neonatologia

Dal neonato all’adolescenteDal neonato all’adolescente

PERIODI DI VITA DEL BAMBINOPERIODI DI VITA DEL BAMBINO

NEONATO: dalla nascita al 28 giorno1° INFANZIA: dal 28 giorno ai 2 anni2° INFANZIA: dai 2 anni ai 6 anni3° INFANZIA: dai 6 anni ai 12 anni

circa (inizio della pubertà)ADOLESCENZA dai 14 anni ai 19 anni

Il neonatoIl neonato

Neonato è il bambino nei primi 28 giorni (4 settimane) di vitaNeonato è il bambino nei primi 28 giorni (4 settimane) di vita

CRITERI CLASSIFICATIVICRITERI CLASSIFICATIVI

PESO ALLA PESO ALLA NASCITANASCITA

ETA’ ETA’ GESTAZIONALEGESTAZIONALE

Classificazione dei neonati in base all’età gestazionaleClassificazione dei neonati in base all’età gestazionale::

Neonati a termine:Neonati a termine: EG > 37 e < 42 settimane EG > 37 e < 42 settimane Neonati pretermine:Neonati pretermine: EG < 37 settimane EG < 37 settimane Neonati post-termine:Neonati post-termine: EG > 42 settimane EG > 42 settimane

Classificazione dei neonati in base al peso alla nascita:Classificazione dei neonati in base al peso alla nascita:

1.1. Neonati di peso normale:Neonati di peso normale: 2500-4100 gr 2500-4100 gr2.2. Neonati di peso basso:Neonati di peso basso: 1500-2400 gr 1500-2400 gr3.3. Neonati di peso molto basso:Neonati di peso molto basso: 1000-1400 gr 1000-1400 gr4.4. Neonati di peso estremamente basso:Neonati di peso estremamente basso: 500-1000 gr 500-1000 gr

Classificazione dei neonati in base al rapporto del Classificazione dei neonati in base al rapporto del peso alla nascita con l’età gestazionale:peso alla nascita con l’età gestazionale:

Appropriati per l’età gestazionale: Appropriati per l’età gestazionale: con PS compreso tra 10° e con PS compreso tra 10° e 90° 90° percentile per l’EGpercentile per l’EGPiccoli per l’età gestazionale:Piccoli per l’età gestazionale: con PS <10° percentile per con PS <10° percentile per l’EGl’EGGrossi per l’età gestazionale:Grossi per l’età gestazionale: con PS > 90° percentile per con PS > 90° percentile per l’EGl’EG

Caratteristiche del neonato fisiologico:Caratteristiche del neonato fisiologico:

Età gestazionale Età gestazionale > 37 settimane e < 42 settimane> 37 settimane e < 42 settimane Feto singolo, presentazione cefalicaFeto singolo, presentazione cefalica Peso alla nascita previsto > 2500 e < 4000gPeso alla nascita previsto > 2500 e < 4000g Assenza di patologia fetale notaAssenza di patologia fetale nota Travaglio indotto spontaneamenteTravaglio indotto spontaneamente Liquido amniotico non francamente tintoLiquido amniotico non francamente tinto Rottura delle membrane< 24hRottura delle membrane< 24h Placenta normalmente inseritaPlacenta normalmente inserita Assenza di patologia materna che rappresenti una Assenza di patologia materna che rappresenti una controindicazione controindicazione al travaglio di parto o che richieda sorveglianza intensivaal travaglio di parto o che richieda sorveglianza intensiva Assenza di sofferenza fetaleAssenza di sofferenza fetale Parto vaginaleParto vaginale

Caratteristiche Caratteristiche neonatalineonatali

Età gestazionale adeguataEtà gestazionale adeguata

Assenza di malformazioni Assenza di malformazioni evidentievidenti

APGAR al 5’ > 7, senza APGAR al 5’ > 7, senza interventi interventi rianimativirianimativi

INDICE di APGARINDICE di APGAR

Esprime il grado di vitalità del neonato e indica la necessità o meno di interventi rianimatori.

Si calcola al 1° e al 5° minuto di vita valutando: la frequenza cardiaca, la frequenza respiratoria, il colorito della cute, il tono muscolare e il pianto,

A ciascun parametro si assegna un punteggio da 0 a 2 . Sommando tutti e cinque i punti si ottiene l’indice di Apgar.

0= morte clinica 1-3= forte depressione neonatale 4-6= media depressione neonatale 7-10= neonato sano

Punteggio APGARPunteggio APGAR

SINTOMI - SEGNISINTOMI - SEGNI 0 0 puntipunti

1 punto1 punto 2 punti2 punti

Colore della cuteColore della cute cianoticcianotico o o o

pallidopallido

tronco roseo, tronco roseo, estremità cianoticheestremità cianotiche

uniformemente uniformemente roseoroseo

RespirazioneRespirazione assenteassente debole irregolare debole irregolare vigorosa con vagito vigorosa con vagito

Battito del cuoreBattito del cuore assenteassente Minore di 100 Minore di 100 battiti/minbattiti/min

Maggiore di 100 Maggiore di 100 battiti/minbattiti/min

Tono muscolareTono muscolare assenteassente debole (flessione debole (flessione accennata delle accennata delle estremità)estremità)

atteggiamento in atteggiamento in flessione, movimenti flessione, movimenti attiviattivi

Riflessi /piantoRiflessi /pianto assenteassente scarsa (contrazione scarsa (contrazione muscoli mimici)muscoli mimici)

pianto vivace, tosse, pianto vivace, tosse, sternutosternuto

Parametri vitali del neonatoParametri vitali del neonato

Frequenza respiratoria:Frequenza respiratoria: dopo le prime 12 ore di vita, a dopo le prime 12 ore di vita, a riposo < 60 riposo < 60 atti/min atti/min

