ABRUZZO 105 PESCARA PESCARA PE130 ABRUZZO 106 TERAMO TERAMO TE140 MOLISE 201 ASREM CAMPOBASSO CB150 CAMPANIA 201 AVELLINO AVELLINO AV150 CAMPANIA 202 BENEVENTO BENEVENTO BN150 CAMPANIA 203 CASERTA CASERTA CE150 CAMPANIA 204 NAPOLI 1 CENTRO NAPOLI NA150 CAMPANIA 205 NAPOLI 2 NORD POZZUOLI NA150 CAMPANIA 206 NAPOLI 3 SUD CASTELLAMMARE DI STABIA NA150 CAMPANIA 207 SALERNO SALERNO SA160 PUGLIA 106 ASL BR BRINDISI BR160 PUGLIA 112 ASLTA TARANTO TA160 PUGLIA 113 ASL BAT ANDRIA BA160 PUGLIA 114 ASL BA BARI BA160 PUGLIA 115 ASL FG FOGGIA FG160 PUGLIA 116 ASL LE LECCE LE170 BASILICATA 201 AZ.SANITARIA LOCALE DI POTENZAASP POTENZA PZ170 BASILICATA 202 AZ. SANITARIA LOCALE DI MATERA ASM MATERA MT180 CALABRIA 109 LOCRI LOCRI RC180 CALABRIA 201 A.S.P.COSENZA COSENZA CS180 CALABRIA 202 A.S.P.CROTONE CROTONE KR180 CALABRIA 203 A.S.P.CATANZARO CATANZARO CZ180 CALABRIA 204 A.S.P.VIBOVALENTIA VIBOVALENTIA VV180 CALABRIA 205 A.S.P. REGGIO CALABRIA REGGIO DI CALABRIA RC190 SICILIA 101 AGRIGENTO AGRIGENTO AG190 SICILIA 102 CALTANISSETTA CALTANISSETTA CL190 SICILIA 103 CATANIA CATANIA CT190 SICILIA 104 ENNA ENNA EN190 SICILIA 105 MESSINA MESSINA ME190 SICILIA 106 PALERMO PALERMO PA190 SICILIA 107 RAGUSA RAGUSA RG190 SICILIA 108 SIRACUSA SIRACUSA SR190 SICILIA 109 TRAPANI TRAPANI TP200 SARDEGNA 101 SASSARI SASSARI SS200 SARDEGNA 102 OLBIA OLBIA OT200 SARDEGNA 103 NUORO NUORO NU200 SARDEGNA 104 LANUSEI LANUSEI OG200 SARDEGNA 105 ORISTANO ORISTANO OR200 SARDEGNA 106 SANLURI SANLURI VS200 SARDEGNA 107 CARBONIA IGLESIAS CI200 SARDEGNA 108 CAGLIARI CAGLIARI CA4 La ASL de L’AQUILA comprende la ASL AVEZZANO-SULMONA (DGR n. 796 del 28/12/2009): utilizzare il codice Azienda 1045 La ASL di CHIETI comprende la ASL LANCIANO/VASTO (DGR n. 796 del 28/12/2009): utilizzare il codice Azienda 102

Riferimenti normativi

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iIl dibattito sulla connotazione specifica dei Di-stretti e sulla loro organizzazione si è svilup-pato a partire dalla Dichiarazione di Alma-Atadel 6-12 settembre 1978, con la quale si sta-

bilisce che “la salute è uno stato di benessere fisico,mentale e sociale e non semplicemente assenza di ma-lattia o infermità, è un diritto umano fondamentale”;prevede che i Governi siano responsabili della sa-lute dei propri cittadini; afferma che “l’assistenzasanitaria primaria è la chiave di volta per il raggiungi-mento dell’obiettivo di dare a tutti i popoli del mondoun adeguato livello di salute”, ribadendo altresì cheessa “rappresenta il primo livello di contatto degli in-dividui, della famiglia e della comunità con il sistemasanitario in un quadro di effettiva partecipazione”.Si afferma, in questo modo, un concetto nuovodi tutela della salute, non solo in senso negativo,come cura della malattia,ma anche come preven-zione e promozione della salute; compiti rispetto aiquali un ruolo fondamentale è svolto dal medicodi famiglia.In Italia, la prima definizione del Distretto è con-tenuta nell’art. 10 della Legge 23 dicembre 1978,n. 833, il quale prevede che “i Comuni singoli o as-sociati articolano le Unità sanitarie locali in Distrettisanitari di base, quali strutture tecnico-funzionali perl’erogazione dei servizi di primo livello e pronto inter-vento”, demandando alle Regioni la definizionedei criteri per la loro costituzione.Il Distretto intendeva conciliare l’unitarietà delsistema sanitario, che doveva essere governato a

livello regionale e gestito dalle Unità sanitarie lo-cali (Usl), con la necessità di portare i servizi vi-cini al luogo di vita dei cittadini, per assicurareloro l’assistenza di base e per promuovere, attra-verso la stessa, la salute dei cittadini, nonché perincentivare la partecipazione degli utenti al ser-vizio.La Legge n. 833/1978, tuttavia, fornisce pochielementi per individuare il Distretto: è una strut-tura tecnico-funzionale per l’erogazione dei ser-vizi di primo livello e di pronto intervento; la suacostituzione è eventuale ed affidata ai Comuni, lasua funzione – su cui è nato un ampio dibattitonel primo decennio di vita del Servizio sanitarionazionale (Ssn) – è stata di fatto limitata, nelle po-che Regioni dove si è realizzato il processo di di-strettualizzazione delle Usl, all’erogazione di al-cuni servizi ambulatoriali di primo livello, a vol-te con la presenza di un infermiere e di un assi-stente sociale e di alcuni medici specialisti pre-senti in alcuni giorni della settimana.Tra le cause di questa limitata attuazione, vi è si-curamente la non chiarezza sul modello organiz-zativo del Distretto, sull’ambito di autonomia chedoveva avere all’interno della Usl, sulla necessitàche vi fosse un Coordinatore di Distretto o, piut-tosto, un Responsabile di Distretto (ampiamen-te dibattuta era anche la tipologia di formazionerichiesta per tale figura, con prevalenza della tesidi una formazione medico-igienistica, che dove-va accompagnarsi ad una di tipo manageriale), su-

RIFERIMENTI NORMATIVIIl Distretto nella programmazionesanitaria nazionale

di Mariadonata Bellentani*, Leonilda Bugliari Armenio**, Sara Catania**

* Dirigente Sezione Organizzazione dei Servizi Sanitari – Agenas** Sezione Organizzazione dei Servizi Sanitari – Agenas

gli operatori che dovevano essere presenti nellasede del Distretto, sulla identificazione del luogofisico del Distretto rispetto ai principali “presidi”distrettuali, ossia gli studi dei medici di medicinagenerale.Poche Regioni, inoltre, hanno emanato in que-sto primo decennio le norme che dovevano da-re le indicazioni necessarie alla istituzione dei Di-stretti.Anche la frammentazione delle Usl e delle re-sponsabilità dei servizi al loro interno, nonché ilcomplesso e laborioso riparto di competenze traEnti locali e Regioni, hanno contribuito alla scar-sa realizzazione dei Distretti.Va ricordato che lastessa Usl doveva avere, secondo l’indicazione del-la Legge n. 833/1978, un ambito territoriale didimensioni modeste, comprendendo – di norma– tra i 50.000 e i 200.000 abitanti, salvo derogheregionali per caratteristiche territoriali o demo-grafiche. Sulla base di tali indicazioni, nell’anno1990 sono 659 le Usl istituite sul territorio na-zionale.Il Decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502successivamente modificato dal Decreto legisla-tivo 7 dicembre 1993, n. 517 non aggiunge nul-la alla configurazione concettuale e organizzati-va del Distretto, ma fornisce le prime indicazio-ni sul Distretto nell’ambito di un processo di ri-forma del Ssn basato sui principi di regionalizza-zione ed aziendalizzazione. Il Distretto cambia si-gnificato, collocandosi all’interno di Usl che sitrasformano inAziende e con dimensioni ”di nor-ma“ provinciali, pertanto ben più ampie di quel-le previste dalla Legge n. 833/1978. Il Distretto siconfigura come articolazione organizzativa del-l’Azienda Usl, insieme ai presidi ospedalieri e alnascente dipartimento di prevenzione. Il decretocontiene un solo riferimento al Distretto, all’art.3, co. 5, dove stabilisce che “spetta alla Regione di-sciplinare le modalità organizzative e di funzionamentodelle Aziende USL, definendo, tra l’altro, l’articola-zione delle USL in Distretti”.Il riferimento previsto nella riforma del 1992 faassumere una funzione del tutto nuova al Distretto,

che come i presidi ospedalieri e il dipartimentodi prevenzione, dovrà essere un centro di gover-no e non solo di erogazione di servizi; dovrà, per-tanto, portare i servizi il più possibile vicino ailuoghi di vita delle persone, e cercare di dare ri-sposta ad un bisogno di integrazione socio-sani-taria che nel D.lgs. n. 502/1992 non è affrontatain modo specifico. La definizione dei Distretti co-me articolazioni delle Usl senza specificarne lecaratteristiche organizzative ha rappresentato unlimite che in molti casi ha determinato l’istitu-zione di Distretti sanitari sul piano formale sen-za prevedere un’effettiva autonomia operativa egestionale.Il D.lgs. n. 502/1992, nell’intento di separare lafunzione politica da quella direzionale, esclude iComuni dalla gestione delleAziende sanitarie (co-me invece era previsto dalla Legge n. 833/1978).Considerando l’importanza del raccordo con gliEnti locali, il D.lgs. 517/1993 inserisce nell’A-zienda Usl un organo di rappresentanza degli En-ti locali, la Conferenza dei Sindaci, che ha com-piti di indirizzo e collaborazione nella program-mazione aziendale, nonché di verifica dell’anda-mento generale dell’Azienda Usl, ma con poteridi intervento limitati alla formulazione di propo-ste ed osservazioni al Direttore generale e alla Re-gione (art. 3, co. 14). Inoltre, è ben noto agli ope-ratori della sanità che la Conferenza dei sindaciha avuto, in seguito, notevoli difficoltà ad opera-re, sia per la grande frammentazione e diversitàdei Comuni in Italia, sia per la scarsa stabilità deiDirettori generali delle Aziende sanitarie, e nonultimo per la complessità politica dei rapporti traorganismi eletti dalla cittadinanza e un organonominato dalle Regioni.Numerose Regioni hanno individuato altre for-me di corresponsabilizzazione degli enti locali,con organismi misti e rafforzando l’uso della de-lega o delle intese. In questa materia, gli strumentioperativi utilizzati sono stati principalmente quel-li individuati dalla Legge 8 giugno 1990, n. 142sull’ordinamento delle autonomie locali, e prin-cipalmente l’accordo di programma, il consorzio,


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le convenzioni, la Conferenza dei servizi.Lo stesso D.lgs. n. 502/1992, all’art. 8, disciplina-va il rapporto tra il Ssn e i professionisti conven-zionati, confermando l’impianto di fondo legatoalla stipula di appositi accordi collettivi naziona-li e prevedendo alcune novità, tra cui l’indivi-duazione di una parte di compenso “variabile”,collegata non alla quota capitaria per assistito maal conseguimento di concordati obiettivi di tute-la della salute, nonché al rispetto di concordati li-velli di spesa per assistito (tenendo conto dei li-velli di spesa direttamente indotti dallo stessoMmg/Pls e di quelli indotti da altri professioni-sti e strutture specialistiche e di ricovero). Si pre-vedeva anche la promozione di “forme gradualidi associazionismo medico”.Tutti questi elemen-ti dovevano trovare sviluppo negli accordi collet-tivi nazionali e anche negli accordi decentrati dilivello regionale.Nascevano, nel decennio successivo alla riforma,esperienze significative di Distretto in diverse Re-gioni, che miravano anche ad individuare stru-menti per rendere più effettiva l’integrazione conla medicina generale. In quest’ambito grande im-portanza hanno assunto gli Accordi collettivi na-zionali stipulati nel 1996 (si fa riferimento al Dpr484 del 22 luglio 1996 per la medicina generalee al Dpr 613 del 21 ottobre 1996 per la pediatriadi libera scelta).Tuttavia, malgrado l’enfasi dellaletteratura e della normativa nazionale e regio-nale, spesso i Distretti risultavano articolazioni“deboli”, contrassegnate dall’eterogeneità nellefunzioni e dei modelli organizzativi adottati a li-vello locale,ma soprattutto da una comune diffi-coltà di riconoscimento di ruolo e risorse rispet-to all’ospedale, la cui centralità nel sistema sani-tario risultava di fatto incontrastata.Successivamente questa tematica è stata affronta-ta anche dai Piani sanitari nazionali triennali del1994-1996 e 1998-2000,nei quali il Distretto vie-ne caratterizzato come un centro di servizi e pre-stazioni in cui la domanda di cure viene affron-tata in modo unitario e globale e di integrazionesocio-sanitaria.

In particolare, il Piano sanitario nazionale 1994-1996 inserisce “la realizzazione del Distretto” tragli interventi prioritari da conseguire nel trien-nio. Il Piano fornisce le prime indicazioni ope-rative sul significato del Distretto all’interno del-la nascente Azienda Usl. Ne sottolinea, in parti-colare, la funzione di luogo naturale per realizza-re un elevato livello di integrazione tra i diversiservizi che erogano le prestazioni sanitarie e traquesti e i servizi socio-assistenziali. Questo ele-mento evidenzia uno degli aspetti di maggiore ri-lievo del Distretto e anche di maggiore comples-sità: la capacità di integrare professionisti diversi,spesso appartenenti a servizi sanitari separati (siada un punto di vista funzionale sia strutturale, os-sia collocati in sedi differenti, come consultori,strutture residenziali, centri di salute mentale) edi integrare gli stessi servizi, con percorsi assi-stenziali ben definiti. Inoltre, il Distretto deve as-sumersi il compito di garantire l’integrazione so-cio-sanitaria, avvicinando i servizi e i professio-nisti sanitari con i servizi e i professionisti del-l’ambito sociale.Il Piano fornisce alcune indicazioni sulle attivitàcollocabili a livello distrettuale: il supporto all’at-tività dei medici di medicina generale, l’assisten-za domiciliare integrata, il coordinamento del-l’assistenza semiresidenziale e residenziale. Ri-mangono, tuttavia, aperti ancora molti interroga-tivi sul Distretto, come ben evidenziano le espe-rienze regionali in materia, che risultano moltodifferenziate.Un essenziale momento di passaggio è costituitodal Piano sanitario nazionale 1998-2000, che in-serisce il Distretto nell’ambito delle fondamenta-li strategie di cambiamento del Ssn, chiarendo al-cuni degli aspetti di maggiore incertezza sull’i-dentità e sul ruolo del Distretto, nonché sul mo-dello organizzativo e funzionale dello stesso.Il Psn 1998/2000, centrato sulla prevenzione esull’esigenza di equilibrio tra i livelli di assistenzaterritoriale, di prevenzione e di ospedalità, ha da-to forte impulso alla deospedalizzazione e allacreazione di una reale rete di servizi territoriali,


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tanto da ridefinire in un unico livello di assisten-za sanitaria le attività distrettuali, comprese le areedell’assistenza sanitaria di base, specialistica semi-residenziale e territoriale, residenziale per non au-tosufficienti e lungodegenti stabilizzati, che il Pia-no sanitario nazionale 1994-1996 teneva distin-te. La scelta di ricondurre ad unitarietà tutte leattività territoriali nel livello distrettuale, supe-rando la ripartizione in tre livelli delle attività ter-ritoriali prevista dal precedente Piano sanitarionazionale, intende agevolare l’effettiva realizza-zione di una rete dei servizi territoriali centratasul Distretto. Il Piano va oltre questa indicazione,prevedendo che si operi un nuovo equilibrio traattività e risorse dedicate all’ospedale e quelle de-dicate al Distretto: per la prima volta si prevedeche al territorio vanno dedicate più risorse diquelle previste per l’ospedale.Per quanto riguarda le funzioni, il Psn 1998-2000indica che il Distretto deve diventare:�“centro di servizi e prestazioni dove la domanda disalute è affrontata in modo unitario e globale”, e “pun-to di riferimento unico per il soddisfacimento dei bi-sogni di salute dei cittadini” e come tale deve la-vorare su 3 aspetti fondamentali: costituire unpunto di accesso unico per il cittadino per tut-ti i servizi dell’Azienda e luogo di presa in cari-co del bisogno di salute del cittadino e luogoelettivo di integrazione socio-sanitaria, oltre chetra gli stessi servizi sanitari;

�“centro organizzativo e di gestione dell’assistenza sa-nitaria di base e di tutti i servizi del territorio di com-petenza”.Vi trovano, a tal fine, un’ideale collo-cazione l’assistenza domiciliare integrata (Adi),l’ospedalizzazione domiciliare, la gestione coor-dinata degli accessi ai servizi, con centri unici diprenotazione, sportelli di informazione all’u-tente, punti di prelievo per indagini chimico-cliniche.Per quanto riguarda la collocazione nell’Aziendasanitaria, il Distretto costituisce “struttura opera-tiva dell’Azienda Usl”, con autonomia gestiona-le e precisi compiti sull’accesso ai servizi, sull’in-tegrazione socio-sanitaria, sul governo della do-

manda, sul coordinamento dei servizi e dei pro-fessionisti, con ruolo centrale del medico di me-dicina generale.La programmazione distrettuale, inoltre, deve es-sere svolta d’intesa con le rappresentanze dei Co-muni associati, e tale aspetto deve costituire unapriorità nei piani sanitari regionali. L’integrazio-ne tra i servizi sanitari e quelli socio-assistenzialiè importante in quanto la gran parte della do-manda di salute (età geriatrica; relazione madre-bambino; disabilità; malattia mentale; tossicodi-pendenza) implica un bisogno sociale che deveessere affrontato insieme al bisogno sanitario pergarantire l’efficacia e l’efficienza della risposta as-sistenziale.L’effettiva integrazione dei servizi consente: la con-tinuità dell’assistenza nell’ambito dello stesso epi-sodio di malattia, indipendentemente dai diversiluoghi del trattamento, riconducendo alla re-sponsabilità del medico di medicina generale ledecisioni diagnostico-terapeutiche effettuate al difuori della degenza ospedaliera; un corretto orien-tamento della domanda, ed in particolare il filtro al-la domanda impropria di ricoveri ospedalieri edal contempo la garanzia di un tempestivo inviodel paziente in ospedale quando appropriato, con-siderando che l’elemento della tempestività ri-sulta un fattore determinante rispetto all’efficaciadel trattamento ospedaliero e all’entità delle ri-sorse ad esso associato; l’attivazione di modalità dicomunicazione interna tra i diversi servizi e i diver-si professionisti che agiscono nell’ambito del Ssn,in modo da non costringere l’utente a fungere daveicolo delle informazioni necessarie per sup-portare le scelte assistenziali.La Legge 30 novembre 1998, n. 419 delega il Go-verno all’emanazione di uno o più decreti dele-gati per la razionalizzazione del Ssn sulla base diuna serie di principi e criteri generali.Tra questi,alcuni assumono una valenza immediata per il Di-stretto: si sottolinea che occorre perseguire l’in-tegrazione dei servizi sanitari e dei servizi socia-li come strategia per creare un più ampio ed ef-ficace sistema di offerta di servizi per i cittadini


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che richiedono percorsi di cura complessivi e,pertanto, integrati negli aspetti sanitari e sociali.Si prevede, inoltre, la realizzazione di una effica-ce integrazione fra le attività del livello operati-vo dell’Azienda Usl e l’attività del medico di fa-miglia, al fine di garantire un’offerta di prestazioniil più possibile “a misura” del cittadino, ed ancheper consentire una sensibile riduzione della do-manda di ospedalizzazione o istituzionalizzazio-ne, con conseguenti minori costi umani ed eco-nomici. A tal fine la legge delega indica:“L’orga-nizzazione delle attività a livello di Distretto dovrà,pertanto, essere tale da tenere aperto un costante cana-le di comunicazione con i medici di famiglia, che rap-presentano i principali ordinatori di prestazioni e, quin-di, di spesa”. I principi a cui si fa riferimento so-no contenuti all’art. 2, co. 1, ai punti: bb) - I di-stretti; b) - Integrazione a livello distrettuale deiservizi sanitari con quelli sociali.La centralità del medico di medicina generale edel pediatra di libera scelta sono i riferimenti im-mediati e diretti per le persone e le famiglie. So-no integrati nell’organizzazione distrettuale e aloro compete sia valorizzare le funzioni educati-ve e di promozione della salute a diretto contat-to con l’utenza, sia valutare i bisogni delle perso-ne al fine di orientare e regolare l’accesso al Ssn.L’attivazione coordinata della loro funzione è ri-chiesta per garantire la continuità dell’assistenzaal cittadino, in quanto il raccordo tra strutture eservizi sanitari inizia dal medico di medicina ge-nerale e risulta centrale anche nella razionalizza-zione dell’accesso alle strutture ospedaliere e nel-la responsabilizzazione nei riguardi della spesa.Fino alla seconda metà degli anni ’90 l’Italia si ècontraddistinta quindi da un modello di assisten-za primaria centrato sulla singola figura del me-dico generalista, scelto liberamente dal paziente eincaricato di fornire l’assistenza di base, compre-sa la prescrizione dei farmaci, nonché di guidareil paziente nell’accesso alle prestazioni specialisti-che ed ospedaliere, di promuovere la salute e piùin generale di coordinare gli interventi assisten-ziali attraverso rapporti personali e continuativi

con i propri assistiti; da qui anche l’appellativo di“medico di famiglia”.Successivamente comincia un nuova spinta al cam-biamento, sia per effetto dello sviluppo del siste-ma aziendale sanitario sia per l’analisi delle espe-rienze britanniche di fundholding, dei Primary ca-re trust e, più recentemente, dei Primary care groups.Tuttavia solo in epoca più recente in Italia si ope-rano decisivi passi per realizzare un nuovo equi-librio tra ospedale e territorio e valorizzare con-cretamente la medicina primaria (promuovendo-ne anche un percorso di sviluppo in senso azien-dalistico), quando questo processo diviene indi-spensabile per prevenire e per dare risposta a cre-scenti bisogni complessi di salute, spesso di tiposocio-sanitario, ed anche per conciliare le esigenzedi equità e di solidarietà con un quadro di risor-se limitate.Il Piano sanitario nazionale 1998-2000 opera unsostanziale passaggio: prevede che al territorio va-dano dedicate più risorse di quelle previste perl’ospedale e, per rafforzare l’unitarietà degli in-terventi sul territorio, per la prima volta ricom-pone tutte le attività territoriali in un unico Li-vello essenziale di assistenza (Lea distrettuale), su-perando la logica del Psr 1994-1996 che inveceprevedeva tre livelli: assistenza sanitaria di base;specialistica semiresidenziale e territoriale; resi-denziale per non autosufficienti e lungodegentistabilizzati. Lo stesso Piano prevede che la rior-ganizzazione del Distretto deve avviarsi dalla va-lorizzazione del suo nucleo fondamentale: la me-dicina generale.In coerenza con queste indicazioni, il Decreto le-gislativo 19 giugno 1999, n. 229 e successive mo-dificazioni ed integrazioni segna una svolta per lasanità del territorio attribuendo al Distretto l’au-tonomia indispensabile per il raggiungimento de-gli obiettivi di salute. La parte del decreto riferi-ta ai servizi territoriali è divenuta componentedeterminante degli strumenti normativi per ilcompletamento dell’aziendalizzazione.Il D.lgs. n. 229/1999 – pur demandando alle Re-gioni l’organizzazione distrettuale – rappresenta


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il primo quadro organico di riferimento legisla-tivo sul Distretto, al quale dedica una serie di nor-me definendone alcuni principi fondamentali (artt.3 quater e ss.), dotando il Distretto di una forteconnotazione organizzativa e valorizzando la ri-organizzazione della medicina nel territorio.Le principali novità riguardano: la garanzia deiservizi di assistenza primaria relativi alle attivitàsanitarie e socio-sanitarie e il coordinamento del-le attività distrettuali con quelle dei dipartimentie dei servizi aziendali, inclusi i presidi ospedalie-ri; la disponibilità di risorse autonome in base agliobiettivi di salute della popolazione; l’autonomiaeconomico-finanziaria e tecnico-gestionale concontabilità separata nell’ambito del bilancio del-l’Azienda sanitaria locale (Asl).L’art. 3 quinquies prevede che le Regioni discipli-nino l’organizzazione del Distretto in modo dagarantire l’assistenza primaria e la continuità as-sistenziale mediante l’approccio multidisciplina-re tra Mmg, Pls, servizi di guardia medica e pre-sidi specialistici ambulatoriali.Rilevante è il collegamento tra medici di medi-cina generale e pediatri di libera scelta con le strut-ture ospedaliere e specialistiche al fine di garan-tire ai pazienti un corretto percorso assistenziale.Il Distretto ha una dimensione molto ampia, dinorma 60.000 abitanti, salvo deroghe per aspettiterritoriali e demografici, e tra i suoi compiti èinclusa l’erogazione dell’assistenza primaria (ope-rando un salto di qualità rispetto al tradizionaleconcetto di “assistenza di base”) e l’assistenza so-cio-sanitaria (è questo un elemento di sostanzia-le novità rispetto alla normativa precedente), non-ché l’assistenza specialistica ambulatoriale.Afferiscono al Distretto, inoltre, le tradizionali areedell’assistenza domiciliare, residenziale e semire-sidenziale, ma il decreto opera uno sforzo di in-dicazione per aree di bisogno (attività o serviziper la prevenzione e cura delle tossicodipenden-ze; attività o servizi consultoriali per la tutela del-la salute dell’infanzia, della donna e della famiglia;attività o servizi rivolti a disabili e anziani, attivi-tà o servizi per le patologie da Hiv e per le pato-

logie in fase terminale), nell’intento di ricondur-re ad unitarietà un’insieme articolato e spessoframmentario di servizi sanitari e socio-sanitaripresenti sul territorio.Allo stesso fine di coordi-namento delle attività, la norma prevede che nelDistretto trovino una “collocazione funzionale”le articolazioni organizzative del dipartimento disalute mentale e del dipartimento di prevenzio-ne, con particolare riferimento ai servizi alla per-sona.Nel disegno del D.lgs. 229/1999 il Distretto è so-stanzialmente configurato come il sistema al qua-le è riconosciuta la responsabilità di governare ladomanda (ruolo di committenza – valutare qua-li servizi per quali bisogni) e di assicurare la ge-stione dei servizi sanitari territoriali (ruolo di pro-duzione). La norma non specifica le modalità disvolgimento di queste funzioni; rientra nella com-petenza regionale indicare, ad esempio, se la fun-zione di produzione è erogata con gestione di-retta dei servizi e delle prestazioni o anche ricor-rendo alla negoziazione e all’acquisto di presta-zioni erogate dai soggetti pubblici e privati ac-creditati.Il D.lgs. 229/1999 sviluppa le indicazioni già con-tenute nel Piano sanitario nazionale 1998-2000,con il chiaro intento di rafforzare le funzioni delDistretto, sia come punto di riferimento per i cit-tadini per l’accesso ai servizi della Asl sia comenodo essenziale ed unificante della rete dei ser-vizi sanitari e socio-assistenziali territoriali, non-ché come “luogo naturale” dell’integrazione so-cio-sanitaria.A questo fine il D.lgs. n. 229/1999 perviene an-che ad indicazioni specifiche, quasi di dettaglio,quali la disciplina del ruolo e della funzione delDirettore di Distretto (art. 3 sexies), la configu-razione dello stesso come struttura complessa(non indicato in modo esplicito,ma derivante dauna serie di indicazioni: il Direttore di Distrettoè responsabile degli obiettivi e delle risorse asse-gnate e fa parte integrante del Collegio di dire-zione).Negli anni successivi alla riforma del 1999 assu-


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me particolare rilevanza la modifica del titoloV,Parte II, della Costituzione, avvenuta con la Leg-ge costituzionale 18 ottobre 2001, n. 3 la qualeha favorito una forte diversificazione nell’orga-nizzazione sanitaria a livello regionale.In questo periodo noto come “Devolution”, larete distrettuale diviene la migliore soluzione perl’applicazione di nuove forme di assistenza ed èparagonata come il motore per la mobilitazionedelle risorse della comunità.A seguito della modifica della Costituzione, la de-finizione e le scelte sul Distretto, come ogni altroaspetto dell’organizzazione dei servizi sanitari,spettano alle Regioni e l’attenzione si sposta sucome garantire ai cittadini, dovunque essi si tro-vino, le prestazioni sanitarie e socio-sanitarie ter-ritoriali rientranti nei Livelli essenziali di assistenza(Lea).Si evidenziano, inoltre, alcuni aspetti fondamen-tali nella definizione delle attività dei Distretti.Il Distretto deve operare pianificando le proprieattività, tramite il Programma delle attività terri-toriali (Pat) o – secondo l’indicazione di diverseRegioni – il “piano territoriale della salute”.Il Pat potrebbe definirsi come l’atto della pro-grammazione negoziata con gli enti locali degliobiettivi e delle attività da erogare, sulla base del-le risorse assegnate e tenendo conto delle indica-zioni pianificatorie del Direttore generale e de-gli orientamenti regionali.In realtà il D.lgs. 229/1999 attribuisce al Pat fun-zioni più limitate:�definire la localizzazione dei servizi sanitari e so-cio-sanitari distrettuali;

�determinare le risorse per l’integrazione socio-sanitaria e le quote rispettivamente a carico del-la Usl e dei Comuni.La funzione concreta del Pat non può che esserepiù ampia, riguardando almeno la definizione ope-rativa dei programmi socio-sanitari, la fissazionedei volumi e tipologie delle prestazioni socio- sa-nitarie, le modalità di coordinamento delle atti-vità distrettuali con quelle delle altre articolazio-ni dell’Azienda, quali i presidi ospedalieri, del di-

partimento di prevenzione e del dipartimento disalute mentale.Il Pat è proposto dal direttore del Distretto sullabase delle risorse assegnate e delle priorità stabi-lite dalla Regione; è elaborato con la partecipa-zione degli enti locali, ossia con il Comitato deisindaci del Distretto (è prevista l’intesa del Co-mitato per le attività socio-sanitarie e il pareredello stesso sugli altri aspetti); è approvato dal Di-rettore generale dell’Azienda.Per il coordinamento con gli enti locali, il D.lgs.229/1999 prevede la costituzione nel Distretto diun organismo di rappresentanza comunale: il Co-mitato dei sindaci di Distretto che concorre allapredisposizione del Pat e alla verifica del rag-giungimento dei risultati di salute definiti dallostesso; l’organizzazione e il funzionamento sonodisciplinati dalla Regione.Un aspetto su cui il D.lgs. n. 229/1999 non in-terviene è il coordinamento tra i Distretti, esi-genza che è chiaramente sentita dai cittadini (chespesso lamentano di trovare, anche in Distretti li-mitrofi, percorsi o procedure amministrative di-verse). Nelle Regioni i Distretti si coordinano oall’interno di un più ampio dipartimento terri-toriale o di medicina di base; poco presente sem-bra essere un organismo specifico per il coordi-namento composto dai Direttori di Distretto.Il D.lgs. n. 229/1999 prevede che i Distretti de-vono avere una popolazione minima di almeno60.000 abitanti, salvo che la Regione, in consi-derazione delle caratteristiche geomorfologichedel territorio o della bassa densità di popolazio-ne, stabilisca diversamente. È l’unico riferimentoa un determinato bacino di utenza contenuto nelD.lgs. 229/1999, che non ripropone il criterioprovinciale indicato, per le Aziende Usl, dall’ori-ginario testo del D.lgs. n. 502 del 1992.Il riferimento ad un rilevante bacino di utenzaper i Distretti è suggerito da esperienze regiona-li in materia, che lo indicano come un aspetto ri-levante per potere realmente rappresentare i bi-sogni di una comunità locale e divenire sede diprogrammazione concertata degli aspetti sanitari


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e socio-assistenziali con i Comuni.Un altro importante riferimento in questo sensoè contenuto nella Legge 8 novembre 2000, n. 328conosciuta come legge quadro per la realizzazio-ne del sistema integrato di interventi e servizi so-ciali, che indica alle Regioni, come elemento nonobbligatorio ma da considerare come importan-te e prioritario, la coincidenza tra Distretti sani-tari e ambiti sociali.Spetta alla Regione definire i criteri per l’artico-lazione dell’Azienda Usl in Distretti,mentre il Di-rettore generale, nell’atto aziendale, dovrà indivi-duarli specificamente e definirne le modalità or-ganizzative e di funzionamento al pari di ogni al-tra articolazione aziendale.La riforma attribuisce al Distretto un ambito diautonomia analogo a quello previsto per le altredue articolazioni organizzative dell’Azienda, co-stituite dai presidi ospedalieri e dal dipartimentodi prevenzione e specificamente:�autonomia economico-finanziaria nell’ambitodelle risorse assegnate, con contabilità finanzia-ria all’interno del bilancio della Usl. Spetta alDirettore generale attribuire al Distretto un vo-lume di risorse determinato in funzione degliobiettivi di salute e del volume programmato diattività del Distretto;

�autonomia gestionale nell’ambito dei program-mi approvati dall’Azienda, tenendo conto deiPiani di zona dei servizi, definiti di comune in-tesa con i Comuni interessati.Per quanto riguarda le funzioni di produzione delDistretto, l’art. 3 quinquies esplicita che è compi-to del Distretto garantire:� l’assistenza primaria (concetto mutuato dalla “Pri-mary care” del sistema sanitario inglese, e che vaben oltre l’assistenza “di base”), ivi compresa lacontinuità assistenziale. Le modalità devono com-prendere il coordinamento, in ambulatorio e adomicilio, tra medici di medicina generale, pe-diatri di libera scelta, servizi di guardia medicanotturna e festiva e i presidi specialistici ambu-latoriali;

� l’erogazione delle prestazioni socio-sanitarie ad ele-

vata integrazione sanitaria, nonché delle prestazionisociali di rilevanza sanitaria delegate dai Comuni. Inquesto modo si esplicita che è compito istitu-zionale del Distretto garantire le prestazioni so-cio-sanitarie, per lo meno quelle caratterizzateda elevata integrazione sanitaria. Si tratta di unanovità introdotta dal D.lgs. n. 229/1999, a fron-te dell’esigenza di rispondere a bisogni del cit-tadino che non possono essere settorialmentedivisi nelle istanze sanitarie ed in quelle sociali,valorizzando il rapporto tra la Asl e gli Enti lo-cali, prima di tutto nel Distretto, anche se ri-mane la difficoltà nell’individuazione delle pre-stazioni e la necessità che si affronti in modounitario un bisogno socio-sanitario in continuacrescita.Gli ambiti di attività del Distretto comprendono,pertanto:�assistenza di base;�assistenza specialistica ambulatoriale;�attività o servizi per la prevenzione e la cura del-le tossicodipendenze;

�attività o servizi consultoriali per la tutela dellasalute di infanzia, donna e famiglia;

�attività o servizi rivolti a disabili ed anziani;�attività o servizi di assistenza domiciliare inte-grata (Adi);

�attività o servizi per le patologie da Hiv e per lepatologie in fase terminale.Trovano collocazione funzionale nel Distretto learticolazioni organizzative dei:�dipartimento della salute mentale;�dipartimento della prevenzione.Il Distretto non è solo luogo di produzione di ser-vizi, ma anche di programmazione, sulla base del-l’analisi dei bisogni della popolazione e della de-finizione degli obiettivi. Da tale analisi inizia ilpercorso della definizione delle priorità, delle at-tività e delle risorse necessarie per attuarle, dellascelta se utilizzare servizi interni all’Azienda o ac-quistarli all’esterno.In tale funzione, assume un ruolo fondamentaleil Direttore del Distretto e la capacità dello stes-so di rapportarsi da un lato con la direzione azien-


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dale dall’altro con i Comuni e con i medici inte-ressati, ed in primo luogo con i medici di medi-cina generale. Per poter garantire concretamentelo svolgimento della funzione di committenza,che si potrebbe riassumere nell’individuazionedi “quali servizi per quali bisogni”, alcune Re-gioni stanno distinguendo le responsabilità: lafunzione di committenza è attribuita direttamenteal Direttore di Distretto; la produzione di servi-zi al Responsabile del dipartimento cure prima-rie (in altre Regioni “dipartimento servizi sani-tari di base”).La norma prevede, inoltre, che vi sia un “coordi-namento con i medici di medicina generale”.La formula conferma l’orientamento per l’utiliz-zo esplicito e valorizzativo dell’apporto epide-miologico valutativo ed operativo dei medici dimedicina generale nell’ambito del rapporto con-venzionale per le finalità di servizio sanitario.Nella realtà operativa è molto sentita l’esigenzache i medici di medicina generale e i pediatri dilibera scelta siano realmente integrati nel Distretto,con la possibilità di guidare il cittadino nel per-corso assistenziale necessario tra i diversi servizidella Asl e di fornire tutta la ricchezza delle loropossibilità di apporto conoscitivo e valutativo del-la situazione sanitaria e delle esigenze della po-polazione servita.Si tratta di un obiettivo che le Regioni stannoperseguendo con nuove soluzioni.Una delle mo-dalità è quella di promuovere l’associazionismodei medici di medicina generale (inteso come as-sociazione su programmi e non solo messa in co-mune di strumenti operativi) e di attuare piena-mente la potenzialità di quanto previsto dagli Ac-cordi collettivi nazionali dei Mmg e dei Pls sullaquota variabile del compenso legata ai program-mi di Distretto. In quest’ambito si pone la costi-tuzione di “nuclei di cure primarie” o “gruppi dicure primarie” costituito da medici di medicinagenerale di un determinato ambito territoriale(15.000, 20.000 abitanti) all’interno di un più am-pio “Dipartimento di cure primarie”.La norma fissa il principio, non le modalità: il Di-

stretto deve garantire il coordinamento dei me-dici di medicina generale e dei pediatri di libe-ra scelta con le strutture operative a gestione di-retta, organizzate in base al modello diparti-mentale.Il Direttore del Distretto è una figura importan-te, per la prima volta disciplinata da una normaprimaria, per il concreto svolgimento dei livellidi autonomia attribuiti al Distretto; ha la respon-sabilità generale delle attività, sia programmato-rie sia gestionali, del raggiungimento degli obiet-tivi assegnati dalla direzione generale e della ge-stione delle risorse assegnate al Distretto.A tal fine organizza le attività distrettuali, in mo-do da perseguire pari opportunità di accesso aiservizi da parte dei cittadini, garantire l’integra-zione e la continuità dell’assistenza (coordinan-dosi anche con l’assistenza ospedaliera). Suppor-ta la direzione generale nei rapporti con i Sinda-ci del Distretto.Le funzioni, pertanto, sono tipicamente manage-riali e si riconducono almeno a: analisi dei biso-gni, progettazione e valutazione dei servizi; ge-stione di dati sanitari, sociali, economici; gestio-ne del budget e programmazione; gestione orga-nizzativa di personale, strutture, processi; svilup-po delle risorse umane; comunicazione interna;comunicazione esterna.Per quanto riguarda i requisiti per ricoprire l’in-carico di Direttore di Distretto, la norma indicache l’incarico può essere attribuito a:�un dirigente dell’Azienda, che abbia acquisitouna specifica esperienza nei servizi territorialied adeguata formazione nell’organizzazione deiservizi territoriali;

�un medico convenzionato con almeno dieci an-ni di servizio.Le norme regionali, cui spetta disciplinare le mo-dalità per l’attuazione della norma, non fornisco-no in genere ulteriori requisiti (sembra prevalerela scelta “intuitus personae”, ossia lasciare al Diret-tore generale ampia discrezionalità nella nomina,con pochi vincoli).Raramente, inoltre, le normeidentificano la necessità di superare corsi specifi-


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ci atti ad acquisire un’adeguata formazione nel-l’organizzazione dei servizi territoriali (sia per ilmedico di medicina generale sia per il dirigente)anche se alcune Regioni o talune Aziende han-no sperimentato corsi di formazione manageria-le per Direttori di Distretto.Le figure professionali presenti come Direttore diDistretto sono in realtà le più varie. Solo alcuneRegioni hanno richiesto esplicitamente (gene-ralmente con normativa antecedente al D.lgs. n.229/1999) una certa figura professionale, in ge-nere un dirigente “medico”, con formazione dipreferenza nell’area dell’organizzazione dei ser-vizi di base o con competenze nell’area socio- sa-nitaria.È competenza del direttore di Distretto gestire lerisorse assegnate dalla direzione generale che do-vrebbero essere rapportate agli obiettivi di saluteda conseguire. Per facilitare questo difficile per-corso, la Legge 23 dicembre 2000, n. 388 (Fi-nanziaria 2001), nell’ambito delle misure per ra-zionalizzare la spesa sanitaria, ha previsto la speri-mentazione del “budget di Distretto”.Il co. 2 dell’art. 86 ha stabilito, a tal fine, che ogniRegioni assegni, in via sperimentale, a uno o piùDistretti, una “dotazione finanziaria virtuale, calco-lata sulla base del numero di abitanti moltiplicato perla parte della quota capitaria concernente le spese perprestazioni farmaceutiche, diagnostiche, specialistiche,ospedaliere e residenziali, che si presumono indotte dal-l’attività prescrittiva dei medici di medicina generale,dei pediatri di libera scelta, degli specialisti ambulato-riali e convenzionati e dei medici di continuità assi-stenziale”.Inoltre, l’art. 86 nei commi seguenti prevede chetale budget deve essere oggetto di monitoraggio,nei 12 mesi successivi l’inizio della sperimenta-zione, di un apposito Comitato, con l’obiettivodi contenere la dinamica della spesa e di garanti-re trimestralmente la verifica della “compatibilitàtra la proiezione di spesa e la dotazione finanziariacomplessiva”.In particolare: il budget di Distretto può consi-derarsi da un lato uno strumento operativo delle

Aziende Usl, dall’altro un sistema di programma-zione e controllo, teso al miglioramento conti-nuo dell’attività dei medici a rapporto conven-zionale con il Ssn e dei fattori produttivi del Di-stretto per il monitoraggio della quota di spesaindotta. La realizzazione richiede, pertanto, sia laricostruzione della spesa riferibile ai medici a rap-porto convenzionale con il Ssn, sia l’individua-zione degli interventi necessari per recuperaremargini di efficienza e per migliorare l’utilizzodei servizi in termini di appropriatezza e accessi-bilità. In tutto il processo vanno coinvolti diret-tamente i medici di medicina generale e gli altrioperatori del territorio.La sperimentazione, con i criteri della Legge n.388/2000, è stata in seguito condotta da circa lametà delle Regioni (Valle d’Aosta, Piemonte,Lombardia, P.A. Bolzano,Veneto, Liguria, EmiliaRomagna,Toscana,Molise,Campania, Puglia,Ba-silicata) e solo in alcune ha riguardato la totalitàdelle Asl (Piemonte e Bolzano). Sperimentazionispecifiche, che tengono conto di criteri diversi ri-spetto a quelli della Legge. n. 388/2000 sono sta-te avviate dal FriuliVenezia Giulia, dalle Marchee dalla P.A. di Trento e regolate da proprie leggiregionali.Il D.lgs. n. 229/1999 prevede, inoltre, che vi siaun “coordinamento con i medici di medicina generale”.La formula conferma l’orientamento per l’utiliz-zo esplicito e valorizzativo dell’apporto epide-miologico valutativo e operativo dei medici dimedicina generale nell’ambito del rapporto con-venzionale per le finalità di servizio sanitario.Nella realtà operativa, è molto sentita l’esigenzache i medici di medicina generale e i pediatri dilibera scelta siano realmente integrati nel Distretto,con la possibilità di guidare il cittadino nel per-corso assistenziale necessario tra i diversi servizidella Asl e di fornire tutta la ricchezza delle loropossibilità di apporto conoscitivo e valutativo del-la situazione sanitaria e delle esigenze della po-polazione servita.Grande importanza hanno assunto, per la medi-cina generale, gli Accordi collettivi nazionali del


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2000 e i successivi accordi decentrati approvatidalle Regioni.Il Decreto legislativo 17 agosto 1999, n. 368 direcepimento della “Direttiva 93/16/CEE in ma-teria di libera circolazione dei medici e di reciproco ri-conoscimento dei loro diplomi, certificati ed altri titoli”come modificato dal Decreto legislativo 8 luglio2003, n. 277 di recepimento della “Direttiva2001/19/CE che modifica le direttive del Consigliorelative al sistema generale di riconoscimento delle qua-lifiche professionali e le direttive del Consiglio concer-nenti le professioni di infermiere professionale, dentista,veterinario, ostetrica, architetto, farmacista e medico” in-troduce, inoltre, il corso di formazione specificain medicina generale e rende obbligatorio il re-lativo diploma per ogni “nuovo”medico chirur-go che intenda esercitare la professione di medi-co di medicina generale nell’ambito del Ssn.La Legge n. 328 del 2000 riporta alcune indica-zioni di particolare rilievo per il Distretto.L’art. 8, co. 3, lett. a) fa riferimento al coordina-mento o coincidenza tra l’ambito territoriale del-le zone sociali e quello dei Distretti sanitari.Que-sta norma risulta di particolare rilievo, in quantola coincidenza tra l’ambito territoriale del Di-stretto e quello della zona sociale può favorirel’appartenenza ad una comunità locale e, quindi,la costruzione di programmi integrati di tuteladella salute e di assistenza alla persona a fronte deibisogni più complessi.L’art. 19, invece, fa riferimento al coordinamen-to tra la pianificazione zonale e quella distrettua-le: i Comuni afferenti al Distretto sanitario pre-dispongono il Piano di zona in accordo con l’A-zienda Usl, così come il D.lgs. n. 229/1999 pre-vede che il Programma delle attività territorialidel Distretto avvenga su parere dei Comuni (Co-mitato dei sindaci di Distretto) per la parte sani-taria, e d’intesa con i Comuni per la parte socio-sanitaria. Il coordinamento della programmazio-ne mira a favorire la realizzazione di programmiintegrati per il cittadino e di un punto unico diriferimento per la comunità locale.Il Dpcm 29 novembre 2001 di definizione dei

Lea all’allegato 1 inserisce un’importante disag-gregazione del livello “Assistenza distrettuale” inuna serie di sotto-livelli, che mirano ad appro-fondire la conoscenza su tematiche centrali perl’assistenza sul territorio.Appaiono così, per la prima volta, le diverse ti-pologie di assistenza sanitaria domiciliare: da quel-la più semplice di tipo infermieristico; alla pre-senza programmata a domicilio dei medici di me-dicina generale; a quella – ben più complessa –che richiede l’integrazione tra più servizi sanita-ri e servizi sociali.Vengono, inoltre, inserite le forme di assistenzaresidenziale e semiresidenziale distinte in relazio-ne ai destinatari: anziani non autosufficienti; tos-sicodipendenti o alcooldipendenti; persone conproblemi psichiatrici; persone disabili; pazientinella fase terminale; persone con infezione da Hiv.Si conferma, inoltre, l’attenzione all’assistenza sa-nitaria di base, distinta dalla continuità assisten-ziale notturna e festiva e dalla guardia medica tu-ristica (ancora, tuttavia, legati unicamente al rap-porto numerico paziente-medico, per la difficol-tà di rilevare i servizi e le prestazioni riconduci-bili alla Primary care).Altre aree sono ormai classiche, come l’assisten-za farmaceutica (distinguendo i farmaci essenzia-li, di fascia A, da quelli parzialmente rimborsabi-li), l’assistenza integrativa (con fornitura di pro-dotti o presidi a soggetti con particolari malattie,come il morbo celiaco e il diabete mellito) e quel-la protesica.Il Dpr 28 luglio 2000, n. 270 riguarda l’Accordocollettivo nazionale per la disciplina dei rapporticon i medici di medicina generale. La normativacomporta una riorganizzazione complessiva del-l’area della medicina generale ed accentua il ruo-lo delle Regioni, delle Aziende e delle organiz-zazioni sindacali nelle loro diverse articolazioniterritoriali per stimolare la crescita di una dina-mica innovativa che migliori la qualità dell’assi-stenza e che contribuisca allo sviluppo di una cul-tura e di un modo di operare teso all’uso appro-priato dell’offerta di prestazioni sanitarie.


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L’Accordo, inoltre, attua i princìpi affermati sot-to vari profili dal D.lgs. n. 229/1999 che preve-de specifiche norme per il coinvolgimento delmedico di medicina generale nelle problemati-che distrettuali ed in particolare stabilisce nellepremesse che “il medico di medicina generale parte-cipa alle procedure di verifica della qualità delle pre-stazioni, all’individuazione e al perseguimento degliobiettivi del Distretto e alla elaborazione di linee gui-da volte anche alla ottimizzazione dell’uso delle ri-sorse”. Una quota variabile dello stipendio deimedici di medicina generale è legata alla sua ade-sione ad obiettivi del Distretto, quali l’Assisten-za domiciliare integrata, l’Assistenza domiciliareprogrammata e l’Assistenza domiciliare nelle re-sidenze sanitarie per gli anziani.Il Piano sanitario nazionale 2003-2005 è il pri-mo Piano, dopo il riassetto istituzionale dei po-teri tra Stato,Regioni, Enti locali, operato con lariforma delTitoloV della Costituzione.Tale Psn, pertanto, individua principi e obiettivifondamentali del sistema sanitario, riconoscendoche spetta alle Regioni e agli Enti locali lo svi-luppo e l’organizzazione del sistema operativo perrealizzarli.Per quanto riguarda i servizi sanitari territoriali,vi sono due obiettivi di specifico rilievo:�“promuovere il territorio quale primaria sede di as-sistenza e di governo dei percorsi sanitari e socio-sa-nitari”;

�“promuovere una rete integrata di servizi sanitari esociali per l’assistenza ai malati cronici, agli anzianie ai disabili”.Anche un altro obiettivo, più generale, ha note-vole rilevanza per il territorio:� l’attuazione dei Lea e la riduzione delle liste diattesa, con particolare attenzione agli aspetti diappropriatezza ed integrazione: temi rispetto aiquali si possono delineare molte linee di inter-vento per l’assistenza territoriale e per l’inte-grazione con i servizi ospedalieri.Interessante è notare che il Piano non contieneriferimenti specifici al Distretto, ma sempre allarete dei servizi territoriali, presumibilmente per-

ché il Distretto costituisce un modello organiz-zativo la cui attuazione compete alle Regioni.Con il primo obiettivo, il Piano rileva la necessi-tà ormai inderogabile di organizzare meglio il ter-ritorio spostandovi risorse e servizi che sono as-sorbiti dagli ospedali, in una logica di sanità ospe-dalocentrica che non è più sostenibile.A tal fine, il Piano prevede l’individuazione di unnuovo assetto dei servizi territoriali, che indivi-dui anche soluzioni innovative, organizzative egestionali per orientare diversamente la doman-da di prestazioni e garantire l’erogazione delle pre-stazioni sanitarie comprese nei Lea. Il Piano in-dica alcuni elementi essenziali del nuovo assetto:una medicina del territorio riportata al centro delsistema con i medici di medicina generale e pe-diatri di libera scelta chiamati a partecipare agliobiettivi di salute e a governare i percorsi di cu-ra; un sistema di offerta di servizi territoriali cor-retta e razionale; una stretta integrazione tra ser-vizi sanitari e sociali; una reinterpretazione delrapporto tra territorio ed ospedale affrontando iconnessi temi delle liste di attesa, il sottoutilizzoe l’utilizzo improprio di risorse nel sistema. Il ri-ordino, inoltre, deve garantire un elevato livellodi integrazione tra i diversi servizi sanitari e so-ciali, realizzato con il supporto del medico del-l’assistenza sanitaria di base.Interessante è anche il cambio di prospettiva ope-rato dal Piano: il territorio è sempre stato consi-derato erogatore di servizi extra ospedalieri, og-gi è necessario indirizzare chiaramente una nuo-va e razionale offerta di prestazioni sul territorio,che configuri l’intervento ospedaliero come as-sistenza extra territoriale sempre più riservato al-le patologie acute. È una linea che inverte il tra-dizionale sistema di offerta sanitaria fondata prio-ritariamente sull’ospedale che attende i cittadiniai servizi, a favore di una linea che identifica ilterritorio quale soggetto attivo che intercetta ilbisogno sanitario e si fa carico in modo unitariodelle necessità sanitarie e socio-assistenziali deicittadini.Con il secondo obiettivo, il Piano prevede l’indi-


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viduazione di nuove strategie per rendere più ef-ficace ed efficiente la gestione dei servizi esisten-ti. In particolare, prevede lo sviluppo di interventipreventivi volti a limitare le disabilità e il poten-ziamento delle cure domiciliari ed altre forme disostegno alla famiglia.Si tratta di sviluppare un sistema di servizi diver-sificati e più efficaci anche con l’introduzione dimeccanismi competitivi e di attribuire una mag-giore capacità di scelta ai beneficiari finali dei ser-vizi; di sperimentare nuove modalità di organiz-zazione dei servizi ricorrendo a collaborazionicon il privato e sostenendo la rete di assistenzainformale ed il volontariato.Vanno, infine, attivati sistemi di garanzia di qua-lità e adeguati controlli per gli erogatori di servi-zi sociali e sanitari.Per sostenere queste scelte, il Ministero della Sa-lute, in accordo con le Regioni, inserisce le “cu-re primarie” tra i 5 obiettivi prioritari del Pianosanitario nazionale 2003-2005, sostenuti da ap-positi finanziamenti (ai sensi dell’art. 1, co. 34, del-la Legge 23 dicembre 1996, n. 662), cui le Re-gioni accedono previa presentazione di specificiprogetti. Il Psn 2003-2005, ed ancor più il suc-cessivo Piano sanitario nazionale 2006-2008, chie-dono al sistema la capacità di innovarsi, a partiredalla Primary care, tradotta come “cure prima-rie”, ma che mira a cogliere tutta la ricchezza delconcetto nel mondo anglosassone, che compren-de l’integrazione socio-sanitaria e le diverse ti-pologie di assistenza (da quella domiciliare a quel-la semiresidenziale e residenziale).Con il Psn 2006-2008, in particolare, si mira a raf-forzare l’integrazione del Mmg/Pls nel sistemapromuovendo lo sviluppo delle forme aggregati-ve innovative della medicina generale, quali leéquipe territoriali e i nuclei o unità di cure pri-marie fino alle Unità territoriali di assistenza pri-maria (Utap), ispirandosi chiaramente al model-lo del “Primary care trust”. Il Piano, inoltre, stabi-lisce che le Regioni attribuiscano ancora più ri-sorse finanziarie all’assistenza territoriale, fino araggiungere questi parametri tendenziali: 51% as-

sistenza distrettuale; 44% assistenza ospedaliera;5% prevenzione.Inoltre l’Accordo tra Stato e Regioni del 23 mar-zo 2005, conosciuto come “Patto di stabilità inmateria sanitaria”, nell’aggiornare quanto previ-sto dall’Accordo 8 agosto 2001, prevede che leRegioni devono sviluppare una serie di azioniper contenere la spesa sanitaria e per raggiunge-re un diverso equilibrio tra ospedale e territorio,tra cui:� ridurre i posti letto ospedalieri fino a perveni-re, entro l’anno 2007, allo standard medio di 4,5posti letto ospedalieri per mille abitanti in ogniRegione, comprensivi sia dei posti letto per acu-ti sia di quelli per la riabilitazione e la lungode-genza post-acuzie;

�promuovere le forme brevi di ricovero ospeda-liero medico o chirurgico (day hospital e day sur-gery, con durata entro le 12 ore diurne) e po-tenziare le forme alternative di ricovero ospe-daliero;

� ridurre il tasso di ospedalizzazione, fino a per-venire a 180 ricoveri ospedalieri per mille abi-tanti residenti, di cui quelli a regime diurno dinorma pari al 20%;

�prevedere una durata massima dei ricoveri ospe-dalieri di lungodegenza oltre i quali si applicaun abbattimento tariffario (fino all’adozione del-le norme regionali, la durata massima è fissata in60 giorni, oltre i quali si applica una tariffa ri-dotta del 30%).Lo stessoAccordo approva il Piano nazionale del-la prevenzione e prevede il successivo sviluppo diun Piano nazionale per il contenimento delle li-ste di attesa. Quest’ultimo è stato in seguito di-sciplinato sia dalla legge Finanziaria 2006 (Legge23 dicembre 2005, n. 266, art. 1, co. da 279 a 284),sia da un apposito Accordo Stato-Regioni sigla-to il 28 marzo 2006.Il successivo Psn 2006-2008 afferma che un im-portante ambito di rinnovamento del Ssn è la ri-organizzazione delle cure primarie delle quali vaaccelerato il processo di riassetto organizzativo efunzionale che comporti un maggiore coinvolgi-


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mento dei medici di medicina generale e dei pe-diatri di libera scelta nel governo della domandae dei percorsi sanitari, sperimentando nuove mo-dalità erogative favorenti l’integrazione con le al-tre professionalità sanitarie del territorio.Il Piano sottolinea, inoltre, la necessità di com-pletare l’offerta dei servizi nel raccordo ospeda-le- territorio, con il rafforzamento delle cure in-termedie (intermediate health care) e lo sviluppo, làdove ne ricorrano le condizioni secondo l’orga-nizzazione dei servizi regionali, dell’ospedale dicomunità.Una scelta che caratterizza il Patto per la salute2006-2009 che – nell’intento di rafforzare l’as-sistenza territoriale come “secondo pilastro del-la sanità” – al fine del miglioramento delle pre-stazioni del Ssn richiede un significativo raffor-zamento dell’attività di prevenzione, la riorga-nizzazione e il potenziamento delle cure prima-rie nonché lo sviluppo dell’integrazione socio-sanitaria, a cominciare dall’assistenza ai non au-tosufficienti.Tra le tematiche di particolare rilevanza per ilSsn, il Patto per la salute 2006-2009 ribadisce cheper realizzare la continuità assistenziale dall’o-spedale al domicilio del cittadino/paziente – ol-tre a generalizzare le già consolidate forme ag-gregative presenti sul territorio con le Utap –promuove ulteriori forme e modalità erogativedell’insieme delle cure primarie, attraverso l’in-tegrazione dei medici di famiglia tra di loro econ la realtà distrettuale, con i medici della con-tinuità assistenziale e con i medici del 118, an-che allo scopo di migliorare le varie forme di as-sistenza domiciliare.Il Patto per la salute 2010-2012 all’art. 9 disponeche nelle singole Regioni e Province autonome– al fine di promuovere un’adeguata distribuzio-ne delle prestazioni assistenziali domiciliari e re-sidenziali rivolte ai pazienti anziani non autosuf-ficienti – la dotazione di posti letto di residenzia-lità e delle strutture di semiresidenzialità e l’orga-nizzazione dell’assistenza domiciliare per i pazientianziani e gli altri soggetti non autosufficienti so-

no oggetto di uno specifico atto di programma-zione integrata, in coerenza con le linee presta-zionali previste nel vigente Dpcm di fissazione deiLea; inoltre, l’ammissione alle varie forme di assi-stenza residenziale e domiciliare è subordinata al-l’effettuazione di una valutazione multidimensio-nale effettuata con gli strumenti valutativi già con-cordati dalle Regioni con il Ministero del lavoro,della salute e delle politiche sociali.Anche l’Accordo tra il Governo, le Regioni e leProvince autonome di Trento e Bolzano del 25marzo 2009 per la realizzazione degli obiettivi dicarattere prioritario e di rilievo nazionale per l’an-no 2009 – di fronte a cambiamenti che impon-gono alla sanità pubblica scenari di assistenza as-sai diversi rispetto al passato quali la migliore aspet-tativa di vita, l’invecchiamento della popolazio-ne, il conseguente incremento dell’incidenza del-le malattie croniche e degenerative – si soffermasul tema delle cure primarie ribadendo come nelcorso dell’ultimo decennio, una parte significati-va dei servizi sanitari pubblici dei Paesi occiden-tali più avanzati ha riconosciuto la strategicità deisistemi di assistenza primaria per garantire una piùefficace presa in carico dei nuovi bisogni di salu-te e di assistenza. Le cure primarie vengono in-dividuate come“l’area sistema”nella quale si rea-lizza l’approccio primario alla promozione e tu-tela della salute della popolazione.L’Accordo Collettivo Nazionale della Medicinagenerale, siglato a febbraio 2005, prevede lo svi-luppo di forme aggregative della medicina gene-rale, ed in particolare dell’équipe territoriale peruna maggiore integrazione nel Distretto e la rea-lizzazione di obiettivi di tutela della salute.In particolare, l’art. 26 prevede che le Regioni ele Aziende, attraverso l’istituzione di équipes ter-ritoriali, realizzino forme di integrazione profes-sionale dell’attività dei singoli operatori tra loro,la continuità dell’assistenza, la presa in carico delpaziente e il conseguimento degli obiettivi e deiprogrammi distrettuali. L’équipe territoriale è:� strumento attuativo della programmazione sa-nitaria;


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IQUADERNIDI

�momento organizzativo della medicina genera-le e delle altre discipline presenti nel Distrettoper l’erogazione dei livelli essenziali e appropriatidi assistenza e per la realizzazione di specificiprogrammi e progetti assistenziali di livello na-zionale, regionale e aziendale.Inoltre, in coerenza con l’intesa Stato-Regionidel 29 luglio 2004, le Regioni possono prevede-re, in accordo con le organizzazioni sindacali mag-giormente rappresentative, in via sperimentale econ partecipazione volontaria dei medici e deglialtri operatori sanitari, la costituzione delle Utap.Questa è intesa come organismo operativo di-strettuale, e struttura territoriale ad alta integra-zione multidisciplinare ed interprofessionale ingrado di dare risposte complesse al bisogno di sa-lute delle persone.Gli Accordi Collettivi Nazionali dei Medici dimedicina generale e dei Pediatri di libera scelta,firmati il 27 maggio 2009, riprendono in gene-rale quanto contenuto negli Accordi precedenti.Tra gli aspetti innovativi, questi Accordi preve-dono:� l’adesione – obbligatoria secondo quanto pre-visto dall’art. 45 e 44 “Compiti del medico” ri-spettivamente dell’Acn dei Mmg e dell’Acn deiPls – alle unità complesse delle cure primarie (intro-dotte dagli Acn 2009), che tra le funzioni di ba-se hanno quella di “contribuire all’integrazione fraassistenza sanitaria e assistenza sociale a partire dal-l’assistenza domiciliare e residenziale in raccordo coni Distretti e in sinergia con i diversi soggetti istitu-zionali e con i poli della rete di assistenza”.L’Acn del 2009 sancisce anche l’obbligatorietà peri Mmg di partecipare alle Aggregazioni funzionaliterritoriali con lo scopo di:�promuovere l’equità nell’accesso ai servizi sani-tari, socio-sanitari e sociali nel rispetto dei li-velli essenziali di assistenza, anche attraverso l’in-dividuazione di percorsi di integrazione tra as-sistenza primaria e continuità assistenziale;

�promuovere la diffusione e l’applicazione dellebuone pratiche cliniche sulla base dei principidella “evidence based medicine”nell’ottica più am-

pia della “clinical governance”;�promuovere e diffondere l’appropriatezza clini-ca e organizzativa nell’uso dei servizi sanitari,anche attraverso procedure sistematiche ed au-togestite di “peer review”;

�promuovere modelli di comportamento nellefunzioni di prevenzione, diagnosi, cura, riabili-tazione ed assistenza orientati a valorizzare laqualità degli interventi e al miglior uso possibi-le delle risorse, pubbliche e private, quale emer-ge dall’applicazione congiunta dei principi diefficienza e di efficacia.L’Aggregazione funzionale persegue le finalitàpreviste attraverso:� l’individuazione di strumenti, tempi e momen-ti di verifica per l’avvio dei processi di riorga-nizzazione;

� la condivisione delle proprie attività con il Di-stretto di riferimento per la valutazione dei ri-sultati ottenuti e per la socializzazione dei me-desimi;

� la partecipazione a programmi di aggiorna-mento/formazione e a progetti di ricerca con-cordati con il Distretto e coerenti con la pro-grammazione regionale e aziendale e con le fi-nalità previste.L’ultimo atto normativo di riferimento è rappre-sentato dal documento di Piano sanitario nazio-nale 2011-2013 attualmente in fase di approva-zione, dopo il primo passaggio in Consiglio deiMinistri nella seduta del 21 gennaio 2011, checon il capitolo 2.7 sottolinea la “Centralità delle cu-re primarie e delle strutture territoriali”. In particola-re, il Psn 2011-2013 precisa che “la funzione del-le cure primarie deve essere riconosciuta nelle strategieaziendali mediante la definizione, nei momenti istitu-zionali e nei documenti di pianificazione e di strategiaaziendale, del ruolo e degli obiettivi assegnati ad esse eal Distretto.A quest’ultimo è, inoltre, affidata la go-vernance del sistema per l’erogazione di livelli appro-priati”.Il Psn 2011-2013 prevede, inoltre, che la pro-grammazione regionale definisca “i modelli orga-nizzativi delle cure primarie più rispondenti ai bisogni


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IQUADERNIDI

del proprio territorio e attiva, ove necessario,modelli spe-rimentali per i PLS, ai fini di adeguare il servizio ainuovi bisogni”.Ai fini del miglioramento della qualità delle cu-re primarie, ed in particolare per il tema dei Di-stretti, il Psn 2011-2013 prevede il ricorso a:� leve di governance (dimensione strategica) volte al con-temperamento degli interessi dei diversi attori verso gliobiettivi di qualità delle cure primarie. Le principalileve sono:- strumenti di programmazione territoriale/distrettuale(Pal/Pat)-accordi con la medicina convenzionata (Accordi at-tuativi aziendali – Aaa)-processo di valutazione e di miglioramento continuodelle cure primarie

� leve di gestione (dimensione operativa), intese comel’insieme delle azioni poste in essere per perseguire gliobiettivi definiti a livello strategico. I principali stru-menti di gestione delle cure primarie sono:- forme organizzative, tra le quali leAggregazioni fun-zionali territoriali (Acn 2009 eAcn 2010), che com-prendono al proprio interno le medicine di gruppo;- sistema di monitoraggio;-processi d’integrazione sia a livello di coordinamen-to (percorsi diagnostico-terapeutici, integrazione traospedale e territorio, integrazione socio-sanitaria) siaa livello informatico/informativo (Acn 2009 e Acn2010);- formazione continua.Il Mmg ed i professionisti territoriali vedono raffor-zato il loro ruolo attraverso la realizzazione di si-stemi d’integrazione tra coloro che operano nel terri-torio (rete orizzontale) e tra le diverse strutture d’of-ferta, in particolare tra territorio ed ospedale (rete ver-ticale).Il percorso delineato deve consentire un’organizzazio-ne della sanità che definisca esattamente il ruolo del-l’ospedale e del territorio a garanzia della continuitàdelle cure e della centralità della persona.Nell’ambito del paragrafo 2.7.2, la “Continuitàdelle cure e integrazione ospedale territorio”, ilPsn 2011-2013 “prevede appositi percorsi e la presain carico costante nel tempo da parte di un team carat-

terizzato da competenze sociali e sanitarie, nonché ilmonitoraggio mediante adeguati strumenti di valuta-zione di appropriatezza, delle fasi di passaggio tra i va-ri setting assistenziali”.“Per gli assistiti che vengono dimessi dall’ospedale epresi in carico sul territorio la continuità delle cure de-ve essere garantita, già durante il ricovero, da un’attivi-tà di valutazione multidimensionale che prenda in esa-me sia le condizioni cliniche sia quelle socio-assisten-ziali del paziente ai fini di definire, in accordo con ilMmg e durante il ricovero stesso, il percorso assisten-ziale più idoneo in compatibilità con la rete dei servi-zi sociali e distrettuali esistente.Anche nella gestione integrata delle cronicità il Mmg èil principale referente e corresponsabile della presa in ca-rico e del percorso diagnostico terapeutico più appropriatoper il paziente stesso. La gestione della cronicità puòprevedere un’organizzazione territoriale che compren-da la possibilità di disporre di posti letto territoria-li/servizi residenziali gestiti da Mmg e personale in-fermieristico, all’interno di apposite strutture di cure in-termedie, e al contempo percorsi dedicati per il ricoveroospedaliero”.“Il coordinamento e l’integrazione di tutte le attivitàsanitarie e socio-sanitarie a livello territoriale vengonogarantiti dal Distretto al quale sono altresì affidati icompiti di ricercare, promuovere e realizzare opportunesinergie tra tutti i sistemi di offerta territoriale e di fun-gere da strumento di coordinamento per il sistema del-le cure primarie (Mmg e altre professionalità conven-zionate).Il Distretto rappresenta, inoltre, l’interlocutore degli En-ti locali ed esercita tale funzione in modo coordinato conle politiche aziendali”.Per quanto riguarda il paragrafo 2.7.3,“Rete as-sistenziale territoriale”, prendendo a riferimentoquanto già attivato da diverse Regioni,“la reteassistenziale territoriale può avvalersi dei seguen-ti strumenti:�attivazione di posti letto territoriali gestiti dal Mmge dal personale infermieristico;

�possibilità di una gestione della fase acuta a domiciliomediante un’assistenza domiciliare integrata garanti-ta da gruppi multidisciplinari che offrano consulto im-


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IQUADERNIDI

mediato, organizzino la presa in carico strutturata sul-la base di un piano terapeutico individuale ed inte-grino l’offerta di servizi sul territorio;

�disponibilità di posti letto in strutture intermedie in-traospedaliere il cui coordinamento è affidato a teaminfermieristici con il medico specialista che svolge fun-zioni di consulenza a fronte di specifici bisogni di as-sistenza e monitoraggio;

�programmi di dimissione assistita o programmata dal-l’ospedale previa identificazione del percorso da se-guire successivamente alla dimissione;

�programmi di dimissione protetta del paziente fragiledall’ospedale con l’identificazione della modalità dipresa in carico;

�albergo sanitario, servizio gestito completamente dainfermieri all’interno di apposite unità di tipo ambu-latoriale e a bassa intensità assistenziale, rivolto sia apazienti dimessi da una struttura ospedaliera sia a pa-zienti che attendono un ricovero ospedaliero program-mato;

�programmi di ospedalizzazione domiciliare;� strutture intermedie di riabilitazione post acuzie;� centri di comunità/poliambulatori specialistici in cuisono presenti medici specialisti, Mmg ed infermieri;

� i team infermieristici di comunità che si recano al do-micilio dei pazienti, spesso cronici, terminali o con esi-genze riabilitative offrendo servizi di diversa intensi-tà assistenziale”.


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IQUADERNIDI


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IQUADERNIDI

L’evoluzione dei sistemi di valutazione delle performance dei servizi sanitari

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IQUADERNIDILA PROGRAMMAZIONE

NAZIONALE E LO SVILUPPODEI DISTRETTI


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IQUADERNIDI

Apartire dalla dichiarazione universaleOms di Alma Ata del 12 settembre1978, i servizi sanitari pubblici deiPaesi occidentali più avanzati, nel cor-

so dell’ultimo decennio, hanno riconosciuto lastrategicità dei sistemi di assistenza primaria pergarantire una più efficace presa in carico dei nuo-vi bisogni di salute e di assistenza.Allo stato attuale ci troviamo di fronte a cambia-menti che impongono alla sanità pubblica scenaridi assistenza assai diversi rispetto al passato: la mi-gliore aspettativa di vita e l’invecchiamento dellapopolazione sono elementi positivi che consento-no di individuare una nuova idea di promozionedella salute e di prevenzione che coinvolge la me-dicina generale e i servizi territoriali nello svilup-po di una medicina “di iniziativa” e non solo “diattesa”, valorizzando il rapporto con la persona econ la comunità locale.Uno scenario che chiede al sistema sanitario di di-ventare promotore di politiche intersettoriali perfavorire l’invecchiamento attivo e in buona salute.Vi è, inoltre,un incremento dell’incidenza delle ma-lattie croniche e degenerative, che pongono la ne-cessità di riorganizzare il sistema per garantire unaefficace presa in carico anche di cronicità e disabi-

lità e portano con sé l’esigenza di rafforzare i siste-mi di assistenza primaria per offrire livelli di assi-stenza sul territorio appropriati ed efficaci, con per-corsi di cura e assistenza ben organizzati all’inter-no della rete dei servizi.Nell’ambito del “Forum Sanità Futura” di Cer-nobbio del 2004,promosso dal Ministero della Sa-lute, si è pervenuti ad un importante livello di con-certazione con le Regioni e rappresentanti del mon-do scientifico. Si sono individuate cinque prioritàper lo sviluppo del Sistema sanitario nazionale (di-chiarazione congiunta di Cernobbio, aprile 2004):il rilancio della prevenzione primaria e secondaria;la ridefinizione delle“cure primarie”(si utilizza que-sto termine in senso ampio e comprensivo dellamedicina generale e dell’insieme dei servizi e pro-fessionisti che operano sul territorio); la qualifica-zione dei percorsi diagnostico-terapeutici secondol’approccio della clinical governance; la maggiore ca-ratterizzazione dei livelli di assistenza sanitaria e delsistema di garanzia dell’erogazione sul territorio.La centralità della primary care e delle strutture ter-ritoriali è ripresa e affermata con forza dal docu-mento di Piano sanitario nazionale 2011-2013 at-tualmente in fase di approvazione, dopo il primopassaggio in Consiglio dei Ministri nella seduta del

LA PROGRAMMAZIONENAZIONALE E LO SVILUPPODEI DISTRETTI

di Filippo PalumboCapo Dipartimento della Qualità – Ministero della salute

21 gennaio 2011.Il Piano evidenzia come macro obiettivo del Ser-vizio sanitario nazionale la promozione del “be-nessere e della salute dei cittadini e delle comuni-tà”, nella consapevolezza che“la vera ricchezza delsistema sanitario è la salute dei cittadini”.Il Piano fa riferimento alla Carta di Tallin (2008)dell’Oms e all’impegno assunto dall’Italia per ga-rantire cure primarie ed efficaci, che svolgano unafunzione di interfaccia tra servizi sanitari di basee famiglie, per la cooperazione tra settori assi-stenziali e tra professioni e per la promozione del-la salute.In quest’ambito occorre che il Servizio sanitarionazionale assuma il ruolo di facilitatore di una stra-tegia di coordinamento tra le diverse istituzioni ed’integrazione degli indirizzi delle politiche inter-settoriali ai fini di orientare positivamente e in ma-niera sinergica i determinanti della salute e del be-nessere.I principi e gli obiettivi prioritari del Piano sanita-rio nazionale 2006-2008, confermati nel docu-mento di Piano sanitario nazionale 2011-2013, in-dividuano le grandi sfide assistenziali nelle seguen-ti quattro direttrici:1.rilancio della prevenzione;2.sviluppo delle cure primarie;3.qualificazione della medicina specialistica ospe-daliera;

4.integrazione tra questi livelli e, all’interno di que-sti livelli, di ciascuno degli specifici settori di at-tività.

Il Distretto è chiamato in campo a collaborare allaprima direttrice che è quella dell’attività di pre-venzione; è protagonista fondamentale della secondadirettrice, che riguarda il rilancio delle cure prima-rie; è ovviamente meno coinvolto nella qualifica-zione della medicina specialistica ospedaliera, an-che se una parte della medicina specialistica è svol-ta in ambito distrettuale.Il Distretto è chiamato fortemente in campo sullaquarta direttrice, che riguarda l’integrazione del-le tre linee precedenti. È, infatti, il Distretto chefa da perno per assicurare la continuità tra gli in-

terventi di prevenzione, gli interventi assunti nel-le cure primarie e gli interventi nella specialisti-ca ospedaliera.È evidente che questo avviene nel momento in cuiil quadro dell’assetto istituzionale e organizzativodelle Aziende sanitarie locali è cambiato. Il nostrosistema sanitario si è avviato con la Legge n.833/78 prevedendo un’Unità sanitaria locale condimensioni contenute di popolazione. Con l’a-ziendalizzazione, avvenuta con il D.Lgs. n.502/1992, si è avuto un riferimento provincialeil quale, però, solo negli ultimi anni si è definiti-vamente consolidato.Questo cambiamento ha comportato una rivolu-zione del Distretto,nelle sue dimensioni territoria-li e nelle sue conseguenti funzioni. In un’Aziendasanitaria di norma a dimensione provinciale il Di-stretto non può svolgere unicamente una funzionedi produzione di limitati servizi di primo livello,dovendo invece rappresentare un vero riferimentoper il cittadino rispetto alla complessità della retedei servizi ed un centro di coordinamento dei ser-vizi sanitari territoriali sul territorio oltre ad esse-re un“luogo naturale”dell’integrazione sanitaria esociosanitaria come indicato già dal primo Pianosanitario nazionale relativo al triennio 1994-1996.Rispetto alla dimensione territoriale si è passati daun ambito molto contenuto, nell’ordine anche disoli 5-10.000 abitanti degli anni Ottanta, fino adarrivare a Distretti che – soprattutto nelle aree me-tropolitane – superano in diverse realtà i 100.000abitanti. In un contesto così ampio e complesso ilDistretto diventa uno degli attori principali per rea-lizzare l’integrazione della rete dei servizi e dei per-corsi assistenziali, con un ruolo fondamentale di fa-cilitatore dell’integrazione.Queste funzioni trova-no conferma dall’indagine del 2010 curata dal-l’Agenas, che evidenzia prima di tutto che i Di-stretti sono una realtà ben presente che partecipaattivamente allo sviluppo della rete dei servizi, so-prattutto nel campo della fragilità e della non au-tosufficienza.Da questo punto di vista la vicenda distrettuale sidovrà misurare con due forti linee di tendenza.

La programmazione nazionale e lo sviluppo dei Distretti

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La prima è quella relativa ai processi aggregativi deimedici di famiglia, che costituiranno di fatto deipoli di servizio per la presa in carico dei pazienticomplessi o non autosufficienti. Senza dimentica-re, poi, che una recente normativa individua anchele farmacie come una rete territoriale di servizi alcittadino, dedicata ai bisogni di salute semplici omeno complessi.Però mentre queste due reti, quella delle farmaciecon i nuovi servizi e quella dei Medici di medici-na generale nelle nuove forme aggregative, sono,comunque,pensate per i bisogni dell’individuo,oc-correrà pensare ad un rilancio di ulteriori istanzeorganizzative che prendano in carico gruppi di po-polazione a rischio, come tossicodipendenti, sog-getti portatori di disabilità, utenti nel campo ma-terno-infantile.Questi gruppi troveranno nel Distretto il riferi-mento adeguato, che diventerà sempre più il luo-go della presa in carico di gruppi di popolazione arischio, fermo restando che l’approccio di popola-zione deve poi essere coniugato con l’attenzione alsingolo individuo,per assicurare comunque una ri-sposta personalizzata.L’altro versante che va evocato nel prospettare ilruolo del Distretto è quello della continuità assi-stenziale.È il Distretto che deve farsi carico di creare un pon-te tra il setting assistenziale ospedaliero e quello del-le cure primarie e della medicina generale.L’ambito territoriale dell’Azienda sanitaria locale èormai molto ampio,mentre spetta al Distretto l’im-portante funzione di garantire alla persona la con-tinuità delle cure ed esercitare un’attività di coor-dinamento, verifica e controllo della realizzazionedei percorsi soprattutto nei confronti dei tanti pa-zienti estremamente fragili, le cui condizioni van-no riverificate molto spesso.Il Distretto può essere anche promotore dell’ap-propriatezza nell’erogazione delle prestazioni ri-compresa nell’ambito distrettuale. Si è chiusa unafase storica in cui,per definizione, tutto ciò che ve-niva fatto fuori dall’ospedale era auspicato ma nonmonitorato attentamente. C’era una sorta di pre-

giudizio positivo sull’area territoriale,mentre in se-guito si è rilevato che laddove i servizi territorialisi sono sviluppati, possono anche in quest’ambitoverificarsi fenomeni di inappropriatezza.In questa fase anche il Distretto è chiamato a indi-viduare criteri di eleggibilità e a chiedersi se dav-vero tutti i pazienti siano trattati nelle sedi appro-priate, residenziali, diurne e domiciliari.Questo obiettivo è perseguito tramite la valutazio-ne multidimensionale del bisogno, ed è fisicamen-te rappresentato dalle Unità di valutazione multi-dimensionale (Uvm), che hanno una naturale col-locazione distrettuale. Il Distretto, attraverso i suoistrumenti organizzativi quali la Uvm, è un po’ iltraduttore tra il quadro dei bisogni dei singoli pa-zienti e il quadro delle linee prestazionali che noiriusciamo a mettere in campo per venire incontroa questi bisogni. Come pilotare il progetto assi-stenziale del singolo paziente verso quel pacchettodei servizi che meglio soddisfa la specifica esigen-za assistenziale.Per ciò che attiene agli aspetti rilevanti sulla tema-tica del Distretto in riferimento alle Regioni impe-gnate nei Piani di rientro, va ricordato che tali Pia-ni hanno avuto una prima fase di prevalente atten-zione al contenimento delle grandi diseconomie:eccessivi costi assorbiti dalla rete ospedaliera, cattivagestione del personale dipendente dalleAziende sa-nitarie, inadeguata capacità di acquisizione di benie servizi.Si è passati poi nella seconda fase alla riap-plicazione delle risorse che si liberavano grazie aquesti fenomeni di razionalizzazione per riorien-tarle nello sviluppo di servizi territoriali.Questa prima fase ha coinciso di fatto con il pri-mo triennio di vigenza dei Piani di rientro, tutti re-lativi al periodo 2007-2009.La seconda fase 2010-2012,di continuazione dei Piani,ha un diverso svi-luppo. Nei cosiddetti programmi operativi per imedesimi anni, si assiste finalmente ad una espan-sione di questi servizi.Tutto questo chiama il Di-stretto, nelle Regioni interessate, a responsabilitànuove. In alcune realtà i Distretti svolgevano effet-tivamente una funzione molto limitata, spesso pro-prio per la scarsezza dei servizi, e ora hanno nuove


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responsabilità.Il sistema delle cure primarie è chiamato a svolge-re un importante compito nell’ambito dell’accessoe della presa in carico delle persone, soprattutto afronte delle patologie croniche e complesse,con unlavoro in team e multidimensionale.Tra i principa-li obiettivi ad esse affidati vi sono la presa in caricodei pazienti in modo globale e completo; favorirela continuità assistenziale; concorrere ai processi digoverno della domanda; valutare gli esiti di salutegenerata; favorire l’empowerment dei pazienti nelprocesso di cura.La funzione delle cure primarie deve essere rico-nosciuta nelle strategie aziendali mediante la defi-nizione, nei momenti istituzionali e nei documen-ti di pianificazione e di strategia aziendale,del ruo-lo e degli obiettivi assegnati a esse e al Distretto alquale è affidata la governance del sistema per l’ero-gazione di livelli appropriati.Nello specifico delle cure primarie, il potenziamen-to delle strutture e dei servizi territoriali porta a ri-equilibrare il focus tra la“sanità d’attesa”e“sanità d’i-niziativa”. La prima,demandata all’ospedale,deve de-finirsi all’interno di un alveo preciso per operare coneccellenza sulle acuzie e sulle emergenze; la secon-da, espressa dai servizi territoriali, è rivolta sia agliaspetti di prevenzione/counselling/informazione del-la popolazione sana sia alle attività necessarie per unamigliore gestione dello stato di salute di tutte le ti-pologie di assistiti.Il Piano sanitario nazionale 2011-2013 affronta iltema del miglioramento della qualità delle cure pri-marie: leve di governance relative alla dimensionestrategica volte al contemperamento degli interes-si dei diversi attori verso gli obiettivi di qualità del-le cure primarie e leve di gestione relative alla di-mensione operativa, intese come l’insieme delleazioni poste in essere per perseguire gli obiettivi de-finiti a livello strategico.Il Medico di medicina generale e i professionistiterritoriali vedono rafforzato il loro ruolo attraver-so la realizzazione di sistemi d’integrazione tra co-

loro che operano nel territorio (rete orizzontale) etra le diverse strutture d’offerta, in particolare traterritorio ed ospedale (rete verticale). Il percorsodelineato deve consentire un’organizzazione dellasanità che definisca esattamente il ruolo dell’ospe-dale e del territorio a garanzia della continuità del-le cure e della centralità della persona.Per quanto attiene alla continuità delle cure e al-l’integrazione tra ospedale e territorio il modelloassistenziale prevede il disegno di appositi percorsie la presa in carico costante nel tempo da parte diun team caratterizzato da competenze sociali e sa-nitarie, nonché il monitoraggio mediante adegua-ti strumenti di valutazione di appropriatezza, dellefasi di passaggio tra i vari setting assistenziali. Il co-ordinamento e l’integrazione di tutte le attività sa-nitarie e sociosanitarie a livello territoriale vengo-no garantiti dal Distretto al quale sono affidati icompiti di ricerca, promozione e realizzazione diopportune sinergie tra tutti i sistemi di offerta ter-ritoriale e di fungere da strumento di coordina-mento per il sistema delle cure primarie.Il Distretto rappresenta l’interlocutore degli enti lo-cali ed esercita tale funzione in modo coordinatocon le politiche aziendali.Il Piano sanitario nazionale 2011-2013 richiama glistrumenti di cui può avvalersi la rete assistenzialeterritoriale facendo riferimento a quanto già atti-vato dalle diverse Regioni (attivazione di posti let-to territoriali; programmi di dimissione protetta eassistita o programmata,programmi di ospedalizza-zione domiciliare; centri di comunità e poliambu-latori; team infermieristici di comunità che si re-cano al domicilio dei pazienti, spesso cronici, ter-minali o con esigenze riabilitative offrendo servizidi diversa intensità assistenziale, ecc.).Nella quasi totalità delle Regioni italiane le curedomiciliari sono inserite nelle cure primarie e l’am-bito territoriale elettivo in cui si collocano è il Di-stretto, che rappresenta per la sua dimensione ter-ritoriale anche il luogo ottimale di realizzazionedelle attività integrate con il comparto sociale.

