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FOCUS
• 46 • Dermakos ottobre 2008
Il ringiovanimento del viso e in
particolare il trattamento delle
rughe mediante riempitivi è una
delle richieste più frequenti
delle donne e ultimamente,
anche se in misura minore,
degli uomini.
I fi ller cominciano ad apparire alla
fi ne degli anni ’60 sotto forma di
olio di silicone per giungere a oggi
con materiali sempre più innovativi
e tecnologicamente avanzati.
Vengono utilizzati non solo per
riempire le rughe ma anche per
ripristinare i volumi del volto.
Nonostante gli innumerevoli studi
e ricerche il prodotto ideale non è
stato ancora formulato.
Questo dovrebbe essere
biocompatibile, atossico, non
allergenico, sterile, stabile nella
sede di iniezione senza migrazione
nelle zone limitrofe o in altre sedi
dell’organismo, maneggevole e
soprattutto non dovrebbe dare
effetti collaterali. Gli effetti
collaterali più frequenti, eritema,
edema ed ecchimosi legate al
traumatismo dell’ago, sono
comunque transitori e regrediscono
nel giro di pochi giorni. In alcuni
casi possono manifestarsi reazioni
nodulari, sovrainfezioni, ascessi,
ulcerazioni e problemi legati alla
migrazione e alla stabilità della
molecola.
• Norma Cameli, Laura de Manincor
Istituto Dermatologico San Gallicano, IRCCS, Roma
UTILIZZATI NON SOLO PER RIEMPIRE LE RUGHE, MA ANCHE PER RIPRISTINARE I VOLUMI DEL VOLTO E, ULTIMAMENTE, ANCHE PER ALTRE CORREZIONI “PLASTICHE”, MENO INVASIVE DELL’INTERVENTO CHIRURGICO. I FILLER HANNO SUBITO NEGLI ULTIMI ANNI UN’IMPORTANTE EVOLUZIONE, SIA NEI MATERIALI SIA NELLE NUOVE TECNICHE DI APPLICAZIONE
Più meno
iniezioni bisturi
• 47 • Dermakosottobre 2008
LA DURATA DEL RISULTATO
È possibile suddividere i fi ller in due categorie: fi ller riassorbibili e fi ller permanenti.I fi ller riassorbibili subiscono un processo di degradazione per un meccanismo di digestione enzimatica. Ciò fa sì che il risultato ottenuto dopo l’impianto diminuisca fi no a svanire in circa 4-6 mesi, o anche 12 mesi con i fi ller di nuova generazione.
I fi ller permanenti possono essere parzialmente o totalmente sintetici. Sono ideali per chi desidera un effetto duraturo, ma purtroppo anche gli effetti collaterali sono persistenti1. Inoltre i pazienti tendono sempre più a prediligere interventi reversibili per il timore di un risultato estetico non soddisfacente e ciò determina un minor utilizzo dei fi ller permanenti.
La tendenza attuale da parte dei medici e delle case produttrici è di utilizzare e produrre fi ller di tipo riassorbibile. L’obiettivo è di disporre di prodotti sicuri, che non provochino effetti collaterali, che diano una correzione più naturale al volto, anche se i risultati non sono di lunga durata. Per questo si studiano formulazioni che possano conferire una maggiore sicurezza e durata ai fi ller riassorbibili.
• 48 • Dermakos ottobre 2008
IL CROSS-LINKAGGIO
Al fi ne di ottenere una maggiore stabilità dei prodotti, e quindi di conseguenza una maggiore durata, è stato introdotto il concetto di reticolazione o cross-linkaggio, che consiste nell’integrare il fi ller con molecole quali il vinil-sulfone, la formaldeide e l’eterebutatanedioldiglicidico (BDDE). Queste molecole possiedono una capacità tossica e pertanto sono necessari processi di purifi cazione, in modo che all’interno del prodotto siano presenti residui anche 50 milioni di volte inferiori alla DL
50 ovvero
alla quantità che danneggia il 50% di individui sottoposti a tale dose. La reticolazione è ottenuta con processi che consentono di realizzare sostanze omogenee.