Tipo di respiro:Tipo di respiro: quasi esclusivamente addominale quasi esclusivamente addominale

Ritmo respiratorio:Ritmo respiratorio: respiro periodico respiro periodico

Frequenza cardiaca:Frequenza cardiaca: dopo le prime 12-24h i valori si dopo le prime 12-24h i valori si stabilizzano tra stabilizzano tra 120 e 160 batt/min 120 e 160 batt/min

Parametri Parametri antropometrici antropometrici neonatalineonatali

MASCHI MASCHI FEMMINEFEMMINE

pesopeso (g) (g) 3.350 3.350 200 200 3.200 3.200 200 200

lunghezza (cm)lunghezza (cm) 50 50 1 1 49 49 1 1

crf.cranica (cm)crf.cranica (cm) 35 35 1 1 34 34 1 1

crf. toracica (cm) crf. toracica (cm) 33 33 1 1 32 32 1 1

ACCRESCIMENTO E SVILUPPO DEI VARI ACCRESCIMENTO E SVILUPPO DEI VARI ORGANI ED APPARATIORGANI ED APPARATI

PESO: 3300gr alla nascita; raddoppia al 5° mese; triplica ad un anno; quadruplica a 2 anni. Dal 3° al 9° anno di vita per calcolare il peso teorico si fa il doppio dell’età più otto.

STATURA: 50 cm alla nascita; 70-75 cm ad 1 anno; raddoppia verso i 4 anni; triplica a 12-13 anni.

Curve percentili

SVILUPPO PSICOMOTORIO:

1° mese = il bambino segue un oggetto luminoso con lo sguardo per pochi istanti; ode gli stimoli acustici

3° mese = solleva bene il capo e lo ruoto verso la sorgente sonora; riconosce il volto della mamma e sorride a tutti

5° mese = inizia a stare seduto con appoggio 8° mese = sta seduto senza appoggio; dice monosillabi

(lallazione) 10° mese = sta in piede da solo senza appoggio 12-15° mese = inizia a camminare, dice parole bisillabe 18° mese = sa predisporre le proprie azioni per ottenere

uno scopo 4° anno = sa comporre una frase completa

Riflessi neonataliRiflessi neonatali

Riflesso di suzione:Riflesso di suzione: la stimolazione della la stimolazione della parte mediale delle labbra provoca parte mediale delle labbra provoca protusione labiale e movimenti di protusione labiale e movimenti di suzione. Persiste fino al 10-11 mese.suzione. Persiste fino al 10-11 mese.

Riflesso tonico asimmetrico del collo:Riflesso tonico asimmetrico del collo: ruotando il capo da un lato, si ha ruotando il capo da un lato, si ha l’estensione degli arti verso cui la testa è l’estensione degli arti verso cui la testa è ruotata e la flessione dei controlaterali. ruotata e la flessione dei controlaterali. Scompare intorno al 5-6 mese.Scompare intorno al 5-6 mese.

Riflessi neonataliRiflessi neonatali

Reazioni complesse automatiche destinate a regredire nei Reazioni complesse automatiche destinate a regredire nei primi mesi di primi mesi di vita secondo un ordine ben precisovita secondo un ordine ben preciso La loro assenza o la loro persistenza oltre i normali termini è indice La loro assenza o la loro persistenza oltre i normali termini è indice di di sofferenza neurologicasofferenza neurologica

Riflesso della marcia automatica:Riflesso della marcia automatica: Il neonato Il neonato mantenuto eretto con i piedi su di un piano mantenuto eretto con i piedi su di un piano d’appoggio, tende a presentare movimenti di d’appoggio, tende a presentare movimenti di marcia. Scompare a 2 mesi.marcia. Scompare a 2 mesi.

Riflesso di Moro:Riflesso di Moro: sollevato dal piano il capo e la sollevato dal piano il capo e la parte inferiore del tronco e facendola poi parte inferiore del tronco e facendola poi ricadere, si ha l’abduzione della braccia e ricadere, si ha l’abduzione della braccia e l’apertura delle mani, poi flessione e adduzione l’apertura delle mani, poi flessione e adduzione delle braccia e lieve flessione del tronco. delle braccia e lieve flessione del tronco. Scompare al 4-5 meseScompare al 4-5 mese

Riflesso di prensione o grasping:Riflesso di prensione o grasping: esercitando una esercitando una leggera flessione sul palmo della mano o sulla leggera flessione sul palmo della mano o sulla pianta del piede, si provoca rispettivamente pianta del piede, si provoca rispettivamente flessione delle dita della mano e del piede. flessione delle dita della mano e del piede. Scompare al 2-3 mese.Scompare al 2-3 mese.

Fenomeni fisiologici neonataliFenomeni fisiologici neonatali

Fenomeni fisiologici neonataliFenomeni fisiologici neonatali

Emissione di meconio:Emissione di meconio: entro le 24h entro le 24h

Prima minzione:Prima minzione: entro le 12-24h entro le 12-24h

Calo ponderale:Calo ponderale: 10% nati a termine10% nati a termine5% nati pretermine5% nati pretermine

Calo ponderaleCalo ponderale

1.1. Progressiva riduzione di peso cui va incontro il neonato nei Progressiva riduzione di peso cui va incontro il neonato nei primi 5-6 primi 5-6 giorni di vita, dal 7° inizia il recupero ed il peso della nascita giorni di vita, dal 7° inizia il recupero ed il peso della nascita viene raggiunto entro il 15° giorno di vitaviene raggiunto entro il 15° giorno di vita

2.2. FisiologicoFisiologico se < 10% del peso alla nascita nel nato a se < 10% del peso alla nascita nel nato a terminetermine