La programmazione nazionale e lo sviluppo dei Distretti

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Il Sistema sanitario nazionale affronta oggi unennesimo adattamento alle esigenze della po-polazione di questo Paese con due sfide prin-cipali.

La prima sfida riguarda la capacità di risponderealla diversificazione della domanda di salute che sisposta in maniera molto consistente verso le ma-lattie croniche, le conseguenze invalidanti o dis-abilità delle malattie croniche e, quindi, verso lacomplessità di organizzazione sanitaria che si con-trappone al vecchio concetto di gravità o severitàclinica. In sostanza, il Sistema sanitario nazionalecomincia a comprendere che la futura organizza-zione sanitaria deve basarsi sulla complessità dellecure, in altre parole un diverso peso e una diversastruttura che deve essere innanzitutto pensata e poiorganizzata prevalentemente sul territorio.Il comparto delle acuzie diventa sempre più se-lettivo e deve essere in grado di garantire rispo-ste rapide alle grandi patologie soprattutto di ti-po cardiovascolare ed oncologico; una capacità digrande intervento e di risposta che si sposa benecon la necessità di garantire la qualificazione del-le strutture ospedaliere e anche di snellire l’ospe-dale come luogo di ricovero destinando sempredi più le cure secondarie e, quindi, soprattutto l’o-

spedale, a luogo di terapia di urgenza e di terapiaelettiva acuta e di minima degenza. Una seletti-vità e una concentrazione che diventa necessariaper consentire questo percorso, che è molto co-stoso in quanto riguarda processi di cura intensi-vi, ma anche percorsi delle cure secondarie.Le cure primarie, quindi, le cure territoriali af-frontano anche l’altra sfida che non è soltantoquella della buona cura delle cronicità, della se-nilità, della vecchiaia, delle disabilità parziali e to-tali, ma anche quella di consentire una ospitalitàed un’assistenza precoce a patologie che una vol-ta si sviluppavano a lungo all’interno della strut-tura ospedaliera.Questo è un aspetto molto importante: la capa-cità delle cure territoriali di intercettare una se-rie di percorsi o di urgenze/emergenze – che tra-dizionalmente e non sempre appropriatamente sirivolgono all’ospedale e al pronto soccorso – tro-vando le condizioni organizzative per intercet-tarle e tenere sul territorio una parte delle ur-genze e anche qualche emergenza di primo e disecondo livello.Se pensiamo alla struttura territoriale del prossi-mo futuro dobbiamo pensarla come un’aggrega-zione dei professionisti che non abbia al suo in-

FORME ASSOCIATIVEDI MEDICINA GENERALEE RAPPORTI CON IL DISTRETTO

di Claudio CricelliPresidente della Società Italiana di Medicina Generale (SIMG)

Forme associative di Medicina Generale e rapporti con il Distretto

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terno una componente che riguardi solo le curemediche, ma anche una importante componen-te che riguardi la parte assistenziale; in realtà dob-biamo, in maniera tridimensionale, pensare aduna larga componente di servizi erogabili e a co-me i professionisti avranno relazioni fra loro, inuna seconda dimensione, a quali servizi questiprofessionisti devono essere indirizzati ad eroga-re. Se noi pensiamo che il territorio debba farsicarico della grande maggioranza dei processi dicura e di assistenza è evidente che non potrà trat-tarsi di una semplice giustapposizione di compe-tenze ma occorre che queste competenze e que-ste attività siano svolte all’interno di un’organiz-zazione complessa, i cui aspetti organizzativi de-vono essere affidati a figure e a competenze di ti-po manageriale.È giusto pensare a questo processo di evoluzionedel sistema sanitario, che si potrebbe definire “evo-luzione trasformativa” nel senso che per alcuniaspetti continuerà a sviluppare le linee di pensie-ro dell’organizzazione del passato,mentre per al-tri aspetti avrà dei momenti di rottura e di pas-saggio ad un altro modello organizzativo.L’interrogativo è capire quale linea di continui-tà esiste tra questi modelli evolutivi basati sui bi-sogni oggettivi sui quali tutti concordiamo e ilvecchio modello; ed ancora se si debba creareuna sorta di continuità mantenendo le “funzio-ni preziose” che sono state create in questi de-cenni o delineare un percorso di sostanziale dis-continuità.Va ricordato che il tema del Distretto era un te-ma molto caro alla Legge n. 833 del 1978 istitu-tiva del Servizio sanitario nazionale; il successivosviluppo delle forme organizzative regionali diDistretto ha avuto in ogni Regione una sua ori-ginale interpretazione (anche se in alcune Re-gioni una assai modesta interpretazione); in ognicaso il Distretto ha rappresentato, nella cultura sa-nitaria degli ultimi trent’anni, il punto di snodotra le cure del territorio e le cure della medicinagenerale. In realtà, per i limiti intrinseci anche al-le potestà che gli sono state attribuite, spesso il

Distretto non è riuscito né ad essere il vero sno-do centrale della sanità pubblica né a rappresen-tare un vero interlocutore organizzativo e coor-dinativo della medicina generale, che sono anda-ti avanti come due profili interagenti ma abba-stanza separati. Questa analisi, nelle grandi linee,è condivisa sostanzialmente anche dai responsa-bili di Distretto con i quali noi ci stiamo con-frontando da tanto tempo. In futuro sosteniamoche il modello distrettuale di per sé, cioè la di-strettualizzazione o,meglio, la ripartizione dell’e-rogazione delle cure per micro bisogni di area, siaun concetto molto valido perché consente unainterlocuzione diretta con l’utente finale.Allo stes-so tempo, però, sosteniamo che il Distretto comeformula burocratica abbia fatto il suo tempo e chenon dovrebbe essere superato in astratto, ma di-ventare più che un luogo burocratico un luogodi organizzazione e di facilitazione degli opera-tori e dei servizi.Stiamo provando ad immaginarci un possibileassetto delle cure del territorio articolato in unbacino di utenza di medie dimensioni, quindinel Distretto di medie dimensioni, che potreb-be comprendere da 50 a 100.000 cittadini permacroarea.Quello che occorre creare non è una recisioneverticale o verticistica. Il Distretto non coordinada solo; questa è una visione che appartiene adun modello di programmazione sanitaria che nonfunziona.È invece importante partire da una serie di esi-genze sulle quali bisogna dimensionare i servizi,poi si può passare al dimensionamento e alla iden-tificazione dei servizi. È chiaro che i servizi sonoquelli di tipo medico, di tipo assistenziale e di ti-po preventivo (per esempio l’intervento sulle abi-tazioni che deve essere assolutamente pensato inuna società che invecchia; l’intervento sulla so-cialità, oltre che sull’area socio-assistenziale).Oraè importante parlare di medicina di iniziativa. Laprevenzione, l’intervento sulla salute, l’educazio-ne sanitaria, l’educazione di fine vita, l’educazio-ne all’alimentazione e al movimento, ecc. vanno

integrati con i tradizionali temi della diagnosi, cu-ra e terapia.Così si può pensare di prevedere all’interno delmodello organizzativo dell’immediato futuro,quel-lo che chiamiamo delle “unità di cure comples-se”, non solo aggregazioni di medici ma anche lacompartecipazione di alcuni specialisti di primolivello e tutte le figure sanitarie non mediche: l’in-fermiere, l’assistente domiciliare, l’ostetrica di ba-se, ecc. e alcune funzioni diagnostiche di base peresempio integrabili come la diagnostica di primolivello, la piccola chirurgia di ambulatorio sia d’e-lezione che di urgenza con un minimo di dia-gnostica: tutto questo complesso deve costituirel’unità di riferimento delle unità di cure com-plesse.Che si mantenga un tradizionale Distretto o chesi crei un’unità nuova, quello che conta non è tan-to il nome,ma quanto che questo elemento ma-nageriale di coordinamento esista. L’idea è quel-la di chiedere ai Distretti di svolgere una funzio-ne nuova, di facilitazione e anche di coordina-mento di unità che sono più tecniche.Abbiamobisogno di un modello che sia evolutivo delleesperienze che questo Distretto ha portato nelpassato, eliminando accuratamente tutto ciò cheha dimostrato di non essere né utile né funzio-nale al sistema.È ormai chiaro che l’assenza di unfinanziamento specifico e di un’autonomia ge-stionale-finanziaria da parte del Distretto ne im-pedisce il corretto dimensionamento: se il Di-stretto è un gestore passivo delle risorse umaneper l’assistenza domiciliare e si limita a prendereatto di esigenze che vengono decise a livello diazienda sanitaria e a livello regionale, il Distrettofinisce per svuotarsi di significato, come un’uni-tà leggera di allocazione delle risorse.Per esempio, se il numero di infermieri per l’as-sistenza al domicilio su un determinato territo-rio è già predeterminato in modo rigido nel-l’ambito della dotazione organica dell’Azienda sa-nitaria locale e non deriva invece dal bisogno delterritorio, letto ed individuato dal Distretto, allo-ra il Distretto non riuscirà a svolgere corretta-

mente le funzioni assistenziali.Allo stesso modose il Distretto si limita semplicemente a riceveregli ordinativi dei vaccini antinfluenzali, ha unafunzione passiva di tipo burocratico. È evidenteche il Distretto deve invece occuparsi, come uni-tà di coordinamento e di facilitazione, di capireper quale ragione sul territorio la vaccinazionenon è soddisfacente o insufficiente; deve inter-cettare le persone fragili ed agire incisivamentesul territorio di riferimento.Va rilevato che siamo di fronte anche ad un’altraesperienza interessante, cioè al fatto che vi sonoresponsabili di distretto che vengono selezionatiall’interno della medicina generale.I primi esempi e tentativi di affidare la responsa-bilità dei distretti a medici di famiglia risale ormaialla metà degli anni Novanta.Le ragioni allora era-no che i responsabili delle Aziende sanitarie loca-li cercavano di individuare i modi migliori per ri-uscire veramente ad interagire con la medicina ge-nerale. Poiché spesso i responsabili di distretto ve-nivano da carriere burocratiche-aziendali e quin-di avevano forse più difficoltà a comprendere il fe-nomeno. L’idea era che, affidando l’incarico a unmedico esperto della medicina generale, si potes-se risolvere il problema. Questa scelta, se potevaessere anche giusta in linea di principio, di fattonon è stata da sola in grado di migliorare il siste-ma. La ragione va trovata in un significato più am-pio, ossia: bisogna mettere persone che capisconodi quello di cui si sta parlando.Dalla recente indagine che l’Agenas ha condot-to sullo stato di attuazione dei Distretti, risulta chevi è un numero esiguo di direttori di distretto chesono medici di medicina generale o medici con-venzionati. La maggior parte dei direttori di di-stretto è un medico, e credo che questo elemen-to sia positivo, perché viene caratterizzato comeuna persona che deve avere certe competenze inmateria sanitaria. Purtroppo non vi sono invecenormative regionali che definiscono con chia-rezza quale tipo di formazione deve avere il Di-rettore di distretto in merito all’organizzazionedei servizi territoriali, per poter svolgere un ruo-


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lo così complesso.Questo corrisponde anche ad una ragione di “ti-po modellistico” della Pubblica Amministrazioneitaliana: poiché quello che conta in Italia è il va-lore legale dei titoli e della laurea, è evidente cheil lavoro all’interno delle aziende sanitarie, del di-stretto ecc. diveniva prevalentemente appannag-gio di alcune professionalità, ad esempio di tipoigienistico. L’allargamento ai medici di famigliacorrispondeva ad una visione più professionaledel problema; invece di privilegiare il titolo di stu-dio si dà attenzione all’esperienza sul campo. Inogni caso nessuna di queste figure professionaliha avuto una formazione specifica per preparar-si a questo modello nuovo di Distretto che si in-tende implementare, come modello integratore,di organizzazione, di analisi e che è capace di ri-portare immediatamente sul territorio le rileva-zioni che ha effettuato.Non appena si rileva unacriticità su un territorio delimitato, il Distretto èl’unità funzionale che può rispondere immedia-tamente, apportando modifiche organizzative sen-za i tempi lunghi che invece richiederebbe l’a-zienda sanitaria (che ha dimensioni ben più am-pie, con una media nazionale di circa 450.000abitanti) .È importante chiarire che la funzione di Diret-tore di Distretto richiede una formazione speci-fica, più che uno specifico titolo di laurea.Nel Regno Unito, ad esempio, il concetto di “ma-nagement” non è quasi mai associato ad una spe-cifica categoria professionale. Il management ge-nerale dei sistemi e delle organizzazioni viene vi-sto come caratterizzato da una conoscenza ap-propriata delle tecniche generali di management.Dopo di che, naturalmente, nel settore specificoci sono degli approfondimenti e delle specializ-zazioni.I percorsi di avvicinamento al management vo-gliono dire, dal punto di vista delle convenzioni,che noi stiamo già cominciando a prevedere peri medici di medicina generale, all’interno del co-siddetto “ruolo unico”, una congerie di specifi-che competenze. In questo modo il medico di

medicina generale, continuando ad appartenereal comparto della medicina generale, può, peresempio, specializzarsi in formazione, in organiz-zazione sanitaria, in organizzazione distrettuale,in management delle unità di cure complesse oanche in uno dei diversi servizi tipici del suo set-tore.Non penso più solo ad un medico che faccia dia-gnosi e cura e che poi, eventualmente, abbia unaevoluzione, ma penso ad una medicina generaleche contenga già in partenza figure verticalmen-te più propense a svolgere quelle funzioni, com-preso il management. Per esempio stiamo co-minciando ad approfondire il tema dei cosiddet-ti medici di famiglia con interessi speciali.Se consideriamo come attualmente è strutturatala medicina generale e la medicina all’interno diun’aggregazione più ampia di 20, o fino a 50 me-dici, è chiaro che il coordinamento delle attività(per esempio per le grandi patologie cardiova-scolari, il diabete) deve essere gestita da personeche hanno particolari interessi. In tutti i grandigruppi di aggregazioni già esistenti abbiamo unaparticolare attenzione nei confronti di quel grup-po più ristretto di medici che hanno una più spic-cata cultura o propensione nei confronti di alcu-ni temi.Dovremmo rapidamente formare dei me-dici manager, dei medici che sappiano di orga-nizzazione sanitaria.Alcuni medici hanno unaparticolare conoscenza della patologia cardiova-scolare e senza portare al livello specialistico nor-mali processi di cura gestibili all’interno delle cu-re primarie sono già in grado di organizzare inlarga parte l’assistenza primaria nei confronti, adesempio, della patologia specialistica, della pato-logia diabetica, delle patologie degenerative de-gli anziani.Tutte le unità di cure complesse debbono avereuna particolare attenzione – prima ancora di an-dare al domicilio del paziente sia esso anziano,disabile, ecc. – all’adattamento dell’abitazione. Èstraordinario quante persone potrebbero essereassistite al domicilio se soltanto il domicilio fos-se reso vivibile ed adattabile.

Forme associative di Medicina Generale e rapporti con il Distretto

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Questo è uno degli elementi di conoscenza chevanno introdotti con più forza nella disciplina delterritorio, nella medicina generale e delle cureterritoriali. Pensiamo a medici di famiglia conparticolari interessi.Va ricordato che i sistemi organizzativi “statici”sono destinati a estinguersi,mentre i buoni siste-mi sono quelli che, con più o meno difficoltà,sanno riconoscere i sintomi di criticità e sannoevolvere.È chiaro che si ha molto timore dei cambiamen-ti, e si ha la tendenza a prefigurarli subito comepeggiorativi, però in questo momento, per unaprofessione abbastanza provata dalle esperienzenegative degli anni passati, il poter mettere a frut-to tutte le più grandi esperienze positive di cui lecure primarie e la medicina generale sono mol-to ricche, è motivo di grande orgoglio e costitui-sce un grande stimolo.È importante lavorare “in rete”, e questo signifi-ca coinvolgere il distretto, le altre figure profes-sionali del territorio, essere coinvolti nel governoclinico delle aziende sanitarie.È tra i grandi contributi che questa professionechiede di poter apportare, è un sentire molto dif-

fuso all’interno della professione. Il tema che stadilagando nella professione della medicina gene-rale è la cosiddetta “accountability” che è un ele-mento di forza, per medici che sono abituati arendere conto quotidianamente del loro agire conogni paziente.Non più i sistemi informativi individuali, ab-biamo creato da tempo la rete dicendo: qui den-tro è racchiusa tutta la nostra esperienza profes-sionale e la possibilità di capire se quello che stia-mo facendo è fatto bene, e quali modifiche ap-portare. Siamo la prima professione in Italia adessere sottoposta ad un processo di revisione po-sitiva. Ecco perché in fondo i medici non te-mono questa sfida. Sono passati i tempi in cui sidiceva “vengono a guardarci per poi punirci”.Nessuno più pensa a questo, in realtà tutti noipensiamo che la valutazione di quello che fac-ciamo non possa essere altro che finalizzata almiglioramento. La risposta a mio parere è am-piamente positiva.Mai come in questo momentonella storia sanitaria del Paese c’è stata una vo-glia di cambiamento dal basso soprattutto, nonsolo tra i cittadini,ma anche tra gli operatori sa-nitari.


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Reti socio-sanitarie e strumenti di integrazione: quale ruolo per il distretto?

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Il termine rete è uno dei concetti che ci ap-pare più ovvio e di facile comprensione, quan-do invece risulta già difficile nella sua defini-zione e ancora di più nella sua dimensione in-

terpretativa di fenomeni sociali organizzati. Co-s’è una rete? Perché è difficile crearle e gestirle?Cosa spiega i differenziali di diffusione? Qual è ilruolo che il Distretto socio-sanitario delle Auslpuò agire per promuoverle e con quali strumen-ti? Sono alcune delle domande a cui questo scrit-to cerca di rispondere, insieme all’analisi dei pos-sibili strumenti operativi per implementarle con-cretamente. A questo scopo l’indice logico del la-voro è il seguente:a) proporre una possibile definizione di rete so-

cio-sanitaria e discuterla;b) analizzare gli elementi facilitanti e impedenti la

nascita e diffusione di reti;c) discutere le principali interdipendenze nel set-

tore sanitario;d) analizzare il possibile ruolo che possono eserci-

tare i Distretti per promuovere le reti e l’inte-grazione;

e) proporre alcune possibili logiche e strumen-ti operativi per l’integrazione dei nodi in sa-nità.

LE RETI INTER-ISTITUZIONALI:UNA POSSIBILE DEFINIZIONEUna rete è un insieme di nodi autonomi caratte-rizzati da interdipendenze.Le interdipendenze so-no di norma date e non sono una scelta. I con-domini di un palazzo sono tra loro interdipen-denti, anche se probabilmente aspirano alla mas-sima autonomia (i rumori dell’uno influenzanol’altro, lo standard di pulizia dell’uno influenzal’intero palazzo, le scelte di riscaldamento – indi-viduali o collettive – determinano l’economia delcondominio).All’aumentare della complessità edella densità dei sistemi sociali, le interdipenden-ze date, quindi non scelte, aumentano. Questa èla prospettiva analitica (ovvero di strumento dianalisi) del concetto di rete, che prescinde dallavolontà degli attori (Soda, 1998).Assumendo una prospettiva invece normativa, checontiene quindi delle ipotesi di comportamentoauspicabili per gli attori, la rete può essere defi-nita come un insieme di nodi autonomi interdi-pendenti tra di loro, che decidono di organizza-re le interdipendenze, perché questa organizza-zione produce valore. L’assenza di organizzazio-ne delle interdipendenze distrugge valore.Tor-niamo all’esempio dei condomini di prima. Co-

RETI SOCIO-SANITARIEE STRUMENTI DI INTEGRAZIONE:QUALE RUOLO PER IL DISTRETTO?

di Francesco LongoDirettore del CERGAS Bocconi

me detto, essi sono interdipendenti e possono de-cidere se adottare un’antenna televisiva centraliz-zata oppure lasciare ad ogni condomino la facol-tà di dotarsi autonomamente della propria an-tenna. Sappiamo che un’antenna centralizzata diqualità costa meno dell’acquisto e dell’installa-zione separata di numerose antenne, che la qua-lità del segnale sarà verosimilmente migliore e chel’impatto estetico di un impianto singolo è mi-gliore di molteplici e differenti antenne sullo stes-so tetto condominiale.Organizzare l’interdipen-denza (nel nostro caso quella di infrastrutturazio-ne di un condominio) genera valore, non orga-nizzarla distrugge valore (tante antenne: costi su-periori, qualità peggiore, estetica deteriorata).Il concetto di rete è utile per molteplici tipolo-gie di nodi a cui possiamo pensare in un quadrodi relazioni sociali. I nodi possono essere perso-ne e le loro reti sono quelle familiari, amicali, re-ligiose, culturali, sportive. I nodi possono esserefamiglie o gruppi di persone. I nodi possono es-sere cluster di professionisti, che costruiscono retiprofessionali. I nodi possono essere costituiti daistituti, ovvero sistemi sociali organizzati, come leimprese, le aziende non profit, le aziende e le isti-tuzioni pubbliche. In questo scritto ci concen-triamo sulle reti di istituti, in particolare quelli sa-nitari e socio-sanitari, anche se molte riflessioniproposte possono essere contestualizzate per lereti di persone o professionali.Cos’è dunque una rete di istituti o aziende? È uninsieme di istituti giuridicamente autonomi, condistinti soggetti economici, caratterizzati da in-terdipendenze organizzate, per generare valore disistema distribuito equamente tra i nodi (Kickert,Klijn, Koppenjan, 1997; Soda, 1998).Ciò che qualifica la rete interaziendale è quindila presenza di una pluralità di istituti autonomi,ognuno dotato di un proprio soggetto economi-co. Qualora i singoli nodi fossero giuridicamen-te autonomi,ma dotati di un unico soggetto eco-nomico, cioè di un unico “proprietario”, sarem-mo in presenza di un gruppo di aziende e non diuna rete di aziende (Longo, 2005).

Il secondo tratto distintivo delle reti è l’interdi-pendenza tra i nodi. L’interdipendenza è un datodi fatto, emergente, di cui non necessariamentevi è piena consapevolezza. L’interdipendenza puòriguardare le risorse finanziarie, i mercati di sboc-co, la complementarietà rispetto alle fasi del pro-cesso produttivo, l’accesso ai fattori produttivi oai prodotti innovativi, la logistica, ecc.Il terzo tratto distintivo delle reti è rappresentatodal fatto che le interdipendenze sono organizza-te. L’organizzazione può essere informale, basatasu una implicita condivisione sociale e culturale.È il caso di due aziende sanitarie che insistono suun comune bacino di utenza che nel tempo han-no costruito di fatto delle vocazioni specifiche edistintive evitando sovrapposizioni e vuoti d’of-ferta, senza che vi siano stati espliciti atti pro-grammatori o accordi interaziendali. L’organiz-zazione delle interdipendenze, viceversa, può av-venire anche in maniera estremamente formaliz-zata e strutturata, utilizzando strumenti di piani-ficazione e coordinamento di area vasta.L’organizzazione delle interdipendenze genera va-lore di sistema, mentre interdipendenze non or-ganizzate distruggono valore (Kooiman, 2003).Due Mmg di uno stesso quartiere presentano del-le evidenti interdipendenze. Se condividono unambulatorio, delle piccole tecnologie, una segre-teria sono in grado di dimezzare i loro costi peri servizi di supporto ed aumentare il portafogliodi servizi per gli utenti.Viceversa, se rimangonoseparati nei loro ambulatori, senza organizzare leinterdipendenze, aumentano i loro costi e dimi-nuiscono i servizi ai loro iscritti.Il quarto tratto distintivo delle reti è quello di riu-scire a distribuire equamente tra i nodi il valoreaggiunto di sistema generato (Bardach, 1998). L’e-quità riguarda l’equilibrio tra contributi e ri-compense che ogni nodo scambia con la rete(Ruffini eValotti, 1994). L’equità non è una di-mensione oggettiva, ma soggettiva e riguarda lasfera delle percezioni e delle interpretazioni so-ciali. Pertanto risulta determinante l’equità per-cepita dei singoli nodi, alla luce dei rapporti di


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forza socio-economici esistenti (Del Vecchio,2001).La creazione di valore, grazie all’organizzazionedelle interdipendenze in essere, e la percezione diequità nella distribuzione di tale valore aggiuntotra i nodi, garantisce il perdurare nel tempo del-la rete.

PERCHÉ È DIFFICILE GENERAREDELLE RETI ORGANIZZATE?La diffusione e il consolidamento delle reti traaziende, soprattutto nel settore pubblico, ci ap-pare un processo altamente problematico, seppurcon significative differenze locali e inter-regio-nali nel grado di implementazione raggiunto.Perché?Per costruire una rete esplicita, alla luce dell’ap-proccio normativo proposto, occorre organizza-re le interdipendenze. Per organizzare le interdi-pendenze è necessario che tutti i nodi cedano al-la rete alcune prerogative di governo, rinuncian-do ad alcuni gradi di autonomia. La cessione dialcune prerogative di governo da parte dei nodiè indispensabile per concertare l’organizzazionedelle interdipendenze. La cessione avviene ad unanuova meta-azienda, la rete appunto.Ogni nodoè parte del soggetto economico della rete, cioèdegli stakeholder che esercitano il potere, ma inuna quota inevitabilmente minoritaria, in fun-zione del numero e della rilevanza degli altri no-di. Aderire ad una rete significa passare da unoscenario di autonomia assoluta, in cui si subisco-no le conseguenze delle interdipendenze non or-ganizzate, ad uno scenario concertativo in cui sicerca collegialmente di organizzare le interdi-pendenze.In caso di forti interdipendenze, la rinuncia ad al-cune prerogative di governo aziendali rappresen-ta una scelta razionale, perché capace di genera-re più valore per il nodo, rispetto alla totale au-tonomia dell’istituto (Borgonovi, 2002). L’ade-sione ad una rete non è quindi necessariamentefrutto di una scelta valoriale di tipo filantropicoo altruistico (“facciamo sistema”),ma all’opposto

è frutto di una valutazione di tipo razionale, per-ché vi è convenienza per i singoli nodi e per il si-stema complessivo. Paradossalmente questo favo-risce i potenziali processi di costituzione e go-verno delle reti, perché sgombra il campo dallanecessità di finalismi altruistici per fare rete.Ma allora perché rimane difficile fare rete traaziende, in particolare tra quelle pubbliche? Lacessione di prerogative di governo avviene se viè capacità di leggere il razionale e il vantaggiocompetitivo che emerge dalla costituzione di re-ti e quindi implica la presenza di una precisa com-petenza cognitiva sistemica.La cessione di prerogative di governo avviene sevi è fiducia reciproca tra i nodi, aspettandosi tut-ti che anche gli altri attori cedano reciprocamentealcune prerogative di governo. La scarsità di fidu-cia tra i nodi impedisce l’organizzazione delle in-terdipendenze, perché ognuno attende che sianogli altri ad iniziare il gioco di cessione delle pre-rogative, il quale non riesce a produrre visibili be-nefici, fino a quando tutti non abbiano contri-buito al processo concertativo.A questo proposito è utile introdurre il concettodi capitale sociale definibile come capacità dei no-di di leggere le interdipendenze e la presenza diun’abitudine a connettersi, cedendo prerogativedi governo, fiduciosi del comportamento sim-metrico degli altri nodi, consapevoli che ciò ge-nera valore aggiunto di sistema (Putnam, 2001).L’abitudine al gioco rete crea valore di sistema econferma la razionalità della connessione e dellacessione parziale di prerogative di governo, ali-mentando il capitale sociale. La mancata espe-rienza del valore aggiunto di rete, al contrario, ali-menta un clima di disabitudine al coordinamen-to, crea mappe cognitive focalizzate sul valore ag-giunto estraibile dall’indipendenza dei nodi, di-struggendo capitale sociale (Osborne, 2000).A ti-tolo esemplificativo tre Comuni veneti o emilia-no-romagnoli, se debbono costruire le infra-strutture per la funzione di depurazione, di smal-timento rifiuti e di logistica merci, grazie alla lo-ro memoria storica positiva, pensano ad una ge-


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stione ad area vasta con un’unica infrastrutturaper funzione per l’intero territorio, perché al cre-scere delle dimensioni e delle economie di scala,si abbassano i prezzi e le esternalità ambientali ne-gative. Quindi concertano dove collocare l’uni-co depuratore, inceneritore ed interporto di areavasta, allocandone uno per Comune, con le ne-cessarie compensazioni finanziarie.Tre Comuni,di Regioni a basso capitale sociale, tenderanno al-l’opposto, a causa dell’assenza di imprinting stori-co sulla positività della collaborazione inter-isti-tuzionale ad una gestione monocomunale di ognifunzione, con maggiori costi e danni ambientali,non ricercando e non fidandosi della collabora-zione reciproca.A questo proposito i nodi che si propongono co-me leader delle reti, come fondatori e promoto-ri, sono quelli che cedono per primi alcune pre-rogative di governo alla rete, per dimostrare aglialtri nodi interdipendenti di credere nel valoreaggiunto che nasce dall’organizzazione delle in-terdipendenze, sicuri del valore aggiunto di rete,per sé e per gli altri (Huxham,Vangen, 2000). Lapresenza di alcuni nodi promotori del vantaggiocompetitivo di rete può essere una risposta al-l’iniziale carenza di capitale sociale diffuso.In un quadro di sintesi, gli elementi di maggiorecriticità nella costruzione e gestione delle reti so-no i seguenti:� le reti nascono se i nodi sono in grado di leg-gere ed interpretare le interdipendenze, com-prendendo il vantaggio nell’organizzarle e il dan-no individuale e di sistema nell’assenza di coor-dinamento (Rebora e Meneguzzo, 1990);

� le reti perdurano se i nodi distribuiscono equa-mente il valore aggiunto generato dalla rete, ga-rantendo ai singoli nodi una sostanziale equitàpercepita tra contributi e ricompense scambia-te con la rete (DelVecchio, 2001).

LE INTERDIPENDENZENEL SETTORE SANITARIOIl settore sanitario e socio-sanitario è tra quellipiù complessi e densi e dove le interdipendenze

inter-istituzionali raggiungono uno dei propripicchi. La stessa genesi dei sistemi sanitari nazio-nali, come quello italiano nato su imitazione delNhs inglese, può essere considerata come una ri-sposta istituzionale alla necessità di organizzare leinterdipendenze, mettendo tutti i processi (assi-curativi, redistributivi, di cura, di ricerca e didat-tica) in un unico perimetro sistemico, proprio perfacilitare le interconnessioni.A questo propositoè utile sottolineare come i sistemi sanitari basatisu una geografia istituzionale molto frammenta-ta, come i sistemi assicurativi misti o quelli mu-tualistici alla Bismark, sono quelli che oggi regi-strano le maggiori difficoltà a fronteggiare i fab-bisogni di coordinamento e integrazione, cioè dimessa in rete dei servizi.Ma quali sono le principali tipologie di interdi-pendenze nei sistemi sanitari?1) Interdipendenze da risorse.Assicuratore ed

erogatore sono strettamente interdipendenti:l’aumento dei costi del secondo genera ten-sioni sul prelievo per il primo e viceversa. Lacompetizione tra i produttori in sanità è ungioco a somma zero: maggiori risorse ad unproduttore, significano automaticamente mi-nori per i concorrenti.

2) Interdipendenze nei processi di cura.Alcrescere delle patologie croniche e stabilizza-te, i processi di diagnosi, cura e assistenza ta-gliano trasversalmente i servizi e i diversi ero-gatori: se ben coordinati questo facilita il la-voro di tutti i provider ed aumenta la qualitàassistenziale percepita e sostanziale.Questo il-lumina soprattutto le interdipendenze tra set-tori del welfare: sanità, socio-sanitario, socio-assistenziale,ma vale con uguale intensità nel-le collaborazioni per l’emergenza/urgenza.

3) Interdipendenze nelle specializzazioni enelle vocazioni. In sanità vi sono delle so-glie minime di quantità di pazienti per pato-logia o stadio di patologia necessarie per svi-luppare le economie di specializzazione utiliper garantire una buona assistenza. Se in unbacino territoriale esiste un eccesso di offerta


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per alcune specialità, queste si collocherannoal di sotto dei volumi necessari (Lega, 2002).

4) Interdipendenze nell’acquisizione di fat-tori produttivi. La sanità è caratterizzata daun portafoglio di acquisto di beni e serviziestremamente specializzato e polverizzato: lacostruzione di pool di acquisto garantisce im-portanti economie di scala e di competenze.

5) Interdipendenze cognitive. La sanità è unsettore knowledge based, il cui focus è la co-struzione (ricerca), sperimentazione, diffusio-ne (didattica di base e long life learning) e va-lutazione delle pratiche. L’accumulazione delsapere diffuso in medicina è un processo col-lettivo organizzato, il cui grado di sviluppo di-pende soprattutto dalla gestione del comples-so sistema di accumulo e diffusione distribui-to (Lega, 2008).

6) Interdipendenze informative. Le informa-zioni sui percorsi storici dei pazienti sono ri-levanti sia per la gestione delle cure individualisia per la programmazione dei sistemi di dife-sa collettivi. Le informazioni sono generate eimmagazzinate lungo tutta la geografia dei pro-duttori (si pensi a titolo esemplificativo ai da-ti in possesso dei Mmg e non ottenibili dalleAusl e viceversa): la loro connessione e possi-bilità di lettura integrale li rende fertili. La lo-ro dispersione (ogni erogatore detiene alcuneinformazioni sul singolo paziente) non orga-nizzata rappresenta un altro esempio di costodi interdipendenze non organizzate.

Le interdipendenze risultano più visibili da unaprospettiva aziendale se:� l’azienda sanitaria ha una responsabilità globa-le sulla tutela di salute di un preciso bacino diutenza;

�è responsabile dei consumi sanitari dei propriresidenti a prescindere dal soggetto erogatore;

�gli ambiti geografici hanno delle dimensioni ta-li da rendere intelligibili le interdipendenze per-ché coerenti con le reali capacità amministrati-ve disponibili.Queste determinanti sono tutte contemporanea-

mente presenti nei distretti socio-sanitari delleAusl, che costituiscono il punto di caduta orga-nizzativo delle interdipendenze. Il distretto ha unaresponsabilità di salute complessiva sulla popola-zione del proprio territorio, essendo il luogo re-sponsabilizzato sui consumi sanitari con l’obiet-tivo di rimodulare gli ambiti di cura, in coerenzaal quadro epidemiologico emergente, spostandol’assistenza dagli ambiti specialistici a quelli terri-toriali. La più ridotta dimensione dei distretti, trai 50.000 e i 200.000 abitanti, rispetto alle di-mensioni medie delle Ausl (450.000 ab.) li rendeun luogo privilegiato in cui le interdipendenzesono più facilmente intellegibili ed assumono na-tura concreta gestionale.Nel caso in cui l’Azienda sanitaria abbia naturadi semplice erogatore del sistema (es. l’Aziendaospedaliera), senza responsabilità complessive sul-la tutela di salute, le interdipendenze risultano piùvisibili, se è costretta a negoziare i contratti di for-nitore con un’azienda che ha responsabilità di pre-sa in carica complessive. In questo caso è il siste-ma di accountability di sistema che impone la pro-spettiva delle convenienze di rete (DelVecchio,2008).L’organizzazione delle interdipendenze può av-venire a tre distinti livelli di lavoro, che richiedo-no diversi e distinti strumenti operativi. (1) Il li-vello sistemico può essere costituito dalla Regio-ne o dal Ssn stesso, creando gli incentivi e le piat-taforme istituzionali ed organizzative per orga-nizzare le interdipendenze. (2) L’integrazione puònascere spontaneamente tra aziende che colgonoil razionale e il vantaggio reciproco mutuabile dal-la collaborazione. (3) La messa in rete può nasce-re tra i professionisti a livello infra-aziendale (es.la rete interna di oncologia o rete interna per ilpercorso nascita) con scopi prevalentemente diallineamento e coordinamento dei servizi e di or-ganizzazione dei momenti di passaggio dei pa-zienti da una unità all’altra, oppure a livello inter-aziendale con scopi prevalentemente di knowled-ge management e di definizione delle vocazioni del-le singole aziende.


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Se le aziende vogliono riuscire ad organizzare leinterdipendenze devono interrogarsi su quale siail luogo organizzativo privilegiato per questa fun-zione e quali siano gli strumenti da attivare: que-sto è l’oggetto dei seguenti paragrafi.

IL DISTRETTO SOCIO-SANITARIO COMELUOGO ORGANIZZATIVO DELLAGESTIONE DELLE INTERDIPENDENZELa struttura organizzativa classica delle Aziendesanitarie si basa sulla centralità di unità organiz-zative e dipartimenti per materie e discipline me-diche, ovvero una struttura di assegnazione delleresponsabilità, che valorizza e privilegia la spe-cializzazione e la riconoscibilità organizzativa eprofessionale delle diverse specializzazioni medi-che. Il paziente attraversa orizzontalmente le di-verse “canne d’organo” specialistiche in luoghi etempi di fruizione distinti e non coordinati, ri-ponendo su di sé la fatica della ricomposizione ospostandosi nel tempo e nello spazio tra i diversiluoghi specialistici oppure istituzionalizzandosipresso un ambito di cura. Il distretto nasce, al-l’opposto, come unità organizzativa aziendale re-sponsabile dell’integrazione dei processi a favoredel paziente, chiamato a ricomporre i fattori pro-duttivi che agiscono sullo stesso cittadino. Per l’e-sercizio di questa funzione sono disponibili di-versi possibili meccanismi di empowerment orga-nizzativo. (1) Il distretto può essere posto comecapo gerarchico di tutti i fattori produttivi cheoperano in un determinato territorio dell’Ausl,in una prospettiva di piena divisionalizzazione ter-ritoriale dell’azienda. Questa soluzione è moltoforte sul piano gerarchico ma pone il problema,tipico di organizzazioni professionali specializza-te, sull’afferenza disciplinare del direttore. Essonon può che essere espressione di una delle spe-cializzazioni coinvolte, non essendo del tutto ri-conosciuto dalle altre, rispetto a cui può esercita-re un potere organizzativo generalistico, ma nonspecialistico-professionale. (2) La soluzione orga-nizzativa opposta è quella di assegnare al distret-to un ruolo funzionale, invitandolo ad attivare

processi di coordinamento inter-disciplinari trale distinte professioni che mantengono però ilconfine organizzativo e la gerarchia all’interno diunità operative mono-disciplinari. Questa è unasoluzione più coerente alla tradizione organizza-tiva per specialisti, ma più debole per quanto ri-guarda la leva gerarchica rispetto al primo asset-to discusso. (3) La terza soluzione cerca di pro-muovere un coordinamento spontaneo tra le di-verse discipline mediche, lavorando sui loro va-lori e sulle loro mappe cognitive, cercando di ren-dere visibili i vantaggi dell’integrazione delle in-terdipendenze, non solo per i pazienti,ma ancheper le singole discipline coinvolte. In questo ter-zo assetto, si rinuncia del tutto alla leva gerarchi-ca, puntando sui vantaggi mutuabili dalle specia-lità, attraverso l’auto-coordinamento in corri-spondenza ad un rinnovato quadro cognitivo.Purtroppo sul piano empirico molte Ausl del Ssnlimitano la responsabilizzazione del distretto alsolo disegno strutturale delle responsabilità for-mali, trascurando lo sviluppo sistematico di unoo più dei sistemi di empowerment. Pertanto si assi-ste frequentemente all’assegnazione di responsa-bilità gerarchiche al distretto solo di una parte deifattori produttivi territoriali, tipicamente la me-dicina generale, la continuità delle cure, l’assistenzadomiciliare, i consultori e la farmaceutica con-venzionata esterna. Si trascura quindi la connes-sione con la specialistica territoriale, con la sani-tà pubblica, con la salute mentale e le dipenden-ze, con i servizi per gli anziani. Oppure si asse-gna un ruolo più funzionale senza precisi obiet-tivi di coordinamento orizzontale, senza una va-lorizzazione organizzativa e senza un’accurata se-lezione dei direttori di distretto tra coloro chehanno competenze di coordinamento non ge-rarchico. Oppure si percorre la terza via,ma sen-za in realtà disseminare nuove mappe cognitiveche renda visibile e conveniente l’organizzazio-ne delle interdipendenze tra le divisioni speciali-stiche.Il distretto non è però solo il luogo organizzati-vo dell’integrazione tra diverse unità operative


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che operano sul territorio, come le cure prima-rie con l’assistenza infermieristica, la salute men-tale con le dipendenze, ma anche il luogo di in-tegrazione tra l’ospedale ed il territorio.L’ospedale è per sua funzione più strutturalmen-te portato a ragionare per specialisti.Gli stessi di-partimenti ospedalieri sono una somma di spe-cialisti che focalizzano l’attenzione sul coordina-mento dei saperi e sull’ottimizzazione nell’uso deifattori produttivi, più che sull’integrazione deiprocessi di fruizione e di cura rispetto al pazien-te. L’ospedale esprime però sempre più forte l’e-sigenza di coordinarsi con i servizi territoriali perla nuova mission assegnatagli: limitarsi ad essere illuogo di cura acuto ed intenso, che rapidamentestabilizza il paziente, interviene sulla fase acutaladdove possibile e definisce il percorso assisten-ziale successivo, che però deve essere seguito daiservizi territoriali. L’ospedale esprime quindi unbisogno rilevante di integrazione con il territo-rio, ma non ha una geografia interna delle re-sponsabilità tale da allocare questa funzione. Per-tanto, anche se il bisogno all’integrazione tra ospe-dale e distretto è bi-direzionale, questo ricade intermini di responsabilità esplicitate e visibili piùsul territorio, il quale è anche atteso essere il luo-go competente per la strutturazione di processidi integrazione.Questo è facilitato laddove al di-stretto sia riconosciuto il ruolo e quindi il siste-ma delle misure delle performance considera iprogressi nei processi di coordinamento (es. au-mento dimissioni protette) con corrispondentimeccanismi di riconoscimento organizzativo, apartire dalla progressiva concessione di fattori pro-duttivi aggiuntivi, al crescere del trasferimento dipazienti sul territorio. Laddove invece vi siano so-lo attese di maggior integrazione,ma senza mec-canismi di valorizzazione dei risultati raggiunti,cadono gli incentivi allo sviluppo del coordina-mento.Al distretto socio-sanitario viene però chiesto unterzo livello di integrazione, oltre quello tra tuttii servizi sanitari territoriali e quello con l’ospe-dale, cioè quello con tutta la rete dei servizi so-

cio-assistenziali gestiti dai Comuni e dai loro ero-gatori e con la rete socio-sanitaria, oggi in largaparte esternalizzata presso produttori privati. Serispetto all’integrazione con l’ambito socio-assi-stenziale risulta rilevante la leva dell’autorevolez-za istituzionale e professionale, all’opposto, rispettoal settore socio-sanitario, risulta decisivo il con-trollo diretto da parte del distretto del budget dirisorse necessario per acquistare i servizi di que-sto comparto largamente esternalizzato.Nel pri-mo caso infatti le risorse sono in possesso degliEE.LL. e il driver per l’integrazione è riuscire arendere visibili i vantaggi reciproci della collabo-razione. Nel secondo caso invece ciò che contaè il controllo delle spese della Ausl nei confrontidei produttori socio-sanitari, per poter acquista-re prestazioni e servizi integrati con il resto dellarete del welfare sanitario e socio-sanitario locale.In un quadro di sintesi emerge come il distrettosocio-sanitario abbia tre distinti piani di lavoroper l’integrazione: quello tra tutti i servizi terri-toriali, quello tra ospedale e territorio nel peri-metro dell’Ausl, quello esterno nei confronti de-gli EE.LL. e loro produttori per il coordinamen-to con il comparto socio-assistenziale e quello so-cio-sanitario con i produttori di questo settore.Ognuno di questi distinti piani di lavoro presen-ta delle determinanti e dei driver diversi utili perspiegare i successi e gli insuccessi del distretto ele sue potenzialità di azione.Non è però sufficiente disporre di un quadro or-ganico di leve e tensori aziendali per agire il co-ordinamento e l’integrazione di servizi, occorreanche operazionalizzarlo con precise logiche estrumenti utili allo scopo: questo è il tema delprossimo ed ultimo paragrafo.

STRUMENTI DI INTEGRAZIONEPER COSTRUIRE E GESTIRE RETINEI DISTRETTI SOCIO-SANITARIPer poter definire, sviluppare ed implementaredegli strumenti aziendali e distrettuali di integra-zione, occorre innanzitutto definire i contenutioperativi del concetto integrazione ed organiz-


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zazione delle interdipendenze, altrimenti forierodi molti significati o troppo ampi o troppo gene-rici. Proponiamo diversi livelli di analisi del con-cetto di integrazione, a cui successivamente pos-siamo abbinare precisi strumenti manageriali:a. integrazione delle strategie e politiche azien-dali;

b. integrazioni operative-organizzative;c. unitarietà diagnostico-assistenziale;d. unitarietà del percorso di fruizione (Compa-gni, Tediosi,Tozzi, 2010).

Integrazione delle strategiee politiche aziendaliLe aziende delle reti locali di welfare attuano stra-tegie e politiche non sempre coordinate tra loro,se non addirittura conflittuali.Questo avviene tal-volta attraverso espliciti processi di pianificazio-ne strategica, più spesso per posizionamenti stra-tegici impliciti, frutto di stratificazioni storiche,di comportamenti di fatto, di dinamiche delle sin-gole aziende governate da impulsi “carsici”, di cuinon sempre vi è piena consapevolezza. L’intro-duzione di elementi competitivi può disincenti-vare l’adozione di logiche collaborative e nonsempre la competizione garantisce, nel settore so-cio-sanitario, un gioco a somma positiva.A tito-lo d’esempio, una competizione tra un Comunee una Ausl per scaricarsi reciprocamente la tito-larità di un’area di bisogno impedisce l’otteni-mento dell’integrazione e probabilmente non de-terminerà un ottimo nella gestione ed erogazio-ne dei servizi.Integrazione delle strategie e delle politiche azien-dali significa per ogni istituto della rete socio-sa-nitaria conoscere le proprie ed altrui convenien-ze strategiche, negoziare delle soluzioni concer-tate, capaci di garantire valore ad ogni nodo del-la rete.A titolo d’esempio, un’assistenza domici-liare efficace, frutto del coordinamento del Sadcomunale con le cure domiciliari dell’Ausl, po-trebbe garantire per il Comune un risparmio intermini di mancati ricoveri in istituto (e quindimancate integrazioni delle rette di ricovero) e

determinare per l’Ausl un risparmio sui ricove-ri in Rsa (di cui la sanità paga direttamente cir-ca il 50% dei costi) e una probabile riduzione deiricoveri ospedalieri. In altri termini l’integrazio-ne potrebbe determinare dei costi sorgenti, maoffrire la possibilità di ottenere dei risparmi com-plessivi.

Integrazioni operative-organizzativeL’organizzazione delle interdipendenze può av-venire sul piano delle strategie e delle politiche,lasciando però separate le strutture produttive, op-pure può arrivare a ricercare un coordinamentotra le unità operative. In questo caso la collabo-razione strategica avviene anche, se non soprat-tutto, sul piano della produzione congiunta. Sicostruiscono forme di collaborazione tra le uni-tà operative, se non addirittura unità organizzati-ve integrate, in capo ad uno dei nodi della rete,oppure congiunte (Corsalini eVendramini, 2010).

Unitarietà diagnostico-assistenzialeI livelli di analisi del concetto d’integrazione finqui proposti partono dal punto di vista dell’a-zienda: se ribaltiamo la prospettiva d’osservazio-ne e assumiamo quella del paziente o del dis-agiato sociale, per lei/lui integrazione significasoprattutto trovare un sistema capace di elabora-re un piano diagnostico ed assistenziale unitario.Ciò che l’utente si attende dalla rete è che vi siaun unico gate che esprima una diagnosi unitaria(dietro il quale evidentemente vi è un lavoro diraccordo tra i diversi professionisti delle diverseaziende socio-sanitarie) e che lo indirizzi lungoun percorso delineato e coerente con la diagno-si (Tozzi, 2004). Il paziente è anche disponibile apagare il prezzo della frammentazione nella frui-zione, ma perlomeno desidera trovare integra-zione nella parte tecnico-professionale. Invece, atitolo d’esempio, è frequente che lo specialistaospedaliero non si raccordi con il Mmg e chequesto successivamente non sia pienamente co-ordinato con coloro che disegnano il percorsoriabilitativo.


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Unitarietà del percorso di fruizionePer l’utente integrazione non significa solo uni-tarietà e coerenza nel processo diagnostico-assi-stenziale, ma significa anche unitarietà del pro-cesso di fruizione, senza la necessità di innume-revoli passaggi, magari presso aziende diverse, si-curamente presso operatori diversi, per ottenereun servizio che può esistere solo come somma-toria di frammenti.Talvolta, come detto, l’utentepuò anche essere disposto a barattare l’unitarietàdella fruizione per l’unitarietà diagnostico-assi-stenziale, ma l’asimmetria informativa del setto-re può anche attribuire nella qualità percepita unmaggior valore all’unitarietà della fruizione.L’unitarietà della fruizione significa ottenere unservizio nel numero minimo di passaggi, di spo-stamenti, di operatori interfacciati e di tempo.L’integrazione delle strategie e delle politiche af-ferisce più il livello di lavoro aziendale e rappre-senta una pre-condizione esistente e facilitante oun’assenza impedente il lavoro ai distretti socio-sanitari. I livelli logici dell’integrazione organiz-zativa, dell’unitarietà della fruizione per il pazientee dell’integrazione professionale dei Pdta afferi-scono più al livello distrettuale, proprio per la lo-ro natura operativa, concreta e localmente con-testualizzata.Nella concreta dinamica attuativa delle aziende edei distretti socio-sanitari, non tutti questi aspet-ti dell’integrazione sono raggiungibili con ugua-le intensità nel breve periodo, essendo associati astrumenti distinti che non possono essere imple-mentati tutti contestualmente. Occorre valutaree decidere quali aspetti dell’integrazione si ritie-ne prioritari e prevalenti per poter selezionare icorrelati strumenti che si ritengono efficaci perraggiungerli. Pertanto per la concreta costruzio-ne e gestione di reti è possibile scegliere tra unapluralità di possibili strumenti di integrazione eorganizzazione delle interdipendenze, a secondadella dimensione di rete che si ritiene prevalen-te. Di seguito analizziamo gli strumenti operati-vi per ognuno dei quattro distinti livelli di reteche abbiamo proposto.

STRUMENTI PER L’INTEGRAZIONE DELLESTRATEGIE E POLITICHE AZIENDALI1.Accordi strategici interaziendaliSe lo scenario strategico è disegnato in manie-ra coerente esso dovrebbe spingere le aziendedel sistema socio-sanitario a ricercare forme dicollaborazione, determinando essa un gioco asomma positiva, vantaggioso per tutti i contraenti.Molti istituti del welfare pubblico da tempo ne-goziano e definiscono accordi, convenzioni ocontratti interistituzionali orientati allo svilup-po dell’integrazione e della collaborazione. Gliaccordi possono essere costruiti per coordinareservizi o per acquistare/delegare funzioni, die-tro equivalente copertura degli oneri finanziari.Di norma questi accordi palesano alcune debo-lezze:a.nel caso di delega o acquisto di servizi, l’enteacquirente agisce la funzione di committenzain maniera estremamente debole, se non assen-te. Prevale la logica contenuta alla lettera neltermine delega: incarico un altro soggetto, chese ne fa carico, e quindi è possibile disinteres-sarsi dei servizi conferiti. In altri termini pre-vale un modello istituzionale su quello azien-dale: si incarica un altro ente pubblico e ciò dàal delegante/committente la sensazione di es-sere garantito, senza esercitare più alcuna fun-zione di programmazione e controllo, limitan-dosi a finanziare le spese.

b.Nel caso di coordinamento di servizi talvoltaprevale la sottolineatura dell’accordo istituzio-nale-politico senza significativi contenuti ope-rativi correlati, altre volte prevale la regolazio-ne di alcuni processi o procedure analitiche,quasi mai si osserva la negoziazione di volumie mix di attività, la definizione di target di uten-ti e di correlati obiettivi.

A queste debolezze storiche è possibile rispon-dere con le seguenti suggestioni.a.Qualsiasi accordo si sottoscriva, la variabile cri-tica è che esso venga agito, controllato, gesti-to. La funzione di committenza e la costru-zione di collaborazioni non possono esaurirsi


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nel momento negoziale e di firma, ma diven-tano una normale funzione aziendale costan-temente attiva e dinamica. La committenzacontrolla, rinegozia, programma, interrogan-dosi costantemente sull’appropriatezza e sul-l’efficienza delle prestazioni; la collaborazioneinteristituzionale è costantemente attiva sulcampo.

b.Per sviluppare processi di integrazione l’accor-do interistituzionale deve contemperare il li-vello politico con quello programmatorio equello operativo. Ognuno dei tre livelli è ne-cessario per rendere efficace gli altri due. In al-tri termini, alla volontà politica di collaboraredeve seguire la programmazione dei volumi edei mix di attività, la correlata suddivisione de-gli oneri finanziari, per realizzare i quali oc-corre disegnare procedure e sistemi operativicongiunti o perlomeno condivisi (Meneguz-zo, 1996).

Gli strumenti giuridici oggi disponibili per sot-toscrivere accordi interistituzionali presentanouna gamma ricca ed esauriente: accordi di pro-gramma, convenzioni, contratti di servizio, dele-ghe, conferenze dei servizi, ecc. (AA.VV., 1999).A giudizio di chi scrive, nella scelta dello stru-mento è importante ricercare, pur nella sosteni-bilità di tutte le soluzioni, una configurazione chefavorisca la gestione attiva e dinamica della rela-zione interistituzionale, a partire dal piano sim-bolico. A titolo d’esempio, uno strumento comeil contratto di servizio, al confronto con la dele-ga dei servizi, richiama maggiormente la di-mensione gestionale e, in ultima analisi, quellaaziendale.L’accordo strategico può basarsi su diverse op-zioni rispetto alla gestione dei servizi:a.ogni ente titolare della funzione mantiene la re-sponsabilità sulla produzione o sull’acquisto daterzi dei servizi, addivenendo ad un coordina-mento degli output;

b.uno degli enti titolari acquista dall’altro servi-zi, conferendogli in toto o in parte la gestione(il Comune può acquistare servizi dall’Ausl,

quest’ultima può comprare prestazioni dal Co-mune);

c.gli enti titolari procedono ad acquisti incrocia-ti di servizi, conferendosi reciprocamente la ge-stione dei servizi che meglio sanno produrre(ad esempio l’Ausl acquista dall’azienda ospe-daliera esami diagnostici, quest’ultima acquistadall’Ausl prestazioni per organizzare le dimis-sioni protette e precoci);

2. Società interistituzionaliNel settore socio-sanitario è in corso un proces-so di accelerazione nel ridisegnare gli assetti isti-tuzionali e le formule di gestione dei servizi.Co-me anche in altri settori forte è la tendenza alcontracting in, cioè la costituzione di aziende pub-bliche controllate e al contracting out, verso ilprivato profit o non profit (Valotti, 1994).Vi so-no anche numerose esperienze di società mistepubblico-privato (Anessi Pessina e Cantù, 2006).La modesta dimensione dei Comuni italiani im-pone che molte di queste forme si sviluppino inmaniera interistituzionale (Valotti, 2000): sulla sciadi questo processo vi sono anche i primi tentati-vi di costituire aziende che coinvolgano sia Co-muni sia Ausl sia le ex Ipab.Un’azienda mista trauna pluralità di istituti può rappresentare un po-tente strumento di integrazione. La nascita di so-cietà miste determina però il rischio di ricaderenell’illusione che unitarietà istituzionale garanti-sca integrazione. Per sterilizzare questo rischiooccorre prevedere un forte meccanismo di ac-countability interna o di committenza esterna perverificare la reale attivazione di strutture orga-nizzative e servizi integrati nel nuovo istituto. L’a-zienda interistituzionale non è infatti condizionesufficiente per ottenere servizi integrati.

INTEGRAZIONI OPERATIVE-ORGANIZZATIVE3.Acquisti socio-sanitari congiuntiI servizi socio-sanitari sono spesso acquisiti daglienti titolari da produttori esterni, pubblici (comegli ospedali azienda, gli Irccs, le fondazioni) o pri-


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vati (profit o non profit). L’acquisto può avere peroggetto prestazioni socio-sanitarie finite (es. un ri-covero) oppure prestazioni intermedie (es. un ser-vizio di cure domiciliari). La procedura di acqui-sizione può necessitare la preventiva autorizzazio-ne al funzionamento per l’erogatore, il successivoaccreditamento ed infine la sottoscrizione di uncontratto con l’ente terzo pagante,oppure può ba-sarsi su un appalto pubblico. In entrambi i casi sia-mo di fronte ad un processo di acquisto.Gli enti titolari dei servizi, che da tempo ester-nalizzano una quota molto significativa dei loroservizi, possono costruire un processo di integra-zione, effettuando acquisti congiunti, sia per pre-stazioni finite, sia per prestazioni intermedie.Ciòè facilitato dal fatto che molto spesso il produt-tore a cui si rivolgono è il medesimo. Da un al-tro punto di vista si potrebbe arrivare a sostene-re che è paradossale che due partner pubblici ac-quistino separatamente da uno stesso fornitore.Atitolo esemplificativo è quindi immaginabile cheil contratto per l’acquisto di ricoveri in Rsa ab-bia come acquirente l’Ausl congiuntamente aiComuni, oppure che l’appalto per le cure domi-ciliari sia unico ed integrato. In questo caso si tras-la sul produttore l’onere operativo di costruire deiservizi socio-sanitari integrati. Questo dovrebbeessere uno sviluppo naturale del processo storicoin corso che vede il soggetto pubblico, nel setto-re socio-sanitario, spesso ricorrere a forme di ester-nalizzazione.L’acquisto congiunto di prestazioni socio-sanita-rie sposta il focus della collaborazione interisti-tuzionale sul lato della committenza, cioè sullaprogrammazione dei mix e dei volumi di attivi-tà, sulla negoziazione della ripartizione degli one-ri finanziari, sulla selezione dei fornitori, sulla ge-stione dei contratti di fornitura, sulla selezionedegli utenti.

4. Progettazione congiunta dei serviziUno strumento potente di integrazione è la pro-gettazione congiunta dei servizi. Per progettazio-ne dei servizi intendiamo la definizione analitica

dei contenuti delle prestazioni, la definizione e laselezione degli utenti, la scelta delle modalità dierogazione, le politiche tariffarie e l’individua-zione degli strumenti di comunicazio-ne/attivazione delle prestazioni. Per progettazio-ne congiunta intendiamo che, nel rispetto delletitolarità, le aziende che intendono collaborarecostruiscano insieme il disegno dei servizi, perevitare sovrapposizioni, ambiguità, bisogni nontutelati e conflittualità.La progettazione congiunta non determina auto-maticamente l’integrazione sul lato della produ-zione, attraverso esternalizzazioni congiunte (ve-di strumento 3.) o attraverso équipe miste (vedistrumento 5.), anche se non le esclude, potendorappresentarne la logica fase iniziale di analisi. Inaltri termini, la progettazione congiunta può ga-rantire integrazione tra linee di produzione cherimangono distinte, pur avendo definito precisiconfini e momenti sinergici o, al contrario, puòessere la premessa per la completa fusione dellelinee di produzione (acquisti congiunti o équipemiste). Sono possibili anche soluzioni interme-die, con una parte delle linee di produzione man-tenute distinte e una parte integrante in un uni-co corpo produttivo condiviso.La variabile critica nella progettazione congiuntadei servizi è la regolazione del conflitto, quandonella concretezza dell’operatività vi sono inter-pretazioni diverse su singole situazioni, rispetto al-le regole definite a livello interistituzionale.A talproposito è necessario costruire dei meccanismirapidi ed efficaci di concertazione o arbitrato.

5. Equipe/servizi/sedi mistiL’integrazione operativa diventa ancora più in-tensa se arriva a condividere spazi fisici di eroga-zione, erogare servizi congiunti e costruire équi-pe miste. Queste tre istanze possono comparireseparatamente o congiuntamente. Esse presenta-no livelli crescenti di integrazione attesa.La condivisione di spazi erogativi (es. sede di undistretto socio-sanitario utilizzato sia dai servizidell’Ausl, sia dal sociale del Comune) garantisce


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attiguità e vicinanza, nella ragionevole speranzache essa possa attivare percorsi di confronto, co-ordinamento e integrazione.Erogare servizi congiuntamente (pur la-sciando le équipe separate, cioè con distin-ti responsabili gerarchici) è un passo signi-ficativo in direzione dell’integrazione. Pen-siamo al proposito ad un servizio di cure do-miciliari con letti di vacanza assistenziale ge-stito congiuntamente da Ausl e Rsa. In que-sto caso, pur rimanendo le responsabilità distin-te, il coordinamento della produzione è moltoforte. Questa costituisce una soluzione che nondetermina elevati livelli di conflitto in fase ini-ziale di progettazione organizzativa (in quantovengono rispettate le gerarchie delle aziende chesi integrano), ma può determinare conflitto nel-la gestione in quanto non essendovi un respon-sabile unico, tutte le decisioni devono essere con-certate tra le parti. La costruzione di équipemiste comporta una forte integrazione or-ganizzativa, che arriva a individuare e attr i-buire responsabilità unitarie (un unico diri-gente per operatori che appartengono a di-verse aziende). Questa è una soluzione che,al contrar io della precedente, può generaremaggiore conflitto in fase progettuale (oc-corre scegliere per ogni linea d’attività unsolo responsabile tra due), ma potrebbe re-gistrarne di meno durante la gestione. La co-stituzione di équipe miste, probabilmentemultidisciplinari, dovrebbe garantire un co-efficiente di integrazione significativo.Per essere praticabili queste linee d’azione deli-neate, apparentemente semplici e risolutorie, ri-chiedono due condizioni fondamentali, che so-no difficilmente rintracciabili nel panorama na-zionale:a. che il soggetto pubblico abbia mantenuto una ge-stione diretta di buona parte della produzione;

b.che le aziende che intendono interfacciarsi ab-biano modelli organizzativi simili, in grado diconnettersi, ad esempio per generare équipemiste.

UNITARIETÀ DIAGNOSTICO-ASSISTENZIALE6. Gate d’ingresso unici: unità di valutazionemultidimensionali congiunteIl sistema socio-sanitario italiano non è in gradodi rispondere a tutti i bisogni, avendo dei tassi dirisposta in molti settori significativamente infe-riori alla domanda potenziale. È pertanto impor-tante definire le priorità sociali e regolare gli in-gressi nel sistema per far sì che le priorità indivi-duate siano realizzate. Per fare questo occorronodue condizioni:a. che esista un gate di ingresso unico che appli-

chi le regole di individuazione degli utenti;b. che il circuito della produzione sia coordina-

to e accetti l’esistenza di questo unico gate d’in-gresso, che determina la perdita del controllodelle liste d’attesa per i produttori.

Il gate unico di ingresso non è chiamato solo aselezionare l’utenza, ma anche a definire i per-corsi assistenziali.Anzi, nella prassi essi tendonoa soffermarsi solo su questo secondo compito tra-scurando il primo (tra l’altro impossibile da agi-re in assenza di una strategia sulle priorità e diuna programmazione dei mix di attività), deter-minando quindi o l’assenza di una lista d’attesaunica o una lista costruita su priorità cronologi-che e non sociali.Il gate unico è uno strumento di integrazione po-tenzialmente forte perché impone ai diversi sog-getti committenti di definire priorità sociali e pro-grammazione dei volumi congiunte,modalità diselezione condivise oltre a necessitare la costru-zione di una équipe multidimensionale di valu-tazione.L’efficacia rispetto alla ricostruzione di un’uni-tarietà nel processo diagnostico-assistenziale di-pende da:a. la quota del sistema d’offerta accessibile dal-

l’unico gate d’ingresso;b. la capacità del gate di valutare dinamicamen-

te nel tempo i bisogni e di riaggiornare co-stantemente il piano assistenziale.

Pertanto è vero che il gate unico di accesso ai ser-


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vizi è uno strumento potenzialmente capace diricomporre ad unitarietà il processo di diagnosie cura, ma la sua realizzazione impone a montel’integrazione della programmazione dei diversicommittenti.

7. Case manager interistituzionaleLo sviluppo e la diffusione delle idee proposte dalcosiddetto disease management hanno suggeritol’utilizzo della figura del case manager, vale a diredi un operatore socio-sanitario che si fa garantenel tempo dell’intero processo diagnostico-assi-stenziale del paziente, svolgendo direttamente par-te delle prestazioni, ma soprattutto interfaccian-dosi lui stesso con i diversi operatori per assicu-rare continuità e tutela degli interessi del pazien-te.Talvolta a questa figura è attribuita anche unaresponsabilità economica sui consumi del paziente,per ottimizzare i benefici ottenibili da un am-montare prestabilito di risorse associate ad ognipatologia.Il case manager può essere una soluzione organiz-zativa efficace per rafforzare processi di integra-zione interistituzionali, potendo egli seguire il pa-ziente per i diversi passaggi presso i distinti ope-ratori. Per ottenere ciò sono necessarie alcunecondizioni:a. il case manager deve essere riconosciuto, condi-viso e probabilmente cofinanziato da tutti gliattori in gioco;

b.i servizi e le prestazioni garantite all’utente de-vono essere stabilite e comunicate al case ma-nager preventivamente, perché questi non siachiamato a fare l’avvocato dei consumi illimi-tati. Per fare ciò bisogna costruire un piano as-sistenziale per il singolo paziente (ad esempiocon il gate unico d’ingresso di cui allo stru-mento 6.) oppure definire un ammontare fi-nanziario massimo di consumi correlato alla pa-tologia;

c. le regole di fruizione (modalità di erogazione,tempi di attesa, ecc.) e i meccanismi di con-fronto professionale con il case manager devo-no essere disciplinati.

Nel sistema socio-sanitario italiano il ruolo di ca-se manager può essere giocato dal Mmg/Pls o dal-l’assistente sociale per patologie o bisogni socialidi tipo generale, oppure da uno specialista del set-tore per casi più complessi (es. psichiatrici).

UNITARIETÀ DEL PERCORSODI FRUIZIONE8. Reingegnerizzazione interaziendale deiprocessi assistenzialiGli utenti sono di norma costretti a ricondurread unitarietà la fruizione a proprie spese, obbli-gati ad innumerevoli passaggi amministrativi, so-ciali e sanitari in sedi, orari e con operatori di-versi. Questa fatica può essere tollerata per unapatologia sanitaria acuta, che si esaurisce in un ar-co temporale limitato, in cui è chiaro il momen-to della “malattia” e il recupero della “salute”.Nelquadro epidemiologico emergente, in cui i biso-gni prevalenti sono cronici e compositi, questoprezzo è talvolta insopportabile, generando fre-quentemente problemi di compliance o di exitdegli utenti.La risposta a questa frammentazione dell’offertaè il ridisegno dei processi produttivi partendo dalpunto di vista dell’utente, arrivando a limitare leprestazioni alle sole patologie con rilevante valo-re aggiunto per il paziente e a compattare i pas-saggi della fruizione (Tozzi, 2004).La reingegnerizzazione di processo ha mostratoenormi spazi di miglioramento sia dal punto divista dei benefici per gli utenti, sia dal punto divista dei costi di produzione (Casati, 1999).Que-ste potenzialità sono probabilmente ulteriormenteaccentuate nel caso di servizi interaziendali. È pos-sibile giungere a dispiegare queste tecniche solodopo aver raggiunto accordi di intesa strategicatra i nodi della rete e dopo aver creato un primosubstrato di collaborazione organizzativa e ope-rativa (vedi strumenti 2., 3., 4., 5.).

CONCLUSIONIIl concetto di rete è utile per leggere le interdi-pendenze che fisiologicamente esistono e da cui


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non si può scappare. La rete non è quindi unascelta, ma una condizione in cui si trovano leaziende. La scelta è “se e come” organizzare leinterdipendenze che ci sono. Questo dipendedalla capacità cognitiva che hanno gli attori dicogliere le interdipendenze, dalla fiducia reci-proca che li porta a cedere prerogative di go-verno a una meta-organizzazione di rete di cuisono soci di minoranza, e dalle competenze nel-lo scegliere gli strumenti di integrazione. Essipresentano oggi un portafoglio estremamentericco ed articolato, che agisce a diversi livelli(strategico, operativo e di processi) per i profes-sionisti e per i pazienti, a livello di azienda e didistretto.Rimane da decidere chi nel Ssn è l’at-tore chiave per cogliere e organizzare le inter-dipendenze attivando il mix corretto di stru-menti, favorendo il loro sviluppo progressivo neltempo.A giudizio di chi scrive se non si rilan-cia la centralità delle aziende e del loro mana-gement, scelto con logiche di competenza e suirisultati storici conseguiti, la logica di rete tro-verà molte viscosità, perché il Ssn e le Regionipossono dare incentivi ma non attuare e i pro-fessionisti possono attuare,ma difficilmente con-trollano tutte le leve con una visione d’insieme,mentre le aziende sono proprio il costrutto so-ciale che coniuga una visione istituzionale suf-ficientemente ampia con le giuste leve attuati-ve. In particolare dentro le aziende, il middle ma-nagement dei distretti e dei dipartimenti è quel-

lo fisiologicamente chiamato a esercitare questoruolo. La capacità di cogliere, disegnare e im-plementare processi di integrazione dovrebbeproprio essere una delle competenze distintivedel direttore del distretto socio-sanitario.

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TABELLA 1 - Strumenti di integrazione interaziendali per organizzare le interdipendenze

INTEGRAZIONE DELLE STRATEGIE E POLITICHEAZIENDALI1. Accordi strategici interaziendali2. Società interistituzionali

INTEGRAZIONI OPERATIVE-ORGANIZZATIVE3. Acquisti socio-sanitari congiunti4. Progettazione congiunta dei servizi5. Equipe/servizi/sedi misti

UNITARIETÀ DIAGNOSTICO-ASSISTENZIALE6.Gate d’ingresso unici: unità di valutazione multidimensionali congiunte7.Case manager interistituzionale

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La natura e la tipologia dei servizi territo-riali in Italia ha subito significativi cam-biamenti nel corso degli ultimi dieci an-ni in ragione di importanti modifiche

nell’architettura istituzionale delle Aziende sani-tarie, nelle attese dell’utenza, nelle dinamiche del-le comunità professionali.In sintesi si è modificato l’ambiente di riferi-mento1 (Airoldi et al., 1994), il “liquido amnio-tico” all’interno del quale operano le Aziende sa-nitarie territoriali che ne alimenta le scelte. Si trat-ta di fenomeni di ampio respiro che, in ragionedel contesto regionale e delle prerogative di go-verno, hanno generato processi di cambiamentoimportanti che toccano e toccheranno semprepiù le condizioni di funzionamento dei servizidel “territorio”.È opportuno sottolineare che per tale tipologiadi servizi il cambiamento è una condizione en-demica e non occasionale, in quanto la loro effi-cacia dipende anche dalle modalità organizzativedi erogazione (Starfield, 1991) e non vi sono tar-get clinici specifici poiché rivolti alla comunità

(Saltman, 2006). La personalizzazione del servi-zio territoriale è qualità da rintracciare priorita-riamente nelle modalità erogative del servizio eda non limitare alle condizioni di ortodossia pro-fessionale.Le questioni alla base di tali dinamiche di cam-biamento si rintracciano anche a livello inter-nazionale. Il dibattito manageriale, infatti, havisto il decollo di alcune piste di ragionamen-to e intervento quali, ad esempio, il passaggioda un sistema organizzativo orientato al servi-zio ad uno patient-centered (Roberts, 1999;English Department of Health, 2003); l’orga-nizzazione dei servizi di cure primarie in net-work o reti integrate (Saltman, 2006; Sheaff etal., 2006); il rafforzamento del ruolo della me-dicina generale (Delnoij et al., 2000; Gross etal., 2000). Questioni che hanno attecchito sianel dibattito sia nell’esperienza italiani (Corsa-lini et al., 2010).Di seguito si utilizzeranno alcune delle evidenzeemerse da ricerche condotte dal Cergas e dallaSda Bocconi con l’obiettivo di esplorare le dina-

DINAMICHE DI CAMBIAMENTOPER LA RETE DEI SERVIZITERRITORIALI

diValeria D.TozziCergas - SDA Bocconi

1 Per ambiente si intende l’insieme delle condizioni e dei fenomeni esterni all’istituto che ne influenzano significativamente la struttura e la dinamica.

miche ed i processi di cambiamento che stannocoinvolgendo l’assistenza territoriale.

LE SPINTE AL CAMBIAMENTODELL’ASSISTENZATERRITORIALEI processi di cambiamento che hanno“smosso” l’as-sistenza territoriale in Italia hanno riguardato atto-ri centrali dell’ambiente di riferimento: a) le Re-gioni hanno avviato processi importanti di ridise-gno istituzionale e della rete di offerta modifican-do la numerosità delleAziende territoriali, la dota-zione e l’organizzazione degli ospedali e rimetten-do in discussione i confini tra ospedale e territorio;b) per quel che concerne le spinte provenienti dal-l’utenza, si segnala la pressione verso la crescentedomanda per bisogni cronici, promossa principal-mente dal progressivo invecchiamento della popo-lazione che preme sullo sviluppo di forme inter-medie di assistenza;c) le comunità professionali stan-no promuovendo modelli “a rete”di assistenza chepropongono specifiche forme di presa in carico in-tegrando i diversi livelli di intensità della cura (reticliniche) e stanno acquisendo consapevolezza deltrend demografico all’interno del quale sono inse-rite, elaborando strategie di sopravvivenza e raffor-zamento nel medio lungo termine.Regioni, utenti e professionisti sono quindi i prin-cipali motori delle dinamiche di cambiamentoche stanno trasformando l’assistenza territorialein Italia; di seguito se ne dettaglierà la natura e laportata, mentre in conclusione si rifletterà sulleconseguenze prodotte.

I CAMBIAMENTI INDOTTIDAL RIASSETTO REGIONALELe Regioni hanno riformulato in modo robustol’assetto istituzionale dell’intero gruppo regiona-le (Longo, 2005) promuovendo agli inizi del 2000forme di integrazione di sistema per garantirne ilgoverno unitario (DelVecchio M. et al, 2003).Rilevante è il ridisegno della rete ospedaliera at-traverso accorpamenti, riconversioni funzionali odismissioni soprattutto delle strutture di dimen-sioni limitate per dotazione e attività (Carbone

C. et al, 2010). La dotazione di posti letto pub-blici ed equiparati si è ridotta del 34% dal 1997al 2007, anno in cui la dotazione media naziona-le di posti letto in regime ordinario e diurno èstata del 3,8 per mille abitanti per acuti e 0,6 peri non acuti (in linea con lo standard massimo di4,5 posti letto per mille abitanti identificato dal-l’Intesa Stato-Regioni del marzo 2005).Anche inquesto caso, il confronto regionale svela situazio-ni molto variegate: Molise,Abruzzo e Sardegnahanno una dotazione di posti letto per acuti su-periore al 4 per mille abitanti, mentre Lazio, PAdiTrento e Molise superano l’1 per mille abitan-ti nella dotazione di posti letto per non acuti. Ilprocesso di downsizing dell’ospedale ha visto trail 1998 ed il 2008 una riduzione delle dimissio-ni (3,7%) e delle giornate di degenza (14%) edun incremento del 50% dei ricoveri diurni. Nel2008 il 96% dei circa 12 milioni di ricoveri è sta-to per acuti. Si profila un ospedale focalizzato sul-l’acuzie e sull’impiego del day hospital.La riduzione del 34% dei posti letto ha indottoforme di razionalizzazione nell’utilizzo del set-ting ospedaliero, fino al raggiungimento in me-dia nazionale del tasso di ospedalizzazione stan-dardizzato al 2008 proposto dall’Intesa Stato-Re-gioni del 23 marzo 2005, e lo sviluppo di formedi gestione “territoriale” di attività che in passa-to trovavano spazio in ospedale.Per quel che concerne la configurazione dell’as-sistenza territoriale, appaiono centrali le seguen-ti questioni. La numerosità delle Asl e i relativiconfini sono in costante ridimensionamento (Car-bone C. et al, 2010): se nel 1995 si registravano228 Asl, nel 2010, in seguito agli ultimi accorpa-menti nella RegioneAbruzzo, se ne rilevano 146,con una popolazione media di residenti di circa400.000 abitanti.Tale ridisegno ha avuto diretteimplicazioni sul numero e sull’ampiezza dei Di-stretti: essi sono passati da 945 nel 1999 a 835 nel2005, fino a 711 nel 2009, registrando una gene-rale tendenza alla diminuzione in tutto il territo-rio nazionale (Agenas, indagine Distretti, 2010)con una popolazione media accresciuta di circa

Dinamiche di cambiamento per la rete dei servizi Territoriali

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13.000 unità (da 66.107 a 79.478) nel medesimoarco temporale.Il Distretto rappresenta, quindi, una partizione delterritorio aziendale di dimensioni eterogenee daRegione a Regione che ha visto nel periodo1997-2007 importanti trasformazioni anche del-la propria rete di offerta. Le strutture territorialisono accresciute del 41% circa e la percentuale distrutture private accreditate è passata dal 34% al51%, sempre nel decennio 1997-2007, concen-trandosi quasi esclusivamente nella residenzialitàe semiresidenzialità. Significa che esiste una com-plessità nuova della rete di offerta all’interno deiconfini distrettuali che richiede specifiche com-petenze ed abilità per il suo governo.I risultati della ricerca sull’“Integrazione fra ambitoospedaliero e territoriale”, commissionata dal Siveas(Sistema nazionale di verifica e controllo sull'as-sistenza sanitaria) al Cergas Bocconi, rivelano un’e-sperienza importante sviluppata all’interno delleAsl e una pluralità di iniziative per connettere l’as-sistenza ospedaliera a quella territoriale. Lo stu-dio ha effettuato una ricognizione delle iniziati-ve di integrazione in tal senso in 83 Aziende sa-nitarie. Delle 12 tipologie di strumenti/iniziativeper favorire l’integrazione, la tipologia più fre-quente è rappresentata dai programmi di dimis-sione protetta (90% delle Aziende) e assistita (69%delle Asl). Si riscontrano sforzi per “riempire” lafiliera dei servizi territoriali allo scopo di soppe-rire al restyling dell’ospedale: programmi di ge-stione domiciliare mediante gruppi multidisci-plinari, di ospedalizzazione domiciliare, centri dicomunità/poliambulatori specialistici e team diinfermieri di comunità sono presenti in circa lametà delle Asl investigate.Lo scenario appena descritto impone una serie diriflessioni:� le rilevazioni di dati medi a livello nazionaleappaiono sempre meno significative, poiché lacontingenza regionale propone scelte e confi-gurazioni dell’offerta di servizi sanitari speci-fiche: cosa c’è all’interno nella filiera dei ser-vizi, quali sono gli attori e quali sono le di-

mensioni della rete di offerta territoriale di-pende dal contesto regionale di riferimento;

� l’eterogeneità descritta disincentiva il dibatti-to, in via generale, sulla “modellistica” del Di-stretto spostando l’attenzione sulla complessi-tà di funzionamento di processi erogativi chesi giocano all’interno di confini sempre più am-pi, con una complessa rete di attori e di rela-zioni istituzionali. A rendere inadeguata la ri-flessione sul modello organizzativo del Distretto,in una prospettiva nazionale, contribuisce an-che il fatto che esso si incardina in un disegnoregionale specifico;

� si profila sempre più una vera e propria rete diservizi territoriali, contenuta nei confini di-strettuali, con i suoi hub ed i suoi spoke chenecessita di essere “managed” allo scopo di ga-rantire adeguati livelli di funzionamento inte-grandosi verticalmente, rispetto alla comples-sità degli ambiti di cura, e orizzontalmente inrelazione alle questioni di allineamento pro-fessionale;

�dalla riflessione precedente discende la conse-guenza che anche la responsabilità organizza-tiva del distretto acquisisce tratti e caratteristi-che locali e si incentra sulla capacità di far fun-zionare “catene erogative” istituzionalmente (sipensi al ruolo crescente del privato accredita-to, ad esempio) ed organizzativamente com-plesse. Si profila un ruolo, quello di direttoredella rete dei servizi distrettuali, sempre più at-tento alle questioni dell’“operations manage-ment” e sbilanciato sulle abilità di governo delnetwork composto da una filiera di servizi ete-rogenei per natura ed afferenza istituzionale;

�accanto ai tradizionali sforzi per integrare i ser-vizi dell’ospedale con quelli del territorio, re-lativi alla dimensione della cosiddetta trans-itional care (Anon, 1998; Cotter et al, 2002)nella misura in cui preserva e presidia la presain carico del malato a prescindere dal settingassistenziale, si assiste allo sviluppo di impor-tanti progettualità che organizzano nuovi ser-vizi e nuove strutture di livello intermedio (in-


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termediate care – Brooten et al, 1998;Vaughanet al, 1999; Steiner, 2000, Steiner et al, 2008).