FILLER RIASSORBIBILI
Sono costituiti da molecole naturali; il loro successo è legato alla facilità d’impianto, all’immediatezza del risultato estetico e alla sempre maggiore sicurezza. Negli ultimi anni l’utilizzo di questa tecnica estetica è stato notevole, con un incremento percentuale del 25% nell’ultimo anno e del 200% dal 2000 a oggi. L’aumento della richiesta ha spinto i ricercatori a sviluppare formulazioni sempre più innovative e sicure.
Il collagene bovino è stato approvato nel 1982 dalla Food and Drug Administration (FDA) per essere utilizzato come fi ller e ha rappresentato per molti anni l’unico fi ller riassorbibile. Il suo limite era dovuto alla possibile insorgenza di manifestazioni allergiche anche a distanza di tempo dall’infi ltrazione. Questo problema è stato superato con l’uso di collagene autologo, ottenuto da colture di fi broblasti dermici provenienti dalla cute del paziente, e di collagene omologo. Recentemente è stato messo in commercio un collagene di
derivazione porcina in cui, grazie a un sofi sticato processo di produzione, viene rimossa la parte antigenica del collagene, ottenendo una sostanza biocompatibile per la quale non è richiesto nessun test prima dell’infi ltrazione2. Il collagene di origine porcina è un fl uido particolarmente indicato per la defi nizione della linea del vermiglio e per la correzione delle rughe sottili.L’avvento di nuove sostanze, come l’acido ialuronico, ha messo in secondo piano l’utilizzo del collagene anche se alcuni studi effettuati negli ultimi anni dimostrano che il risultato cosmetico del collagene di origine porcina non sia inferiore a quello dell’acido ialuronico3. L’acido ialuronico utilizzato per i fi ller può essere di origine aviaria o batterica. Le sue funzioni igroscopiche e di stimolazione della produzione di collagene lo rendono una delle sostanze più usate come fi ller riassorbibile.L’acido ialuronico determina subito un aumento di volume nel sito di iniezione; in un secondo momento, grazie alla sua grande capacità di richiamare e trattenere acqua, aumenta ulteriormente il volume della regione sottoposta a trattamento.I fi ller a base di acido ialuronico possono essere di tipo bifasico, che si presentano in particelle
di diversa grandezza, o di tipo monofasico, i gel coesivi. Un recente lavoro ha messo ben in evidenza i meccanismi d’azione dell’acido ialuronico. I risultati ottenuti hanno mostrato che questo fi ller è in grado di indurre un’importante produzione di collagene attraverso differenti meccanismi quali lo stiramento meccanico dei fi broblasti, la stimolazione dei fattori di crescita e l’inibizione del catabolismo del collagene. Inoltre è stato evidenziato che l’espressione dei geni e delle proteine del procollagene rimangono elevate fi no alla tredicesima settimana, suggerendo che l’acido ialuronico continuamente attivi la sintesi di collagene nella cute4.Un’altra sostanza utilizzata come fi ller è l’acido polilattico. Questo acido è un polimero sintetico costituito da monomeri di acido lattico che originariamente veniva usato come materiale di sutura e per la fabbricazione di viti per gli interventi di chirurgia ortopedica. Il meccanismo d’azione è legato alla sua azione immediata come riempitivo ma soprattutto all’effetto tardivo legato alla stimolazione
dell’attività dei fi broblasti e quindi alla deposizione di nuovo collagene. La sua durata è di circa due anni. Nel 2004 la FDA ha approvato l’uso dell’acido polilattico per il trattamento della lipoatrofi a facciale nei pazienti HIV positivi.Un fi ller, relativamente recente, è la calcioidrossilapatite (CaHA). È un fi ller sintetico semipermanente, composto da microsfere di CaHA sospese in un gel acquoso. Questa sua composizione fa sì che, dopo l’iniezione, il gel si dissolva e rimangano nei tessuti solo le particelle di CaHA, che successivamente vengono gradualmente metabolizzate e trasformate in ioni calcio e fosfato.
FOCUS
I filler sono messi in commercio in
diverse formulazioni in modo da adattarsi ai vari tipi di rughe.