< 5% del peso alla nascita nati pretermine< 5% del peso alla nascita nati pretermine

3.3. Cause:Cause:3.13.1 Ridotto apporto nutrizionaleRidotto apporto nutrizionale3.23.2 Emissione di meconioEmissione di meconio3.33.3 Disidratazione (ambiente,respirazione, Disidratazione (ambiente,respirazione,

perspiratio insensibilis, urine)perspiratio insensibilis, urine)3.43.4 Asportazione vernice caseosaAsportazione vernice caseosa3.53.5 Essiccamento cordone ombelicale Essiccamento cordone ombelicale

Cura del moncone ombelicaleCura del moncone ombelicale

Il moncone ombelicale va medicato almeno una volta al Il moncone ombelicale va medicato almeno una volta al giorno :giorno :

• effettuare toccature con garza e alcool etilico (3-4 effettuare toccature con garza e alcool etilico (3-4 vv/die)vv/die)

• ricoprire con garza sterile asciutta ricoprire con garza sterile asciutta • fissare con rete elasticafissare con rete elastica

La pinza per la legatura del m.o. va rimossa dopo 24 oreLa pinza per la legatura del m.o. va rimossa dopo 24 ore

Non esercitare trazione sul m.o. per favorire il distaccoNon esercitare trazione sul m.o. per favorire il distacco

Altri disinfettanti utilizzabiliAltri disinfettanti utilizzabili– alcool isopropilico, alcool isopropilico, – mertiolato al 10%mertiolato al 10%– eosina 2% + clorexilenolo 0,3%eosina 2% + clorexilenolo 0,3%– violetto di genziana al 2% in a. etilicovioletto di genziana al 2% in a. etilico

AndrogeniAndrogeni Estrogeni Estrogeni

Nelle femmineNelle femmine

Aumento del Aumento del volume del clitoride volume del clitoride e delle grandi e delle grandi labbralabbra

Aumento di volume dell'utero- Aumento di volume dell'utero- secrezioni vaginali sieromucose- secrezioni vaginali sieromucose- perdite emorragiche vaginaliperdite emorragiche vaginali

Nei maschiNei maschi

Aumento di volume Aumento di volume della prostata e della prostata e delle vescicole delle vescicole seminaliseminali

Metaplasia epiteliale della Metaplasia epiteliale della prostataprostata

Nei maschi e Nei maschi e nelle femminenelle femmine

AcneAcne Iperplasia e ingorgo mammarioIperplasia e ingorgo mammario

Crisi genitaleCrisi genitale

Fenomeni a carico dei genitali, delle ghiandole Fenomeni a carico dei genitali, delle ghiandole mammarie e della cute, conseguenti alla presenza mammarie e della cute, conseguenti alla presenza in circolo di ormoni di origine materna e/o in circolo di ormoni di origine materna e/o placentare, ma anche per effetti endocrini placentare, ma anche per effetti endocrini neonatali da attivazione ipofisarianeonatali da attivazione ipofisaria

Aumentato carico di bilirubina per il fegato:Aumentato carico di bilirubina per il fegato: massa globuli rossi/Kg pesomassa globuli rossi/Kg peso emivita globuli rossiemivita globuli rossi circolo entero-epaticocircolo entero-epatico

Ridotta captazione di bilirubina dal circolo:Ridotta captazione di bilirubina dal circolo:proteina Y e Zproteina Y e Z

Ridotta coniugazione di bilirubina:Ridotta coniugazione di bilirubina:UDPG-deidrogenasiUDPG-deidrogenasiUDPG-transferasiUDPG-transferasi

Ridotta escrezione intraduttaleRidotta escrezione intraduttale Insoddisfacente circolazione epaticaInsoddisfacente circolazione epatica

ipossia dopo taglio funicolo ombelicaleipossia dopo taglio funicolo ombelicaleipoafflusso portale se PDAipoafflusso portale se PDA

Ittero neonataleIttero neonatale

Colorazione gialla della cute, delle mucose e delle Colorazione gialla della cute, delle mucose e delle scleresclere

Meccanismi eziopatogeneticiMeccanismi eziopatogenetici

INTESTINAL LUMEN

CIRCULATING UNCONJUGATED

BILIRUBIN

UNCONJIUGATED BILIRUBIN

BMG BDG

UNCONJUGATED BILIRUBIN RECIRCULATED

UNCONJUGATED BILIRUBIN

TISSUE GLUCURONIDASE

UROBILINOIDS

MECONIUM: BILIRUBIN MG BILIRUBIN DG

GLUCURONIDASE

Ittero fisiologico Ittero fisiologico

Interessa circa il 60% dei nati a termine ed l’80% dei pretermineInteressa circa il 60% dei nati a termine ed l’80% dei pretermine Insorge in 2-3 giornata di vitaInsorge in 2-3 giornata di vita Raggiunge la sua massima intensita in 4-5 giornataRaggiunge la sua massima intensita in 4-5 giornata Regredisce entro la prima settimana o all’inizio della secondaRegredisce entro la prima settimana o all’inizio della seconda

Ittero del neonato allattato al Ittero del neonato allattato al senoseno

Ittero da latte materno Ittero da latte materno (3-α-20-β-(3-α-20-β- pregnandiolo) pregnandiolo)

Ittero patologicoIttero patologico

Comparsa dell’ittero nelle prime 24h di vita Incremento della bilirubinemia superiore a 5 mg/dl/die Bilirubinemia indiretta superiore a 12.9 mg/dl nei nati a

termine e a 15 mg/dl in quelli pretermine Bilirubinemia diretta superiore a 2 mg/dl Persistenza dell’ittero oltre 10 giorni nel nato a termine e

oltre 14 giorni nel pretermine Iperpigmentazione delle urine, per presenza di pigmenti biliari Ipocolia fecale