I CAMBIAMENTI INDOTTIDAL QUADRO DEI BISOGNIAltro fenomeno che detta forme di cambiamen-to è quello della tipologia e natura dei bisogni (equindi della domanda) rispetto ai quali le scelterelative all’assistenza territoriale devono conver-gere e dimostrare efficacia.Nel 2009 l’Italia ha dimostrato il primato degliultrasessantacinquenni sulla popolazione residen-te nel panorama delle nazioni UE27 e una per-centuale al di sotto di quella media dei Paesi UE27per i bambini fino a 14 anni di età (insieme conGermania e Grecia). Sebbene l’invecchiamentodella popolazione tocchi tutte le aree del Paese,in Liguria risiede il 26,8% degli ultrasessantacin-quenni mentre la PA di Bolzano e la Campaniahanno il maggior numero di residenti under 14(rispettivamente 16,6% e 16,4%).Alle dinamiche demografiche dell’invecchiamentosi sovrappongono, pur non coincidendo del tut-to, quelle epidemiologiche collegate alle patolo-gie croniche. In tal senso, la ricostruzione del qua-dro di riferimento nazionale aggiornato al 2010ci consente di sintetizzare che:� il 38,8% dei residenti in Italia dichiara di essereaffetto da almeno una delle principali patologiecroniche (Istat, 2009);

� il 57,2% dei residenti tra i 55 e i 59 anni el’86,9% degli over 75 soffre di almeno una ma-lattia cronico degenerativa (IX rapporto sullepolitiche per la cronicità, 2010);

� il 20,3% ha almeno due patologie e tra gli over75 la percentuale tocca il 68,2% dei “grandi vec-chi” (IX rapporto sulle politiche per la cronici-tà, 2010);

� le malattie croniche più diffuse sono l’artro-si/artrite (17,8%), l’ipertensione (15,8%); le ma-lattie allergiche (10,2%), l’osteoporosi (7,3%), labronchite cronica e l’asma bronchiale (6,2%), ildiabete (4,8 %) (IX rapporto sulle politiche perla cronicità, 2010).

Le patologie croniche si stanno affermando co-me una delle priorità di intervento dell’assisten-za territoriale che si caratterizzano per manife-stare almeno uno dei seguenti tratti (Oms, 2004):a) si tratta di una malattia permanente; b) tende asviluppare un tasso di disabilità variabile; c) è cau-sata da un’alterazione patologica non reversibile;d) richiede una formazione speciale per il rag-giungimento di una buona qualità della vita; e)necessita di un lungo periodo di controllo, osser-vazione e cura. La risposta a tali bisogni, quindi,deve prevedere:a) frequenza periodica e routinarietà del contat-to del cittadino. Ciò significa che la continuitàdell’osservazione e della cura, l’individuazione diuna figura che costantemente faccia da riferimentoper il paziente, l’accessibilità logistica alle struttu-re di offerta rappresentano condizioni prioritarieper l’organizzazione dei servizi destinati alle cro-nicità;b) centralità del contenuto assistenziale più chesanitario del servizio offerto: il mantenimento oil miglioramento della qualità della vita del pa-ziente cronico richiede una valutazione integra-ta delle condizioni di salute/malattia, del conte-sto sociale del malato, del suo stile di vita. Que-ste ultime rappresentano aree di intervento chefanno riferimento a servizi che riguardano diverserealtà istituzionali (Asl ed enti locali) e a profes-sionalità differenti che devono sviluppare formedi integrazione;c) informazione e consapevolezza della malattiada parte del cittadino.Alcune condizioni di cro-nicità possono essere autogestite da parte del pa-ziente. Ciò implica la progettazione di specificheazioni finalizzate all’arricchimento del bagaglioinformativo da parte del paziente e alla rassicura-zione rispetto alla capacità di self management.Sebbene il ventaglio delle patologie croniche siamolto ampio e diversificato, occorre far riferi-mento anche a quelle patologie che in passato esi-tavano eventi infausti (si pensi, a titolo esemplifi-cativo, ai traguardi raggiunti in campo oncologi-co) e che grazie allo sviluppo scientifico e tec-


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nologico raggiungono significativi tassi di so-pravvivenza.Attivare strumenti e progettualità che consenta-no di ricostruire, in prima battuta, il quadro com-plessivo dei bisogni (attraverso i consumi per pa-tologia interpretati anche attraverso il sapere del-le diverse comunità mediche) rappresenta unosforzo che in passato è appartenuto al livello isti-tuzionale delle Aziende sanitarie e che adesso stapervadendo quello regionale. Se in passato, infat-ti, molte sono state le esperienze condotte dallesingole Aziende che attraverso la ricostruzionedei Pdta (percorsi diagnostico terapeutici ed as-sistenziali) su specifiche patologie rileggevano laprevalenza dei bisogni e ragionavano rispetto al-l’appropriatezza clinica ed organizzativa (Tozzi,2004), ora iniziano a proporsi alcune esperienzesu scala regionale.Ad esempio, l’Agenzia regio-nale sanitaria della Liguria ha compiuto tale ope-razione sull’intero bacino dei residenti: il “Pro-getto Nocchiero” (2009) ha consentito di map-pare l’intera popolazione regionale (circa 1,6 mi-lioni di residenti) individuando gruppi omoge-nei per caratteristiche cliniche e fabbisogni sani-tari; tutti i gruppi rappresentano delle macro-ag-gregazioni per tipologie di patologie croniche e/odegenerative2. In sintesi, più di un terzo della po-polazione risulta affetta da almeno una patologiacronica e, in molti casi, si tratta di pazienti poli-patologici3.Organizzare risposte adeguate per i bisogni deipazienti cronici appare una traiettoria di svilup-po per la rete dei servizi territoriali4.Rispetto al-le evidenze proposte e alle riflessioni fatte si apro-no alcune prospettive di ragionamento:� la natura assistenziale dell’intervento sui croni-ci prevede forme organizzate di integrazioneanche di natura interistituzionale. Infatti, svi-

luppare forme di coordinamento con gli in-terlocutori degli enti locali, del privato accre-ditato e del terzo settore consentirebbe di co-ordinare e fluidificare il processo erogativo perpatologia o aree di bisogno che trova di fre-quente nei confini istituzionali barriere quasiinvalicabili (ad esempio, l’intercettazione deldisagio, l’intervento sull’ambiente sociale e lapresa in carico attraverso programmi domici-liari);

� la logistica dei servizi appare una variabile cen-trale nel governo della rete dei servizi.Questio-ni quali la prossimità, l’accessibilità fisica allestrutture, il governo delle piattaforme “produt-tive“ (da quelle ambulatoriali a quelle residen-ziali) trovano risposta in competenze di gestio-ne operativa che sono largamente sottostimatesul territorio;

� la concentrazione fisica di alcune tipologie diattività territoriali quali ad esempio, la speciali-stica ambulatoriale, la medicina generale in for-ma associata, diagnostica in vitro fino ad arriva-re a posti letto a “gestione territoriale” consen-tono di intervenire in modo diretto sui percor-si di fruizione dei pazienti e di organizzare “po-li” di offerta specializzati sulla cronicità (focusfactories per la cronicità). In tale prospettiva ècruciale il ruolo della medicina generale e le sueforme di organizzazione. L’intervento di ri-composizione dei processi erogativi non puòprescindere dall’avvio di forme di allineamentodi natura professionale attraverso le quali si con-dividono gli approcci al malato e le scelte di te-rapia ed assistenza;

�appare prioritario il popolamento della rete diquei servizi di natura “intermedia” che appaio-no particolarmente cruciali per la cronicità “sta-bilizzata” e per la non autosufficienza.


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2 Il metodo si basa sui flussi informativi regionali ed è correlato al consumo.Tuttavia, il sistema non si limita a mappare i cronici ma riesce ad individuare l’intera popolazione mediantel’inclusione di tutti coloro i quali non siano ricompresi nelle categorie con label di patologia. Chiaramente, i malati cronici che non consumano servizi del Ssr non vengono intercet-tati da questo sistema.

3 Sono state individuate 890.000 patologie su 560.000 pazienti.4 Anche in passato le patologie croniche sono state un ambito di intervento per l’assistenza territoriale, rispetto alle quali molte prestazioni trovavano, però, erogazione in ambienteospedaliero.

I CAMBIAMENTI INDOTTIDALLE COMUNITÀ PROFESSIONALILe comunità professionali agiscono con un ruo-lo centrale nell’ambiente di riferimento delleAziende sanitarie e in questa sede si focalizza l’at-tenzione su due fenomeni che producono impli-cazione sui servizi territoriali.Il primo attiene alla demografia e al “trapasso ge-nerazionale” che nei prossimi anni toccherà le di-verse comunità di specialisti. Il secondo riguardalo sviluppo di modelli di assistenza per specifichearee di bisogno formulati e/o diffusi grazie ai pro-cessi di innovazione del sapere e alla coesione al-l’interno delle comunità professionali.Le statistiche Ocse hanno sempre posto l’Italiatra i Paesi a maggiore densità medica5. Da un la-to la densità medica in Italia è ancora oggi mag-giore che in gran parte dei Paesi occidentali.Ta-le fenomeno deriva dal fatto che la tradizioneclinica e assistenziale italiana dal dopoguerra adoggi ha prediletto una situazione in cui la pre-senza di medici era maggiore che altrove e, ingenerale, si accompagnava invece ad una mino-re disponibilità di personale assistenziale (infer-mieri, ecc.) (De Pietro, 2009).Ciò ha avuto con-seguenze sulla divisione del lavoro (ad esempiofacendo sì che attività in altri Paesi svolte dagliinfermieri restino invece in Italia di esclusivacompetenza medica) e sullo status sociale dellaprofessione (ad esempio facendo sì che le retri-buzioni dei medici italiani oggi risultino in me-dia inferiori a quelle riconosciute in Paesi concondizioni socio-economiche simili). Sotto un’al-tra prospettiva il profilo di età dei medici e ladistribuzione tra discipline crea disequilibri che,a meno di decise correzioni nella determina-zione dei numeri chiusi di corso di laurea e scuo-le di specializzazione, potrebbero perdurare e an-zi aggravarsi nel prossimo futuro. Il forte au-mento nel numero d’iscritti al corso di laurea in

medicina e chirurgia di alcuni decenni fa, cheha poi portato a istituire il numero chiuso nel1986, ha generato un effetto coorte tuttora evi-dente nel profilo di età dei medici praticanti inItalia, con una presenza massiccia di medici lau-reatisi negli anni Settanta e nei primi anni Ot-tanta. La crisi demografica si va profilando perciascuna comunità professionale con caratterispecifici.Gli impatti di tali fenomeni sulla rete dei servi-zi territoriali si associa al fatto che molte fami-glie di specialisti svolgono in ospedale una quo-ta significativa dei servizi ad esse attribuibili. Iprocessi di ridisegno della rete di offerta, avviatain via prioritaria per le strutture ospedaliere, im-plicano che una quota parte di tali servizi sonodestinati ad essere riposizionati sul territorio; sitratta di un processo di trasferimento dei saperitecnico specialistici in setting nuovi e non ospe-dalieri che richiedono un sapere organizzativonuovo.Inoltre, accanto alle questioni del nuovo ambitodi erogazioni di alcune prestazioni specialisticheospedaliere, dovranno essere valutate anche quel-le di knowledge transfer tra comunità professiona-li: a fronte di vincoli rispetto alla dotazione po-tenziale di risorse occorrerà considerare formedi alleanza tra comunità professionali.Ad esem-pio, la presa in carico dei pazienti con insuffi-cienza renale cronica fino al terzo stadio da par-te dei Medici di medicina generale prevede nonsolo lo spostamento sul territorio di tale attivitàambulatoriale ma anche l’acquisizione di un cer-to sapere nefrologico da parte di questi ultimi.In sintesi, riformulare alcuni servizi fuori dall’o-spedale prevede lo sviluppo di conoscenze orga-nizzative nuove e di alleanze tra più famiglie me-diche con l’obiettivo di presidiare l’appropria-tezza e la sostenibilità dell’intera filiera di servi-zi specialistici.


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5 Fino al 1999 l'Italia risultava il Paese più ricco di medici praticanti tra tutti i membri Ocse. Dal 2000 invece il nostro Paese è superato dalla Grecia, alla quale dal 2005 si sono aggiun-ti anche Belgio, Svizzera e Spagna, dal 2006 Paesi Bassi e Norvegia e dal 2007 (ultimo anno per il quale abbiamo disponibili i dati) anche Austria e Islanda (De Pietro, 2010).

La seconda spinta al cambiamento indotta dalledinamiche professionali è relativa allo sviluppo dimodelli di organizzazione dei servizi specialistici“a rete”. Alcuni contributi focalizzati sulla real-tà italiana (Lega e Tozzi, 2009; Lega, Sartirana eTozzi, 2010) hanno dedicato attenzione a tale fe-nomeno: la rete clinica prevede che le scelte diriallocazione dei servizi all’interno della filiera diofferta sia ospedaliera che territoriale prevedanoforme di allineamento professionale e di invio deipazienti a seconda della complessità e del biso-gno; rappresentano, in sintesi, soluzioni di alli-neamento tra le razionalità istituzionali di razio-nalizzazione della filiera di offerta e quelle dellacomunità professionale. Sono stati, inoltre, iden-tificati i seguenti tratti salienti:� tra il 2002 e il 2005 il tema della rete clinica èentrato nel vocabolario della programmazioneregionale, avendone rintracciato più di una neiPsr analizzati;

� tra le comunità professionali che si sono mag-giormente impegnate nel disegno di reti clini-che vi è quella oncologica. Le esperienze piùmature appaiono quelle della Lombardia (ROL),del Piemonte e dellaValle d’Aosta (ROP), dellaToscana (ITT – Istituto ToscanoTumori), dellaRomagna (IRST – Istituto Scientifico Roma-gnolo per lo Studio e la Cura dei Tumori), delFriuliVenezia Giulia e della Provincia Autono-ma diTrento;

� il modello delle sei reti in oncologia è moltoeterogeneo e varia da configurazioni ad elevataformalizzazione (ITT, IRST,ROP,ROL) a for-me prive di ampi gradi di formalizzazione (re-te del FriuliVenezia Giulia e della Provincia Au-tonoma diTrento);

� la comunità dei professionisti ha giocato un ruo-lo centrale nella genesi del modello e nel fun-zionamento della rete clinica in oncologia.Il fenomeno delle reti cliniche induce le seguen-ti riflessioni per quel che riguarda l’assistenza ter-ritoriale:� le forme di presa in carico territoriale possonotrovare spazio all’interno della dialettica di rior-

ganizzazione dei servizi che le reti cliniche pro-pongono. La domiciliarità, la residenzialità, adesempio, diventano prospettive di gestione delpaziente alternative all’ospedale in un dibattitoproprio della comunità professionale che sta svi-luppando un’autonoma riflessione sulle solu-zioni di gestione del malato;

� le reti cliniche possono essere interpretate co-me una “strategia di sopravvivenza” di deter-minate famiglie professionali che consento-no di presidiare la clinical governance del pa-ziente, mantenendo la “titolarità” di un de-terminato sapere distintivo, e di far erogare aterzi servizi che in passato erogavano diretta-mente;

� tutte le progettualità di rete clinica prevedonoforme di integrazione a monte e a valle (per l’in-tercettazione ed il follow up) con la medicinagenerale che oltre ad avere un ruolo di “filtro”per il bisogno che deve trovare risposta appro-priata in ospedale, può acquisire segmenti dellafiliera dei servizi;

�pivotale appare il ruolo che potrà avere la figu-ra infermieristica non solo nei processi di dele-ga di un certo sapere medico specialistico (co-me potrà capitare anche per il Medico di medi-cina generale) ma anche per l’esperienza e lacompetenza nel far “girare” l’organizzazione deiservizi territoriali (si pensi alle responsabilità dicoordinamento).

I FENOMENI DI TRASFORMAZIONEDELL’ASSISTENZATERRITORIALEI processi di ridisegno dell’architettura delleAziende, le prospettive della domanda di servi-zi destinati alle patologie croniche e le iniziati-ve promosse (reti cliniche) e subite (crisi demo-grafica) da parte delle famiglie professionali so-no le spinte che promuovono forme di riconfi-gurazione della rete dei servizi territoriali.A fron-te di tali pressioni, contingenti per portata edimpatto, occorre intercettare le firme di rispo-sta elaborate nel contesto italiano.A tale fine siprende in considerazione la ricerca condotta dal


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Cergas Bocconi e da Card (Confederazione del-le Associazioni Regionali di Distretto) “I driverdi sviluppo e i servizi territoriali: analisi com-parativa delle best practice del SSN” (Corsaliniet al, 2010)6, con l’obiettivo di intercettare le“reazioni” della rete dei servizi territoriali alledinamiche di cambiamento precedentementeanalizzate. Si tratta di uno studio che ha avutol’obiettivo di individuare dieci esperienze, ma-turate da almeno un biennio all’interno dei Di-stretti, rispetto alle quali leggere le dinamiche dicambiamento sottese. I risultati dello studio of-frono una serie di elementi di valutazione ri-spetto alle dinamiche di ambiente appena pre-sentate.

1.La rete dei servizi territoriali sta sviluppandoforme di integrazione della filiera dei servizi.Le Asl sono impegnate a sostenere progetti cheintegrano l’erogazione piuttosto che la fruizionedel servizio da parte dell’utenza. Le spinte “inte-grative” non riguardano quindi solo il sistema re-gionale nella sua globalità (si pensi alla trasforma-zione degli ospedali di insegnamento o alla defi-nizione di livelli decisionali “meso” quali i con-sorzi di acquisto a livello regionale) ma toccano

anche l’assistenza territoriale. In generale si trattadi fenomeni che non stravolgono il servizio ri-pensandolo ex novo,ma ne propongono un con-tinuo e costante labor limae; solo un progetto hadescritto la creazione di un nuovo servizio a com-pletamento della rete di offerta dei servizi7, in tut-ti gli altri casi le Aziende hanno interpretato co-me auspicabile sia per l’efficacia gestionale sia perquella clinico assistenziale intervenire sulle moda-lità di erogazione dei servizi. È come se una vol-ta arricchita la gamma dell’offerta dei servizi ter-ritoriali con soluzioni sempre più specialistiche esettoriali, le Aziende avessero colto la necessità diricomporre tale offerta in percorsi unitari di ero-gazione e di fruizione dei servizi (Montanelli eTozzi, 2010).La tabella 1 propone una rilettura delle diverseforme di integrazione intercettate attraverso i ca-si nello studio: l’integrazione professiona-le/organizzativa e quella fisica da un lato messa aconfronto con la diversa natura istituzionale deiservizi integrati (integrazione tra servizi sanitari eamministrativi dell’Asl e tra questi ed i servizi so-ciali dei Comuni).L’integrazione professionale e organizzativa8 èquella che prevede la definizione di un sistema di


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6 La ricerca in oggetto, sviluppata nel corso del 2010, ha preso in esame i seguenti casi aziendali: Infermiere di comunità (Ass Bassa Friulana); Coordinatore di percorso (APSSTrento);Ottimizzazione dell’offerta specialistica (Asl Taranto); Implementazione procedura operativa per la gestione dell’Unità di valutazione multi divisionale - Uvmd (Ulss 3 Bassano); Scree-ning del colon retto (Asl Mantova); Casa della Salute (Ausl 11 Empoli) con attivazione di due progetti (Attività fisica adattata, Pdta dello scompenso cardiaco); Porta medicalizzata(Ausl Imola); Punto unico di accesso (Ausl Modena); Qualità delle cure primarie: le equipe territoriali (Ausl 2 Perugia); Medicina di gruppo integrata (Ulss 4 AltoVicentino).

7 Si tratta del progetto dell’infermiere di Comunità, introdotto nell’Ass Bassa Friulana.

TABELLA 1 - Forme di integrazione nella rete dei servizi territoriali

Integrazione professionale e organizzativa Integrazione fisica• EquipeTerritoriali –Ausl 2 Perugia Porta Medicalizzata –Ausl Imola• Progetti Casa della Salute–Ausl 11 Empoli:AFA e PDTA

Integrazione tra servizi sanitari • Coordinatore di percorso –APSSTrentoo amministrativi dell’Asl • Screening CCR –Asl Mantova

• SpecialisticaAmbulatoriale –AslTaranto•

Integrazione tra servizi dell’Asl • UVMD – Ulss 3 Bassano • Medicina di Gruppo Integrata – Ulss 4 Bassa Friulanae servizi sociali Comunali • Infermiere di Comunità –ASS Bassa Friulana • PUA –Ausl Modena

coerenze tra professionisti e strutture che inter-vengono sul paziente rispetto alla medesima pa-tologia o bisogno. La condivisione di criteri digestione del paziente e di modalità di utilizzo delservizio sono le forme più frequenti di coordi-namento avviate. L’integrazione fisica9 dei servi-zi prevede che all’interno della medesima sede siconcentrino servizi che in passato erano disloca-ti in punti differenti del territorio distrettuale. Sipensi all’integrazione di sedi dei Mmg in prossi-mità fisica di ambulatori specialistici del Distret-to, della continuità assistenziale e del servizio chesi occupa di Adi. L’integrazione fisica, generandoforme di mutuo aggiustamento e di confronto trai professionisti, è in alcuni casi uno strumento, inaltri casi la naturale conseguenza dei processi diintegrazione sul piano professionale ed organiz-zativo.I fenomeni di integrazione fisica e professiona-le/organizzativa hanno riguardato anche il ridi-segno di servizi a cavallo tra la dimensione sani-taria e quelle sociale. Infatti, nella tabella 1 il cam-pione di esperienze analizzate è stato suddiviso aseconda che esse toccassero servizi della medesi-ma filiera istituzionale delle Asl o considerasse an-che quelli dell’ente locale. Progetti che avvicina-no chi valuta e chi eroga risposte sociali e sanita-rie per il medesimo paziente (o nucleo familiare)sono orientati al conseguimento dell’unitarietàdell’intervento anche oltre i confini della singo-la Azienda.I fenomeni di integrazione istituzionale ap-paiono ad elevata complessità e rivelano una sto-ria pregressa di sforzi dedicati a quella fisica edorganizzativo/professionale: è come se vi fosseuna sorta di ciclo di vita dello sforzo di inte-grazione della rete dei servizi che parte conquello professionale e organizzativo per poi ten-

dere alle forme di integrazione fisica e istitu-zionale.

2. I casi analizzati sono il consolidamentodi esperienze “pilota” sviluppate con gra-dualità nel tempo.I processi di cambiamento “territoriali” sono fre-quentemente il risultato degli sforzi di persona-lizzazione che gli operatori attivano “istituzio-nalmente” per rispondere al meglio alle esigen-ze dell’utenza. Lo studio evidenzia che gran par-te delle progettualità sono il frutto della razio-nalizzazione ex post di progetti nati in modosperimentale in contesti territoriali limitati daparte di un gruppo piccolo e coeso di operato-ri. Ciò forse sottolinea uno dei tratti distintividei processi di cambiamento sul territorio: la fre-quenza del contatto con l’utenza e la persona-lizzazione della risposta rendono plastici i servi-zi territoriali alle dinamiche della domanda. In-fatti, i processi di cambiamento osservati sonostati attivati in larga parte in modo “inconsape-vole” per via di un adattamento automatico deiservizi ai fabbisogni emergenti dell’utenza: l’as-senza di un project manager, la mancata pianifi-cazione del progetto, la carente rilevazione pun-tuale dei costi e dei risultati ne sono una prova.Meccanismi di “ascolto” dell’utenza, in primis,e degli operatori, in seconda battuta, rappresen-tano formule a disposizione delle Asl per sup-portare i processi di cambiamento orientati allasoddisfazione dell’utenza e al ridisegno costan-te dei servizi.

3.Appare superato parlare di cure primariee di assistenza distrettuale.Parlare delle cure primarie in senso stretto appa-re limitativo a fronte della crescente complessità


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8 Questa categoria di analisi è una specifica della dimensione organizzativa di tipo funzionale indicata nella prima matrice di interpretazione dei casi. La matrice proposta in questoparagrafo evidenzia come i casi analizzati si siano focalizzati non sulla riprogettazione di compiti all’interno di un singolo servizio ma sulla ricerca di forme di integrazione di tipo pro-fessionale e organizzativo tra servizi diversi.

9 L’integrazione fisica è una specifica della dimensione organizzativa di tipo strutturale indicata nella prima matrice di interpretazione dei casi. L’assunzione di questa dimensione di ana-lisi, nella presente matrice, è giustificata dall’evidenza che nella maggior parte dei casi per soluzione strutturale si sia intesa la condivisione di spazi nell’erogazione di servizi già esi-stenti e non la creazione di nuovi servizi.

della domanda (si pensi ai servizi rivolti alle pa-tologie croniche ed alla popolazione anziana ingenerale). La fusione tra Asl, la costituzione di di-partimenti di integrazione tra ospedale-territo-rio o di natura interaziendale, la progettazione direti per patologia sono alcuni tra i fenomeni chehanno “allargato” i confini delle cure primarie.Le spinte ad integrare l’assistenza in convenzio-ne all’interno dei meccanismi di funzionamen-to della rete gestita direttamente dalle Asl si rin-traccia in tutte le esperienze di integrazione fi-sica dei servizi: organizzare all’interno del me-desimo spazio un ventaglio di servizi eterogeneoma complementare rispetto ai bisogni del mala-to sostiene la dimensione logistica della presa incarico. Questo è solo uno degli esempi di “in-ternalizzazione” che è possibile rintracciare nelcampione delle esperienze mappate dalla ricer-ca. Laddove non è possibile intervenire con so-luzioni che operano in tale direzione, occorre va-lorizzare la capacità di committenza delle Azien-de sanitarie per tutelare l’unitarietà di governodella rete territoriale. Per un esempio, si pensi alruolo del privato accreditato.Tutti questi feno-meni ampliano di significato e sfumature le cu-re primarie.

4. La rete dei servizi territoriali staorganizzando servizi sempre più complessi.Il servizio erogato dalla rete di offerta territo-riale diventa progressivamente più complesso sianei contenuti (si pensi alle forme di integrazio-ne tra servizi sanitari e socio sanitari) sia nellemodalità di fruizione (ad esempio, Pdta o sediuniche di erogazione di più prestazioni). La com-plessità è il frutto di processi di integrazione didiversa natura: si sviluppano progetti che riem-piono di connessioni “deliberate” la rete dei ser-vizi; si disegnano servizi che “riempiono” i vuo-ti della rete (ad esempio, l’infermiere di comu-nità) o ruoli organizzativi che si occupano del-l’organizzazione di percorsi fisici dei pazienti (adesempio, il coordinatore di percorso); si con-centrano fisicamente i servizi per arricchire il

portafoglio prestazioni del territorio: si pensi al-la porta medicalizzata che filtra l’accesso in ospe-dale e presidia il “primo intervento” piuttostoche alla medicina di gruppo integrata che asso-cia servizi socio assistenziali a quelli di naturasociale. Si attivano, in sintesi, progetti che siste-matizzano e rendono routinari i meccanismi dicontatto e connessione tra i diversi punti dellarete di offerta. Lo scambio professionale non èpiù attivato in modo estemporaneo e sulla basedella conoscenza reciproca tra professionisti, masi attivano forme di organizzazione del lavoroche disegnano automatiche modalità di connes-sione. Cambia in questo modo sia il contenutodei servizi che la modalità di fruizione da partedel cittadino.

5. Occorre intervenire sui sistemidi governo della rete dei serviziterritoriali.Gli scambi all’interno della rete si fanno semprepiù “densi” e numerosi e inducono l’elaborazio-ne di una visione condivisa di obiettivi e stru-menti di supporto della rete stessa. Ciò implicache i sistemi manageriali devono essere rifor-mulati ed armonizzati per la rete; ad esempio, isistemi operativi, tradizionalmente distinti perstrutture di offerta o natura istituzionale tra gliattori coinvolti, sono chiamati a sostenere i pro-cessi di networking attraverso la formulazione diobiettivi sinergici e complementari tra gli attoriche devono partecipare al medesimo gioco disquadra, il monitoraggio di variabili integrate diconsumo e la corresponsabilità dei risultati con-seguiti.Ciò prevede un radicale processo di rivisitazio-ne di tutti i sistemi operativi (dal budget ai siste-mi informativi, alla reportistica, ecc.) con l’o-biettivo di sostenere una visione consapevole delgioco di rete e di supportare le spinte collabora-tive piuttosto che competitive al suo interno.Daqui la necessità di costruire piattaforme unichedi negoziazione con gli attori “convenzionati”poiché partecipano ad un sistema di offerta chia-


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mato a presidiare i medesimi bisogni (ad esem-pio, le cronicità).

6. Le forme associative della medicina ge-nerale rappresentano lo “zoccolo duro” in-torno al quale sviluppare la concentrazio-ne fisica di servizi.Il tema dell’associazionismo medico appare unfenomeno consolidato. Molto più interessantiappaiono le progettualità che intendono “co-struire” intorno all’associazionismo medico for-me evolute di organizzazione dei servizi. La ri-cerca Cergas Card evidenzia esperienze di am-pliamento del portafoglio prestazionale che gra-vita intorno alla medicina generale sia nel casovenga chiesto al medico di famiglia di erogareattività “acquisite” da altri ambiti assistenziali(ad esempio nel caso di assunzione di funzioniquali quelle di filtro dell’utilizzo dell’ospedalein generale e del pronto soccorso nello specifi-co) sia nel caso in cui si posizionano altri ser-vizi in diretta prossimità fisica degli ambulato-ri dei medici associati. Queste nuove formuledi erogazione dei servizi implicano nuove mo-dalità di organizzazione del lavoro, di riparti-zione delle competenze e di allineamento pro-fessionale.

7. I processi di knowledge-transfer stannorafforzando le reti professionali del “terri-torio”.La “territorializzazione” dei servizi significa chele comunità professionali che popolano la retedi offerta: a) sviluppano nuovi saperi (ad esem-pio di carattere specialistico); b) definiscono mo-dalità di connessione veloce e scambi informa-tivi densi. La diagnosi precoce e la presa in ca-rico dei malati cronici, infatti, prevedono o chela medicina generale acquisisca un sapere spe-cialistico in passato presidiato da altri professio-nisti oppure che il livello di integrazione conquesti ultimi migliori grandemente. La primaprospettiva apre il fianco alla seguente riflessio-ne: quale è il processo di empowerment profes-

sionale dei Medici di medicina generale? Essirappresentano il “contatto” più immediato e fre-quente per il cittadino ed è l’ambito assistenzia-le che meglio si presta alla prevenzione della ma-lattia ed alla diagnosi di quelle di natura croni-ca. Sviluppare progetti di arricchimento profes-sionale all’interno delle associazioni di Medicidi medicina generale (con qualsiasi forma di ag-gregazione) in modo che identifichino profes-sionalità a “leggero” orientamento specialisticorappresenta una possibile soluzione. Che vi siaun Medico di medicina generale ad orienta-mento nefrologico associato a quello che ha unknow-how distintivo reumatologico consente didiagnosticare più velocemente l’insufficienza re-nale cronica, gestendola negli stadi meno evo-luti, e l’artrite reumatoide, rendendo più effica-ce la strategia terapeutica che lo specialista de-finirà. La seconda prospettiva è quella di con-centrare fisicamente servizi della medicina ge-nerale e quelli di alcune branche specialistiche.La vicinanza fisica consente non solo al Medi-co di medicina generale di poter avviare unoscambio professionale sulla gestione dei casi, na-turalmente indotto dalla condivisione di spazi,risorse e “muri”, ma anche al paziente di fruirein modo integrato e non segmentato di più pre-stazioni collegate al medesimo bisogno (il con-tatto con il medico di base e il consulto stru-mentale o specialistico).

8. Si sta sviluppando un sapere gestionaleche occorre mantenere e rendere visibile.Come anticipato, molte delle best practice con-siderate nascono da progetti pilota gestiti in mo-do artigianale. Il processo di sistematizzazione edivulgazione dell’”esperimento gestionale” pre-vede in primo luogo che diventi esplicito un sa-pere tacito di natura organizzativa e, in secondaistanza, di farne patrimonio dell’intera rete. Si trat-ta di un sapere che costituisce il canovaccio difunzionamento della rete, i confini dell’azione deisingoli attori e le regole di reciprocità alle qualiattenersi. L’efficace funzionamento della rete dei


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servizi territoriali prevede, oltre alla condivisionedi un orientamento strategico e di una visioneunitaria, la socializzazione di un sapere gestiona-le che si associa a quello professionale che appa-re più intuitivo e scontato. Sempre più pressantisono le attese da parte dell’utente rispetto alla ca-pacità di “presa in carico”: il professionista è chia-mato a conoscere i “nodi” e le specificità di unarete professionale ed organizzativa sempre più am-pia, non solo per la gestione appropriata del bi-sogno del malato ma anche per dare risposta alleattese dell’utente.

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140

IQUADERNIDI

Lo sviluppo dell’Assistenza Primaria ed il valore dell’integrazione per il Distretto

141

IQUADERNIDI

L’assistenza primaria o Primary health ca-re (Phc) rappresenta l’insieme di inter-venti di primo livello,caratterizzati da unafase di primo contatto e da azioni di pro-

mozione della salute, prevenzione, diagnosi, tratta-mento, riabilitazione, counselling, rivolte a patolo-gie acute a bassa complessità specialistica e tecno-logica, a patologie croniche, a condizioni di fragi-lità e/o non autosufficienza, in varie sedi di tratta-mento (es. domicilio, residenze, ambulatorio).Lo stesso livello assistenziale si occupa anche:�della presa in carico, processo organizzativo cheprevede la segnalazione del bisogno e sua valuta-zione, la produzione di un piano di assistenza in-dividuale e sua realizzazione attraverso l’integra-zione di organizzazioni ed operatori sanitari e so-cio-sanitari, ed infine il monitoraggio del pianostesso e sua rivalutazione;

�dell’indirizzo unitario tra livelli assistenziali di-versi;

�della garanzia della continuità assistenziale, checonsiste nel fornire un insieme di trattamenti con-siderando una serie di eventi sanitari tra di lorocoerenti e collegati, in conformità con i bisognisanitari del paziente ed il contesto persona-le[1,2,3,4].

Nel corso degli anni, il concetto di Phc ha subitoun’evoluzione caratterizzata da diverse tappe fon-damentali, rappresentate nella figura 1. In partico-lare, si è passati dall’attenzione sul singolo indivi-duo a quella sulla collettività concentrandosi, oltreche sull’offerta dei servizi, anche su aspetti orga-nizzativi quali l’integrazione tra professionisti e as-sistiti[23].Con la Dichiarazione Universale di Alma-Ata del1978 e, di recente, con alcuni report dell’Organiz-zazione mondiale della sanità [5,6,7,8],ne sono sta-ti definiti i principi fondanti quali:�accessibilità ed equità dei servizi offerti;�centralità dei bisogni delle popolazioni;�utilizzo “cost effective” ed appropriato di tecno-logie e servizi;

� integrazione dei diversi livelli di assistenza;�coinvolgimento dell’assistito e della comunità nelprogetto assistenziale;

�collaborazione tra i diversi settori sanitari e altriambiti interessati.Negli anni successivi, l’Institute of Medicine (IOM)prima [9] e Barbara Starfield poi [10] ne hanno evi-denziato le funzioni principali:�accessibilità all’assistenza (accessibility), ossia faci-lità del primo contatto per prossimità di servizi al-

LO SVILUPPO DELL’ASSISTENZAPRIMARIA ED ILVALOREDELL’INTEGRAZIONEPER IL DISTRETTO

di Gianfranco Damiani*, Simona C. Colosimo*, Mimma Cosentino*,Angela Anselmi*,Valentina Farelli*,Alessia Errico*,Walter Ricciardi*

* Istituto di Igiene, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma

l’utenza, tempi di apertura e modalità di gestionedelle liste d’attesa;

�attenzione rivolta ai bisogni di salute del pazien-te nel suo complesso, piuttosto che a segni e sin-tomi specifici di organi o apparati (comprehensi-veness);

�coordinamento o integrazione tra i diversi attoricoinvolti nel sistema (coordination);

�continuità temporale dell’assistenza (conti-nuity/longitudinality);

� rendicontazione periodica dei professionisti suprocessi e risultati dell’assistenza per il migliora-mento continuo di competenze e servizi offerti,e la corretta informazione agli assistiti per realiz-zare scelte informate (accountability).In risposta ai bisogni assistenziali, l’assistenza pri-maria si rivolge a quattro tipologie di assistiti (tar-get) [11,12]:�ano o apparentemente sano: soggetto sul quale sipuò intervenire a scopo preventivo col supportodella medicina di opportunità e di iniziativa basa-ta sull’educazione alla salute, sulla partecipazione

strutturata a programmi di prevenzione attiva (pri-maria: promozione di stili di vita sani, vaccina-zioni; secondaria: screening);

�non classificato: soggetto al primo contatto con ilsistema sanitario, in regime di elezione od urgen-za per situazioni“non complesse”dal punto di vi-sta specialistico e tecnologico;

�cronico:paziente affetto da malattie croniche (qua-li diabete, ipertensione, scompenso cardiaco,bron-copneumopatia cronico-ostruttiva) la cui gestio-ne si realizza attraverso l’utilizzo di un insieme diprincipi e metodologie integrate basato sulle evi-denze, tipo Chronic Care Model [13];

�non autosufficiente e/o fragile:per“non autosuf-ficiente” si intende un soggetto che ha difficoltàa svolgere una o più funzioni della vita quotidia-na (Adl) autonomamente e che necessita di assi-stenza per lunghi periodi di tempo di tipo resi-denziale o domiciliare[14].Per soggetto “fragile” si intende colui che si trovain una condizione di rischio e di vulnerabilità, ca-ratterizzata da un equilibrio instabile di fronte a


142

IQUADERNIDI

FIGURA 1: EVOLUZIONE DELL’ASSISTENZA PRIMARIA

eventi negativi, includendo deperimento di mas-sa muscolare, forza fisica e perdita di peso, perditadella capacità di resistenza, diminuzione dell’e-quilibrio, rallentamento nelle capacità motorie epotenziale diminuzione della funzione cogniti-va[15].L’assistenza primaria presenta le caratteristiche prin-cipali di un sistema adattativo complesso (inteso co-me insieme di attori autonomi nella loro attività,in modo da non essere sempre totalmente preve-dibili, e le cui azioni sono interconnesse e tali dainfluenzarsi a vicenda)[16].In particolare, tali caratteristiche riguardano:� la presenza di limiti indefiniti, con continui cam-biamenti che possono portare anche ad azioni ina-spettate (es. il concetto di assistenza intermedia,l’estensione dei profili professionali);

� la capacità di dare risposte attraverso l’utilizzo diun set di regole interiorizzate capaci di guidare leazioni stesse (es. esperienze di buona pratica neidistretti)[17];

� la capacità di interagire con altri sistemi che neinfluenzano la sua evoluzione, creando tensioni eparadossi non necessariamente da risolvere,quan-to piuttosto da vivere in modo positivo come oc-casione per migliorare la performance collettivadi tutti i soggetti coinvolti, attraverso approcci ori-ginali alla risoluzione dei problemi (es. interazio-ne con ospedale, sociale, terzo settore, privato forprofit);

� l’imprevedibilità,essendo caratterizzata da elementimutevoli, relazioni non lineari e comportamentisensibili a piccoli cambiamenti (azione di leaders-hip di singoli o gruppi,modifiche organizzative oistituzionali, adozione di strumenti innovativi tec-nico-professionali o organizzativi).All’interno dell’assistenza primaria è pertanto fon-damentale soddisfare il fabbisogno organizzativo dicoordinamento/integrazione.Il coordinamento è inteso come processo di ri-composizione unitaria delle azioni tra le diversecomponenti per raggiungere le finalità proprie del-l’organizzazione stessa[18].I principali meccanismi di coordinamento sono:

� la gerarchia attraverso supervisione diretta o atti-vazione di canali di comunicazione indiretti e for-mali, per mettere in collegamento tra loro diver-se unità organizzative e/o a differente localizza-zione fisica;

� la definizione formalizzata di regole e procedurestandardizzate;

� la strutturazione di sistemi di definizione di obiet-tivi e verifica dei risultati;

� lo sviluppo di collegamenti diretti tra i soggetticoinvolti attraverso riunioni, creazioni di ruoli dicollegamento, task force e gruppi di lavoro;

� la creazione di processi di armonizzazione deicomportamenti professionali attraverso meccani-smi di gestione delle risorse umane (selezione, for-mazione, sistemi di progressione di carriera e diincentivazione)[19].Nel nostro Paese, la struttura operativa dell’Azien-da sanitaria locale (Asl) deputata a contribuire allagaranzia dei Livelli essenziali di assistenza riferibilial sistema della Phc è rappresentata dal distretto sa-nitario, che ha tra le sue finalità caratterizzanti quel-la dell’integrazione sanitaria e socio-sanitaria.Tale integrazione, intesa come ricomposizione uni-taria delle azioni di istituzioni, organizzazioni, sin-goli operatori e assistiti per il raggiungimento de-gli obiettivi della Phc, nel rispetto di una gover-nance pubblica consona ad un sistema sanitario diWelfare, si traduce principalmente nella proposi-zione, attuazione e verifica del processo organizza-tivo di presa in carico istituzionale e nella realizza-zione della continuità assistenziale per pazienti cro-nici e con bisogni assistenziali complessi.Infatti, in un sistema sanitario che prevede comediritto fondante la tutela della salute dei cittadi-ni, il processo organizzativo di presa in carico as-sume valenza di impegno istituzionale per forni-re risposte adeguate a bisogni socio-sanitari lega-ti alla cronicità ed alle multipatologie.Tale visio-ne prevede che ci sia un coinvolgimento ed unimpegno responsabile a livello strategico (policy),tattico (gestionale-organizzativo) ed operativo (cli-nico-assistenziale).Nello stesso sistema di Phc è inoltre fondamentale


143

IQUADERNIDI

garantire la continuità assistenziale che, secondoHaggerty [20], consiste nel fornire un insieme ditrattamenti considerando una serie di eventi sani-tari tra di loro coerenti e collegati, in conformitàcon i bisogni sanitari del paziente ed il contesto per-sonale. In essa si identificano la presenza di un per-corso di trattamento a medio-lungo termine e l’at-tenzione del percorso stesso su un destinatario in-dividuale.La continuità assistenziale si articola in tre dimen-sioni di riferimento:�continuità di informazione: uso di informazionisugli eventi passati e sulle circostanze personali uti-li per effettuare un piano di assistenza individua-le appropriato;

�continuità di gestione:approccio unitario e coerentenella gestione della condizione di salute in rispostaai bisogni del paziente;

�continuità di relazione: presenza di una relazioneterapeutica continua tra il paziente ed uno o piùfornitori di assistenza.Le considerazioni precedentemente espresse trova-no conferma in studi primari presenti in letteratu-ra scientifica che evidenziano l’efficacia dell’impat-to di specifiche modalità di coordinamento (qualil’utilizzo di un piano assistenziale individuale con-seguente a valutazione multidimensionale, l’azionedi team multidisciplinari, il processo di case mana-gement e la realizzazione di interventi strutturati)sui diversi target dell’assistenza primaria.È stata, pertanto, effettuata una revisione sistemati-ca della letteratura per fornire una sintesi quantita-tiva che faciliti l’interpretazione dell’impatto di ta-li modalità di coordinamento sul miglioramento dioutcome di salute e output.È stata condotta una revisione sistematica dellaletteratura sulla relazione tra la presenza/assenzadi coordinamento/integrazione ed esiti, suiprincipali motori di ricerca generici e specifici(Pubmed, Embase), utilizzando parole chiavecombinate con gli operatori booleani “and” e“or”. In aggiunta ulteriori articoli di interessesono stati reperiti attraverso snowball searching econsultazioni di documenti di letteratura grigia.

In particolare sono stati presi in esame articoli cherispondevano ai seguenti criteri:- periodo temporale: pubblicati tra febbraio 1985e maggio 2010;

- disegno dello studio: studi osservazionali o speri-mentali che presentavano un esplicito confrontotra presenza o assenza di almeno una delle se-guenti modalità di coordinamento:

• piano assistenziale individuale a seguito di valu-tazione multidimensionale (Pai, piano assisten-ziale post-dimissione);

• team multidisciplinare;• case management;• interventi strutturati, ossia azioni ben definite intermini di incontri periodici e procedure di tipoorganizzativo e professionale (audit,percorsi dia-gnostico-terapeutici, protocolli e/o sistemi di mo-nitoraggio quali reporting, feedback, alert).

Ogni singolo studio è stato considerato come uni-tà di analisi.Sono state condotte analisi statistiche descrittive perstudiare le caratteristiche del campione in esame.Successivamente, per ogni studio è stato analizzatose la presenza di coordinamento migliorava gli out-come di salute o output ed è stato valutato l’effet-to positivo o non positivo del coordinamento stes-so sugli esiti studiati.In particolare, l’effetto del coordinamento è statodefinito positivo quando riportava miglioramentiin più del 50% degli outcome/output;mentre è sta-to definito non positivo quando si evidenziava unmiglioramento nel 50% o meno degli esiti.È stata stimata, con il relativo intervallo di confi-denza (IC) al 95%:- la proporzione di studi con effetto positivo;- la proporzione di studi con effetto non positivo.Il confronto tra le due proporzioni è stato valutatotramite l’analisi dei relativi intervalli di confidenza.Analoghi confronti sono stati effettuati in relazio-ne alla presenza di ciascuna modalità di coordina-mento, nonché all’interno dei target maggiormenterappresentati nel campione.Successivamente è stato effettuato un test del Chi-quadrato, con la correzione diYates, al fine di valu-


144

IQUADERNIDI

tare se le proporzioni di articoli con effetto positi-vo ed effetto non positivo fossero indipendenti dal-le diverse combinazioni di modalità di coordina-mento presenti nel campione di studi.È stato fissa-to un livello di significatività del 5% (α =0.05).È stato inoltre stimato un modello di regressionelogistica al fine di quantificare il contributo che lapresenza delle diverse modalità di coordinamentoaveva sul miglioramento di outcome/output, te-nendo conto anche di altre caratteristiche degli stu-di analizzati (anno, Paese di pubblicazione, target).È stata verificata l’assunzione di linearità per la va-riabile “anno” ed effettuato il test di Hosmer-Le-meshow per valutare la bontà del modello.Per tutte le analisi statistiche è stato utilizzato il soft-ware SPSS, versione 13.0.

RISULTATISono stati reperiti in totale 2356 articoli.Di que-sti ne sono stati esclusi 2245 dopo lettura di tito-li ed abstract.Dei 111 rimanenti, dopo una lettu-ra integrale del testo, 68 sono risultati risponden-ti ai criteri di inclusione ed inseriti nella revisio-ne (figura 2).Dall’analisi degli studi selezionati emerge che il76.5% è stato pubblicato in anni relativamente re-

centi (post-2000). La maggior parte degli articoli(73.5%) sono stati pubblicati in America, mentrel’11,8% in Europa ed il 14.7% in Oceania.Quanto al target predominante, i soggetti cronicicostituiscono circa il 77.9% del campione, i soggettinon autosufficienti e/o fragili il 16.2%, i soggettinon classificati il 4.4%, mentre un solo studio ri-guarda soggetti sani o apparentemente sani.Gli interventi strutturati (95.6%) e il team multidi-sciplinare (83.8%) rappresentano le modalità di co-ordinamento più frequenti in letteratura. Il pianoassistenziale individuale, a seguito di valutazionemultidimensionale, ed il case management sonopresenti rispettivamente nel 32.4% e 48.5% dei ca-si. La tabella 1 mostra una sintesi delle diverse com-binazioni di modalità di coordinamento emerse da-gli studi selezionati e le relative frequenze.Dei 68 articoli selezionati, riportati nella tabella 2,la proporzione di quelli con esito positivo è lo 0.81(IC al 95%:0.70 - 0.88),mentre solo lo 0.19 (IC al95%: 0.11 - 0.30) ha rivelato un esito non positi-vo.Tali differenze sono statisticamente significativedata la non sovrapposizione tra gli intervalli di con-fidenza.Le proporzioni di effetto positivo e non positivostimate per ciascuna modalità di coordinamento so-


145

IQUADERNIDI

FIGURA 2 – FLOW CHART DELLA SELEZIONE DEGLI ARTICOLI PER LA REVISIONE SISTEMATICASULLA RELAZIONETRA PRESENZA/ASSENZA DI COORDINAMENTO ED ESITI

no riportate in figura 3.Per ogni specifica modali-tà, la differenza tra i due effetti è statisticamente si-gnificativa.Inoltre, nessuna singola modalità di coordinamen-to presenta un effetto positivo significativamentemaggiore rispetto alle altre, data la non sovrappo-sizione degli intervalli di confidenza stimati attor-no alle relative proporzioni di studi con impattopositivo.Visto l’esiguo numero di articoli relativi ad

alcuni specifici target di popolazione, per le suc-cessive analisi l’attenzione si è concentrata sui sot-tocampioni di studi relativi ai target più numerosi(cronico, non autosufficiente e/o fragile).In particolare sono state osservate (tabella 3) diffe-renze statisticamente significative per tutte le mo-dalità di coordinamento per il target dei soggetticronici, mentre per i soggetti non autosufficientie/o fragili non si osservano differenze statistica-


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IQUADERNIDI

TABELLA 1 - DISTRIBUZIONE DEGLI STUDI PER LE DIVERSE COMBINAZIONI DELLE MODALITÀDI COORDINAMENTO

“Combinazione delle modalità di coordinamento Frequenza assoluta Frequenza percentuale (%)Intervento strutturato 5 7.35Intervento strutturato + Case management 5 7.35Intervento strutturato +Team multidisciplinare 22 32.35Intervento strutturato +Team multidisciplinare + Case management 11 16.18Intervento strutturato +Team multidisciplinare + PianoAssistenziale Individuale 7 10.29PianoAssistenziale Individuale + Case management +Team multidisciplinare 1 1.47PianoAssistenziale Individuale + Case management +Team multidisciplinare + Intervento strutturato 16 23.53Totale 68 100

TABELLA 2 – LISTA DEGLI ARTICOLI SELEZIONATI E RELATIVO EFFETTO INTERMINI DI ESITI

AUTORE ANNO EFFETTO AUTORE ANNO EFFETTOAllen KR et al 2002 Positivo Liu CF et al 2003 PositivoBartels S et al 2004 Non positivo Llewellyn-Jones RH et al 1999 PositivoBéland F et al 2006 Non positivo McInnes E et al 1999 Non positivoBogden PE et al 1997 Positivo Modell M et al 1998 PositivoBorenstein JE et al 2003 Positivo Morales-Asencio JM et al 2008 PositivoBrand C et al 2004 Non positivo Naji S et al 1994 Non positivoBray K et al 2008 Positivo Preen D et al 2005 PositivoBurns R et al 2000 Positivo Rabow MW et al 2004 PositivoByng R et al 2004 Non positivo Rea H et al 2004 PositivoChoe HM et al 2005 Positivo Reuben D et al 1999 PositivoCoughey K et al 2010 Positivo Rollman B et al 2005 PositivoDoughty RN et al 2002 Positivo Rollman BL et al 2009 PositivoDruss BG et al 2001 Positivo Rothman RL et al 2005 PositivoFarmer JE et al 2005 Positivo Roy-Byrne P et al 2001 PositivoFinley PR et al 2003 Positivo Samet JH et al 2003 Non positivoGater R et al 1997 Positivo Schofield RS et al 2005 PositivoHedrick SC et al 2003 Positivo Segal L et al 2004 Non positivoHermiz O et al 2002 Non positivo Sellors J et al 2003 Non positivoHughes SL et al 2000 Positivo Simon GE et al 2001 PositivoJameson J et al 1995 Positivo Simon GE et al 2009 PositivoJoubert J et al 2006 Positivo Sin D et al 2004 PositivoKasper E et al 2002 Positivo Smith BJ et al 1999 Non positivoKatonW 1999 Positivo Sommers LS et al 2000 PositivoKatonW et al 1997 Positivo Sorensen L et al 2004 PositivoKatonW et al 1999 Positivo Spillane LL et al 1997 Non positivoKatonW et al 2004 Positivo Straka RJ et al 2005 PositivoKatonW et al 2006 Positivo Unutzer J et al 2002 PositivoKatonW et al 2005 Positivo Unutzer J et al 2008 PositivoKatzelnick D et al 2000 Positivo Vera M et al 2010 PositivoKobb R et al 2003 Positivo VierhoutWP et al 1995 PositivoKoopmans GT et al 1996 Non positivo Vlek J et al 2003 PositivoKrein SL et al 2004 Positivo Wang C et al 2005 PositivoLin E et al 2000 Positivo Watts BV et al 2007PositivoLitaker D et al 2003 Positivo Zimmer JG et al 1985Positivo

mente significative, eccetto per il team multidisci-plinare che risulta ai limiti della significatività (lie-ve sovrapposizione degli intervalli di confidenzacalcolati attorno alle stime puntuali delle propor-zioni in esame).La realizzazione di un esito positivo è risultata inol-tre indipendente (p-value= 0.386) dalle diversecombinazioni delle modalità di coordinamento pre-senti negli studi.La stima del modello di regressione logistica (ta-

bella 4) ha evidenziato, inoltre, che nessuna singo-la modalità di coordinamento è un predittore sta-tisticamente significativo dell’impatto positivo delcoordinamento stesso sugli outcome/output, a pa-rità delle altre variabili considerate.Tuttavia, dall’a-nalisi del modello emerge che la macroarea di pub-blicazione dello studio risulta associata (p-value =0.011) ai miglioramenti di outcome/output. Infat-ti, rispetto agli studi pubblicati in America la pro-babilità che il coordinamento abbia un effetto po-


147

IQUADERNIDI

FIGURA 3 – PROPORZIONE DI STUDI AD “EFFETTO POSITIVO” ED “EFFETTO NON POSITIVO” PER MODA-LITÀ DI COORDINAMENTO

TABELLA 3 - PROPORZIONE DI STUDI PER EFFETTI DELLE DIVERSE MODALITÀ DI COORDINAMENTOPER CIASCUNTARGET DI RIFERIMENTO

Proporzioni di studi e relativo IC al 95%Effetto positivo Effetto non positivo

CronicoPAI 0.81 (0.57 - 0.90) 0.19 (0.07 - 0.43)Case management 0.81 (0.63 - 0.92) 0.18 (0.08 - 0.37)Team multidisciplinare 0.86 (0.73 - 0.96) 0.14 (0.06 - 0.27)Intervento strutturato 0.84 (0.72 - 0.92) 0.16 (0.08 - 0.28)Non autosufficiente e/o fragilePAI 0.80 (0.37 - 0.96) 0.20 (0.04 - 0.62)Case management 0.80 (0.37 - 0.96) 0.20 (0.04 - 0.62)Team multidisciplinare 0.80 (0.49 - 0.94) 0.20 (0.06 - 0.51)Intervento strutturato 0.70 (0.39 - 0.89) 0.30 (0.11 - 0.60)

sitivo su outcome/output si riduce dell’88% perl’Oceania e del 93% per l’Europa.La bontà del mo-dello stimato è stata confermata dal test di Hosmer-Lemeshow (p-value = 0.095).

DISCUSSIONE E CONCLUSIONILa revisione sistematica della letteratura e le anali-si statistiche effettuate sul campione di studi sele-zionato hanno evidenziato l’efficacia complessivadel coordinamento, a prescindere dall’attivazione diuna specifica modalità o combinazioni di esse.Le modalità di coordinamento realizzate in Ame-rica presentano un’efficacia maggiore rispetto al-l’Europa e all’Oceania.Tali prove di efficacia a sostegno del coordinamen-to per la risposta a bisogni sanitari crescenti sonoun’indicazione utile per policy maker, manager eprofessionisti,per supportare scelte di potenziamentodella Phc anche nel nostro Paese.Realizzare un’assistenza centrata sulla persona e nonsui singoli episodi di trattamento e attuare logichee strumenti dell’assistenza primaria sono obiettiviprioritari dell’intero sistema sanitario.A tal fine è fondamentale:- valutare l’impatto di modelli esistenti in terminidi efficacia, appropriatezza ed economicità (ruo-lo della ricerca sui servizi sanitari);

- esplicitare e radicare principi e valori universalidel sistema Phc con accordo su obiettivi di base

condivisi e poche regole fondanti per indirizza-re relazioni e prassi operative;

- riflettere sulle criticità distrettuali ed utilizzarlecome opportunità per ridisegnare ruoli e fun-zioni all’interno della Phc.

Nello specifico, le principali criticità riguardano:1. il ruolo di legittimazione della governance pub-blica del sistema di assistenza primaria, il qualeviene riconosciuto più alla direzione dellaAsl cheal distretto;

2. la scarsa integrazione socio sanitaria sia a livellodi policy che a livello tattico ed operativo;

3. la progressiva riduzione della funzione di pro-duzione direttamente gestita dal distretto;

4. lo sviluppo di forme di produzione organizzatanell’assistenza primaria,non a gestione diretta deldistretto, quali Medici di medicina generale(Mmg), organizzazioni no profit (cooperative econsorzi),organizzazioni for profit, anche alla lu-ce delle contingenti esigenze di deospedalizza-zione;

5. la necessità di valorizzare i diversi ruoli. In talsenso, il Mmg dal ruolo tradizionale di gate-keeper può diventare coordinatore clinico delprogetto di assistenza; la professione infermie-ristica può sviluppare ulteriori potenzialità siadi carattere specialistico che organizzativo tra-mite ruoli di integrazione (funzione di case ma-nagement); gli operatori di assistenza socio-sa-


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IQUADERNIDI

TABELLA 4 - STIMA DEL MODELLO DI REGRESSIONE LOGISTICA

Variabili indipendenti Odds Ratio (95% C.I.)Wald P-value

Anno 1.1 (0.91 - 1.32) 0.95 0.329

Popolazione target:Cronico 1.00Non autosufficiente e/o fragile 0.58 (0.09 - 3.92) 0.31 0.581Macroarea: 8.96 0.011America 1.00Oceania 0.12 (0.02 - 0.74) 5.22 0.022Europa 0.07 (0.01 - 0.56) 6.32 0.012

Team multidisciplinare 5.06 (0.66 - 38.80) 2.43 0.119Case management 0.52 (0.09 - 2.94) 0.55 0.460PAI 0.70 (0.11 - 4.50) 0.14 0.707Intervento strutturato 0.85 (0.02 - 33.05) 0.01 0.930

nitaria possono offrire un contributo semprepiù qualificato attraverso idonei processi for-mativi e di affiancamento; gli specialisti, non so-lo convenzionati, possono essere maggiormen-te coinvolti nel contesto di Phc in termini dicontinuità tra il livello primario e secondariodi assistenza. Gli stessi potranno, altresì, con-sentire la crescita clinico professionale dei di-versi operatori curando la loro formazione econsentendo il radicamento di protocolli clini-co assistenziali aggiornabili in un contesto diintegrazione multidisciplinare e multiprofes-sionale.

Tali criticità possono essere il punto di partenza persviluppare meccanismi di coordinamento meno ge-rarchici e più funzionali e professionali. L’integra-zione in tale contesto, infatti, è di difficile realizza-zione in quanto condizionata non solo da variabi-li organizzative presenti nelle unità da coordinare,spesso molto eterogenee a causa dei diversi orien-tamenti personali e professionali degli operatori,maanche dalla diversa natura giuridica e mission del-le singole organizzazioni interessate e dalle diffe-renti forme contrattuali dei professionisti coinvol-ti (Asl,Comune,Mmg, terzo settore,organizzazio-ni for profit).Alla base dello sviluppo di meccanismi di coordi-namento più evoluti vi è la collaborazione multi-disciplinare e multi professionale [24,25], che si ba-sa su:�esistenza di obiettivi condivisi e di una vision co-mune che comportano una radicale trasforma-zione di valori e attività.Diventano necessarie si-nergie orientate sui bisogni del cliente/assistito, inquanto esiste una complessa struttura di interessi,che coinvolge differenti tipi di alleanze (clien-te/assistito, professionisti, organizzazione, interes-se privato ed altre);

� internalizzazione, ossia la consapevolezza, da par-te dei professionisti, delle loro interdipendenze edell’importanza di gestirle, che si traduce in sen-so di appartenenza, conoscenza personale e pro-fessionale di ciascuno,dei loro valori e fiducia re-ciproca;

� formalizzazione,ossia la definizione chiara di azio-ni, ruoli e responsabilità attraverso strumenti di-versi, quali accordi interorganizzativi, protocolli,sistemi informativi, procedure ed altri;

�governance, intesa come capacità, da parte de-gli organismi di governo, di fornire linee di in-dirizzo chiare ed esplicite, al fine di guidare azio-ni strategiche in grado di promuovere l’imple-mentazione di processi di collaborazione. Go-vernance significa anche leadership di managero professionisti, supporto ai professionisti e ap-prendimento continuo per sostenere i cambia-menti nelle attività cliniche, condivisione di re-sponsabilità a livello decisionale tra tutti i sog-getti coinvolti, collegamento tra individui e or-ganizzazioni facilitato dalla disponibilità di luo-ghi di incontro.In questa visione, il distretto esprime la funzione diintegrazione nei servizi sanitari e socio-sanitari tradiversi professionisti, organizzazioni e assistiti, faci-litando, nel rispetto delle autonomie dei diversi at-tori, la responsabilizzazione degli operatori e la pro-grammazione e la valutazione delle attività su obiet-tivi comuni di assistenza.Ciò si concretizza nella:�gestione tecnica del processo organizzativo di pre-sa in carico istituzionale dell’assistito con patolo-gia cronica o bisogno di salute complesso;

� facilitazione dell’attuazione della continuità assi-stenziale in termini di sicurezza, efficacia, appro-priatezza, sostenibilità,mediante la ricomposizio-ne dei saperi specialistici e tecnici delle diverse au-tonomie professionali;

� rendicontazione e comunicazione di azioni svol-te nell’intero sistema di Phc;

�azione di advocacy verso i cittadini,ossia sostegnoe promozione di programmi di tutela della salu-te, favorendo la loro attiva partecipazione alla rea-lizzazione di un sistema di Phc.In tal modo,un sistema centrato sull’offerta di pre-stazioni frammentarie potrebbe evolvere verso unmodello in cui l’assistito può trovare risposta ai suoibisogni in maniera sussidiaria,mediante l’attivazio-ne di reti e percorsi che,alimentati da risorse e com-


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IQUADERNIDI

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IQUADERNIDI

I Piani di rientro: un’occasione per rilanciare i Distretti

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IQUADERNIDI

Senza dubbio un tema di grande attualitàè la necessità di assicurare l’equilibrio eco-nomico-finanziario delle Aziende sani-tarie e la spesa sanitaria entro i limiti pre-

visti dal finanziamento stanziato annualmente.L’art. 3, co. 2 e l’art. 4, co. 8 del D.Lgs. n. 502/92s.m.i.hanno stabilito l’obbligo di ogniAzienda Usle di ogniAzienda ospedaliera di garantire il pareg-gio di bilancio. In quest’ambito, si inseriscono le in-dicazioni del D.Lgs. n. 229/1999 che hanno ag-giunto, all’art. 19-ter, un’inconsueta ed importan-te procedura nel caso di disavanzi sanitari.L’art.19-ter, infatti, fissa le prime regole in tema di“Federa-lismo sanitario, patto di stabilità e interventi a ga-ranzia della coesione e dell’efficienza del Serviziosanitario nazionale” precorrendo una serie di in-terventi divenuti di grande attualità in questi ulti-mi anni.Prima di tutto prevede che il Ministro del-la salute determini i “valori di riferimento” in me-rito ai livelli essenziali di assistenza e più specifica-mente relativi:“all’utilizzazione dei servizi, ai costie alla qualità dell’assistenza, anche in relazione alleindicazioni della programmazione nazionale e concomparazioni a livello internazionale, relativamen-te ai livelli di assistenza sanitaria, alle articolazioni

per aree di offerta e ai parametri per la valutazionedell’efficienza, dell’economicità e della funzionali-tà della gestione dei servizi sanitari, segnalando al-le Regioni gli eventuali scostamenti osservati”.La stessa norma individua, per la prima volta nelnostro ordinamento giuridico, la definizione di un“programma operativo di rientro dal deficit”, conle seguenti modalità:� il Ministro della salute, avvalendosi anche dell’A-genas –Agenzia nazionale per i servizi sanitari re-gionali, procede alla verifica degli eventuali sco-stamenti rispetto ai valori di riferimento indivi-duati a livello nazionale;

� le Regioni coinvolte, avvalendosi anch’esse del-l’Agenas, procedono alla ricognizione delle cau-se degli scostamenti ed elaborano programmi ope-rativi di riorganizzazione, di riqualificazione o dipotenziamento dei Servizi sanitari regionali di du-rata non superiore al triennio;

� le stesse Regioni stipulano un’apposita conven-zione con il Ministro della salute e d’intesa con laConferenza Stato-Regioni per il sostegno del pro-gramma operativo di rientro dal deficit. La con-venzione definirà obiettivi, modalità, tempi, for-me di penalizzazione per ritardi o inerzie nell’at-

I PIANI DI RIENTRO:UN’OCCASIONE PER RILANCIAREI DISTRETTI

P. Benetollo*, M. Ghiotto**, D. Marcer***, M. Pevere°,A. Rosito°°, M. Saugo°°°, R.Toffanin§

* P. Benetollo – Direttore Sanitario,A.O.U.I.Verona** M. Ghiotto - Dirigente Statistico, Segreteria Regionale Sanità, RegioneVeneto*** D.Marcer - Medico Igienista, Direzione Sanitaria A.O.U.I.Verona° M. Pevere – Fisioterapista, Centro Servizi “Papa Luciani”,AltavillaVicentina°° A. Rosito - Consulente organizzazione sanitaria°°° M. Saugo - Responsabile Servizio Epidemiologico, ULSS 4 “AltoVicentino”§ R.Toffanin – Direttore Sanitario, ULSS 4 “AltoVicentino”

tuazione del programma.In questa norma c’è già la premessa e l’impiantodi riferimento per affrontare i disavanzi sanitaritramite una procedura di concertazione tra il li-vello nazionale e quello regionale e sono delinea-ti i passaggi fondamentali per l’attuazione: verifi-ca dei disavanzi, ricognizione delle cause, stipuladi una convenzione tra livello centrale e regiona-le, con relativa elaborazione di Piano di rientrotriennale, di riequilibrio finanziario e di riorga-nizzazione dei servizi (possono esservi anche po-tenziamenti). Un procedimento che vede coin-volta anche l’Agenas, con una funzione di sup-porto alla Regione soggetta a piano di rientro intutto il percorso di risanamento.Queste indicazioni vengono riprese e assumonouna connotazione diversa nell’ambito del più am-pio processo di riforma istituzionale in senso fede-ralistico avviato con il d.lgs.n.56/2000 ed ora conla L. n. 42 del 2009 sul federalismo fiscale, sia conriforme costituzionali, quali quelle che incidonosull’ordinamento delle Regioni e la nomina delPresidente della Giunta regionale (Leggi Costitu-zionali n. 1 del 1999, n. 2 del 2001) ed ancor piùcon la L. Cost. n. 3 del 2001 di riforma delTitoloV, Parte II, della Costituzione.In questo quadro di riforme istituzionali si avviauna nuova modalità di collaborazione tra Stato eRegioni, che si spinge negli anni fino a rappresen-tare un “governo condiviso del sistema sanitario”.In materia sanitaria, allo Stato sono assegnati i com-piti di definizione dei livelli essenziali di assistenzae di verifica dell’effettiva erogazione degli stessi,nonché il compito di programmazione delle risor-se finanziarie necessarie per l’erogazione dei pre-detti livelli essenziali di assistenza in condizione diefficienza e di appropriatezza. In tal senso lo Statodeve contemperare le esigenze derivanti da quan-to stabilito dagli articoli 32, 81 e 119 della Costi-tuzione e i vincoli derivanti dall’adesione al Pattodi stabilità e crescita.Alle Regioni compete l’orga-nizzazione del Servizio sanitario regionale, in fun-zione dei bisogni sanitari dei cittadini del proprioterritorio, sulla base delle risorse programmate (as-

segnate dallo Stato a cui eventualmente si aggiun-gono quelle ulteriori stabilite dalle Regioni e re-perite attraverso l’attivazione della leva fiscale re-gionale ovvero attraverso l’introduzione di formedi compartecipazione dei cittadini alla spesa sani-taria).Quanto al rispetto delle procedure di leale colla-borazione, assume rilevante importanza il ruolosvolto in proposito dall’Agenas, in quanto ente do-tato di competenze tecnico-professionali e pertan-to in grado di realizzare quelle forme di affianca-mento-valutazione e di consulenza-controllo cheappaiono le più idonee a contemperare autonomiacon responsabilità.Nello specifico l’Agenas può collaborare con la Re-gione nello svolgimento delle seguenti attività:�monitoraggio dello stato di attuazione dei Pianidi rientro, valutazione delle criticità rilevate nellaloro attuazione e individuazione di proposte peril loro superamento;

�partecipazione alle attività di affiancamento delleRegioni che hanno sottoscritto l’accordo prece-dentemente citato;

� ruolo di stimolo e di coordinamento nei confrontidelle Regioni coinvolte nelle partnership per ilprocesso di attuazione dei singoli Piani.Il perseguimento delle finalità privilegia modalitàdi lavoro che prevedano lo scambio continuo e tem-pestivo tra l’Agenas e le strutture regionali anchemediante la costituzione di commissioni e gruppidi lavoro misti per le diverse problematiche.Nell’attività di monitoraggio un elemento di cri-ticità è rappresentato dalla disponibilità dei dati edelle informazioni che devono necessariamente es-sere disponibili a livello locale per garantire la tem-pestività e anche la completezza e l’attendibilità del-le informazioni. In quest’ambito, l’Agenas può ga-rantire lo sviluppo di alcuni processi, ed in partico-lare:� facilitare l’introduzione di metodologie di audit el’uso di strumenti come il lavoro di gruppo e perprocessi al fine di sviluppare la cooperazione trale istituzioni, creare consenso nei portatori di in-teresse, trasferire le pratiche migliori presenti nel


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IQUADERNIDI

Paese, realizzare progetti di fattibilità in una sortadi processo di formazione orientato alla crescitadelle competenze delle risorse umane disponibi-li ma anche della loro responsabilità;

�comprendere ed individuare le competenze e leesperienze professionali necessarie a superare lecriticità e, inoltre, garantire l’utilizzo razionale edefficiente attraverso una funzione di coordina-mento continuo;

� intervenire costantemente da stimolo allo svilup-po del processo di cambiamento culturale;

� supportare il Piano di comunicazione a tutti i li-velli: istituzionale,professionale e ai cittadini al fi-ne di condividere obiettivi, risorse, responsabilitàe misurare risultati attesi sia nel breve che nel lun-go periodo.

GOVERNO CONDIVISODEL SISTEMA SANITARIOQuesto sistema di affiancamento e monitoraggiointende costituire una forma innovativa di “gover-no condiviso del sistema sanitario”; un tema cherappresenta oggi una delle maggiori sfide che l’o-rientamento “federalista” si trova a dover affronta-re. I suoi effetti non sono ancora chiari in terminidi impatto sull’intero sistema dei servizi garantitodalle Regioni,anche perché richiede di attivare nonsolo interventi congiunturali ma anche una serie dimanovre strutturali (quali la riorganizzazione dellarete ospedaliera, il potenziamento dei servizi terri-toriali e la loro azione di rete etc.), i cui effetti sirealizzano inevitabilmente nel medio-lungo ter-mine.Tuttavia un aspetto risulta fin d’ora positivo:l’aver richiamato fortemente le Regioni alla lororesponsabilità di governo del sistema ed avere spez-zato il meccanismo negativo di una implicita“aspet-tativa del ripiano dei disavanzi da parte dello Sta-to” (F.Massicci, 2009) in forma generalizzata e so-stanzialmente attuato secondo i criteri del ripartoordinario.La definizione diAccordi e del Piano di rientro in-vece, potrebbe iscriversi addirittura all’interno diun meccanismo di “federalismo cooperativo” (inattuazione dei principi di cui agli artt. 118 e 120

della Costituzione), anche se si muove nel sottile ecomplesso confine tra le competenze di diversi li-velli istituzionali,mentre se si estremizza può dive-nire una sorta di “amministrazione controllata” daparte dello Stato su un ambito,quello dell’organiz-zazione dei servizi sanitari, riservato alla compe-tenza regionale dall’art. 117 della Costituzione.Lo scorso 3 dicembre 2009 è stato sancito, tra il Go-verno, le Regioni e le ProvinceAutonome, il nuo-vo Patto per la salute 2010–2012.I contenuti principali del Patto per la Salute – re-cepiti, per le parti prescrittive, nella legge 23 di-cembre 2009, n. 191 (Finanziaria per l’anno 2010)– riguardano l’avvio di un diverso sistema di mo-nitoraggio dei fattori di spesa e la puntualizzazio-ne delle modalità di adozione, conduzione e veri-fica dei Piani di rientro e degli eventuali commis-sariamenti delle Regioni in disavanzo.Per quanto riguarda il sistema di monitoraggio, laprincipale novità è relativa alla previsione, forte-mente voluta dalle Regioni, di un nuovo organi-smo definito Struttura tecnica di monitoraggio isti-tuita, ai sensi dell’art. 3, co. 2, presso la ConferenzaStato-Regioni e formata da componenti scelti inmaniera paritetica tra Ministero dell’Economia edelle finanze,Ministero della Salute e Dipartimen-to per gli Affari regionali e dai rappresentanti del-le Regioni con competenze di tipo economico esanitario; è presieduta da un’ulteriore componen-te, scelta d’intesa fra lo Stato e le Regioni e si av-vale per lo svolgimento delle proprie funzioni delsupporto dell’Agenas e dell’Aifa.Tale organismo dimonitoraggio (c.d.STEM), si affianca ai preesistentitavoli tecnici: ilTavolo di verifica degli adempimentipresso il Ministero dell’Economia e finanze e il Co-mitato per la verifica dei LEA, presso il Ministerodella Salute, che fino ad oggi hanno condotto l’i-struttoria dei Piani di rientro in materia di verifi-che trimestrali e annuali degli adempimenti regio-nali e dell’attuazione dei Piani di rientro.La difficoltà più sostanziale dei Piani di rientro èquella di conciliare l’esigenza finanziaria di un ri-entro e di un ripiano rapido del deficit di bilanciocon la necessità di prevedere, contemporaneamen-


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IQUADERNIDI

te, interventi e operazioni non congiunturali mastrutturali che richiedono una implementazionepluriennale. Inoltre, questo processo richiede unforte processo di accompagnamento rispetto al qua-le è stato chiesto un ruolo attivo dell’Agenas a sup-porto del Sistema SIVEAS del Ministero e in un’ot-tica di stretta collaborazione con le Regioni.

LE AZIONI PORTANTIDEL PIANO DI RIENTROCome abbiamo detto precedentemente, i Piani dirientro sono finalizzati a ristabilire l’equilibrio eco-nomico-finanziario delle Regioni interessate e, sul-la base della ricognizione regionale delle cause chehanno determinato strutturalmente l’emersione disignificativi disavanzi di gestione, individuano edaffrontano selettivamente le diverse problematicheemerse nella Regione stessa.Ma è opportuno sottolineare che i Piani di rientrorappresentano un’opportunità per avviare interventistrutturali di riqualificazione della rete dei servizi.In particolare, è fondamentale operare per un cor-retto equilibrio tra attività e risorse dedicate all’o-spedale e al territorio.In questo senso, i Piani si configurano come unvero e proprio“Piano industriale”che deve affron-tare, in modo strutturale, la revisione dell’assetto or-ganizzativo ospedaliero, territoriale e della rete del-le Emergenze per incidere sia sui fattori di spesasfuggiti al controllo sia sulla qualità dell’offerta as-sistenziale qualora emergano particolari criticità.In questo contesto l’Agenas svolge molteplici atti-vità di collaborazione per assicurare alle Regionisupporto per la predisposizione dei documenti pre-visti dal Piano e affiancamento per facilitarne l’at-tuazione, promuovendo la diffusione e la circolari-tà delle migliori esperienze a livello nazionale nelrispetto delle caratteristiche delle singole realtà (di-versità geografiche,di popolazione,di strutture,ecc.).I livelli di intervento del Piano di rientro di cia-scuna Regione sono plurimi:dalla ristrutturazione(in alcuni casi profonda) dell’infrastruttura conta-bile interna, alla revisione degli accordi contrattua-li con gli erogatori privati; da nuove politiche per

il personale, ad azioni specifiche per il governo del-la spesa farmaceutica.Ovviamente tutti gli interventi non possono peròprescindere dalle analisi di adeguatezza del sistemadi offerta, seguita da una proposta di riassetto se,co-me è frequente, si evidenziano criticità importantied è proprio questo l’ambito di maggior impattoverso il personale sanitario ed ancor più nei con-fronti dei cittadini.Le azioni portanti della riorganizzazione sono:1.ridefinire, nel rispetto di standard e criteri di ef-ficienza e qualità erogativa, l’offerta ospedaliera;

2.strutturare in maniera efficace ed efficiente la re-te dell’emergenza;

3.definire tipologia e criteri di determinazione delfabbisogno e dell’offerta di assistenza territoria-le.

L’intervento sul livello di offerta ospedaliera è,nel-la generalità dei casi, quello a maggiore impatto siadal punto di vista economico che dell’immagina-rio collettivo.Si traduce fondamentalmente in dueazioni di enorme portata, la cui necessità (così co-me la difficoltà) è ormai ben chiara: chiude-re/riconvertire i piccoli ospedali, che sono poco si-curi per i pazienti e fortemente inefficienti, e strut-turare la rete ospedaliera secondo una chiara logi-ca hub and spoke.A sua volta, la strutturazione della rete di emergenzasi sta evidenziando sempre più come la vera chia-ve di volta dell’intero processo: un razionale, mo-derno e capillare sistema di emergenza, uniformeed integrato a livello regionale e strutturato su ba-se territoriale in grandi aree (per 500.000-1.000.000di abitanti o più, a seconda dell’orografia e del gra-do di dispersione della popolazione) può riuscire agarantire ad intere popolazioni la certezza di presain carico delle emergenze in modo efficace e tem-pestivo, evitando clamorosi casi di malasanità, edaiutare la politica a far comprendere alla cittadinanzache per garantire la risposta al sacrosanto bisognodi salute e sicurezza ci sono possibilità ben più ef-ficaci del piccolo ospedale sotto casa (ne esistonoanche da 25-30 posti letto!).Invero le due suddette riorganizzazioni (della rete


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IQUADERNIDI

ospedaliera e della rete dell’emergenza) non posso-no prescindere da una vera e propria ristruttura-zione dell’assistenza territoriale, in grado di recepi-re e gestire una vasta gamma di istanze.