In generale i prodotti più fluidi sono indicati per le rughe sottili e fini quali le perioculari e le peribuccali, i prodotti più densi, che vanno iniettati nel derma medio, sono indicati per le rughe glabellari, frontali e per le rughe naso-geniene. Mentre i prodotti molto densi, che vanno iniettati nel derma profondo, sono indicati per le rughe profonde, per i trattamenti volumetrici (per esempio gli zigomi) e per il modellamento di zone depresse.
Formulazioni
a diversa densità
• 51 • Dermakos
Studi in vitro e in vivo hanno dimostrato la sua biocompatibilità e il suo basso potere antigenico. È stato descritto che il prodotto ha una longevità di circa 8 mesi nei pazienti che hanno ricevuto una sola iniezione arrivando fi no a un anno in chi è stato sottoposto a più sedute.Uno studio istologico ha valutato la possibilità da parte di questo fi ller di stimolare la produzione
di collagene. Il fi ller utilizzato era composto da particelle di grandezza variabile tra i 25 e 45 µm sospese in un gel. Dopo l’iniezione il gel si è riassorbito in diversi mesi ed è stato gradualmente sostituito da un infi ltrato fi brovascolare. L’esame istologico ha evidenziato la deposizione di nuovo collagene intorno alle microsfere, che apparivano per la maggior parte integre fi no al 6° mese dopo l’impianto, confermando così i precedenti studi sulla longevità del prodotto. È stata osservata la presenza di collagene di tipo I in misura maggiore rispetto al collagene di tipo III, in quanto, probabilmente, nel processo di rimodellamento il collagene di tipo I va a sostituire quello di tipo III5.
L’agarosio è un nuovo fi ller, un gel omogeneo e morbido, costituito da una rete tridimensionale a maglie rigide in grado di trattenere molecole e liquidi organici. Ha una buona durata per il lento assorbimento della sostanza da parte dell’organismo, in quanto non è direttamente degradato dal corrispondente enzima, come avviene per il collagene e l’acido ialuronico, ma degradato previo attacco dei macrofagi e successivamente sottoposto all’azione delle galattosidasi. La sua durata è di 8-11 mesi. Studi di effi cacia e sicurezza sono tuttavia necessari per confermare la sua validità6.
FILLER PERMANENTI
Sono prodotti iniettabili contenenti materiali sintetici, non
biodegradabili. In commercio ne sono presenti molte tipologie: gel di poliacrilammide, microsferule di polimetilmetacrilato (PMMA), silicone in granuli, politetrafl uoroetilene.La maggior parte dei fi ller usati oggi sono considerati ben tollerati, ma si hanno pochi dati sulla loro tollerabilità a lungo termine e nei pazienti sottoposti a terapia con immunomodulatori.
Fischer et al hanno osservato l’evoluzione clinica in una donna, sottoposta a terapia immunomodulatrice per un’infezione cronica di epatite C. Alla donna dieci anni prima era stato effettuato un impianto di polimetilmetacrilato per aumentare il volume delle labbra e riempire le rughe7. Dieci settimane dopo la somministrazione dell’interferone, la paziente presentava un edema facciale pronunciato. Alla diminuzione dell’edema è stato possibile notare un nodulo a livello della piega nasolabiale e successivamente un’ulcera a livello della regione glabellare. Probabilmente l’interferone e in generale gli immunomodulatori possono provocare una esacerbazione di infi ammazioni croniche preesistenti.I fi ller permanenti attualmente non vengono molto utilizzati a causa degli importanti effetti collaterali che possono provocare quali la formazione di noduli, ascessi, ulcere, perdita di motilità muscolare e deformazioni del volto sia per migrazione delle sostanze infi ltrate sia perché, con il passare degli anni, cambia la struttura del viso.
FOCUS
ottobre 2008
FOCUS
• 52 • Dermakos ottobre 2008
LE INDICAZIONI PIÙ RECENTI
Tra gli usi più nuovi dei fi ller ha
suscitato interesse lo sviluppo
di tecniche che permettono di
effettuare la rinoplastica senza
subire operazioni chirurgiche.
Uno studio pilota è stato effettuato
da Han et al.: in questo lavoro
l’acido ialuronico mescolato
con fi broblasti autologhi veniva
iniettato nel sottocute in prossimità
del dorso nasale e immediatamente
modellato con le mani per
correggere il piano del ponte
nasale.
