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ECG ATTIVITA’ SPORTIVAED ARITMIE
IN ETA’ PEDIATRICA___________________
RODOLFO PALADINIU.O. CARDIOLOGIA
OSPEDALE SANTOBONONAPOLI
ARITMIE E SPORT________________________________________
Vi è un accordo generale nella medicinamoderna sulla fondamentale importanza di
un’attività fisica e sportiva regolare nel soggettodi ogni età, compreso il bambino, per
conservare l’efficienza dell’organismo e per laprevenzione delle patologie cardiovascolari
ARITMIE E SPORT – EFFETTO PARADOSSO________________________________________
L’attività fisica comporta un intrinseco aumentodell’incidenza di arresto cardiaco aritmico
nell’adolescente e nel giovane adulto
Effetto paradosso dello sport:
insorgenza di aritmie e di cardiopatie a causa diuna imprevedibile progressione di patologie latenti,congenite od acquisite, preesistenti
Questa progressione nel soggetto che fa sportavviene tre volte in più che nel sedentario
ARITMIE E SPORT – MORTE IMPROVVISA________________________________________
La MI in età pediatrica è un evento moltoraro (circa 1000 casi all’anno in Italia frabambini e giovani)
Ma quando insorge durante attività fisica, èancor più psicologicamente devastante e creasgomento nell’intera comunità che spessoaddebita l’evento ad una malpractice nellacertificazione
ARITMIE E SPORT________________________________________
I casi di arresto cardiaco (AC) e di morteimprovvisa ‘sul campo’ di atleti professionisti
nel pieno vigore delle loro forze, con diffusionemediatica planetaria, hanno elevato al massimo
l’emozione e suscitano anche nei mediciangosciosi interrogativi
ARITMIE E SPORT________________________________________
Il meccanismo dell’arresto cardiaco durantesport nella stragrande maggioranza dei casiconsiste in una tachiaritmia ventricolare,complicanza improvvisa di un ampio spettrodi malattie cardiovascolari, a decorso clinicosilente e difficili da diagnosticare
ARITMIE E SPORT – ECG________________________________________
ECG BASALE
QUALE RUOLO NELLAPREVENZIONE E NELLA
CERTIFICAZIONE
ARITMIE E SPORT – ATTIVITA’ LUDICOMOTORIA AMATORIALE
________________________________________Decreto 24 aprile 2013: obbligatoriacertificazione con misurazione della PA eun esame elettrocardiografico a riposo
Non è richiesta certificazioneL‘ECG resta nella discrezionalità
professionale del pediatra
ARITMIE E SPORT – DECRETO 8 agosto 2014________________________________________
Linee guida di indirizzo in materia di certificati medici per l’attivitàsportiva non agonistica
Le linee guida non si applicano all’attività ludica e amatoriale, per le quali il certificato resta facoltativo e non obbligatorio, comestabilito dal Decreto legge 69 del 2013
Chi deve fare il certificatogli alunni che svolgono attività fisico-sportive parascolastiche, organizzate cioè dalle scuole al di fuori dall'orario dilezionecoloro che fanno sport presso società affiliate alle Federazioni sportive nazionali e al Coni (ma che non sianoconsiderati atleti agonisti)chi partecipa ai Giochi sportivi studenteschi nelle fasi precedenti a quella nazionale
Quali sono i medici certificatoriil medico di medicina generale per i propri assistitiil pediatra di libera scelta per i propri assistitiil medico specialista in medicina dello sport ovvero i medici della Federazione medico-sportiva italiana del Comitatoolimpico nazionale italiano
Quando fare i controlli e quanto dura il certificatoIl controllo deve essere annualeIl certificato ha validità annuale con decorrenza dalla data di rilascioQuali esami clinici sono necessariPer ottenere il rilascio del certificato è necessaria l'anamnesi e l'esame obiettivo con misurazione della pressione e diun elettrocardiogramma a riposo effettuato almeno una volta nella vita.Anche per coloro che, a prescindere dall'età, hanno patologie croniche conclamate che comportano un aumento delrischio cardiovascolare è necessario un elettrocardiogramma basale debitamente refertato annualmente.Il medico può prescrivere altri esami che ritiene necessari o il consulto di uno specialista
ARITMIE E SPORT – Documento FNOMCeO________________________________________
Che…“non sia possibile certificare l’idoneità alla
pratica sportiva non agonistica senzaconoscere a fondo la storia clinica del
soggetto e senza disporre di un referto ECG(anche pregresso)”
…è largamente condiviso da quasi tutticardiologi
ARITMIE E SPORT – ECG SCREENING________________________________________
Aspetti a favore di un uso ‘esteso’ dell’ECGnell’autorizzazione alla pratica sportiva non soloagonistica, ma anche ludico-amatoriale:
l’ECG consente di svelare anomalie cardiachepreesistenti, anche in totale assenza di sintomipremonitori o di patologia analoga nella storiafamiliare
ARITMIE E SPORT – ECG SCREENING________________________________________
L’ ECG è risultato sensibile quantol’ecocardiogramma nell’individuare lacardiomiopatia ipertrofica (CMI), considerataresponsabile di 1/3 dei decessi durante sportnegli US.