IL RUOLO DEL TERRITORIOIl lavoro, quando si arriva ad affrontare nei diversitavoli tecnici il ruolo del territorio, è particolar-mente arduo.Innanzi tutto, mentre il modello di intervento sullivello ospedaliero e sulla rete dell’emergenza puòessere riprodotto in maniera relativamente omoge-nea nelle diverse Regioni (pur dovendo ovviamentetener conto delle specificità demografiche e oro-grafiche, nonché dello stato di fatto delle singolereti ospedaliere), a livello territoriale più che unmodello può essere proposto soltanto un metodo:troppe sono le differenze socio-economiche e cul-turali di ciascuna Regione, ed enormi sono le dif-ferenze sullo stato di fatto delle reti di servizi (ba-sti pensare ai diversi livelli di diffusione delle Curedomiciliari, alle concrete realtà distrettuali spesso as-sai lontane dal proprio modello regionale, che a lo-ro volta sono assai diversi fra loro). È anche veroche mentre il modello strutturale, organizzativo efunzionale dell’ospedale risulta chiaramente codi-ficato, non appare altrettanto definito il modello or-ganizzativo del territorio. Si è perciò scelto di pro-porre, appunto, non un modello ma un metodoutilizzabile in ogni Regione per definire una nuo-va programmazione a partire dall’analisi della real-tà. Per fare questo è opportuno definire quali sonogli obiettivi e gli ambiti assistenziali che il territo-rio deve garantire per poi declinare i diversi mo-delli organizzativi (anche a seconda dei diversi gra-di di complessità assistenziale).Ma la prima difficoltà che ci si trova ad affrontareè di tipo culturale: i principali stake-holder, sia a li-vello regionale che dello Stato centrale, oscillanofra attese messianiche sul ruolo che potrebbe esse-re giocato da un Distretto ideale, in grado di go-vernare tutti i principali percorsi diagnostico-tera-peutici per i malati cronici ed armonizzare il lavo-ro di centinaia di medici di medicina generale e pe-

diatri, medici di continuità assistenziale e speciali-sti ambulatoriali, e una sfiducia di fondo nelle ca-pacità dei Distretti attuali, che arriva in alcuni casia ventilare la proposta di far governare il territoriodagli ospedalieri…Questa ambivalenza, che si riscontra anche tra co-loro che hanno in mano le leve decisionali,non puòessere semplicemente tacciata di superficialità o es-sere imputata alla scarsa conoscenza del mondo del-l’assistenza primaria.Dobbiamo riconoscere che, a distanza di anni dal-la costituzione dei Distretti, e dopo che molto è sta-to scritto, anche in Italia, sul ruolo dell’Assistenzaprimaria, ancora oggi nella maggior parte dei terri-tori l’unica struttura sanitaria aperta h 24, anche alsabato ed alla domenica, è l’ospedale, e la capacitàdei Distretti di “prendersi in carico”, tutti i giornidell’anno,di un paziente, sia esso affetto da deterio-ramento cognitivo,o da diabete,oppure con un’ul-cera distrofica agli arti inferiori, senza ricorrere al-l’ospedale, è assai limitata in quasi tutte le realtà.Si capisce allora che sono molteplici le variabili co-involte: la qualificazione delle professionalità, la for-mazione continua, il lavoro in equipe.

PROPOSTE DI INTERVENTOCon quale logica le Regioni e l’Agenas si stannomuovendo a questo riguardo? È evidente che sitratta di mediare fra le attese di ciascuna Regione,che resta ovviamente pienamente titolare del pro-cesso di riorganizzazione, e le conoscenze derivatedal confronto fra diverse realtà e lo studio delle espe-rienze di successo.Concretamente, è necessario muovere da una del-le azioni portanti del Piano di rientro che, comegià detto, consiste nella chiusura/riconversione deipiccoli ospedali. Questa può innescare un proces-so virtuoso che inizia con un immediato sposta-mento di risorse (sia strutturali che professionali)dal livello di assistenza ospedaliera al livello territo-riale (il trasferimento dei professionisti negli ospe-dali più grandi, salvo casi particolari, non avrebbela stessa valenza positiva),pur richiedendo per l’ap-punto un processo di accompagnamento e di for-


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mazione, che si sviluppa realizzando una prima di-mostrazione che esistono alternative valide alla ri-sposta ospedaliera.Quindi, con il duplice obiettivo di rendere menotraumatico il cambiamento per la popolazione e dioffrire reali alternative all’assistenza ospedaliera, ilprimo intervento che viene studiato è quello ri-guardante il riuso dei piccoli ospedali, almeno quan-do non presentino gravi criticità strutturali, in re-lazione soprattutto alla normativa antisismica. A ta-li valutazioni sul patrimonio edilizio dovrà poi se-guire un’opera di formazione/affiancamento delpersonale medico e sanitario in genere sulla speci-fica modalità di presa in carico del paziente a livel-lo territoriale, con particolare riguardo ai principidel Chronic Care Model, alla valutazione multidi-mensionale ed al lavoro di gruppo.A partire da ciò, quattro soluzioni possono se-quenzialmente essere prese in considerazione nel-le singole realtà:� la riconversione di piccoli ospedali in Nuclei diCure Intermedie (Intermediate Care Unit) che, inalternativa, possono essere creati in strutture resi-denziali già esistenti. Si tratta di nuclei residenzia-li per ricoveri esclusivamente temporanei, forte-mente integrati – anche dal punto di vista infor-mativo – sia con l’ospedale che con il distretto(Cure Domiciliari, medici di famiglia, medici dicontinuità assistenziale). Può essere assai utile, adesempio, che il Pronto Soccorso o il medico dicontinuità assistenziale,nel momento stesso in cuiintervengono sulla singola persona con patologiacronica, sappiano che è seguita dalle Cure domi-ciliari, con una data frequenza settimanale, e cheterapia esegue;

� la riconversione di piccoli ospedali o la creazio-ne ex novo di Case della Salute / Ospedali Di-strettuali / Centri di Assistenza Primaria / …(nella pratica, i termini vengono utilizzati in ma-niera sostanzialmente intercambiabile, sulla basedi sensibilità politiche più che tecniche): strut-ture di offerta aperte 12h/dì, per bacini di uten-za medio-ampi (da 15 a 30.000 abitanti) in gra-do di erogare uno spettro il più ampio possibile

di Lea territoriali: dal punto prelievi, all’assisten-za specialistica, alla fornitura dei presìdi, alla va-lutazione multidimensionale, all’assistenza infer-mieristica ambulatoriale e domiciliare, etc.; inqueste strutture il fulcro è costituito dai Medicidi medicina generale, affiancati dagli specialistiambulatoriali interni, in integrazione con il ser-vizio di continuità assistenziale per garantire ri-sposta nelle 24 ore. Presso le Case della Salute èprevisto un Servizio Distrettuale di continuitàinfermieristica che copre – tra servizio attivo ereperibilità – l’intero arco delle 24h; ove possi-bile, vengono affiancate da Servizi residenziali,Nuclei di cure intermedie, con l’obiettivo pri-mario di assicurare la continuità della presa in ca-rico per i pazienti già inseriti in programmi dicura domiciliare. Infine, presso le Case della Sa-lute possono essere ubicati i Punti di Primo In-tervento della rete di emergenza;

� la riorganizzazione dell’offerta di residenzialità ex-traospedaliera per anziani e disabili.Quasi ovun-que la situazione è caratterizzata da forti squilibriterritoriali (con tassi di posti letto variabili anchedi 10-20 volte fra un’Azienda sanitaria e quella vi-cina) e da una tendenza a programmare nuclei aforte specializzazione (es. Sla, disturbi del com-portamento alimentare). In questo contesto e nel-la impossibilità di programmare un consistente au-mento dell’offerta (siamo in Piano di rientro! Inogni caso, l’iter per la creazione ex novo di strut-ture richiederebbe in diverse Regioni molti an-ni), si danno indicazioni orientate a diminuire ledifferenze di offerta fra i diversi territori, pren-dendo anche in considerazione aree territorialipiù ampie di una singola Asl. Si prevede altresì diagire su riconversioni mirate anche a contenereun’eccessiva frammentazione dell’offerta (alcunistudi, condotti ad esempio in Lombardia, hannodimostrato come, a fronte di una elevata specia-lizzazione nell’offerta di strutture di riabilitazioneestensiva – nuclei per dementi, per malattie neu-rologiche, per “casi sociali”,… – la tipologia deipazienti realmente accolti sia sostanzialmente lastessa nei vari contesti);


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� il potenziamento delle Cure domiciliari, pro-gettando di reimpiegare in questo livello di as-sistenza almeno una quota parte del personale(infermieristico, medico, tecnico) recuperatodalla riconversione dei piccoli ospedali e op-portunamente formato per il lavoro sul territo-rio. Sul Servizio infermieristico distrettuale, concopertura di servizio (attivo e in reperibilità)per 24 h/dì, si possono incardinare ulteriori im-portanti servizi (ad es. numero unico per la con-tinuità assistenziale infermieristica e per quellamedica, rintracciabilità del palliativista,…). Par-ticolare rilievo viene dato specificamente allapresa in carico delle situazioni più pesanti (ades. Cure domiciliari di secondo e terzo livello,secondo la classificazione della CommissioneLEA, 2006) e delle situazioni di terminalità on-cologica e geriatrica, sviluppando così anchel’ambito delle cure palliative.È sufficiente la riorganizzazione del sistema di of-ferta territoriale?Come si è visto, rispondendo alle attese e alle spe-cifiche richieste sia delle Regioni che del livellocentrale, l’attenzione è fondamentalmente concen-trata sulle azioni di riorganizzazione, che possonoessere attuate con modalità diverse, ma che com-portano sempre lo spostamento di risorse signifi-cative dall’Ospedale al Distretto: si tratta di inter-venti di programmazione concreti, facilmente mi-surabili e potenzialmente di rapida realizzazione unavolta che siano state superate le forti resistenze a li-vello decisionale.Ma sarà questo sufficiente perché le persone anzia-ne affette da patologie croniche, che affollano og-gi tanti piccoli ospedali con più o meno grande in-soddisfazione di tutti, siano curati adeguatamentein luoghi diversi? Molti di noi sono certi di no.Oltre agli interventi sopra richiamati nei Piani dirientro è necessario che sia chiaramente esplicitatoe non solo previsto in modo vago, che ilTerritoriodeve diventare in grado di:�governare realmente la domanda,guidandola ver-so una maggiore appropriatezza, attraverso il for-te coinvolgimento dei professionisti a cui è affi-

data la messa a punto di percorsi diagnostico te-rapeutici condivisi fra medici della medicina ge-nerale (inclusa la Continuità assistenziale) e spe-cialisti ospedalieri e territoriali;

�“prendersi carico” in modo continuativo dei pa-zienti, con particolare riferimento agli anziani fra-gili e non autosufficienti: non è affatto sufficien-te una valutazione multidimensionale effettuatacorrettamente e tempestivamente (benché già que-sto avvenga solo in poche realtà, oggi). È indi-spensabile che questa valutazione avvenga non se-condo una logica autorizzativa,ma di presa in ca-rico: chi valuta come necessaria un’accoglienzaresidenziale, deve ovviamente preoccuparsi di at-tivare una decente assistenza domiciliare nel tem-po di attesa prima dell’ingresso effettivo (e così fa-cendo, scoprirà che una parte non piccola dellefamiglie,al momento della chiamata,preferirà man-tenere a domicilio il proprio congiunto, lascian-do libero il posto per situazioni più gravi).Per da-re garanzia di attuazione è strategico prevedere ladefinizione di Progetti assistenziali individualiz-zarti, condivisi con la famiglia;

� sostenere attivamente il processo di evoluzionedella medicina convenzionata, in particolare del-la Medicina generale che da medico singolo si or-ganizza per diventare forma associativa, processogià in atto,ma che deve proseguire il più rapida-mente possibile,mettendo a disposizione dei cli-nici le competenze organizzative dei Distretti edintegrando fino in fondo nelle singole forme as-sociative gli infermieri, i terapisti e gli ammini-strativi del Distretto.

NON SOLO ORGANIZZAZIONE,MA LEADERSHIPLa realtà è che le capacità necessarie per attuarequanto deve essere garantito a livello territorialenon si possono imporre con un atto di program-mazione, serve una evoluzione culturale. Le attri-buzioni di funzioni strategiche alla Dirigenza delDistretto (coordinamento dei servizi, definizionedei processi, controllo e garanzia di appropriatezza,programmazione e negoziazione di obiettivi e ri-


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sorse disponibili) richiedono impegno personale edisponibilità del Sistema a garantire la formazionespecifica.Man mano che i Piani di rientro inizieranno a pro-durre effetti concreti, verranno spostate sul territo-rio grandi risorse, sia in termini di strutture e per-sonale, che economiche,e l’organizzazione distret-tuale avrà la possibilità di essere strutturalmente ar-ricchita.A quel punto serviranno una “vision” forte, chiarae spendibile sul piano della politica sanitaria loca-le, oltre a doti di leadership, per aggregare gli ope-ratori professionali, sia dipendenti che convenzio-nati, intorno a questa vision, individuando obietti-vi concreti, alla portata dei professionisti e allo stes-so tempo sfidanti.L’indagine effettuata daAgenas dimostra come pertroppo tempo l’attenzione si sia concentrata quasiesclusivamente sugli aspetti organizzativi dei Di-stretti, descrivendo le esperienze di successo in ter-mini di modello organizzativo.Servono ora Direttori di Distretto, Direttori delleCure Primarie, referenti delle forme associative del-la Medicina generale preparati e,perché no,corag-giosi, decisi ad intraprendere e guidare percorsi dicambiamento importanti. Ci sono in una regione

professionisti con queste caratteristiche? Certamentesì: le Aziende hanno l’importante compito di sele-zionarli, mentre ciascuno di loro ha responsabilitàdi formarsi, di sviluppare una rete di relazioni conl’ospedale e la medicina di famiglia e di guidare lasua equipe.L’occasione dei Piani di rientro costituisce per leRegioni coinvolte una opportunità per innovare ilSistema e renderlo in grado di affrontare le sfi-de/criticità assistenziali (cambiamenti demografici,sociali, epidemiologici, contrazione delle risorse,ecc.): non ci sarà più spazio per i Dirigenti che la-vorano nei Distretti di lamentarsi eternamente diessere trascurati; è affidata a loro la grande respon-sabilità di riuscire a guidare questi importanti pro-cessi di cambiamento,pena il fallimento dello stes-so modello distrettuale. La posta in gioco è troppoalta, se il Distretto non riuscirà a rendere concreto,efficace e gradito alla popolazione lo sforzo di ri-portare il Sistema sanitario alla centralità delle cu-re primarie, utilizzando l’opportunità degli squili-bri economici collegati all’impostazione ospedalo-centrica prevalente, sarà un fallimento pericolosoperchè altri, con una visione solo economica, sa-ranno legittimati a quel punto a prendere la guidadel Sistema con gravi e prevedibili conseguenze.


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Il distretto come spazio professionale di cura, ricerca e sperimentazione

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IL DISTRETTO COME AMBIENTEDI CURA E SALUTELa missione del distretto è delineata nella riformater (D.Lgs. n. 229/99).A dieci anni di distanza èpossibile fare il punto su quanto ha realizzato, te-nendo conto che il distretto è nello stesso tempomacro livello essenziale di assistenza, struttura ope-rativa, centro di servizi, erogatore di risposte a va-lenza domiciliare, intermedia e residenziale.Attribuendo al distretto compiti strategici si fa le-va sulla tutela del diritto alla salute e sulla sua mis-sione di prevenzione, cura e riabilitazione, in unalogica di continuità assistenziale e personalizzazio-ne dell’assistenza. Il distretto è, infatti, chiamato aconcorrere alla definizione e attuazione delle stra-tegie aziendali, sul piano tecnico-gestionale ed eco-nomico-finanziario, con le risorse di cui dispone,conferite dall’azienda sanitaria e dagli enti locali condeleghe di gestione.Negli ultimi dieci anni sono intervenute numero-se norme regionali e atti di programmazione, chehanno impresso sviluppi differenziati ai distretti.Come ben evidenziano le analisi di Card (2010),Moirano,Bellentani e altri (2010), il bilancio è a fa-vore dei risultati di natura gestionale e organizzati-

va, non lo è altrettanto per i risultati di salute. Laloro quantificazione è ancora affidata ad analisi epi-demiologiche, a studi osservazionali, piuttosto chea verifiche di efficacia dell’operatività distrettuale.Questa difficoltà, nel breve periodo, è fisiologica,visto che la crescita dei distretti ha assorbito nonpoche attenzioni alla infrastrutturazione e al con-solidamento degli assetti operativi e organizzativi,necessari alla qualificazione delle risposte.Ancheper questo, i risultati positivi evidenziano quantoresta da fare a vantaggio dell’esito (l’outcome), so-prattutto in un momento in cui la transizione fe-deralista chiederà ai sistemi locali di welfare di ga-rantire le infrastrutture di Lea con maggiore equi-tà distributiva e omogenea capacità di risposte aibisogni, come previsto dalla L.42/2009 sul federa-lismo fiscale.Se,quindi, la missione primaria del distretto è pro-muovere salute, con cure integrate in diverse con-dizioni operative – domiciliari, intermedie e resi-denziali – proprio questo dovrà essere misurato,do-cumentato, comunicato.È,quindi,necessario capi-re se e come nei prossimi anni il distretto saprà mi-surarsi con questa sfida.Gli ostacoli sono classici: il difficile rapporto con

IL DISTRETTO COME SPAZIOPROFESSIONALE DI CURA,RICERCA E SPERIMENTAZIONE

diTizianoVecchiatoFondazione Zancan - Padova

l’ospedale, le difficoltà con i medici di medicina ge-nerale, il monitoraggio dei processi assistenziali, ledisuguaglianze nell’accesso ai servizi, la combina-zione dei fattori produttivi, la valutazione dei biso-gni, il lavoro per prestazioni a scapito del lavoro perprogetti personalizzati, i deficit di continuità assi-stenziale. Sono problemi conosciuti, studiati, a cuicorrispondono soluzioni,da meglio validare, stabi-lizzare, generalizzare.Le difficoltà hanno radici anche esterne al distret-to, visto che la previsione dell’art. 3-quater, com-ma 4,del D.Lgs.n.229/99,“Il Comitato dei sinda-ci di distretto, la cui organizzazione e il cui funzio-namento sono disciplinati dalla regione, concorrealla verifica del raggiungimento dei risultati di sa-lute definiti dal Programma delle attività territo-riali”, è stata scarsamente esercitata dagli enti loca-li. Un maggiore impegno nella verifica dei “risul-tati di salute”,conseguiti nel territorio, avrebbe for-temente incentivato lo sviluppo di un distretto piùorientato alla salute, come auspicato dalle norme ein letteratura.Vedremo che le potenzialità non so-no da cercare soltanto nel distretto che conoscia-mo, ma anche in ulteriori modi di essere e di ope-rare in quanto distretto.

CONDIZIONI PER PRODURRE SALUTELe condizioni per produrre salute sono indicate nel-l’art. 3-quinquies del D.Lgs.n.229/99.Prevede cheil distretto, come centro unitario di servizi e pre-stazioni, garantisca:a) assistenza specialistica ambulatoriale;b) attività o servizi per la prevenzione e la cura del-le tossicodipendenze;

c) attività o servizi consultoriali per la tutela dellasalute dell’infanzia, della donna e della famiglia;

d) attività o servizi rivolti a disabili ed anziani;e) attività o servizi di assistenza domiciliare inte-grata;

f) attività o servizi per le patologie da Hiv e per lepatologie in fase terminale.

I termini“assistenza”e“attività” sono entrambi ri-sultati di scelte professionali e di processo, clinico eorganizzativo. Potremmo chiederci: queste scelte

sono basate su evidenze scientifiche? Quanto sonocondizionate da scelte amministrative? Quanto di-pendono dalle risorse disponibili? Quanto sonoconseguenza del “come sempre”, dove la coscien-za professionale supplisce la carenza di raccoman-dazioni scientifiche?Si potrebbe rispondere che le raccomandazioniscientifiche non mancano, che la loro abbondanzarende difficile discernere nel mercato delle propo-ste. Potremmo aggiungere: ma quanto raccoman-dato in letteratura è stato realmente prodotto inmodo sperimentale dentro l’operatività distrettua-le? È stato verificato in setting operativi di distret-to, nelle stesse condizioni per una adeguata proba-bilità di efficacia? Si tratta di domande che do-vrebbero trovare maggiore spazio nel dibattito, percapire se abbiamo a che fare con vere o false evi-denze e se parte di esse non siano altro che ricet-tari di dubbia affidabilità.Potremmo spingere oltre i nostri dubbi, verifican-do un campione di raccomandazioni di pratica cli-nica riguardanti l’epidemiologia distrettuale. Sco-priremmo che quelle affidabili riguardano soprat-tutto singole prestazioni, non processi assistenziali,come invece dovremmo aspettarci.L’operatività di-strettuale è invece spesso chiamata ad operare conbisogni complessi, quelli elencati nell’articolo 3-quinquies, non solo bisogni semplici, trattabili conbuone prestazioni.Un criterio discriminante per valutare la portatadelle evidenze è la differenza, tecnica e clinica, tralavoro per prestazioni e lavoro per processi/progettipersonalizzati. Le due modalità non possono esse-re assimilate e confuse, appartengono entrambe al-l’operatività distrettuale,ma a livelli tecnici diversi.A bisogni semplici possono corrispondere rispostedi tipo prestazionale.Non altrettanto per i bisognimultifattoriali, che richiedono una presa in caricoadeguata,da gestire in continuità temporale, in mo-do integrato, coerente con la natura e la comples-sità del problema e degli esiti da conseguire (Vec-chiato, 2004a).Pur essendo questioni note a chi lavora sul campo,non è altrettanto per la ricerca sperimentale. L’of-


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ferta di letteratura non è generosa, anzi vengonoscoraggiati i ricercatori che pensano di investire inquesta direzione, visto che la complessità dei dise-gni sperimentali utilizzabili non promette facili ri-sultati. Le loro potenzialità sono ritenute poco red-ditizie dai finanziatori, che preferiscono i vantaggidella ricerca sull’esito delle prestazioni, meglio re-munerate, pur essendo meno efficaci.

DI QUALI EVIDENZESTIAMO PARLANDODa una parte abbiamo le raccomandazioni di fon-te normativa,quindi riconducibili al livello del“pa-rere di esperti”o di“gruppi competenti”, che han-no maturato consenso sul problema.Gli esempi nonmancano. Ruotano attorno a due coordinate. Laprima si concentra sul significato tecnico di inte-grazione sociosanitaria, precisando che riguarda“tutte le attività atte a soddisfare,mediante un com-plesso processo assistenziale, bisogni di salute dellapersona che richiedono unitariamente prestazionisanitarie e azioni di protezione sociale” (art. 3-sep-ties D.Lgs. n. 229/99).La seconda è delineata nell’atto di indirizzo sul-l’integrazione sociosanitaria (Dpcm 14 febbraio2001), all’art.2, comma 2,dove si dice che“Le pre-stazioni sociosanitarie di cui all’art.3-septies del de-creto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e suc-cessive modifiche e integrazioni sono definite te-nendo conto dei seguenti criteri: la natura del bi-sogno, la complessità e l’intensità dell’intervento as-sistenziale, nonché la sua durata”.Al comma 5 siaggiunge “La complessità dell’intervento è deter-minata con riferimento alla composizione dei fat-tori produttivi impiegati (professionali e di altra na-tura), e alla loro articolazione nel progetto perso-nalizzato”. L’articolo 4, comma 3, precisa che“Perfavorire l’efficacia e l’appropriatezza delle presta-zioni sociosanitarie necessarie a soddisfare le ne-cessità assistenziali dei soggetti destinatari, l’eroga-

zione delle prestazioni e dei servizi è organizzata dinorma attraverso la valutazione multidisciplinaredel bisogno, la definizione di un piano di lavoro in-tegrato e personalizzato e la valutazione periodicadei risultati ottenuti”.È, quindi, chiara, sul piano giuridico, la finalizza-zione verso l’efficacia clinica, non soltanto a van-taggio dell’appropriatezza di processo. La differen-za non è di poco conto, perché si attribuisce al di-stretto la responsabilità di affrontare problemi di-versi dall’acuzie,dove invece l’appropriatezza di pre-stazione (chirurgica, farmacologica, riabilitativa…)è condizione per indici di efficacia apprezzabili.Molte delle evidenze che abbiamo a disposizionesono state ottenute in contesti sperimentali di tipoospedaliero,dove è dominante l’approccio per pre-stazioni. Come sappiamo, storicamente la differen-ziazione tra ospedali normali e ospedali di ricercaha trovato ragioni scientifiche e strategiche proprionel far coesistere cura e sperimentazione, facendodi questa coesistenza un differenziale di eccellenza.Molte evidenze oggi disponibili nascono da que-sta strategia, utilizzata come palestra di ricerca e dicrescita professionale,dove molti giovani professio-nisti (medici, infermieri e altri profili) hanno mo-do di sviluppare la propria professionalità di cura ericerca1.Ma se venissero classificate le evidenze in base alcontesto in cui la loro efficacia è stata dimostrata,dovremmo tener conto di due ulteriori variabiliimportanti: il loro “ambiente generativo” e il loro“tracciato”nei setting dove sono state validate. Sa-rebbe così più facile associare l’epidemiologia trat-tabile in condizioni omogenee per ottenere i me-desimi esiti. Il trasferimento di molte soluzioni inaltri contesti (ad esempio dall’ospedale al domici-lio, o viceversa) non necessariamente garantisce glistessi risultati. Le ragioni sono più chiare oggi, ri-spetto al passato,visto che anche la relazione tra ge-ni e ambiente ci ha aperto a nuovi paradigmi. Ci


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1 Gli Istituti di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico (IRCCS) sono enti dotati di autonomia e personalità giuridica che, secondo standard di eccellenza, perseguono finalità di ricer-ca, prevalentemente clinica e traslazionale, nel campo biomedico e in quello dell'organizzazione e gestione dei servizi sanitari, unitamente a prestazioni di ricovero e cura di alta spe-cialità (D. Lgs 16 ottobre 2003, n. 288).

aiutano a meglio comprendere l’impatto delle cu-re e la maggiore o minore forza dei loro esiti, ne-gli spazi di cura e di vita facilitanti una maggioreadesione della persona.La ricerca di evidenze nei contesti di cura distret-tuali va quindi meglio finalizzata e meglio identi-ficata nei suoi caratteri propri. Sono caratteri basa-ti su contenuti clinici, scelte interprofessionali, pro-cessi integrati. La principale resistenza è la pauradella complessità, visto che aumentano i fattori daconsiderare, tenere sotto controllo, rispetto ai set-ting di ricerca tradizionali, e questo non è graditoai ricercatori.Servono quindi nuovi approcci e mag-giori investimenti per trovare evidenze misurabilie trattabili nel distretto,così da meglio gestire il rap-porto tra bisogni ed esiti.L’efficacia in ambito distrettuale è conseguibile conazioni congiunte di “cure” e “care”, basate sul cu-rare e prendersi cura.Non dipendono solo dall’ap-propriatezza delle prestazioni (il curare),ma anchedal governo dei processi assistenziali personalizzati(il prendersi cura) basati su forme di presa in cari-co integrata.Cure e care insieme possono dare ri-sposta ai bisogni multifattoriali, quelli che richie-dono integrazione sociosanitaria, cioè integrazio-ne delle responsabilità, prima ancora che delle ri-sorse. Questa combinazione ci rende consapevoliche l’appropriatezza dei processi assistenziali di-penderà sempre più dalla composizione persona-lizzata delle scelte associabili a risultati di salute.Anche per questa ragione nel lavoro distrettualel’integrazione delle responsabilità si estende dai pro-fessionisti ai familiari. Insieme possono condivide-re risorse umane che sono costitutive della“tecno-logia” distrettuale e fare la differenza nel gestire pro-blemi complessi e di lungo periodo.

FORZA DELLE EVIDENZEE CURE DISTRETTUALILa questione della forza delle raccomandazioni na-sce dall’esigenza di capire se i paradigmi utilizzatiper classificare le evidenze sono sufficienti, sono ingrado di tener conto dell’effetto congiunto di pre-stazioni e processi assistenziali. Il problema ha avu-

to tradizionalmente una soluzione nel binomio“scienza e coscienza”.Ha significato e significa se-guire le raccomandazioni scientifiche disponibili,valorizzando la responsabilità professionale,con gra-di di libertà, per evitare di seguire acriticamentequanto raccomandato (Rugs,Hills,Moore, Peters,2011; Harris, Kearley, Heneghan,Meats, Roberts,Perera,Kearley-Shiers, 2011).La Ebm (Evidence-based medicine) negli ultimivent’anni ha ridotto il divario tra scienza e coscienza(Ellis,Mulligan,Rowe,Sackett, 1995),ma i risulta-ti sono inferiori alle aspettative (Sackett, Rosen-berg, 2000; Straus, Richardson, Glasziou, Haynes,2005;Timmermans,Mauck,2005).Analoghi inve-stimenti sono avvenuti anche in ambito sociale(MacDonald, 2003;Roberts,Yeager, 2006).Straus e McAlister (2000) sintetizzano le principa-li criticità: non danno sufficiente valore all’espe-rienza, sono un repertorio di ricette, privilegianola riduzione dei costi, sono una torre d’avorio peresperti di letteratura e non di pratica clinica.Que-ste critiche,molto forti, non evidenziano due pro-blemi: le condizioni sperimentali con cui le evi-denze sono ottenute e la verifica preventiva di im-patto sulla popolazione a cui sono destinate.Infatti può succedere che disegni sperimentali raf-finati, proprio a causa di questo, considerino po-polazioni così selezionate da non rappresentare per-sone reali, ma soltanto variabili rilevanti del pro-blema. Le raccomandazioni ottenute in questo mo-do non descrivono l’impatto atteso sulla popola-zione concreta fatta di persone con determinati bi-sogni, ma l’impatto di prestazioni estranee all’epi-demiologia distrettuale.Molti studi randomizzatiselezionano popolazioni “normali”, non la popo-lazione bersaglio portatrice del problema da af-frontare. Le soluzioni ottenute in questo modo so-no tecnicamente valide,ma scarsamente applicabi-li al lavoro distrettuale.A sostegno di queste criti-che, dati di monitoraggio evidenziavano che per lamedicina generale la percentuale di evidenze asso-ciabile a studi controllati può variare tra il 30% e il50% (Grimshaw,Russell, 1993; Hampton, 1997).Ma sarebbero indici sovrastimati, se tenessimo con-


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to che nel distretto la medicina generale è parte diun tutto interprofessionale, e quindi l’evidenza diprestazione,non associata a quella di processo,è persua natura settoriale. Può spiegare l’outcome asso-ciato ad una risposta,ma non l’outcome esito di unpercorso personalizzato di risposta a bisogni mul-tifattoriali (Vecchiato, 2004a).Questa questione è ben evidenziata nella discus-sione dei risultati del progetto Mattoni SSN,mat-tone 8 –“Misura dell’Outcome, analisi della situa-zione attuale”, con particolare riferimento al tema“Volume di attività ed esito delle cure: revisione si-stematica della letteratura” (Davoli,Amato,Minoz-zi, Bargagli,Vecchi, Perucci, 2005).“La letteratura scientifica sull’associazione tra volumedi assistenza e esito degli interventi sanitari è vasta,tanto che la nostra ricerca, condotta fino a febbraio 2005,ha identificato ben 11 revisioni che rispondevano ai cri-teri di inclusione.Alcuni degli studi inclusi nelle revi-sioni valutano l’esito di cicli complessi di trattamento,altri valutano l’esito di singole procedure. La maggio-ranza degli studi valuta l’effetto di specifiche procedu-re chirurgiche.Ciò è probabilmente dovuto a ragioni le-gate alla fattibilità degli studi; infatti gli studi sono con-dotti in ospedali su pazienti ricoverati e spesso utiliz-zano come misura di esito la mortalità intraospedalie-ra. Le patologie che richiedono terapia medica, magaria lungo termine e non in regime di ricovero, sono mol-to più difficili da studiare per ragioni anche legate allungo follow up che sarebbe necessario per rilevare lemisure di esito ed alla conseguente difficoltà di attribuirel’esito alla esposizione in studio.… D’altronde gli stu-di osservazionali di esito valutano l’efficacia operativa(effectiveness) di interventi di prevenzione, diagnosi, cu-ra e riabilitazione per i quali sono già disponibili pro-ve sperimentali di efficacia (efficacy) o sono impossibilistudi sperimentali (i.e. RCT) ovvero per i quali i ri-sultati di questi studi sperimentali hanno limiti di ge-neralizzazione.” (p. 13).Le difficoltà evidenziate in precedenza sono quiben delineate e sottolineano la necessità di trova-re soluzioni. Non è difficile trovare studi speri-mentali che riducono la numerosità delle varia-bili, per meglio tenerle sotto controllo,ma ridu-

cendo la complessità e quindi il loro grado di ade-renza alla realtà.Anche per questo persone conbisogni complessi non soddisfano facilmente i cri-teri di inclusione di disegni randomizzati e nonvengono considerate volentieri,mentre sono sot-toposte alla lente di ingrandimento degli studi os-servazionali, con risultati ben diversi e con incertiindici di efficacia (Tinetti, Sidney,Bogardus,Ago-stini, 2004).Da una parte quindi gruppi “sperimentali”megliogestibili, ma non associabili ai problemi ricorrentinella vita quotidiana, dall’altra patologie a eziolo-gia multifattoriale osservate,ma senza cercare spe-rimentalmente come meglio dare loro risposte.Il divario tra ricerca e pratica clinica è anche perquesto destinato ad accentuarsi, senza un’inversio-ne di tendenza.C’è quindi motivo di preoccupar-si, visto che non sono disponibili sufficienti evi-denze per associare esiti di efficacia a quanto si vafacendo.Una possibile inversione di tendenza può nasce-re dal superamento di criteri di inclusione nonrappresentativi dell’epidemiologia reale, che sot-torappresentano i problemi, con risultati poco ap-plicabili, costringendo chi lavora nel distretto afare appello all’esperienza e alla coscienza profes-sionale e non abbastanza alla scienza. Da qui undubbio: se una parte dei risultati della ricerca cli-nica sono ottenuti sotto vuoto sociale, tecnica-mente potremmo dire “fuori dalla realtà”, con di-segni sperimentali formalmente adeguati (fromthe bench), potranno essere di vero aiuto nellepratiche distrettuali quotidiane (to the bedside),per chi opera a diretto contatto con i bisogni del-le persone e delle famiglie?

FORZA DELLE RACCOMANDAZIONIE LAVORO DISTRETTUALEAttualmente la graduazione della forza delle rac-comandazioni dipende dall’affidabilità e comples-sità dei disegni sperimentali utilizzati.Avviene adesempio con la metodologia SIGN (Scottish In-tercollegiate Guideline Network,2008) integrabi-le con altri approcci (Phillips, Ball, Sackett, Bade-


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noch, Straus,Haynes,Dawes, 2001).Si va dal livello più basso a quello con maggioreforza, come se fossero isomorfi. Se si segue la rac-comandazione di livello più alto (meta analisi) siavrà maggiore fiducia di ottenere un beneficio mi-surabile. Se invece la raccomandazione dipende dalpunto di vista di esperti, si affida alle buone prassi.Il termine“buone”nasconde la loro carenza di evi-denze sperimentali. Rientrano in questa categoriaanche le raccomandazioni adottate con atti di am-ministrazione, che aggiungono alla bontà della pras-si la forza della fonte istituzionale proponente.Come sappiamo il Programma nazionale per le li-nee guida (Pnlg) ha promosso maggiore attenzio-ne all’efficacia (Agenzia per i servizi sanitari regio-nali, 1999,2000),mettendo a disposizione criteri estrumenti per aumentare l’appropriatezza e megliocollegarla ai livelli essenziali di assistenza.Ha privi-legiato i gruppi di consenso,contribuendo a ridurrela variabilità delle scelte.Di più potrà venire da metodi sperimentali ripen-sati, più capaci di misurarsi con il lavoro distrettua-le, evitando le semplificazioni e guardando alle con-

dizioni di efficacia globale dei percorsi assistenzia-li. Non vanno a questo fine eliminate variabili ne-cessarie per comprendere i problemi nella loro com-plessità e conoscere l’impatto delle scelte cliniche,basate su piani personalizzati di assistenza.I rischi delle semplificazioni vanno affrontati supe-randole e non evitandole ma, se seguiamo il para-digma corrente, ben rappresentato da Sign, mag-giore è il numero delle variabili,meno“sofisticato”sarà il disegno sperimentale, con meno forza di-mostrativa, quindi meno appetibile. Il problema vaquindi riportato ai suoi fondamentali teorici ed epi-stemologici (Vecchiato, 2010; Canali,Vecchiato,2011).Perché i risultati ottenuti con disegni sperimentalidi rango inferiore otterranno necessariamente ri-sultati meno validi? Perché una sperimentazione ingrado di governare molte variabili ha un minorevalore esplicativo? Perché la forza di un risultato di-pende dal metodo con cui è stato ottenuto e nonanche dalla sua capacità di affrontare e risolvere iproblemi?Il modello culturalmente dominante ci dice che la


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FIGURA 1 – FORZA DELLE RACCOMANDAZIONI PER QUALI BISOGNI

Legenda - Livello di evidenza mi-surato sulla base di: natura del dise-gno sperimentale (y), indice di com-plessità definito dal numero di va-riabili considerate (x), forza delle rac-comandazioni ottenute (z), a van-taggio della popolazione portatricedel bisogno/problema considerato (p).

forza delle raccomandazioni dipende da una gra-duazione verticale: il grado di complessità dello stu-dio. Ma a questo modello possiamo aggiungere unasse orizzontale, definito dal numero delle variabi-li gestite nella sperimentazione. Insieme possonoidentificare indici di complessità utili a meglio ca-ratterizzare la forza delle evidenze e delle racco-mandazioni ottenute.Nella fig. 1 l’asse verticale (la natura del disegno) èuna scala nominale che va da 4 a 1++. Non mi-sura differenze, si limita a identificarle, nella gerar-chia della forza delle prove. L’asse orizzontale evi-denzia, con una scala ordinale, il numero di varia-bili gestite dallo studio.È possibile ottenere un in-dice rapporto tra x e y, per stimare l’impatto deirisultati sui problemi concreti, potendo ancheproiettarli sull’epidemiologia distrettuale (p).È unabase diversa per misurare gli indici di efficacia con-seguibili, avendo la possibilità di collegare la forzadelle raccomandazioni (z) alla popolazione targetdegli interventi (p),per capire quanto meglio si po-trebbe fare, integrando responsabilità e risorse di-strettuali con processi assistenziali il cui esito risul-ti verificabile.

CONCORSO AL RISULTATOE COSTO/EFFICACIAI fattori considerati nella figura 1 ci aiutano anchea distinguere tra efficacia reale e concorso al risul-tato di salute determinato dall’aiuto professionale enon professionale. Nel lavoro distrettuale spesso ifamiliari collaborano al lavoro di cura e concorro-no essi stessi al risultato assistenziale.Tecnicamentesignifica mettere in rapporto i contenuti dell’aiutoprofessionale con le risorse non professionali, defi-nibili come variabile “altro”, cioè tutte le cure ul-teriori che i caregiver familiari garantiscono quo-tidianamente nelle cure domiciliari integrate, po-tenziandone gli esiti.È un fattore di sussidiarietà che caratterizza in sen-

so proprio l’aiuto domiciliare.Non va quindi con-siderato come fattore aggiuntivo ed estrinseco. Èfunzione di utilità sociale,misurabile in termini dicontrovalore, rispetto all’apporto professionale, conimpatto positivo sui costi complessivi delle cure di-strettuali. Ma ridurlo a solo valore economico sa-rebbe riduttivo, visto che nel contempo è anche esoprattutto concorso al risultato di efficacia. L’in-contro tra fattori professionali e non professionali,tra costi diretti e di altra natura, tra esiti professio-nali e non professionali (familiari) ci descrive al-trettanti potenziali del distretto, perché capace diintegrarli, di produrre efficacia, non soltanto assi-stenza.A ben vedere,oltre che questione di efficacia, è an-che di“costo/efficacia”,visto che il concorso al ri-sultato di salute è associabile al valore dell’apportonecessario per ottenerlo. Infatti per riconoscere l’ap-porto della variabile non professionale è necessarioidentificare il valore di sostituzione del lavoro di cu-ra professionale da parte di quello non professio-nale2.Il fatto che alcuni abbiano ipotizzato di remunera-re i risultati di efficacia (“Paying for Performance”)piuttosto che remunerare le prestazioni erogate(“Fee-for-service Practice”) (Fischer,2006) è statovisto come provocazione di politica sanitaria.È pe-rò anche un problema che la ricerca può conside-rare sotto altri profili, ad esempio per modulare inmodo più equo il concorso alla spesa dell’assisten-za richiesto alla famiglia, quando essa contribuisceai risultati di salute.Oggi non se ne tiene abbastanzaconto, al punto da scoraggiare i compiti di cura fa-miliari, chiedendo la stessa compartecipazione eco-nomica alle famiglie collaboranti e non collabo-ranti.Quello che abbiamo appena visto è un esempio diricerca potenzialmente utile al distretto per megliointegrare esiti clinici e condizioni per produrli.Per-tanto uno spostamento dall’enfasi sulle prestazioni


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2 Si fa riferimento alla funzione di produzione [f(S,A)], dove S è l’apporto dei servizi e A l’apporto della variabile “altro non professionale”. Il problema è affrontato da un progetto diricerca sperimentale multicentrico in tre regioni, coordinato da Dosi eVecchiato, per approfondire queste dimensioni, avendo come riferimento persone anziane affette da demenzae polipatologia e i loro familiari che collaborano ai piani di cura personalizzati.

raccomandate,ma non necessariamente efficaci, aduna maggiore attenzione ai risultati di efficacia ealle scelte che li rendono possibili,può in futuro fa-re la differenza tra lavoro proceduralmente appro-priato, con pochi risultati, e lavoro basato su pro-getti personalizzati con migliori indici di efficacia.Negli ultimi anni una serie di sperimentazioni pre-figurano questa prospettiva.Ad esempio, sono sta-te facilitate da PERSONAlab (Personalised Envi-ronment for Research on Services,Outcomes andNeedAssessment),un laboratorio multicentrico cheguarda alle sperimentazioni collaborative come aduna prima tappa facilitante distretti più capaci digestire insieme cura e sperimentazione3.Le indica-zioni emergenti da PERSONAlab evidenzianocondizioni tecniche per governare disegni speri-mentali complessi,mettendo in collaborazione piùcentri di responsabilità, afferenti distretti di diverseRegioni e, in prospettiva, anche di altri Paesi (Vec-chiato, 2008;Whittaker, 2008;Zeira e altri, 2008).Interessano i potenziali sviluppi del lavoro sociosa-nitario, per migliorare in modo strutturale l’inte-grazione tra sistemi sanitario e sociale, utilizzandonon solo le buone prassi ma anche risultati di spe-rimentazioni a ciò finalizzate (Vecchiato,2007;Vec-chiato, Mazzini 2008;Vecchiato,Canali, Innocenti

2009).L’intenzione è di promuovere una presa in caricopiù personalizzata e contestualizzata dei bisogni, inregime domiciliare, diurno e residenziale, con va-lutazione di efficacia degli interventi, identificandoi fattori che meglio di altri spiegano l’outcome e aquali condizioni. Il fatto di poter mettere in rap-porto indici di efficacia e di costo, per profili assi-stenziali e per diverse tipologie di cura, è condi-zione strategica per meglio identificare ed erogarei livelli essenziali di assistenza, nelle condizioni piùtrasparenti e sostenibili prefigurate dal federalismo.

VERIFICHE SPERIMENTALINEL DISTRETTOLe ricerche sperimentali che hanno utilizzato lapiattaforma collaborativa PERSONAlab mettonoin rapporto l’evidenza attesa con il numero e lacomplessità delle variabili considerate, riferite allapopolazione target a cui applicare la forza delle rac-comandazioni. I problemi affrontati in questo mo-do, con ricerche sanitarie finalizzate, sono ricon-ducibili alle tipologie di bisogno delineate dall’ar-ticolo 3 septies del D.Lgs. n. 502/1992 e successi-ve modificazioni e sono in buona parte descrittenella successiva tab. 1.


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3 Le diverse sperimentazioni hanno interessato distretti di 13 regioni, con riferimento ai problemi indicati nella successiva tab. 1. Pubblicazioni che documentano alcuni risultati di PER-SONAlab sono indicate in www.fondazionezancan.it


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I casi che compongono il database (13104) consen-tono analisi di diversa natura,visto che possono es-sere definiti sottoinsiemi di casi sperimentali e con-trollo, con indici di efficacia interfacciabili con va-riabili demografiche, di gravità di condizione, dicontesto operativo (domiciliare, intermedio e resi-denziale) e altro ancora, a partire da medesimi cri-teri di inclusione.Sta avvenendo anche per lo studio multicentricoMEAS5 che coinvolge distretti di 7 aziende sanita-rie. L’arruolamento atteso è di circa 200 personeripartite tra gruppi sperimentali e controllo su trearee problema (demenza con disturbi del compor-tamento, cure di fine vita, famiglie multiproblema-tiche con minori). Il principale obiettivo è speri-

mentare modalità di integrazione cliniche e orga-nizzative tra medico di medicina generale, assisten-te sociale e altri operatori coinvolti nella presa incarico dei bisogni e nella valutazione di efficacia.Èanche definire la base conoscitiva necessaria perchéle diverse professioni possano considerare le di-mensioni organica e funzionale, cognitiva e com-portamentale, socio ambientale e relazionale, spe-rimentando soluzioni metodologiche facilitanti lacondivisione delle informazioni e delle valutazio-ni. Entrambi i gruppi (sperimentale e controllo)vengono valutati con i medesimi strumenti. In par-ticolare, il gruppo di controllo (TAU+ treated asusual plus assessment) viene preso in carico“comesempre”, con valutazioni aggiuntive (schema pola-

4 Ulteriori ricerche in corso stanno aggiungendo altri 400 casi sperimentali al database, affrontano in particolare le condizioni di efficacia nelle cure di fine vita, per la demenza con dis-turbi del comportamento, la polipatologia in età anziana, i minori ad alto rischio di allontanamento con famiglie multiproblematiche.

5 Il tema di studio è:“Nuove soluzioni per la presa in carico dei bisogni e la valutazione dell’efficacia dell’assistenza sociosanitaria, con particolare riferimento all’apporto integrato deimedici di medicina generale, degli assistenti sociali e delle altre professioni sanitarie e sociali”.

TABELLA 1 – Database casi sperimentali PERSONAlab

Titolo ricerca Casi Aree di bisogno

Un modello assistenziale innovativo per l’assistenza al malato diAlzheimercon disturbi comportamentali e al suo caregiver (2005) 58 DemenzaLa depressione dell’anziano: profili di assistenza, soluzioni interprofessionali, indicatori di efficacia (2005) 48 Depressione

Fattori di disuguaglianza nell’accesso ai servizi che penalizzano le personecon gravi disabilità e le loro famiglie (2005) 11 Paralisi cerebrale infantile

73 DemenzaInterventi per malati di Alzheimer da includere nei livelli essenziali di assistenza sociosanitaria (2006) 60 Demenza

Sperimentazioni di presa in carico sociosanitaria di diverse tipologie di bisogno (2006) 49 Demenza (18), Ictus (13), Femore(6),Cardiopatia (6),Cure fine vita (6)

Strumenti Operativi per una Rete Integrata di Servizi Sanitari e Sociosanitari sulTerritorio (2007) 177 Demenza (67), Frattura femore (49)Cure di fine vita (61)

L’assistenza domiciliare e i percorsi di presa in carico professionale (2007) 33 Demenza (18), Ictus (15)Sperimentazione di progetti personalizzati capaci di considerare congiuntamentei bisogni della persona e della famiglia (2007) 27 Famiglie multiproblematicheIl modello organizzativo delle cure domiciliari e la valutazione multidimensionale (2007) 296 Anziani con demenza e polipatologiaCondizioni di efficacia degli interventi per persone in situazioni multiproblematiche (2007) 4 MultiproblematicitàStrategie per valutare l’impatto delle scelte regionali nella rete integrata dei servizi (2008) 31 Cure di fine vita

26 DemenzaSoluzioni professionali e organizzative per qualificare le risposte domiciliari nella rete integratadei servizi sociosanitari (2008) 193 Demenza (70), frattura femore

(32), famiglie multiproblematiche (91)Qualificazione delle risposte nella rete dei soggetti del sistema regionee locale dei servizi alla persona (2009) 52 Demenza

45 PolipatologiaRisc – Rischio per l’infanzia e soluzioni per contrastarlo (2010) 127 Minori a rischio di allontanamento

Totale 1310

re),mentre il gruppo sperimentale (TARP treatedas suggested by the research protocol) viene valu-tato prima e dopo la presa in carico con schemapolare e indici di esito osservato/atteso. La valuta-zione di esito può così essere realizzata con due mo-dalità: il differenziale S-P prima/dopo e gli indicidi esito atteso/osservato.

8. UNA DIFFICOLTÀ UTILE E IMPREVISTAI comitati etici per la sperimentazione e per la pra-tica clinica, interpellati per pareri di conformità ecoerenza con le istanze etiche sottese alle scelte spe-rimentali, hanno espresso alcune difficoltà nell’in-terpretare i disegni sperimentali, visto che eranoprogettati per operare in ambienti di ricerca per lo-ro poco consueti,quali il domicilio delle persone enei servizi distrettuali. Si è così corso il rischio chedisegni sperimentali centrati sui bisogni globali del-la persona, meno condiscendenti con il riduttivi-smo delle regole consolidate, non venissero rico-nosciuti per la loro eticità e non approvati.È emersa, cioè, la difficoltà di passare dalla logicadegli studi osservazionali biomedici a quella deglistudi sperimentali, ma in contesti inconsueti, nonospedalieri, esposti ai problemi delle variabili nu-merose, rispondenti alla necessità di evidenze mi-rate sui bisogni e non adattati a istanze formali. Ècosì emersa la necessità di un diverso approccio al-la eticità di sperimentazioni attente alla globalità eunitarietà della persona (Shahtahmasebi,Villa,Niel-sen, Graham-Smith, 2010;Watine, 2010).Alcune delle risposte date agli interrogativi formu-lati dai comitati etici sono collegate a due proble-mi di costruzione del disegno sperimentale, quellodelle modalità di inclusione e quello inerente al si-gnificato di presa in carico personalizzata e per que-sto le esemplifichiamo.Come vengono gestiti i pro-blemi di inclusione e di arruolamento? L’arruola-mento può avvenire secondo diverse modalità: i ca-si attesi da ogni unità operativa vengono identifi-cati tra quelli che rispondono ai criteri di inclusio-ne e che accedono al servizio nel periodo di ar-ruolamento (a) in modo casuale, se la numerositàattesa è inferiore agli accessi effettivi, e (b) sull’uni-

verso degli accessi se non superiore all’atteso. L’as-segnazione al gruppo sperimentale e al gruppo dicontrollo può essere definita in funzione delle uni-tà operative (sperimentale o controllo): i casi cheaccedono rispettivamente all’unità sperimentale oall’unità controllo sono arruolati secondo i proto-colli delle rispettive unità. Si tratta di una modalitàdiversa da forme di assegnazione gestibili in regi-me di ricovero o di laboratorio, con procedura diassegnazione del paziente all’operatore formato piut-tosto che all’operatore non formato, visto che glioperatori di unità operativa sperimentale ricevonoformazioni diverse da quelli del gruppo di con-trollo: (a) i primi (sperimentali) sono formati allagestione clinica e organizzativa del protocollo dipresa in carico dei pazienti e alla valutazione degliesiti con metodologia S-P e metodologia atte-so/osservato; (b) i secondi (controllo) sono forma-ti alla gestione degli strumenti multiassiali messi adisposizione da S-P, con valutazione prima/dopo.Sono cioè messi in condizione di operare in mo-do diverso per poter confrontare i rispettivi esiti.Cosa si intende per piano personalizzato?Agli ope-ratori dell’unità sperimentale (formati all’utilizzodel protocollo sperimentale di presa in carico delbisogno e allo sviluppo del piano personalizzato diintervento) è chiesto di raggiungere esiti di pro-cesso professionale (misurati in termini di appro-priato utilizzo del protocollo) ed esiti misurati conle due modalità di valutazione sopra citate. Il pianopersonalizzato può essere tecnicamente considera-to traduzione operativa, clinica e organizzativa, diquanto previsto dall’Atto di indirizzo sull’integra-zione sociosanitaria del 14 febbraio 2001, in attua-zione dell’articolo 3 septies del D.Lgs. n. 502/92 esuccessive modificazioni. Più in specifico il profilodi bisogno viene associato ad azioni raccomanda-te, risultati attesi, fattori osservabili, tenendo contodi indici di complessità di bisogno.L’insieme di que-ste attenzioni facilita una migliore selezione degliinterventi rispetto alle prassi usuali. La metodolo-gia sperimentale consente di approfondire il diffe-renziale tra efficacia delle prassi correnti e l’incre-mento di esito del protocollo di sperimentazione,


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così da poter meglio misurare la forza delle racco-mandazioni ottenute.È quello che ad esempio è stato ottenuto nell’ulti-mo degli studi indicati nella tab.1, rilevante per l’a-rea materno infantile, visto che ha considerato mi-nori ad alto rischio di allontanamento dai proprigenitori, per deprivazioni organico funzionali, co-gnitive comportamentali, socioambientali e rela-zionali. L’efficacia osservata nell’intervallo di tem-poT0-T2 (6 mesi) è risultata più elevata nel grup-po sperimentale quando i minori presentavano unacondizione aT0 più compromessa,misurata con in-dice di benessere socio-relazionale <0,64. Per en-trambi i gruppi (sperimentale e controllo), il sistemadelle responsabilità aT0 ha avuto un effetto negati-vo sull’efficacia misurata traT0-T2:più compromessaera la situazione di partenza,più è stato possibile os-servare un miglioramento consistente nel periodoconsiderato.L’effetto è risultato molto forte e da so-lo spiega il 38% della varianza. La significatività sta-tistica del risultato ha mostrato la maggiore capacitàdel protocollo sperimentale di evitare l’allontana-mento proprio ai ragazzi con maggiore sofferenza ea più alto rischio.Questo esito non è stato osserva-to su tutti i 127 casi arruolati (74 del gruppo speri-mentale e 53 del gruppo di controllo),ma solo nelsottogruppo dei casi trattati con un livello di appro-priatezza di almeno il 60% di quella attesa.Questodiscriminante ha comportato una riduzione del 25%dei casi considerati.È una riduzione che ci dice quan-to sia necessario investire perché l’operatività di-strettuale possa aumentare la propria efficacia (Ca-nali,Vecchiato,2010;Borgia,Canali,Vecchiato,2010).Un simile andamento era stato osservato in prece-denti ricerche, proprio entrando nel merito dell’u-tilizzo appropriato di singoli strumenti di valutazio-ne, ad esempio iadl e mmse con persone anziane af-fette da demenza, identificando in questo modo de-ficit di esito da superare con un distretto più capacedi curare e prendersi cura.

EVIDENZE A SERVIZIODEL CURARE E DEL PRENDERSI CURALa differenza prima utilizzata tra pratiche EB (evi-

dence based) e outcome based (OB) è utile per ca-pire i margini di miglioramento di più sicure edefficaci pratiche di cura (Vecchiato, 2004). Sonolontani i tempi in cui l’integrazione sociosanitariaaveva a disposizione quasi soltanto il decreto dell’8agosto ’85“Atto di indirizzo e coordinamento al-le regioni e alle province autonome in materia diattività di rilievo sanitario connesse con quelle so-cio-assistenziali”, ai sensi dell’art. 5 della legge 23dicembre 1978, n. 833”, più noto come decretoCraxi.Oggi abbiamo più conoscenze ed esperienze e,quindi,più capacità di riconoscere e valutare natu-ra e complessità delle funzioni sociosanitarie, indi-pendentemente dai contenitori tecnici (residenzia-li, intermedi e domiciliari) in cui esse vengono ero-gate. Il riferimento fondamentale per inquadrare iproblemi è la natura dei bisogni e non le strutturee/o i servizi deputati a dare le risposte.Si è cioè ri-baltata la prospettiva, anche se non è avvenuto al-trettanto per le condizioni per produrre evidenzescientifiche e raccomandazioni affidabili, basate suprove di efficacia finalizzabili ai diversi contesti dicura.Come abbiamo visto,un elemento cruciale è il con-testo generativo delle evidenze e la loro tracciabi-lità, cioè la possibilità di associare la loro forza aicontesti operativi in cui sono state ottenute. La se-conda condizione è rappresentata dalla portata del-le evidenze, visto che possono riguardare presta-zioni o processi integrati di cura.L’interesse dell’o-peratività distrettuale va soprattutto ai processi, aiproblemi multifattoriali, all’evoluzione dell’epide-miologia territoriale, che chiede sempre più cureintegrate di lungo periodo.Il fatto di poter misurare l’efficacia in modo cor-rente è una pietra miliare per l’evoluzione distret-tuale, visto che la dominanza delle verifiche di pro-cesso e di risultato economico e prestazionale han-no lasciato in secondo piano l’obiettivo primario:la salute.Le soluzioni che la ricerca degli ultimi die-ci anni ci mette a disposizione facilitano la valuta-zione di outcome,anzi ci prospettano scenari in cuila valutazione partecipata di esito, insieme con la


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rendicontazione sociale dei risultati di salute, rap-presenteranno una via privilegiata per verificare ilivelli di assistenza e il rendimento delle risorse.La valutazione di risultato e di esito è sintetizzabi-le con un indice di costo/efficacia.Altrettanto sipuò fare con il concorso collaborativo ai risultati disalute,ottenuti grazie all’integrazione di risorse pro-fessionali e non professionali.Ne esce valorizzata lacapacità del distretto di generare valore sociale, an-che quando curare non significa guarire,ma gesti-re cure di lungo periodo, aiutando le persone adaiutarsi, a convivere attivamente con la cronicità,con esiti positivi.Sono altrettante premesse per un distretto di ricer-ca e sperimentazione (Canali,Greco,Trimarchi,Vec-chiato, 2010), come in passato è avvenuto per gliospedali. La sfida non è, quindi, di breve periodo eva affrontata per gradi. Per ora una soluzione prati-cabile è rappresentata da reti multicentriche di spe-rimentazione, dove la responsabilità dei risultati nonè ancorata ad un“luogo”,ma ad ambienti collabo-rativi di ricerca sperimentale,che hanno nell’epide-miologia territoriale un comune denominatore. Sipuò,quindi, affermare che il distretto di cura e spe-rimentazione ha un futuro in parte già presente.

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and families:a cross national perspective, in «European Jour-

nal of SocialWork», n. 1/2008.


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IQUADERNIDI


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L’idea di avvicinare l’organizzazione sa-nitaria ai reali bisogni dei cittadini at-traverso l’istituzione dei Distretti co-minciò a farsi strada nel dibattito cul-

turale della sanità italiana intorno agli anni ’70.Trovò la sua prima collocazione normativa nellaLegge istitutiva del Servizio sanitario nazionale,L. n. 833 del 23 dicembre 1978, che all’art. 10 in-dividuava i Distretti sanitari come “strutture tec-nico-funzionali per l’erogazione dei servizi di pri-mo livello e di pronto intervento”.La legge dava così sviluppo ai principi della Con-ferenza di AlmaAta del settembre dello stesso an-no, laddove individuava l’assistenza sanitaria dibase come “parte integrante” del sistema sanita-rio di ciascun Paese, ma soprattutto dell’“interosviluppo sociale ed economico”, in una visionebasata sull’equità, la partecipazione comunitaria,la focalizzazione sulla prevenzione, la tecnologiaappropriata e un approccio intersettoriale ed in-tegrato.Si intendeva istituire il “distretto” o “sistema sa-nitario locale” (come enunciato nella Conferen-za di Harare, 1982) come luogo privilegiato del-l’azione sanitaria ed unità di base per il decentra-mento del sistema sanitario; nonché come fon-damentale presidio per garantire assistenza di pri-

mo livello, ascolto dei bisogni, partecipazione deicittadini.Mancava, però, ogni riferimento agli assetti orga-nizzativi necessari per rendere operative questeidee, quali gli ambiti territoriali dei Distretti, gliobiettivi e le specifiche funzioni da svolgere nel-la complessità della rete dei servizi, le correlateresponsabilità di direzione e le attribuzioni di per-sonale.Nel primo decennio di vita del Servizio sanita-rio nazionale, la scarsa autonomia assegnata ai Di-stretti e la debolezza dei contenuti, così come laconcentrazione del sistema sanitario sulle patolo-gie acute e sulla realtà ospedaliera, impedì, di fat-to, la loro reale istituzione (con alcune rilevantieccezioni di buone esperienze regionali e locali).Bisogna giungere agli anni Novanta e alla secon-da riforma sanitaria, adottata con il Decreto Le-gislativo n. 502/92, perché i Distretti siano indi-viduati come autentiche “articolazioni delle uni-tà sanitarie locali” e, più in particolare, come unadelle tre colonne organizzative del Servizio sani-tario nazionale: l’Ospedale, il Distretto e il Di-partimento di Prevenzione.La riorganizzazione del sistema sanitario nazio-nale intendeva rispondere alle esigenze pressantidi maggiore economicità, efficacia ed efficienza

I DISTRETTI ITALIANIVERSOUN MODELLO DI “COMMUNITYORIENTED PRIMARY CARE”:una sfida trentennale tra filosofiae pragmatismo

di Gilberto Gentili*,Anselmo Madeddu**,AntoninoTrimarchi***

* Direttore Distretto ZonaTerritoriale 4 - Senigallia (AN) e Presidente Nazionale Card** Direttore Distretto Azienda U.S.L. 8 Siracusa eVice Presidente Nazionale Card*** Direttore Distretto Socio Sanitario Este Montagnana (PD) eVice Presidente Nazionale Card

nell’erogazione dei servizi, nonché di maggioreflessibilità ed apertura rispetto a bisogni della po-polazione in grande cambiamento.Va, infatti, ricordato che tra il 1978 e il 1992 era-no poste in essere modifiche epocali, sia in cam-po epidemiologico che in campo strutturale, conripercussioni importanti e per certi versi dram-matiche sulla rete ospedaliera, la cui strutturazio-ne risultò, nel volgere di pochi anni, assolutamenteinadeguata a compensare la fortissima spinta ver-so modelli assistenziali capaci di rispondere allecomplessive necessità di gestione del malato cro-nico.Il processo di aziendalizzazione del sistema sani-tario, implementato con una serie di meccanismi,tra cui la ridefinizione dei meccanismi contabili(orientando le Aziende sanitarie verso una con-tabilità di tipo economico e analitica, tipicamen-te imprenditoriale), individuò con maggior pre-cisione rispetto al passato i nodi del sistema, spin-gendo fortemente al rinnovamento e alla reinge-gnerizzazione del sistema.Nell’ambito di un’Azienda sanitaria locale di di-mensioni – di norma – provinciali e con un im-portante ambito di autonomia e competenza, ilDistretto non poteva che assumere funzioni benpiù ampie, non solo di primo intervento ma an-che di programmazione e coordinamento dellarete dei servizi del territorio e di riferimento perl’accesso dei cittadini ai servizi.Dagli anni ’90 le normative regionali dimostra-no nuova attenzione alla rete dei servizi territo-riali e si realizzano molte e positive esperienze lo-cali di Distretto; tuttavia lo stesso trova ancora dif-ficoltà di sviluppo rispetto ad una centralità ospe-daliera che trova conferma anche nella distribu-zione delle risorse tra i Livelli essenziali di assi-stenza. Infatti solo con il Piano sanitario nazio-nale 1998-2000 si afferma in modo esplicito lanecessità di attribuire maggiori risorse al livellodi assistenza distrettuale rispetto a quello ospeda-liero.In coerenza con il Piano, il legislatore mira a sup-portare lo sviluppo del Distretto, inserendo nella

cosiddetta “Riforma Ter” del sistema sanitario(D.Lgs. 19 giugno 1999, n. 229 e successive mo-dificazioni) una disciplina specifica, come quadroorganico di riferimento.Il Distretto viene “dotato di autonomia tecnico-gestionale ed economico-finanziaria, con conta-bilità separata all’interno del bilancio della unitàsanitaria locale” (art. 3-quater, comma 2); svolgeuna funzione programmatoria specifica tramite il“Programma delle attività territoriali” da adotta-re con i Sindaci (art. 3-quater, comma 3); ha in-dicazioni precise circa le “funzioni e risorse” as-segnate, individuate in relazione agli obiettivi disalute da perseguire (art.3-quinquies); è governa-to da un“Direttore di Distretto” (art. 3-sexies). Siindica, inoltre, l’obiettivo di garantirel’“integrazione socio-sanitaria” (art.3 septies), con-fermando la scelta di un Distretto come “luogonaturale dell’integrazione”, come indicato dallaprogrammazione nazionale già a partire dal Pia-no sanitario nazionale 1994-1996.La stessa norma individua, per la prima volta, gliambiti territoriali di operatività del Distretto, rap-presentati da un bacino di utenza di almeno60.000 persone, con possibilità di deroghe legatea peculiari caratteristiche demografiche della po-polazione ed oro-geografiche del territorio.Prevale, in buona sostanza, il concetto che un ap-proccio programmatorio e gestionale debba ave-re – come base imprescindibile – un dimensio-namento adeguato, pur rimanendo la medicinaterritoriale legata ad una erogazione capillare, si-tuata il più vicino possibile ai luoghi di vita del-le persone, in forza di una pratica applicazione delconcetto “pensare globalmente ed agire local-mente”.Negli anni successivi alla riforma ter, si assiste al-l’avvio dei processi devoluti regionali derivantidalla modifica del titoloV,parte seconda della Co-stituzione (ad opera della L. Cost. n. 3 del 5 Ot-tobre 2001). Un passaggio che ha favorito unaforte diversificazione nelle organizzazioni sanita-rie tra le Regioni e anche all’interno delle Re-gioni stesse.

I Distretti Italiani verso un modello di “community oriented primary care”

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La situazione è tuttora in fase di cambiamento.Alcune Regioni hanno definito ed investito real-mente in specifici modelli di sviluppo del Di-stretto e di riequilibrio di risorse ed attività traospedale e territorio,mentre altre sono tuttora inuna fase iniziale del percorso e rilevano un’in-certezza di riferimenti.Nel contempo, le indicazioni attuali (da ultimo ilPatto per la salute 2010-2012 e la proposta di Pia-no sanitario nazionale 2011-2013) orientano sem-pre più il sistema verso la deospedalizzazione e losviluppo dell’assistenza primaria.Tuttavia si è ancora lontani da un sistema terri-toriale consolidato ed il nodo fondamentale ap-pare il rapporto con l’assistenza primaria, in par-ticolare con il “core” della stessa, rappresentata daiMedici di medicina generale, dai Pediatri di libe-ra scelta, dai medici di continuità assistenziale.La medicina generale, infatti, da sempre conside-rata primo e fondamentale “presidio”del Distretto,sta rinnovando in questa fase la propria modalitàoperativa, scegliendo il lavoro di squadra comesviluppo indispensabile per rispondere ad un di-verso bisogno di salute della popolazione, men-tre ancora rimane da definire l’assetto organizza-tivo della nuova medicina associativa ed i suoi rap-porti con il Distretto.Il rischio reale appare quello di focalizzare l’at-tenzione sugli aspetti decisionali che potrebberoderivare dallo sviluppo di un determinato asset-to organizzativo in un terreno che storicamenteha invece dimostrato maggiore propensione a mi-surarsi sui risultati a fronte di schemi organizza-tivi spesso diversi.In generale, rispetto agli assetti organizzativi sto-ricamente sviluppati nell’assistenza sanitaria sulterritorio, si possono concettualmente distingue-re due principali modelli di riferimento: il “mo-dello settoriale”, dove le responsabilità sono orien-tate per servizi specialistici e per discipline, e il“modello integrato”, dove le responsabilità sonoorientate per aree complessive di bisogni e di do-manda.Nel primo modello, il focus organizzativo è cen-

trato sul sistema dell’offerta e la ricomposizionedelle prestazioni specialistiche in un unico e co-ordinato processo pesa sostanzialmente sull’uten-te. È infatti la persona che, per ricostruire il per-corso di cura e assistenza, è costretta a passare daun servizio all’altro attraverso procedure e mo-dalità eterogenee e non coordinate tra loro, ge-nerate dal prevalere della tensione tecnico-pro-fessionale.Nel secondo modello il focus organizzativo è cen-trato sul bisogno di salute e la funzione di inte-grazione e coordinamento è svolta dal Distretto,con correlata responsabilità e potere gerarchicodiretto nei confronti del personale e dei fattoriproduttivi territoriali. La dimensione tecnico-spe-cialistica viene presidiata attraverso la realizzazio-ne di servizi o dipartimenti tecnico-funzionali enon strutturali, che non hanno potere gerarchi-co diretto sui fattori produttivi, bensì la respon-sabilità di definire linee guida e procedure, svi-luppare e rendere omogenee le tecniche profes-sionali, curare l’aggiornamento professionale de-gli operatori (1).Nella logica del modello integrato si inserisce lafondamentale interazione dell’assistenza primarianel Distretto (2).La scelta di potenziare l’assistenza territoriale èormai imprescindibile. L’aumento della morbili-tà e mortalità derivante da patologie croniche ècomprovata ampiamente dai dati epidemiologicinazionali ed internazionali e richiederebbe chel’intero sistema sanitario si strutturi e si organiz-zi per rispondere a questo tipo di bisogno.In realtà non è così, e non solo in Italia. Per rie-quilibrare un sistema che, di fronte alla crescenteprevalenza delle malattie croniche e delle patolo-gie invalidanti, ha finora investito quasi esclusiva-mente nel settore delle malattie acute, è necessa-rio intervenire in profondità,modificando il para-digma su cui finora si è basata la medicina, anchequella territoriale: il paradigma dell’attesa.Vale adire quello tipico delle malattie acute e dell’atti-vità ospedaliera, con il quale si evidenzia un pat-tern assistenziale ad elevata standardizzazione ed


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intensività tecnico-assistenziale che si attiva e simobilita in presenza di un evento “nuovo” su cuiintervenire, su cui mobilitarsi per risolvere il pro-blema.Applicare alle malattie croniche il paradigma as-sistenziale delle malattie acute provoca danni in-calcolabili: il “sistema” si mobilita davvero soloquando il paziente cronico si aggrava, si scom-pensa, diventa “finalmente” un paziente acuto.Ciò significa rinunciare non solo alla prevenzio-ne, alla rimozione dei fattori di rischio,ma ancheal trattamento adeguato della malattia cronica dibase.Un tale atteggiamento sposta inevitabilmente lapresa in carico ad una età che è già, di per sé,fattore di manifesta fragilità, e comunque gene-ra spessissimo una istituzionalizzazione, vale a di-re ciò che si vuole evitare, o quantomeno con-trollare.Non va certo dimenticato poi quello che già daalcuni anni rappresenta un fattore di “patologia”del sistema ospedaliero: il fenomeno dei ricoveriripetuti che evidenzia una carenza nei processi dicontinuità assistenziale ospedale-territorio, pro-blema che potrebbe trovare idonea risposta in unadimissione partecipata e concordata e nella for-malizzazione di percorsi post dimissione che co-involgano sia l’Unità operativa che dimette cheil Distretto/assistenza primaria che effettua unacorretta presa in carico.Non è raro, ancora oggi,che il medico di assistenza primaria non sia a co-noscenza dell’avvenuta dimissione di un suo as-sistito e sovente neanche del suo ricovero!Il paradigma dell’iniziativa, invece, è quello chemeglio si adatta all’approccio verso la cronicità,perché permette:1) la valutazione dei bisogni della comunità e l’at-tenzione ai determinanti della salute (anchequelli socio-economici, alla base delle disegua-glianze nella salute dei malati cronici);

2) l’attenzione agli interventi di prevenzione, al-l’utilizzo di sistemi informativi epidemiologi-ci, alle attività programmate e agli interventiproattivi (ad esempio: costruzione di registri di

patologia, stratificazione del rischio, richiamoprogrammato dei pazienti);

3) il coinvolgimento e la motivazione degli uten-ti, l’attività di counselling individuale e di grup-po, l’interazione con le risorse della comunità(Comuni, altre istituzioni, volontariato, grup-pi di auto-aiuto).

La sanità di iniziativa ben si adatta alla gestionedell’assistenza primaria, dove l’assistenza è per lagran parte “estensiva” e caratterizzata dalla presain carico a lungo termine, dove il valore aggiun-to dei processi di cura è rappresentato dalla capa-cità di presidiare la continuità delle cure e di ri-spondere alla cronicità attraverso team multipro-fessionali in grado di gestire sul territorio poli-patologie e multiproblematicità sanitarie e socio-assistenziali evitando il ricovero ospedaliero. Lacontinuità delle cure vuol dire centralità dei cit-tadini, del punto di vista della persona, presa incarico, percorsi integrati e personalizzati, dimis-sioni protette, cure intermedie (3).È un modello culturale basato sui principi del-l’Oms, che ha indicato nella “community orien-ted primary care”, ovvero l’assistenza primariaorientata verso la comunità, la forma più evolu-ta di organizzazione dell’assistenza sanitaria di ba-se, individuando nel Distretto il soggetto cheorienta, organizza e coordina gli interventi inun’ottica di nuova sanità pubblica, che prevede lavalutazione sistematica dei bisogni della comuni-tà, l’identificazione dei principali problemi, l’im-plementazione di interventi sistematici rivolti agruppi target di popolazione e il monitoraggiodell’impatto di tali interventi per valutarne l’uti-lità e la congruenza rispetto ai bisogni della po-polazione (4).Oggi, infatti, il Distretto s’interroga su come so-stenere l’assistenza primaria a garanzia del siste-ma di welfare, perseguendo la sicurezza del citta-dino e promuovendo un modello di sviluppo del-la tutela della salute sostenibile per la comunitàlocale; sulla produzione di salute equa, intesa co-me garanzia di diversa distribuzione dei servizi edei percorsi compresi nei Livelli di assistenza sa-


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nitaria e socio-assistenziale (Lea/Liveas) rispettoa diversi bisogni di salute.Nella tensione verso l’equità del sistema, è im-portante garantire che si pongano in essere ri-sposte personalizzate e sempre più capaci di “leg-gere” complessivamente il bisogno di salute del-la persona, riconducendo alla valutazione multi-dimensionale globale le problematiche della sa-lute, finalizzata a una corretta definizione ed al-locazione delle risorse, correlata ad una esatta de-finizione dei bisogni.Oggi tutti sono chiamati a dar conto degli esiticomparando i vari sistemi d’offerta per sostenereun federalismo universalistico. La stessa introdu-zione dei “fabbisogni e costi standard”, previstidalla legge n. 42 del 2009 sul Federalismo fisca-le, comunque la si voglia esaminare (mera ripre-sa di un sistema a quota capitaria corretta, comesostengono alcuni o importante volano verso unasanità di qualità e non di sprechi) tende a questo:ad una definizione degli interventi in termini dirisposte corrette a bisogni definiti.Al concetto di nuova sanità pubblica si connettel’azione di promozione della salute della comu-nità, che costituisce, insieme alla continuità del-le cure, la nuova missione del Distretto.La promozione della salute è basata sul concettodi salute come equilibrio, è incentrata sulla per-sona nella sua interezza e le sue interazioni, sullacomunità in cui vive, sull’ascolto, utilizza gli stru-menti della partecipazione e dell’intersettoriali-tà, delle alleanze tra il mondo della sanità e i tan-ti settori della società che possono giocare un ruo-lo sulla salute della comunità (5).Centralità della promozione della salute e dellacontinuità delle cure vuol dire rafforzare e darenuovo slancio ai valori dell’organizzazione Di-stretto: partecipazione, ascolto, alleanze tra i cit-tadini, le istituzioni, i professionisti.In quest’ottica è importante promuovere un con-cetto di valutazione multidimensionale (Vmd)che va oltre il tradizionale ambito della sanità.Una “Vmd S”perché Salute è un contenitore se-mantico che supera la nosografia medica e ma-

nageriale, che considera il benessere globale del-l’individuo inserito nel suo ambiente, tenendoconto che “le malattie sono molte ma la salute èuna sola”.LaVmd S rappresenta il valore di un’area sistemache deve saper ricostruire sulla promozione del-la salute e sul bisogno della persona le modalitàdi concertazione tra diversi attori e servizi, affin-ché la salute sia il ponte tra sanità e sociale e il fo-cus sia il paziente e la sua famiglia.In questo modo si realizza il passaggio da rete deiservizi a servizi in rete, fornendo risposte perso-nalizzate caratterizzate dalla globalità, dall’appro-priatezza, dalla continuità, dalla priorizzazionedalla verifica della loro fondatezza.LaVmd S diventa anche luogo ove ricomporre laframmentazione e l’espropriazione della salute erestituire ai cittadini la responsabilità delle sceltequotidiane.La multiprofessionalità è un elemento che ha ca-ratterizzato e caratterizza il “modus operandi” delDistretto e ne connota l’identità.Oggi appare a tutti semplice percepire i valori in-trinseci ad una valutazione multi professionale,ma chi opera sul territorio da alcuni anni ha co-nosciuto le difficoltà e le tensioni che ha genera-to questa modalità operativa: la perdita del valo-re delle gerarchie, la necessità di rivedere costan-temente i propri punti di vista rinunciando a po-sizioni apodittiche che erano proprie del lavoroin sanità.Il ruolo e la funzione di tale processo può e de-ve essere oggetto di valutazione, di dibattito, mala modalità di coinvolgimento delle professioninon può essere messa oggi in discussione: è la mo-dalità con cui deve lavorare un sistema territo-riale che voglia e sappia costruire una rete ade-guata della presa in carico.La natura di tale organismo non può che esserefunzionale nella misura in cui supera le differen-ze relative alle provenienze (sanità, sociale, altrisettori) degli operatori che vi partecipano e alletipologie contrattuali (pubblico, privato, rapportidi collaborazione) e ne riallinea, sulle basi di un


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obiettivo comune, la spinta progettuale, spinta chetrova nel Piano di assistenza individuale (Pai) ilprodotto finale, misurabile e verificabile.La valutazione multidimensionale e multiprofes-sionale è quindi uno strumento complesso il cuigoverno richiede capacità relazionali e gestiona-li elevate e, come tale, non può essere banalizza-to o usato per ogni tipo di bisogno che si evidenzinella popolazione target.L’utilizzo appropriato di questo strumento nonpuò quindi prescindere dall’istituzione di un Pun-to unico di accesso (Pua) o modalità analoga cheorienti ed accompagni il cittadino, operando unaprima e fondamentale analisi dei bisogni (Con-tact Assessment, con distinzione delle priorità edelle tipologie di percorsi, ad esempio: urgent ser-vices, long-term care, rehabilitation), fornendodirettamente al risposta ai bisogni “semplici” e at-tivando la valutazione multidimensionale nei ca-si complessi. Questo sistema, se ben organizzatoe condiviso dai professionisti, può consentire digarantire una “presa in carico” più sistematica edestesa nell’area della cronicità.Per un vero “community oriented primary care”sarà indispensabile passare dagli attuali budget so-ciali e sanitari, separati e settoriali, ad un “budgetdella salute”, che divenga poi nella pratica un“budget di distretto” come progetto attivo, cam-mino comunitario, patto solidale sociosanitario:la capacità di investire nell’organizzazione saluteha come ritorno nel tempo una minore necessi-tà di investimento per la crescita dei sistemi se-parati.I processi regionali di devoluzione non hanno im-pedito in questi anni che i Distretti assumesserouna loro sempre più chiara identità, sì da farli ri-

manere costantemente presenti nelle organizza-zioni sanitarie regionali, finendo col divenire lamigliore soluzione organizzativa per i nuovi mo-delli di gestione in rete delle malattie croniche.Il Distretto, quindi, diventa un macroambientedove si governa la produzione, si ricerca l’appro-priatezza, si definiscono atti e funzioni condivi-se che non sono più percorsi di malattia,ma pro-getti di vita.In quest’ottica auspichiamo una ulteriore spintapropulsiva alla territorializzazione dell’assistenzaattraverso la realizzazione e il finanziamento del-la domiciliarità e della residenzialità (come carat-terizzati nei documenti della Commissione Leadel 2006 e 2007 e ripresi nei flussi informativi na-zionali di cui al Dm 17 dicembre 2008) e dellestrutture intermedie tra ospedale e domicilio. IlDistretto, e solo il Distretto, può essere il luogodove la fragilità e la cronicità vengono intercet-tate e dove gli effetti di tali processi possano es-sere affrontati e prevenuti prima che si appalesi-no nell’evento acuto.

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Negli ultimi anni i processi di auto-nomia regionale hanno favorito losviluppo di modelli organizzativi sa-nitari fortemente diversificati.Que-

sto fenomeno non ha inciso significativamentesui Distretti che sono stati sempre previsti nei Pia-ni sanitari regionali.I Distretti, inoltre, hanno mantenuto in modo dif-fuso la funzione di motore per la mobilizzazionedelle risorse della comunità,di collegamento con illivello istituzionale e di centro di promozione, at-tuazione e valutazione delle azioni assistenziali.Ciò è stato determinato anche dal fatto che il Di-stretto è la soluzione organizzativa migliore perrecepire e per avviare i nuovi modelli di gestio-ne delle malattie croniche ed è stata la sede piùadatta di attivazione di nuove forme di assistenzasanitaria per la presenza di presidi distribuiti inmodo capillare sul territorio.Questa specifica situazione ha permesso e ha fa-cilitato numerose indagini per valutare lo stato diattuazione dei Distretti in Italia. Fra queste assu-mono rilievo anche istituzionale quelle promos-se e realizzate dall’Agenzia nazionale per i servi-zi sanitari regionali negli anni 2001, 2005 e 2010e che hanno reso possibile l’acquisizione, con pe-riodicità quinquennale, di dati importantissimi sui

servizi sanitari territoriali in un sistema regiona-le sempre più parcellizzato a causa dei fenomenidevolutivi.