Gli autori hanno ipotizzato che i
fi broblasti potesserero depositare
collagene una volta che l’acido
ialuronico si fosse riassorbito8.
Al follow up, dopo un anno dal
trattamento, i risultati ottenuti
erano soddisfacenti.
In un recente studio è stato
utilizzato invece un fi ller a base
di calcio idrossilapatite, che
ha permesso di ridurre i tempi
di preparazione. Tutti i pazienti
dello studio hanno tollerato bene
il trattamento con pochissime
reazioni avverse quali edema
ed ecchimosi. Altra indicazione
nuova per i fi ller è l’uso per il
riempimento del seno.
Viene utilizzata una nuova
formulazione di acido ialuronico, di
consistenza corposa, che iniettato
nelle parti esterne dei seni ne
aumenta il volume di circa una
taglia. Il fi ller viene infi ltrato sotto
le ghiandole mammarie e sopra il
muscolo.
Rispetto a un intervento di
mastoplastica additiva è
sicuramente meno invasivo, anche
se la durata nel tempo è limitata e i
costi sono ancora molto elevati.
L’invecchiamento delle mani
è spesso sottovalutato, ma
attualmente sempre più attenzione
è rivolta alla cura di questo
distretto corporeo. Con il passare
del tempo le mani sono sottoposte
all’invechiamento intrinseco e
soprattutto estrinseco che ne
compromettono l’aspetto estetico.
In particolare si osserva atrofi a
con assottigliamento del tessuto
sottocutaneo.
L’aumento di volume nelle mani
che si può ottenere con i fi ller dona
un aspetto più giovane, riduce
la lassità cutanea, le rughe e la
visualizzazione delle strutture
sottostanti quali trama vascolare,
ossa e tendini.
La sottigliezza del derma può
essere migliorata attraverso
iniezioni di grasso autologo.
Il lipofi lling è una delle metodiche
che dà risultati migliori, ma è
una tecnica complessa. Sono stati
quindi utilizzati altri fi ller per il
ringiovanimento delle mani, quali
l’acido polilattico, il collagene e
l’acido ialuronico9. Recentemente
è stato utilizzato anche il fi ller con
calcio idrossilapatite.
I trattamenti con i fi ller si
effettuano non solo per ottenere
un ringiovanimento ma anche
per correggere deformazioni
congenite.
Queste spesso richiedono
molteplici interventi chirurgici non
sempre con un risultato estetico
soddisfacente. Schweiger et al.
descrivono il caso di una ragazza
• 53 • Dermakosottobre 2008
che presentava alla nascita una
fessura unilaterale della porzione
sinistra del labbro.
La paziente si è sottoposta a dodici
interventi chirurgici ricostruttivi
craniofacciali oltre a svariate
operazioni dentali. Il risultato
fi nale di tutti gli interventi subiti
è stata una asimmetria del labbro
superiore.
Gli autori hanno trattato la parte
interessata con fi ller a base di
acido ialuronico con un risultato
cosmetico eccellente10.
Inoltre i fi ller sono molto utili
nel trattamento di patologie
acquisite che possono determinare
un importante danno estetico quale
ad esempio l’emiotrofi a facciale
progressiva, espressione della
sindrome di Parry-Romberg.
In molti lavori è stato valutato
l’utilizzo di fi ller nei pazienti HIV
positivi con lipoatrofi a del volto al
fi ne di migliorare l’aspetto estetico
e quindi la qualità di vita.
I fi ller riassorbibili garantiscono
un buon risultato estetico, ma la
grande quantità di sostanza che
deve essere iniettata, per una
correzione ottimale, e la breve
durata del fi ller determinano costi
molto elevati.
Pertanto molti pazienti richiedono
fi ller permanenti. Il silicone
liquido ha dimostrato di essere
sicuro, effi cace e molto gradito
ai pazienti, mentre l’uso di
poliacrilammide ha determinato
l’insorgenza di ascessi sviluppatisi
dopo mesi e anche anni
dall’impianto iniziale.
Attualmente un fi ller molto
apprezzato dai pazienti HIV positivi
con lipoatrofi a è l’acido polilattico.
