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Giuseppe Morino
Responsabile U.O. Educazione AlimentareOspedale Pediatrico Bambino Gesù (IRCCS), Roma
DIPARTIMENTO MEDICINA PEDIATRICA
Quale percorso alimentare intraprendere in età
pediatrica
DIETA, ALIMENTAZIONE E SALUTE NEL TERZO MILLENNIOLA SINDROME METABOLICA NELL’ADULTO E NEL BAMBINO
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Che fare?
Anamnesi:
•Parto pretermine
•Peso nascita kg. 2.350
•Allattamento artificiale
• Rapido incremento
ponderale
Alice - 10 anni
•Peso Kg. 53.1 - Statura cm. 146
•IMC 24.91
•E.P. +Kg. 17.1 (+47%)
Il quadro clinico
Obesità severaIperinsulinismoSteatosi epatica
IpertransaminasemiaIpertrigliceridemia
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Marina 13 anniKg. 93 – cm. 165Insulinoresistenza
“Vengo per una dieta – sono un poco pienotta – ma di diete ne ho già fatte
tante – non faccio sport”
Che fare?
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Che fare?
Anamnesi:
•Parto pretermine
•Peso nascita kg. 2.350
•Allattamento artificiale
• Rapido incremento
ponderale
Marina - 13 anni
•Peso Kg. 93 - Statura cm. 165
•IMC 34.16
•E.P. +Kg. 42.8 (+85%)
Il quadro clinico
Obesità severaIperinsulinismo
Steatosi epatica con aree di risparmio
IpertransaminasemiaIpertensione arteriosa
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Maria 14 anniKg. 89 – cm. 163Steatoepatite - iperinsulinismo
“Non volevo venire, mi ci hanno portato – intanto non riesco a stare a dieta – è
un problema di volontà ”
Che fare?
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Che fare?• Giulia – 17 aa -
• Problemi scolastici - Ritiro
sociale – Umore depresso
• Da 2 anni abbuffate,
vomito ed aumento
ponderale
• Fatte 2 diete quantizzate
• Sedentaria – scarsi
rapporti con coetanei
• Peso Kg 98.6 – Statura
cm. 167.5 – IMC 35
• PA 134/88 mmHg
• Iperinsulinismo
• Steatosi epatica
• Ipertensione arteriosa
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… La bolla di Giulia…
All’inizio: «mi serve
una dieta»
Alla fine: «Sono
all’interno della bolla e
ne devo uscire….»
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La risposta
«L’indicazione più forte…. È proprio l’invito a non chiudere le crepe,Nascondendole dietro facciate apparentemente perfette e levigate…..A non creare ordini artificiali….»
(E.Bloch, Eredità del nosstro tempo)
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QUALE E’ IL
PROBLEMA?
Da un basso peso ottima
ripresa….Un buon inizio?
Anamnesi:
•Parto pretermine
•Peso nascita kg. 2.350
•Allattamento artificiale
• Buon incremento
ponderale
Alice - 10 anni
•Peso Kg. 53.1 - Statura cm. 146
•IMC 24.91
•E.P. +Kg. 17.1 (+47%)
Era sottopeso
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RAPIDO GUADAGNO
DI PESONEONATALE
SOVRAPPESO
IN ETA’
ADULTAFORMULALATTEA
+
+
+
Circulation 2005; 111: 1897-1903)
ACIDOSI METABOLICAALTERAZIONE
AMINOACIDOGRAMMA
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QUALE E’ IL
PROBLEMA?
Da piccola non era mangiona…
anzi …
Ovvero “la storia delle proteine”
MARINA Anamnesi:
“Con il divezzamento sono
cominciati i problemi….
Non voleva proprio mangiare…
Aggiungevo liofilizzato di carne
nel latte…. Per lo meno prendeva
un po’ di carne!!!!!!