LA STORIA DELLE TRE INDAGINI1) L’Indagine del 2001L’esigenza di monitorare lo stato di attivazionedei Distretti in Italia, condivisa dalla direzione del-l’Agenzia per i servizi sanitari regionali (alloraAssr), è nata da un gruppo ristretto di operato-ri di sanità pubblica a due anni dal secondo ri-ordino del Ssn. Il Decreto Legislativo n. 229 del1999 ha segnato, infatti, una svolta per la sanitàdi territorio per l’ampio spazio dedicato all’areadei servizi territoriali e per l’attribuzione, per laprima volta al Distretto, di un livello di autono-mia indispensabile per il raggiungimento degliobiettivi di salute.L’attività di progettazione è iniziata nel maggio2001 e si è sviluppata nell’estate dello stesso an-no nell’Assr. L’indagine, denominata “Monito-raggio sui tempi e sulle modalità generali perl’attivazione dei Distretti e per l’attribuzione adessi di risorse definite in base agli obiettivi di sa-lute”, è stata realizzata attraverso un questiona-rio autocompilato, previa valutazione dello stes-so da parte delle Regioni in sede tecnica nella

LE INDAGINI DELL’AGENASSULLO STATO DI ATTUAZIONEDEI DISTRETTI IN ITALIA

di Rosario MetePresidente Onorario Confederazione Associazioni Regionali di Distretto (CARD)

Conferenza Stato-Regioni (1). Il questionario èstato inviato in forma cartacea ai referenti degliAssessorati alla sanità di tutte le Regioni e Pro-vince Autonome nel mese di novembre 2001con richiesta di rinvio entro marzo 2002.Il questionario ha previsto una parte generale(informazioni sulla popolazione residente nellaRegione, numero dei Comuni presenti sul ter-ritorio regionale, numero delle Aziende sanita-rie territoriali e numero dei Distretti) e una piùspecifica di domande tendenti a monitorare lenormative regionali di riferimento e se questeavessero fornito indicazioni rispetto alle dimen-sioni del Distretto, del Direttore dell’Ufficio dicoordinamento delle attività distrettuali (Ucad),sul coordinamento dei Distretti, sulle articola-zioni organizzative interne e sul sistema infor-mativo. Una terza parte del questionario ha pun-tato a verificare se le normative regionali attri-buissero al Distretto le funzioni indicate dal De-creto Legislativo 229/99, l’autonomia tecnico-gestionale ed economico-finanziaria. Un’ultimaparte ha avuto la funzione di monitorare l’orga-nizzazione del Comitato dei sindaci, la discipli-na regionale sui criteri per la predisposizione delProgramma delle attività territoriali (Pat) e larealizzazione di Dipartimenti d’interesse terri-toriale e se questi avessero caratteristiche fun-zionali o strutturali.

Valutazione del questionariodell’Indagine 2001

1. Indicatori proposti dal progetto – percentuale diadesione delle Regioni e Province – tasso di com-pletezza delle risposteLa percentuale di adesione delle Regioni è statadell’85.7%. Le Regioni che non hanno compila-to il questionario in modo completo nel tempoassegnato sono state il 16.6% delle rispondenti,mentre per altre (16.6%) è stato necessario ap-profondire alcuni aspetti non completamenteesplicitati nel questionario. Non hanno parteci-pato all’indagine Calabria, Sardegna e Sicilia.

2. Percentuale di attivazione dei DistrettiLa percentuale di attivazione dei Distretti rispet-to al numero di Distretti istituiti nelle Regioniche hanno prodotto il questionario è stata pari al92% (820 Distretti istituiti e 761 attivati). I valo-ri estremi sono risultati essere 100% (13 Regio-ni) e 25% (Liguria) con un range del 75%.

3.Popolazione media nei Distretti in ogni singo-la RegioneLa popolazione media nei Distretti delle Regio-ni che hanno risposto al questionario presentauna variabilità considerevole. I valori estremi so-no rappresentati rispettivamente dalle RegioniBasilicata (15.956) e Lazio (103.217) con un ran-ge di 87.261 e una media di 54.913.

4.Valutazione analitica delle norme regionali perla disciplina delle articolazioni delle Unità sani-tarie locali in DistrettiL’analisi delle risposte prodotte dalle singole Re-gioni ha evidenziato un quadro notevolmente di-versificato. 17 Regioni (94%) su 18 rispondentihanno emanato apposite leggi. Quattro Regioni(22.2%) hanno inserito nel proprio Piano la disci-plina sui Distretti e 9 (50%) hanno emanato anchedeliberazioni di Giunta o di Consiglio. Il numerocomplessivo è evidentemente superiore a 18 inquanto numerose Regioni hanno contestualmen-te emanato più tipologie di normative. In partico-lare: 3 Regioni hanno provveduto a disciplinarel’articolazione dei Distretti attraverso il Piano, unao più leggi e una o più deliberazioni,4 Regioni at-traverso leggi e deliberazioni e 1 Regione con Pia-no e legge. 8 Regioni hanno disciplinato l’artico-lazione solo con legge.È da sottolineare che l’uni-ca Regione (Liguria) che ha disciplinato l’articola-zione con la normativa di minore valenza (delibe-razione) è risultata essere quella che ha avuto la per-centuale più bassa di attivazione dei Distretti.5.Valutazione della parte del questionario relati-va alle informazioni generali sulle discipline ema-nate dalle Regioni e ProvinceQuesta parte della valutazione ha fornito infor-

Le indagini dell’Agenas sullo stato di attuazione dei Distretti in Italia

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mazioni utilissime su alcuni aspetti organizzatividell’area dell’assistenza distrettuale.• Dimensioni del Distretto: tutte le discipline ema-nate, con esclusione di quella della ProvinciaAutonoma diTrento, hanno previsto le dimen-sioni del Distretto. Questa situazione ha evi-denziato che le Regioni hanno affrontato que-sto specifico aspetto sentito sia dagli operatoriche dai Comuni. Cinque Regioni hanno pre-visto le stesse dimensioni indicate dalla norma-tiva nazionale.Quattro Regioni hanno recepi-to la stessa normativa nazionale anche se conalcune deroghe soprattutto per le aree monta-ne o disagiate. Sette Regioni hanno emanatonormative difformi a quella nazionale e 3 nonhanno fornito indicazioni.

• Direttore di Distretto: tutte le Regioni che han-no risposto al questionario hanno previsto nel-la disciplina indicazioni sulle caratteristiche delDirettore di Distretto.

• Ufficio di Coordinamento delleAttività distret-tuali: questa organizzazione prevista dall’art.3-sexies del Decreto Legislativo 229/99 è stata in-serita nella disciplina di 12 Regioni sul totaledelle 18 che hanno risposto al questionario.

• Coordinamento dei Direttori di Distretto: è pre-visto nella normativa di sole 8 Regioni.

• Articolazione organizzativa: questo particolareaspetto, che assume anche un significato in ter-mini di applicazione dei Contratti collettivi dilavoro, è stato previsto da quasi tutte le Regio-ni e Province (16 su 18, con esclusione del Lazioe della Liguria).

• Sistema informativo distrettuale: per questo spe-cifico aspetto 7 Regioni su 18 hanno previsto nel-la disciplina la realizzazione del sistema.

• Sperimentazione del budget di Distretto previstadall’art.86 della Legge Finanziaria del 2000: 14Regioni su 18 hanno previsto forme di speri-mentazioni.

6. Funzioni assegnate e autonomiadel Distretti14 Regioni su 18 hanno previsto l’assegnazione

al Distretto di tutte le funzioni previste dall’art.3-quinquies del decreto legislativo 229/99. 3 Re-gioni sul totale hanno assegnato la gran parte del-le funzioni.Una Regione non ha risposto.Que-sto risultato dimostra l’orientamento regionale adaffidare all’area distrettuale globalmente l’assistenzaprimaria e intermedia.In merito alle risorse assegnate rispetto agli obiet-tivi di salute e le caratteristiche dell’autonomiaassegnata, 10 Regioni hanno affermato che ai Di-stretti sono state attribuite risorse definite in ba-se agli obiettivi di salute e 11 Regioni hanno as-segnato ai Distretti l’autonomia economico-fi-nanziaria, con contabilità separata all’interno delbilancio delle Usl.

7. Comitato dei sindaci di Distretto, Programmadelle attività territoriali e integrazione sociosani-taria su base distrettualeLe domande poste dal questionario hanno avutorispettivamente le seguenti risposte che hannoconfermato l’orientamento regionale a discipli-nare questi aspetti organizzativi:• esistenza di una disciplina per l’organizzazionedel Comitato dei sindaci di Distretto – Sì in 12Regioni su 18;

• esistenza di una disciplina per la predisposizio-ne del Programma delle attività territoriali – Sìin 11 Regioni su 18;

• presenza nella disciplina di criteri e modalitàmediante i quali i Comuni e le Aziende sanita-rie garantiscono l’integrazione sociosanitaria subase distrettuale – Sì in 15 Regioni su 18.

8. Istituzione dei DipartimentiTerritoriali e col-locazione funzionale nel Distretto delle articola-zioni dei Dipartimenti di Salute Mentale e di Pre-venzionePer quanto riguarda l’allocazione funzionale nelDistretto delle articolazioni organizzative dei Di-partimenti di Prevenzione e Salute Mentale, ben16 Regioni su 18 hanno previsto tale possibilitàattraverso proprie normative dimostrando chel’integrazione dei servizi rivolti alla persona vie-


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IQUADERNIDI

ne garantita a livello distrettuale.Come si è detto, l’ultima parte del questionarioha avuto l’obiettivo di testare, attraverso l’orga-nizzazione dipartimentale posta in essere dalleRegioni a livello territoriale, il livello di autono-mia dei Distretti rispetto alla contestuale presen-za dei Dipartimenti.Il quadro che emerge dallo studio di quest’ulti-ma parte risulta estremamente diversificato:• Il Dipartimento di Prevenzione (D.P.) è statoistituito in 15 Regioni sulle 18 [11 a struttura(s) e 4 a funzione (f)];

• il Dipartimento di Salute Mentale (D.S.M.) èstato istituito in 15 Regioni su 18 (9 a struttu-ra e 6 a funzione);

• il Dipartimento Materno Infantile (D.M.I.) èstato istituito in 10 Regioni (2 a struttura e 8 afunzione);

• una sola Regione ha lasciato libera scelta allesingole Asl su questo specifico aspetto organiz-zativo;

• in 6 Regioni sono stati istituiti altri dipartimentiterritoriali sia a struttura che a funzione.

2) L’Indagine del 2005L’indagine, anch’essa promossa dall’Agenzia per iservizi sanitari regionali, è stata realizzata tramitela costituzione di un Gruppo di lavoro tecnicocomposto dai rappresentanti dell’Assr, del Mini-stero della salute e dai referenti di tutte le Re-gioni e Province Autonome, individuati dal co-ordinamento degli Assessori regionali della sani-tà a novembre del 2003(2).L’obiettivo è stato quello di disporre, a distanza dicinque anni dalla prima ricerca, di un quadro ag-giornato del modello e delle modalità di funziona-mento del Distretto. L’Indagine è stata focalizzatasugli aspetti come la popolazione, la programma-zione delle attività, gli strumenti per l’integrazionesociosanitaria, la configurazione come centro di re-sponsabilità, la gestione dei servizi rientranti nel LeaAssistenza distrettuale e qualche riferimento ai rap-porti con le altre principali articolazioni dell’A-zienda sanitaria.

L’osservazione sullo stato dell’arte del Distretto,delle sue relazioni con la struttura organizzativae con lo sviluppo di strumenti manageriali all’in-terno delle Aziende sanitarie, ha consentito dicomprendere meglio l’applicazione a livello re-gionale del Decreto Legislativo 229/99 alla lucedei processi devolutivi in quel periodo in corso.L’indagine del 2005 è stata rivolta alla totalità deiDistretti italiani individuando il Direttore di Di-stretto quale interlocutore. Lo strumento d’inda-gine utilizzato è stato un questionario articolatoin 31 domande, esclusivamente di tipo qualitati-vo, raggruppate in 14 sezioni.Al contrario dell’indagine del 2001, il questiona-rio è stato accompagnato da una“guida”, per chia-rire elementi che potessero non essere letti in mo-do univoco. Il Questionario è stato in via preli-minare sottoposto informalmente ad alcuni Di-rettori di Distretto di aree geografiche diverse, perverificare la fattibilità e l’utilità dello strumento.Dopo l’approvazione avvenuta a fine del 2004 daparte del coordinamento degli Assessori, il que-stionario è stato inviato (nel gennaio del 2005) informa cartacea agli Assessori regionali alla sanitàe ai referenti regionali anche con apposito pro-gramma informatico elaborato da un esperto del-l’Assr.I termini per la consegna delle informazioni so-no stati fissati al 1° giugno 2005.L’aspetto innovativo dell’indagine conoscitiva èstato rappresentato dall’attenzione prestata allemodalità di garanzia delle prestazioni compresenel Livello essenziale di assistenza distrettuale. Inol-tre è da sottolineare la nuova modalità di defini-zione dell’indagine, frutto del lavoro ampiamen-te discusso e condiviso con le Regioni, all’inter-no del Gruppo.

Valutazione del questionario dell’Indagine20051.Percentuale di adesione delle Regioni e Provin-ce – tasso di completezza delle risposte – Ambitoterritoriale e socialeSu un totale di 826 esistenti sul territorio nazio-


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IQUADERNIDI

nale (ricognizione Assr, novembre 2005), i Di-stretti che hanno inviato il questionario compi-lato dai Direttori di Distretto sono stati 660. Diquesti 650 sono risultati correttamente compila-ti e quindi utilizzabili in fase di analisi dei dati.Tutte le Regioni hanno partecipato all’indaginead eccezione della Sicilia.Il tasso di risposta all’indagine è stato del 79%. Inparticolare, ben 13 Regioni hanno registrato untasso di risposta pari al 100% mentre le rimanen-ti hanno superato tutte il 60% (ad eccezione del-l’Abruzzo).Dalla valutazione dei questionari, il Distretto vie-ne ad assumere la connotazione di articolazioneorganizzativa e funzionale di un’Azienda Usl cheha dimensioni sempre più vaste (passando da 659Usl nel 1992, prima del processo di aziendalizza-zione, a 228Asl nel 1997, a 196 nel 2000, fino al-le attuali 180). In alcuni casi i modelli si spingo-no fino a individuare un’unica Azienda sanitarialocale per Regione (Marche e Molise) articolatain zone territoriali coincidenti con le preceden-ti Asl. In questo contesto, i Distretti passano da943 dell’anno 1999 a 826.La Regione Lombardia, seguita dall’Emilia Ro-magna e dal Lazio, ha un’elevata popolazione me-dia per Distretto (oltre 105.000 abitanti) cui cor-risponde un elevato numero di Comuni (la Lom-bardia, in media, ha ben 18 Comuni per Distret-to); nella fascia tra i 45.000 e 90.000 abitanti sitrova la maggior parte delle Regioni con un nu-mero di Comuni molto variabile (interessante ri-levare cheTrento eValle d’Aosta presentano unapopolazione media non elevata, di 30.000-45.000abitanti, con un numero elevato di Comuni, alcontrario di Bolzano e Abruzzo che hanno me-no di 30.000 abitanti e un basso numero di Co-muni per Distretto).Un elemento interessante che emerge dall’inda-gine è rappresentato dalla coincidenza dell’ambi-to territoriale dei Distretti con quello delle zonesociali.L’indagine fa emergere che ben 491 Distretti, pa-ri al 76% dei 650 rispondenti, hanno un ambito

territoriale coincidente con gli ambiti/zone so-ciali (ex L. 328/00).

2. Organizzazione generale e autonomia econo-mico-finanziaria del DistrettoIl Distretto risulta nell’86% dei casi struttura com-plessa ed è spesso formato da più unità operativesemplici e complesse. L’autonomia economico-finanziaria risulta presente in un numero limita-to di Distretti (32%). Il 73% dei Direttori di Di-stretto dichiarano di negoziare annualmente ilbudget. Il coordinamento dei Distretti è presen-te diffusamente superando l’80%, mentre l’Ucadrisulta funzionante nel 69% dei Distretti. Il pro-filo professionale del Direttore del Distretto piùprevalente è quello dell’area sanitaria superandoil 90%.

3. Le altre sezioni dell’IndagineLe altre aree testate dalla ricerca sono state: la pro-grammazione nel Distretto e l’integrazione so-ciosanitaria, il Distretto come centro di orienta-mento per i cittadini, il governo delle attività delLea distrettuale, i medici di famiglia e il Distret-to e i rapporti con i Dipartimenti e con l’Ospe-dale. Molte di queste aree non erano state testa-te dalla precedente indagine del 2001 e quindidiviene difficilmente valutabile lo sviluppo chequeste aree hanno avuto nel tempo. L’indaginedel 2005 evidenzia comunque alcune tendenze.In sintesi si può affermare che il Distretto:“sta diventando una realtà diffusa, ben presentenelle aziende sanitarie, sta consolidando un am-bito territoriale di riferimento tale da consentirelo sviluppo di percorsi di cura territoriali, e dadialogare con i Comuni associati con una nuovaforza contrattuale, sta organizzando e rendendosistematica la partecipazione dei Comuni alla de-finizione degli interventi sociosanitari, sta orga-nizzando e rendendo sistematica la partecipazio-ne dei Comuni alla definizione degli interventisociosanitari, sta sviluppando una specifica com-petenza sull’organizzazione di un sistema di assi-stenza domiciliare, con UVM e sta cominciando


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a interessarsi della definizione qualitativa dei ser-vizi residenziali e semiresidenziali, sta sviluppan-do una specifica competenza sull’organizzazionedi un sistema di assistenza domiciliare, con UVMe sta cominciando a interessarsi della definizionequalitativa dei servizi residenziali e semiresiden-ziali, sta programmando le attività – con una vi-sione strategica degli interventi e dei risultati disalute da conseguire – e la programmazione av-viene in molti casi di concerto con gli Enti loca-li, sta diventando qualcosa in più di un centro diprenotazione delle visite specialistiche o di paga-mento del ticket o di un poliambulatorio, e quin-di si allontana la struttura “ex saub, si sta ripen-sando in chiave aziendalistica, i professionisti delDistretto, siano dipendenti o convenzionati, co-minciano a sentirsi parte di un sistema integrato”.Per il dettaglio dei risultati si rimanda al Reportdel Gruppo di lavoro del luglio 2006, disponibi-le presso il sito dell’Agenas:http://www.agenas.it/agenas_pdf/risultati_distretti_luglio06.pdf

3) L’Indagine del 2010In questo Quaderno di Monitor è pubblicato ilreport finale dell’Indagine 2010. Si rimanda quin-di alla sua lettura per conoscerne i contenuti.Si vuole in questa sede evidenziare il ruolo eser-citato dalla Card nel percorso che ha portato inpochi mesi (marzo-settembre 2010) a strutturaree a realizzare l’indagine.La Card ha partecipato con numerosi compo-nenti del Consiglio nazionale e del Comitatotecnico-scientifico al gruppo di lavoro misto cheha elaborato il nuovo questionario. Inoltre, hacontribuito con la propria rete nazionale, sup-portando i referenti regionali, al raggiungimen-to di un elevatissimo tasso di risposta (media95,8% con 16 Regioni al 100%). I risultati pre-liminari sono stati presentati in occasione del-l’ottavo Congresso nazionale Card di Padova(settembre 2010) con una relazione congiuntaAgenas, Card e Università Cattolica S. Cuore diRoma (3).

CONCLUSIONII risultati delle Indagini dell’Agenas degli anni2001, 2005 e 2010 dimostrano la necessità di mo-nitorare nel tempo l’evoluzione delle organizza-zioni sanitarie territoriali in Italia.Tale necessitàscaturisce da due motivi oggettivi. Il primo ri-guarda l’evoluzione del federalismo che ha inte-ressato in modo prioritario il Ssn e che ha crea-to 21 servizi sanitari regionali fortemente diver-sificati e che ha contribuito a incrementare le dis-uguaglianze di salute, ad aumentare la differenza,nelle diverse aree geografiche, del livello di effi-cacia e di efficienza del sistema con dirette con-seguenze sul diritto costituzionale sancito dal-l’articolo 32. Il secondo scaturisce dalle nuove ne-cessità assistenziali dovute all’incremento delle pa-tologie croniche, che vedono le organizzazionidistrettuali prioritariamente coinvolte a dare lerisposte migliori ai nuovi bisogni di salute.Monitorare periodicamente il fenomeno devo-lutivo in sanità avendo presente il progressivo au-mento della cronicità, diviene indispensabile perfornire al Ministero della salute e alle Regioni idati necessari per orientare l’azione delle ammi-nistrazioni incaricate a garantire il diritto alla sa-lute attraverso i servizi distrettuali.

1) Ricerca affidata a: Rosario Mete (Diretto-re del Distretto 12 di Roma in Comando) pres-so l’ASSR in collaborazione conAnna MariaTra-ni (Ricercatrice dell’Istituto G. Sanarelli dell’U-niversità La Sapienza di Roma)

2) Regioni e Province Autonome:Abruzzo-Giuliano Rossi,Basilicata-Giuseppe Montagano eGiovanni Bochicchio, Bolzano-Alfred Koening eBeateAuer,Calabria-Rosanna Maida e Maria Ga-briella Rizzo,Campania-Giuseppe Ferrigno,Emi-lia Romagna-Clara Curcetti, FriuliVenezia Giu-lia-Paolo Da Col e Gianfranco Napolitano,Lazio-Valentino Mantini, Liguria-Giuseppe Basso e Mi-randa Grangia, Lombardia-Mauro Agnello, Mar-che-Fausto Mannucci e Maria Rita Paolini,Mo-lise-Gianfranca Testa, Piemonte-Elisabetta Siletto


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IQUADERNIDI

e Maurizio Salvini e Francesco Perotto, Puglia-Vincenzo Pomo, Sardegna-Francesca Atzei, Sici-lia-Saverio Ciriminna,Toscana- Cosetta Simonti eMassimo Fondi,Trento-Arrigo Andrinacci e Lu-ciano Pontalti, Umbria-Paola Bellini,Valle d'Ao-sta-Morena Junod,Veneto-Patrizia Mella;

Coordinamento Interregionale:Teresa Ma-glione

Ministero della Salute: Francesco Paolo Mara-glino, MariaTeresa Loretucci,Teresa Di Fiandra

Agenzia nazionale per i Servizi Sanitari Re-gionali: Maria Donata Bellentani,Anna Maria

Vincenza Amicosante, Pierpaolo Padovano, SaraCatania, Elisa Guglielmi,Maria Rosaria Perrini.

3) Agenzia Nazionale per i Servizi Sanita-ri Regionali: Fulvio Moirano, Maria DonataBellentani, Sara Catania, Leonilde, Bugliari Ar-menio.

Confederazione delle Associazioni Regio-nali di Distretto: Rosario Mete,AntoninoTri-marchi.

Istituto di Igiene Università CattolicaS. Cuore: Gianfranco Damiani,Alessandra Ron-coni.


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IQUADERNIDI

Distretto e Non Autosufficienza

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IQUADERNIDI

La non autosufficienza è un fenomenocomplesso e come tale richiede “una re-te” di risposte graduali che vanno dallagestione della vita quotidiana ad inter-

venti sanitari atti a rimuovere le patologie o i lo-ro esiti, che spesso accompagnano la non auto-sufficienza, che di seguito sintetizzeremo in NA.Quando si affronta il tema della non autosuffi-cienza è necessario pensare agli assi che la com-pongono:�salute (presenza di patologie anche croniciz-zate);

�assetto funzionale (autonomia della personanella vita quotidiana e di relazione);

�contesto sociale (aiuti formali e informali, pre-stati alla persona NA, dalla famiglia, da agentie/o Agenzie esterne).Analizzare la NA attraverso gli assi richiamati si-gnifica non considerare solo gli anziani, ma an-che persone giovani con disabilità permanente.Ciò significa che le risposte devono essere in gra-do di protrarsi nel tempo per assicurare alle per-sone supporto e protezione continuativa. Pren-dendo in considerazione il filo che collega i treassi, è facile comprendere come l’assetto organiz-zativo che più di altri si collega alla NA sia il con-testo territoriale, che nella normativa sanitaria,

sociosanitaria e spesso anche sociale corrispondeal Distretto.Il Distretto, come peraltro il fenomeno della nonautosufficienza, hanno subito nel corso degli an-ni un’evoluzione; entrambi, si profilano come fe-nomeni complessi che richiedono approcci mul-tidimensionali e pluriprofessionali.Il Distretto è oggi configurato come un “sistemaintegrato di unità d’offerta che operano in ma-niera integrata per realizzare le finalità dell’assi-stenza primaria”; questa definizione deriva dallaprofonda trasformazione che il Ssn ha attraversa-to nell’ultimo ventennio, spostando sempre di piùl’attenzione dall’ospedale al territorio. La presen-za sempre più evidente di patologie croniche, col-legata all’allungamento della vita, ha portato a su-perare la concezione della cura degli stati acuti,verso un concetto di medicina di mantenimentoche più si associa alla filosofia della salute possi-bile o della speranza di vita, che trova risposta so-lo in un contesto multi offerta, quale è il Distret-to.È da aggiungere che, come è stato sopra sottoli-neato, la NA richiede non solo prestazioni sani-tarie, ma interventi e servizi legati alla conduzio-ne della vita quotidiana: dagli apporti familiari alcapitale sociale rintracciabili nella dimensione del

DISTRETTOE NON AUTOSUFFICIENZA

di Anna Banchero* e MarcoTrabucchi**

* Responsabile dell’Accreditamento e Qualità presso l’Agenzia Sanitaria Regionale della Liguria** Direttore Gruppo di Ricerca Geriatrica Brescia

welfare comunitario.D’altro canto, anche la stes-sa normativa che ha segnato la nascita del servi-zio sanitario (L. n. 833/78) e quella della leggequadro in materia di servizi sociali (L. n.328/2000), postulano che i servizi al cittadino sia-no il più vicino possibile al luogo di vita dellepersone: da una medicina primaria diffusa sul ter-ritorio e organizzata in modo da essere legata al-la comunità locale, a servizi sociali realizzati daComuni e da Associazioni intercomunali, secon-do i principi della sussidiarietà verticale e oriz-zontale.Si risale al Psn 1998-2000 per avere la confermache il Distretto sia da considerarsi come un“cen-tro di servizi” e prestazioni dove la domanda disalute è affrontata in modo unitario e globale ecome sede nella quale sono attivabili i percorsi diaccesso del cittadino ai servizi sanitari e sociosa-nitari: da quelli ambulatoriali a quelli domicilia-ri, residenziali e anche ai servizi ospedalieri.Il Dpcm 29.11.2001, nel fissare i Livelli Essenzialidi Assistenza (Lea), prevede che al territorio va-dano dedicate più risorse di quelle previste perl’ospedale e, per rafforzare l’unitarietà degli in-terventi sul territorio, ricompone tutte le attivi-tà territoriali in un unico Livello essenziale defi-nito Assistenza distrettuale.Dal Psn 2003-2005 ai Patti per la Salute 2007-2009 e 2010-2012, emerge sempre di più la ne-cessità di superare definitivamente la centralitàospedaliera, puntando sul sistema distrettuale perraggiungere la tutela della salute dei cittadini, at-traverso la messa a punto di una “rete integrata diservizi sanitari e sociali per l’assistenza ai malaticronici, agli anziani e ai disabili”, includendo ol-tre le cure primarie (medicina generale, ambula-toriale e specialistica) l’assistenza domiciliare, quel-la semiresidenziale e residenziale.Con il D.Lgs. n. 229/1999 si arricchisce anche laresponsabilità politica del sistema distrettuale; in-fatti, per poter programmare i servizi sociosani-tari in modo concertato con i Comuni, si istitui-sce e regolamenta il Comitato dei Sindaci di Di-stretto che provvede in sede di definizione del

Piano delle attività territoriali (Pat) e vigila sul-l’integrazione tra sociale e sanitario. Purtroppo,questi organismi sono oggi molto sfumati e l’en-fasi con cui sono nati è stata abbandonata, per laminor tensione programmatoria dovuta anche al-le continue compressioni della spesa pubblica.La riforma delTitoloV, Parte II della Costituzio-ne ad opera della legge costituzionale n. 3 del2001, con una maggior autonomia regionale, haportato alla convivenza sul territorio nazionale didiversi modelli distrettuali con qualche difficoltàa rilevare modelli uniformi di assistenza, ma co-munque con una presenza diffusa, anche se condifferenze organizzative, di:- punti di accesso;- servizio sociale professionale;- servizi di prossimità (telesoccorso/teleassistenza);- cure domiciliari;- servizi integrati sociosanitari;- residenze e semiresidenze.Il tema dell’accesso, dell’informazione e dell’o-rientamento, è considerato un tema centrale perla migliore utilizzazione dei servizi. Pensiamo al-la pubblicità: quando si desidera reclamizzare unprodotto e attirare l’attenzione dei cittadini si“bombardano” le persone di informazioni posi-tive su quel prodotto.Nei servizi alla persona unabuona informazione aiuta a selezionare il proble-ma (sappiamo bene quanto le persone/famigliemultiproblematiche abbiano difficoltà ad indivi-duare il nocciolo del problema), quindi, una cor-retta ed efficace informazione aiuta, sia gli ope-ratori che gli utenti, a prendere in considerazio-ne con maggior celerità le diverse e possibili so-luzioni dei bisogni.Accesso ed ascolto sono stati e sono gli argomentipiù frequentemente affrontati dalla Pubblica Am-ministrazione; la stessa legge n. 328/2000 (Leggequadro sui servizi sociali) individua segretariatoe servizio sociale come“livelli essenziali” che cia-scuna zona sociale dovrebbe offrire ai cittadiniper garantire loro ascolto, pari opportunità e omo-geneità di valutazione (Zona sociale e Distrettosono nella maggioranza delle regioni sovrappo-


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nibili), in una grandezza territoriale che è consi-derata ottimale per rispondere ai problemi com-plessi, realizzare l’integrazione sociosanitaria el’integrazione con le politiche della scuola e l’av-vio al lavoro.La rete dei servizi dovrà essere in grado di forni-re punti di accesso certi, facilmente accessibili acui accedere in modo rapido ed ottenere infor-mazioni adeguate.Questo significa anche rende-re trasparente al cittadino la complessità degli stes-si servizi.Dall’accesso facilitato, il cittadino-utente deve es-sere accompagnato nel suo percorso assistenzialeed allora possiamo utilizzare il Servizio sociale equello infermieristico di Distretto per affrontaregli aspetti sociali e di salute, possiamo poi richie-dere una valutazione multidimensionale che met-ta a punto un Piano personalizzato dove si evi-denziano le difficoltà,ma si fa riferimento ancheai supporti positivi offerti dalla famiglia, dai ser-vizi e dal capitale sociale.Come si può osservare, per ottenere servizi e ri-sorse, è necessario disporre di un territorio di me-dia grandezza. Per questo, il Distretto (o la Zona)sono da considerarsi ottimali sia sul piano del-l’offerta multiprofessionale che su quello della so-stenibilità economica, di cui oggi non si può fa-re a meno.L’integrazione tra le differenti professionalità co-involte dovrà perdurare non solo nella fase di en-trata nel sistema,ma nella presa in carico, ovveronella “gestione del caso” utilizzando strumenti,preferibilmente informatizzati per poter esserecondivisi tra i diversi operatori che lavorano sulcaso (nel rispetto delle norme sulla privacy), qua-li ad esempio la “cartella personale sociosanita-ria”, che consente di avere una visione comple-ta della situazione dell’assistito, con le diverse in-formazioni a disposizione degli operatori per unmiglioramento continuo e consapevole delle pre-stazioni erogate. È così che l’utente viene postoal centro dell’intero sistema.Dal primo contatto si strutturano poi gli inter-venti successivi che portano alla valutazione mul-

tidimensionale e alla presa in carico. Le diversecompetenze professionali devono poi trovare nelcase manager (e nei care manager familiari) il pun-to di riferimento sull’evoluzione del bisogno per-sonale o del gruppo familiare, con valutazioni initinere per correggere eventualmente le presta-zioni ancora da erogare e valutazioni conclusiveo outcome, indispensabili per verificare l’effica-cia delle prestazioni e l’andamento dei costi. Levalutazioni sull’efficacia e sui costi devono di-ventare un’abitudine non solo per gli Uffici dicontabilità, ma per tutti gli operatori che deci-dono l’erogazione di prestazioni, proprio per as-sumere decisioni responsabili. È un modo per co-struire in maniera bottom-up i budget distrettuali.Certamente ci sono degli aiuti che devono esse-re messi in atto: si tratta dei sistemi informativideputati a raccogliere la molteplicità delle infor-mazioni sulla persona e sul suo gruppo sociale diriferimento, per offrire agli operatori coinvolti(dal Mmg o Pdls, all’assistente sociale, al persona-le infermieristico e della riabilitazione, alla medi-cina specialistica, all’ospedale, etc.) un punto diosservazione privilegiato, che si utilizza anche sulpiano epidemiologico, per aggregare e stratifica-re le caratteristiche della popolazione di quel de-terminato territorio. Ciò significa un efficace ecorretto supporto da utilizzare nelle scelte di pro-grammazione che diventano così mirate ai biso-gni più frequenti di quella popolazione.In questa processualità si devono, inoltre, trovaremodalità di comunicazione tra Distretti e strut-ture/aziende ospedaliere, certamente i percorsidiagnostico-terapeutici per la cronicità e fragili-tà (dai disabili, agli anziani, alle malattie rare, allepatologie cardiologiche e bronco pneumopatie,alle malattie oncologiche, etc.), concretizzati inprotocolli o linee guida, dove si evince chi “fa” eciò che si “deve fare”.Una ulteriore complessità organizzativa va af-frontata all’interno del territorio distrettuale: sitratta dei livelli di erogazione dei Servizi sociali.Ben sappiamo come siano variegati questi livelli:servizi erogati dai Comuni singoli, da picco-

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le/medie Associazioni intercomunali, da Comu-nità montane, da Comuni che delegano le Asl,etc. Questo è un problema da affrontare e risol-vere; lo si potrà fare con il federalismo che au-spica unioni intercomunali stabili per diversi ser-vizi, soluzione che porterebbe senz’altro ad unarazionalizzazione dei costi e ad un miglior livel-lo qualitativo del sistema, perché non è facile chepiccole amministrazioni possano dotarsi di unpool di personale specializzato e competente.Il risultato dell’organizzazione distrettuale (in lar-ga parte già in oggi),ma è auspicabile nella tota-lità per il futuro, fa sì che all’interno dei Distret-ti siano ricomposte le prestazioni che vanno dal-l’accesso al sostegno domiciliare, alla residenza, al-le dimissioni protette, ai protocolli per la croni-cità, realizzando reti per fornire risposte unita-rie ai bisogni delle persone fragili e NA. Spesso,accanto a questi livelli di assistenza si sono svi-luppati Fondi regionali per la NA con lo scopodi supportare l’assistenza domiciliare, valorizzareil lavoro di cura familiare o quello prodotto dapersonale di assistenza (badanti).In sintesi, come si evince da quanto esposto, nel-l’organizzazione distrettuale si possono in granparte realizzare quei principi di sussidiarietà e so-lidarietà, che sono fondamento di un modernoStato sociale.A questo si aggiunge una proces-sualità anch’essa comune a molte realtà italiane,perché largamente derivata dal Dpcm del 14 feb-braio 2001 sull’“integrazione sociosanitaria”, cheprevede di valutare la non autosufficienza attra-verso una presa in carico, che possa avvalersi:a) della valutazione multidisciplinare;b) dell’elaborazione di un Piano individualizzatodi assistenza (Pia);

c) dell’individuazione di un “case manager”;d) della stesura di un Patto assistenziale con la fa-miglia.

Si potrebbe dire che tutto questo è “solo positi-vo”. Certo, il nostro Servizio sanitario è tra i pri-mi otto migliori del mondo,ma non è esatto di-

re che tutto funziona per il meglio; purtroppo cisono le ristrettezze economiche, servizi che nonfunzionano anche in presenza di reti, persone chesono da troppo tempo in lista di attesa, altre chenon saranno mai raggiunte dalle prestazioni assi-stenziali.La realtà dei Distretti va consolidata, anche per-ché sono una dimensione ottimale nei confron-ti delle risposte assistenziali complesse a favoredei cittadini.Anche le misure per la non auto-sufficienza non possono essere così aleatorie: al-la data di scrittura di questo articolo non si ha al-cuna notizia sulla conferma del Fondo naziona-le per la Non Autosufficienza per il 2011: sonosolo 400 milioni, ma hanno attivato almeno iltriplo di tale finanziamento da parte di Regionie Comuni, che con questo incentivo nazionale,come si diceva sopra, hanno costruito Fondi re-gionali e reti di prestazioni a favore di oltre300.000 tra disabili e anziani. Ricordiamo chenell’ambito dell’Unione Europea, l’Italia è tra ipochissimi Paesi che non hanno stabilizzato mi-sure per la non autosufficienza.La realtà attuale, alle soglie del Federalismo, è an-cora che le famiglie sono l’unica alternativa con-creta in questo momento di crisi economica aiproblemi della non autosufficienza.Negli scenariche vanno a delinearsi, con l’enfatizzazione dellerealtà locali, si dovrà arrivare ad una welfare com-munity solidale, con una rete di relazioni fondatasu comunità fortemente coese e disposte a costi-tuire, anche con generosità, il capitale sociale, seadeguatamente guidate da Enti locali lungimiran-ti, consapevoli del loro ruolo di tutori della col-lettività al di sopra delle appartenenze politiche.Il tutto richiede tempo, impegno, disponibilità eattenzione culturale e politica, su grandi temi qua-li quello della salute, dei servizi sociali della nonautosufficienza, con la costruzione di alleanze trachi formula leggi, definisce bilanci e la popola-zione fragile, lasciata ancora troppo sola ad espri-mere bisogni di assistenza e cura.


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Sanità d’iniziativa. La vera sfida per la sanità distrettuale.L’esperienza della Regione Toscana

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La sanità odierna, soprattutto in Italia, re-gistra un clamoroso paradosso.Mentre dauna parte una monumentale mole di evi-denze scientifiche e di autorevoli indi-

rizzi di politica sanitaria (tra cui ultimo il Rap-porto 2008 dell’Oms“Primary Health Care:NowMoreThan Ever”) indica chiaramente che la chia-ve per affrontare i problemi della salute della po-polazione nel terzo millennio è quella di un de-ciso rafforzamento delle cure primarie e dei ser-vizi territoriali (che d’ora innanzi denominere-mo“sanità distrettuale”), dall’altra tutte le (poche)risorse disponibili assegnate alla sanità sono inve-stite nel potenziamento tecnologico e infrastrut-turale del settore ospedaliero.Per invertire questa tendenza è necessaria una ri-voluzione “culturale”, prima ancora che organiz-zativa, che inietti nell’attuale (arcaica, inefficien-te e, quindi, poco “attraente”) sanità distrettualepotenti dosi di innovazione nei modelli assisten-ziali e nella gestione dei servizi.Per riequilibrare un sistema che – assurdamente– di fronte alla crescente prevalenza delle malat-tie croniche e delle patologie invalidanti ha fino-ra investito quasi esclusivamente nel settore del-le malattie acute, è necessario intervenire in pro-fondità, modificando i paradigmi fondamentali su

cui finora si è basata la sanità distrettuale (moltidei quali peraltro mutuati dalla cultura ospeda-liera). Questo processo è da tempo iniziato in al-tri sistemi sanitari (non solo in Paesi nordeuro-pei, ma anche mediterranei come la Spagna e inalcune maggiori organizzazioni Usa, come Kai-ser Permanente) e di seguito riportiamo quelleche risultano essere le principali evidenze al ri-guardo.

IL CAMBIAMENTO DI PARADIGMAIl paradigma dell’attesa è quello tipico delle ma-lattie acute: attesa di un evento su cui interveni-re, su cui mobilitarsi per risolvere il problema.Applicare alle malattie croniche il paradigma as-sistenziale delle malattie acute provoca danni in-calcolabili. Ciò significa che il “sistema” si mobi-lita davvero solo quando il paziente cronico si ag-grava, si scompensa, diventa “finalmente” un pa-ziente acuto.Ciò significa rinunciare non solo al-la prevenzione, alla rimozione dei fattori di ri-schio, ma anche al trattamento adeguato della ma-lattia cronica di base.L’attesa è il paradigma classico del modello bio-medico di sanità, quello su cui da sempre si fon-da la formazione universitaria, e non deve stupi-re che sia il paradigma dominante anche nel-

SANITÀ D’INIZIATIVA.LAVERA SFIDA PER LA SANITÀDISTRETTUALE.L’ESPERIENZA DELLA REGIONETOSCANA

di Gavino Maciocco*, Simona Dei**

*Dipartimento di sanità pubblica. Università di Firenze** ASL 11 di Empoli, RegioneToscana

l’ambito della sanità distrettuale.Il paradigma dell’iniziativa è quello che meglio siadatta alla gestione delle malattie croniche, per-ché i suoi attributi sono:a) la valutazione dei bisogni della comunità e l’at-tenzione ai determinanti della salute (anchequelli cosiddetti “distali”, ovvero quelli socio-economici, che sono alla base delle crescentidiseguaglianze nella salute, anche sul versantedell’utilizzazione e qualità dei servizi, nei por-tatori di malattie croniche);

b) la propensione agli interventi di prevenzione,all’utilizzo di sistemi informativi e alla costru-zione di database, alle attività programmate eagli interventi proattivi (es: costruzione di re-gistri di patologia, stratificazione del rischio, ri-chiamo programmato dei pazienti, etc.);

c) il coinvolgimento e la motivazione degli uten-ti, l’attività di counselling individuale e di grup-po, l’interazione con le risorse della comunità(associazioni di volontariato, gruppi di au-toaiuto, etc.).

La sanità d’iniziativa, con le caratteristiche sopradescritte, è quella che meglio si adatta alla gestionedella sanità distrettuale in generale e delle malat-tie croniche in particolare (comprese le malattiementali e l’assistenza ai soggetti tossicodipenden-ti), dove l’assistenza è per la gran parte “estensi-va” e caratterizzata dalla presa in carico a lungotermine, dove il valore aggiunto dei processi dicura è rappresentato dalla capacità di presidiare lacontinuità delle cure e dalla qualità delle relazio-ni che si stabiliscono tra servizio e utenti, tra te-rapeuta e paziente.

Chronic Care ModelIl problema non è solo italiano. Dalla crisi dellecure primarie, ed in particolare della medicina difamiglia, sono da tempo afflitti anche i sistemi sa-nitari di Paesi dove la “general practice” è statafondata e ha acquisito nel tempo un elevato pre-stigio e solide basi accademiche, il Regno Unitoe gli Stati Uniti.Morrison e Smith, in un editoriale del British

Medical Journal del 2000, definirono la difficilesituazione della medicina di famiglia: “hamsterhealth care”, l’assistenza sanitaria del criceto.“Intutto il mondo i medici sono infelici perché sisentono come criceti all’interno di una ruota.De-vono correre sempre più veloci per rimanere fer-mi. Ma sistemi che dipendono da persone chedevono correre sempre più velocemente non so-no sostenibili. La risposta è che questi sistemi de-vono essere ridisegnati perché il risultato di unaruota che gira sempre più veloce non è solo laperdita della qualità delle cure,ma anche la ridu-zione della soddisfazione professionale e un au-mento del burnout tra i medici”(1).Nel novembre 2008, la rivistaThe New EnglandJournal of Medicine ha pubblicato una serie diarticoli e poi ospitato una tavola rotonda sulle pro-spettive delle cure primarie:“Perspective round-table: Redesigning Primary Care” (2). Lo spun-to: la crisi delle cure primarie negli Usa, le diffi-coltà di risposta ad un numero crescente di pa-zienti cronici, in tempi sempre più stretti, e concompensi inferiori agli specialisti.Al capezzaledelle cure primarie i principali analisti america-ni dei sistemi sanitari, da Barbara Starfield dellaJohns Hopkins University di Baltimora aThomasBodenheimer della University of California, SanFrancisco, che lanciano questo preciso messaggio:bisogna avere il coraggio di reinventare le cureprimarie.“Nuove” cure primarie connotate dadue principali caratteristiche: a) essere centrate suipazienti e b) basate su team multidisciplinari.Il concetto di patient-centered primary care è di-ventato da tempo la fondamentale linea d’indi-rizzo per l’innovazione e il miglioramento dellaqualità dell’assistenza sanitaria (3, 4). Un concet-to che include i seguenti attributi:� facilità di accesso alle cure (tempestività della ri-sposta, facilità di comunicazione con i profes-sionisti, via telefono o e-mail, etc.);

�coinvolgimento del paziente nelle scelte e nel-la gestione delle cure (supporto all’auto-cura,counselling, facilità di accesso ai propri dati per-sonali, etc.);


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IQUADERNIDI

�pro-attività degli interventi (utilizzazione di re-gistri di patologia, sistemi di programmazionedelle visite e di allerta dei pazienti che facilita-no il follow-up, etc.);

� il coordinamento delle cure (tra i diversi pro-fessionisti) e la continuità dell’assistenza (tra dif-ferenti livelli organizzativi, es, tra ospedale e ter-ritorio).“Ridisegnare il sistema” si sostiene da ogni par-te. “È necessario un nuovo modello di assistenzasanitaria e sociale, costruito intorno ai bisognidei pazienti” si legge in un recente documentodei medici di famiglia britannici (5). “Ridise-gnare il sistema delle cure primarie – aggiun-

gono Bodenheimer,Wagner e Grunbach in unarticolo su JAMA (6) – utilizzando come rife-rimento un nuovo modello gestionale per la cu-ra dei pazienti cronici, il Chronic Care Model”.Il Chronic Care Model (Figura 1), elaborato dalProf. Ed.Wagner, direttore del MacColl Insti-tute for Healthcare Innovation, è stato origi-nalmente sperimentato presso una HMO diSeattle, la Group Health Cooperative, ed è frut-to di una revisione della letteratura e delle evi-denze scientifiche effettuate da un panel diesperti. Il modello è basato sul principio chenello sviluppo di una buona assistenza per i pa-zienti cronici è importante agire su sei fonda-

mentali elementi (7).1. Le risorse della comunità. Per migliorarel’assistenza ai pazienti cronici le organizzazio-ni sanitarie devono stabilire solidi collegamen-ti con le risorse della comunità: gruppi di vo-lontariato, gruppi di auto aiuto, centri per an-

ziani autogestiti.2. Le organizzazioni sanitarie.Una nuova ge-stione delle malattie croniche dovrebbe entra-re a far parte delle priorità degli erogatori e deifinanziatori dell’assistenza sanitaria. Se ciò nonavviene difficilmente saranno introdotte inno-


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IQUADERNIDI

FIGURA 1

vazioni nei processi assistenziali e ancora piùdifficilmente sarà premiata la qualità dell’assi-stenza.

3. Il supporto all’auto-cura. Nelle malattiecroniche il paziente diventa il protagonista at-tivo dei processi assistenziali. Il paziente vivecon la sua malattia per molti anni; la gestionedi queste malattie può essere insegnata alla mag-gior parte dei pazienti e un rilevante segmen-to di questa gestione – la dieta, l’esercizio fisi-co, il monitoraggio (della pressione, del gluco-sio, del peso corporeo, etc.), l’uso dei farmaci– può essere trasferito sotto il loro diretto con-trollo. Il supporto all’auto-cura significa aiuta-re i pazienti e le loro famiglie ad acquisire abi-lità e fiducia nella gestione della malattia, pro-curando gli strumenti necessari e valutando re-golarmente i risultati e i problemi.

4. L’organizzazione del team. La struttura delteam assistenziale (medici di famiglia, infer-mieri, educatori) deve essere profondamentemodificata, introducendo una chiara divisionedel lavoro e separando l’assistenza ai pazientiacuti dalla gestione programmata ai pazienticronici. I medici trattano i pazienti acuti, in-tervengono nei casi cronici difficili e compli-cati, e formano il personale del team. Il perso-nale non medico è formato per supportare l’au-to-cura dei pazienti, per svolgere alcune spe-cifiche funzioni (test di laboratorio per i pa-zienti diabetici, esame del piede, etc.) e assicu-rare la programmazione e lo svolgimento delfollow-up dei pazienti. Le visite programmatesono uno degli aspetti più significativi del nuo-vo disegno organizzativo del team.

5. Il supporto alle decisioni. L’adozione di li-nee guida basate sull’evidenza forniscono alteam gli standard per fornire un’assistenza ot-timale ai pazienti cronici. Le linee guida sonorinforzate da un’attività di sessioni di aggior-namento per tutti i componenti del team.

6. I sistemi informativi. I sistemi informativicomputerizzati svolgono tre importanti fun-

zioni: 1) come sistema di allerta che aiuta i teamdelle cure primarie ad attenersi alle linee-gui-da; 2) come feedback per i medici, mostran-do i loro livelli di performance nei confrontidegli indicatori delle malattie croniche, comei livelli di emoglobina A1c e di lipidi; 3) comeregistri di patologia per pianificare la cura in-dividuale dei pazienti e per amministrare un’as-sistenza “population-based”. I registri di pato-logia – una delle caratteristiche centrali delchronic care model – sono liste di tutti i pa-zienti con una determinata condizione croni-ca in carico a un team di cure primarie.

Le sei componenti del chronic care model so-no interdipendenti, costruite l’una sull’altra. Lerisorse della comunità – per esempio le attivitàdi una palestra – aiutano i pazienti ad acquisireabilità nell’auto-gestione. La divisione del lavo-ro all’interno del team favorisce lo sviluppo del-le capacità di addestramento dei pazienti all’au-to-cura da parte degli infermieri. L’adozione dilinee guida non sarebbe attuabile senza un po-tente sistema informativo che funziona da al-lerta e da feedback dei dati.Come obiettivo fi-nale, il chronic care model vede un paziente in-formato che interagisce con un team preparatoe proattivo, con lo scopo di ottenere cure pri-marie di alta qualità, un’utenza soddisfatta e mi-glioramenti nello stato di salute della popola-zione.Il chronic care model è stato adottato dall’Oms(8) e largamente introdotto nelle strategie d’in-tervento dei sistemi sanitari di diversi Paesi, dalCanada all’Olanda, dalla Germania al Regno Uni-to. Nel Regno Unito, in particolare, l’introdu-zione del modello all’interno delle cure primarieha comportato una profonda revisione dei mec-canismi di remunerazione/incentivazione dei me-dici di famiglia (9).Una recente revisione della letteratura, a dieci an-ni dall’introduzione del modello, ha dimostratola sua efficacia nel migliorare la qualità dell’assi-stenza e gli outcome di salute (10).


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IQUADERNIDI

LA SANITÀ D’INIZIATIVANELL’ESPERIENZA DELLA REGIONETOSCANALa sanità d’iniziativa, centrata sul paziente e orien-tata alla comunità, da una parte deve plasmare iservizi in funzione dei bisogni e dell’empower-ment dei pazienti (accessibilità, informazione,proattività, self-care) e dall’altra presidiare l’ap-proccio comunitario e di sanità pubblica (valuta-zione dei bisogni della comunità, partecipazionedei cittadini, lotta alle diseguaglianze nella salute,interventi di prevenzione primaria).È un modello che richiede tempo, probabilmen-te molto tempo, per realizzarsi compiutamentema nella cui roadmap di avvicinamento trovanoposto le seguenti condizioni:�un team multiprofessionale e multidisciplinare ingrado di fornire da una parte prestazioni clini-che di qualità e dall’altra una vasta gamma di in-terventi preventivi e di promozione della salutein una prospettiva di medicina “proattiva”;

�garantire la continuità delle cure attraverso “per-corsi di cura e assistenza”, cioè la successionedelle attività necessarie a rispondere ai bisognidi pazienti complessi (complessità sanitaria, so-cio-assistenziale, familiare), erogate da profes-sionisti diversi (sanitari, sociali, dell’educazione)che operano nei numerosi servizi ospedalieri eterritoriali;

� la presenza di strutture edilizie e di infrastruttu-re tecnologiche (informatiche e diagnostiche)in grado di supportare adeguatamente team nu-mericamente consistenti (di cui al punto prece-dente);

�un servizio di sanità pubblica in grado di presi-diare l’organizzazione generale delle cure prima-rie, di sostenere tecnicamente – in un contestopartecipativo – la valutazione dei bisogni, la scel-ta delle priorità e la programmazione, il monito-raggio e la valutazione degli interventi.

Il Piano Sanitario Regionale 2008-2010 del-la RegioneToscana poneva tra gli obiettivistrategici del triennio lo sviluppo della sa-

nità d’iniziativa e tra i principali obiettivispecifici una nuova modalità di gestionedelle malattie croniche. L’obiettivo strategicoconsisteva in un “nuovo approccio organizzativodella sanità distrettuale che assume il bisogno disalute prima dell’insorgere della malattia e che or-ganizza un sistema che accompagna il cittadino,favorendo lo sviluppo di condizioni che permet-tano di mantenere il livello di salute il più altopossibile; un sistema capace di gestire, rallentan-done il decorso, le patologie croniche ed anchedi affrontare con efficacia l’insorgenza di patolo-gie acute.”Il modello operativo prescelto, il chronic care mo-del (CCM, nella versione expanded, raccoman-data dal Consiglio Sanitario Regionale con pa-rere n. 37/2008), attraverso la combinazione diuna serie di elementi (tra cui trattamento inte-grato del paziente, supporto al self-managemente follow up) tende alla realizzazione di una inte-razione efficace tra il paziente, reso esperto da op-portuni interventi di informazione e di addestra-mento, ed un team multiprofessionale compostoda Mmg, infermieri e operatori socio sanitari.Ta-le modello, inoltre, integrando la dimensione cli-nica con quella di sanità pubblica, comporta unavalorizzazione degli interventi di prevenzione pri-maria e delle iniziative volte a ridurre le dis-uguaglianze nella salute.

Il modello della sanità d’iniziativa affidal’attuazione degli interventi clinici ad unteam multiprofessionale coordinato da unmedico di medicina generale (definito “mo-dulo”), in cui operano più medici di fami-glia, infermiere ed operatore socio-sanita-rio, supportati di volta in volta da ulteriori figu-re professionali, a seconda delle esigenze di dia-gnosi, cura ed assistenza connesse a specifici per-corsi definiti per la gestione delle singole patolo-gie croniche. L’esistenza di percorsi assistenzialicondivisi a livello aziendale, che individuino i pro-fessionisti coinvolti e le azioni necessarie in basealla patologia ed al livello di rischio, costituisce


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IQUADERNIDI

infatti uno degli elementi costitutivi del model-lo gestionale prescelto (supporto alle decisioni delteam).A tal fine, il Consiglio Sanitario Regiona-le, con parere n. 52/2008 e relativi allegati, ha pro-dotto delle linee di indirizzo per la definizionedei percorsi assistenziali da parte delle aziende perle patologie croniche indicate dal Psr 2008-2010:Diabete, Scompenso cardiaco,BPCO, Ictus, Iper-tensione grave.La scelta dei moduli è stata effettuata sullabase dei seguenti requisiti:a) una popolazione di riferimento di circa 10.000assistiti;

b) una sede unica o principale (tra due o più se-di) per lo svolgimento dell’attività del team;

c) la presenza di un infermiere e un operatore so-cio sanitario con formazione complementarein area sanitaria in rapporto alla popolazionedi riferimento (1/10.000);

d) una infrastruttura informatica in grado di con-sentire la registrazione dei dati di attività daparte di tutti i componenti del team;

e) la formazione specifica del personale di cui alpunto precedente sui percorsi assistenziali con-divisi a livello aziendale, con la partecipazionedella Medicina generale;

f) il supporto da parte dell’azienda sanitaria di ri-ferimento per le altre figure professionali co-involte, secondo quanto previsto dai percorsiassistenziali.

La responsabilità clinica del team spetta almedico di famiglia, il quale pertanto, pur con-tinuando a svolgere le funzioni classiche apparte-nenti al modello della “medicina d’attesa”, vienead assumere anche un ruolo centrale in quellodella “sanità d’iniziativa”.Se da un lato, dunque, il Mmg mantiene il ruolodi responsabile clinico del team (e del paziente),dall’altro lo svolgimento delle articolate attivitàpreviste dai percorsi assistenziali, per il livello dispecificità e l’impegno richiesto, presuppone lavalorizzazione delle competenze dei professioni-sti sanitari dell’assistenza e della riabilitazione edil pieno coinvolgimento degli operatori socio sa-

nitari nell’ambito del team. In particolare, l’in-fermiere, assegnato in maniera funzionale all’u-nità di medicina generale, viene ad assumere au-tonomia e responsabilità per funzioni specificheattinenti alla gestione assistenziale del paziente(supporto all’autocura, gestione del follow-up).

Il team assistenziale è affiancato dalla figu-ra del medico di comunità dell’azienda uni-tà sanitaria locale di riferimento, il qualeagisce in una dimensione complementarea quella clinica, presidiando quegli aspettidi sanità pubblica che caratterizzano l’ex-panded CCM, quali l’attenzione alle condizio-ni non solo sanitarie,ma anche sociali, economi-che e culturali degli assistiti ed alla prevenzioneprimaria.Tale ruolo si traduce, in particolare, nel-la partecipazione alla costruzione del profilo disalute della comunità di riferimento e del pianointegrato di salute, nell’organizzazione dei servi-zi alla collettività e nella costruzione di alleanzecon istituzioni e risorse della comunità. Il medi-co di comunità partecipa, inoltre, insieme ad altriattori, al processo di sviluppo,monitoraggio e va-lutazione dell’attività del team.Al fine di definire le modalità di attuazione delnuovo modello attinenti alla dimensione della me-dicina di famiglia,RegioneToscana ed organizza-zioni sindacali rappresentative della Medicina ge-nerale hanno sottoscritto nel maggio 2009 unospecificoAccordo sul ruolo della Medicina Gene-rale nell’attuazione del PSR 2008-2010.L’Accordo regionale è,peraltro, coerente con l’Ac-cordo Collettivo Nazionale per la Medicina Ge-nerale, che pone lo sviluppo della sanità d’inizia-tiva tra le funzioni di base di modalità organiz-zative complesse delle cure primarie (aggrega-zioni funzionali territoriali) e si è trovato per-fettamente in linea con le posizioni espresse dal-la Fimmg a livello centrale, che nella mozionefinale dell’ultimo Congresso nazionale (ottobre2010), si è così espressa:“Il Congresso Nazionale prende atto con soddi-sfazione di come il tema prescelto:“Dall’attesa al-


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IQUADERNIDI

l’iniziativa: costruiamo il cambiamento” sia statotrattato ed approfondito nelle tante e qualificaterelazioni illustrate da esponenti del mondo scien-tifico, accademico, istituzionale e di come il lavo-ro comune con i congressisti abbia rappresentatoun momento di sintesi volto, non tanto alla enun-ciazione di risultati,ma alla costruzione di una piat-taforma di riferimento per successive necessarie econtinue implementazioni. Fa proprio il convin-cimento che la medicina d’iniziativa rappresentiuno sforzo culturale necessario per abbandonareschemi acquisiti e praticati a lungo e porsi l’obiet-tivo solo apparentemente troppo ambizioso di pre-vedere la possibilità di ammalare, e di prevenire inmodo personalizzato i problemi del paziente”.

LO STATO DELL’ARTEL’innovazione culturale insita in questo modellodi cura ha reso indispensabile un lungo periododi condivisione dei principi basilari, dei ruoli deiprofessionisti, delle modalità attuative e valutati-ve della sperimentazione. Le caratteristiche mi-nime richieste ai moduli hanno fatto pensare al-l’impossibilità di diffondere a livello territoriale,nel breve periodo, questo nuovo approccio allepatologie croniche, con il rischio di produrre po-chi risultati isolati, incapaci di cambiare la cultu-ra sanitaria della comunità professionale toscana.Ma la realtà ha superato di gran lunga le aspetta-tive: nonostante il mandato regionale per leAzien-de fosse quello di iniziare con un modulo per zo-na, con un interessamento prevedibile di circa350.000 abitanti, nel giugno 2010 ben 663 Me-dici di medicina generale suddivisi in 60 modulipresenti in tutte leAsl dellaToscana avevano iden-tificato fra i loro 793.969 assistiti i malati di dia-bete e di scompenso cardiaco, arruolandoli nelpercorso e segnalandoli agli infermieri per inse-rirli nel follow up e negli incontri di supporto al-l’autocura. Gli stessi assistiti, nei prossimi mesi,verranno valutati in relazione alla BPCO ed al-l’ictus, per ampliare il numero dei reclutati e, so-prattutto, per comprendere in modo migliore lasituazione clinica di molti di loro, nei quali l’età

e l’evoluzione della patologia hanno sfumato iconfini delle singole malattie per esitare in unquadro multisintomatico e complesso.Ed è partita in questi giorni in tutte le Asl la fasedi estensione, nella quale altri 337.213 cittadiniavranno la stessa opportunità di affidare la lorocronicità ai loro 311 Mmg curanti ed alle équipeinfermieristiche dei moduli sempre più formate,addestrate, in un continuo confronto e sotto lasupervisione regionale.Nessuno avrebbe mai pensato che, alle soglie del2011, 1 toscano su 3 fosse già inserito nella sani-tà d’iniziativa e potesse accedere a nuovi servizi,attraverso l’esperienza di nuovi professionisti e al-l’interno di nuovi modelli assistenziali.

BIBLIOGRAFIA1) Morrison, R. Smith, Hamster health care: time to stop

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2) TH. Lee et al, Redesigning Primary Care, NEJM 2008,

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of theAmerican College of Physicians, January 16, 2006.

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4) K. Davis, SC. Schoenbaum,AM Audet,A 2020 vision of

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10) K. Coleman, BT Austin, C. Brach, and EHWagner, Evi-

dence on the Chronic Care Model in the New Millen-

nium, Health Affairs 2009,Vol. 28, N.1, 75-85


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IQUADERNIDI

SPECIALE REGIONI


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IQUADERNIDI

Il Piano sanitario regionale 2008-2010 ha pre-visto l’istituzione del Punto unico di accessoin ambito distrettuale con sedi decentrate pres-so gli “sportelli di cittadinanza” (Segretariati

sociali).Il Pua è definito come una modalità organizza-tiva prioritariamente rivolta alle persone condisagio derivato da problemi di salute e da dif-ficoltà sociali, istituito per facilitare un accessounificato alle prestazioni sanitarie, socio-sanita-rie e sociali, sia semplici che complesse.Consente, infatti, da un lato l’attivazione di pri-me e rapide risposte anche esaustive quando sitratta di bisogni semplici,mentre, dall’altro, attival’Unità di valutazione multidimensionale per ilbisogno socio-sanitario complesso, avviando lapresa in carico e monitorando il percorso assi-stenziale del cittadino nella rete dei servizi.Nell’ambito del Pua, sono descritte le figure pro-fessionali previste (medico, infermiere/assistentesanitaria, psicologo, assistente sociale di ambitoe distrettuale, figura del ruolo amministrativo)ed il livello organizzativo con un front office edun back office. Il Punto unico di accesso, quin-di, diventa il luogo dell’integrazione tra Distretto

ed Ambito sociale (Comune o associazioni deiComuni) nonché di governo delle risorse e deiservizi integrati, previsti, tra l’altro, all’internodel piano locale per la non autosufficienza con-seguentemente alla valutazione multidimensio-nale.Dal 2006 al 2008 la RegioneAbruzzo ed in par-ticolare il Distretto sanitario di Francavilla al Ma-re è stata U.O. attiva nell’ambito di una speri-mentazione di rilievo nazionale sul Punto unicodi accesso, coordinata dall’Agenas.Sempre nel 2008 è stata avviata l’attivazione spe-rimentale di un Pua in almeno un Distretto diciascuna Asl regionale, mentre l’anno successivole Direzioni generali delle Asl abruzzesi si sonoposte l’obiettivo di attivarlo in tutti i Distretti sa-nitari di base.Il 2008, inoltre, è stato anche l’anno in cui leAziende sanitarie regionali, come previsto dal Psr,hanno provveduto all’attivazione delle Unità divalutazione multidimensionali (Uvm).La valutazione multidimensionale è intesa comemetodica che consente di definire il complessointegrato dei bisogni dell’utente con riguardo al-le problematiche sanitarie, assistenziali, tutelari,

REGIONE ABRUZZO

di Rosa Borgia*, Renato Lisio**

*Direttore di Distretto sanitario di base di Francavilla al Mare(CH)** Distretto sanitario di base di Francavilla al Mare(CH)

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IQUADERNIDI

Regione Abruzzo

psicologiche e socio-economiche. Rappresentauno strumento flessibile ed integrato in grado dioggettivare, attraverso competenze professionalispecifiche ed apposite scale di valutazione, il bi-sogno del singolo paziente, individuare le attivi-tà di cura e di risposta (elaborando il Piano assi-stenziale individualizzato) per utilizzare al meglioil ventaglio dell’offerta sanitaria, definire gli obiet-tivi, consentire la presa in carico, valutare gli esi-ti intermedi e finali del percorso di cura e di as-sistenza. È unica in ambito distrettuale per l’am-missione alle cure domiciliari, residenziali e se-miresidenziali di riabilitazione erogata ai sensi del-l’art. 26 della Legge n. 833/1978 e per la riabili-tazione psichiatrica. L’Uvm è composta da figu-re professionali costantemente presenti (direttoredi Distretto, Mmg o Pls del paziente, caposala oassistente sanitario, assistente sociale distrettuale,assistente sociale di ambito) e da figure variabilia seconda del “caso” (fisiatra, geriatra, psicologo,oncologo e neurologo,medico di reparto – in ca-so di dimissione protetta – ecc.).

COLLABORAZIONE A PROGRAMMI DIPREVENZIONENella RegioneAbruzzo si registrano livelli di col-laborazione diversi, a macchia di leopardo, in vir-tù della storia, della disponibilità di risorse eco-nomiche ed umane, della sensibilità dei direttoridi Distretto, ecc.In questo contesto è rilevante menzionare le se-guenti iniziative:�campagne vaccinali stagionali (influenza) e straor-dinarie (H1N1, HPV nelle dodicenni, eradica-zione della rosolia congenita) con livelli elevati(fino al 100% dell’attività) di collaborazione deiDistretti con i Dipartimenti di Prevenzione;

�campagne di prevenzione delle malattie neo-plastiche: screening per la diagnosi precoce deitumori del colon-retto, del melanoma cutaneo;adesione alle giornate di prevenzione della Le-

ga Italiana alla lotta ai tumori;�progetti di prevenzione rivolti ai neonati, ai bam-bini e agli adolescenti: promozione dell’allatta-mento al seno materno, prevenzione delle pa-tologie del cavo orale, prevenzione dell’obesità– “OKkio alla Salute”1 – ed interventi rivolti al-le famiglie atti ad evitare l’allontanamento deiminori;

�giornate di prevenzione dell’insorgenza delle ul-cere cutanee –“Ulcer Days”– ed il recente pro-gramma di sorveglianza “Passi d’Argento” nellapopolazione ultra sessantacinquenne condottodal Distretto sanitario di Francavilla al Mare incollaborazione con l’Istituto superiore di sani-tà, coordinati dalla Regione Umbria.

GESTIONE DELLE CRONICITÀCon la stipula dell’ultimoAccordo regionale conla Medicina generale, è stata avviata tra i rappre-sentanti di quest’ultima, l’ospedale ed il Distret-to, la gestione integrata delle tre patologie croni-che maggiormente prevalenti: diabete mellito,BPCO e scompenso cardiaco.L’avanzamento tecnologico e professionale, attra-verso specifici ambulatori, consente sempre piùdi garantire in ambito distrettuale prestazioni di1° e 2° livello in svariati altri ambiti: osteoporo-si, demenze (in collaborazione con i centri Alz-heimer ed i centri diurni), patologie del cavo ora-le e difetti della masticazione (specie nelle fascefragili), ecc.L’integrazione tra Mmg-Pls, specialisti ambulato-riali, Distretto, servizio di continuità assistenzia-le, ospedale, servizi sociali, assicura livelli soddi-sfacenti di continuità assistenziale.Da sottolineare anche la presenza di esperienzedi eccellenza come la collaborazione del Distret-to sanitario di Francavilla al Mare con l’Ars Mar-che ed altre U.O. al Progetto Raffaello “Deseasee care management nella prevenzione delle pato-logie cardiovascolari”.

1 Si tratta di un sistema di sorveglianza su alimentazione e attività fisica nei bambini della scuola primaria che si colloca nell’ambito del progetto Ccm “Sistema di indagini sui ri-schi comportamentali in età 6-17 anni”, promosso dal Ministero della Salute e dal Ministero della Pubblica Istruzione, al quale la Regione Abruzzo ha collaborato.

Non meno importanza riveste la gestione inte-grata con l’Ambito sociale delle “disabilità” negliAccordi di Programma per l’attuazione del Pia-no locale per la non autosufficienza. L’Assistenzadomiciliare integrata, l’Assistenza domiciliare so-cio-assistenziale, il telesoccorso, la teleassistenza,il trasporto, l’assegno di cura e i centri diurni, co-stituiscono gli interventi e le iniziative previstenell’atto di indirizzo approvato dalla RegioneAbruzzo.Da ultimo, non si può tralasciare l’azione inte-grata rispetto alle dipendenze.

GOVERNO DEGLI ACCESSI IN ASSISTENZADOMICILIARE E RESIDENZIALELe linee guida nel sistema delle cure domiciliariredatte dall’Agenzia per i servizi sanitari della Re-gioneAbruzzo nel 2007 hanno delineato in mo-do omogeneo definizioni, obiettivi generali delsistema, modalità di accesso, modalità e scale divalutazione, livelli di integrazione di un “Servi-zio Cure Domiciliari” comunque presente in Re-gione da circa 10 anni. L’introduzione di schedeunivoche di attivazione, la ripuntualizzazione delruolo e composizione della Unità di valutazionemultidimensionale, l’uso di scale di valutazione(ADL, IADL, SPMSQ, CIRS, KARNOFSKY,BRANDEN,ecc.) omogenee, la presenza costantedell’assistente sociale a “domicilio” e nella Uvmcostituiscono un importante “patrimonio”, con-quistato nel tempo, atto ad assicurare da un latoil governo della domanda, dall’altro la garanziadella presa in carico e della “personalizzazione”dell’assistenza.Il Psr 2008-2010, con l’introdu-zione delle Unità di valutazione multidimensio-nali anche per l’accesso alle strutture residenziali ele successive linee guida regionali sulle Uvm ap-provate con delibera della Regione Abruzzo nel2009, ha rappresentato la svolta nel governo anchedelle prestazioni residenziali,erogate fino a quel mo-mento in libero accesso, se si fa eccezione per le Rsa.L’aver definito le modalità di accesso, la composi-zione della Uvm, i tempi ed i modi della valutazio-ne, i setting assistenziali appropriati, l’introduzione

del Piano assistenziale individualizzato tenendo con-to anche delle risorse familiari, economiche e so-ciali dell’individuo, costituiscono una conquista ir-rinunciabile.

ELEMENTI CARATTERIZZANTI ILRAPPORTOTRA DISTRETTO E MEDICINAGENERALE - MEDICI SINGOLI OASSOCIATIAnche in Regione Abruzzo le forme associativedella Medicina generale hanno avuto un forte svi-luppo riducendo a poche unità gli studi Medicisingoli.Tuttavia non tutte hanno avuto fortuna:le forme sperimentali di Unità territoriali di as-sistenza primaria (Utap), programmate come nonstrettamente connesse al Distretto, si sono con-cluse con risultati ed effetti negativi, tanto da es-sere state abbandonate nella programmazione siaregionale sia delle varie Asl.Con altre forme associative, quali i Nuclei di cu-re primarie (Ncp) in particolare, i Distretti stan-no avendo buoni rapporti collaborativi ricono-scendone il governo delle risorse sia per le cureprimarie che intermedie.Al momento, nel Programma operativo 2010 ela-borato dal sub-commissario regionale, nel conte-sto della riorganizzazione della rete ospedaliera,è descritta l’attivazione di Presidi territoriali diassistenza (Pta) H24 in un’ottica di gestione di-strettuale nelle aree geografiche in cui sono in viadi riconversione i piccoli ospedali (Pescina eTa-gliacozzo, Casoli, Gissi e Guardiagrele).All’interno del Pta è prevista la presenza di am-bulatori specialistici, forme associative di Mmg ePls, il servizio di continuità assistenziale, il con-sultorio, il Punto unico di accesso, un centro pre-lievi ed un polo di diagnostica per immagini.

ELEMENTI CARATTERIZZANTI I RAPPORTIDEL DISTRETTO CON IL SETTORESOCIOASSISTENZIALESono disciplinati dal Piano di Zona ai sensi dellaLegge n. 328/2000,Accordi di Programma e Pro-tocolli Operativi.La stesura congiunta del Piano delle AttivitàTer-


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ritoriali (come da obiettivo BSC 2009) rappre-senta l’elemento di applicazione della program-mazione.La gestione integrata del Punto unico di accesso,la presenza contestuale nella Unità di valutazio-ne multidimensionale di figure miste e l’attua-zione del Piano locale per la non autosufficien-za, rappresentano gli esempi più significativi deirapporti tra il Distretto ed il Sociale.Elemento di criticità ancora presente nel vigen-te Psr è la non perfetta corrispondenza territo-riale in alcuni casi tra Ambiti sociali e Distretti sa-nitari. Ciò comporta ovviamente difficoltà neirapporti istituzionali tra i Comuni (cui è affidatala gestione socio-assistenziale) ed i Distretti.

ELEMENTI CARATTERIZZANTI I RAPPORTIDEL DISTRETTO CON I SOGGETTIEROGATORI FOR PROFIT E NO PROFITDi rilievo il ruolo svolto da erogatori for profitsu committenza distrettuale. L’erogazione delleprestazioni domiciliari nell’ambito dell’Adi a cu-ra di cooperative esterne rappresenta sicuramen-te l’esempio più importante.Le forme di trasporto(pazienti oncologici per chemio o radioterapia,dializzati, ecc.) rappresentano sicuramente un al-tro aspetto rilevante.Importante è anche il ruolo svolto dal privato forprofit nell’ambito della riabilitazione (specie quel-la erogata ai sensi dell’ex art. 26 Legge n.833/1978) e delle forme residenziali di assisten-za (Rsa, casa di riposo, ecc.).Minori sono gli esempi di rapporti con soggettierogatori no profit. Sicuramente il sisma dell’a-prile 2009 ha costituito un esempio inverso, inquanto ha visto il coinvolgimento massivo di tut-te le associazioni di volontariato regionali al fian-co della Croce Rossa e della Protezione Civile a

sostegno della popolazione aquilana in collabo-razione con Ospedali e Distretti.

PRIORITÀ D’AZIONE1.L’avanzamento tecnologico e professionale delPoliambulatorio distrettuale in grado di assicu-rare prestazioni di 1° e 2° livello è sicuramen-te un obiettivo da perseguire in tempi stretti.Ciò consentirebbe:- di assicurare assistenza il più possibile vicinoal domicilio del cittadino;

- di svuotare i Presidi ospedalieri di “attivitàsemplici” puntando tutte le risorse sulle com-plessità terapeutiche e le eccellenze;

- di raggiungere una raffinatezza diagnostica.2.Implementare la “lettura alla domanda “ e la“decodifica del bisogno” in modo sempre piùcentralizzato ed integrato presso i Pua distret-tuali al fine di realizzare la piena presa in cari-co, riducendo accessi impropri ai servizi, du-plicati, dispendio di risorse.

3.Compensare a livello territoriale/distrettuale lachiusura e la riconversione dei piccoli ospeda-li che fino ad oggi rivolgevano le proprie azio-ni in modo inappropriato alla garanzia di pre-stazioni ambulatoriali di 1° livello ed alla ge-stione delle “cronicità”, inducendo, peraltro, lapopolazione ad accessi al Pronto Soccorso contassi di inappropriatezza insostenibili (codicibianchi).

4. Assicurare sufficienti livelli di Continuità Assi-stenziale tra Mmg e Pls, Servizio di continuitàassistenziale,Distretto, strutture residenziali e se-miresidenziali, Servizio cure domiciliari,Ospe-dale.

5.Sviluppare la rete delle cure palliative e degliHospice di cui la Regione è estremamente ca-rente.

Regione Abruzzo

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La Legge regionale di Riforma n.12/2008ha sancito il processo di riorganizzazio-ne del Servizio sanitario regionale. Neldettaglio la Legge regionale n. 12 del 1

luglio 2008 relativa al “Riassetto organizzativo eterritoriale del Servizio Sanitario Regionale” èstata pubblicata sul Bollettino Ufficiale della Re-gione Basilicata n. 28 del 2.07.2008 e successiva-mente modificata e integrata dalla Legge regio-nale del 6.08.2008, n. 20 relativa all’Assestamen-to del bilancio di previsione per l’esercizio finan-ziario 2008 e pubblicata sul Bollettino Ufficialedella Regione Basilicata n. 35 del 6 agosto 2008.L’art. 2 della Legge regionale n. 12/2008, nel nuo-vo assetto organizzativo e territoriale del Servi-zio sanitario regionale, ha istituito le Aziende sa-nitarie locali di Potenza (ASP) e di Matera (ASM)e ha riconfermato ruolo e funzioni dell’Aziendaospedaliera regionale San Carlo e dell’IRCCS -CROB – Ospedale oncologico di Rionero inVul-ture.Di conseguenza, le Aziende Usl istituite con laLegge Regionale numero 50 del 24 dicembre1994 sono state soppresse e alle stesse sono suc-cedute, dal 1° gennaio 2009, l’ASP (Azienda sa-nitaria locale di Potenza) e l’ASM (Azienda sani-

taria locale di Matera) coincidenti con la dimen-sione provinciale.A questa scelta seguirà la definizione di ambititerritoriali ampi con una piena coincidenza tral’ambito territoriale distrettuale e l’ambito terri-toriale sociale, sviluppando il Distretto nella lo-gica della piena integrazione socio-sanitaria, co-me previsto dalla precedente Legge regionale n.4/2007. L’idea prioritaria è la riorganizzazionedel sistema dei servizi territoriali con la costru-zione di un Distretto della salute che sappia esse-re realmente il luogo “naturale” dell’integrazionesociosanitaria.Attualmente, i Distretti della Salu-te corrispondono alle aree delle soppresse Azien-de sanitarie, anche se in proiezione dovranno es-sere riconfigurati sulle aree territoriali e ammini-strative delle Comunità locali, così come stabili-rà la stessa Regione.Contestualmente alla configurazione dell’ambi-to territoriale afferente al Distretto, è in corso didefinizione, ma già parte di un provvedimentodi Giunta regionale (n. 1645/2009), il modelloorganizzativo distrettuale, con la finalità di ri-comporre in modo omogeneo la gestione inte-grata dei servizi (anche tramite la costituzione diorganismi paritetici) e la condivisione dei pro-

REGIONE BASILICATA

di Giuseppe MontaganoDirigente Ufficio Pianificazione Sanitaria eVerifica degli Obiettivi - Dipartimento Salute - Regione Basilicata

getti di cura e di assistenza da parte degli opera-tori (integrazione istituzionale, gestionale e pro-fessionale).Il Distretto della salute si presenta, pertanto, co-me macro-organizzazione complessa, assimilabi-le a quella dipartimentale, ed in particolare ad unDipartimento funzionale, al quale si riconosce unambito di autonomia, risorse, patrimonio e ge-stione pari a quanto previsto per le altre macro-strutture aziendali (Dipartimento di Prevenzionee Presidi ospedalieri). Esso è, inoltre, un luogo digoverno della domanda, di garanzia dei Lea so-ciosanitari e di presa in carico dei bisogni com-plessivi, in particolare rispetto alle fragilità e aisoggetti non autosufficienti. In quest’ambito il Di-stretto agisce con una governance finalizzata adintercettare lo sviluppo scientifico della medici-na, concentrandosi sull’adozione di strumenti va-lidati per il miglioramento continuo della quali-tà (governo clinico).Il Distretto è hub nevralgico del sistema territo-riale attraverso il quale si mira ad attivare ed im-plementare la rete integrata dei servizi, la presa incarico e la continuità dell'assistenza; a gestire inmaniera flessibile le risorse sulla base di un’atten-ta valutazione degli obiettivi di programmazionee dei risultati conseguibili, ad incrementare la ca-pacità di programmare e ripensare la qualità deiservizi; a strutturare un sistema articolato ed in-tegrato per rendere coerenti le diverse azioni incampo socio-sanitario.Le 5 priorità sulle quali si concentra l’azione delDistretto sono:1)l’individuazione del bisogno di salute della col-lettività, non solo del bisogno espresso,ma an-che del bisogno poco emergente, in virtù del-la contiguità della struttura territoriale all’u-tenza ad essa afferente;

2)l’analisi della domanda e il governo dell’offer-ta in relazione ai suddetti bisogni di salute e dibenessere delle persone, delle famiglie e dellecomunità locali;

3)l’unitarietà e l’appropriatezza dei percorsi assi-stenziali, clinici e terapeutici e l’equità e la con-

tinuità nell’erogazione delle prestazioni, pro-muovendo l’integrazione assistenziale delle at-tività della medicina territoriale con quelle del-le strutture ospedaliere ed extraospedaliere;

4)la realizzazione della rete regionale integrata deiservizi di cittadinanza sociale di cui alla Leggeregionale 14 febbraio 2007, n. 4 e l’attuazionedi programmi di integrazione socio-sanitaria incollaborazione con i Comuni associati negliAmbiti socio-territoriali, l’istituzione di unitàdi servizi e sportelli distrettuali per l’erogazio-ne della globalità dei servizi sanitari e socio-sa-nitari territoriali (USIB); l’integrazione fun-zionale e il coordinamento degli interventi conle attività territoriali dei Dipartimenti di Pre-venzione e del Dipartimento di Salute menta-le;

5)la fissazione di relazioni permanenti con le am-ministrazioni comunali, per promuovere e ga-rantire la partecipazione attiva dei cittadini edelle organizzazioni rappresentative degli inte-ressi sociali.