La sicurezza e l’effi cacia di questo
fi ller, i cui risultati possono durare
anche due anni, è stata descritta in
diversi lavori.
Altri inestetismi che possono
essere corretti con i fi ller sono le
cicatrici post acneiche e gli esiti
da varicella. Sono stati utilizzati
per trattare questi in estetismi
silicone liquido e collagene. In
uno studio eseguito da Barnett i
risultati ottenuti sulle cicatrici
FOCUS
• 54 • Dermakos ottobre 2008
profonde da acne trattate con
silicone liquido sono stati valutati
con un follow-up dai 10 ai 30 anni.
I pazienti hanno ottenuto una
correzione immediata e permanente
delle cicatrici senza effetti
collaterali e con costi limitati a un
unico trattamento11.
Anche l’acido polilattico è stato
utilizzato per il trattamento delle
cicatrici da acne e varicella.
I limiti di questo fi ller sono legati
al fatto che la profondità delle
cicatrici deve essere superiore ai
2-3 mm a causa di un possibile
riempimento eccessivo.
TECNICHE DI INIEZIONE
Sebbene l’effi cacia clinica dei
fi ller sia ben documentata, non ci
sono molti lavori per documentare
oggettivamente l’esatta collocazione
del fi ller.
In un recente studio istologico è
stato osservato che il materiale
iniettato, acido ialuronico, era
localizzato nel sottocutaneo e
solo una piccola parte nel derma
reticolare profondo.
Pertanto i risultati cosmetici
erano ottenuti non tanto per la
localizzazione dermica del fi ller,
ma piuttosto per la localizzazione
al di sotto del derma, nel grasso
sottocutaneo13.
Anche i meccanismi fi siologici
coinvolti dopo infi ltrazione con i
fi ller e la conseguente diffusione
del prodotto iniettato non sono
ancora perfettamente chiariti.
In uno studio pilota sono state
ottenute immagini quantitavive
ad alta risoluzione con risonanza
magnetica al fi ne di valutare
Pur essendo i filler efficaci in molteplici situazioni molti pazienti non si avvicinano a questa tecnica per la paura del dolore. Alcuni soggetti infatti hanno un’ipersensibilità
al dolore; in questi casi per ridurre il dolore dell’iniezione, si può effettuare un’anestesia locale o applicare un anestetico topico prima dell’infiltrazione. Le tecniche anestetiche locali sono semplici, rapide ed efficaci. Le zone più sensibili al dolore sono le labbra e le rughe nasolabiali. Le iniezioni di lidocaina con epinefrina possono non solo rendere la procedura di correzione indolore, ma possono ridurre il sanguinamento. Per quanto riguarda le labbra, l’iniezione viene effettuata nella submucosa nello spazio compreso tra la mucosa e il periosteum, mentre a livello delle pieghe nasolabiali l’iniezione viene effettuata all’interno della mucosa orale al di sotto della zona da trattare con il filler. I medici e i pazienti preferiscono l’anestesia topica, poiché
si hanno minori rischi di reazioni allergiche e non si hanno distorsioni geometriche secondarie al rilassamento dei muscoli spesso causato dalle infiltrazioni di anestetico. L’anestetico topico deve essere applicato anche sulle zone adiacenti alla zona da trattare per avere un’efficacia maggiore. La locale vasocostrizione dovuta alla crema anestetica riduce il possibile sanguinamento e la comparsa di ecchimosi.In uno studio è stato osservato che la simultanea applicazione di crema anestetica contenente lidocaina al 5% sulla cute, sul vermiglio e sulla mucosa delle labbra per 20-30 minuti produce una profonda anestesia12.Attualmente sono in commercio filler che contengono una piccola dose di anestetico (0,3% di lidocaina); in questi casi l’infiltrazione è più tollerata, ma è opportuno prima del trattamento eseguire una accurata anamnesi per verificare se il paziente è eventualmente allergico agli anestetici.
