MOD. RCICC (Rapp.Cont.– Intestazione Conto Corrente)
v.2018_01
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N° Contratto/Domanda txt_ctrd0_0_1_______________ Spett.le ALBA LEASING S.p.A.
Codice Cliente Intestatario txt_cdci___________________ Via Sile, 18
(riservato a ALBA LEASING S.p.A.) 20139 - MILANO
CERTIFICAZIONE DI INTESTAZIONE CONTO CORRENTE e CONFERMA ADEGUATA VERIFICA EFFETTUATA
*** IDONEA ATTESTAZIONE ***
(ai sensi del D.Lgs. n. 231 del 21.11.2007 come modificato dal D.Lgs. n. 90/2017)
Il sottoscritto Intermediario Finanziario
txt_sif_0_1________________________________________________________________________________________
Filiale / Agenzia
txt_fil0_0_1_______________________________________________________________________
CONFERMA/DICHIARA CHE il CONTO CORRENTE
in essere presso il proprio Istituto e corrispondente alla coordinata IBAN
txt_iban0_0_1______________________________________________________
RISULTA INTESTATO A
Rag.Soc/Cog. Nome:
txt_ragsoccli_0_1__________________________________________________________ _____________________
Sede Leg./Res.in:
txt_sleg_0_1____________________________________ Prov/Naz: txt_prnaz_0_1______ CAP: txt_cap0_5_1_N___
Via/P.za: txt_via0_0_1_______________________________________________________________ ____________________
C.F.
:
txt_cf0_16_1___________________ P.IVA: txt_piva0_11_1_______________________
Cod. natura cliente:
ddl_cn1_1___________________________________________________
Nato a: txt_nato0_0_1___________________________________ Naz: txt_naz0_0_1___________ il txt_datan0_10_1_D
Persona Politicamente Esposta (solo se Cliente privo di P.IVA): radiob_pep1_si si radiob_pep1_no no se SI, per il seguente motivo:
txt_motivo0______________________________________________________________
Attività prevalente svolta in Provincia di txt_prov1_2_1_ o Nazione estera estera txt_naze1________________________________________
Dati identificativi del Titolare Effettivo (escluso il sottoscrittore di mandato fiduciario)
Cognome txt_cog2_0_1____________________________________ Nome txt_nom2_0_1______________________________
nato a txt_luogonasc2_0_1________________________________________ Naz. txt_naz2_0_1___________ il txt_datan2_10_1_D
residente a txt_res2_0_1_________________________________________ Prov./Naz. txt_pn2_0_1_____ CAP txt_cap2_5_1_N_
Via txt_viares2_0_1____________________________________________________________ ___________ n° txt_num2_0_1___
C.F. txt_cf2_16_1__________________
Documento d'identificazione : txt_doc2_0_1_____________________________________ n° txt_numdoc2_0_1___________ rilasciato da
txt_ente2_0_1____________________________________________ il txt_datae2_10_1_D__ con scadenza txt_datascad2_10_1_D
Persona Politicamente Esposta : radiob_pep1_si_1 si radiob_pep1_no_1 no se SI, per il seguente motivo:
txt_motivo1______________________________________________________________
Compilare solo nel caso in cui vi siano più Titolari effettivi (esclusi i sottoscrittori di mandato fiduciario)
Cognome txt_cog5________________________________________ Nome txt_nom5__________________________________
nato a txt_luogonasc5____________________________________________ Naz. txt_naz5_______________ il txt_datan5_10_0_D_
residente a txt_res5_____________________________________________ Prov./Naz. txt_pn5_________ CAP txt_cap5_5_0_N__
Via txt_viares5________________________________________________________________ ___________ n° txt_num5_______
C.F. txt_cf5_16___________________
Documento d'identificazione : txt_doc5_________________________________________ n° txt_numdoc5_______________ rilasciato da
txt_ente5______________________________________________ il txt_datae5_10_0_D__ con scadenza txt_datascad5_10_0_D
Persona Politicamente Esposta : radiob_pep2_si si radiob_pep2_no no se SI, per il seguente motivo:
txt_motivo2__________________________________________________________
Cognome txt_cog6________________________________________ Nome txt_nom6__________________________________
nato a txt_luogonasc6____________________________________________ Naz. txt_naz6_______________ il txt_datan6_10_0_D_
residente a txt_res6_____________________________________________ Prov./Naz. txt_pn6_________ CAP txt_cap6_5_0_N__
Via txt_viares6________________________________________________________________ ___________ n° txt_num6_______
C.F. txt_cf6_16___________________
Documento d'identificazione : txt_doc6_________________________________________ n° txt_numdoc6_______________ rilasciato da
txt_ente6______________________________________________ il txt_datae6_10_0_D__ con scadenza txt_datascad6_10_0_D__
Persona Politicamente Esposta : radiob_pep3_si si radiob_pep3_no no se SI, per il seguente motivo:
txt_motivo3________________________________________________________________
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Informazioni aggiuntive:
multi_ia_0_3_________________________________________________________________________________________________________
I dati personali riportati nel presente modulo verranno trattati con la riservatezza prevista dal D. Lgs. N. 196/2003 e saranno utilizzati
esclusivamente per l’espletamento del servizio richiesto. Il conferimento dei dati risulta necessario per ottemperare quanto previsto in
materia di adeguata verifica della clientela e di profilatura del livello di rischio di riciclaggio e di finanziamento al terrorismo ai sensi del D.
Lgs. n. 231/2007, come modificato dal D.lgs. n.90/2017. In adempimento degli obblighi previsti dalla norma i dati saranno trattati mediante
procedure cartacee/automatizzate, con logiche strettamente correlate alle finalità sopra specificate e modalità che garantiscono la
riservatezza e la sicurezza degli stessi. I dati forniti potranno essere comunicati ad Autorità e Organi di Vigilanza e di Controllo.
txt_luogo0_0_1_____________________, li txt_dataf0_10_1_D___ ______________________________________
(luogo ) (data) Timbro e Firma dell’intermediario dichiarante
Il/I sottoscritto/i
Cognome txt_cslrcc0_0_1_______________________________ Nome txt_nslrcc0_0_1_______________________________
Cognome txt_cslrcc1___________________________________ Nome txt_nslrcc1___________________________________
Cognome txt_cslrcc2___________________________________ Nome txt_nslrcc2___________________________________
Cognome txt_cslrcc3___________________________________ Nome txt_nslrcc3___________________________________
in qualità di Legale Rappresentante dell’intestatario del Conto Corrente,
con riferimento al contratto/domanda numero txt_numrap0_0_1______________
di
radiob_to_lf_1 Leasing finanziario radiob_to_mc_1 Mutuo Chirografario radiob_to_as_1 Altro txt_ao___________________________________________________
instaurato a SCOPO di
radiob_sc_0_1 Ampliamento attività radiob_sc_1_1 Privato/non attinente Attività radiob_sc_2_1 Operatività con l’estero radiob_sc_3_1 Finanziamento
radiob_sc_4_1 Trasferimento attività radiob_sc_5_1 Rinnovo Strumentale Attività radiob_sc_6_1 Avvio attività radiob_sc_7_1 Investimento
DICHIARA/IAMO
che i dati riportati sul presente modulo sono esatti e aggiornati
txt_luogo1_0_1_____________________, li txt_dataf1_10_1_D___ ______________________________________
(luogo ) (data) Firma estesate_1
formvalidate_1____