Aumentata produzione di bilirubinaAumentata produzione di bilirubinaEmolisiEmolisiEritropoiesi inefficaceEritropoiesi inefficaceEmatomi grossolaniEmatomi grossolani

Alterata captazione epatocitariaAlterata captazione epatocitariaSindrome di GilbertSindrome di GilbertUso di farmaciUso di farmaci

Difetto di coniugazioneDifetto di coniugazioneIttero fisiologico del neonatoIttero fisiologico del neonatoUso di farmaci, allattamento al seno Uso di farmaci, allattamento al seno Cirrosi epaticaCirrosi epaticaSindrome di Crigler-Najjar Tipo I e Tipo IISindrome di Crigler-Najjar Tipo I e Tipo II

Difetto di escrezioneDifetto di escrezioneSindrome di Dubin-Johnson Sindrome di Dubin-Johnson Sindrome di RotorSindrome di RotorBenign Recurrent Intrahepatic Cholestasis Benign Recurrent Intrahepatic Cholestasis Cirrosi epaticaCirrosi epaticaOstruzione delle vie biliariOstruzione delle vie biliari

ITTERIITTERIPATOLOGICIPATOLOGICI

Screening neonataliScreening neonatali

Screening neonataliScreening neonatali

Ipotiroidismo Ipotiroidismo (1/4.000 nati)(1/4.000 nati) Fenilchetonuria Fenilchetonuria (1/11.000 nati)(1/11.000 nati) Fibrosi cistica Fibrosi cistica (1/2.500 nati)(1/2.500 nati) Emoglobinopatie Emoglobinopatie GalattosemiaGalattosemia OmocistinuriaOmocistinuria Sindrome adrenogenitaleSindrome adrenogenitale TirosinemiaTirosinemia Deficit di biotinidasiDeficit di biotinidasi ………… …………..

Prelievo di un campione di sangue, ottenuto per puntura del Prelievo di un campione di sangue, ottenuto per puntura del tallone tallone mediante una lancetta, adsorbito su una particolare carta da mediante una lancetta, adsorbito su una particolare carta da filtrofiltro Il prelievo deve essere eseguito tra il 3 ed il 5 giorno di vita, Il prelievo deve essere eseguito tra il 3 ed il 5 giorno di vita, e non e non oltre il 7, ed a avvenuta alimentazione (pretermine) per oltre il 7, ed a avvenuta alimentazione (pretermine) per evitare falsi evitare falsi positivi per la fenilchetonuriapositivi per la fenilchetonuria

TRAUMI DA PARTO

TRAUMI DA PARTOTRAUMI DA PARTO

Sono lesioni associate alle forze meccaniche che agiscono nel periodo intrapartum e che sono in grado di determinare edema, emorragie, etc.

Fattori predisponenti sono: la macrosomia, il parto pretermine, la distocia, la sproporzione feto-pelvica, il parto prolungato.

TRAUMI DA PARTOTRAUMI DA PARTO

Si distinguono lesioni materne e lesioni fetali.

LESIONI FETALI•-LESIONI DEL CUOIO CAPELLUTO E • DEL CRANIO•-EMORRAGIE INTRACRANICHE--LESIONI DEI NERVI PERIFERICI•- FRATTURE ED EMATOMI

LESIONI DEL CUOIO CAPELLUTO E DEL CRANIOLESIONI DEL CUOIO CAPELLUTO E DEL CRANIO

Il tumore da parto:

è un rigonfiamento diffuso dei tessuti molli del cuoio capelluto a carico della parti che si sono presentate durante il parto. L’edema si associa spesso alla presenza di qualche lesione traumatica superficiale , di petecchie o di ecchimosi. Non è richiesto nessun trattamento. Lesioni analoghe possono comparire al volto nella presentazione di faccia o alle natiche nella presentazione podalica


Cefaloematoma esterno:

è una lesione più rara, più spesso a destra, più frequente nei maschi. È determinato dal sanguinamento sottoperiosteo di un osso della volta cranica del cranio, dovuto all’attrito dei tegumenti della testa del nascituro lungo il canale del parto. L’ematoma si riassorbe, lasciando dopo 20-30 giorni, una protuberanza ossea di grandezza uguale all’ematoma che permane per molti mesi: essa viene riassorbita dalla crescita normale della circonferenza cranica. Non è necessario nessun intervento.


Eritemi, ecchimosi, abrasioni: visibili in varie parti della testa, specie dopo parti difficili

Fratture del cranio: eventi rari, possono essere lineari o depresse. Se lineare non è necessario trattamento, se depressa necessita di intervento neurochirurgico.

EMORRAGIE INTRACRANICHEEMORRAGIE INTRACRANICHE

Le emorragie intracraniche sono la causa più importante di danno neurologico nel periodo neonatale, soprattutto nei bambini di basso peso alla nascita.


Emorragie dello spazio subaracnoideo:

sono le emorragie più comuni nel nato a termine: esse devono essere sospettate in ogni bambino con crisi di apnea, convulsioni, letargia o alterazioni focali all’esame neurologico. L’esame ecografico è molto utile


Emorragie dello spazio subdurale:

oggi poco frequenti per il miglioramento delle tecniche ostetriche: sono spesso la conseguenza di una lacerazione della falce. Il reperto clinico più frequente sono le convulsioni, l’ipotonia, la scarsa reazione alla provocazione del riflesso di Moro.


Emorragie periventricolari: sono ad appannaggio del pretermine. Fattori predisponenti sono l’immaturità, le difficoltà respiratorie, le situazioni ipossico-ischemiche, le crisi ipertensive,le modificazioni del flusso cerebrale.