Quando è necessaria l’anestesia
ALCUNE CARATTERISTICHE ANATOMICHE CHE
DIFFERENZIANO IL VOLTO DEGLI UOMINI DA QUELLO DELLE
DONNE DEVONO ESSERE TENUTE IN CONSIDERAZIONE: VOLTO PIÙ SQUADRATO, LABBRA PIÙ
GRANDI, RUGHE PIÙ PROFONDE
FOCUS
• 56 • Dermakos ottobre 2008
l’integrazione del materiale iniettato14. I risultati preliminari hanno mostrato che la risonanza
magnetica è utile non solo per la visualizzazione in vivo del prodotto ma anche per evidenziare le modifi cazioni del tessuto. Il metodo può essere utilizzato per predire la durata del fi ller nel derma e nell’ipoderma e le eventuali possibili reazioni metaboliche contro di esso. Inoltre questa tecnologia potrebbe essere un valido metodo per confrontare la longevità dei vari fi ller.Un altra metodica per poter verifi care il posizionamento e la durata dei fi ller è l’utilizzo degli ultrasuoni ad alta frequenza. Questa tecnica non invasiva permette di ottenere immagini ad alta risoluzione della cute e dei tessuti sottostanti.Young et al. in uno studio con ultrasuoni ad alta frequenza hanno evidenziato la zona dove era stato iniettato il fi ller. Con queste immagini è stato possibile
verifi care ogni tipo di cambiamento dell’agente infi ltrato. Dato interessante è che il fi ller persisteva e non era ancora degradato totalmente, quando i pazienti, dopo 6 mesi dal trattamento, erano sicuri che fosse stato eliminato poiché non ne percepivano più la presenza15.La natura dei fi ller, la loro composizione, la loro longevità, la regione da sottoporre a trattamento e il tipo di inestetismo da trattare non sono le uniche problematiche di cui bisogna tener conto.Fino ad alcuni anni quasi esclusivamente le donne si sottoponevano a tali trattamenti, ma attualmente anche gli uomini hanno iniziato a interessarsi al mondo dei fi ller.Gli uomini presentano però bisogni cosmetici e aree da trattare diverse da quelle delle donne. Alcune caratteristiche anatomiche che differenziano il volto degli uomini da quello delle donne devono essere tenute in considerazione. In particolare negli uomini il sopracciglio è più basso, meno
arcuato, il volto è più squadrato, le labbra sono più grandi e le rughe più profonde. Inoltre gli uomini, ancor più che le donne, per fattori culturali e consuetudini sociali richiedono trattamenti il cui risultato fi nale sia assolutamente naturale. Comunque, per ottenere risultati estetici migliori, sia negli uomini sia nelle donne, è opportuno eseguire una serie di trattamenti
integrati. Pertanto un’approccio globale è fondamentale per un risultato ottimale. È possibile quindi utilizzare i fi ller in sinergia con altri trattamenti quali in particolare la biostimolazione, i peeling chimici e le infi ltrazioni di tossina botulinica. I fi ller possono essere utilizzati per ridurre i solchi e le pieghe situate nei due terzi inferiori del viso, la tossina botulinica riduce quelli del terzo superiore del volto, i peeling
chimici donano compattezza e luminosità alla cute trattata e la biostimolazione determina una idratazione profonda.
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BIBLIOGRAFIA
• 57 • Dermakosottobre 2008
Un recente lavoro ha evidenziato
come la combinazione di diversi
tipi di trattamenti determini
risultati cosmetici superiori a quelli
ottenuti effettuando unicamente
le singole tecniche. La sinergia di
queste terapie ha portato anche
a un aumento signifi cativo della
soddisfazione dei pazienti inseriti
nello studio16. Inoltre i risultati
migliori si ottengono su un viso
ben idratato che utilizza cosmetici
appropriati.
Le case produttrici, per cercare di
soddisfare le esigenze di medici e
pazienti, immettono sul mercato
sempre nuovi prodotti, ma che
spesso non hanno effettuato
suffi cienti trial clinici, né hanno
adeguati profi li di sicurezza.
Ultimamente sono stati segnalati
casi di commercializzazione
abusiva di prodotti non autorizzati,
importati illegalmente e
somministrati a pazienti ignari.
Ci si augura pertanto che
nel prossimo futuro con la ricerca
biotecnologica vengano prodotti
nuovi fi ller sempre più effi caci
e sicuri.
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