La valorizzazione dell’Assistenza Primaria nel Di-stretto è fondamentale per consentire una presain carico globale della persona, con continuitàdell’assistenza a forte integrazione socio-sanita-ria. In questa direzione i Medici convenzionati(Mmg, Pls, Mca, Specialisti ambulatoriali) sonochiamati ad assumere una serie di responsabilità:dal coordinare gli interventi sulle patologie cro-nico-degenerative, alla presa in carico del gover-no della diagnostica e delle cure, dalla messa apunto di meccanismi di promozione della saluteal governo della domanda e alla partecipazione algoverno dell’offerta.In ogni Distretto almeno due unità organizzati-ve sono complesse:� la UocAssistenza Primaria, che comprende l’as-sistenza primaria, l’assistenza socio-sanitaria, lacontinuità assistenziale e l’assistenza infermieri-stica;

� la Uoc Cure domiciliari e Cure residenziali esemiresidenziali, che comprende l’assistenza do-miciliare nelle sue varie forme e intensità in ri-

Regione Basilicata

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sposta al fabbisogno delle persone e l’assistenzaresidenziale e semiresidenziale territoriale.La presa in carico è sicuramente l’elemento piùqualificante del percorso assistenziale integrato.In tale ottica la “presa in carico” può essere defi-nita come “una modalità per garantire al cittadi-no un insieme coordinato di interventi rivolti asoddisfare un bisogno complesso”. Richiede losviluppo di un sistema di “front-office” col qua-le garantire accoglienza e prima risposta al citta-dino ed implementare un sistema più articolatoe complesso al quale il cittadino possa rivolgersicon fiducia. Richiede, inoltre, lo sviluppo di unsistema di “back office”, che comprenda l’insie-me delle procedure, delle modalità organizzativee gestionali e dei rapporti per collegare le diver-se interfacce.La presa in carico si traduce in un piano di assi-stenza personalizzato che è seguito in tutte le suefasi e nella possibilità di una tempestiva rivaluta-zione del bisogno nel caso di una modifica dellostato di salute della persona. Il piano di assistenzasi configura come un vero e proprio patto tra larete integrata dei servizi e la famiglia, che impe-gna entrambe le parti nello svolgimento dell’as-sistenza e nel conseguimento di obiettivi di salu-te. Il ruolo dell’Assistenza Primaria non resta pe-rò circoscritto al solo ambito sanitario e a quelladimensione particolare della vita dell’uomo chesi identifica nella perdita di salute o nella malat-tia. L’Assistenza Primaria riconosce come propriolivello di riferimento quello più prossimo ai cit-tadini e cioè il territorio. Il loro ambito organiz-zativo specifico è quello distrettuale da intender-si come articolazione unitaria del sistema sanita-rio dove avviene la programmazione dei servizie si dà attuazione agli istituti della partecipazio-ne dei cittadini.La gestione della cronicità avviene attraverso:� il potenziamento dell’Assistenza a domicilio.Il mutato scenario epidemiologico e l’inver-sione della piramide demografica con conse-guente invecchiamento degli individui, dellafamiglia e delle popolazioni, muta le necessi-

tà assistenziali e il profilo dei percorsi assisten-ziali necessari. L’incidenza crescente di pato-logie croniche ed invalidanti e della non au-tosufficienza richiede modalità assistenziali piùprossime al cittadino. La costituzione di teamprofessionali integrati è in grado di realizzareuna sorta di ospedalizzazione a domicilio, ga-rantendo appropriatezza, efficacia e umanizza-zione delle cure e riducendo l’uso impropriodell’ospedale.

�L’assistenza continua quale esigenza più avver-tita dai cittadini e mezzo in grado di disincen-tivare l’uso inappropriato dei Pronto soccorsoospedalieri. Per fare questo, tuttavia, l’unica so-luzione possibile è quella di cambiare l’attualeorganizzazione delle cure primarie favorendol’inserimento dei Medici di continuità assisten-ziale nell’insieme delle attività di Assistenza Pri-maria.

�L’attivazione di strutture residenziali, dedicatealla lungodegenza, ai pazienti in fase terminale(Hospice), alle demenze, ai disabili e agli anzia-ni, secondo una codifica delle tipologie già fat-ta propria dalla Regione con una Direttiva vin-colante approvata con la DGR n. 1645/2009.Nell’unità organizzativa Assistenza Primaria vie-ne espletata in modo unitario per tutto il Distrettol’attività di valutazione integrata, garantita dal-l’Unità di valutazione integrata (Uvi). LaValuta-zione integrata e la predisposizione di un proget-to assistenziale individuale, attraverso cui il Di-stretto garantisce l’inserimento integrato dell’as-sistito nella rete dei servizi sanitari e socio-sani-tari a livello territoriale, va assicurata per tutti icasi che richiedono un intervento “complesso”in termini sia di multiprofessionalità e multiset-torialità richieste sia di importanza di risorse as-sorbite.COLLABORAZIONE E PROGRAMMIDI PREVENZIONEAi sensi di quanto previsto dall’art. 3, c.3, dellaLegge regionale n. 12/2008, i Dipartimenti azien-dali di Prevenzione sono riorganizzati in Dipar-timenti di Prevenzione Collettiva della Salute

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Umana e Dipartimenti di Prevenzione della Sa-nità e benessere animale.Le funzioni e i compiti ad essi attribuiti dalla le-gislazione statale e regionale vigente riguardanoin particolare:� l’area dell’igiene, epidemiologia e sanità pub-blica;

� l’area dell’igiene degli alimenti e della nutrizio-ne;

� l’area della prevenzione, igiene e sicurezza neiluoghi di lavoro;

� l’area della sanità animale;� l’area dell’igiene della produzione, trasforma-zione, commercializzazione, conservazione e tra-sporto degli alimenti di origine animale e loroderivati;

� l’area dell’igiene degli allevamenti e delle pro-duzioni zootecniche.I Distretti della salute assicurano la necessariaintegrazione tra le proprie prestazioni e quel-le svolte da altre articolazioni organizzative co-me i Dipartimenti di Prevenzione e il Diparti-mento Salute Mentale. Essi assicurano, in talsenso, il raccordo e l’organizzazione della retedei servizi sanitari e socio-sanitari territoriali,diventando punto di riferimento per il cittadi-no, per l’accesso ai servizi e luogo prioritarioper l’integrazione sanitaria e socio-sanitaria ter-ritoriale.I Distretti sviluppano percorsi di cura ed assi-stenza propri nell’ottica della continuità assi-stenziale e dell’uso flessibile ed integrato delle ri-sorse. Il Distretto sviluppa, inoltre, la funzione di

accettazione, valutazione ed orientamento delladomanda di salute dei cittadini, rappresentandoanche la sede di risposta appropriata e non dif-ferita alle condizioni di cronicità, non autosuffi-cienza e fragilità.

RIENTRANO NEL LIVELLO DI ASSISTENZADISTRETTUALE, LE SEGUENTI ATTIVITÀASSISTENZIALI:a) primaria;b) farmaceutica;c) domiciliare, nelle sue varie forme e intensità inrisposta al fabbisogno delle persone;

d)specialistica ambulatoriale e protesica;e) riabilitativa;f ) consultoriale, familiare, pediatrica e psicolo-gica;

g) sociosanitaria;h)dipendenze patologiche;i) residenziale e semiresidenziale territoriale.In ogni Distretto le unità organizzative comples-se e/o semplici sono:� l’assistenza specialistica ambulatoriale, riabilita-tiva e protesica;

� l’assistenza alle dipendenze patologiche;� l’assistenza consultoriale, familiare, pediatrica epsicologica;

� l’assistenza farmaceutica;�altre unità operative che rispondono al bisognoassistenziale locale.Tali unità possono configurarsi come complessese garantiscono la copertura di almeno due Di-stretti.

Regione Basilicata

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IQUADERNIDI

Il Distretto è la struttura operativa, intesa qua-le articolazione territoriale, preposta alla ge-stione integrata dei servizi sanitari e sociosa-nitari ed attraverso la quale le Aziende sani-

tarie provinciali assicurano una risposta unitariacoordinata e continuativa ai bisogni di salute del-la popolazione nell’ambito del territorio delimi-tato su fattori dimensionali e/o oro-geografici.In una Regione come la Calabria, ove il sistemasanitario si basa su una visione ospedalocentrica,il ruolo del Distretto ha assunto maggiore rile-vanza, in relazione al Piano di rientro del Servi-zio sanitario regionale, oggetto dell’Accordo exart. 1, comma 180, L. n. 311/2004, approvato conD.G.R. n. 908 del 23.12.09, il quale non potevache porre quale obiettivo preminente e fonda-mentale, in linea con gli interventi nazionali inmateria sanitaria, la riorganizzazione delle attivi-tà territoriali con conseguente riconsiderazionedel ruolo del Distretto.L’importanza di una rivalutazione dell’offerta sa-nitaria territoriale non era comunque sfuggita allegislatore regionale che, già nel PSR 2004/2006,aveva assegnato al Distretto un ruolo preponde-rante nell’offerta dei servizi sanitari, con il com-pito di realizzare i propri obiettivi nel coordina-

mento e nell’integrazione:1)di tutte le attività di prevenzione collettiva inambiente di vita e di lavoro, rese operative dalDipartimento di Prevenzione;

2)di tutte le attività extraospedaliere di assistenzasanitaria di base e specialistica;

3)di tutte le attività sanitarie da erogarsi con mo-dalità residenziali, intermedie, ambulatoriali edomiciliari;

4)delle attività di assistenza sanitaria a rilevanzasociale;

5)delle attività ad elevata integrazione socio-sa-nitaria.

Pur registrando una forte disomogeneità nell’e-rogazione delle prestazioni sanitarie o nelle loromodalità di erogazione, tra i 35 Distretti della Re-gione, in occasione dell’ultima indagine sullo sta-to di attuazione, si è avuto modo di rilevare al-cune azioni di buone prassi.In alcuni Distretti gli operatori coadiuvati da équi-pe professionali – che analizzano problemi defi-niti “complessi”, di origine sanitaria e sociale –attuano percorsi valutativi, definendo la tipologiadi problema/bisogno della persona, e percorsi ri-abilitativi, per migliorarne le condizione.Coerentemente al principio di autonomia orga-

REGIONE CALABRIA

di Rosanna Maida*, Euplio Roccia**, Lidia Pecoriello***, Marcello Chirchiglia°

* Dirigente del Servizio AttivitàTerritoriali - Regione Calabria** Dirigente medico - A.S.P. di Catanzaro*** Dirigente medico - A.S.P. di Cosenza° Dirigente medico - A.S.P. di Reggio Calabria.

Regione Calabria

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IQUADERNIDI

nizzativa sancito dal D.Lgs. n. 502/92, come mo-dificato dal D.Lgs. 229/99, in linea di massima, leAziende sanitarie della Regione hanno adottato,con la stesura degli atti aziendali attualmente invigore e redatti prima dell’accorpamento delleAslin Asp, un modello logistico misto tra il diparti-mentale ed il distrettuale, imperniato su un Di-stretto forte, negoziatore di budget, produttore diprestazioni e sede di integrazione operativa.In un sistema caratterizzato da finanziamenti li-mitati, sono diventati prioritari per il Distretto:l’analisi della domanda, il monitoraggio dei con-sumi, la valutazione dell’appropriatezza delle pre-stazioni, l’integrazione socio-sanitaria, le attivitàdi prevenzione e promozione della salute, soddi-sfatte dalla formulazione di strumenti operativiquali lo Sportello unico, l’Unità di valutazione mul-tidimensionale e il Piano assistenziale individualeintegrato.Lo Sportello unico è fondamentale affinché il Di-stretto, in un sistema caratterizzato da incomuni-cabilità tra servizi,disgregazione dell’offerta e fram-mentarietà degli interventi, costituisca un riferi-mento certo per la popolazione.Nei confronti del paziente, specie se portatore diun bisogno complesso, occorre un approccio glo-bale e la risposta al suo bisogno non può essere sod-disfatta da un singolo servizio, ma deve scaturiredalla confluenza sinergica dell’azione di più opera-tori che lavorano in équipe, e soprattutto “insie-me”, guidati da sostanziali processi di coordina-mento. La riorganizzazione dei processi operativiha garantito: chiarezza dell’informazione, accetta-zione integrata, organizzazione dell’offerta, inte-grazione del momento preventivo con quello cu-rativo, integrazione del livello di base con quellospecialistico.L’esito del processo riorganizzativo è stato, appun-to, anche se non in tutti i Distretti, lo“sportello uni-co di accesso”, a cui il cittadino può presentare ipropri bisogni socio-assistenziali, con notevole sgra-vio dalla complessità dell’iter burocratico ed attin-gendo alle risorse presenti ed attive sul territorio,che a vario titolo possono offrire soddisfacimento

alla sua domanda.La realizzazione dello Sportello unico comporta: lacreazione di una rete capillare tra tutti i servizi co-involti; l’acquisizione di ampie informazioni da of-frire al cittadino; l’attivazione di un osservatorio per-manente sulle dinamiche di accesso alle informa-zioni ed ai servizi al fine di pervenire allo snellimentodelle procedure burocratiche e a migliorare il gra-do di soddisfazione delle richieste dell’utenza; l’av-vio di operatività integrata con i Comuni (gli am-biti sociali coincidono con i Distretti sociosanitari)ed i servizi delle Asp, le organizzazioni sindacali, leassociazioni di categoria, il volontariato singolo edorganizzato, il privato sociale, gli uffici istituzionalicompetenti per categoria ed il terzo settore,così co-me previsto e voluto dalla Legge 328/00.Sull’esperienza maturata in alcuni Distretti delleAspdi Reggio Calabria, di Catanzaro e Cosenza, sonostate codificate, in maniera concertata, le procedu-re finalizzate all’accoglimento delle istanze dei cit-tadini, nel rispetto della normativa vigente, preve-dendo un punto unico d’accesso preposto alla ge-stione unitaria della domanda. La semplificazionedelle procedure è avvenuta attraverso lo studio e lascomposizione dei procedimenti, la riduzione dipassaggi, la restituzione di risposte certe in tempicerti.Un’adeguata vocazione/formazione del per-sonale è condizione indispensabile per la riuscitadel modello.Preminente la costituzione, presso ogni Distretto,di un organismo unico, l’Unità di valutazione mul-tidisciplinare, che svolga attività di valutazione ne-cessaria per la fruizione dei diversi livelli di assi-stenza assoggettati ad un regime di autorizzazionepreventiva.Alla Uvm è conferita una composizione flessibi-le; in tal modo, l’organismo valutativo recluta lefigure professionali necessarie per la corretta de-finizione dell’ambito elettivo di cura, ferma re-stando la figura del medico di assistenza primariaquale fulcro del sistema.Nell’Asp di Cosenza, in particolare, sono state evi-denziate buone prassi nell’ambito:�della collaborazione a programmi di prevenzio-

ne tra Distretto, Dipartimento della Prevenzio-ne e Comuni (che forniscono l’anagrafe).Da ta-le collaborazione sono scaturite azioni efficacidello screening dei tumori femminili (seno ecervice) e del colon retto, realizzato in tutti i Di-stretti. Numerose iniziative, inoltre, sono stateposte in essere in sinergia tra Distretto e Dipar-timento della Prevenzione per sensibilizzare lacittadinanza sul problema dell’obesità infantile,senza escludere le altre età, prevenzione del dia-bete mellito, delle patologie cardiovascolari, ecc.

�della gestione della cronicità da parte del medi-co di assistenza primaria che si avvale dei servi-zi territoriali, per la prevenzione secondaria e ter-ziaria delle malattie croniche. Per la gestione deicronici non autosufficienti, si ricorre all’istitutodell’Adp, per i casi complessi (coesistenza di plu-ripatologie, stato cronicamente critico che nonnecessita di ricovero) si attiva l’Adi che, attraver-so l’Uvm e l’elaborazione condivisa di un pro-getto di cura (Pai), consente di evitare (laddovepossibile) l’istituzionalizzazione o i ricoveri rei-terati.Tra gli elementi caratterizzanti il rapporto tra Di-stretto ed i Medici di assistenza primaria, fonda-mentale strumento di governo è l’Ufficio di co-ordinamento delle attività distrettuali, al quale par-tecipano attivamente i medici di base. Il rapportotra Distretto ed i Medici di assistenza primaria ècontinuo e proficuo, si sono sinergicamente stu-diate strategie per ottimizzare le azioni da intra-prendere a tutela della salute del cittadino, tenen-do conto, peraltro, della limitatezza delle risorse.Già nell’Accordo integrativo regionale, approva-to in attuazione dell’Acn del 23 marzo 2005, so-no stati incentivati i vari istituti relativi all’asso-ciazionismo. Per rendere coerente la struttura or-ganizzativa dell’assistenza sanitaria e socio-sanita-ria territoriale ai mutati bisogni espressi dalla po-polazione, è stata stimolata la diffusione delle for-me associative secondo una strategia che prevede

l’implementazione della medicina in rete e dellamedicina di gruppo, in particolare nelle aree ex-traurbane, la creazione di forme associative miste,nonché la sperimentazione di forme associativecomplesse.Le relazioni che intercorrono con i soggetti ero-gatori for profit e no profit sono definite all’in-terno del contesto della programmazione regio-nale e aziendale.Le attività con i soggetti for profit accreditati perl’erogazione delle diverse tipologie di prestazionisono caratterizzate dalla definizione del fabbiso-gno e dalla sottoscrizione dei contratti di acqui-sto delle stesse secondo volumi e tipologie defi-niti coerentemente con i livelli di produzione del-le prestazioni a gestione diretta.Per quanto concerne gli erogatori no profit, si re-gistra un’incidenza largamente inferiore a quelladelle altre Regioni. La dinamica evolutiva mostratuttavia un aumento del numero di organizzazio-ni presenti sul territorio da identificare in alme-no quattro grandi “tipologie”:� l’economia sociale tradizionale, composta in granparte da organizzazioni di matrice religiosa chesi occupano di formazione e di servizi sanitari eassistenziali. Si percepiscono soprattutto comeenti gestori di servizi e rappresentano una quo-ta pari a circa il 20% del terzo settore;

� il tessuto associativo, formato da associazioni egruppi che operano in campo culturale ricreati-vo e sportivo (circoli, club, gruppi informali cherappresentano la parte più consistente del terzosettore, circa il 45%);

� il volontariato organizzato, composto da orga-nizzazioni medio-grandi, dove con i volontarioperano, spesso, anche operatori remunerati;

� le imprese sociali, diffuse soprattutto negli anniNovanta, in relazione all’entrata in vigore sullacooperazione sociale, rappresentano una per-centuale di poco superiore al 5% del terzo set-tore.


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IQUADERNIDI

Regione Campania

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IQUADERNIDI

Attualmente in Regione Campania èin corso un processo di riorganizza-zione1 che prevede un riassetto nonsolo della rete ospedaliera e territo-

riale di assistenza socio-sanitaria, ma una ridefi-nizione delle funzioni e del ruolo del Distrettonell’articolare l’offerta assistenziale e nel definirele modalità di cura e presa in carico.Questo processo di riorganizzazione territorialee funzionale delle Asl e dei Distretti, si inseriscein un lungo processo di definizione degli stru-menti della programmazione e dell’analisi dei bi-sogni, che ha prodotto risultati in termini di am-modernamento operativo del Distretto e delle suefunzioni; inoltre, attraverso la programmazionedegli interventi finanziati con i Fondi Cipe a de-stinazione vincolata, sono stati definiti gli obiet-tivi operativi prioritari per i Distretti sanitari peril triennio 2007-2009.Di seguito le principali li-nee d’intervento programmate:� riorganizzazione della rete assistenziale delle cu-re primarie in un’ottica di continuità assisten-

ziale e di riduzione del ricorso inappropriato alpronto soccorso;

� implementazione delle attività dei dipartimentidi prevenzione;

�potenziamento della rete di assistenza ai sogget-ti fragili;

�miglioramento dei percorsi assistenziali e deipercorsi dedicati per alcuni gruppi di patologie.Relativamente alle attività di prevenzione e pro-mozione degli stili di vita salutare, tutti i diparti-menti e le U.o. distrettuali prendono parte alle at-tività pianificate a livello regionale nell’ambito delPiano regionale di prevenzione, nonché alle sin-gole iniziative promosse dal Ccm – Centro na-zionale per la Prevenzione e il Controllo delleMalattie – nel quadro delle attività di sorveglian-za attiva per promuovere stili di vita sani e, con-seguentemente, ridurre la diffusione dei com-portamenti “a rischio”.Si ricordano, inoltre, i programmi di prevenzio-ne dei corretti stili di vita realizzati dai Diparti-menti di tossicodipendenze in attuazione degli

REGIONE CAMPANIA

di Rosanna RomanoDirigente del Settore interventi a favore di fasce socio-sanitarie particolarmente deboli dell’Agc Assistenza SanitariaRegione Campania

1 A partire dalla Legge regionale 16/2008 “Misure straordinarie di razionalizzazione e riqualificazione del sistema sanitario regionale per il rientro dal disavanzo”, si è determinato unnuovo assetto organizzativo delle Asl della Regione Campania: i Distretti sanitari e le Aziende sanitarie hanno subito una riduzione, da 13 Asl a 7, i Distretti invece da 97 a 72.

obiettivi del Programma nazionale GuadagnareSalute, nonché i programmi dei Dipartimenti disalute mentale in materia di prevenzione degli sta-ti depressivi e delle complicanze associate, qualiil suicidio, che si accompagnano alle ordinarie at-tività realizzate dalle U.o. distrettuali di preven-zione per la promozione e l’informazione su sti-li e condotte di vita, sviluppando le iniziative at-te a garantire la tutela della salute collettiva.Soprattutto in merito al ruolo del Distretto-Azien-da occorre migliorare il grado di attivazione e co-involgimento del Distretto nella definizione e rea-lizzazione dei processi di individuazione degliobiettivi di salute del territorio, e soprattutto ènecessario promuovere una piena e fattiva siner-gia dei mmg e pls con il personale del Distrettosanitario affinché, in attuazione dei protocolli eprocedure di appropriatezza e continuità assi-stenziale, progettino, definiscano e realizzino pro-grammi per la presa in carico degli assistiti inun’ottica di unitarietà del sistema sanitario re-gionale.Si è cercato, in applicazione delle Intese e degliAccordi siglati in sede di Conferenza Stato-Re-gioni2 e in ottemperanza del Patto per la salute2010-2012, di individuare modalità che valoriz-zino il ruolo della Medicina generale, con l’o-biettivo di definire strategie regionali volte a crea-re partnership tra medici di medicina generale,pediatri di libera scelta ed Azienda sanitaria perla gestione controllata delle risorse.In prospettiva, la Regione Campania intendeconfigurare un modello assistenziale che abbiacome cardine logico il governo della domanda,del recupero di appropriatezza e della ricompo-sizione dell’offerta, nella traiettoria unificantedell’individuazione, dell’implementazione e delmonitoraggio dei Percorsi diagnostici-terapeu-tici assistenziali (Pdta), da inserire nel processo

di autonomia budgetaria del Distretto. Un mo-dello che, di fatto, identifichi il Territorio-Di-stretto quale ambito elettivo per il trattamentodelle patologie a sfondo cronico-degenerativo,presidiando fortemente l’integrazione socio-sa-nitaria ed introduca il budget di Distretto – co-sì come previsto dal D. Lgs. n. 229/1999, art. 3quater, co. 2 – quale strumento di coerenza nel-la valorizzazione del rapporto tra committenzae produzione.Un ruolo sicuramente attivo e propulsivo è svol-to dal Distretto nella realizzazione di politiche diintegrazione socio-sanitaria e nell’attuazione diatti normativi e di indirizzo in materia di assi-stenza ai soggetti fragili e ai soggetti che espri-mono bisogni socio-sanitari complessi; la centra-lità del Distretto nella programmazione e realiz-zazione dei percorsi di integrazione socio-sanita-ria è il risultato di un percorso avviatosi con l’ap-plicazione della Legge n. 328/2000 e che ha vi-sto la naturale e puntuale realizzazione con la de-finizione di linee di indirizzo “Programma delleAttività Territoriali” che, nella programmazioneregionale, riveste la duplice veste di strumento diprogrammazione e strumento di analisi delle ri-sorse finalizzato ad “organizzare e articolare l’as-sistenza sanitaria primaria e l’integrazione socio-sanitaria nel distretto”3.Ciò che si è definito, congiuntamente con l’As-sessorato alle politiche sociali, è un modello di re-te socio-sanitaria e di presa in carico che si rea-lizza inevitabilmente con la sinergia del sistemadi servizi programmati e proposti con i Piani del-le attività territoriali dai Distretti sanitari delle Asle i servizi definiti e programmati con i Piani dizona sociali dai Comuni riuniti in ambiti terri-toriali.In questi anni, nel definire i percorsi di riqualifi-cazione delle prestazioni erogate in regime di in-


2 Intesa Stato-Regioni del 24 luglio 2003 che disciplina il procedimento di contrattazione collettiva per il rinnovo degli accordi con il personale convenzionato con il Ssn; l’Intesa Stato-Regioni del 23 marzo 2005 che all’art. 7 indica i meccanismi di raccordo tra Aziende sanitarie, medici di medicina generale e pediatri di libera scelta;Accordo Stato-Regioni perl’utilizzo delle risorse vincolate a valere sul Fondo sanitario nazionale anno 2007 del 1° agosto 2007, anno 2008 del 26 febbraio 2009.

3 Le linee di indirizzo per la formulazione e la stesura dei programmi delle attività territoriali sono state approvate con la Delibera di Giunta regionale n. 1813 del 12 ottobre 2007.

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IQUADERNIDI

tegrazione socio-sanitaria, l’orientamento è statoquello di semplificare ed uniformare le procedu-re e l’organizzazione per l’accesso alle misure so-prattutto a favore dei soggetti non autosufficien-ti e dei soggetti fragili, implementando percorsidi long term care orientati al sostegno della do-miciliarità e della semiresidenzialità, in un’otticadi valorizzazione e sostegno delle risorse familia-ri e della rete di relazioni sociali attivabili sul ter-ritorio.Con l’attuazione dei programmi operativi perl’utilizzo dei fondi a destinazione vincolata exLegge n. 662/1996 sono state fornite stringen-ti e specifiche indicazioni per i programmi di at-tività dedicate all’implementazione della rete del-le cure domiciliari e della non autosufficienza.In entrambe le tipologie di azioni programma-te, le singole Asl sono state indirizzate a formu-lare piani di attività in cui venissero definiti gliobiettivi a livello territoriale nel merito dellamodalità di accesso, presa in carico, valutazionemultidimensionale ed erogazione delle presta-zioni e dei servizi. Alle singole Asl è stato datoanche l’indirizzo di porre particolare riguardoagli aspetti di tipo organizzativo connessi allaPorta unitaria di accesso (Pua) e all’Unità di va-lutazione integrata (Uvi) richiedendo che leesperienze distrettuali avviate in applicazionedella Legge n. 328/2000 si consolidassero in pras-si specifiche4.Notevole impulso è stato dato alle attività e agliinterventi di tipo domiciliare, in cui il Distretto èil luogo in cui nasce la domanda e viene formu-lata la risposta al bisogno espresso.Nel settore de-gli interventi alla domiciliarità, le singole Unitàoperative distrettuali presidiano le attività di va-

lutazione e presa in carico e di erogazione delleprestazioni; nella maggioranza dei casi ciò avvie-ne in forma diretta con équipe dedicate e formatecon personale interno o in forma di gestione mi-sta. Nonostante vi siano ancora difficoltà a ga-rantire una copertura dell’assistenza domiciliaredi tipo integrato, è aumentata la responsabilità ge-stionale ed organizzativa a livello distrettuale deiservizi di tipo domiciliare.Attraverso l’introdu-zione di un sistema unico di valutazione multi-dimensionale e l’utilizzo di procedure uniformidi accoglimento della domanda e di valutazione,il Distretto ha ottimizzato le risorse dedicate e so-prattutto ha raggiunto l’obiettivo di incrementa-re il numero di anziani assistiti in Assistenza do-miciliare integrata, innalzando il target dal 1,6%dell’anno 2007 al 1,9 nel 20095.Con l’emanazione della legge sulla dignità socia-le n. 11 del 23 ottobre 2007 di attuazione dellaLegge n. 328 del 2000 e con il recente Decretocommissariale n. 49/20106, tale strategia è stataulteriormente sviluppata e si è inciso maggior-mente sull’utilizzo e sulla formulazione di stru-menti condivisi a livello locale da Distretti ed En-ti locali per la realizzazione e il governo della re-te dei servizi alla persona.Tuttavia, si assiste al permanere di alcuni elementidi criticità, che, se non rimossi, rischiano di infi-ciare il processo di integrazione socio-sanitaria,tra i quali il più rilevante è il mancato allinea-mento tra gli attuali 72 Distretti e i 52Ambiti ter-ritoriali. Come descritto nel richiamato Decre-to commissariale 49/2010, ciò ha rappresentatoun’evidente criticità legata soprattutto alla diffi-coltà di favorire una presa in carico realmente in-tegrata dei cittadini/utenti di un medesimo ter-

Regione Campania

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IQUADERNIDI

4 In coerenza con il percorso già strutturato in materia di integrazione socio-sanitaria definito dalla delibera n. 6467/2002 “Linee d’indirizzo per l’integrazione sociosanitaria” con laquale è stato dato l’obbligo ai Direttori generali di istituire il Coordinamento socio-sanitario delle attività territoriali con il fine di presidiare l’area dell’integrazione socio-sanitaria erendere omogenee procedure e strumenti di programmazione, gestione degli interventi di natura socio-sanitaria. Con il medesimo atto è stata data l’indicazione di favorirel’istituzione di uffici di integrazione socio-sanitaria distrettuale a supporto del Direttore del Distretto.

5 Questo rappresenta l’obiettivo intermedio di incremento e potenziamento del servizio di Assistenza domiciliare integrata definito congiuntamente dall’Assessorato alla Sanità e allePolitiche Sociali con il documento Piano d’Azione per gli Obiettivi di servizio del Quadro Strategico Nazionale 2007-2013 , approvato con D.G.R.C. 210 del 6 febbraio 2009, in cui siprevede l’innalzamento graduale entro il 2012 della percentuale di anziani in Adi pari al 3,5 % della popolazione anziana residente.

6 Decreto Commissario ad acta per il Piano di rientro n. 49 del 27 settembre 2010 “Riassetto della rete ospedaliera e territoriale, con adeguati interventi per la dismissio-ne/riconversione/riorganizzazione dei presidi non in grado di assicurare adeguati profili di efficienza e di efficacia; analisi del fabbisogno e verifica dell'appropriatezza: conseguente re-voca degli accreditamenti per le corrispondenti strutture private accreditate; conseguente modifica del Piano Ospedaliero regionale in coerenza con il piano di rientro”.

ritorio, ai quali, mantenendo l’attuale organizza-zione, si rischia di non poter garantire:• l’erogazione delle prestazioni integrate di cui alDpcm 29 novembre 2001 e in particolare leprestazioni a carico della componente sociale;

• la coincidenza tra il Piano delle attività territo-riali e il Piano di Zona e la relativa coerenzaprogettuale sia in termini di contenuti, di azio-ni, di tempi e di risorse dedicate;

• un’adeguata valutazione multidimensionale,orientata a favorire interventi appropriati tali da

consentire percorsi assistenziali personalizzatiorientati ad una risposta sociale sia sanitaria chesocio-sanitaria.

Per la risoluzione di queste criticità che hannorallentato il processo di integrazione socio-sani-taria, è stata avviata un’attività di concertazionetra gli Uffici regionali competenti e gli Enti lo-cali con l’istituzione di un tavolo tecnico che hail compito di elaborare una proposta di riallinea-mento degli ambiti territoriali e dei Distretti sa-nitari.


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Regione Emilia Romagna

In questi ultimi anni i mutamenti dei bisognidi salute dei cittadini hanno determinato cam-biamenti nella domanda di salute, sempre piùorientata verso risposte e soluzioni ad alto

contenuto professionale e vicine ai luoghi di vi-ta delle persone (domicilio, studio del propriomedico, strutture ambulatoriali e consultoriali,strutture residenziali).A tal fine, la Regione Emi-lia-Romagna ha messo in campo politiche sani-tarie e socio-sanitarie volte a promuovere e so-stenere lo sviluppo dell’assistenza distrettuale, at-traverso processi di innovazione organizzativa esviluppo professionale, in un’ottica di forte inte-grazione tra i servizi e i professionisti.

ELEMENTI DISTINTIVI DELL’ATTIVITÀDISTRETTUALEIl Distretto costituisce il punto privilegiato di in-contro, delle relazioni e delle collaborazioni traAzien-de sanitarie, Enti locali, terzo settore, volontariato,famiglie e pazienti, che risultano determinanti perprefigurare le aree di bisogno della popolazione diriferimento; in tale contesto, il Direttore del Distrettogarantisce la risposta integrata alle specifiche esigenzedi salute del cittadino e della comunità locale, sottoil profilo delle risorse, degli strumenti e delle com-petenze professionali.Tale sistema di governance ter-

ritoriale consente di costruire priorità di azione indeterminati ambiti,quali attività di promozione del-la salute, servizi e prestazioni di assistenza primaria,attività di prevenzione delle malattie e delle disabi-lità, costruzione di reti integrate e multidisciplinariper la presa in carico, l’assistenza, la continuità dellecure di tutte le condizioni di cronicità e disabilitàche comportano il rischio di non autosufficienza.È responsabilità del Direttore di Distretto agire sul-la rete dei servizi per promuovere sul territorio si-stemi di inclusione e di protezione sociale per i cit-tadini, valorizzando gli aspetti che vedono la tutelae la promozione della salute come progetto collet-tivo di vita; essere garante e presidiare le dimensio-ni della qualità relazionale con il cittadino,con la suafamiglia, con la comunità, con i vari portatori d’in-teresse locale; essere garante del rispetto degli im-pegni assunti dalla Direzione generale in materia diefficacia ed efficienza dei servizi erogati;essere espres-sione dell’orientamento al cittadino, attraverso unacontinua attenzione agli aspetti dell’informazione,della tutela e garanzia dell’equità e della trasparenzadell’offerta, del rispetto della dignità della persona.I rapidi mutamenti demografici, con l’allungamen-to dell’aspettativa di vita e il progressivo incremen-to dell’incidenza delle fasce di popolazione di etàavanzata e molto avanzata, i profondi cambiamenti

REGIONE EMILIA ROMAGNA

di Clara CurcettiAssessorato politiche per la salute – Regione Emilia Romagna

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della famiglia,con l’accorciamento della“catena fa-miliare”, che toglie sostegno informale e accresce lacondizione di solitudine,hanno aperto riflessioni in-centrate sulla presa in carico delle persone con bi-sogni socio-sanitari complessi, per prefigurare per-corsi assistenziali adeguati rispetto ai nuovi bisogniche emergono.Di fronte a questioni di tale natura e rilievo, la scel-ta della Regione Emilia-Romagna è stata di istitui-re (art. 51,L.R.n. 27/2004) il Fondo regionale perla non autosufficienza (Frna), processo di innova-zione del welfare, in quanto l’universo della non au-tosufficienza trascende i confini dell’età anziana perricomprendere gravi disabilità cronicizzate o pro-gressivamente degenerative e tali, dunque, da ri-chiedere trattamenti di lungo periodo particolar-mente complessi, necessariamente integrati e assaionerosi.Con le DGR n.509/2007 e n.1206/2007 si è da-to avvio allo sviluppo del Frna, per promuovere losviluppo di un sistema integrato di servizi in gra-do di garantire, in ogni ambito distrettuale,una stra-tegia di intervento che offra pari opportunità diaccesso, equità, fruibilità; il programma per l’utiliz-zo del Frna è basato sulle linee strategiche del Pia-no sociale e sanitario 2008-2010 ed in particola-re: sviluppo dell’assistenza domiciliare integrata (sa-nitaria e sociale), aumento dell’assegno di cura peranziani non autosufficienti, con un’attenzione spe-cifica per coloro che non percepiscono l’indenni-tà di accompagnamento, qualificazione delle assi-stenti familiari (con “punti di ascolto”, formazio-ne, consulenza), servizi di telesoccorso e teleassi-stenza anche gestiti con il concorso del volonta-riato, ricoveri temporanei “di sollievo”, sostegnoalle reti informali di solidarietà sociale (dal “por-tierato” al “custode” sociale).È attuato attraverso il Piano annuale di attività, nelquale sono definite le priorità di intervento, in re-lazione alle specificità del territorio, che viene ela-borato dal Comitato di Distretto (Sindaci) e dal Di-rettore di Distretto, in armonia con le indicazionidella Conferenza territoriale sociale e sanitaria eaperto al confronto e contributo delle parti sociali,

del terzo settore e dell’insieme dei soggetti che ero-gano i servizi. Il riparto delle risorse è tra i Distret-ti dell’Azienda Usl, in quanto luoghi deputati allaprogrammazione e al governo dei servizi necessarialla popolazione di riferimento;particolare rilevan-za assume, in tale ambito, il governo degli accessi inassistenza domiciliare e residenziale.Nel 2009 in Emilia-Romagna il numero di coloroche hanno ricevuto un assegno di cura è stato paria 23.887; sono stati spesi 53,1 milioni di euro, ri-spetto ai 45,9 milioni di euro del 2008. Il finanzia-mento degli assegni di cura è compreso tra le risor-se assegnate attraverso il Frna e rappresenta il 50%circa delle risorse complessive assegnate con il Fon-do stesso e utilizzate per la domiciliarità.L’assistenza domiciliare è ormai da anni in continuosviluppo su tutto il territorio regionale; le rispostepersonalizzate date ai pazienti seguiti al loro domi-cilio sono, per la stragrande maggioranza dei casi,destinate a pazienti anziani e molto anziani (i co-siddetti “grandi vecchi”) nei quali le pluripatologieaumentano la complessità dell’approccio assisten-ziale.Tuttavia una parte considerevole delle cure do-miciliari sono dedicate a pazienti di media età, conproblemi assistenziali di elevata complessità e per iquali vengono predisposti piani assistenziali perso-nalizzati. Sono 89.307 le persone assistite nel 2009,un dato in crescita costante, basti pensare che nel2001 le persone assistite a domicilio erano state cir-ca 55mila; di conseguenza, sono aumentate anchele“prese in carico” (vale a dire i periodi di assisten-za a domicilio per la stessa persona): nel 2009 sonostate 108.237.Anche la rete delle strutture residenziali e semiresi-denziali è coinvolta nei programmi per l’utilizzo delFondo regionale per la non autosufficienza.Al 31dicembre 2009 sono complessivamente 28.136 i po-sti residenziali e semiresidenziali convenzionati del-la rete dei servizi sanitari e sociosanitari per l’assi-stenza agli anziani e alle persone disabili;nelle strut-ture residenziali l’area per l’assistenza alle personeanziane riguarda il 75,1%,l’area disabili il 9,1%,men-tre nelle strutture semiresidenziali, l’area disabili im-pegna quasi la metà dei posti con il 47,6%,segue l’a-

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Regione Emilia Romagna

rea dedicata alle persone anziane con il 36,9%.Il livello distrettuale persegue, inoltre, la tutela del-la salute della comunità, secondo due filoni priori-tari quali l’area del “mantenimento della salute” equella della “cronicità”, in quanto considerate am-biti nei quali porre forte attenzione per risponde-re ai nuovi bisogni di salute della popolazione. Ilquadro strategico in cui si colloca il primo filone èil Piano regionale della prevenzione, ispirato dallaconsapevolezza che le condizioni del benessere deicittadini sono il risultato dell’azione dell’intera so-cietà, da cui nasce la necessità di una efficace col-laborazione fra tutte le aree di governo, la cui azio-ne, direttamente o indirettamente, incide sulla sa-lute. Per quanto riguarda l’area della cronicità, lapresa in carico si concretizza, a livello distrettuale,nell’attuazione di Percorsi diagnostico-terapeutici(Pdt) specifici per le diverse patologie (diabete, te-rapia anticoagulante orale, insufficienza renale cro-nica, bronco pneumopatia cronica ostruttiva, scom-penso cardiaco, paziente oncologico, paziente or-topedico, assistenza domiciliare).Gli elementi caratterizzanti il rapporto del Distret-to con la Medicina Generale vedono il progressi-vo sviluppo dei Nuclei di cure primarie (Ncp);nel2009 è proseguito il percorso di coinvolgimentodei mmg e dei pls all’interno dei 215 Ncp attivi;attualmente il 98% dei medici di medicina genera-le aderisce ai Ncp,mentre la percentuale è del 95%per i pediatri di libera scelta.La maggior parte del-leAziende fornisce servizi infermieristici di nucleoanche se in maniera variabile: a volte, infatti, il ser-vizio è disponibile solo per gli assistiti di una me-dicina di gruppo. Il personale o l’equipe infermie-ristica di Ncp è particolarmente coinvolto nella ge-stione dell’assistenza domiciliare e nella valutazio-ne e monitoraggio di malattie croniche quali il dia-bete. Proseguendo in questo percorso, le Case del-

la salute (identificate da un logo specifico, una ca-setta stilizzata) rappresentano un cambiamento cul-turale organizzativo che non vuole aggiungere untassello in più alla rete dei servizi sanitari, ma mi-gliorare ulteriormente il coordinamento tra i di-versi operatori e le diverse strutture per far sì che ilcittadino,nel momento del bisogno, abbia un pun-to di riferimento preciso, un luogo fisico preciso,con un percorso definito; sono attualmente 28 iprogetti definiti in tutta la Regione.Rispetto ai rapporti del Distretto con i soggetti ero-gatori, si evidenzia che al centro del sistema di ero-gazione delle prestazioni socio-sanitarie vi è l’ac-creditamento, già regolamentato in Emilia-Roma-gna (riferimenti principali le DGR n. 772/2007 en.514/2009) e ora in fase di prima attuazione.Taleprocesso tende a garantire assistenza di buona qua-lità ed efficienza organizzativa e comporta la defi-nizione di standard e processi di verifica esterna,pervalutare l’aderenza ad essi da parte dei produttori.

CONCLUSIONILa ricerca di politiche per promuovere l’integrazio-ne sociale e sanitaria, in termini di potenzialità eazioni di sviluppo e consolidamento,costituisce unascommessa nella nostra Regione fin qui vinta. In-fatti, la scelta di porre al centro il cittadino nell’or-ganizzazione dei servizi sanitari e sociali corre il ri-schio di apparire un semplice slogan qualora non siportino alle conseguenze necessarie tutti i compo-nenti fondamentali del sistema di welfare. Il cittadi-no, infatti, sia nella sua accezione di persona, sia nel-l’aggregato sociale nella comunità, manifesta biso-gni riconducibili ad una dimensione multifattoria-le. L’integrazione trova l’ambito ideale nel Distret-to, in cui le sinergie a livello di programmazione,erogazione e valutazione dei servizi trovano il loroprivilegiato luogo di azione.

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ELEMENTI DISTINTIVI DELL’ATTIVITÀDISTRETTUALELinea di pensieroIn Regione, da molti anni si sono susseguite indi-cazioni legislative e programmatorie che ricono-scono al Distretto una funzione portante dell’A-zienda sanitaria ed un ruolo di primo interlocuto-re diretto con gli Enti locali e la società civile, perquanto attiene il proprio territorio.La costituzionedi forti legami con il territorio di pertinenza ed ilriconoscimento da parte dei cittadini residenti cheil Distretto effettivamente svolge la funzione di con-creto strumento di garanzia ed è la prima strutturadi riferimento dell’Istituzione pubblica per ogni bi-sogno di salute, rappresentano mandati primari dellavoro distrettuale.In questo senso il Distretto diventa Livello essen-ziale di assistenza di reale interesse e vantaggio delcittadino, auspicabilmente sempre più spesso alter-nativo a quello ospedaliero, altre volte necessaria-mente complementare.Nel lavoro di ogni giornosi cerca di rendere limpida la distinzione di funzio-ne generale tra i due livelli: all’ospedale si affida ilmandato del trattamento delle condizioni acute,concondiviso obiettivo di degenze sempre più brevi eduso intensivo dell’alta tecnologia (sua specializza-zione: essere high tech); al Distretto spetta di eleva-

re la funzione specializzata dell’high touch, ovverodelle capacità di relazione ed assistenza durevoli neltempo,anche nel lungo-lunghissimo termine,dellacontinuità terapeutica ed assistenziale, del governodei processi clinici, attraverso uno stile di lavoro im-prontato a saper essere sempre accoglienti e com-prensivi.In sintonia e coerenza con il mandato ed i peculia-ri compiti di integrazione,nel Distretto servono uni-tà multiprofessionali, al fine di promuovere la cul-tura dell’interdisciplinarità ed il lavoro di gruppo peruna più efficace risposta ai bisogni complessi.

Linea di azioneGli attuali 20 Distretti appartenenti alle 6 Aziende“territoriali”del FriuliVenezia Giulia (due prive diospedali propri e quindiAziende“territoriali pure”;le rimanenti con co-presenza di funzioni ospeda-liere appartenenti alla medesima Azienda) si carat-terizzano quali Strutture operative aziendali (ovve-ro al massimo grado di complessità) dotate ora disufficiente“forza”e riconoscimento formale,di do-tazioni di risorse proprie di una certa rilevanza e diun’architettura organizzativa articolata in strutturecomplesse e strutture semplici (diversamente dallesingole realtà locali). Il tutto consente ai Distretti –pur nelle diversità locali – l’esercizio di: a) attività di

REGIONE FRIULI VENEZIA GIULIA

di Paolo Da ColDirettore Distretto n. 1,Azienda per i Servizi Sanitari n.1 “Triestina”

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Regione Friuli Venezia Giulia

produzione;meritevole come prima citazione quel-le di assistenza domiciliare, operante almeno su 6,spesso su 7 gg./sett. (in un solo caso è esternalizza-ta), che si affianca all’altra, ubiquitaria, residenzialesanitaria (ogni Distretto dispone di una propria re-sidenza sanitaria di tipo riabilitativo per degenze dibreve-media durata, c.d.Rsa, e socio-sanitaria, resi-denzialità “protetta” per anziani); b) attività ad altaintegrazione, intra-sanitaria (ovvero con altre strut-ture e servizi sanitari della stessa o di altreAziende)e socio-sanitaria (con i servizi sociali dei Comuni odegli ambiti comunali); c) attività di governo del-l’offerta sanitaria pubblica e privata (il mandato digoverno include anche la Medicina Generale); d)attività di committenza-programmazione (ad esem-pio verso soggetti erogatori pubblici e privati di pre-stazioni sanitarie o socio-sanitarie).

IL RUOLO EFFETTIVAMENTE SVOLTO DALDISTRETTO RISPETTOA PRIORITÀ DIAZIONELinea di pensieroIn sintesi, schematizzando, le priorità nei 20 Distrettiregionali (in parte eterodeterminate, in parte auto-determinate) si potrebbero così riassumere:1.essere porta di accesso al Ssr;2.costruire salde reti di cure primarie, con operati-vità medica come baricentro della Medicina con-venzionata (Mmg e Mca) ed infermieristica sulle24 ore,di crescente qualità (anche nel campo del-le cure palliative), tali da costituire alternativa cre-dibile al ricovero ospedaliero, dedicate in primaistanza a persone con malattie di lunga durata(“croniche”) ed ispirate a modelli di proattività adalta integrazione (ad es. chronic care model), conpresenza di Pdta specifici per le più frequenti si-tuazioni epidemiologiche (es. insufficienza car-diaca, respiratoria,diabete, terminalità) e per le fra-gilità;

3.svolgere interventi sempre più integrati, privile-giando approcci ed azioni multi-professiona-li/disciplinari sia intrasanitari sia socio-sanitari, ri-cordando tra l’altro che “il Distretto o è sociosa-nitario oppure non è”.Tenuto conto dell’ormai

affermata visione di una salute condizionata daideterminanti sociali, il Distretto dovrebbe diven-tare motore dell’integrazione intersettoriale;

4.esercitare il ruolo di advocacy: l’obiettivo è che ilcittadino effettivamente possa riconoscere in que-sta organizzazione territoriale un alleato/garantedei propri diritti per il mantenimen-to/perseguimento della salute, del benessere, diuna buona qualità di vita attraverso percorsi di pre-venzione (incluso lo screening), diagnosi, cura eriabilitazione,personalizzati,di elevata qualità e si-curezza, erogati in proprio o da terzi accredita-ti/convenzionati. A ciò si associa la garanzia del-lo sviluppo della capacità di diffondere i percorsidi valutazione degli esiti di efficacia degli inter-venti, dovere dell’istituzione e diritto del cittadi-no-contribuente;

5.indirizzarsi verso un’efficace politica di governodell’offerta sanitaria pubblica, inclusa la Medicinaconvenzionata e privata,con collegati impegni co-stanti di ricerca di educazione della domanda (alfine di evitare o prevenire i consumismi sanitaridella popolazione e ridurre l’inappropriatezza pre-scrittiva dei Medici).

Linea di azione effettivaI Distretti in FriuliVenezia Giulia oggi concreta-mente:a) rappresentano per molti cittadini il primo riferi-mento per l’accesso a molti servizi;

b)sono un’organizzazione sanitaria territoriale benvisibile e (ri)conosciuta in grado di offrire un in-sieme di servizi utili-indispensabili per tutte le fa-sce di età, con particolari capacità-competenzeverso le persone/famiglie fragili;

c) sono strutture “forti”, rispetto al panorama na-zionale, che operano con attribuzione di specifi-co budget e con contabilità separata all’internodel bilancio dell’Azienda (pur essendo spesso que-sta autonomia più virtuale che reale);

d)svolgono azioni di valutazione della doman-da/bisogno dei cittadini e della comunità, anchecon il contributo delle rappresentanze di cittadi-nanza attiva;


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e) hanno completato almeno un ciclo di program-mazione delle attività territoriali sanitarie e so-cio-sanitarie, mediante i Programmi delle attivi-tà territoriali (Pat) e dei Piani di zona (Pdz), ela-borati con la condivisione di tutte le struttu-re/servizi aziendali,degli Enti locali e dei sogget-ti del“territorio”coinvolti negli interventi e ser-vizi alla persona/famiglie;

f) riconoscono nel proprio personale il patrimoniopeculiare, di cui favoriscono il progresso profes-sionale, aderenti alle pratiche dell’accoglienza edella presa in carico, dell’integrazione e della si-nergia multiprofessionale/disciplinare ed inter-enti;

g) ricercano le alternative positive al ricovero ospe-daliero, quando questo sia evitabile senza alcunpregiudizio per la salute o sicurezza del pazienteed anzi questi possa trarre maggiori benefici dal-le cure territoriali (ambulatoriali,domiciliari,nel-le strutture intermedie e residenziali /semiresi-denziali);

h)sono fortemente impegnati ad assicurare la con-tinuità ospedale-territorio, anche attraverso pro-cedure avanzate per “dimissioni protette”;

i) sono continuativamente impegnati – compatibil-mente con le risorse assegnate – a sviluppare unsistema di attenzione primaria intersettoriale,pri-vilegiando azioni intersettoriali ed interdiscipli-nari, con contributi ed esperienze di moltepliciattori, avvalendosi dell’impegno dei mmg e pls,nell’obiettivo di produrre una cultura sanitariaterritoriale centrata sulla persona, sulla famiglia esul care giver.Sono ritenuti prioritari i program-mi di riabilitazione integrale per la persona e lafamiglia,di habitat comunitario,nella consapevo-lezza del ruolo giocato dai determinanti non sa-nitari della salute.

In sintesi, le funzioni svolte sono classificabili in sa-nitarie, nel rispetto dei Livelli essenziali di assisten-za (Lea) e dei principi di appropriatezza,qualità,ef-ficacia ed efficienza delle prestazioni, amministrati-ve (correlate all’accesso alle prestazioni sanitarie, al-l’integrazione tra settori e professionalità diverse,al-l’applicazione della normativa internazionale, na-

zionale e regionale, alla stesura dei necessari atti), edintegrate sociosanitarie.

PRESA IN CARICO DELLE PERSONE CONBISOGNI SOCIOSANITARI COMPLESSILa linea di pensiero a riguardo è sempre stata chia-ra e coerente nel tempo: il Distretto rappresentala struttura di elezione per l’integrazione socio-sanitaria, che è l’unico strumento in grado di af-frontare i bisogni “complessi”, in cui sono in-scindibilmente connesse esigenze sanitarie e so-cioassistenziali. L’integrazione va attuata a livelloistituzionale, gestionale e professionale; incide sul-la continuità assistenziale, investe i rapporti tra Di-stretti e Servizi sociali comunali, tra ospedale eterritorio, tra cure ambulatoriali, intermedie, re-sidenziali e domiciliari, tra Medicina generale especialistica.Trova riscontro nella valutazione mul-tidimensionale e negli interventi multiprofessio-nali, negli interventi socio-sanitari (con presta-zioni sanitarie di rilevanza sociale; sociali di rile-vanza sanitaria; ad alta integrazione socio-sanita-ria). Le valutazioni multidisciplinari sono obbli-gatoriamente preliminari e propedeutiche all’ac-cesso dei benefici ex lege per il sostegno alle con-dizioni di non autosufficienza e disabilità, quali,ad esempio, quelle collegate al Fondo regionaleper l’autonomia possibile; al fondo regionale persoggetti con disabilità gravi-gravissime, entrambigestiti di concerto tra Distretti e Servizi socialicomunali; ai fondi per il ristoro delle spese sani-tarie nelle residenze protette e per l’abbattimen-to delle rette.Come esempi già realizzati di integrazione profes-sionale e gestionale nei Distretti si possono citare leattività consolidate dell’Unità di valutazione di-strettuale (Uvd) e quelle delle équipe multidiscipli-nari, a favore di persone anziane o con disabilità (diqualsiasi età). Per il livello istituzionale si possonomenzionare le stipule di numerosi accordi di pro-gramma, convenzioni, ed affini.In alcuni Distretti si sono sperimentate e conso-lidate esperienze di stretto radicamento dei ser-vizi nei contesti comunitari, attraverso una rior-

ganizzazione che punta al decentramento (vici-nanza ai contesti di vita) di attività, all’azione ca-talizzante verso forme spontanee organizzate diauto-mutuo/aiuto; fra queste soprattutto quelladell’Infermiere di comunità nella bassa friulana edelle Microaree a Trieste, esperienze rese note alivello nazionale.

COLLABORAZIONE A PROGRAMMIDI PREVENZIONEIl Distretto, per il suo legame con il territorio, è at-tivamente coinvolto in programmi di prevenzionee promozione della salute, svolti con contributi di-retti ed anche indirettamente, in collaborazione conil Dipartimento di Prevenzione aziendale o con al-tre istituzioni (in primis con le scuole).I Distretti partecipano, pur senza responsabilità di-retta, alle campagne regionali permanenti di scree-ning oncologici (cervice,mammella,colon),alla pro-mozione di stili di vita sani in stretto raccordo conla Medicina generale (ad es. fumo, alimentazione).I Distretti da sempre sono coinvolti nel campo del-le vaccinazioni (ad esempio nella campagna per l’an-tinfluenzale, in collaborazione con i mmg).ATrie-ste, nel Distretto si svolgono (con personale infer-mieristico dei Distretti) anche le vaccinazioni di per-tinenza pediatrica, obbligatorie e raccomandate.In alcuni Distretti i pensieri e le pratiche di pre-venzione sono estesi a contesti diversi da quellodella tradizionale sanità pubblica. La funzione di“Distretto di garanzia” può esercitarsi infatti peraspetti non immediatamente autoevidenti: la pre-venzione (contrasto) dell’esclusione sociale, del-l’isolamento delle persone fragili, agendo con mi-sure che promuovono l’inclusione sociale e l’in-serimento lavorativo. In questo senso, quindi, èessenziale interagire con il Dipartimento di Salu-te mentale e delle dipendenze (in FriuliVeneziaGiulia sono strutture operative “esterne” al Di-stretto). Si ritiene che siano argomenti di inte-resse distrettuale il trattamento globale delle per-sone con disagio psichico, dell’esordio precocedel disturbo mentale, il counselling finalizzato adaffrontare precocemente ed efficacemente con-

dizioni iniziali di grave rischio di medicalizza-zione impropria degli “eventi di vita difficili” (leg-gi: depressioni “minori-reattive”), le dipendenzeda sostanze legali od illegali con le deprivazionisociali correlate.

GESTIONE DELLA CRONICITÀLinea di pensieroAttualmente in FriuliVenezia Giulia la visione del-la “persona con cronicità” si va estendendo a quel-la della persona con disabilità e/o con condizionirichiedenti assistenza di lunga durata. Il riferimen-to culturale sono l’International Classification ofFunctioning,Disability and Health (Icf) ed il chro-nic care model.Il primo, ufficiale-istituzionale, è in sperimentazio-ne; il secondo rappresenta il modello culturale non-ufficiale più diffuso in Regione, cui molti dirigen-ti ed operatori si ispirano,con particolare riferimentoa tre sue parole chiave (e alle azioni correlate): 1.proattività; 2. continuità; 3) comunità.Costituisce elemento fondante il canone della ri-abilitazione, intesa secondo i contenuti dell’Icf,in cui – come noto –, accanto agli intuitivi lega-mi con le funzioni ed attività corporee compro-messe, acquistano valore i concetti di “partecipa-zione ed attività”, verso una visione globale edunitaria del “funzionamento” attivo della perso-na nel “suo” ambiente. Per questo la cronicità ri-chiama immediatamente l’associazione con pra-tiche di riabilitazione globale, di tipo psico-so-ciale; i due argomenti sono strettamente affini, edentrambi di pertinenza ineludibile del Distrettomodernamente interpretato.I soggetti portatori di “cronicità” trovano quindioggi nel Distretto in FriuliVenezia Giulia un ter-reno culturale innovativo; con una nuova visioneper approcci che, sostanzialmente, intendono por-tare i soggetti ad una convivenza attiva con la cro-nicità, anche con processi di “empowerment” fi-nalizzati al raggiungimento/mantenimento delmassimo grado di autonomia/indipendenza.Tut-to questo in discendenza del riconoscimento deidiritti di cittadinanza.


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Linea di azioneCon queste premesse è inevitabile che il Distrettomanifesti grande attenzione ed impegno alle per-sone con problemi/malattie connesse alla“cronici-tà”. Il mandato per gli operatori è esplicito: porrein essere ogni azione possibile volta al manteni-mento della salute/benessere con trattamenti, purdi diversa intensità e complessità, sostenibili nel lun-go-lunghissimo periodo. Il fine è di prevenire de-terioramenti e complicanze, consentire l’autono-mia, il recupero, la riacquisizione o la compensa-zione di capacità compromesse dei soggetti, al finedi (ri)dare al massimo grado possibile indipenden-za di vita e piena cittadinanza ai soggetti (con dis-abilità), sempre contrastando processi di esclusioneed impropria istituzionalizzazione. I Distretti sonooggi in grado di organizzare l’erogazione di inter-venti multidisciplinari valutativi, diagnostici, tera-peutici e preventivi, finalizzati a contenere ed evi-tare la disabilità ed a favorire (in tutte le fasce di età)un’accettabile qualità (sviluppo) di vita, il manteni-mento del soggetto nell’ambiente familiare e l’in-serimento in quello scolastico-lavorativo, sempre inintegrazione con i Servizi sociali comunali. OgniDistretto ha raccolto innumerevoli esperienze diquesto tipo.È oggi prassi diffusa la presa in carico globale dellapersona con bisogni complessi mediante predispo-sizione di progetti riabilitativi individuali,da attuar-si con la persona stessa e la sua famiglia, in strettaconnessione con i Mmg e con altri servizi sanitarie sociali,con le associazioni di volontariato.Per que-sto vi è progresso continuo nel lavoro in équipe mul-tidisciplinare (Emh) e nella definizione e valutazio-ne dei progetti personalizzati.I Distretti si occupano anche di offrire funzioni diconsulenza per l’autonomia, la partecipazione, la co-municazione, l’accessibilità e la fruibilità degli spazidi vita,di quelli domestici,di lavoro e del tempo li-bero attraverso l’individuazione e la prescrizione del-le protesi, degli ausili, delle tecnologie adattative edegli strumenti normativi più idonei per ottener-li.Un limite attuale va segnalato. Nel campo delladisabilità dell’anziano servirebbe maggiore consa-

pevolezza sull’emergenza odierna, la demenza seni-le, argomento che il Distretto non deve disattende-re e sul quale dovrà assumere una funzione di gui-da e leadership più esplicita, quantomeno nel mo-nitoraggio epidemiologico e nel coordinamentoverso i Servizi sociali comunali o altri possibili at-tori del territorio, così come nella formazione del-le assistenti familiari (c.d. qualificazione delle “ba-danti”) e dei care giver (sostegno alla famiglia).Re-centemente la Regione ha aperto nuove prospetti-ve richiedendo pieno coinvolgimento dei Distrettinel lancio e sviluppo dei centri diurni assistiti.Infine, nel campo delle malattie di lunga durata, iDistretti in Fvg da alcuni anni stanno aumentandole capacità di azione e collaborazione con i mmgcontribuendo a realizzare audit su indicatori di per-formance nella gestione delle malattie croniche,co-me ad esempio è stato sperimentato con successonel diabete mellito.Questo aspetto della valutazione degli esiti delle cu-re rappresenta terreno di grande rilevanza nel Di-stretto, per incidere in modo più forte sulle pro-spettive della qualità di vita delle tantissime perso-ne portatrici di malattie “croniche”e contempora-neamente sulla complessa organizzazione aziendalee sui costi sottesi.

GOVERNO DEGLI ACCESSI IN ASSISTENZADOMICILIARE E RESIDENZIALE.Al Distretto in Fvg da sempre è affidato il mandatoe la responsabilità diretta dell’attuazione dell’assi-stenza domiciliare sanitaria; ai Distretti fanno inol-tre riferimento circa 200 strutture residenziali peranziani non autosufficienti, per un totale di pocomeno di 11.000 posti.L’attivazione delle cure domiciliari prevede oggiuna preliminare valutazione multidimensionale (purnon sempre multiprofessionale, e non obbligato-riamente/ubiquitariamente svolta dalla Uvd) e ladefinizione di un programma personalizzato di as-sistenza.L’accesso nelle residenze sanitarie (Rsa) o sociosa-nitarie (“residenze protette per anziani”),così comeper quelle per soggetti disabili, è obbligatoriamen-

te preceduto da una valutazione multidimensiona-le/professionale (Uvd o équipe handicap), in ac-cordo con quanto stabilito da antiche norme re-gionali. Esistono soluzioni diverse nei diversi con-testi locali per la gestione delle liste di attesa (prati-camente inesistenti per l’assistenza domiciliare); direcente è stato implementato un programma infor-matizzato, accessibile anche dal Distretto,per cono-scere l’andamento e la consistenza delle liste e deitempi di attesa per l’ingresso in residenza protetta.Anche per le dimissioni da queste strutture si se-guono procedure di sguardi congiunti tra operato-ri di diversa professione ed appartenenza istituzio-nale, al fine di assicurare al massimo grado la conti-nuità assistenziale per le fasi successive.

ELEMENTI CARATTERIZZANTI ILRAPPORTOTRA DISTRETTO E MEDICINAGENERALE – MEDICI SINGOLI OASSOCIATI.Linea di pensiero“Integrare all’interno del Distretto i mmg” costi-tuisce impegno prioritario per ogni Distretto delFvg, per renderli sia protagonisti attivi degli inter-venti clinici, sia partecipi dei momenti di program-mazione e valutazione delle attività globali. I mmgsono quindi considerati parte fondante del sistema.Enfasi da anni è stata posta sul valore dell’associa-zionismo medico (associazioni, gruppi, reti),moltodiffuso anche perché favorito da incentivi econo-mici frutto di accordi regionali,ma i cui attuali ri-sultati, in termini di impatto concreto per la popo-lazione degli assistiti e per leAziende, sembrano es-sere inferiori alle attese.Per il potenziamento delle Cure Primarie si è co-stituita da tempo una rappresentanza formale deimmg nel Distretto, l’Ufficio distrettuale della medi-cina generale (Udmg), nella logica complessiva dielevare il governo, anche clinico, dei mmg e dellaloro presenza per le risposte ai bisogni complessividi salute.

Linea di azioneCome elemento caratterizzante la volontà di inte-

grare la Medicina Generale nel Distretto si cita ilfatto consolidato che in ogni Distretto è ora pre-sente ed attivo l’Ufficio distrettuale della medicinagenerale (Udmg),costituito dal Direttore di Distrettoe da tre rappresentanti dei mmg del Distretto (re-tribuiti): uno è nominato dal Direttore generale, suproposta del sindacato; gli altri due sono eletti di-rettamente dai mmg.L’Udmg rappresenta a tutti gli effetti uno degli ele-menti di governo del Distretto; favorisce le relazio-ni con i mmg, il loro inserimento attivo e convin-to, motivato e partecipe; facilita la loro presenza neiservizi territoriali, è stimolo al progresso ed al supe-ramento di logiche libero-professionali.Annualmenteper ogni Udmg sono fissati obiettivi specifici e azio-ni target.Con l’Udmg il Distretto promuove momenti di ve-rifica e revisione di qualità professionale dei mmgcon il metodo dell’audit tra pari, avvalendosi dellegiornate di aggiornamento obbligatorio (in Re-gione funziona un Centro di formazione regiona-le per le cure primarie), sostanzialmente gestite da-gli stessi mmg.Grazie agli Udmg e a Ceformed siagisce di concerto per promuovere l’adesione deimmg a pratiche cliniche di provata efficacia, la con-tinuità assistenziale e la facilitazione dei rapporti traospedale e Distretto, tra Medicina generale e spe-cialistica, anche in merito a Pdta condivisi ed al mi-glioramento dell’appropriatezza prescrittiva.Attraverso l’Udmg,negli ultimi anni i mmg hannopartecipato alla programmazione socio-sanitaria in-tegrata (Pat,Pdz) alla definizione dei percorsi di go-verno clinico e delle politiche del farmaco, questeultime attraverso azioni ad ampio raggio con ricer-ca di interventi possibili sulla molteplicità degli ele-menti che la determinano.Va, infine, ricordato che in alcuni Distretti i mmgsono responsabili diretti delle attività cliniche de-gli ospedali di comunità e delle Rsa.

ELEMENTI CARATTERIZZANTI I RAPPORTIDEL DISTRETTO CON IL SETTORESOCIOASSISTENZIALENel rimandare a quanto descritto nei paragrafi


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precedenti, si precisa che in alcuni Distretti del-la Regione sono in vigore le deleghe da partedei Comuni, con apparente maggiore fluidità edefficienza delle relazioni, nonché efficacia delleazioni.Ovunque le relazioni con il settore socio-assi-stenziale riguardano tutte le tipologie di attivitàad alta integrazione, con particolare enfasi sull’a-rea anziani, disabilità, materno-infantile.Per mandato regionale, nei Distretti si sono at-tivati Punti unici integrati (presenza congiuntadi operatori sanitari e sociali) ed è consolidatal’attività delle Uvd e delle équipe multiprofes-sionali per l’handicap (adulti e minori – si vedasopra).Grande impulso all’integrazione negli ultimi anni siè registrato con la costruzione dei Pat/Pdz nonchèla gestione integrata delle attività (presa in caricocongiunta) per i fondi a favore delle persone nonautosufficienti/disabili (si veda sopra).In generale, i Distretti sono spesso le strutture azien-dali cui è affidata la responsabilità di collaborare al-la stipula delle convenzioni con le istituzioni socio-assistenziali pubbliche e private che gestiscono strut-ture o servizi a favore delle persone anziane non au-tosufficienti, delle persone con disabilità, nonchéquelle pertinenti all’area materno-infantile.In alcune realtà regionali si sono oramai consolida-te attività integrate innovative esemplari, come adesempio aTrieste il Pronto intervento domiciliare(cosiddetto Pid), servizio appartenente ai Ssc che,diconcerto con i Distretti, assicura entro 24-48 oredalla segnalazione l’attivazione di servizi domicilia-ri socio-assistenziali in grado di rispondere ad esi-genze estemporanee-urgenti,così da evitare il rico-vero in ospedale per motivi “sociali”ovvero in casadi riposo (per esempio, il cedimento del coniugeche ricopre il ruolo di care giver).

ELEMENTI CARATTERIZZANTI I RAPPORTIDEL DISTRETTO CON I SOGGETTIEROGATORI FOR PROFIT E NO PROFITIl Distretto cerca di collocarsi al centro del sistemadi offerta dei servizi alla persona/famiglia del pro-

prio territorio.Premesso che la sanità privata (profit) in Fvg ha di-mensioni ed espansioni molto contenute (qualchepunto percentuale del budget totale) e che sono incorso i processi di accreditamento delle strutture pri-vate nelle varie branche/specialità, i Distretti posso-no contare sulla complementarietà dei servizi sani-tari resi dai soggetti privati convenzionati (esempiotipico, nel settore della fisioterapia). In alcuni casi ilDistretto partecipa alla negoziazione dei budget an-nuali di produzione di questi erogatori locali ed hail mandato aziendale di mantenere aperto e favo-rire ogni canale di comunicazione e relazione po-sitiva per cercare di armonizzarne e modularnel’offerta.Più consistente è il numero di soggetti erogatoridi servizi socio-sanitari residenziali con cui devo-no relazionarsi i Distretti, individuabili sia in sog-getti profit (ad esempio per alcune Rsa), che noprofit (residenze gestite da Comuni, dal privato-sociale). In questi casi sempre più spesso il Distret-to è sollecitato ad essere soggetto che verifica laqualità dei servizi e quindi in qualche modo ga-rante del rispetto dei diritti degli ospiti a tratta-menti e assistenza adeguati.In molte realtà distrettuali è ricercata inoltre l’in-terazione con la cooperazione sociale (in partico-lare di tipo B), intesa anche quale strumento ca-pacitativo di soggetti fragili, e quindi agenti convalenza terapeutica-riabilitativa. In generale, si av-verte una diffusa tensione per la costruzione di si-stemi unitari e convergenti, coerenti ed armoni-ci. Per completezza,merita inoltre ricordare i rap-porti con i cittadini e con le loro rappresentanze:spesso il Distretto promuove, nel rispetto delle ca-ratteristiche locali, momenti di incontro e con-fronto stabili (ad esempio attraverso organismi qua-li i forum, le consulte ecc.); ricerca e coltiva l’in-tegrazione con le associazioni di volontariato, conle quali può stipulare accordi o convenzioni, se-condo le disposizioni aziendali, in ordine a pro-grammi/progetti di attività concordati con il Di-stretto, che in alcune realtà possono avvalersi dicontributi resi disponibili all’interno del fondo co-

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stituito ad hoc dalle Aziende sanitarie. Sono dif-fusi i momenti e gli strumenti di partecipazioneattiva di questi soggetti, ai quali ci si rivolge siaperché portatori di nuovi fattori produttivi in gra-do di rafforzare/completare l’offerta di servizi, siaper il loro ruolo di stakeholder (utili nelle fasi diprogrammazione di Pat/Pdz). In generale, l’inte-sa con il terzo settore è ricercata quale momentoimportante e necessario alla presenza di un Di-stretto concretamente ancorato al proprio terri-torio ed alla comunità locale.

NoteL’articolo integra i dati raccolti con il questionario; ri-porta opinioni dell’estensore e di altri colleghi Direttoridi Distretto della Regione; possono, quindi, non coinci-dere con posizioni ufficiali istituzionali.Le realtà distrettuali in FriuliVenezia Giulia sono mol-to variegate ed è impossibile presentarne una sintesi “me-dia”; l’articolo cerca di darne un quadro di insieme con-vergente, con citazione di pratiche che, pur magari limi-tate a pochi contesti, sono maggiormente meritevoli disegnalazione per originalità o rilevanza.


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IQUADERNIDI

Iproblemi di salute della popolazione sono perla maggior parte complessi, di pertinenza diprofessionalità molto varie e necessitano nondi singole prestazioni,ma di percorsi clinico-

assistenziali ben coordinati. L’approccio mera-mente specialistico, la perdita della visione unita-ria e la riduzione della complessità, tipica dellaparcellizzazione attuale dell’assistenza, conduco-no ad una mancanza della relazione e riduconol’efficacia dei singoli interventi. In molti Distret-ti, sulla base delle indicazioni programmatorie re-gionali, si sta sviluppando un modello prevalen-te caratterizzato dal Punto unico di accesso inte-grato socio-sanitario e dall’Unità valutativa mul-tidimensionale distrettuale. In particolare, il mo-mento valutativo viene inteso come flessibile emodulare, non ancorato ad un profilo rigido diUnità valutativa bensì adattato al reale bisognodella persona.Tale modello prevede la presa in ca-rico della persona da parte di un Case managere, laddove definiti, l’utilizzo di percorsi socio-as-sistenziali. A tal fine tutti i Distretti sono stati in-

vitati a realizzare specifici Protocolli d’intesa congli Enti locali.Per quanto riguarda le specifiche attività, nel-l’ambito delle strategie preventive più generali, ilDistretto organizza e coordina programmi di pre-venzione primaria (campagne vaccinali, malattiecronico degenerative) e secondaria, quali lo scree-ning per la prevenzione del tumore della mam-mella e della cervice uterina; vengono, inoltre, ge-stiti programmi di prevenzione a livello scolasti-co (dagli asili nido alle scuole superiori), affron-tando problematiche profondamente diversifica-te e predisponendo degli specifici indicatori permisurare gli esiti degli interventi in termini di sa-lute. Un altro ambito di attività è quello relativoai programmi di prevenzione e correzione di com-portamenti a rischio (negli stili di vita, nell’avvioe nell’esercizio di attività sportive agonistiche enon, nell’uso-abuso di sostanze farmacologiche odi sostanze stupefacenti, del fumo, dell’alcool, delgioco d’azzardo, ecc.).La gestione della cronicità si realizza tramite la

REGIONE LAZIO

di Miriam Cipriani*,Valentino Mantini**, Laura Gerosa***, GianniVicario°,Antonella Proietti°°,GregorioVersace°°°

*Direttore regionale della Direzione Assetto Istituzionale, Prevenzione ed AssistenzaTerritoriale – Regione Lazio** Dirigente Area Programmazione dei servizi territoriali e delle attività distrettuali e dell'integrazione sociosanitaria – Re-gione Lazio*** Area Programmazione dei servizi territoriali e delle attività distrettuali e dell’integrazione sociosanitaria – Regione Lazio° Dirigente Laziosanità - ASP°° Direttore Distretto - Azienda USLViterbo°°° Direttore Distretto - Azienda USL Roma H

presa in carico di soggetti affetti da patologie cro-nico-degenerative, spesso portatori di bisogni so-cio-assistenziali correlati alla non piena autosuf-ficienza; il percorso si organizza all’interno di teammultidisciplinari, il cui stile di lavoro è caratteriz-zato dall’integrazione tra i singoli professionisti,in un piano di pari dignità.Nello specifico il modello a tendere per la ge-stione della cronicità a livello territoriale è ispi-rato al Chronic care model (Ccm). In particola-re i sei elementi del Ccm sono stati così conte-stualizzati:� risorse della comunità: i Distretti pongono in at-to strategie finalizzate a valorizzare la rete loca-le quale ulteriore risorsa per la presa in caricodel singolo;

�organizzazioni sanitarie: gli atti aziendali preve-dono specifici assetti organizzativi del Distrettoche supportano la logica della presa in carico edella continuità assistenziale piuttosto che quel-la prestazionale;

� supporto all’autocura: nei Distretti sono attivispecifici programmi rivolti ad alcune patologiecroniche finalizzati al self management;

�organizzazione del team multidisciplinare: at-traverso l’attivazione di équipe multidisciplina-ri modulate sui bisogni della persona si proce-de alla presa in carico complessiva con la defi-nizione del Piano di assistenza individuale;

� supporto alle decisioni: implementazione di li-nee guida relative a patologie croniche ad ele-vata prevalenza;

� sistemi informativi: sviluppo in specifici settori(residenziale, domiciliare) di sistemi informatividedicati. Si sta sviluppando l’architettura com-plessiva del sistema e si stanno realizzando espe-rienze locali di integrazione tra i vari sistemi peralimentare specifici set di indicatori distrettuali.Relativamente ai setting assistenziali domiciliare

e residenziale, la normativa e gli atti programma-tori regionali hanno individuato nell’Unità valu-tativa multidimensionale dell’assistenza domici-liare distrettuale la porta di accesso alla rete deiservizi. È stato individuato uno specifico stru-mento valutativo del case mix assistenziale nelleresidenze (RUG) ed è stato contestualmente av-viato il processo di strutturazione dell’assistenzadomiciliare in termini di requisiti strutturali, or-ganizzativi e di tariffazione.Il Distretto, attraverso i Centri di assistenza do-miciliare, segue particolari fasce di popolazione(anziani, disabili, ecc.) anche in integrazione coni servizi sociali dell’Ente locale di riferimento; peri casi complessi è prevista l’elaborazione di un Pia-no di assistenza individualizzato, con l’esplicita-zione del percorso assistenziale terapeutico, degliobiettivi e degli aggiornamenti previsti con de-terminate scadenze temporali al fine di verifica-re l’andamento dell’assistenza ed eventuali rimo-dulazioni della stessa in ragione delle condizioniclinico-assistenziali della persona.Il Distretto gestisce i rapporti con la Medicina ge-nerale e la Pediatria di libera scelta per quanto at-tiene l’appropriatezza prescrittiva, analizzando ediscutendo con i Medici i dati relativi al consu-mo di farmaci al fine di favorire l’aderenza deicomportamenti prescrittivi a Linee guida basatesull’evidenza scientifica. Il Distretto, inoltre, nel-l’ambito di specifici progetti, favorisce il coinvol-gimento dei Mmg e Pls nelle attività di monito-raggio e cura di fasce di popolazioni fragili e/o arischio.Le opportunità derivanti dalla progressiva tra-sformazione del Servizio sanitario regionale pos-sono contribuire a rendere effettiva l’auspicatacentralità del territorio e del Distretto, facendo sìche assumano il pieno governo del settore del-l’assistenza primaria.

Regione Lazio

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Apartire dal 2006 in Liguria è stato av-viato un processo di ristrutturazionedei servizi distrettuali, imperniato sul-la costituzione del Distretto socio-sa-

nitario, che la Legge regionale n. 12/2006 (Pro-mozione del sistema integrato di servizi sociali esociosanitari) e la Legge regionale n. 41/2006 (Ri-ordino del Servizio Sanitario Regionale) defini-scono come“… la dimensione territoriale in cuisi integrano le funzioni sociali complesse o di se-condo livello e le funzioni sociosanitarie”. I Sin-daci dei Comuni compresi nella delimitazioneterritoriale di ogni Distretto costituiscono il Co-mitato dei Sindaci del Distretto.Sul piano dei processi di programmazione e pia-nificazione il Comitato dei Sindaci ed il Diretto-re generale dell’Asl approvano il Piano socio-sa-nitario del Distretto, che ha lo scopo di realizza-re lo sviluppo sociale locale e la tutela socio-sa-nitaria della popolazione, attraverso un’appropriataorganizzazione della rete dei servizi.L’operatività dell’integrazione socio-sanitaria, nel-l’ottica del potenziamento dell’offerta territoria-le, è garantita attraverso il convenzionamento traAsl e Comuni.La nuova configurazione assegna al Distretto so-cio-sanitario la funzione di assicurare le presta-zioni sanitarie, le prestazioni sociali complesse

o di secondo livello e le prestazioni socio-sani-tarie.Le funzioni sociali sono affidate al Direttore so-ciale e le funzioni sanitarie al Direttore del Di-stretto sanitario, che per le attività socio-sanitarieoperano d’intesa costituendo l’Unità distrettualeed avvalendosi di un Comitato distrettuale.Il processo di implementazione dell’integrazionesocio-sanitaria ha comportato la ridefinizione de-gli assetti organizzativi delle Aziende sanitarie lo-cali, a partire dalla costituzione del Dipartimen-to delle cure primarie e delle attività distrettualicon la funzione di promuovere e agevolare lo svi-luppo delle attività territoriali.Al Distretto, dota-to di autonomia tecnico-funzionale, competonola responsabilità della gestione corrente delle ri-sorse umane e dell’erogazione di tutte le attivitàdistrettuali.