Era sottopeso
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Proteine ed obesità
•A 2 anni soggetti allattati al seno o con formula a diverso contenuto proteico non differivano in lunghezza.•Il rapporto P/L era più basso nei gruppi con Latte materno ed in quello a basso apporto proteico
Am J Clin Nutr 89: 1836-1845, 2009. LE PROTEINE
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Adiposity rebound ed obesità
1 3 6 9 12 15 18 21
Rebound
Zona di insufficienza ponderale
97
80
75
50
25
10
3
Età (anni) Adiposity rebound
Intake di
proteine
▼ Livelli di IGF-1
▼ Moltiplicazione
degli adipociti
▼“adiposity
rebound” precoce
▼ Rischio di
obesità
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QUALE E’ IL PROBLEMA?
...Colazione e verdure meglio di no
L’alimentazione
Non fa colazione...Le verdure non li faccio
tanto lei non le mangia e siamo solo noi due…La frutta.. Solo succhi
Era sottopeso
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IMPORTANZA della
COLAZIONE
RIDUZIONE
BMI
Migliore distribuzione
nutrienti nella giornata
Miglior rendimento
scolastico
PREVENZIONE COMPLICANZE
METABOLICHE
Comportamenti alimentari
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Variazione BMI nel tempo e abitudine alla
colazione
• Gruppo studiato: 414.000 soggetti 9-14 anni
• Soggetti NON abituati colazione:
Sovrappeso: 26.4% M – 25.3% F
Ad 1 anno: notevole aumento di peso anche dei
normali
• Soggetti abituati colazione:
Sovrappeso: 21.2% M – 15.8 % F
Ad 1 anno: minor aumento di peso anche dei
normali
(Berkey, 2003) Comportamenti alimentari
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Nutrition. 2014 May;30(5):503-510. doi: 10.1016/j.nut.2013.08.014.
Association of fructose consumption and components of metabolic
syndrome in human studies: A systematic review and meta-analysis
• Fructose consumption was positively associated with increased
fasting blood sugar (FBS; summary mean difference, 0.307; 95%
confidence interval [CI], 0.149-0.465; P = 0.002), elevated
triglycerides (TG; 0.275; 95% CI, 0.014-0.408; P = 0.002); and
elevated systolic blood pressure (SBP; 0.297; 95% CI, 0.144-0.451;
P = 0.002). The corresponding figure was inverse for high-density
lipoprotein (HDL) cholesterol (-0.267; 95% CI, -0.406 to -0.128; P =
0.001).
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Prima colazione assente o
inadeguataColazione contro l'obesità
Obesity (Silver Spring). 2007
Sep;15(9):2282-92
Alimentazione irregolare per
ritmo, quantità e qualitàScarsa assunzione di
minerali (F, Ca)
ALTRI COMPORTAMENTI INCONGRUI
MONOTONIA
SELETTIVITÀ
NEOFOBIA
Non riconoscimento fame nervosa e fame fisiologica
Comportamenti alimentari
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LA SELETTIVITÀ
Drastica riduzione nella varietà di alimenti quotidianamente assunti
Il bambino può limitarsi ad assumere 3-4alimenti che spesso devono essere preparati inmaniera “rituale” dai genitori.
Gli alimenti scelti possono essere gli stessi perlungo tempo o cambiare spesso, costringendo igenitori a preparare più volte i pasti.
Comportamenti alimentari
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«.. Il mio compito
non rompere la bolla
Ma aiutarti a scoprire il punto debole
Perché tu possa romperla,,,»
La risposta
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IL PERCORSO
• Definizione del quadro clinico attraverso misure e
colloquio col ragazzo
ILPERCORSO
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Peso (Kg) / statura (m2)
IMC
Amenorrea
FC >
Disidratazione
Ipertensione
Dislipidemie
Diabete….
la Conoscenza
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LE STRATEGIE
• Avere chiaro il problema
• Credere nel cambiamento del figlio
• Essere coerenti
• Condividere con i figli orari e modi di mangiare
• Evitare di acquistare cibi “proibiti”
• Proporre scelte alternative coerenti e valide
• Non usare il cibo come premio
Modificare l’atteggiamento della famiglia
ILPERCORSO
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Percezione dei genitori sul sovrappeso dei figli
Studio olandese su 800 genitori e 439 bambini di
età 4 - 5 anni:
• I genitori giudicano correttamente il loro peso.