Lesioni dei nervi perifericiLesioni dei nervi periferici

Si verificano in occasione di parti difficili: sono nella maggior parte dei casi a carico degli arti superiori. A seconda della sede si distinguono:

Lesioni dei nervi perifericiLesioni dei nervi periferici Paralisi di Erb-Duchenne: lesione dei nervi 5° e

6° cervicali e colpisce i muscoli del collo e della spalla.il neonato tiene il braccio addotto, intraruotato e pronato.

Paralisi di Klumpe: lesione dei nervi 7° ed 8° cervicale e il 1°toracico. La mano è paralizzata. È più rara della precedente.Quando è leso l’intero plesso brachiale non vi sono movimenti in tutto il braccio, si associano perdita della sensibilità e riduzione di crescita di tutto il braccio con posizione obbligata della mano in flessione.

Lesione del nervo frenico: dovuto a lesione dei nervi 3°, 4°, 5° cervicali, con paralisi del diaframma . È evidente un’elevazione del diaframma dal lato colpito.non c’è trattamento; il neonato va posto sul lato colpito in tenda ad ossigeno. La guarigione, che è quasi la regola, avviene entro 1-3 mesi dalla nascita.

Paralisi del facciale: attribuita essenzialmente all’applicazione del forcipe, può essere dovuta anche alla pressione esercitata sul nervo in utero, o durante l’espletamento del parto. La bocca nel pianto risulta tirata verso il basso dal lato malato, l’occhio rimane aperto e l’angolo della bocca dal lato colpito è cadente

Fratture ed ematomiFratture ed ematomi FRATTURA DELLA CLAVICOLA:

è la più frequente frattura nel neonato legata all’evento nascita. È tanto più frequente quanto maggiore è il peso del neonato; più frequente nei maschi e soprattutto a destra. Si verifica quando ci sono difficoltà al passaggio della spalla attraverso il canale del parto, nella presentazione di vertice e nell’estensione delle braccia nei parti podalici.

Il neonato non muove il braccio e alla palpazione della clavicola si avverte un crepitio (segno dello scroscio) e un’irregolarità sul margine dell’osso, cui fa seguito dopo 7 giorni dalla nascita, la formazione del callo osseo. Dopo 3-4 mesi il callo osseo scompare e l’osso è completamente rimodellato. Non è necessario alcun trattamento; è opportuno consigliare alla madre manovre dolci durante la toilette del lattante per qualche mese.

Ematoma del muscolo sternocleidomastoideo

Relativamente frequente. Sono particolarmente a rischio i neonati piuttosto grandi, che presentano difficoltà alla presentazione di vertice. Lo stiramento del collo durante il parto porta a uno strappamento del muscolo e a un sanguinamento nel suo interno. Clinicamente dopo 7 giorni dalla nascita si palpa a carico della parte inferiore dello sternocleidomastoideo una massa rotondeggiante, dura. La maggior parte dei bambini , sottoposti a opportune manovre di fisioterapia , migliora con il tempo. Se questo non avviene, verso i 6-8 mesi il bambino viene inviato al chirurgo. L’intervento si rende necessario perché alla lingua si manifesta un’asimmetria della faccia e del cranio.

BILANCI DI SALUTE

sono le visite pediatriche programmate del bambino, fissate in periodi determinati, dette anche

"visite filtro"

ADOLESCENZA ADOLESCENZA

ADOLESCENZAADOLESCENZA(12-14 ANNI)(12-14 ANNI)

La fase di sviluppo inizia quando gli organi riproduttivi diventano maturi

La fase si conclude quando la crescita fisica è completata

L’apparato scheletrico cresce più velocemente dei muscoli di supporto

ADOLESCENZA

SOCIALI

MODIFICAZIONI

FISICHE

PSICHICHECOMPORTAMENTALI

Durante la pubertà l’ipotalamo comincia a produrre l’ormone GnRH (dall’inglese Gonadotrophin Releasing Hormone) che stimola l’ipofisi a rilasciare gonadotropine (ormoni FSH e LH) che a loro volta stimolano le gonadi (ovaie e testicoli) a produrre gli ormoni sessuali, estrogeni e progesterone nelle giovani donne e testosterone nei ragazzi, che regolano lo sviluppo dei caratteri sessuali secondari e tutti i processi strettamente correlati alla capacità riproduttiva

PUBERTA’ MASCHILEPUBERTA’ MASCHILE

Inizio tra 11 – 16 anni: primi segni non prima di 9 e non dopo i 14 anni

Durata 4 – 7 anni, variabile


CAMBIAMENTI FISICI GENERALI – Aumento dei muscoli e del grasso corporeo – Allargamento delle spalle – Crescita in altezza – Acne


PELURIA – Peluria al labbro superiore e basette – Peli ascellari – Barba

VOCE – Corde vocali si ispessiscono – Voce più grave


GENITALI ESTERNI

- Aumento della peluria genitale

- Aumento di volume dei testicoli (4 ml 12 ml, orchimetro di Prader)

- I testicoli devono essere due nello scroto

- Scroto aumenta di volume e varia di colore, diventa più bruno

- Aumento delle dimensioni del pene, lunghezza e diametro


EIACULAZIONE = emissione di sperma

- Prima eiaculazione tra 11 – 16 anni

- Spontanea, notturna (polluzione)

- Dalla prima eiaculazione in poi l’uomo è potenzialmente fertile


GINECOMASTIA = sviluppo del tessuto mammario

- Spesso non c’è

- Scompare fisiologicamente in 2 – 4 anni


CAMBIAMENTI PSICOLOGICI

- Cambiamenti in senso maschile

- Funzioni emozionali

- Funzioni comportamentali

- Funzioni di interesse sessuale

Stadi puberali di Tanner : MASCHIO

Stadi dello sviluppo della Peluria Pubica (P):1 P1: Stadio Preadolescenziale:assenza di peli2 P2: Stadio della prima comparsa di peluria:Crescita sparsa di peli lunghi, leggermentepigmentati, diritti o appena incurvati,principalmente alla base del pene o lungole grandi labbra3 P3: Stadio dell’estensione sul Pube:Il pelo è considerevolmente più scuro, piùduro e più riccio. Si estende, in modosparso, sopra la giunzione del pube.4 P4: Stadio della disposizione da Adulto:La peluria è ora di tipo adulto ma l’area checopre è considerevolmente minore (non èpresente peluria sulle faccia interne dellecosce).5 P5: Stadio della presenza sulle cosce:Peluria di tipo adulto per qualità e quantitàcon estensione sulle faccia interne dellecosce.