AZIONI PRIORITARIELa configurazione dei servizi distrettuali in Ligu-ria, imperniata sull’integrazione socio-sanitaria,richiede il consolidamento ed il potenziamentodelle metodologie, degli strumenti e dei percor-si che consentono di rendere strutturale l’opera-tività integrata.A) Punto unico di accesso (Pua)Regolamentazione ed attivazione di almeno un

REGIONE LIGURIA

di Graziella GiustoServizio Politiche sociali integrate – Regione Liguria

Regione Liguria

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Pua nei 19 Distretti, sulla scorta delle indica-zioni per gli Obiettivi di PSN 2009 e degli in-dirizzi del Centro nazionale per la Prevenzio-ne e il Controllo delle Malattie (Ccm) e Age-nas, inteso come una modalità organizzativa ri-volta particolarmente alle persone fragili che fa-ciliti l’accesso unificato alle prestazioni sanita-rie, socio-sanitarie e sociali non comprese nel-l’emergenza.B)Valutazione multidimensionale (Vmd)Consolidamento ed estensione dellaVmd, effet-tuata dall’Unità di valutazione multidimensiona-le (Uvmd), équipe la cui composizione varia inrelazione al bisogno, incaricata di individuare emisurare il bisogno sanitario e sociale.Per la misurazione della non autosufficienza laRegione ha formalmente adottato la schedaAGED (Assessment of Geriatric Disability) PLUS,che consente l’esame di quattro assi collegati allafunzionalità psico-fisica e di un asse collegato al-le caratteristiche sociali.LaVmd può essere attivata a seguito del proces-so di accoglienza (Pua) nel caso in cui si ravvisi-no problemi complessi che richiedono una valu-tazione delle diverse dimensioni sanitario-assi-stenziali-sociali, dal Medico di medicina genera-le laddove si rilevino problemi sociosanitari com-plessi, dall’assistente sociale del Distretto socio-sanitario.C) Presa in carico socio-sanitariaConsolidamento e sviluppo della presa in caricosocio-sanitaria attraverso l’integrazione delle pre-stazioni, obiettivo determinante della continuitàassistenziale e della risposta multidimensionale aiproblemi di salute con determinanti o concausedi carattere sociale.AllaVmd segue l’elaborazione del Piano indivi-dualizzato di assistenza (Pia), prima fase del pro-cesso assistenziale, definibile come un insieme diazioni e di interventi che rimuovono i problemievidenziati nellaVmd, valutando anche la consi-stenza delle risorse (personali, relazionali ed eco-nomiche) che l’assistito è in grado di mobilitare.Per rendere il Pia concretamente agibile si defini-

scono “protocolli operativi” che regolano tali pas-saggi tra Unità operative diverse (es: ospeda-le/domicilio, ospedale/residenza,residenza/domicilio,Mmg/specialistica,Mmg/Dipartimenti, ecc.).D) Controllo e verifica dei casiConsolidamento e diffusione della funzione diresponsabile dell’attuazione del Pia (case mana-ger), che opera come“riferimento” e “facilitato-re” per la persona che ha bisogni complessi so-cio-sanitari, con il compito di seguire il pazien-te e la famiglia durante tutto il percorso assisten-ziale per coordinare le risorse e migliorare l’effi-cacia e l’efficienza dell’assistenza.Al case mana-ger è affidato anche il monitoraggio del proces-so assistenziale sulla base delle indicazioni del Pia,che individua anche i risultati attesi dalle presta-zioni erogate e definisce i tempi di verifica deiservizi resi e gli outcomes.

COLLABORAZIONE A PROGRAMMIDI PREVENZIONEI Distretti sono direttamente coinvolti nella rea-lizzazione dei seguenti programmi di prevenzio-ne, locali e sovra regionali.Promozione della prevenzione e controllo delle ma-lattie infettive, con particolare attenzione sia aquelle prevenibili con vaccinazione sia a quelleemergenti e riemergenti, attraverso idonei e spe-cifici sistemi di sorveglianza.Piano Regionale della Prevenzione – AreaVacci-nazioni: elaborazione di programmi e strategiedi vaccinazione, stesura dei relativi crono-pro-grammi.Progetto“Strategie per il miglioramento della co-pertura vaccinale nei bambini con patologia cro-nica”, finanziato dal Centro nazionale per la Pre-venzione e il Controllo delle Malattie (CCM) epromosso dall’U.O. Epidemiologia dell’Ospeda-le Pediatrico Bambino Gesù di Roma. Il proget-to si propone di individuare alcuni determinantidi vaccinazione nelle popolazioni pediatriche conpatologia cronica e di implementare e sperimen-tare strategie integrate per migliorare la copertu-ra vaccinale in queste categorie.


Sistema di sorveglianza Passi (Progressi delleAziende sanitarie per la salute in Italia), per mo-nitorare, a livello regionale e aziendale, le atti-vità di prevenzione delle maggiori malattie cau-sa di cronicità, cogliendo l’evoluzione e glieventuali cambiamenti nella percezione dellasalute, degli stili di vita e dei comportamenti arischio.Progetto Passi d'Argento (la qualità della vita vi-sta dalle persone con 65 e più anni), con l’o-biettivo di elaborare e sperimentare un model-lo di indagine per realizzare un sistema di sor-veglianza sulla salute degli anziani, finalizzato afornire ad Aziende sanitarie, Comuni e Regio-ne informazioni relative alla qualità della vita, aibisogni di salute e alla percezione dei servizi nel-la terza età per indirizzare le risorse e raziona-lizzare gli interventi destinati all’assistenza aglianziani.

GESTIONE DELLA CRONICITÀIl fenomeno della cronicità in Liguria interessacirca 700.000 persone. Il Progetto Nocchiero, cu-rato dall’Agenzia sanitaria regionale, è volto allosviluppo e applicazione di un sistema per l’indi-viduazione di gruppi di popolazione omogeneiper caratteristiche cliniche e relativa analisi delladomanda. Partendo dall’analisi del fabbisogno,delle priorità, delle attività e dei costi standard, ilprogetto ha l’obiettivo di delineare la mappaturadelle cronicità, definire percorsi diagnosti-co/terapeutici condivisi, valutare l’impatto dellemisure adottate, con particolare riferimento alleliste di attesa.

GOVERNO DEGLI ACCESSI IN ASSISTENZADOMICILIARE E RESIDENZIALELa normativa regionale assegna al Distretto so-cio-sanitario la funzione di governo degli acces-si e di erogazione delle prestazioni relative alle cu-re primarie, alle cure domiciliari, all’assistenza re-sidenziale e a ciclo diurno, agli interventi per lanon autosufficienza, utilizzando la metodologia e

gli strumenti già descritti dell’integrazione socio-sanitaria.Parallelamente alla riorganizzazione delle attivitàdistrettuali, la Regione ha emanato le indicazio-ni per il riordino delle cure domiciliari (2007) edei servizi residenziali e semiresidenziali (2008),richiamando e precisando il ruolo del Distrettoquale soggetto titolare dell’erogazione delle pre-stazioni.

RAPPORTOTRA DISTRETTOE MEDICINA GENERALEI Medici di medicina generale ed i Pediatri di li-bera scelta, quali referenti diretti per la salute del-le persone e delle famiglie, partecipano diretta-mente alle attività distrettuali, dallaVmd alla defi-nizione e gestione del Pia.L’Accordo integrativoregionale delinea un sistema di cure primarie e dicontinuità assistenziale governato dal Distretto eincentrato su un rafforzamento della presenza deiMmg e dei Pls, incrementando lo sviluppo di for-me associative (Utap, Etap, ecc.), in modo da ga-rantire una continuità assistenziale clinica nel ciclo8/20 a supporto del cittadino anche nelle fasi diacuzie delle patologie croniche, facilitare le dimis-sioni ospedaliere protette per coloro che necessi-tano di continuità di cure a domicilio e supporta-re le criticità nelle residenze per anziani al fine dievitare ricoveri ospedalieri non appropriati.La sperimentazione di “Case per la Salute” si av-vale dell’apporto dei Mmg e dei Pls per garanti-re l’integrazione e la continuità assistenziale inaree particolarmente disagiate.

RAPPORTI DEL DISTRETTOCON I SOGGETTI EROGATORIFOR PROFIT E NO PROFITLe politiche regionali attribuiscono ai soggettino-profit un ruolo di rilievo, sotto il profilo del-la co-progettazione con esternalizzazione dellagestione delle attività sociali. Il Comitato dei sin-daci di Distretto sociosanitario coinvolge, nel-l’ambito dei processi di programmazione e pia-

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nificazione, le organizzazioni del Terzo Settore edegli altri soggetti no profit che concorrono allarealizzazione del sistema integrato di servizi, al fi-ne di favorire la partecipazione alle scelte strate-giche ed alle priorità.I soggetti erogatori for profit accreditati parteci-

pano all’offerta di servizi sociali e socio-sanitariconformandosi a quanto stabilito dalla normati-va vigente. Le loro rappresentanze sono chiama-te dalla Regione e dai Distretti sociosanitari alleconsultazioni in materia di programmazione so-ciale e socio-sanitaria.


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L’attuale modello del Servizio sanitarioregionale prende avvio con la LeggeRegionale n. 31/1997 e con le lineeprogrammatorie strategiche individua-

te nel Piano Socio sanitario 2002-2004 che, at-traverso una sostanziale semplificazione della strut-tura organizzativa, sancivano i principi caratteriz-zanti la riforma del welfare lombardo, in partico-lare nella sua linea di sostegno alla sussidiarietàbasata su alcuni elementi essenziali:� la centralità del cittadino e la sua libertà di scel-ta all’interno del sistema;

� la separazione tra soggetti erogatori (aziendeospedaliere e strutture private accreditate) e sog-getti acquirenti (Asl);

� l’introduzione di un sistema di accreditamento“aperto” nel rispetto di specifici standard quali-tativi fissati dalla Regione;

� la graduale esternalizzazione dei servizi socio-sanitari a soggetti erogatori istituzionali (AO estrutture private accreditate) e a nuovi soggettipubblici e privati, profit o non profit;

� lo sviluppo del ruolo delle Asl nell’ambito del-la tutela e controllo attraverso il rafforzamentodelle funzioni di programmazione, acquisto diservizi e controllo delle prestazioni;

� il perseguimento dell’integrazione sociosanita-ria tra il sistema sanitario, sociosanitario e socia-le, istituendo all’interno delle Asl la figura deldirettore sociale e il dipartimento delle attivitàsocio sanitarie integrate (A.S.S.I.);

� il rafforzamento della partecipazione responsa-bile al processo decisionale programmatorio re-gionale dei cittadini, degli enti locali e di tuttigli attori del sistema (pubblici e privati, profit eno profit).Le linee di indirizzo citate puntavano essenzial-mente al ridisegno delle principali unità del si-stema di offerta in particolare nel settore socio-sanitario e sociale, nella definizione di requisiti diaccreditamento basati sulla qualità delle presta-zioni, dei criteri per l’accesso ai servizi nonchédei sistemi di remunerazione.

L’EVOLUZIONE NORMATIVAE LE NUOVE SFIDE DIWELFARELe trasformazioni demografiche ed epidemiolo-giche avvenute in questi anni hanno imposto unripensamento radicale della politica di welfare re-gionale, non più basata su aggiustamenti setto-riali ma sul rafforzamento dei legami tra le diversecomponenti della società e affrontando i proble-

REGIONE LOMBARDIA

Rosella Petrali*,Anna Maria Maestroni**

* Dirigente Unità Organizzativa Servizi e interventi sociali e sociosanitari - Direzione Generale Famiglia Conciliazione, In-tegrazione e Solidarietà Sociale - Regione Lombardia** Dirigente convenzionato presso la Direzione Famiglia Conciliazione, Integrazione e Solidarietà Sociale - Regione Lombardia

mi in termini di sostenibilità e partecipazione. Inquesta prospettiva il sistema di welfare è destina-to a configurarsi “welfare delle responsabilità”,come transizione dal “welfare dei diritti” già av-viato nella precedente legislatura. I principaliobiettivi declinati nel Programma regionale disviluppo della IX Legislatura, pur confermandoalcuni capisaldi del sistema lombardo ispirato al-la sussidiarietà, si ispirano a politiche di innova-zione e sviluppo che prevedono:� la promozione di interventi sulle persone (dalgoverno dell’offerta al governo della domanda),viste non più come portatrici di un bisogno edestinatarie dell’intervento, ma soggetti in gra-do di partecipare alla costruzione della risposta;

� il potenziamento di una effettiva libertà di scel-ta rispetto ai percorsi e non più solo rispetto aglierogatori (co-progettazione del proprio percor-so di salute e di vita);

� il rafforzamento del ruolo del terzo settore chesuperi quello di mero erogatore di servizi;

� la promozione dell’integrazione, superando lo-giche organizzative settoriali.Con la Legge Regionale n. 3/2008“Governo del-la rete delle unità d’offerta sociosanitarie e socia-li” e con la Legge Regionale n. 33/2009 “Testounico delle leggi regionali in materia di sanità”,che abroga la L.R. 31/97, la Regione ha intesorichiamare i principi di sussidiarietà orizzontalee verticale e di libera scelta del cittadino, perse-guendo tra gli obiettivi prioritari l’adeguatezzadella rete delle unità d’offerta ai bisogni sociali esociosanitari, la personalizzazione degli interven-ti e la promozione dell’integrazione delle fun-zioni sanitarie e sociosanitarie con quelle socialidi competenza dei Comuni. I provvedimenti ci-tati rinforzano il ruolo della Regione come en-te preposto alla programmazione, all’indirizzo, alcoordinamento, controllo e supporto nei con-fronti delle Aziende sanitarie locali (Asl), alle qua-li viene riconosciuta la piena autonomia nella pro-grammazione a livello locale della rete d’offertain linea con le indicazioni regionali e con le li-nee di indirizzo formulate dai Comuni.

Il Piano Socio Sanitario 2010-2014, che rappre-senta lo strumento di programmazione integratonel quale sono indicate le linee di indirizzo delsistema regionale nelle politiche in ambito sani-tario e sociosanitario, sancisce come obiettivoprioritario delle azioni programmatorie il pas-saggio “dalla cura al prendersi cura”, rinforzandola scelta regionale di porre al centro del sistemala persona e la sua famiglia sostenendo a livelloterritoriale distrettuale l’integrazione e l’unita-rietà fra i diversi interventi sanitari, sociosanitarie sociali, la continuità tra le diverse azioni di cu-ra e assistenza, incoraggiando un ruolo attivo del-la persona nella gestione della propria malattia.L’evoluzione dei bisogni, caratterizzata principal-mente dalla cronicizzazione delle malattie e dal-l’incremento delle condizioni di fragilità sociale,soggiace ad una progettazione innovativa che col-loca nel territorio il luogo privilegiato dell’inte-grazione nella logica di una presa in carico glo-bale e continuativa, finalizzata a garantire la mi-glior qualità di vita possibile della persona e del-la sua famiglia, attraverso un’offerta di servizi re-golata secondo i principi dell’efficacia, dell’effi-cienza, dell’appropriatezza, della semplificazionedei rapporti amministrativi e della responsabiliz-zazione degli enti. La modalità più appropriatacon cui perseguire questi obiettivi è quella rap-presentata dai “percorsi di cura”, che trovano laloro applicazione all’interno di una rete di servi-zi adeguata a garantire una risposta flessibile e di-namica a bisogni in continua evoluzione, poten-ziando la territorialità dell’intervento secondo unalogica di integrazione e multidisciplinarietà. Inquesta prospettiva prende avvio la sperimenta-zione di un modello di gestione territoriale del-la cronicità, finalizzata ad integrare i servizi esi-stenti e a coinvolgere, in una dinamica sussidia-ria, le diverse competenze. L’insieme di attività,servizi e prestazioni previsti nel pacchetto rap-presentato dal CReG (Chronic Related Group)è patologia specifico ed è finalizzato ad assicura-re i livelli assistenziali previsti nei vari percorsi dicura. La logica che guida la definizione del rim-

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borso è molto simile a quella che viene utilizza-ta per classificare e pagare le attività erogate inacuzie (Drg). Unitamente allo sviluppo dei per-corsi territoriali preposti alla cronicità, assume unruolo strategico l’implementazione della fase in-termedia delle cure, come elemento qualificantei percorsi assistenziali in particolare rivolti ai bi-sogni correlati alla cronicizzazione delle patolo-gie e alle fragilità legate all’invecchiamento.Le linee programmatorie regionali rafforzano ilruolo importante rivestito dalla famiglia nel po-tenziamento del livello territoriale delle cure edell’assistenza, in particolare dell’ambito domici-liare. Proprio per questo la Regione ha confer-mato e ulteriormente rinforzato la funzione dicoordinamento delle Asl dei servizi territorialinella loro declinazione distrettuale, attraverso:• lo sviluppo dei centri per l’assistenza domici-liare, dislocati a livello distrettuale, con l’obiet-tivo di assicurare modalità uniformi di accessoai servizi, informare, orientare e accompagnarenei percorsi all’interno della rete dei servizi ilcittadino e la sua famiglia;

• il potenziamento dell’assistenza domiciliare in-tegrata, con particolare riguardo ai bisogni com-plessi, promuovendo un miglioramento quali-quantitativo dei servizi stessi;

• l’identificazione di unità residenziali dedicateper l’assistenza ai casi complessi e soluzioni al-ternative alla residenzialità, con particolare ri-ferimento alle situazioni di fragilità sociale.

I DISTRETTI NELLA PROSPETTIVADELLA IX LEGISLATURAIl territorio lombardo si estende su di una super-ficie complessiva di 23.861 kmq di cui il 40,5%rappresentato da aree montane. La popolazioneresidente al 31 dicembre del 2009 è di 9.826.141abitanti, di cui il 51,1% femmine e il 10% stra-nieri; la fascia degli ultrasessantacinquenni è pa-ri al 19,2% con un incremento significativo os-servato in questi ultimi dieci anni in particolaredella fascia dei grandi anziani (85+).In Regione Lombardia, per quanto riguarda l’as-

sistenza sanitaria di primo livello (medicina ter-ritoriale), il sistema è organizzato in 15 Asl, al-l’interno delle quali sono presenti 86 distretti (cuiva aggiunto il Distretto di Campione d’Italia), conuna densità di popolazione quantitativamente dif-ferente. Pur in presenza di un ruolo forte dellaRegione nel governo e nella programmazionedelle politiche di welfare, viene riconosciuta alleAsl un’autonomia sostanziale nel disegno orga-nizzativo, nella programmazione e nelle modali-tà erogative dei servizi e delle prestazioni in basealle specificità territoriali.L’attività delle Asl, pur nelle differenze riscon-trate, è organizzata in ambiti distrettuali con spe-cifiche competenze funzionali e gestionali al-l’interno di un’organizzazione aziendale di tipodipartimentale, secondo la quale il direttore diDistretto, titolare di struttura complessa, parteci-pa alle attività aziendali di programmazione, ac-quisto e controllo in stretta collaborazione con idipartimenti aziendali. È prevista la partecipa-zione dei direttori di Distretto alle contrattazio-ni (tavoli con Comuni e negoziazione budgetaziendale), l’assegnazione di risorse proprie perl’azione di erogazione e coordinamento nel-l’ambito territoriale di riferimento tale da con-sentire lo sviluppo di percorsi di cura territoria-li, e la partecipazione insieme ai Comuni alla pro-grammazione di zona per la definizione degli in-terventi sociosanitari e sociali di competenza.Una delle funzioni principali attribuita al Di-stretto è quella di “tutela” della popolazione e dideclinazione operativa delle attività sanitarie, so-cio-sanitarie e socio-assistenziali, in modo da rap-presentare i bisogni della comunità locale attra-verso il coordinamento della realizzazione delleattività programmate a livello aziendale, in stret-ta collaborazione con i Comuni ed i diversi in-terlocutori sul territorio.Tutti i documenti diprogrammazione strategica regionale individua-no nel livello distrettuale il luogo più importan-te per il governo della domanda, favorendo l’im-plementazione di punti d’accesso preposti all’ac-coglienza, all’orientamento e accompagnamen-


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to del cittadino, attuando una regia unica in gra-do di garantire un’omogenea valutazione dei bi-sogni, una presa in carico globale integrata e con-tinuativa ed il coordinamento di tutte le attivitàad essa riferite nel periodo successivo alla faseacuta della malattia (post-acuzie), nella fase cro-nica di lungo assistenza e nelle situazioni di dis-agio/fragilità sociale.In questa prospettiva lo sviluppo delle cure pri-marie rappresenta un elemento importante nellanuova visione del Distretto, prevedendo, oltre al-la promozione dell’associazionismo tra medici, la

sperimentazione di nuovi modelli organizzativi,modulati sulle esigenze territoriali, per la costi-tuzione di team per le cure territoriali integratein sinergia con gli indirizzi regionali sull’assistenzapost-acuta e delle patologie croniche. In tal sen-so verranno promosse forme aggregate di assi-stenza primaria improntate al confronto e condi-visione delle competenze e delle esperienze traMmg e professionisti delle strutture specialisticheubicate nel territorio di riferimento, anche attra-verso l’ausilio delle tecnologie proprie della tele-medicina.

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I23 Distretti delle Marche rappresentano si-curamente dei presidi strutturati ancorché di-versamente organizzati e logisticamente po-co sovrapponibili.Va premesso che nelle Mar-

che è presente un’unica Azienda sanitaria terri-toriale, articolata in 13 zone che non hanno per-sonalità giuridica. I Distretti delle Marche co-prono una popolazione che va da 14.000 a125.000 unità: 11 sono compresi nella fascia cheva dai 15.000 ai 50.000 abitanti, 12 in quella da60.000 ad oltre 100.000. La Regione Marche èuna delle 7 Regioni in cui il Distretto sanitariocoincide con l’Ambito territoriale sociale. Il Di-stretto sanitario rappresenta nella Regione Mar-che una realtà consolidata, che attraverso un’e-voluzione delle forme organizzative ed una co-stante attenzione degli organi di programmazio-ne regionale garantisce oggi funzioni di tutela egaranzia sulla corretta erogazione ed esigibilitàdei Lea nel macrolivello territorio.Uno dei pun-ti di forza che ha contribuito alla storicizzazio-ne di questo ruolo centrale del Distretto va si-curamente individuato nella scelta di operare unacoincidenza assoluta tra il territorio di compe-tenza della struttura sanitaria e l’ambito territo-riale sociale. Il centro della relazione tra socialee sanitario è, quindi, il rapporto tra il Coordina-mento dell’ambito sociale ed il Direttore del Di-

stretto, due entità distinte, ma fortemente lega-te. Tale legame dovrà sviluppare in futuro ulte-riori e significative forme di cogestione che pri-vilegeranno l’obbligatorietà di programmazionesincrona e congiunta nel campo dell’integrazio-ne socio-sanitaria. Il quadro dell’assetto territo-riale è completato da un lato dal livello politico:strutturato con la Conferenza dei Sindaci (di li-vello zonale) per la sanità e con il Comitato deiSindaci (a livello di Ambito territoriale) per il so-ciale; dall’altro dal livello della partecipazionedella cittadinanza: i tre “pilastri” del terzo setto-re (organismi del volontariato, la cooperazionesociale e l’associazionismo di promozione socia-le), le altre formazioni sociali (sindacati, fonda-zioni, ecc.) e i cittadini in forma più o meno or-ganizzata.Nel PSR 2007/2009 venivano considerati alcu-ni “prerequisiti fondamentali”:1. l’accesso al sistema: la porta di accesso al si-stema, contrariamente a quanto attualmente inessere, deve essere unica; il Distretto deve con-figurarsi come il contenitore logico della fun-zione di controllo dell’accesso. Il modello delPunto unico di accesso (Pua) è stato recepito epromosso a livello nazionale e sperimentato nel-la Regione in un progetto che ha coinvolto leZoneTerritoriali 5 e 6.Tale funzione deve tro-

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di Gabriella Beccaceci*, Gilberto Gentili**

* Direttore Unità Cure Primarie ASUR Marche – ZonaTerritoriale 5 Jesi** Direttore Distretto ZonaTerritoriale 4 - Senigallia (AN)

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vare applicazione progressiva e diffusa in tutti iterritori;

2. la valutazione (governo degli accessi inassistenza domiciliare e residenziale): l’U-nità valutativa integrata (Uvi) è una categorialogica che può declinarsi come l’orientatore deipercorsi sanitari e socio-sanitari complessi. L’U-vi non configura soltanto un momento clini-co, ma interpreta anche la responsabilità di al-locare le risorse; è l’Uvi che stabilisce l’ambitodi cura in cui va posizionato il caso complesso,non garantendo solo l’accesso, ma anche e so-prattutto l’appropriatezza tra i vari ambiti di cu-ra e la continuità dell’assistenza. La valutazionemultidisciplinare è peraltro esplicitata dal com-ma B dell’art. 10 del Patto della salute 2010-2012 come unica modalità di accesso al siste-ma domiciliare e residenziale;

3. l’offerta in Rete: il potere di connessione delDistretto configura una rete di offerta unica;l’insieme integrato Distretto – Ospedale – am-bito sociale diventa una struttura articolata,maunica, di offerta.

LA PRESA IN CARICOE LA CONTINUITÀ DELL’ASSISTENZALa presa in carico rappresenta un’opzione stra-tegica attraverso cui il Distretto “competente”esercita la funzione di governo della domanda ri-ducendo le “vie di fuga”. La continuità assisten-ziale è la funzione di indirizzare, aiutare ed assi-stere il paziente/utente nel percorso all’internodella rete curante che insiste sul suo territorio enell’intero sistema sanitario. Nella definizione enell’articolazione dei percorsi e dei processi dipresa in carico e continuità dell’assistenza la di-mensione dell’integrazione socio-sanitaria è es-senziale. La sfida essenziale e decisiva che il Ser-vizio sanitario nazionale e il Servizio sanitarioregionale dovranno sostenere nei prossimi annisarà rappresentata dalla risposta alla cronicità, de-rivato primario del progressivo invecchiamentodella popolazione. La Regione Marche che og-gi è al vertice nelle proiezioni sull’attesa di vita

alla nascita ha caratterizzato il suo impegno isti-tuzionale su questo versante, anche e soprattut-to nella convinzione acclarata che la terza età siain effetti il volano per lo sviluppo di una “terzaeconomia” che produce valore nella misura incui genera nuovi servizi e posti di lavoro. Il ruo-lo del Distretto ambisce a definire un modellooperativo peculiare, proprio della nostra Regio-ne, che rifugga dalla dicotomia committen-za/produzione, esaltando invece la coesistenzadelle due funzioni. Il tema permeante della cro-nicità è il minimo comun denominatore di que-sta azione che substanzia sia un intervento di ge-stione diretta nella rete domiciliare e residenzia-le del socio-sanitario che un intervento di com-mittenza verso le reti cliniche ospedaliere, i cuidipartimenti dovranno, in ragione appunto del-la progressiva cronicizzazione dei pazienti, assu-mere un ruolo e una valenza trans murale defi-nendo link specifici con il territorio, garanzia diuna corretta presa in carico e di un ottimizza-zione della continuità dell’assistenza. Ciò con-sentirà una piena realizzazione dei percorsi del-le cure primarie. Un Distretto competente, ca-pace quindi di raccogliere gli input del territo-rio e di mediare la sostenibilità del sistema in ot-tica di co-programmazione, pianificazione stra-tegica e controllo degli output. Per perseguireuna corretta integrazione nella presa in carico econtinuità dell’assistenza è necessario superare,da un lato gli ostacoli interni all’organizzazionee, dall’altro, una consolidata autoreferenzialità deigruppi professionali che tendono a riconoscersinella loro identità professionale più che nel si-stema integrato dei servizi sanitari e sociali. È ne-cessario, quindi, ritornare a modalità comparte-cipate di programmazione strategica ove la fun-zione di direzione definisca linee entro cui la pia-nificazione venga portata a termine con la pie-na collaborazione e condivisione degli operato-ri che devono condividere e conoscere le strate-gie e gli obiettivi a questi sottesi, attraverso unalettura non solo economicistica ma anche pre-stazionale del setting assistenziale.Va, quindi, va-

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lorizzato il ruolo del Direttore di Distretto, chea prescindere dall’organizzazione della strutturadiretta, diviene il garante dell’intervento territo-riale, delle sinergie operative e della validità deipercorsi e a cui va riconosciuto comunque il co-ordinamento funzionale della struttura, ancorchéaggregata in diverse Unità operative anche com-plesse. La valorizzazione economica dei percor-si consolidati, la loro comparazione e la loro rein-gegnerizzazione, promuoverà l’adozione dellemigliori pratiche e determinerà un trend versocui assestare la produzione in una proiezione checoniughi qualità ed efficienza.Relativamente alla “presa in carico delle personecon bisogni sociosanitari complessi” la Regione,con Decreto del dirigente del servizio salute n.19/S04 del 17 marzo 2009, ha emanato LineeGuida per la omogenea valutazione medico-le-gale della disabilità delle persone affette da Scle-rosi Laterale Amiotrofica e per la semplificazioneall’accesso per la valutazione da parte delle com-missioni medico legali preposte all’accertamentounificato degli stati di invalidità civile e di handi-cap e la Deliberazione di Giunta regionale n. 1514del 28 settembre 2009, inerente alle Linee di in-dirizzo in materia di cura e assistenza alle perso-ne affette da sclerosi laterale amiotrofica.Sempre in tema di gestione della cronicità è inatto in 4 zone territoriali la sperimentazione delpercorso formativo “Family Learning sociale-sa-nitario per la gestione della cronicità: il caso del-la BPCO” su progetto e in collaborazione con ilCRISS – Centro Interdipartimentale per la Ri-cerca sull’Integrazione socio-sanitaria del Dipar-timento di Scienze Sociali dell’Università Poli-tecnica delle Marche.Tra i programmi di prevenzione che hanno vistocoinvolto in un ruolo di primo piano il Distret-to, un rilievo particolare ha avuto nel 2010 il com-pletamento, con risultati significativamente posi-tivi, del “Progetto Raffaello”, sperimentazione diun modello di care management nella preven-zione e nella gestione delle patologie cardiova-scolari.

2) ELEMENTI CARATTERIZZANTIIL RAPPORTOTRA DISTRETTO E MEDICIDI MEDICINA GENERALE – MEDICISINGOLI O ASSOCIATIIn applicazione dell’accordo integrativo regiona-le per la Medicina Generale ed in continuità conquanto riportato nel precedente piano sanitarioregionale, è stata attivata l’esperienza dell’équipeterritoriale. La suddivisione del territorio nelleéquipe territoriali è stata promossa sulla base diindicazioni presenti nell’accordo, ma la defini-zione è stata concordata nella periferia tra le par-ti interessate all’interno dell’Ufficio di Coordi-namento delle Attività Distrettuali (Ucad). Per-tanto, sulla base delle scelte compiute, i territoridistrettuali sono suddivisi in sub aree territoriali.L’attivazione di tale istituto ha avviato un per-corso di condivisione di modalità operative, or-ganizzative e professionali tra i Medici aderenti ei corrispondenti Direttori distrettuali che, pur nel-la fase ancora iniziale, ha generato un processo dilettura condivisa della domanda e un processoconcordato di offerta sanitaria. Per tale motivo,dal mese di maggio 2010, è stato attivato un cor-so di formazione avanzata in Medicina Generaleche rappresenta un percorso teorico-pratico ri-volto ai Medici di medicina generale coordina-tori delle EquipeTerritoriali e ai Direttori di Di-stretto.

3) ELEMENTI CARATTERIZZANTIIL RAPPORTOTRA DISTRETTOCON IL SETTORE SOCIO-ASSISTENZIALELa scelta di un approccio integrato sociale e sa-nitario alle problematiche di salute, di benesseree di protezione sociale, sottolineata dalla Leggeregionale n. 13/2003 di riordino del servizio sa-nitario delle Marche, è stata confermata da unaserie di atti normativi regionali successivi e dal-l’operatività concreta a livello regionale e locale.Come già sottolineato in premessa, il centro del-la relazione tra sociale e sanitario è il rapporto traAmbito Territoriale Sociale, con il suo Coordi-natore d’Ambito, ed il Distretto sanitario, con il


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Direttore di Distretto: due entità distinte,ma for-temente legate. Quindi mantenere la coinciden-za tra Distretto sanitario eAmbito territoriale so-ciale è il prerequisito fondamentale per la corret-ta gestione integrata e unitaria delle competenzesociali e sanitarie. Il modello marchigiano di in-tegrazione socio-sanitaria rafforza la dimensioneunitaria del Distretto sanitario/Ambito territo-riale sociale come luogo privilegiato dell’inte-grazione socio-sanitaria, sia rispetto al necessariolivello di omogeneità territoriale, sia come inter-faccia istituzionale principale della rete di serviziintegrati sociali.

4) ELEMENTI CARATTERIZZANTIIL RAPPORTOTRA DISTRETTOCON I SOGGETTI EROGATORIFOR PROFIT E NO PROFITIl privato accreditato costituisce una risorsa im-portante inserita a tutti gli effetti nella pianifica-zione e programmazione dell’offerta sanitaria del-la Regione Marche; l’offerta delle strutture pri-vate deve garantire uno stretto rapporto di inte-grazione e continuità con l’offerta delle struttu-re a gestione diretta, privilegiando quelle attivitàche presentano al momento maggiori problemidi lista di attesa e di mobilità passiva.

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La Regione Molise assicura i livelli di as-sistenza attraverso l’Azienda sanitaria re-gionale del Molise (Asrem) corrispon-dente all’intero territorio regionale. Per

garantire i differenti livelli di assistenza, l’Asremsi avvale dei propri servizi e presidi.L’Asrem è articolata in Distretti che comprendo-no gli Stabilimenti ospedalieri ed i Presidi ospe-dalieri, entrambi a gestione diretta. I compiti deiDistretti si esauriscono nelle attività territoriali,mentre l’attività ospedaliera, che costituisce un se-parato livello assistenziale, fa capo direttamente al-l’Asrem.L’attuale quadro normativo regionale di riferi-mento, nel riconfermare il valore strategico di for-me di integrazione e coordinamento program-matorio, progettuale ed operativo, istituzionalizzauna corresponsabilizzazione fra i due sistemi, so-ciale e sanità.I sette Distretti sanitari, previsti nell’avvenuta ri-definizione territoriale dell’Asrem e coincidenticon gli ambiti territoriali sociali, costituiscono illivello in cui si realizza la gestione integrata traservizi sanitari e socio-assistenziali. I Distretti so-no strutture complesse con capacità di organiz-zare e di gestire l’insieme dei servizi territorialiin funzione dei bisogni di salute dei cittadini, non-ché di esercitare il controllo della qualità degli in-

terventi e l’uso appropriato delle risorse.Ai Distretti è affidata la gestione dell’assistenza dibase, ivi compresa la continuità assistenziale, del-l’assistenza specialistica in generale, di quella am-bulatoriale, pubblica ed in accreditamento esterno,dell’assistenza domiciliare, integrativa,protesica e ri-abilitativa nonché lo sviluppo delle azioni che in-teressano i diversi segmenti dell’integrazione socio-sanitaria, il raccordo con le attività e i servizi per laprevenzione e cura delle tossicodipendenze, l’atti-vità o i servizi consultoriali per la tutela della salu-te dell’infanzia, della donna e della famiglia, l’atti-vità ed i servizi di salute mentale nell’età evolutiva,la sanità penitenziaria.I Distretti e gli ambiti territoriali sociali condivi-dono il Modello Pua (Porta unica di accesso) a sca-la regionale,pur nel rispetto delle peculiarità terri-toriali, quale modalità organizzativa deputata alladecodifica della domanda e alla proiezione sul ter-ritorio della complessità e globalità delle risorse dis-ponibili degli enti che concorrono alla lettura delbisogno, alla definizione del percorso terapeuticoassistenziale e alla presa in carico.La Uvm (Unità di valutazione multidimensiona-le e multiprofessionale) è l’organismo previsto inogni Distretto, preposto al governo degli accessiin regime residenziale e in assistenza domiciliarea media-alta intensità assistenziale, chiamato a ga-

REGIONE MOLISE

di GianfrancaTesta*,Angelo Percolo**

* Direttore Amministrativo ASREM**Direttore Generale ASREM

Regione Molise

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IQUADERNIDI

rantire l’integrazione della rete dei servizi sanita-ri, socio-sanitari e socio-assistenziali a livello ter-ritoriale, con competenze multidisciplinari per larilevazione e classificazione delle condizioni dibisogno sanitario-sociale complesso, prodromicialla definizione del percorso più appropriato ditrattamento dell’assistito e quindi del Piano per-sonalizzato di assistenza (Pai), avvalendosi di stru-menti multidimensionali – la Scheda di valuta-zione multidimensionale dell’anziano (Svama),già in uso, e la Scala di valutazione dell’anziano adomicilio (Smad), in corso di approvazione perdisabilità – sia per il regime residenziale e semi-residenziale (Rsa-Istituti ex art. 26 Legge n.833/1978, ecc.) che per quello domiciliare.Il percorso di valutazione, oltre a tener conto deibisogni reali e prioritari, espressi o meno, conside-ra interventi da adottare e risorse da attivare in re-lazione al livello di intensità e durata delle cure,nelrispetto della libertà di scelta, della presenza di unafamiglia di supporto e della rete dei servizi esisten-ti nell’ambito di riferimento.Particolare risalto è stato dato all’interazione traospedale e territorio,prevedendo protocolli opera-tivi per l’accesso, nei percorsi assistenziali domici-liari, degli specialisti a domicilio dell’assistito.Altro elemento qualificante il sistema delle cure do-miciliari è costituito dalla fornitura del materiale diconsumo agli assistiti, allettati, che versano in gravicondizioni cronico degenerative.I Distretti collaborano con il Dipartimento di Pre-venzione e Sanità Pubblica nei programmi di pre-venzione (riguardanti soprattutto la popolazionescolastica, la medicina dello sport,gli screening svol-ti in collaborazione con i Medici di medicina ge-nerale e Pediatri di libera scelta, le campagne vac-cinali), essendo il Dipartimento articolato con proie-zioni territoriali dei servizi alla persona presenti ne-gli ambiti territoriali distrettuali.Nel rispetto delle previsioni dell’atto aziendale, iDistretti assicurano il coordinamento multidisci-plinare, in ambulatorio e a domicilio, tra Medicidi medicina generale, Pediatri di libera scelta,Me-dici di continuità assistenziale, in interazione con

i Presidi specialistici ambulatoriali e i Presidi ospe-dalieri.A seguito degli Accordi decentrati regionali per laMedicina generale è stato dato impulso allo svi-luppo dei rapporti tra Distretti e Medici di medi-cina generale, singoli ed associati,prevedendo il col-legamento in rete con sistemi informativi compu-terizzati in collegamento con il Cup-Pass distret-tuale, garantendo la presenza degli stessi nella Uvm,incentivando le forme associative, sviluppando cam-pagne di sensibilizzazione per il contenimento del-la spesa farmaceutica e per la contrazione della mo-bilità passiva, favorendo l’approccio professionale-clinico con gli specialisti del territorio e ospedalie-ri nel governo del processo assistenziale.Nell’ambito del Programma operativo anno 2010di prosecuzione del Piano di rientro 2007-2009, trale azioni poste in essere, in conseguenza alla pro-gressiva disattivazione dei posti letto per acuti, è sta-ta prevista l’attivazione di studi di Medici di medi-cina generale/continuità assistenziale H12 negliospedali riconvertiti.L’offerta H12 di tale servizio consentirà di trattarei codici bianchi e verdi che più frequentemente sirivolgono al pronto soccorso in modo appropria-to. I pazienti potranno usufruire immediatamentedei servizi specialistici presenti nella struttura, ef-fettuare rapidamente indagini diagnostiche ed ana-lisi di routine ed ottenere dal Medico di medicinagenerale la terapia adeguata ed eventuali successiviappuntamenti specialistici.Si viene così ad interrompere il circolo vizioso trarichieste dei Medici di medicina generale per ap-profondimenti diagnostici ed appuntamenti ne-gli ambulatori specialistici ospedalieri: il concet-to è che i servizi ruotano intorno al paziente chenon dovrà più spostarsi tra gli studi del Medicodi medicina generale e gli ambulatori ospedalie-ri specialistici.Nelle stesse strutture ospedaliere riconvertite sonostate, inoltre, attivate le Rsa, con moduli sperimen-tali di 20 posti letto, e la relativa presa in carico èstata demandata al Distretto competente territo-rialmente, previa valutazione multidimensionale.


Le Rsa sono funzionalmente collegate con la retedegli altri servizi territoriali e in interazione con lestrutture di ricovero per acuti.In raccordo con gli ambiti territoriali sociali, dopol’approvazione dei Piani di zona, la stipula degliAccordi di programma, sono in via di definizio-ne i protocolli d’intesa tra i Comitati dei sindacie i Direttori dei Distretti, per la realizzazione ope-rativa di interventi coordinati e complementari agaranzia di una reale continuità assistenziale sani-taria e sociale, nella finalità di determinare il pas-saggio tecnico e metodologico da una logica cen-trata sull’erogazione di buone prestazioni ad una

più matura capace di progettare e gestire proces-si assistenziali a partire da una analisi multifatto-riale del bisogno per differenziarne i contenutinei diversi percorsi di presa in carico, con azioniintegrate che nascono dalla valutazione unitariadel bisogno, vanno alla definizione congiunta ealla realizzazione del progetto di intervento, inun’ottica di qualificazione dei servizi socio-sani-tari e di riconferma del valore strategico di for-me di integrazione e coordinamento program-matorio, progettuale ed operativo attraverso l’i-stituzionalizzazione della corresponsabilizzazionedei due sistemi, sociale e sanità.

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IQUADERNIDI

Regione Piemonte

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IQUADERNIDI

Atutto il 2010 i 58 Distretti in cui si ar-ticolano le 13Asl della Regione Pie-monte si presentano come realtà estre-mamente variegate: se la loro dimen-

sione media, in termini di popolazione afferente,si colloca tra i 60 ed i 90.000 abitanti (26 Di-stretti), in alcuni Distretti montani (Perosa Ar-gentina eTorre Pellice nell’Asl TO3 e Ceva nel-l’Asl Cn1) questa oscilla attorno ai 20.000 resi-denti, mentre molti capoluoghi di Provincia su-perano i 100.000 abitanti (alcuni Distretti dellacittà di Torino, i Distretti diVercelli, Biella, No-vara e Alessandria).Varia considerevolmente an-che il numero dei Comuni di ciascun Distretto:anche in questo caso il numero più cospicuo diDistretti (22) si attesta su un numero medio tra 2e 20 Comuni, ma si passa dalla dimensione dellacircoscrizione, nel Comune diTorino, ai 65 Co-muni nei Distretti di Ivrea (Asl TO4),Alba (AslCn2) e Asti Nord (Asl Asti).Questa forte eterogeneità comporta problema-tiche differenziate nello sviluppo di processi diprogrammazione.

PRIORITÀ DI AZIONEIn Piemonte la Deliberazione regionale n. 80dell’11 dicembre 20001, nel fornire alle Aziendesanitarie gli indirizzi per l’adozione degli Attiaziendali, riconosce il ruolo del Distretto quale“… garante del complesso delle attività sanitariee amministrative connesse al percorso terapeuti-co del paziente…”.In particolare, il provvedimento in questione, alTitolo II2, contiene alcune indicazioni che con-sentono di desumere le priorità di azione dei Di-stretti in Piemonte.1) Il Distretto viene visto anzitutto come il livel-lo della sanità più prossimo alla comunità loca-le, su cui far ruotare tutto il sistema dei servizisanitari, centro di riferimento sanitario e socio-sanitario per l’incontro tra le istanze espressedalla comunità e le risposte del Ssn;

2) esso rappresenta la sede più idonea per il con-fronto con leAutonomie locali e la gestione deirapporti con la popolazione;

3) quale articolazione territoriale, operativa ed or-ganizzativa dell’Asl, esso costituisce centro di

REGIONE PIEMONTE

di Claudio Zanon*, GabriellaViberti**

* Commissario Straordinario Aress Piemonte** Consulente Aress Piemonte

1 “Principi e criteri per l’adozione dell’atto aziendale, per l’organizzazione ed il funzionamento delle Aziende Sanitarie Regionali”.2 “Linee di indirizzo per l’organizzazione ed il funzionamento del distretto”.


responsabilità e di autonomia gestionale ed eco-nomica, nell’ambito degli indirizzi della dire-zione strategica dell’Asl;

4) Il Distretto in Piemonte è concentrato in viaprioritaria sul governo della domanda e sullagaranzia di salute, e la sua responsabilità è attri-buita sulla globalità della presa in carico dell’u-tente e non sulle singole attività, le quali inve-ce fanno capo alle strutture produttive territo-riali o ospedaliere;

5) l’organizzazione distrettuale garantisce:a)l’erogazione dei Livelli essenziali di assisten-za territoriali;

b) il coordinamento organizzativo delle attivi-tà integrate con caratteristiche multiprofes-sionali;

c)informazione ed orientamento del cittadino;d) organizzazione dell’accesso;e)coordinamento del percorso terapeutico.

Tali indicazioni sono state successivamente raf-forzate nel Piano socio-sanitario regionale 2007-2010, nel quale il Distretto è chiamato a svolge-re principalmente due tipi di funzioni: governa-re la rete dei servizi sanitari e socio-sanitari ter-ritoriali e produrre servizi di assistenza primaria.Il Distretto è concepito con funzione di direzio-ne, coordinamento e integrazione della rete deiservizi a livello territoriale.In termini di contenuti assistenziali, i Distrettiin Piemonte organizzano i servizi di assistenzaprimaria, ambulatoriale e domiciliare; provve-dono al sostegno alle famiglie, agli anziani, aisoggetti con malattie croniche e gestiscono leattività sanitarie e socio-sanitarie delegate lorodai Comuni, coordinandosi con l’assistenzaospedaliera e avvalendosi in primis dei Medicidi medicina generale, dei Pediatri di libera scel-ta e della continuità assistenziale. Sono compe-tenze del Distretto le cure domiciliari, svolteassicurando al domicilio del paziente le presta-zioni di Medicina generale, Medicina speciali-stica, infermieristiche domiciliari e di riabili-tazione, aiuto domestico da parte dei familiarie dell’assistenza sociale. Il Distretto, inoltre, spes-

so supporta l’assistenza farmaceutica conven-zionata.

L’INTEGRAZIONE CON IL SETTORESOCIO-ASSISTENZIALE, LA PRESA INCARICO DELLE PERSONE CON BISOGNISOCIO-SANITARI COMPLESSI E LAGESTIONE DELLA CRONICITÀPer i cittadini che manifestano bisogni comples-si, richiedenti momenti di valutazione multidi-sciplinari che tengano conto dei molteplici aspet-ti alla base della domanda assistenziale, gli opera-tori dei Distretti delle Asl piemontesi lavorano instretto contatto con quelli dei servizi sociali, al-l’interno delle Unità di valutazione multiprofes-sionali e nei servizi.Nell’ultimo triennio,2008-2010, le risorse del Fon-do nazionale per la non autosufficienza, che hannofinanziato l’attivazione di 58 Sportelli unici in cia-scuno dei Distretti delle Asl piemontesi e l’intro-duzione di interventi economici a sostegno delladomiciliarità in lungo-assistenza (assegni di cura,telesoccorso, pasti a domicilio, interventi di quali-ficazione delle assistenti familiari), sono state asse-gnate a Enti capofila dei Progetti in questione, divolta in volta Distretti delle Asl o Enti gestori deiservizi socio-assistenziali, a seconda delle caratteri-stiche organizzative delle singole realtà locali.Anche lo sviluppo dei percorsi dei pazienti fra-gili – anziani non autosufficienti, disabili, sogget-ti psichiatrici, minori a rischio – che, partendodall’accesso e dalla valutazione multi-professio-nale, prevedono differenti tappe collegate alle op-zioni di intervento più appropriate comprese nelventaglio dei servizi (domiciliari, semiresidenzia-li e residenziali), avviene con le caratteristiche diuna stretta integrazione tra il lavoro degli opera-tori dei servizi sanitari e quelli sociali.In Piemonte, nel 2009,� i 127.000 casi presi in carico in cure domicilia-ri (il 90% dei quali anziani non autosufficienti,11,3 casi ogni 100 anziani, il restante 10 % dis-abili),

� i 3.760 casi in assistenza semi-residenziale (61%

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IQUADERNIDI

disabili, 21% soggetti psichiatrici e 12,5% an-ziani),

� i 22.734 casi in assistenza residenziale (68% an-ziani non autosufficienti, 1,5 casi ogni 100 an-ziani, 17% disabili, 13,5% soggetti psichiatrici e1,5% minori), hanno visto l’apporto integratodei diversi soggetti, sanitari e sociali, che con-corrono all’erogazione degli interventi.

IL GOVERNO DEGLI ACCESSIIN ASSISTENZA DOMICILIAREE RESIDENZIALEIl Piemonte i Distretti governano l’articolato ven-taglio delle prestazioni domiciliari, erogando in-terventi che si possono ricondurre a tre macroti-pologie:�gli interventi per i pazienti acuti ed in via di sta-bilizzazione: Assistenza domiciliare integrata,As-sistenza infermieristica ed Assistenza program-mata dei medici di famiglia, erogati dalle Azien-de sanitarie locali;

�gli interventi di lungo-assistenza per i pazienticronici, erogati dagli assistenti tutelari delle Aslo degli Enti gestori dei Servizi socio-assisten-ziali;

�gli interventi a sostegno della domiciliarità: in-terventi economici quali erogazioni di assegnidi cura o buoni servizio, telesoccorso, pasti a do-micilio, interventi di qualificazione delle assi-stenti familiari, erogati dalle Asl o dagli Enti ge-stori dei servizi socio-assistenziali.Compete ai Distretti l’erogazione (attraverso strut-ture a gestione diretta o il convenzionamento construtture private accreditate) dell’assistenza resi-denziale a soggetti fragili.

IL RAPPORTOTRA DISTRETTOE MEDICINA GENERALE –MEDICI SINGOLI O ASSOCIATIPartendo dal presupposto che il tradizionale iso-lamento organizzativo dei Medici di medicinaGenerale e Pediatri di libera scelta, primo livellodi responsabilità del Ssn nei confronti dei cittadi-ni, rappresenti una debolezza organizzativa dei

servizi territoriali, a fronte di un’organizzazioneospedaliera e specialistica maggiormente struttu-rata, la Regione Piemonte ne ha perseguito inmodo costante negli anni il rafforzamento, nelladirezione di un sistema integrato delle cure ter-ritoriali:a)potenziando le forme di associazionismo me-dico più evolute (i Medici di medicina genera-le in rete ed in gruppo, che rappresentavano ri-spettivamente il 14,4 ed il 14,3% del totale deiMmg nel 2006,nel 2010 rappresentano il 30,4%ed il 28,5%);

b)promuovendo e sperimentando forme di inte-grazione multi-professionale nelle cure prima-rie, all’interno dei Distretti, nelle quali Medicidi medicina generale e Pediatri di libera sceltalavorano insieme con altri operatori dei Distretti(infermieri, assistenti tutelari, personale ammi-nistrativo del Distretto…), caratterizzate dallacondivisione di impostazioni di lavoro e rela-zioni operative strutturate con gli altri livelli delsistema.

Tali forme di integrazione all’interno delle cureprimarie rappresenteranno il nucleo attorno alquale si prevede ruoti l’intera assistenza territo-riale delle Asl piemontesi.

DISTRETTO E PROGRAMMIDI PREVENZIONEL’area della prevenzione, che coinvolge non so-lo gli operatori addetti ma l’insieme degli ope-ratori e delle istituzioni sanitarie e i cittadini,rappresenta una funzione strategica nelle attivi-tà dei Distretti piemontesi: a livello distrettualesi leggono i profili di salute e si costruiscono al-leanze, si predispongono e realizzano gli scree-ning sulle principali malattie, si impostano i pro-grammi di educazione alla salute, si promuovo-no stili corretti di vita (lotta contro il fumo, l’al-cool, le sostanza psicotrope, uso corretto dei far-maci, ecc.); l’individuazione del Distretto comelivello elettivo di azione delle politiche di pre-venzione garantisce la capillarità e la continuitàdegli interventi.

Regione Piemonte

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I DISTRETTI E LA RIFORMA SANITARIAIN ATTO IN PIEMONTELa riforma sanitaria in atto nella Regione Pie-monte presta attenzione allo sviluppo dell’attivi-tà distrettuale come momento della presa in ca-rico e continuità delle cure dei cittadini.La suddivisione in corso nella gestione dei servi-zi sanitari tra Aziende territoriali ed ospedalierepotrà consentire, affidando il budget alle Aziendesanitarie territoriali, uno sviluppo ed una mag-

giore attenzione alle esigenze della sanità distret-tuale.Il potenziamento di Sportelli di riferimento in-tegrati socio-sanitari, ubicati nelle Aziende sani-tarie territoriali ma anche nelle Aziende ospeda-liere, che forniscano ai cittadini tutte le informa-zioni necessarie alla loro presa in carico, in parti-colare nel momento cruciale delle dimissioni ospe-daliere, consentirà l’attivazione di percorsi di cu-ra integrati.


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Provincia Autonoma di Bolzano

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ORGANIZZAZIONE - STRUTTURAZIONEIl Distretto sanitario è la più piccola unità orga-nizzativa del Servizio sanitario provinciale ed èun punto di riferimento per i cittadini che pos-sono accedervi per usufruire di una serie di ser-vizi di tipo preventivo, diagnostico, terapeutico,riabilitativo e consultoriale.Le attività del Distretto sanitario vengono gesti-te dall’Azienda sanitaria dell’Alto Adige attraver-so i quattro comprensori sanitari di Bolzano,Me-rano, Bressanone, Brunico.In Alto Adige esistono 20 Distretti sanitari e 14punti di riferimento di Distretto distribuiti su tut-to il territorio provinciale e così suddivisi:�comprensorio di Bolzano: popolazione di271.047 abitanti circa – n. 7 Distretti;

�comprensorio di Merano: popolazione di126.441 abitanti circa – n. 6 Distretti;

�comprensorio di Bressanone: popolazione di69.982 abitanti circa – n. 3 Distretti;

�comprensorio di Brunico: popolazione di 73.422abitanti circa – n. 4 Distretti.

1.Elementi distintivi dell’attività distrettuale – ilruolo effettivamente svolto dal Distretto rispetto a:Priorità di azione (prime 5 priorità)Alcune delle priorità di azione segnalate risulta-no comuni nei quattro comprensori sanitari, al-

tre invece variano da comprensorio a compren-sorio.Azioni importanti e comuni nei quattro com-prensori sono: la continuità assistenziale ospeda-le-territorio che avviene secondo criteri minimidefiniti a livello aziendale, l’assistenza domicilia-re integrata, l’assistenza palliativa, il rispetto del-l’accordo sulle liste d’attesa e la collaborazionecon gli ospedali.

Assistenza medica e tecnico-assistenziale ai pazienti adomicilio e in ambulatorio (continuità delle cure ospe-dale-territorio, dimissioni protette)Per garantire la continuità assistenziale ospedale-territorio è stato attivato,per ora da parte di un so-lo Comprensorio sanitario, un servizio di reperi-bilità infermieristica per seguire pazienti palliativioncologici a domicilio che, nel 2009, ha seguito412 pazienti,mentre nell’ambito dell’assistenza in-fermieristica domiciliare, sempre nel 2009, sonostati seguiti 2.000 pazienti cronici e post-acuti.Altre priorità di azione sono: l’assistenza medicospecialistica di primo livello e di livello interme-dio sul territorio, sia ambulatoriale che nelle strut-ture residenziali per anziani, l’attività consulto-riale materno-infantile, l’attività di promozioneed educazione della salute nei confronti della po-polazione anche con interventi nelle scuole e nel-

PROVINCIA AUTONOMADI BOLZANO

di Alfred KönigDirettore ufficio Distretti sanitari – Provincia Autonoma di Bolzano

le comunità in genere, nonché la ricerca e lo svi-luppo di nuove forme organizzative e di gestio-ne delle cure primarie (sperimentazioni nell’am-bito della “casa della salute”).La pianificazione infermieristica, intesa come pas-saggio dal lavoro per prestazioni alla presa in ca-rico del paziente in base ai suoi bisogni, è unapriorità segnalata, così come la cura e terapia, daparte dei Medici di medicina generale di 800 pa-zienti anticoagulati, inizialmente gestiti in ospe-dale. Ciò ha comportato un aumento dell’out-come terapeutico e un notevole gradimento del-la popolazione.Nell’ambito della prevenzione delle malattie inva-lidanti in età evolutiva, è stato elaborato un pianodi salute che individua 5 priorità di intervento.Perquanto riguarda la prevenzione delle malattie in-validanti in età adulta, invece, sono stati attivati pro-getti di prevenzione delle malattie cardiovascolari,del melanoma e del tumore della prostata.Inoltre, è stato anche implementato un progettopilota in odontoiatria migliorando l’allocazionedelle risorse e riducendo i tempi di attesa.

Presa in carico delle persone con bisognisociosanitari complessiLa presa in carico delle persone con bisogni assi-stenziali complessi avviene secondo percorsi e pro-tocolli definiti e concordati che prevedono: la va-lutazione dei bisogni, la programmazione e la pia-nificazione dell’assistenza, la verifica dei risultatinonché la fornitura di presidi sanitari a pazientipost-acuti da parte del Servizio infermieristico.Punti salienti del percorso trattamenta-le/assistenziale sono l’incentivazione dell’assistenzadomiciliare integrata (Adi) e della dimissione pro-tetta, nonché il sostegno ai familiari di personenon autosufficienti attraverso adeguate informa-zioni inserite in un apposito libretto informativo“Stare a casa”.

Collaborazione a programmi di prevenzioneIl Distretto, con le sue strutture, partecipa alla pro-grammazione ed erogazione delle prestazioni di

screening e, assieme ad altri soggetti, enti ed or-ganizzazioni, anche a diversi programmi di pre-venzione sul territorio (consultori familiari, scuo-le materne, elementari,medie e superiori, case diriposo, ecc.), quali:� incidenti domestici nei bambini e negli anziani(cadute);

�decubiti;�profilassi della carie;� IVG con interventi di educazione sessuale;�dipendenze;�piede diabetico;�malattie cardiovascolari;�disagio giovanile con rinforzo risorse genitoriali;�progetto “PASSI”;�prevenzione “morte improvvisa nei lattanti”;�prevenzione spina bifida;�campagne vaccinali antiinfluenzali ed antipneu-mococciche;

�educazione a stili di vita sani;�progetto “Stop al fumo”.

Gestione della cronicitàIn generale vengono svolte attività strutturate e mi-rate a favorire la cosiddetta “medicina di iniziati-va” per la cura di patologie croniche, l’assistenza dipazienti cronici a livello distrettuale e a domicilio,nelle case di riposo a seconda della patologia; la ge-stione di un ambulatorio per la cura di pazienti de-menti avviene mediante un progetto pilota.

Governo degli accessi in assistenza domiciliare eresidenzialeGli accessi avvengono attraverso la sperimenta-zione di forme innovative dell’assistenza medicanelle strutture residenziali per anziani ed anchein un Centro palliativo e nell’assistenza domici-liare programmata ed integrata (Adp e Adi).

2. Elementi caratterizzanti il rapporto traDistretto e Medicina generale – Medici singolio associatiElementi caratterizzanti il rapporto tra Distrettoe Medicina generale sono la promozione, la ge-


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stione e la collaborazione nello sviluppo di pro-getti innovativi di forme organizzative delle Cu-re Primarie nonché la progettazione e il control-lo di percorsi diagnostico-terapeutici nell’ambi-to delle patologie croniche.Altri elementi carat-terizzanti questo rapporto sono attività di forma-zione ed informazione sull’appropriatezza pre-scrittiva (note AIFA) e la progettazione e lo svi-luppo di “patti aziendali” per la gestione ottima-le e il controllo delle risorse assegnate alla Medi-cina generale.Da sottolineare è l’importanza degli incontri re-golari con i coordinatori medici distrettuali ed irappresentanti sindacali dei Medici di medicinagenerale, l’organizzazione di interventi formativimirati in collaborazione tra Reparti ospedalieri eMmg.Per garantire la continuità assistenziale nella cittàdi Bolzano e nei Comuni limitrofi, il Compren-sorio garantisce il servizio di continuità assisten-ziale con l’istituzione del Servizio di Guardia me-dica. Nei rimanenti Distretti ed ambiti territo-riali la continuità assistenziale viene garantita daogni singolo medico di medicina generale con-venzionato per i propri assistiti oppure con la tur-nificazione dei Mmg convenzionati e non, sottoforma di associazionismo medico con un massi-mo di 5 medici.Il collegamento in rete dei medici è in aumentoper poter garantire un’assistenza al paziente sem-pre più ampia.

3. Elementi caratterizzanti i rapporti delDistretto con il settore socio-assistenzialePossiamo affermare che il Distretto sanitario ga-rantisce l’assistenza alle persone non autosuffi-cienti in stretta collaborazione con i Distretti so-ciali attraverso un lavoro di rete necessario persviluppare in modo sempre più efficace l’inte-grazione socio-sanitaria delle prestazioni nell’as-

sistenza domiciliare e residenziale per anziani esoggetti deboli.Sussiste anche una stretta collaborazione nella ge-stione ed erogazione delle prestazioni del Fondodella non autosufficienza nonché la collaborazio-ne, da parte di alcuni Distretti, ad un progetto co-munale per il piano sociale e per un centro de-stinato a pazienti disabili.Si rileva, inoltre, l’importanza dell’integrazioneoperativa tra assistenza infermieristica ed assi-stenza sociale, in quanto punto fondamentale aifini della qualità e completezza delle prestazioniai cittadini.

4. Elementi caratterizzanti i rapporti delDistretto con i soggetti erogatori for profit enon profitPer quanto riguarda i rapporti con i soggetti ero-gatori for profit e non profit, i Distretti gestisco-no le convenzioni per l’acquisto e la fornitura diprestazioni, si attivano per la programmazione ela gestione di progetti assistenziali, di prevenzio-ne e promozione della salute, collaborano alla pro-grammazione delle attività dei consultori fami-liari e partecipano agli incontri con vari gruppie associazioni di auto-aiuto.

CONSIDERAZIONEPossiamo affermare che il Servizio sanitario pro-vinciale, così come organizzato, soddisfa piena-mente le esigenze di salute dei cittadini dell’AltoAdige anche attraverso una capillare presenzadei Distretti sanitari su tutto il territorio pro-vinciale. Essi, nel rispetto dell’organizzazione eprogrammazione provinciale ed aziendale, per-seguono l’obiettivo comune di garantire ade-guate e professionali prestazioni di prevenzio-ne, cura e di assistenza ambulatoriale e domici-liare, anche con modalità organizzative alle vol-te differenti.

Provincia Autonoma di Bolzano

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In Puglia la popolazione residente censita al pri-mo gennaio 2009 è di 4.079.702. I Distretti so-cio-sanitari sono 49. La media della popola-zione residente per Distretto è di 83.259 uni-

tà, con una punta massima di 141.315 ed una mi-nima di 41.996.I quarantanove Distretti coprono una Regione conuna conformazione estremamente disomogeneache alterna territori ad altissima densità demogra-fica concentrata in grossi Comuni, per lo più del-la fascia costiera, ad altri che presentano una bassadensità demografica, disseminata, peraltro, in pic-coli Comuni e frazioni.In questi ultimi anni, l’azione della Regione Pu-glia ha portato l’Assessorato alle Politiche della Sa-lute e l’Assessorato alWelfare a generare un ampiocorredo di norme, direttive, linee, piani program-matici ecc., tanto da rendere necessaria una rifles-sione complessiva sul loro livello di coerenza e diapplicabilità a tutto il sistema del welfare formalee informale.Recentemente, inoltre, la nostra Regione ha sot-toscritto il Piano di rientro che la vedrà impegna-ta, per i prossimi tre anni, in una difficile riorga-nizzazione di tutto il sistema sanitario e socio-sa-nitario. All’interno di questo contesto, l’AgenziaRegionale Sanitaria della Puglia (Ares), l’Assesso-rato alle Politiche della Salute e l’Assessorato alWel-fare sono impegnati in un complesso processo di

strutturazione e omogeneizzazione delle attivitàdistrettuali.Fulcro di questo processo è stata la recente defini-zione di un apposito Regolamento regionale diOrganizzazione del Distretto e lo sviluppo di uninsieme di procedure e protocolli, con l’obiettivodi costruire un sistema integrato di protezione sa-nitaria e socio-sanitaria a rete.Soprattutto, attraverso il regolamento del Distret-to, si è cercato di definire:a) un modello organizzativo e funzionale tale dagarantire l’omogeneità ed equità dell’assistenzasul territorio regionale;

b) l’unicità del ruolo del Distretto nel “governodella domanda di salute”;

c) i rapporti strutturali e funzionali tra la Direzio-ne del Distretto e le cure primarie, ma anche irapporti funzionali tra il Distretto, i Dipartimentie le strutture sovra-distrettuali territoriali.

Il disegno di Distretto che prende forma in Pugliaè quello di una macrostruttura chiamata a garan-tire il coordinamento e l’integrazione di tutte leattività sanitarie e socio-sanitarie a livello territo-riale. Un luogo capace di esprimere una funzionepropulsiva nella ricerca, promozione e realizzazio-ne di opportune sinergie tra tutti i sottosistemi diofferta territoriale (Dipartimenti e strutture sovra-distrettuali) e fungere da collegamento tra questi ele cure primarie (Medici di medicina generale,Pe-

REGIONE PUGLIA

diVito PiazzollaDirettore del Servizio Integrazione Socio – Sanitaria Integrazione Ospedale –Territorio ARES Puglia

diatri di libera scelta e continuità assistenziale).Al Distretto è assegnato il compito specifico e de-licato di curare e attivare la rete formale e infor-male di protezione sanitaria e sociale attraverso l’in-tegrazione e il coordinamento delle azioni dei di-versi protagonisti coinvolti.A garanzia di questamissione sono stati posti due strumenti strategici:a) la Porta unica di accesso (Pua);b) l’Unità di valutazione multidimensionale (Uvm).Entrambi chiamati a sostenere i due principi car-dine di tutto il sistema alternativo alla funzioneospedaliera:a) la presa in carico globale della persona;b) la continuità delle cure.Si tratta di perseguire il miglioramento dei livellidi efficienza e di efficacia del setting assistenziale el’appropriatezza della continuità delle cure. La sfi-da proposta è legata alla capacità del sistema di mu-tare approccio rispetto alla “lettura” della doman-da di salute e alla coerente“costruzione”di un cor-redo di risposte variegate e specifiche rispetto allapersona in stato di bisogno.

LE PRIORITÀ DI AZIONESi stanno operando, in un contesto maturo, sceltespecifiche e coerenti finalizzate ad orientare l’atti-vità e l’organizzazione delle strutture produttive di-strettuali su tutto il territorio regionale:a) riorganizzazione dell’intero assetto organiz-zativo dei Distretti socio-sanitari e delle cureprimarie in modo da realizzare concretamenteil potenziamento dell’assistenza residenziale esemiresidenziale, dell’assistenza domiciliare e diogni altra forma di assistenza alternativa al rico-vero;

b) attivazione di connessioni informatiche per svi-luppare nuovi modelli di assistenza sanitaria, ef-fettuare monitoraggio a distanza, produrre ri-sposte e referti che viaggino più velocemente edevitino disagi ad operatori e utenti;

c) concertazione con i Medici di medicina ge-nerale, con i Pediatri di libera scelta e con gliSpecialisti ambulatoriali territoriali e ospedalie-ri, per lo sviluppo di nuovi percorsi assistenzia-

li, in modo da ampliare lo spettro delle rispostemigliorandone l’efficacia e l’efficienza;

d) integrazione fra tutte le strutture sanitarie, so-prattutto fra le varie forme di assistenza eroga-te, territoriali e ospedaliere, allo scopo di realiz-zare una sola Rete di protezione sanitaria e so-cio-sanitaria razionale e non ridondante;

e) impegno costante nella ricerca di strategie ap-propriate per garantire l’accoglienza, la sicurez-za e la qualità, con l’obiettivo di raggiungere glistandard internazionali.

In definitiva, stiamo ripensando i “luoghi sanitari”e i “luoghi della salute” in modo da affermare ilparadigma della sanità d’iniziativa e d’azione percontrastare la cosiddetta medicina difensiva.I“luoghi sanitari”, in genere,non solo non riesconoa soddisfare in maniera esaustiva la crescente “do-manda di salute”,ma sono in affanno rispetto allenuove emergenze dettate dai nuovi bisogni.Emergono con forza bisogni, talvolta neppure ri-conosciuti perché manifestati da persone fragili eincapaci di esprimere il proprio disagio.Prevale, spesso, l’autoreferenzialità del sistema or-ganizzato e, ancora peggio, l’interesse dei singoliprofessionisti sugli interessi della persona in statodi bisogno.Scontiamo,nella maggior parte dei ca-si, un approccio legato alla presa in carico della ma-lattia che,per logiche economiche e legate alla“ve-locità”, spesso dimentica la persona che manifestail sintomo. Un sintomo che, sovente, è solo l’e-spressione parziale di una difficoltà più complessae articolata. Il Sistema OrganizzatoTerritoriale per“produrre” salute deve abbattere stereotipi e luo-ghi comuni legati alla prestazione sanitaria per dif-ferenziarsi e trovare una vera alternativa al ricove-ro. In questa fase di riorganizzazione del Sistemasanitario regionale, l’obiettivo è proporre salute an-che fuori dai luoghi classici: nelle scuole, nelle as-sociazioni e presso i punti di aggregazione, a casa,in modo da evitare il disagio della “istituzionaliz-zazione” e dello sradicamento quando è inutile.Luoghi senza camici, senza letti e senza pigiami,dove operano professionisti capaci di assumersi laresponsabilità di accogliere con passione le perso-

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ne che a loro si rivolgono.Il paradigma della “Sanità d’attesa”, tradizional-mente svolto dall’ospedale, deve definirsi all’inter-no di un alveo preciso per operare con eccellenzasulle acuzie e sulle emergenze e in continuità conle strutture territoriali.Il paradigma della “Sanità di iniziativa”, espressadalle strutture e dai servizi territoriali, deve assu-mere il significato concreto di una Sanità d’azio-ne che supera il limite delle strutture, entra nellecase, nella qualità degli stili di vita, dà voce ai biso-gni emergenti e opera un concreto cambiamentodello spettro, nell’offerta di risposte sanitarie e so-cio-sanitarie.Il superamento di questi limiti strutturali consen-te di attivare nuove metodologie operative e for-me di prestazioni condivise dai familiari degli uten-ti che diventano una risorsa aggiuntiva oltre che ilmigliore “contenitore affettivo”.La Sanità d’azione, soprattutto nei Distretti so-cio-sanitari e negli studi dei Medici di medicinagenerale, deve trovare strategie e strumenti pervalutare i bisogni ed esplorare i fattori di rischio,specialmente quelli legati ai fattori discriminan-ti di:a) genere;b) cultura;c) istruzione;d) reddito;in modo da mettere in atto azioni di contrasto al-la diversità, all’emarginazione ed alla povertà.Ripensare complessivamente alla funzione dei ser-vizi sul territorio, significa ripensare ai concetti ealle azioni legate alla salute.

PRESA IN CARICO DELLE PERSONE CONBISOGNI SOCIO-SANITARI COMPLESSIUna migliore aspettativa di vita, l’invecchiamentodella popolazione e l’incidenza di malattie croni-che e degenerative sono i fattori che determine-ranno gli scenari sanitari futuri.Sono gli stessi fattori a determinare, spesso, la con-dizione di bisogno e la condizione di “grandi frui-tori” di prestazioni sanitarie e socio-sanitarie in

cui versano le persone che necessitano di rispostecomplesse a bisogni complessi.Grandi fruitori ten-denzialmente emarginati a causa del loro stato disalute.Il Piano Regionale di Salute della Puglia 2008-2010 pone costantemente l’attenzione su due ap-procci strategici, paralleli e continuamente inte-grati tra loro:• politiche di salute;• politiche dei servizi.In linea con tale approccio è stato avviato un de-licato processo di selezione delle priorità e dellestrategie di intervento che si va realizzando ancheattraverso i contributi:a) istituzionali, recependo gli interventi degli or-ganismi che esercitano funzioni sullo stato di sa-lute della popolazione;

b) delle agenzie del volontariato, che contribui-scono al miglioramento della fruibilità, dell’ac-coglienza e dell’umanizzazione dei servizi, al tra-sferimento delle istanze etiche e a dare voce aibisogni della popolazione fragile;

c) delle organizzazioni sindacali;d) delle Aziende sanitarie;e) del mondo professionale;f) dei produttori di servizi alla persona che con-corrono alla salute del cittadino e all’eserciziodei suoi diritti attraverso azioni e prestazioniqualificate e tempestive.

COLLABORAZIONE A PROGRAMMI DIPREVENZIONEL’Assessorato alle Politiche della Salute, attraversoil Piano Regionale della Prevenzione ha indivi-duato alcune aree critiche sulle quali intervenirein termini di prevenzione.A tal fine ha incaricatociascunaAzienda sanitaria locale di costituire strut-ture operative specifiche per avviare le seguenti ini-ziatine di prevenzione:1. Progetto di screening del carcinoma della cer-vice uterina;

2. Progetto di screening del carcinoma mam-mario;

3. Progetto di screening del carcinoma colon retto;


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4. Prevenzione del rischio cardiovascolare;5. Prevenzione delle complicanze del diabete;6. Piano vaccinazioni;7. Prevenzione delle recidive degli accidenti cere-brovascolari;

8. Linee operative per la prevenzione dell’obesità.Per ciascuno dei progetti sono stati individuati gliobiettivi aziendali e le professionalità necessarie perrealizzarli. Per alcuni siamo in una fase avanzata diattività, tale da essere già stata rendicontata a con-suntivo degli anni 2008 e 2009.Per rendere possibile la partenza dello screeningsono state avviate, attingendo agli appositi fondiregionali finalizzati, le seguenti azioni:a) assunzione di personale dedicato;b) acquisizione delle tecnologie utili all’avvio sututto il territorio regionale, nonché delle risor-se utili e necessarie alla messa in rete di tutti icentri screening aziendali.

Il Distretto ha avuto un ruolo attivo in tutte le fa-si del processo.Attualmente è in atto la centralizzazione della ge-stione attraverso un coordinamento regionale inmodo da ottimizzare le risorse, omogeneizzare iprocessi su tutto il territorio e monitorare costan-temente l’andamento delle attività.Questa riorganizzazione prevede che i Distretti as-sumano un ruolo di responsabilità e di gestione pe-riferica territoriale di tutte le attività connesse.

GESTIONE DELLA CRONICITÀIn questo ambito è stata riscontrata qualche criti-cità soprattutto relativa al numero non sempre suf-ficiente di strutture adeguate; alla uniformità degliinterventi su tutto il territorio; alla capacità del si-stema a rete di far fronte, con risposte adeguate, aibisogni espressi da una popolazione sempre più an-ziana e fragile.Il ricovero ospedaliero, spesso, rappresenta l’unicarisposta a questa tipologia di bisogno.Attualmen-te è in atto la riorganizzazione del sistema ospeda-liero in Puglia, a seguito del Piano di rientro, co-me previsto dalla D.G.R.n. 2791 del 15 dicembre2010 che all’art. 4 dell’allegato 1 prevede la disat-

tivazione di una serie di stabilimenti ospedalieri eil conseguente Processo di Potenziamento e ri-qualificazione delle attività assistenziali territorialialternative al ricovero quali:a) assistenza domiciliare;b) assistenza specialistica ambulatoriale;c) assistenza residenziale e semiresidenziale;d) riorganizzazione della medicina di gruppo.Tuttavia, una situazione critica come quella con-nessa ai vincoli del Piano di rientro può diventareun’occasione per ripensare all’intero sistema di as-sistenza e cura affinché, nell’ambito di un model-lo sostenibile, si adeguino i servizi ai bisogni dellepopolazioni e si riportino in un ambito di accet-tabilità le prestazioni fornite.Soprattutto nei Comuni pugliesi interessati dal rio-rdino ospedaliero vi è la necessità di sperimentarepercorsi innovativi di gestione dei servizi, in mo-do da razionalizzare l’offerta di salute e allocare almeglio le risorse, anche attraverso l’attivazione diforme di assistenza primaria che si sono dimostra-te in grado di offrire una risposta ottimale, in ter-mini di efficienza, efficacia e gradimento, rispettoalla gestione dei pazienti fragili e più vulnerabili.L’Ares ha già prodotto la sperimentazione di unmodello (Progetto Leonardo) di gestione delle pa-tologie croniche nell’ambito dell’attività distret-tuale, realizzato all’interno delle forme complessedell’assistenza primaria, con un riscontro decisa-mente positivo sugli output clinici ed organizzati-vi e sul gradimento degli attori.L’Ares, inoltre, ha messo a punto un piano di im-plementazione di questo modello assistenziale neiluoghi interessati dal riordino ospedaliero, impe-gnando risorse proprie.Si tratta di conseguire e mettere a sistema una go-vernance dell’assistenza, di diffondere e consolidareun modello di presa in carico al centro del qualevi è realmente la persona ed il suo bisogno. Unapersona a cui proporre un piano di cure indivi-dualizzato che prevede interventi di figure real-mente coinvolte, incluso lo stesso fruitore di pre-stazioni ed i suoi familiari, tutti impegnati in unruolo attivo.

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GOVERNO DEGLI ACCESSI IN ASSISTENZADOMICILIARE E RESIDENZIALEIl governo della domanda e dell’offerta di cure do-miciliari e residenziali è demandato al Distrettoche, attraverso la Porta unica di accesso (Pua) e al-l’Unità di valutazione multidimensionale (Uvm),filtra e valuta le richieste di accesso.Benché il corredo normativo regionale in materiadi Pua e di Uvm fornisca tutti gli elementi per lacorretta implementazione degli strumenti dell’in-tegrazione, nei sistemi organizzativi del welfared’accesso, la loro messa a sistema è piuttosto diffi-coltosa.La Regione Puglia, attraverso l’azione congiuntadegli uffici regionali dell’Assessorato alWelfare ealla Salute, insieme all’Agenzia regionale sanitaria,sta fornendo il supporto tecnico necessario al con-solidamento della capacità di governo degli acces-si da parte dei Distretti, attraverso un continuoscambio di informazioni e l’emanazione di lineeguida e protocolli operativi.Le linee guida, che a breve saranno emanate, defi-niscono i contenuti operativi e le possibili moda-lità di funzionamento del Pua e dell’Uvm qualistrumenti per l’accesso agli interventi ed ai servi-zi a carattere sanitario e socio-sanitario.L’obiettivo è di contribuire ad omogeneizzare edottimizzare le procedure d’accesso alle prestazionianche adottando una modulistica informatizzatasemplice, gestita a livello di Pua e di altri sportellidedicati.La necessità, inoltre, di definire delle linee guida inquesta materia risponde ad una duplice esigenza:individuare le procedure di “presa in carico” e di-segnare percorsi di cura omogenei su tutto il ter-ritorio regionale.Da parte dell’Assessorato alle Politiche della Salu-te vi è, infine, la volontà di estendere lo strumen-to della valutazione individuale, all’atto della ri-chiesta di accesso, anche per alcune altre presta-zioni erogate sul territorio non previste dall’attua-le procedura, in modo da governare l’offerta, la pre-sa in carico e la continuità delle cure anche in ter-mini di appropriatezza ed economicità.

ELEMENTI CARATTERIZZANTI ILRAPPORTOTRA DISTRETTO E MEDICINAGENERALE – MEDICI SINGOLI OASSOCIATIIn Puglia,negli ultimi anni,è stata dedicata una par-ticolare attenzione alla realizzazione di azioni im-portanti per sostenere l’obiettivo “cure primarie”.Attraverso l’Accordo regionale della Medicina ge-nerale, pubblicato sul BURP del 18 gennaio 2008,la Regione Puglia ha costruito un modello di go-verno delle cure primarie i cui punti di forza sono:• la corresponsabilizzazione dei Mmg/Pls per ilraggiungimento degli obiettivi di salute defini-ti nel programma delle attività territoriali, se-condo i principi di efficacia, appropriatezza, ef-ficienza ed economicità;

• la partecipazione sistematica e continuativa deiMmg a programmi di audit clinico e alla ela-borazione di percorsi diagnostico-terapeutici incollaborazione con gli specialisti ambulatorialied ospedalieri curando i criteri di invio e l’or-dine di priorità per l’utilizzo dell’assistenza spe-cialistica ambulatoriale, l’appropriatezza dei ri-coveri e la tempestività della dimissione (dise-gnando il percorso di cura del paziente);

• la concertazione con i Mmg,Pls e di continui-tà assistenziale per una migliore lettura della do-manda dei bisogni di salute in modo da indivi-duare gli ambiti su cui appostare le risorse;

• l’informazione e responsabilizzazione dei me-dici prescrittori;

• l’informatizzazione degli ambulatori e la parte-cipazione alle attività previste dal proget-to”Fascicolo Sanitario Elettronico”;

• il potenziamento delle attività ambulatoriali edomiciliari attraverso il potenziamento del per-sonale di studio e l’arruolamento di figure pro-fessionali come l’infermiere, il fisioterapista e l’o-peratore socio-sanitario.

ELEMENTI CARATTERIZZANTI I RAPPORTIDEL DISTRETTO CON IL SETTORE SOCIO-ASSISTENZIALELe aree ad elevata integrazione socio-sanitaria simodificano nel corso del tempo.A questa dinami-


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cità e variabilità concorrono svariati fattori, tra que-sti l’evoluzione del quadro epidemiologico del ter-ritorio di riferimento e il cambiamento delle con-dizioni delle persone assistite.Lo sforzo che la no-stra Regione sta producendo per attuare pratica-mente l’integrazione socio-sanitaria segue diversipercorsi che prevedono anche il coinvolgimentodi tutti i soggetti erogatori profit e no profit.Sono molteplici le iniziative che vedono coinvol-ti i diversi attori a differenti livelli di integrazione.Nell’ambito delle politiche per la salute l’integra-zione rappresenta lo strumento che ha permessola promozione della solidarietà e la valorizzazionedegli investimenti nelle comunità locali in termi-ni di salute.Attraverso i Piani di zona, tutti approvati per il se-condo triennio 2010-2012,è stata consolidata un’a-zione sinergica traAziende sanitarie locali,Enti lo-cali e terzo settore con l’obiettivo di persegue l’ot-timizzazione degli investimenti.Una criticità importante, infatti, è determinata dalfatto che gli strumenti di pianificazione e pro-grammazione dei Comuni e delleAziende sanita-rie locali non sempre sono predisposti e gestiti al-l’interno di un’unica strategia che individua e re-cepisce unitariamente gli impegni assunti.È stato avviato, a livello regionale, uno studio delpotenziale e dell’esistente che ha come obiettivoquello di orientare, ottimizzare e migliorare, ade-guandolo ai bisogni e a precisi standard organizza-tivi, il lavoro degli operatori che esprimono, tal-volta, competenze molto differenziate pur svol-gendo funzioni analoghe e di porre le basi per age-volare la valutazione dei risultati attraverso un ruo-lo più attivo delle Direzioni dei Distretti socio-sa-nitari a cui è assegnato questo compito.Auspichiamo che attraverso l’emersione delle mag-giori criticità e l’analisi dei fattori che influiscono

negativamente sul rapporto del Distretto con il set-tore socio-assistenziale, sarà possibile migliorarecomplessivamente il sistema e lavorare sui proble-mi e sulle priorità.L’obiettivo è promuovere una relazione organicacon i servizi sociali comunali e con il privato so-ciale affidatario di servizi pubblici e valutare la ri-definizione, numerica e qualitativa, di un’adegua-ta dotazione di competenze.