• I genitori dei figli normopeso sottostimano i loro
figli.
• Il 75% dei genitori di figli sovrappeso li
considerano normali
(Acta Paediatr. 2010 Feb;99(2):263-7)
ILPERCORSO
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IL PERCORSO
• Definizione del quadro clinico
• Coinvolgere la famiglia nel percorso
• Motivare al movimento
ILPERCORSO
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LE STRATEGIE
Ridurre le attività ludiche sedentarie (ad es. TV, Videogames) a 1-2 ore al giorno.
Adottare quotidianamente un'attività motoria di routine (ad es. andare a piedi a scuola e, quando è possibile, non utilizzare l'automobile)
Favorire nell'ambito familiare il gioco attivo.
Promuovere attività all'aria aperta nel tempo libero
Stimolare la pratica costante di uno sport gradito.
Modificare l’atteggiamento della famiglia
•Aumentare l’attività fisica
ILPERCORSO
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Consigli per un uso corretto della TV
• Tempo trascorso davanti alla TV < 2
ore/die
• Spegnere la TV durante i pasti
• Guardare e commentare con i figli i
programmi loro preferiti
• Abbassare l’audio durante gli spot
pubblicitari, discutendone dei contenuti
• Ridurre le ore di TV in famiglia
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IL PERCORSO
• Definizione del quadro clinico
• Coinvolgere la famiglia nel percorso
• Motivare al movimento
• Variare l’alimentazione
ILPERCORSO
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Il mondo del bambino obeso necessita di una
“chiave”per passare
dalla richiesta di “dieta miracolosa”all’appropriazione di un percorso di cambiamento.
ILPERCORSO
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Indicazioni di corrette abitudini alimentari
• Rispetto del ritmo dei pasti
• Presenza di una colazione completa
• Consumare quotidianamente alimenti con
farina integrale
• Favorire un’alimentazione a basso indice glicemico
• Prsenza di pesce (3v/sett) e lugumi (3-4 v/sett,)
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Quali modalità riducono l’atteggiamento
neofobico/selettivo del bambino?
Per ottenere un cambiamento significativo nelle preferenze alimentari, l’esperienza sensoriale deve essere
e ripetuta fino a 10-15
volte.
Birch et al (2002):
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INTERVENTO MULTIDISCIPLINARE INTEGRATO SU
OBBIETTIVI: “Sperimentiamo che cresco meglio”
· Team di professionalità diverse
(pediatra nutrizionista, dietista, psicologo etc.)
· Lavoro in comune e condivisione integrale del percorso
· Proposta motivante non impositiva su obbiettivi specifici
· Coinvolgimento della famiglia ed ev. della scuola
· Definizione di obbiettivi minimi e raggiungibili (ad es. mantenimento del peso, non riduzione)
· Uso di strumenti comuni (diario alimentare)
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L’approccio deve essere effettuato
attraverso un team multidisciplinare
(pediatra, dietista, infermiere,
psicologo, psicoterapeuta e/o altre
figure professionali specializzate) per
provvedere al necessario counseling,
alla terapia comportamentale e al
programma di attività fisica
individualizzato.
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IL BAMBINO
E LA SUA FAMIGLIA
PEDIATRA
NUTRIZIONISTA
PSICOLOGO
PSICHIATRA
DIETISTATECNICO
MOTRICITA’
ILPERCORSO
53Corri, corri amica mia
Salta al di là di questo muro
Senti le voci di chi hai amato
Guarda le braccia tese
Pronte ad afferrarti
Ma giunta di qua, amica mia,
Qui nella comunità dei normali
Fuggi il vuoto che ci gela
E non scordare mai
Quello che sei stata e che sei
Ferma allora le tue ore
Lascia, ora sì senza paura
La tua tavola imbandita
E torna ad affacciarti
Sull’orlo di questo muro
Grida parole di gioia
e offri le tue mani
A chi cerca ancora
La forza di una ragione
Per fuggire le ombre
Che ti consumarono
GRAZIE