C. Stadi dello sviluppo dei Genitali (G):1 G1: Stadio Preadolescenziale:I testicoli, lo scroto ed il pene sono circa dellastessa grandezza e conformazione infantile.2 G2: Stadio dell’ingrandimento testicolare:Lo scroto ed i testicoli diventano leggermente piùgrandi. La cute dello scroto è più rossa, spessae rugosa.3 G3: Stadio della crescita del pene in lunghezza:Il pene incomincia a diventare più grande(principalmente in lunghezza). Lo scroto (la suacute incomincia a diventare scura) ed i testicolivanno incontro ad ulteriore ingrandimento.4 G4: Stadio della crescita del pene in diametro:Il pene continua la sua crescita diventando piùgrande (principalmente in larghezza). La cutedello scroto è diventata più scura rispetto allostadio G3.5 G5: Stadio dei Genitali Maturi:I genitali hanno raggiunto la grandezza e laconformità adulta.

PUBERTA’ PUBERTA’ FEMMINILEFEMMINILE

I cambiamenti fisici includono:crescita dei peli ascellari e perinealiSviluppo del senocomparsa del menarcaabbassamento della voceOvulazione

Necessità nutrizionale di ferro e calcio aumentata

PUBERTA’ FEMMINILE PUBERTA’ FEMMINILE

PUBERTA’

-Inizio tra 10 – 15 anni; primi segni non prima di 8 e non dopo i 13 anni

-Durata media 4,5 anni (dal primo fenomeno alle mestruazioni)


TELARCA = crescita del seno 1° segno della pubertà, precede di 2 anni il menarca Inizia tra 8 – 12 anni, non prima degli 8, completo entro i 18 anni

5 stadi di Tanner Possono esserci delle minime asimmetrie fisiologiche

Stadi di Tanner dello sviluppo del Seno (BBreast),Peluria Pubica (P) e Genitali (G):A. Stadi dello sviluppo del Seno (B):1 B1: Stadio PreadolescezialePresenza solo della elevazione delcapezzolo infantile2 B2: Stadio del Bottone MammarioPresenza di un nodulo palpabilesottoareolare con lieve elevazione delseno e della papilla3 B3: Stadio della Comparsa del SenoIl seno e l’areola sono entrambi aumentati(più che nello Stadio B2) e facilmentericonoscibili clinicamente4 B4: Stadio del Doppio ContornoL’areola e la papilla formano un montesecondario che si proietta al di sopra deicontorni del seno5 B5: Stadio della Mammella MaturaSolo la papilla si proietta in avanti mentrela areola recede nell’ambito del contornogenerale del seno.

PUBERTA’ FEMMINILE PUBERTA’ FEMMINILE PUBARCA = crescita dei peli pubici

(Inizia tra 10 – 11 anni, completo entro i 16 Particolare disposizione dei peli )Mutamento dei genitali: volume, tessuti, pH acido …

Comparsa di secrezioni, perdita di muco fisiologica

PELI ASCELLARI Dopo 2 anni dai peli pubici


CRESCITA IN ALTEZZA

Inizio della crescita rapida a 9 – 10 anni (11 – 13 cm/anno per 2 - 3 anni)

Il picco precede di un anno il menarca

Completo sviluppo entro i 21 anni, spesso molto prima

Maturità scheletrica

PUBERTA’ FEMMINILE PUBERTA’ FEMMINILE MENARCA = prima mestruazione

Si ha tra 9 – 14 anni, media 12,5 È l’ultimo fenomeno della pubertà

I primi cicli possono essere anovulatori e irregolari - per tempo (per i primi 12 – 18 mesi) - per quantità - dopo 24 mesi (ciclo regolare ha una durata di 28 + 7

giorni)

Dalla prima mestruazione in poi la donna è fertile, sino alla menopausa (44 – 56, media 51 anni)

PUBERTA’ FEMMINILEPUBERTA’ FEMMINILE CAMBIAMENTI GENERALI Aumento del peso corporeo, peso critico per

la donna adulta Kg. 47,8 Aumento e distribuzione del grasso (seno,

fianchi, glutei) Allargamento del bacino Acne Peluria labbro superiore, avambracci, arti

inferiori

PUBERTA’ FEMMINILEPUBERTA’ FEMMINILE

CAMBIAMENTI PSICOLOGICI Cambiamenti in senso femminileFunzioni emozionali: modo di ragionare,

interessi… Funzioni comportamentali

Stadi puberali Tunner : FEMMINA

PUBERTA’ FEMMINILEPUBERTA’ FEMMINILE

ANAMNESIANAMNESI

ANAMNESIANAMNESI

FAMILIARE:

albero genealogico

malattie in famiglia

ANAMNESIANAMNESIFISIOLOGICA :

Gravidanza e parto Peso alla nascita Allattamento e divezzamento Vaccinazioni Sviluppo (psico-fisico e sociale) Alimentazione

ANAMNESIANAMNESI

PATOLOGICA REMOTA:

Problemi ostetrici materniEventuale ricovero in terapia intensiva

neonataleMalattie precedenti Traumi o interventi chirurgici

ANAMNESIANAMNESI

PATOLOGICA PROSSIMA:

Sintomi della malattia attuale (caratteristiche e durata), motivo della richiesta di visita.