L’ECG permette di evidenziare o sospettare unaserie di rare malattie dei canali ionici chepredispongono ad arresto cardiaco dafibrillazione ventricolare.
ARITMIE E SPORT – ECG SCREENING________________________________________
E’ pertanto in questa fascia di età che l’ECG ha lamaggiore utilità nella prevenzione se usato comescreeningSenz’altro più di quanto avviene nella popolazioneadulta/anziana, in cui la patologia coronarica,responsabile di oltre il 90% dei casi di morteimprovvisa, raramente presenta alterazioni all’ECGbasale
ARITMIE E SPORT – ECG________________________________________
Le più comuni e meglio note sono:• La Displasia Aritmogena del Ventricolo destro• La Cardiomiopatia Ipertrofica• La Sindrome di Wolff Parkinson White• La Sindrome del QT lungo congenito• La Sindrome di Brugada
ARITMIE E SPORT – SINDROME DI BRUGADA_________________________________________________________________
ARITMIE E SPORT – CERTIFICAZIONEOBBLIGATORIA PER L’AGONISMO (1982)
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ARITMIE E SPORT – ECG critiche________________________________________
Le critiche ad un impiego ‘esteso’ dell’ECG sonorelativi a due ordini di problemi: economico (ruolo del SSN, interpretazione) scientifico (letteratura nordamericana; critiche
allo studio italiano: osservazionale, retrospettivoe non randomizzato; molti falsi positivi conpratica di esami inutili e ingiustificati e dannosalimitazione all’attività fisica)
ARITMIE E SPORT________________________________________
I falsi positivi all’ECG riguardano quasiesclusivamente quelle alterazioni presenti nel cuore
d’atleta che possono essere confuse con quellepatologiche a rischio di arresto cardiaco, ma che nonsono presenti praticamente mai nell’età pediatrica e
nella popolazione che si accinge a iniziareun’attività sportiva
ARITMIE E SPORT – PREVENZIONE MI________________________________________
La prevenzione per la MI giovanile è assai difficilema le nostre uniche armi sono: adeguatainformazione, ECG basale nello screening, capillarediffusione di defibrillatori semiautomatici eformazione di laici alla rianimazione di emergenza.Per questo l’inizio dell’attività sportiva (ludica onon agonistica) può costituire un’ottima opportunitàper praticare un ECG basale a 12 derivazioni,soprattutto se non è mai stato praticato prima e se losport prescelto è a moderata/alta intensità
ARITMIE E SPORT________________________________________
Le aritmie costituiscono la causa più frequente di nonidoneità allo sport non agonistico/agonistico.
Il cardiologo è spesso interpellato dal medico sportivoper dare un giudizio su anomalie del ritmo riscontrate
in soggetti che iniziano o che già praticano sport.
Il Pediatra può avere il difficile ruolo di coordinamentofra cardiologo e famiglia, e di controllo sull’evoluzione
della turba del ritmo rilevata
ARITMIE E SPORT________________________________________
Il giudizio di idoneità e di controllo da parte delcardiologo in caso di aritmia è subordinato:
Incidenza e confronto dell’aritmia in questionenella popolazione ‘normale’Tipo di attività sportiva richiesta
- impegno cardiovascolare- ambiente in cui è praticata
Presenza di cardiopatiaCaratteri propri dell’aritmia
ARITMIE E SPORT________________________________________GIUDIZIO DI IDONEITA’ ALLO SPORT AGONISTICO
IN ETA’ PEDIATRICA IN PRESENZA DI ARITMIE
I livelloECG di base e step test o ECG dopo sforzoInsieme ad altre indagini da parte del medico sportivo
II livelloEcocardiogramma Color Doppler, Test ergometrico massimale, ECGDinamico (durante attività fisica), indagini bioumorali (elettroliti eormoni tiroidei)
III livelloIndagini aritmologiche non invasive ed invasive pianificate sul tipo diaritmia: tests farmacologici, potenziali tardivi, SETE e SEE
ARITMIE E SPORT________________________________________
Le bradiaritmie a differenza delle tachiaritmie,possono essere diretta conseguenzadell’allenamento sportivo
L’attività fisica induce un riequilibrio del tononeurovegetativo con aumento del tono vagale ariposoTale ipertonia non è in rapporto diretto con la duratae l’intensità dell’allenamento allo sforzobiomeccanico, ma è in misura considerevole,condizionata dalla predisposizione genetica
ARITMIE E SPORT – IPERTONIA VAGALE________________________________________
Pausa di 3400 ms al massaggio seno carotideo destro
C0CIS 2009________________________________________
Bradicardia sinusale, aritmia sinusale, BSA
L’idoneità può essere concessa:- Nei non cardiopatici, asintomatici, con esami di II livelli
negativi
- Nei soggetti dubbi se il Test Ergometrico mostra normalerisposta cronotropa (>85% FC per l’età) e se l’Holter ECG24h assenza di pause > 3000 ms
L’idoneità va negata:- Nei sintomatici (sincope, ecc)
- Nei casi dubbi può essere utile una sospensione degliallenamenti per 2-3 mesi e successiva rivalutazione.