ELEMENTI CARATTERIZZANTI I RAPPORTIDEL DISTRETTO CON I SOGGETTIEROGATORI FOR PROFIT E NO PROFITIn questo ambito esistono, in Puglia,numerose ini-ziative più o meno consolidate.Più recentemente si assiste ad un fenomeno diespansione delle collaborazioni tra Distretti e sog-getti erogatori for profit e no profit. In alcuni ca-si la collaborazione con soggetti no profit è indi-spensabile per superare i limiti di un’organizza-zione del lavoro poco flessibile che non rispondeai bisogni complessi che alcuni pazienti rappre-sentano.Sul versante dei rapporti con le agenzie no profitsi riscontrano numerose iniziative che palesanoun’oggettiva difficoltà legata alla precarietà e va-riabilità degli interlocutori di riferimento e al-l’impossibilità, quindi, di consolidare un sistemaorganizzato all’interno della rete dell’assistenza sa-nitaria e socio-sanitaria.Alcune iniziative pur estremamente lodevoli resta-no di livello territoriale.Altre, rappresentano or-mai una realtà imprescindibile nell’ambito dell’as-sistenza. Un esempio su tutti è l’esperienza dellecure a domicilio ai pazienti oncologici, consolida-ta a livello regionale attraverso un protocollo sot-toscritto dall’Assessorato alle Politiche e alla Salu-te con l’Associazione NazionaleTumori (ANT).

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Nella premessa del Piano sanitariodella Sardegna 2006/2008 si affer-mava: “Il Piano è percorso da alcuneidee chiave che si ritrovano lungo tutto

il documento. La prima è il lavoro di rete: in un siste-ma che voglia rispondere in modo adeguato ai bisognidi salute dei cittadini è indispensabile che gli operatoridella sanità, così come quelli del sociale, si mettano inrete fra loro, comunichino, condividano obiettivi e co-struiscano progetti comuni. Lavorare in rete significa la-vorare in una logica di sistema, nel quale i processi cen-trati sulla persona garantiscono una reale presa in cari-co dei bisogni del paziente e assicurano la continuitàdell’assistenza. Centrale è l’idea dello sviluppo delleattività territoriali: obiettivo strategico del Piano è per-mettere ai cittadini di trovare risposta ai propri bisognidi salute non solo nell’ospedale, ma soprattutto nel ter-ritorio di appartenenza, luogo nel quale si realizza con-cretamente l’integrazione fra il sistema dei servizi so-ciali e quello dei servizi sanitari”.Si delinea, con queste due affermazioni, quello cheil Distretto“avrebbe”dovuto essere anche per mo-dificare la percezione comune di un ospedale, cheha costituito a lungo un“forte” riferimento sani-tario per il cittadino, sempre considerato qualeunica struttura rappresentante la presenza e l’effi-cacia del sistema sanitario e, di converso, di un Di-stretto cui attribuire un ruolo marginale e, anco-ra oggi, più conosciuto come sede di una serie di

prestazioni amministrative, come la scelta del Me-dico di medicina generale, la prenotazione di vi-site e accertamenti specialistici che come una real-tà sanitaria (in senso stretto) a sé stante.La realtà dell’attività distrettuale della Sardegna ri-sente ancora di questa dicotomia di pensiero che haimpedito ai servizi sanitari del territorio di caratte-rizzare e distinguere la propria efficacia operativa daquella più specifica di un presidio ospedaliero.Nonostante questo contesto il Psr, innestando l’at-tività distrettuale nell’ambito del Piano locale uni-tario dei servizi (Plus), ha riassegnato al Distretto ilruolo (già delineato nel D.Lgs. 229/1999) di ero-gatore di attività e servizi di assistenza domiciliareper diverse tipologie di bisogno,dell’assistenza spe-cialistica ambulatoriale, attività e servizi per la pre-venzione delle dipendenze (in compartecipazionecon il Dipartimento di salute mentale), attività eservizi consultoriali per la tutela della salute del-l’infanzia della donna e della famiglia (struttural-mente e funzionalmente inseriti nel Dipartimentomaterno infantile), attività e servizi per le personedisabili e anziane, attività e servizi per le patologieda Hiv (in realtà appannaggio dei presidi ospeda-lieri), attività e servizi per patologie croniche e as-sistenza ai pazienti nella fase terminale della vita.Il Distretto viene caratterizzato nel Psr e si distin-gue come luogo deputato alla “gestione”della cro-nicità (con i Medici di medicina generale), del bi-

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di Gian Pietro OrtuResponsabile Settore AssistenzaTerritoriale – Regione Sardegna

sogno socio-sanitario complesso (in integrazionecon i Comuni) ovvero della domiciliarità e dellaresidenzialità.Ha, in definitiva, il ruolo primario di elemento diraccordo tra attività ospedaliera e continuità del-l’assistenza ma non ha elementi che gli permetta-no di caratterizzarsi come effettivo “luogo di cu-ra” ossia come sede privilegiata, in quanto più vi-cina al bisogno sanitario e sociale, di un’attività sa-nitaria e sociale integrata in senso stretto.Nonostante queste perplessità, si è sviluppata unanormativa regionale che ha permesso, sotto l’egi-da del disposto della Legge Regionale n. 23 del23 dicembre 2005, di delineare con forza il ruolodel Distretto soprattutto in alcuni ambiti operati-vi specifici rafforzando, nel contempo, il concettodi unitarietà, equità e facilità di accesso ai servizisocio-sanitari.

IL BISOGNO SOCIO-SANITARIOCOMPLESSOCon l’istituzione dei Punti unici di accesso (Pua)e delle Unità di valutazione territoriale (Uvt) –DGR n. 7/5 del 21 febbraio 2006 – il Distrettoha cominciato a delineare il percorso per un’effi-cace azione in tema di attività socio-sanitarie.Il Pua da una parte può garantire adeguate infor-mazioni sull’offerta dei servizi, anche a sostegnodi una scelta consapevole dell’utente e/o della suafamiglia, dall’altra ridurre il tasso di domanda ine-spressa, facilitare l’accesso al bisogno sanitario sem-plice.Allo stesso tempo il “triage” socio-sanitario delPua, attraverso l’individuazione del vero bisognosocio sanitario complesso, innesta una serie di mec-canismi operativi che assicurano,per il tramite del-le Uvt – con la valutazione multidimensionale –e successivamente delle unità operative delle Cu-re domiciliari integrate (Cdi) – con il Piano assi-stenziale individuale (Pai) – la continuità e la tem-pestività delle cure, risposte multiple di tipo sani-tario (prestazioni infermieristiche,mediche, riabi-litative, ecc.) o sociosanitario (Cdi, residenzialitàsocio assistenziale o riabilitativa, ecc.) accorcian-

do i tempi di risposta ed evitando percorsi com-plicati che costituiscono spesso le cause dell’ospe-dalizzazione impropria.Ad ogni assistito viene as-sicurata l’indicazione dell’operatore individuatocome responsabile del percorso assistenziale e del-la continuità delle cure (case manager) e al Medi-co di medicina generale ogni necessario suppor-to operativo per lo svolgimento della sua attivitàdi care manager.

IL GOVERNO DEGLI ACCESSI INASSISTENZA DOMICILIARE ERESIDENZIALE“L’accesso all’assistenza domiciliare integrata, alle pre-stazioni di riabilitazione globale, all’assistenza residen-ziale e semiresidenziale territoriale e ad ogni altra pre-stazione di carattere sociosanitario riguardante personeanziane, con disabilità o soggetti fragili avviene a curadel Punto Unico d’Accesso (PUA), previa valutazionee accertamento della tipologia del bisogno da parte diUnità di Valutazione Territoriali (UVT), che devonosempre operare congiuntamente alla persona e/o alla suafamiglia”.Questa “citazione”di un passaggio della DGR n.7/5 del 21 febbraio 2006 appare quanto mai chia-rificatrice circa le procedure di accesso utilizzatein ambito distrettuale per l’inserimento delle per-sone nelle Cdi o in altre tipologie di servizi so-cio-sanitari.Chiarisce, a beneficio dell’equità e dell’appro-priatezza, che il percorso assistenziale non può chederivare da una valutazione multidimensionale emultiprofessionale dove sono analizzate tutte leproblematiche della persona, sotto il profilo socio-sanitario in senso stretto, evidenziando anche al-cune necessità (entità dell’impegno del care giver,ergonomia abitativa, appropriatezza organizzativa,responsabilità operative, ecc.) spesso trascurate agaranzia della fruibilità e dell’efficacia del percor-so socio-assistenziale elaborato.

LA GESTIONE DELLA CRONICITÀIl sempre più marcato cambiamento del quadroepidemiologico della popolazione con il crescen-

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te aumento delle patologie croniche stabilizzate, diquelle cronico degenerative legate all’invecchia-mento, delle patologie di origine sociale, delinea-no necessità di intervento che la tradizionale or-ganizzazione ospedaliera, orientata all’acuzie, nonpuò fronteggiare, in specie,per le sue modalità ope-rative (intervento episodico,Drg,prestazioni e con-sulenze occasionali, separazione geografica, ecc.).Le cure primarie, invece, sono state investite di que-sta titolarità in virtù del radicamento geografico làdove si sviluppa il processo patologico e della pos-sibilità di una presa in carico globale dell’assistito.La crescente complessità e incidenza di queste ma-lattie impone a tutti gli operatori sanitari, ed in par-ticolare a quelli del settore delle Primary Care,compiti professionali gravosi sia in termini di com-petenze che di organizzazione.Di norma l’intervento sanitario è innescato dallarichiesta dell’assistito che accede in ambulatorio orichiede la visita domiciliare per un bisogno“acu-to” ed episodico.Attualmente, in Sardegna, gran parte del “caricooperativo” di questa gestione è appannaggio delMedico di medicina generale che, vantando unapresenza capillare nel territorio, flessibilità orga-nizzativa, continuità relazionale, ha le caratteristi-che necessarie (ma probabilmente non sufficienti)per la presa in carico del malato cronico.Pur importante, il supporto operativo delle unitàoperative distrettuali (Cdi) e delle strutture resi-denziali non appare sufficientemente adeguato acompensare e dare maggior efficacia alla gestionedella cronicità del medico di cure primarie. Si ri-tiene necessaria una più marcata complementarie-tà tra i vari attori: da un lato le competenze spe-cialistiche dell’organizzazione ospedaliera (o unrafforzamento della specialistica territoriale stret-tamente destinata alla domiciliarità) e, dall’altro, lacontinuità delle cure primarie, ovvero un model-lo di intervento che accanto ad una più efficaceintegrazione ospedale-territorio consenta un effi-cace monitoraggio delle malattie croniche per laprevenzione delle complicanze e delle riacutizza-zioni.

IL DISTRETTO E I MEDICIDI MEDICINA GENERALEIl Medico di medicina generale rappresenta per ilcittadino il primo contatto e la figura di riferimentoper dare una risposta ad ogni problema di salute.Èil medico della persona, dell’individuo, del nucleofamiliare e del contesto.Questa caratterizzazione“di genere”vincola, talo-ra in modo preponderante, il rapporto del Mmgcon il sistema gestionale del Distretto.È comune il riscontro di una evoluzione della me-dicina in associazione verso quella di gruppo e, inauspicabile prospettiva, verso quella di rete che si-curamente costituisce una metodologia organiz-zativa più“immediata”di interazione con le com-ponenti gestionali proprie del Distretto.In realtà nella stragrande maggioranza dei casi ilrapporto tra Mmg e Distretto è episodico, legatoad attività formali (fornitura dei ricettari, control-lo dei massimali) o istituzionali (ufficio di coordi-namento) o di servizio (cure domiciliari), delinea-to da una scarsa propensione alla compartecipa-zione a quel concetto di gestione integrata dell’as-sistenza sociosanitaria che costituisce la vera fun-zione del sistema Distretto/Medicina generale.Da qui le numerose criticità che limitano una ge-stione attiva e comune (Distretto/Mmg) e il per-manere della considerazione che il territorio rap-presenti “solo” il luogo della continuità assisten-ziale ovvero quello di erogatore di servizi extraospedalieri.Occorre, pertanto, ripensare questo tipo di ser-vizio sanitario, anche alla luce della prossima in-troduzione del fascicolo sanitario elettronico (Pro-getto Medir), non solo sotto il profilo organiz-zativo (creazione delle case della salute, percorsidi cura concordati ed interattivi ospedale-terri-torio, maggior coinvolgimento del Mmg nellaprogrammazione distrettuale socio sanitaria) maanche nel ruolo (e le competenze) dell’assisten-za sanitaria di base, quale sistema primario delgoverno della domanda, anche di patologie acu-te da sempre appannaggio dell’assistenza ospe-daliera.


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IL DISTRETTO E L’INTEGRAZIONESOCIO-SANITARIAL’approvazione della Legge Regionale n. 23/2005ha introdotto un concetto operativo del tutto sco-nosciuto alla realtà del Distretto: quello della pro-grammazione e dell’azione integrata socio- sani-taria.Questo concetto ha prodotto un nuovo modo diintendere che considera il Distretto non solo unerogatore di una diversa tipologia di servizi,ma an-che il luogo dove la domanda di salute viene espres-sa e tutelata, anche sotto il profilo socio-assisten-ziale fino ad allora racchiuso tra le competenze de-gli enti locali.La linea ispiratrice della Legge Regionale n.23/2005 è quella della risposta universalistica aiproblemi/bisogni della cittadinanza; la tutela deisoggetti deboli; la solidarietà; la priorità verso le fa-miglie ed i singoli che vivono in condizioni diesclusione e di emarginazione sociale; l’attenzionealle domande delle comunità locali.E, tra gli elementi di innovazione:�un obiettivo generale di benessere sociale e di tu-tela della salute, nella sua più ampia accezione,daperseguire nelle situazioni di disagio conclamatoe in quelle riferibili alla “normalità”;

�una visione del cittadino, come soggetto indivi-duale e collettivo, al quale riconoscere la possibi-lità di scelta nei servizi, ossia la possibilità di esse-re protagonista attivo nella programmazione de-gli interventi e dei servizi sociali e nella conse-guente adozione delle scelte, di concorrere all’e-laborazione, alla produzione e all’offerta di benisociali;

� il passaggio ad un modello di welfare society, econ esso l’attuazione dei principi di sussidiarietàe di decentramento, attraverso i quali gli utenti,le famiglie, i sindacati, il terzo settore, il privatosociale, le Province, i Comuni, i Distretti sono nel-la condizione di interagire per programmare una

rete di servizi locale fortemente contestualizzata;� la preferenza per la forma associata nella gestio-ne dei servizi sociali, costruita secondo lo stru-mento e il metodo del Piano locale unitario deiservizi (Plus) favorendo l’integrazione tra socio-sanitario e assistenziale e sviluppando un sistemadi finanziamento plurimo, agevolando l’autofi-nanziamento dei soggetti partecipanti;

� i diritti di cittadinanza come chiave di lettura delnuovo sistema di welfare, intesi come l’insieme difacoltà e poteri che consentono alla persona diaccrescere e tutelare la propria sfera di autono-mia;

� la garanzia dei livelli essenziali delle prestazionisocio-sanitarie.

IL DISTRETTO E IL PROFIT E NO PROFITDall’attuazione della Legge Regionale n.23/2005,i cui effetti – peraltro – sono ancora in via di pro-gressiva definizione, hanno preso il via tutta unaserie di attività del terzo settore che si sono affian-cate alla già robusta e diffusa realtà del no profitche tendono a modificare alcuni aspetti del welfa-re regionale esistente.Lo sviluppo di nuovi rapporti di partnership tra leorganizzazioni profit e no profit e le pubbliche am-ministrazioni costituisce una possibile strategia chepotrebbe migliorare la qualità dei servizi sociali,qualificando – nel contempo – la collaborazionetra organizzazione e sistema pubblico.Lo scenariopossibile è quello del welfare community, ovveroun modello di società solidale che si auto-orga-nizza facilitando l’erogazione di servizi, anche inassenza di input della Pubblica Amministrazione.In questo nuovo contesto il Distretto tende ad as-sumere un ruolo preponderante quale elementoprimario di contatto – anche nella sua veste di com-mittente/erogatore – tra realtà operative diversema affatto concorrenziali, dirette a dare maggiorefficacia all’assistenza socio-sanitaria.

Regione Sardegna

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La Regione Siciliana ha riorganizzato il si-stema sanitario prevedendo nella specifi-ca Legge di riforma n. 5/2009 “Normeper il riordino del Servizio sanitario re-

gionale”, attentamente, la promozione di azioniper realizzare condizioni di equilibrio tra la soddi-sfazione dei bisogni sanitari e socio-sanitari dei cit-tadini e le relative risorse.In sintesi lavorare per:�operare in risposta ai bisogni assistenziali�evitare sperequazioni fra territori�evitare gli sprechi�migliorare la qualità professionale.A complemento di obiettivi strategici definiti giàcon il Piano di rientro – concorrono anche il Pia-no Operativo di sviluppo (per il consolidamentodell’equilibrio economico e della razionalizzazio-ne della spesa sanitaria), il Piano sanitario regiona-le (per la metodologia di intervento e di offerta disalute rispetto ai bisogni di salute della popolazio-ne siciliana) – il Documento unitario di Program-mazione degli Investimenti sanitari in Sicilia, peraumentare la qualità, equità ed accessibilità all’of-ferta dei servizi erogati, soprattutto sul territorio,nonché interventi di sistema per completare la do-tazione, in ogni Provincia, di almeno un ospedalecompletamente attrezzato per livelli di complessi-

tà. In questo modo, il processo di ammoderna-mento in atto concentra nel “territorio-Distretto”il processo virtuoso attraverso il quale la sanità si-ciliana ha già avviato e sta portando avanti il mo-dello di rimodulazione dell’offerta in funzione deiLivelli essenziali di assistenza, applicando appro-priate condizioni in grado di garantire le risposteai bisogni di salute dei cittadini.Il tratteggiato “Programma” si concretizza in spe-cifici atti, provvedimenti, linee guida, ma soprat-tutto metodologie con le quali l’Assessore regio-nale traccia un percorso per segmenti di prioritàdeterminanti specificamente l’ammodernamentodell’attività territoriale con:� ’istituzione dei Presidi territoriali di assistenza(Pta) – punto di accesso alla rete territoriale;

� il potenziamento della rete regionale delle Resi-denze sanitarie assistite e dell’integrazione socio-sanitaria;

� la realizzazione del sistema Centro unico di pre-notazione (Cup);

� l’attivazione dei Punti unici di accesso (Pua) perl’accesso al sistema integrato delle cure domici-liari;

� il rinnovo dell'Accordo integrativo regionale perle cure primarie.Nell’ambito della rimodulazione dell’offerta delle

REGIONE SICILIANA

di Lucia Borsellino*, Giuseppe Noto**, Giada Li Calzi**** Dirigente Generale del Dipartimento Regionale per le Attività Sanitarie e Osservatorio Epidemiologico dell’AssessoratoRegionale alla Salute – Regione Sicilia** Servizio 8 - Programmazione territoriale ed integrazione socio-sanitaria – Regione Sicilia*** Dirigente esperto dell’Ufficio di Gabinetto dell’Assessore – Regione Sicilia

attività svolte dai Distretti e degli altri presidi cheinsistono sul territorio, è stata programmata la ri-organizzazione dell’assistenza in una logica di retedi servizi in relazione ai fabbisogni di salute, pre-vedendo l’istituzione dei Presidi territoriali di as-sistenza (Pta) – considerati nella misura, in media,di un Pta ogni 70.000/120.000 abitanti, ad ecce-zione di particolari condizioni orografiche e/o dipeculiari esigenze del territorio – collegati in mo-do capillare con i nodi della stessa rete.Infatti, il Pta è stato concepito come effettiva por-ta di ingresso del cittadino-utente alle richieste di“cure”, per l’intero arco delle 24 ore, nella con-fluenza di plurime attività assistenziali a partire da:assistenza medica e pediatrica di base, specialisticaextra-ospedaliera, domiciliare, preventiva e con-sultoriale, farmaceutica ed integrativa, sanitaria inregime residenziale o semiresidenziale.All’interno dei Pta è prevista anche la presenza deiCentri unici di prenotazione (Cup) ai quali si col-lega il Punto unico di accesso (Pua) e lo Sportel-lo dei pazienti cronici, garantendo così in modoomogeneo l’erogazione di prestazioni in materia

di cure primarie e di altri servizi, anche di naturasocio-assistenziale come le cure domiciliari.

ACCORDI INTEGRATIVI REGIONALIPER LE CURE PRIMARIE DEFINITI�Accordo Medici medicina generale (AssistenzaPrimaria D.A. n. 2151 del 6 settembre 2010)

�Accordo Continuità assistenziale (D.A. n. 2152del 6 settembre 2010)Si è puntato molto sulla funzionalità dei Pta attra-verso l’attività svolta dai Medici di medicina ge-nerale (Mmg), dai Pediatri di libera scelta (Pls) edagli Specialisti convenzionati interni ed esterniprevedendo nel contratto integrativo regionale(Air), siglato il 4 maggio 2010, l’incremento del-l’associazionismo in rete, il potenziamento dellamedicina di gruppo e, ancora, nuove formule ag-gregative come leAggregazioni funzionali territo-riali (Aft).Questo intervento di sistema assicura lacontinuità assistenziale H24, realizzando, anche, laprima risposta a problematiche urgenti di bassacomplessità che comportano, di norma, l’accessoinappropriato dei cittadini alle aree di emergenza-

Regione Siciliana

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TABELLA - Cronoprogramma Regionale attivazione dei Pta

ASP

AG

CL

CT

EN

ME

PA

RG

SR

TP

TOTALI

2010PO darifunzionalizzareRibera

Mazzarino

Giarre

LeonfortePiazzaArmerinaMistrettaBarcellona p.g.E.AlbanesePalazzoAdrianoComisoScicliNoto

PantelleriaSalemi14

Territorio

Palma diMontechiaro(Licata)

Mussomeli

Biondo

Siracusa

Trapani

5

2011PO darifunzionalizzare

S.Cataldo

Lipari

Casa del sole

Augusta

4

Territorio

Favara

Librino

Enna

Messina

LentiniPalazzolo

6

2012PO darifunzionalizzare

Niscemi

MilitelloPaternò

S.Agata di Militello

CorleonePetralia

Alcamo

7

Territorio

AgrigentoBivonaCanicattìCastelterminiSciaccaGelaCaltanissetta

Nicosia

Milazzo

Ragusa

Pachino

11

Numerototale

8

6

4

4

6

6

3

64

47

urgenza, con la conseguente riduzione dei tempidi attesa dei codici di maggiore gravità.

RIDUZIONE DEGLI ACCESSI IMPROPRIAL PRONTO SOCCORSOATTRAVERSO�62 punti di primo intervento (Ppi), con apertu-ra H12 diurne, gestiti attraverso la rete delle cu-re primarie (Medici di continuità assistenziale eMedici di medicina generale) per le urgenze dilivello medio e basso (codici bianchi e parte deicodici verdi);

�Punti territoriali di emergenza (Pte), inclusi nel-la rete dell’emergenza-urgenza, qualora vi sianoeffettive necessità connesse all’erogazione del ser-vizio (ad esempio, per i presidi extracittadini di-stanti dalle strutture ospedaliere principali).Altri elementi di forte impatto funzionale-orga-nizzativo nel rapporto tra Distretto e Medicina ge-nerale sono gli Ambulatori di gestione integrata(Agi), previsti per creare uno spazio di effettiva in-tegrazione della formula vincente “Mmg-Distret-to” attraverso un’agenda programmata che il Mmgconcorda con il Distretto ed in particolare conspecialisti ed infermieri.Tale modello viene usatoprioritariamente dai Mmg nella gestione integra-ta dei propri assistiti con patologia cronica, conspecifica attenzione a quelli a medio-alta com-plessità e quelli con particolari necessità di appro-fondimento diagnostico ed a rischio di ospedaliz-zazione.A tal proposito, a partire dal 2010, il Mmgè coinvolto nella creazione di un “Registro” di-strettuale e aziendale dei pazienti cronici (i targetprioritari anni 2010/2011 sono Diabete Mellitoe Scompenso cardiaco) per attivare la “gestioneintegrata”di tali pazienti con il Pta e/o con il po-liambulatorio del Distretto di riferimento non tra-lasciando l’attenzione al rispetto della dignità del-la persona nella sua unicità e considerando la di-mensione delle relazioni familiari, ove presenti.Così è più agevole, per esempio, prevenire il ri-corso al ricovero ordinario per la riacutizzazionedelle patologie croniche e, in particolar modo, fa-re ricorso ai previsti canali preferenziali per i pa-zienti dimessi dai reparti di lungodegenza post

acuzie e da orientare verso l’assistenza domicilia-re o per l’eventuale trasferimento in strutture re-sidenziali territoriali.

SINTESI DEI PASSAGGI OPERATIVI DELLAGESTIONE INTEGRATA DEI PAZIENTICRONICI “MMG-DISTRETTO”� il Mmg“registra” (Scheda di start up) i propri pa-zienti appartenenti ai target suddetti e li invia al-lo “Sportello dei pazienti cronici” delPta/poliambulatorio per la registrazione (registrodistrettuale), per la visita dello Specialista del Di-stretto (stadiazione – piano di cura annuale) e perla presa in carico infermieristica presso l’ambula-torio infermieristico

� il Mmg riceve il Piano di cura indicato dallo spe-cialista (secondo quanto concordato nei percor-si di gestione integrata) e lo condivide (eventua-li contatti ed incontri con lo specialista e con l’in-fermiere vengono realizzati attraverso lo “Spor-tello distrettuale dei pazienti cronici”).Tra gli interventi nel setting di offerta dei Distret-ti, obiettivo di priorità regionale riveste l’Assistenzadomiciliare integrata sanitaria e socio-sanitaria.La Regione Sicilia, attraverso l’applicazione di ap-posite linee guida che definiscono percorsi e mo-dalità operative omogenei per l’accesso al sistemasocio-sanitario integrato delle cure domiciliari ealle relative risorse, sta intervenendo per consegui-re, entro il 2012,un risultato di assistenza domici-liare rispondente al dato assunto a livello naziona-le (3,5% di popolazione assistita sul totale della po-polazione over 65 non autosufficiente). Una spe-cifica attenzione, quindi, ai soggetti fragili intornoai quali professionisti e organizzazione si stannodotando per fare “sistema” e poter soddisfare lecomplesse e prioritarie esigenze di anziani, disabi-li, cronici, incluse quelle persone con patologiecronico-degenerative in stato avanzato o nella fa-se terminale della vita.Inoltre, come strategia regionale, tra gli obiettiviassegnati ai Direttori generali delle Aziende sani-tarie, è stato indicato l’incremento appropriato del-le cure domiciliari.


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DAL PROGRAMMA OPERATIVO 2010-2012DELL’ASSESSORATO SALUTEIncremento dei casi trattati in Assistenza domici-liare integrata:�Anno 2011 aumento del 60% rispetto al 2010�Anno 2012 aumento del 68% rispetto al 2011Nell’ambito delle attività previste dalla Regioneper il coinvolgimento attivo dei soggetti privati al-l’erogazione di servizi, è in fase di avvio un pro-getto di “Valorizzazione dell’apporto del volonta-riato” relativo all’attivazione di percorsi di forma-zione del personale delle Odv (Organizzazioni divolontariato) sui temi specifici dell’educazione delpaziente con patologia di lungo termine e dei ca-

regiver, intendendo così applicare modelli già inuso in ambito internazionale (self management ge-stita da personale non sanitario“lay-led self mana-gement”).Tale scelta si basa sulla considerazione che, nel ri-spetto delle funzioni in capo alle normali agenziee figure educative del sistema assistenziale, la for-mazione dell’educatore “non-sanitario” è lo stru-mento migliore per penetrare nel contesto pa-ziente-familiari. Inoltre, per il maggiore tempo dicui il volontario può disporre, contribuisce a ga-rantire la “continuità” e il “sostegno assistenziale”indirizzando correttamente il paziente all’uso deiservizi.

Regione Siciliana

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Le pr ime cinque pr ior ità d’azione,nel contesto dell’attività distrettua-le, individuate dalla Regione To-scana sono:

1) favorire il ruolo partecipato ed informato delcittadino, attraverso la promozione attiva dellasalute in ambiti sanitari e non solo, al fine di ren-dere le persone protagoniste nelle scelte quoti-diane relative alla propria salute – empower-ment;

2) rimodellare le Cure Primarie, attraverso la de-finizione di nuovi ruoli dei professionisti e il co-involgimento di settori non esclusivamente sa-nitari, in un modello teso ad individuare in fa-se precoce le malattie, per rallentarne l’evolu-zione e migliorare la qualità della vita – sanitàdi iniziativa;

3) favorire la promozione delle cure appropriate,secondo il principio della necessità per il mala-to nella definizione del percorso diagnostico te-rapeutico migliore per il suo stato clinico, conun uso oculato delle risorse sui bisogni reali at-traverso il diretto coinvolgimento di tutti i pro-fessionisti del sistema – governo clinico;

4) potenziare i sistemi integrati sia a livello istitu-zionale (Società della salute, Sds) che assisten-ziale (H/T, Mmg/Asl, socio/sanitario medi-

ci/infermieri, ecc.) per creare delle reti di tute-la alle persone fragili sia per età, che per disagie/o patologie, costruendo risposte personaliz-zate che consentano la permanenza nel proprioambiente di vita pur con un’assistenza mirata ecomplessa – presa in carico multidimensionale;

5) attuare una politica di qualificazione delle ri-sorse umane, individuando nuovi ruoli dei pro-fessionisti, in un confronto attivo svolto sul pa-norama internazionale, con l’attenzione alla ri-cerca di modelli più adeguati ai bisogni nascen-ti – innovazione.

PRESA IN CARICO DELLE PERSONE CONBISOGNI SOCIOSANITARI COMPLESSIInToscana il Distretto, coincidente con la Zona so-cio-sanitaria, ha acquisito, con gli ultimi Piani sa-nitari regionali, un ruolo fondamentale nel gover-no dei servizi socio-sanitari.Infatti, attraverso la sperimentazione della Societàdella salute che, con l’ultima legge sanitaria dellaRegioneToscana, va a sostituirsi a molte Zone so-cio-sanitarie, nello stesso ambito territoriale con-fluiscono l’aspetto istituzionale, programmatorioed attuativo, passaggio indispensabile per ricon-durre ad una unità il percorso degli utenti del si-stema salute.

REGIONE TOSCANA

di Simona Dei*, Lorenzo Roti**, Paolo Francesconi**** Direttore UO Qualità e InnovazioneTerritoriale e Direttore DipartimentoTerritorio ASL 11 di Empoli** Responsabile del Settore Servizi alla Persona sul Territorio D.G. Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale Sett.Servizi alla Persona sulTerritorio RegioneToscana*** Settore Epidemiologia Servizi Sanitari e Percorsi Assistenziali Osservatorio di Epidemiologia - ARSToscana

La Giunta della Sds, costituita dal direttore gene-rale della Asl di competenza e dai sindaci dei Co-muni di riferimento, individua nel Piano integra-to di salute (Pis) le proprie priorità d’azione e leaffida, per la loro attuazione, al direttore tecnicosupportato dal suo staff. I servizi sia sanitari che so-ciali vengono così riuniti in progetti comuni, or-ganizzazioni uniche,piani d’azione coordinati.Que-sta riorganizzazione, sicuramente complessa e va-riegata in atto nel territorio toscano, rende cosìpossibile la presa in carico unica ed indivisibile del-l’utente che più comunemente si rivolge ai nostriservizi, con bisogni sia sociali sia sanitari. Presa incarico realizzata da un team multiprofessionale co-stituito da operatori dei servizi sociali e dei servi-zi sanitari i quali, in stretta alleanza con i familiaried il malato stesso progettano un piano d’inter-vento personalizzato,utilizzando risorse sia sanita-rie sia sociali, rispondendo, quindi, a tutte quellevariabili fondamentali nell’assistenza domiciliare oresidenziale di un malato complesso.

Focus�Nel 79,4% dei Distretti esiste una modalità orga-nizzativa unificata per i cittadini, per l’avvio/accessoai servizi, con convocazione dell’unità di valutazionedistrettuale per bisogni complessi.

COLLABORAZIONEA PROGRAMMI DIPREVENZIONEIl nuovo assetto del Distretto come Sds, quindi,aperto alle amministrazioni comunali, al terzo set-tore, ai rappresentanti della comunità civile, è idea-le per l’effettuazione di programmi di prevenzio-ne a largo spettro, in particolar modo rivolti ai de-terminanti di salute non sanitari. È ormai condi-viso in letteratura il ruolo fondamentale dei de-terminanti non sanitari nell’origine di molte pa-tologie, soprattutto quelle croniche, causa dellamaggior parte dei problemi di salute di oggi e, diconseguenza, fonte della maggior parte della spe-sa sia sanitaria che sociale.Organizzare interventi di prevenzione in questiambiti significa rivolgersi attivamente all’ambien-

te, agli stili di vita, con azioni meno specifiche peril mondo sanitario.Azioni che possono aver luo-go se altre istituzioni vengono coinvolte:uffici tec-nici comunali, enti sportivi,organizzazioni no pro-fit, ma anche industrie alimentari, edili, ed ogni al-tra azienda pubblica o privata coinvolta nella vitaquotidiana dei cittadini.Un’alleanza fra istituzionie altri attori del sistema consente così di attuareprogrammi su più fronti, in più ambienti. In defi-nitiva, lo stimolo a svolgere un’attività fisica diventapiù forte quando vi è anche il supporto di palestreed enti sportivi.Allo stesso modo diventa più fa-cile porre attenzione alla salubrità dei cibi attra-verso percorsi di “spesa sana”nei grandi centri ali-mentari o vivere in case rispettose dell’ecologia sequesto rispetto viene valorizzato dai regolamentiedili comunali.Ogni Sds, così, può realizzare attraverso il proprioPis progetti di prevenzione molto più ampi, capa-ci di ottenere risultati concreti e di incidere sul de-corso delle malattie.

GESTIONE DELLA CRONICITÀLa Toscana da sempre è aperta al confronto conesperienze internazionali, ed è proprio grazie aquesta caratteristica che ha scelto di sviluppare unmodello di presa in carico della cronicità, nato pe-raltro al di là dell’Oceano, ma sperimentato conottimi risultati in vari paesi europei: il Chronic caremodel.Modello che si basa sulla figura geometricadella piramide, all’interno della quale, dalla base al-l’apice, vengono distribuite le persone che au-mentano il loro rischio clinico di ammalarsi e, sa-lendo verso l’apice, di aggravarsi. L’obiettivo delCcm è quello di tenere le persone il più possibilealla base della piramide, rallentando l’evoluzionedella patologia cronica, con strumenti diversi a se-conda della fase della malattia:• prevenzione primaria per i cittadini sani (basedella piramide);

• individuazione dei soggetti a rischio e valuta-zione periodica;

• presa in carico multiprofessionale e personaliz-zata per malati più gravi (apice).

Regione Toscana

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Rispetto alla classica medicina di attesa che tutticonosciamo, le novità fondamentali di questo mo-dello sono soprattutto due:� il nuovo ruolo del malato, che diventa il primoprotagonista delle scelte sulla sua salute, attraver-so un’informazione adeguata, una presa di co-scienza delle reali capacità di incidere sulla pro-pria malattia attraverso le scelte sugli stili di vita,un supporto continuo nel monitorare l’evolu-zione nel tempo della patologia e le sue conse-guenze;

� la nuova distribuzione di compiti fra i professio-nisti della salute all’interno di una équipe multi-disciplinare con ruoli definiti ed integrati: fra Mmgimpegnati nella fase diagnostica e terapeutica einfermieri che diventano il punto di riferimentodei malati cronici in fase di stabilità clinica, percontrolli periodici e costanti su protocolli condi-visi.Un nuovo approccio, di iniziativa e non di attesa,nei confronti di persone che, se vengono inseritein fase precoce di malattia nel programma di fol-low up, avranno sicuramente una evoluzione piùlenta, una diminuzione delle complicanze, un au-mento della qualità di vita.

GOVERNO DEGLI ACCESSI IN ASSISTENZADOMICILIARE E RESIDENZIALENella presa in carico globale delle persone con pro-blemi non risolvibili è essenziale il passaggio dallafase ospedaliera alla fase territoriale. La nuova or-ganizzazione ospedaliera secondo l’intensità di cu-re, infatti, comporta sempre più dimissioni preco-ci di pazienti fragili, che possono essere seguiti conprofessionalità ed ottimi risultati nei loro domici-li o, quando non possibile, nelle Residenze sanita-rie assistite attraverso progetti personalizzati, co-struiti sulle loro necessità cliniche e assistenziali.Tutto ciò inToscana è reso possibile da:�vere e proprie cabine di regia, le Unità di valu-tazione multidimensionale, nelle quali vengonocondivisi i progetti insieme ai professionisti co-involti, sia sociali che sanitari ed alla famigliastessa;

� il personale che lavora sul territorio, dai Mmg,agli infermieri, ai medici di comunità, agli assi-stenti sociali, ai fisioterapisti, agli operatori socio-sanitari (Oss) che attraverso la loro presenza dan-no la garanzia ai malati e alle loro famiglie;

� la presenza nelle Rsa di moduli differenziati a se-conda del bisogno prevalente, dove possono tro-vare risposte problemi riabilitativi in pazienti an-


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80

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60

50

GRAFICO Percentuale di distretti che partecipano alla definizione dei percorsi assistenziali integratiper tipologia di malattia

Malationcologici

Malatiterminali

Malaticonscompenso

cardiaco

MalaticonBpco

Malaticondiabete

mellito

Malatipostictus

Malatipostfrattura

difemore

91,2

97,194,1

82,4

88,2

76,579,4

ziani, disturbi cognitivi in fase di scompenso, ri-acutizzazioni di malattie croniche per periodi de-finiti nel tempo e negli obiettivi;

�percorsi di segnalazione dei casi fragili dalle de-genze ospedaliere ai servizi territoriali, per pre-parare le cure domiciliari molto prima della di-missione.Inutile negare che questa rete integrata e solida haconsentito alla RegioneToscana di ridurre drasti-camente i posti letto ospedalieri senza ledere i di-ritti delle persone e garantendo servizi sanitari esociali eccellenti pur con un’età media fra le piùelevate d’Italia.

ELEMENTI CARATTERIZZANTI ILRAPPORTO FRA DISTRETTO E MEDICINAGENERALE – MEDICI SINGOLI E ASSOCIATIIl rapporto tra Distretto e Medicina generale è an-dato incontro negli ultimi anni ad un processo diprogressivo rimodellamento legato sia al cambia-mento degli assetti istituzionali (Sds) sia alla defi-nizione delle priorità strategiche per l’evoluzionedelle cure primarie. Da un rapporto basato prin-cipalmente sull’esercizio della parte pubblica del-le azioni di controllo relative all’applicazione de-gli istituti presenti nell’Accordo collettivo nazio-nale e regionale, ci si è mossi verso una forma piùmatura di governo della Medicina generale per laquale, oltre a migliorare le modalità di integrazio-ne operativa in settori rilevanti come l’assistenzadomiciliare intergrata, si è tentato di valorizzare lagrande diffusione delle forme associative della me-dicina generale (oggi il 64% dei Mmg toscani ade-risce ad una forma associativa, prevalentementemedicine di gruppo) promuovendo,prima, la spe-rimentazione delle Unità di cure primarie e, oggi,quella dei moduli della sanità di iniziativa (che ri-guardano oramai quasi un terzo dei Mmg tosca-ni).Attivazione di percorsi assistenziali integrati, inparticolar modo per la cronicità, responsabilizza-zione dei Mmg sull’appropriatezza prescrittiva, far-maceutica in particolare, promozione delle attivi-tà di audit nelle forme associative, attraverso un si-stema di reportistica integrata per il monitoraggio

e la valutazione, rappresentano gli elementi sui qua-li oggi si costruisce l’asse della collaborazione e del-la crescita del ruolo dei Mmg all’interno del siste-ma sanitario regionale. I Mmg partecipano, inol-tre, alla definizione delle priorità e degli obiettividi salute distrettuali, essendo anche presenti nel co-mitato di coordinamento del responsabile di Di-stretto.

Focus�Nel 76,5% dei Distretti si è partecipato alla fase diimplementazione dell’ultimo accordo di Medicina ge-nerale.

� Il 92,3% dei Distretti ha organizzato iniziative perl’attuazione dell’accordo aziendale in merito a: per-corsi e protocolli diagnostico-terapeutici, linee operati-ve di prioritarizzazione di visite ambulatoriali e ap-propriato utilizzo dei farmaci.

� Il 57,3% dei Distretti ha fornito formalmente alladirezione indicazioni sul grado di raggiungimento de-gli obiettivi dell’accordo aziendale.

ELEMENTI CARATTERIZZANTI I RAPPORTIDEL DISTRETTO CON IL SETTORE SOCIO-ASSISTENZIALEInToscana, con l’avvento della Società della salu-te, è praticamente impossibile scindere il Distret-to dalle attività socio-assistenziali, dato che diven-tano un’unica entità organizzativa. Chi si occupadell’assistenza territoriale sa quanto questo sia im-portante per assicurare risposte appropriate ai bi-sogni dei cittadini: infatti, per molti di quelli che sirivolgono ai servizi, spesso non esiste un bisognosolo sanitario o solo sociale ma,qualsiasi sia la cau-sa di partenza, l’esito, quindi il motivo della do-manda di salute, è la crisi di un equilibrio perso-nale e familiare che non rende più gestibili dellepatologie, dei disagi, delle situazioni che minanola vita stessa delle persone e del loro nucleo fami-liare. La possibilità delle Uvm di costruire proget-ti personalizzati usufruendo di risorse sia del bi-lancio sanitario che del bilancio sociale, è la chia-ve di volta di tutto ciò.Operatori dei due mondisi muovono su un unico piano, con un unico pro-

Regione Toscana

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gramma,e con estrema attenzione al ruolo ma an-che alle relazioni tra di loro. In tal modo interven-ti plurimi si trasformano in percorsi ordinati e pre-stazioni singole diventano strategie tese al miglio-ramento della qualità della vita e al massimo recu-pero possibile dell’autonomia personale.

Focus�Per quanto riguarda le caratteristiche degli aspetti so-cio-sanitari nella programmazione distrettuale e nel-la programmazione degli ambiti/zone sociali, nel47,1% dei Distretti esiste un unico atto di program-mazione distrettuale e di ambito/zona sociale; nel23,5% i due atti hanno caratteristiche identiche; inun altro 23,5% i due atti hanno alcuni elementi dicondivisione; nel 5,9% dei Distretti gli atti sono di-versi.

ELEMENTI CARATTERIZZANTI I RAPPORTIDEL DISTRETTO CON I SOGGETTIEROGATORI FOR PROFIT E NO PROFITIn un sistema regionale che vuole occuparsi dellasalute a 360°, non limitandosi agli aspetti sanitarie sociali stretti, è indispensabile garantire a livelloterritoriale una cooperazione marcata fra servizi

pubblici e soggetti erogatori profit e no profit. Iltessuto del volontariato e delle cooperative è mol-to forte e presente nel territorio toscano,offrendorisposte in vari ambiti: dall’emergenza urgenza, al-la diagnostica e specialistica, alla residenzialità confini assistenziali e/o riabilitativi, alla stessa assisten-za domiciliare.Questo ha consentito negli anni ladefinizione di reti integrate fra i servizi pubblici ei profit/no profit che consentono una estrema ca-pillarità di risposte territoriali capaci di incidere suvari determinanti di salute e in grado di interve-nire sui problemi sanitari,ma anche sociali. La de-finizione di percorsi diversi dalla produzione di-retta di servizi può, in momenti storici di riduzio-ne delle risorse, costituire una valida alternativaeconomicamente sostenibile, riconoscibile dallecomunità civili e coinvolgente il tessuto produtti-vo locale. Per tali motivi anche a livello istituzio-nale viene riconosciuto un ruolo di primo pianoa tali organizzazioni, attraverso la loro fattiva pre-senza all’interno della Società della salute,negli or-ganismi del Comitato di partecipazione e dellaConsulta del volontariato, sede di condivisione epartecipazione attiva delle strategie definite dagliorgani decisionali e tecnici della Sds.


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Provincia Autonoma di Trento

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La recente Legge Provinciale n. 16/2010,in materia di tutela della salute in Pro-vincia di Trento, riconfigura il Serviziosanitario provinciale, individuando le di-

verse componenti e assegnando ad ognuna spe-cifiche funzioni, attività e responsabilità.Per quanto concerne l’ordinamento dell’unicaAzienda sanitaria provinciale se ne definisce l’as-setto funzionale con la previsione di tre articola-zioni organizzative fondamentali: il Dipartimen-to di Prevenzione, il Servizio ospedaliero provin-ciale e i Distretti sanitari.In particolare, la legge provinciale ridisegna il Di-stretto sanitario, accentuandone la responsabilitàin ordine all’accesso ai servizi e all’erogazione del-le prestazioni sanitarie e socio-sanitarie sul terri-torio.Secondo la precedente disciplina del 1993 i Di-stretti avevano anche alcune competenze in ma-teria di igiene pubblica e soprattutto di assisten-za ospedaliera. L’istituzione del Dipartimento diPrevenzione e del Servizio ospedaliero provin-ciale riportano la responsabilità gestionale diret-ta del Distretto alle sole attività tipicamente eser-citate a livello territoriale come l’assistenza me-dica di base e specialistica ambulatoriale, l’assi-stenza sanitaria in residenze o a domicilio e l’as-

sistenza farmaceutica e protesica.Cresce, in compenso, per il Distretto sanitario, ilruolo di coordinamento e di impulso volto prin-cipalmente a semplificare e agevolare l’accesso aiservizi sanitari e a raccordare le prestazioni socia-li e sanitarie.Il primo cambiamento prospettato dalla legge pro-vinciale riguarda l’individuazione dei Distretti. Seprima il numero dei Distretti (tredici) era stabili-to dalla legge, ora spetta alla Giunta provincialedeterminarlo in via amministrativa. Il progettotecnico elaborato, sul quale interverrà un con-fronto con le amministrazioni locali, prospetta lacreazione di quattro Distretti. La volontà di allar-gare le dimensioni dei Distretti in termini di su-perficie e popolazione è suggerita dalle esigenzedi governo del territorio. Per la programmazio-ne e l’esecuzione di piani di intervento di mini-ma consistenza occorre, infatti, applicarsi a baci-ni autosufficienti per diversità di casistiche e po-tenzialità umane e materiali.Una parallela riduzione della frammentazione isti-tuzionale è stata compiuta con la creazione dellesedici “Comunità”, enti intermedi che raggrup-pano i Comuni trentini per l’esercizio associatodi alcune funzioni trasferite dalla Provincia (Leg-ge Provinciale n. 3/2006).Tale riforma istituzio-

PROVINCIA AUTONOMADI TRENTO

di Luciano PontaltiDirigente Servizio organizzazione e qualità delle attività sanitarie – Provincia Autonoma diTrento

nale, portata a compimento con l’elezione, nel-l’ultimo trimestre del 2010, degli organi di go-verno delle “Comunità”, si intreccia con la rifor-ma sanitaria. Per prima cosa il territorio di ogniDistretto deve coincidere con il territorio di unao più comunità.Quindi presso ogni “Comunità”è istituito un Consiglio per la salute quale orga-nismo che subentra ai Comitati di Distretto. Epoiché alle “Comunità” sono attribuite le com-petenze in campo sociale, è con esse e con i ri-spettivi Consigli per la salute che il Distretto de-ve rapportarsi per assicurare interventi socio-sa-nitari ad alta integrazione.Naturalmente l’incontro tra “Comunità” e Di-stretti non è un evento automatico e potrà avve-nire con successo se saranno operativi i delicatimeccanismi di reciproca consultazione contem-plati dalla legge. Inoltre, a livello di direzione cen-trale dell’Azienda sanitaria è nominato un Diret-tore per l’integrazione socio-sanitaria con il com-pito di sovraintendere e coordinare le iniziativesocio-sanitarie, agevolando la cooperazione tral’Azienda, i Distretti e le Comunità.L’attenzione posta all’integrazione socio-sanita-ria non deriva dalla scarsità degli interventi sia so-ciali sia sanitari, che anzi appaiono essere molte-plici, differenziati e articolati, bensì dalla loro re-ciproca separatezza secondo logiche valutative etemporali indipendenti.Per questo motivo la concertazione delle politi-che sociali e sanitarie, la condivisione degli stru-menti di valutazione dei bisogni e la definizionedi idonee risposte integrate caso per caso sono itraguardi da raggiungere.E così anche gli indirizzi formulati dalla nuovalegge per l’assistenza distrettuale non nascono darilevate carenze prestazionali.Al contrario sul ter-ritorio di tutti gli attuali Distretti sanitari insisto-no strutture di servizio: dai presidi ospedalieri al-le residenze assistenziali, dagli ambulatori pubbli-ci e privati ai consultori, dai servizi psichiatrici didiagnosi e cura ai centri riabilitativi e alle farma-cie. In tutti i Distretti le prestazioni assistenziali,inoltre, formano processi tendenti ad assicurare la

continuità delle cure attraverso l’intervento dei“coordinatori di percorso” a presidio delle di-missioni protette dagli ospedali o, ancora, attra-verso la definizione di percorsi diagnostico-tera-peutici per la gestione delle cronicità.Anche leistituzioni locali sono state coinvolte attraversocorsi di formazione per gli amministratori deglienti locali e con la redazione congiunta dei co-siddetti “profili di salute” della popolazione delDistretto. Infine, il volontariato nei Distretti, conle oltre duecentocinquanta associazioni che inProvincia si occupano di assistenza sanitaria, è unpartner importante nell’erogazione di servizi co-me il trasporto infermi, nell’organizzazione del-la donazione di organi e tessuti, nella partecipa-zione alle iniziative aziendali di prevenzione, nel-la rappresentazione dei bisogni e delle esigenzedei pazienti e nel supporto alle loro famiglie.Un quadro, dunque, di attori e attività ricco e va-riegato. E però il legislatore provinciale preco-nizza un salto di qualità.Non vengono fornite ri-cette, rimedi o modelli che possano garantire so-luzioni automatiche, ma sono indicati come ne-cessari la programmazione di obiettivi comuni,l’azione sinergica di tutti i soggetti e la valuta-zione condivisa dei risultati conseguiti.Attraver-so questa reimpostazione delle politiche assisten-ziali si potrà certo evitare la dispersione degli sfor-zi e ottenere un razionale impiego delle risorseprofessionali e materiali ma, soprattutto, sarà pos-sibile perseguire efficacemente obiettivi di salutegrazie al consapevole e riconosciuto concorso in-tegrato di tutti gli operatori e la partecipazioneattiva della popolazione.Nel nuovo contesto istituzionale gli indirizzi gui-da per il Distretto riguardano la promozione del-la salute e la prevenzione, l’integrazione socio-sa-nitaria, la continuità assistenziale e il coordina-mento della rete dei soggetti sanitari e socio-sa-nitari del territorio.La promozione della salute e la prevenzione co-stituiscono un investimento fondamentale per ilbenessere dei cittadini; a questo fine le strategieche il Distretto dovrà mettere in atto richiedono


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la collaborazione e il supporto delle Comunità ele opportune intese con gli operatori economicidel territorio.L’integrazione socio-sanitaria si realizza nella mi-sura in cui a fronte di una persona che esprimemolteplici bisogni può essere data una rispostacomplessiva e organica, ancorché diversificata inmolteplici prestazioni.A questo riguardo, impe-gno prioritario per i nuovi Distretti è la creazio-ne dei Punti unici di accesso (Pua) e la revisionedelle Unità valutative multidimensionali (Uvm),il cui compito viene esteso alla valutazione deibisogni e all’attivazione degli interventi che ri-guardano l’assistenza agli anziani, ai disabili, ai tos-sicodipendenti e le aree materno-infantile e del-la salute mentale. La continuità assistenziale si rea-lizza attraverso la disponibilità ventiquattro ore suventiquattro di almeno parte delle strutture e deiprofessionisti sanitari per eseguire gli esami e gliinterventi necessari al mantenimento e al recu-pero degli stati di salute compromessi. La conti-nuità assistenziale significa anche continuità deipercorsi assistenziali e, dunque, raccordo tra ospe-dale e successione ordinata delle fasi di cura e ri-abilitazione. Il Distretto dovrà sviluppare le ca-pacità di programmazione, di organizzazione e diallocazione delle risorse necessarie e sufficienti aduna risposta assistenziale con piena copertura tem-porale non meno che di processo.Il coordinamento della pluralità degli attori sa-nitari e socio-sanitari che si affaccia sul territo-rio è una funzione squisitamente distrettuale. Ilnuovo Distretto dovrà diventare luogo di incon-tro e armonizzazione delle attività svolte dai sog-getti istituzionali a carattere pubblico quali le Re-sidenze sanitarie assistenziali, o dai soggetti pri-vati di servizio pubblico quali le farmacie, o dai

centri o servizi socio-sanitari o, infine, dai pro-fessionisti sanitari. La direzione del Distretto do-vrà fungere da crogiuolo, valorizzando, poten-ziando e fondendo le azioni dei singoli in pro-cessi assistenziali caratterizzati dalla continuità edall’integrazione degli interventi. Nella rete deisoggetti particolare rilevanza assumono i mediciconvenzionati, ovvero i Medici di medicina ge-nerale, i Pediatri di libera scelta e gli specialistiambulatoriali. Essi, in quanto reali protagonistidell’assistenza distrettuale, devono essere associa-ti nelle funzioni di programmazione delle attivi-tà e nell’individuazione degli obiettivi di saluteper la popolazione del Distretto. E ciò sarà al me-glio realizzabile grazie alle rilevazioni e alle ana-lisi dell’Osservatorio per la salute costituito pres-so la Provincia, mentre il perseguimento degliobiettivi di salute da parte dei medesimi profes-sionisti potrà essere supportato da patti azienda-li, stipulati a livello di Distretto, con l’utilizzo dirisorse allo scopo riservate nell’ambito dei fon-di contrattuali. La partecipazione dei cittadini(siano essi pazienti, familiari o volontari) è l’al-tro grande ancoraggio del Distretto per garanti-re prestazioni sanitarie e socio-sanitarie appro-priate e soddisfacenti. Occorrerà che i Distretti,attuando gli indirizzi provinciali in materia, sap-piano coinvolgere la popolazione con iniziativecapaci di accogliere e valorizzare le indicazionidate dai cittadini.In ultimo, nel nuovo Distretto devono affermar-si la cultura e la pratica della valutazione dei pro-cessi e degli esiti, quale presupposto necessario alcambiamento ossia al riorientamento delle atti-vità in corrispondenza ai bisogni reali della po-polazione e alle risposte adeguate al loro soddi-sfacimento

Provincia Autonoma di Trento

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L’assetto organizzativo dei Distretti inUmbria è rimasto sostanzialmente sta-bile negli ultimi 10 anni. L’attuale or-ganizzazione è stata definita con Leg-

ge Regionale n. 3 del 1998 che anticipa, per mol-ti aspetti, il D.Lgs. n. 229 del 1999.A seguito dell’emanazione di tale norma sono sta-ti istituiti dodici Distretti cui sono affidati i se-guenti compiti:�gestire e coordinare i servizi ubicati nel territo-rio di competenza;

�organizzare l’accesso dei cittadini residenti ad al-tre strutture e presidi;

�assicurare un efficace orientamento e controllodella domanda socio-sanitaria e promuovere lacontinuità terapeutica;

� fungere da centro regolatore per le prestazionierogate dalle proprie unità operative.Con il Psr 1999-2001 il modello organizzativocentrato sul Distretto è stato ulteriormente svi-luppato ed il Distretto viene connotato comeperno della gestione dell’assistenza territoriale,in quanto responsabile per il governo della do-

manda, la gestione dell’offerta dei servizi terri-toriali e il coordinamento tra le cure primarie el’assistenza ospedaliera. L’Umbria, quindi, si col-loca fra le Regioni che assegnano al Distretto unruolo sia di erogazione che di committen-za.Ciascun Distretto è articolato in centri di sa-lute, che costituiscono le strutture di erogazionedelle cure primarie (vaccinazioni, cure domici-liari, ambulatori specialistici) e di raccordo conl’attività dei Medici di medicina generale, servi-zi specialistici (consultorio, riabilitazione, neu-ropsichiatria infantile, servizi per le dipendenze)e strutture intermedie (centri diurni, Residenzesanitarie assistite).

PRINCIPALI 5 AREE DIINTERVENTO/AZIONE NELLA POLITICAREGIONALE SUI DISTRETTI SANITARILe priorità di intervento-azione della politica del-la Regione Umbria sui Distretti sono:�governo clinico: i Distretti sono individuati co-me i principali interlocutori della Medicina ge-nerale e della Pediatria di libera scelta per ga-

REGIONE UMBRIA

di Marcello Catanelli*,Michaela Chiodini**, Carla Cicioni***,Isolina Cuccarini°, Giuliangela Proietti°°, Nera Bizzarri°°°* Dirigente Servizio II°:“Programmazione Socio Sanitaria dell’Assistenza di Base e Ospedaliera” - Direzione Regionale Sa-nità e Servizi Sociali – Regione Umbria** Responsabile Sezione I° Assistenza Sanitaria di base, specialistica e tutela materno-infantile – Servizio II° – DirezioneRegionale Sanità e Servizi Sociali – Regione Umbria*** Dirigente Medico – Az. USL 2 – Perugia Direttore del D.S.B. n. 2 Assisi° DAI -Sezione I° Assistenza Sanitaria di base, specialistica e tutela materno-infantile – Servizio II° Direzione RegionaleSanità e Servizi Sociali – Regione Umbria°° Servizio III:“Programmazione economico-finanziaria, degli investimenti e controllo di gestione delle aziende sanitarie –Responsabile Sezione II “Strumenti di ottimizzazione dell’acquisizione delle risorse,Osservatorio prezzi e tecnologia e Si-stemaTariffario” – Direzione Regionale Sanità e Servizi Sociali – Regione Umbria°°° Dirigente Medico Posizione Individuale Collegata al Servizio II° Programmazione Socio Sanitaria dell’Assistenza di Ba-se e Ospedaliera Direzione Regionale Sanità e Servizi Sociali – Regione Umbria

rantire appropriatezza della spesa farmaceutica,del ricorso alla specialistica e dei ricoveri, non-ché presa in carico delle persone con problemidi cronicità (diabetici, ipertesi, cardiopatici, pneu-mopatici, dipendenze, patologie psichiatriche);

�promozione della salute: i Distretti sono indivi-duati, insieme con il Dipartimento di Preven-zione, come soggetti per la messa in atto delleazioni finalizzate al progetto “Guadagnare salu-te”, in particolare per le azioni integrate con laMedicina generale, la Pediatria di libera scelta edi servizi consultoriali e per le dipendenze;

�presa in carico delle persone non autosufficien-ti: in particolare la Legge Regionale n. 9/2009pone in capo al Distretto la titolarità degli inter-venti socio-sanitari sulla non autosufficienza, as-segnandogli la gestione dello specifico fondo;

�erogazione delle prestazioni di cura domiciliarealle persone non autosufficienti, di cure palliati-ve e di fine vita, di cure intermedie (Rsa,Ospe-dale di comunità);

�erogazione di prestazioni specialistiche attraver-so strutture a gestione diretta e governo della do-manda di accesso alle prestazioni specialisticheanche attraverso l’introduzione progressiva deiRaggruppamenti di attesa omogenei.

PREVENZIONEIn tutte le quattro Asl i dipartimenti di preven-zione sono strutture autonome.Tuttavia, gli inter-venti di prevenzione individuale (come le vacci-nazioni) sono effettuati principalmente dai Di-stretti sanitari. Gli screening di popolazione sonomessi in atto con il concorso di più soggetti: con-sultorio, laboratorio di citologia, strutture senolo-giche, laboratorio analisi e servizi di endoscopiadigestiva. Salvo per i servizi consultoriali, che so-no sempre distrettuali, gli altri servizi afferisconoin taluni casi all’ospedale, in altri al Distretto.Cia-scun programma ha, inoltre, un referente di Asl. IDistretti svolgono, in ogni caso, la funzione di rac-cordo con la Medicina generale, sia per la sensi-bilizzazione delle persone da sottoporre a scree-ning, sia per l’eventuale invio al II livello.

La promozione della salute sia sulla popolazionegenerale che sulla popolazione scolastica viene ga-rantita dal Distretto in collaborazione con il di-partimento di prevenzione. La rilevanza del ruo-lo del Distretto negli interventi di promozionedella salute varia nelle quattro Asl, ma è comun-que fondamentale per garantire il rapporto con laMedicina generale (counseling breve per smette-re il fumo, avvio ai corsi per smettere di fumare,promozione dell’attività fisica nei diabetici ed iper-tesi, etc.).

BISOGNO SOCIO-SANITARIO COMPLESSOE CRONICITÀLa presa in carico delle persone con bisogni so-cio-sanitari complessi avviene mediante accessoal servizio sociale distrettuale (presso i centri disalute del Distretto). La maggior parte dei Distrettinon è titolare di delega per i servizi sociali da par-te dei Comuni ed il raccordo fra Distretto e Co-mune è assicurato da percorsi concordati. La va-lutazione dei bisogni e la definizione del pro-gramma personalizzato avvengono ad opera diun’Unità multidisciplinare valutativa (Umv) di-strettuale, che è articolata per aree di attività:mi-nori, disabili adulti, geriatrica. L’Umv è diretta-mente presieduta dal direttore del Distretto o suodelegato ed è integrata da un componente delComune o della zona sociale. L’Umv gestisce lerisorse necessarie per garantire i progetti delle per-sone con bisogni complessi e svolge, quindi, lafunzione di committenza per: ricoveri in struttu-re intermedie (Rsa), socio-sanitarie, socio-riabi-litative e di riabilitazione estensiva, accoglienzadiurna in strutture socio-riabilitative ed assisten-ziali, interventi domiciliari di tipo socio-riabili-tativo, tutelare ed assistenziale. Nei progetti do-miciliari complessi sono incluse anche le presta-zioni infermieristiche e dei terapisti della riabili-tazione (effettuati da personale del Distretto), gliinterventi dei Medici di medicina generale e Pe-diatri di libera scelta (Adi, prestazioni di partico-lare impegno professionale), le prestazioni spe-cialistiche.

Regione Umbria

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ASSISTENZA DOMICILIAREE RESIDENZIALEI Distretti sanitari hanno la responsabilità direttanell’erogazione delle cure domiciliari. La presa incarico a domicilio viene garantita mediante: me-dici convenzionati di medicina generale e di pe-diatria di libera scelta, personale dipendente cheafferisce direttamente al Distretto (assistenti so-ciali, infermieri, terapisti,medici palliativisti, ecc.),appalti con soggetti erogatori no profit che met-tono a disposizione operatori socio-sanitari ed as-sistenziali.L’assistenza residenziale viene erogata mediantestrutture gestite dal Distretto (strutture di lungoassistenza per persone anziane e disabili non au-tosufficienti) o, più spesso, mediante il ricorso astrutture convenzionate esterne.

ELEMENTI CARATTERIZZANTIIL RAPPORTOTRA DISTRETTOE MEDICINA GENERALE – MEDICI SINGOLIO ASSOCIATILe équipe territoriali, previste in via sperimenta-le dall’Accordo collettivo nazionale di lavoro (Acn)per la Medicina generale del 2000, sono state isti-tuite in Umbria nel 2003, mentre quelle relativealla pediatria sono state istituite nel 2004.Le équipe territoriali raggruppano generalmentetutti i medici afferenti allo stesso centro di salute.Il centro di salute diviene, perciò, non solo il ser-vizio che eroga direttamente una parte delle cureprimarie,ma anche l’interlocutore diretto dei Me-dici di medicina generale organizzati nelle équi-pe territoriali.In Umbria si è ritenuto non necessario costituirele forme organizzative più complesse della Medi-cina generale previste dagli Acn successivi.Sono invece in via di realizzazione alcuni proget-ti sperimentali di “Casa della Salute”.Esperienze di integrazione degli ambulatori deiMedici di medicina generale con attività struttu-rate dei centri di salute (prenotazioni, attività in-fermieristica, prelievi, ambulatori specialistici) so-

no storicamente presenti in molti punti di eroga-zione decentrati in piccoli centri urbani.

ELEMENTI CARATTERIZZANTII RAPPORTI DEL DISTRETTO CONIL SETTORE SOCIO-ASSISTENZIALESolo pochi Distretti gestiscono le attività socio-assistenziali su delega dei Comuni.In Umbria i Comuni sono organizzati in Ambititerritoriali integrati (Ati), coincidenti con leAsl edin Zone sociali, coincidenti con i Distretti sanitari.La programmazione degli interventi per le perso-ne non autosufficienti richiede, quindi, una pro-grammazione sovradistrettuale (Asl-Ati) ed unaprogrammazione distrettuale (Distretto-Zona so-ciale). Il direttore di Distretto ha la responsabili-tà, insieme al promotore sociale della Zona socia-le, della programmazione degli interventi sulla nonautosufficienza.

ELEMENTI CARATTERIZZANTI I RAPPORTIDEL DISTRETTO CON I SOGGETTIEROGATORI FOR PROFIT E NO PROFITIn Umbria il peso degli erogatori privati nella spe-cialistica ambulatoriale e negli esami di laborato-rio è piuttosto limitato. Le relative convenzionivengono gestite dalle direzioni aziendali e l’ac-cesso degli utenti è condizionato solo dai tetti dispesa previsti e dalla richiesta del Medico di me-dicina generale.Gli erogatori privati, prevalentemente soggetti noprofit, hanno invece un peso preponderante nel-l’erogazione di prestazioni socio-sanitarie, nella ri-abilitazione estensiva (ex art. 26, Legge n.833/1978).In questo caso il Distretto ha un ruolo chiave sianella stipula-gestione delle convenzioni con lestrutture presenti nel territorio di competenza, sianell’accesso alle prestazioni stesse che prevedonouna esplicita autorizzazione del direttore del Di-stretto, sulla base della valutazione della Umv, sianel controllo della avvenuta erogazione e nellaconseguente liquidazione.


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Regione Valle d’aosta

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GLI ELEMENTI DISTINTIVI DELL’ATTIVITÀDISTRETTUALE NELLA REGIONEVALLED’AOSTALe principali priorità di azione individuate nel-l’ambito dell’attività distrettuale in RegioneVal-le d’Aosta sono essenzialmente cinque. La primaè quella di assicurare assistenza sanitaria di base adomicilio e nelle strutture (consultori,Adi e Adp,microcomunità per anziani). La seconda, di ga-rantire l’assistenza sanitaria di livello intermedio,ovvero nei poliambulatori, nelle Residenze sani-tarie assistenziali, nei nuclei residenziali demen-ze. La terza priorità d’azione individuata è quel-la di favorire l’accesso degli utenti ai servizi di ti-po amministrativo, quali le prenotazioni, la sceltae la revoca dei medici, le esenzioni, i rimborsi e,in via generale, le informazioni.Favorire l’integrazione tra ospedale e territorio,con l’adozione di linee guida e lo svolgimento diappropriati percorsi assistenziali – condivisi congli specialisti ospedalieri e i medici di assistenzaprimaria tramite la stesura dei profili di cura – è,invece, la quarta priorità.La quinta, infine, è quella di interpretare corret-

tamente i bisogni della popolazione, tramite la let-tura dei dati epidemiologici, la gestione delle li-ste di attesa ed il confronto con le strutture spe-cialistiche ospedaliere per la fornitura dei servizi.Per quel che concerne gli altri elementi distinti-vi dell’attività distrettuale in Regione, quali la pre-sa in carico delle persone con bisogni sociosani-tari complessi, il Distretto si configura come laporta unica di accesso ai servizi socio-sanitari in-tegrati (Unità di valutazione multidimensionaledistrettuale): le segnalazioni di bisogno, infatti,vengono prese in carico da una unità di valuta-zione e inviate verso la soluzione più idonea (strut-tura o domicilio).In ordine alla collaborazione ai programmi di pre-venzione, invece, il Distretto collabora alle cam-pagne vaccinali, sia eseguite dai medici di assi-stenza primaria, sia nei consultori, e collabora al-le campagne di screening (carcinoma del colonretto, mammella, collo dell’utero, ecc.).Altro elemento caratterizzante l’attività distret-tuale inValle d’Aosta è la gestione della cronici-tà, che avviene anche attraverso la collaborazio-ne con i Medici di medicina generale e con le

REGIONE VALLE D’AOSTA

di Corrado Allegri*, Silvio Giono Calvetto**, Leonardo Iannizzi***,Adriana Brusa°, Fabio Martini°°, Paola Ippolito°°°

* Direttore Distretto Socio Sanitario n. 1 – Azienda USLValle d’Aosta** Direttore Distretto Socio Sanitario n. 2 – Azienda USLValle d’Aosta*** Direttore Distretto Socio Sanitario n. 3 – Azienda USLValle d’Aosta° Direttore Distretto Socio Sanitario n. 4 – Azienda USLValle d’Aosta°° Direttore AreaTerritoriale – Azienda USLValle d’Aosta°°° Servizio SanitàTerritoriale Assessorato Sanità, Salute e Politiche Sociali – RegioneValle d’Aosta

strutture complesse ospedaliere che se ne occu-pano, oltre che con proprio personale (infermie-ri, fisioterapisti, logopedisti).Nella gestione sonocompresi gli accessi programmati a domicilio enelle strutture, i percorsi assistenziali (diabete, iper-tensione, scompenso cardiaco, ictus), i presidi eausili forniti secondo procedure aziendali.Nell’ambito del governo degli accessi in assisten-za domiciliare e residenziale, il ruolo effettiva-mente svolto dai Distretti è quello di autorizzaregli accessi programmati dei Medici di medicinagenerale, sia a domicilio sia in struttura, come pu-re gli accessi specialistici in struttura e in Assi-stenza domiciliare integrata. In particolare, poi,gli accessi programmati dei medici nelle Resi-denze per anziani sono organizzati sulle analisicompiute dai Distretti stessi.Per quanto riguarda il rapporto che intercorre trail Distretto e la Medicina generale, i direttori diciascun Distretto incontrano periodicamente iMmg e i Pls ed inviano ad ognuno di essi, reportrelativi alla loro attività prescrittiva.Con cadenza

annuale, poi, i Distretti si occupano di monitora-re l’attività delle associazioni mediche.Anche l’interazione con il settore socio-assisten-ziale assume particolare rilevanza. Quest’ultimoè gestito in parte dagli Enti locali (Comuni e Co-munità montane) e in parte direttamente dallaRegione autonoma attraverso l’Assessorato re-gionale alla Sanità, salute e politiche sociali. Coni Distretti si registra un’ampia collaborazione, siain fase di programmazione degli interventi, sianella raccolta delle segnalazioni di bisogno (sche-da di primo contatto, che va poi alle Uvmd), sianella stesura dei piani assistenziali individualizza-ti, sia nei successivi interventi integrati socio-sa-nitari.Un ultimo elemento da prendere in considera-zione è rappresentato dal rapporto con i sogget-ti erogatori for profit e no profit. Diversamenteda quanto avviene con il settore socio-assisten-ziale, in questo caso il Distretto non ha un’inte-razione diretta, in quanto non dispone di un pro-prio budget di spesa.


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Regione Veneto

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La RegioneVeneto si caratterizza, sin dal-la metà degli anni Novanta, per un orien-tamento volto a favorire l’integrazionesocio-sanitaria e a potenziare l’assisten-

za territoriale.Viene così progressivamente deli-neato un modello di Distretto “forte”, nel qualeil responsabile è tenuto a negoziare con la dire-zione strategica obiettivi e budget. Inoltre, graziealla delega della funzione sociale e del trasferi-mento dei rispettivi finanziamenti, effettuata da-gli enti locali a favore delle Aziende sanitarie, iDistretti della RegioneVeneto si contraddistin-guono per assumere una funzione di natura so-cio-sanitaria.I passaggi compiuti dalla programmazione regio-nale a livello territoriale sono stati essenzialmen-te tre. Il primo, risalente alla seconda metà deglianni Novanta, è fondato su un modello di pro-grammazione finanziaria, basata su una logica in-crementale che utilizza come strumento chiave iltradizionale processo di budget, aggiornato an-nualmente, senza però comportare rilevanti mu-tamenti organizzativo-gestionali. È a quest’epocache risalgono i primi accordi aziendali contenentiobiettivi di governo della domanda abbinati adobiettivi di governo dell’offerta, mediante la de-finizione di tetti di attività e di spesa. In tale con-

testo il ruolo assegnato ai medici convenzionati,che operano prevalentemente in forma singola, èessenzialmente quello di gatekeeper. Il sistema pre-miante risulta legato allo svolgimento di specifi-che prestazioni.Il passaggio successivo, avvenuto nel primo quin-quennio del XXI secolo, è di transizione e si ca-ratterizza per il superamento di una visione diprogrammazione imperniata sull’analisi e sulla de-finizione della propria “produzione” per tenere,invece, in forte considerazione anche elementiesterni all’Azienda tra i quali l’andamento delladomanda e dell’offerta, i mutamenti a livello disistema e le caratteristiche dei diversi stakeholdercoinvolti. In questo contesto anche il medico con-venzionato muta il proprio ruolo assumendo, ol-tre alle tradizionali funzioni di gatekeeper, respon-sabilità in termini di: primo contatto e di acces-so diretto all’interno del sistema sanitario; presain carico dei problemi di salute di ciascun assisti-to nella dimensione fisica, psicologica, sociale, cul-turale; utilizzo efficiente delle risorse sanitarie.Aimedici viene, pertanto, affidato il ruolo di case andcare manager dei propri assistiti mediante la defi-nizione di accordi aziendali multi obiettivo – de-nominati “Patti aziendali” ed applicati in 20Azien-de Ulss su 21 – dove a finalità di governo della

REGIONE VENETO

di Domenico Mantoan*, Renato Rubin**, Cinzia Brunello***

* Segretario Regionale per la Sanità – RegioneVeneto** Dirigente SC Assistenza Distrettuale e Cure Primarie – RegioneVeneto*** SC Assistenza Distrettuale e Cure Primarie – RegioneVeneto

domanda vengono affiancati anche obiettivi dicrescita professionale e di miglioramento dei ser-vizi agli utenti, soprattutto in termini di accessi-bilità e di continuità assistenziale.È in questo con-testo che si registra un significativo sviluppo siadelle forme associative della medicina conven-zionata, ed in particolare della Medicina Gene-rale, sia di sistemi di coordinamento aziendali mul-ti-professionali per la presa in carico e la gestio-ne di pazienti fragili e/o complessi.La terza fase, corrispondente al quinquennio 2005-2010, si distingue per la dinamicità dell’ambien-te e si fonda, a livello di programmazione, sul ma-nagement strategico, sintesi tra pianificazione stra-tegica e management. In questo stadio non si ri-leva più la separazione tra pianificazione, orien-tata generalmente al lungo periodo, ed il mana-gement, orientato alla fase operativa.Al contra-rio, si osserva un coinvolgimento di tutto lo staffdirezionale nella formulazione e, contempora-neamente, nell’implementazione della strategia.In tale contesto la logica a prestazione, avente co-me focus l’analisi di gruppi omogenei di presta-zioni offerte, viene superata dalla logica di pro-cesso la quale mira ad affrontare problematichemaggiormente complesse legate alla gestione in-tegrata degli assistiti. La complessità dei temi af-frontati porta alla creazione di gruppi di lavorosempre più articolati che sfociano, in taluni casi,nella creazione di forme organizzative multi-pro-fessionali ad alta complessità, quali ad esempio leUnità territoriali di assistenza primaria (Utap).Tali strutture rappresentano un punto di riferi-mento per il benessere e la salute della comunitàe si caratterizzano per un’intensa relazione con leAziende di appartenenza, che in taluni casi sfociain una vera e propria partnership.Per il prossimo futuro, al fine di garantire omo-genei livelli assistenziali sull’intero territorio, laprospettiva che si delinea è quella di uno svilup-po del sistema di governance territoriale secon-do un movimento centripeto, connotato da unaforte regia a livello regionale.L’attuale disegno regionale consiste, infatti, nel

prevedere un “patto tipo” per la medicina con-venzionata, omogeneo per tutte le Aziende, e neldisegnare un puntuale modello organizzativo chepotenzi il ruolo del Direttore di Distretto me-diante l’assegnazione, a quest’ultimo, della fun-zione strategica di committenza e di governo delterritorio. Il compito di produzione-erogazionedei servizi, da realizzare sulla base della domandadefinita dal responsabile di Distretto, spetta inve-ce alle due strutture complesse del Distretto, ri-spettivamente quella delle cure primarie – allaquale afferiscono l’assistenza farmaceutica, l’assi-stenza domiciliare, l’Unità di valutazione multidimensionale (Uvmd), l’assistenza protesica, la me-dicina convenzionata, l’assistenza residenziale, ex-traospedaliera e l’assistenza specialistica ambula-toriale – e quella dell’infanzia, adolescenza e fa-miglia – alla quale si riferiscono il consultoriofamiliare, il servizio di riabilitazione per l’età evo-lutiva, attività ed interventi d’integrazione sco-lastica, consultorio ostetrico-ginecologico, con-sultorio pediatrico, medicina scolastica.Per le cure primarie, più specificatamente, l’atti-vità di produzione dovrà concretizzarsi sulla ba-se di quattro principali linee d’indirizzo.La prima consiste nello sviluppo pianificato del-le forme associative della Medicina generale edella Pediatria di famiglia, in particolare di quel-le evolute.Tra queste ultime viene data enfasi al-le medicine di gruppo integrate, ovvero a queigruppi che si connotano per una significativa pro-pensione alla realizzazione delle strategie azien-dali e per una composizione multi-professiona-le, che vede il coinvolgimento di altre figure pro-fessionali tra le quali, a titolo esemplificativo, quel-le degli infermieri professionali, degli assistentisociali, dei medici specialisti.Tali organizzazionidovranno rappresentare effettivi punti di primoaccesso per gli utenti nonché costituire sede del-l’Adi. Secondo questa prospettiva il coordina-mento degli infermieri professionali dell’Adi, edi eventuali assistenti, verrebbe affidato ai medi-ci convenzionati.La seconda dimensione riguarda la realizzazione


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delle Reti funzionali territoriali (Rft) ovvero direti orizzontali tra medici convenzionati.Tali re-ti dovranno, in prima istanza, garantire la com-pleta informatizzazione della medicina conven-zionata mediante il collegamento degli studi deiMap con sistemi informativi tali da consentirel’accesso alle informazioni relative agli assistiti deicomponenti della rete. In secondo luogo, do-vranno offrire modalità di servizio a favore del-la continuità assistenziale H12 e, in terzo luogo,perseguire obiettivi di salute e di sistema, comedefiniti dall’Azienda di appartenenza.La terza linea è costituita dal consolidamento del-la sanità d’iniziativa, intesa come modello assi-stenziale per la presa in carico,mediante un nuo-vo approccio organizzativo che affidi alle cureprimarie l’ambizioso compito di programmare edi coordinare gli interventi a favore dei malaticronici, tra i quali quelli affetti da ipertensione,diabete, scompenso cardiaco, e dei pazienti affet-ti da patologie croniche correlate alla disabilità.Il modello operativo del Chronic care model rap-presenta il principale riferimento al riguardo.La quarta ed ultima linea di sviluppo concernel’area della residenzialità, semiresidenzialità e del-le cure intermedie e si concretizza mediante l’at-tivazione di strutture di ricovero in grado di ac-cogliere i pazienti, nella fase post-ricovero, nonancora inseribili in un percorso di assistenza do-miciliare o di assistenza residenziale socio-sani-taria. Allo scopo andrà estesa la rete degli ospe-dali di comunità sull’intero territorio regionale,

secondo modelli funzionali alle caratteristichelocali ed ai bisogni emergenti, rafforzata la ge-stione dei percorsi assistenziali da parte dei Mmged attuata una riqualificazione delle Rsa ancheper la riabilitazione.Tali attività potranno ancheessere esternalizzate, in parte o totalmente, me-diante convenzioni con soggetti erogatori sia dinatura profit sia di tipo non profit.Tra questi ul-timi è previsto il potenziamento di rapporti concooperative sociali, in particolare di tipo A, com-poste anche da medici convenzionati.L’anello di congiunzione tra la funzione di com-mittenza del Distretto e di produzione, svoltoprincipalmente dalle cure primarie, è rappre-sentato, oltre che dai tradizionali strumenti ge-stionali, dall’Uvmd che funge da sistema hub andspoke. L’Uvmd, infatti, costituisce il luogo nelquale pervengono le diverse domande di presain carico delle persone con bisogni socio-sani-tari complessi ed articolati (hub) e nel quale, sul-la base di criteri predefiniti e delle risorse a dis-posizione, vengono valutate le offerte disponi-bili. Nell’Uvmd, inoltre, vengono gestiti gli ac-cessi alle diverse strutture d’offerta (spoke), tra lequali l’Adi, l’assistenza residenziale e semiresi-denziale. È, inoltre, sempre all’interno di questosistema, al quale partecipa ove necessario anchel’assistente sociale, che avviene il principale mo-mento d’integrazione socio-sanitaria con la de-finizione delle modalità di coordinamento per lapresa in carico e per i progetti assistenziali indi-viduali di natura socio-sanitaria.

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Date post:	03-Jan-2016
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