ESAME OBIETTIVOESAME OBIETTIVO


MISURAZIONIPesoAltezza (o lunghezza per i neonati)Circonferenza cranica (nei neonati)Fontanelle (misurare e palpare)

la circonferenza cranica alla nascita è di circa 35 cm, cresce di 2 cm al mese fino a 3 mesi, poi più lentamente fino a 47 cm ad 1 anno.

La fontanella bregmatica (misure 3 X 2cm) si chiude verso il 16°-18° mese di vita; la fontanella lamboidea (cm 0,5 circa) si chiude verso il 5°-6° mese.

ESAME OBIETTIVO DEL NEONATO

L’esame di un neonato o di un bambino richiede pazienza, delicatezza, e flessibilità nel procedimento. Pertanto se il bambino è calmo e rilassato, conviene procedere all’ascoltazione del cuore ed alla palpazione dell’addome, rinviando a tempi successivi altre valutazioni che richiedono manipolazioni .

Nel neonato i movimenti più fini di tipo mioclonico a carico della mandibola e delle caviglie e polsi sono molto comuni e non hanno necessariamente un significato patologico.


OSSERVAZIONI INIZIALI:Pallore o cianosiDisidratazione o shock Alterazioni dello stato di coscienza


ASPETTO GENERALE:Aspetto morfologico generale (malattie

cromosomiche o dismorfiche)Esame del volto, testa, collo e mani


CUTE

EMANGIOMI: quelli delle palpebre sono molto frequenti e generalmente transitori. Le forme cavernose sono più profondi ed anche rilevati sul piano cutaneo, hanno un colorito rosso-violaceo, possono intrappolare piastrine con eventuali gravi conseguenze.

PETECCHIE: possono essere presenti in caso di parto difficile

MACCHIE MONGOLICHE: sono localizzate in sede presacrale, non hanno significato patologico e generalmente scompaiono entro il primo anno di vita.


CRANIO:

vanno valutate forma e dimensioni. Può essere deformato in caso di impegno prolungato ed in questo caso le ossa parietali tendono a sovrapporsi ai margini delle ossa occipitale e frontale. Al contrario un nato da parto cesareo ha una conformazione regolare.

Le SUTURE e la tensione delle fontanelle anteriore e posteriore devono essere valutate con la palpazione. Una fusione prematura delle suture determina una craniosinostosi e conseguente anomalia del contorno cranico che frequentemente necessita di intervento chirurgico.


FACCIA:

vanno evidenziate note dismorfiche quali l’asimmetria, epicanto, ipertelorismo, orientamento delle rime palpebrali, base del naso, narici anteverse, punta bulbosa, filtro lungo, orecchie dismorfiche e ad impianto basso, palato ogivale

OCCHI:

l’osservazione routinaria degli occhi è facilitata dalla posizione eretta del bambino. Emorragie della congiuntiva sono generalmente benigne e si riassorbono spontaneamente. Le emorragie retiniche sono di solito associate (75%) dei casi ad applicazione di vacuum extractor, meno frequentemente (7%) dopo taglio cesareo. Entro 4 settimane sono di solito riassorbite. Talvolta sono associate ad ecchimosi.

L’osservazione dell’occhio è tuttavia importante anche per verificare la eventuale presenza di coloboma dell’iride, la sua discromia rispetto a quella controlaterale ed eventuali cataratte.

ORECCHIO:

va valutata la normalità del padiglione (impianto, grandezza, orientamento, conformazione).

Il condotto uditivo esterno è discretamente dritto e quindi la membrana timpanica di colore grigio-rosa, facilmente osservabile.

NASO: la piramide nasale è insellata a narici anteverse. Questa conformazione determina una scarsa clearance del muco con facili scoli anteriori e prolungamento delle riniti.

L’edema delle mucose interne delle narici, associato a frequente chiusura dei dotti lacrimali, determina anche un difficile drenaggio delle lacrime con frequente ristagno ed infezioni.

BOCCA: la osservazione della bocca ci permette di verificare la presenza di piccoli accumuli di cellule epiteliali (perle di Epstein) o di cisti gengivali. Di solito scompaiono spontaneamente. Il palato che può essere ogivale o presentare schisi. L’ugola può essere bifida.

Va sottolineato che la osservazione del velopendulo e del faringe è molto difficoltoso a causa della conformazione del cavo orale.

Si possono osservare denti già presenti alla nascita sia localizzati al posto degli incisivi inferiori sia localizzati a caso.

LINGUA: va valutata la dimensione della lingua, la brevità del frenulo linguale che è generalmente corto.

COLLO: è generalmente corto rispetto al resto del corpo e del cranio. Può essere presente torcicollo congenito (con possibile plagiocefalia se non trattato), cute retronucale ridondante, impiano basso dei capelli. Va eseguita anche una palpazione accurata delle clavicole per verificare la presenza di una eventuale frattura.

APPARATO RESPIRATORIO:

Esiste un’ampia variabilità del ritmo e della frequenza respiratoria che dipende sia dall’età che dallo stato generale del bambino (se piange, se ha appena mangiato etc.).

Nei primi giorni il respiro è irregolare con frequenza di 40-50 atti/min. poi la frequenza respiratoria diminuisce progressivamente, passando a 25/min. ad un anno; a 16-18/min verso i 12 anni.

In circostanze normali la frequenza respiratoria di un bambino sotto un anno di età è di 30-40/min.

APPARATO RESPIRATORIOAPPARATO RESPIRATORIOFREQUENZA RESPIRATORIAFREQUENZA RESPIRATORIA

ETÀ FR NORMALE TACHIPNEA

Neonato 30-50 >60

Infante 20-40 >50

B. Piccolo 5-12 a. 20-30 >40

B. Grande >12 a. 15-20 >30

APPARATO RESPIRATORIOAPPARATO RESPIRATORIOISPEZIONEISPEZIONE

Forma del torace:

-A “botte”: iperespanso

-Pectus excavatum (torace a “imbuto”)

-Pectus carinatum (torace carenato) Solchi di Harrison (stiramento diaframmatico) Asimmetria dei movimenti toracici Respiro paradosso

APPARATO RESPIRATORIOAPPARATO RESPIRATORIOPERCUSSIONEPERCUSSIONE

Iper-risonanza (asma, pneumotorace) Ottusità (polmonite)

AUSCULTAZIONEALTE VIE AEREE:

• Voce rauca: alterazione delle corde vocali

• Stridore: suono aspro a tonalità bassa da ostruzione

BASSE VIE AEREE

• Rumori secchi : ronchi, fischi e sibili

• Rumori umidi: rantoli a piccole, medie e grosse bolle, crepitii

• Sfregamenti pleurici

APPARATO RESPIRATORIOAPPARATO RESPIRATORIOASPETTO GENERALEASPETTO GENERALE

Cianosi centrale (meglio osservata sulla lingua) Tachipnea ( frequenza respiratoria) Uso dei muscoli accessori (rientramenti) Alitamento delle pinne nasali Difficoltà ad alimentarsi e a parlare Ippocratismo digitale (mal. polmon. cronica,

cardiopatia congenita, infiamm. intestin. o epatopatia cronica)

CUORE:

è difficile la valutazione del cuore neonatale dati i rapporti variabili con il resto del torace. Spesso è presente un soffio che tende a scomparire, talvolta anche in presenza di cardiopatia congenita non si rilevano rumori patologici che si evidenziano solo successivamente.

FCè molto variabile e va da valori di 80-100 nel sonno quieto a 180 quando il bambino piange.

Nel prematuro la F.C. è in condizioni normali di 140-150/min. con frequenti bradicardie improvvise

FREQUENZA CARDIACA: alla nascita è molto elevata (120-160/minuto) e diminuisce progressivamente con la crescita: 120/min. ad 1 anno;

80-100/min a 5 anni; 60-80/min a 10 anni.

APPARATO CARDIOVASCOLAREAPPARATO CARDIOVASCOLARE POLSOPOLSO

Frequenza (aumenta con stress, febbre ed esercizio)

POLSO NORMALE NEI BAMBINI

Età (anni) Battiti/min

<1 110-160

2-5 95-140

5-12 80-120

>12 60-100

APPARATO CARDIOVASCOLAREAPPARATO CARDIOVASCOLARE ISPEZIONEISPEZIONE

Bozza precordiale Itto ventricolare (visibili in b. magri, nella

circolazione iperdinamica o ipertrofia VS)

• Fremito

• Itto (IV sp. intercost.sulla emiclaveare): sollevato per ipertrofia VS, non palpabile in b. in sovrappeso e nella destrocardia

PALPAZIONE

APPARATO CARDIOVASCOLAREAPPARATO CARDIOVASCOLARE

AUSCULTAZIONE

TONI CARDIACI:

• sdoppiamento del II tono si ausculta facilmente nei b.

• III tono nell’area mitralica normale nei piccoli

SOFFI

Definire:

• localizzazione nel ciclo cardiaco (sistolico,diastolico ecc)

• intensità (in sesti)

• sede

• irradiazione

ADDOME: di solito globoso, talvolta teso per la presenza di aria. Deve essere osservata la normalità del cordone o della cicatrice ombelicale. Talvolta si può osservare un’ernia ombelicale o un onfalocele più importante per presenza di anomalie della parete. La palpazione è facilitata da una parete sottile che nel prematuro è anche caratterizzata da diastasi dei muscoli retti Gli organi ipocondriaci sono generalmente palpabili ad 1-2 cm. dall’arco.

ADDOME: nel neonato è di solito globoso, talvolta teso per la presenza di aria. Deve essere osservata la normalità del cordone o della cicatrice ombelicale. Talvolta si può osservare un’ernia ombelicale o un onfalocele più importante per presenza di anomalie della parete. La palpazione è facilitata da una parete sottile che nel prematuro è anche caratterizzata da diastasi dei muscoli retti Gli organi ipocondriaci sono generalmente palpabili ad 1-2 cm. dall’arco.

Con la palpazione bimanuale profonda sarà possibile verificare la grandezza dei reni e la evantuale presenza di masse che andranno verificate con un esame ecografico.

Una distensione semplice, magari associata a timpanismo alla percussione dopo un certo periodo di osservazione in un bambino che non evacua e possibilimente non emette neppure aria, deve far pensare ad una ostruzione o perforazione magari come conseguenza di ileo da meconio oppure se questo segno si verifica più tardivamente ad una occlusione anatomica (atresia) bassa.

GENITALI:

le ghiandole mammarie rispondono agli ormoni materni passati attraverso la placenta con una ipertrofia mammaria in entrambi i sessi ed una prominenza dei genitali nella femmina. E’ spesso osservabile una secrezione (talvolta abbondante) di materiale non purulento.

Uno scroto normale in un neonato a termine è di solito grande, talvolta aumentato di volume per presenza di idrocele (anche transitorio) che deve essere distinto da un’ernia sia con la palpazione che con la transilluminazione.

Il prepuzio di un neonato normale è generalmente fimotico. Verificare la presenza di ipospadia che ci deve indurre ad accertamenti più approfonditi

Date post:	30-Jun-2015
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