COCIS 2009________________________________________
- BAV I
A QRS stretto che si normalizza in corso di iperpneae step test non controindica l’attività sportiva e nonrichiede altre indagini
- BAV II Mobitz 1 , BAV 2:1 e BAV II atipici
Indicano test da sforzo, Holter ed Eco
se peggiorano con lo sforzo e/o pause > 3000 msindicano uno SEF
COCIS 2009________________________________________
- BAV avanzato o totale
Controindicazione assoluta allo sport, con la solaeccezione di alcune forme parossistiche evidenziateall’Holter correlate ad ipertono vagale in atletifortemente allenati, che possono essere compatibili conl’idoneità con le limitazione elencate per il BAV II.Eventuale disallenamento per 3 mesi e rivalutazione.
Le forme persistenti controindicano sempre l’attivitàsportiva.
ARITMIE E SPORT - BESV________________________________________
I BESV isolati < 100/24 h all’ECGD nei soggettisani sono presenti nel 7-21% dei casiIn assenza di cardiopatia anche se più frequenti noncomportano limitazioni all’attività sportiva.
BESV frequenti >20/h, che aumentano durantel’attività fisica richiedono un test da sforzo econtrolli seriati
ARITMIE E SPORT – ECTOPIE ATRIALI________________________________________
BEA (‘P on T’) spesso bloccati nel NAV o condotticon aberranza sono tipici di foci automaticilocalizzati nelle VV polmonari e possono evolverein forme di tachicardia automatica atriale e, neigiovani e negli adulti, in fibrillazione atriale
ARITMIE E SPORTARITMIE SV BRADICARDIA DIPENDENTI
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Migrazione del segnapassi, ritmi ectopici passiviatriali o giunzionali, dissociazione AV isoritmicanon controindicano l’attività sportiva
ARITMIE E SPORT - BEV________________________________________
Il riscontro di BEV è il più frequente motivo diconsulenza cardiologica da parte del medicosportivo o del pediatra.Spesso insorgono allo step test
L’aspetto più importante da valutare non è il numeroassoluto di essi quanto escludere una cardiopatiacome causa di substrato aritmico (AVRD, prolassomitralico, Miocardite, CMI, ecc.) per cui è sempreraccomandato un II livello diagnostico conecocardiogramma e test da sforzo al tappeto
ARITMIE E SPORT - BEV________________________________________
BEV > 50/24 h sono presenti all’ECGD nel 7-26.6% della popolazione pediatrica sana.Sono:• Monomorfi (tipicamente a morfologia di BBS)• Scompaiono o diminuiscono (>75%) con lo
sforzo• sono < 30/h all’ECGD
ARITMIE E SPORT - BEV________________________________________
In presenza di BEV idoneità all’agonismo èconcessa:
In assenza di storia familiare di MI o di patologiaaritmogena
In assenza di cardiopatia In assenza di sintomi maggiori: cardiopalmo
prolungato, presincope o sincope
ARITMIE E SPORT - BEV________________________________________
BEVpolimorfi (>2 morfologie) ripetitivi (>3 complessi)molto precoci (R/T), anche in assenza di patologia cardiacastrutturale, necessitano di ulteriori controlli e sconsiglianol’attività sportiva.Segnalati casi rari di MI in bambini per altro considerati sani(miocarditi acute o subacute o ARVD di difficile diagnosi,micropatologia aritmogena, Potentially silent heart disease)
ARITMIE E SPORT - BEV________________________________________
BEV che tendono ad aumentare con lo sforzo e/ocardiopalmo da sforzo vanno sempre indagati con IIlivello diagnostico (Ecocardiogramma, Test dasforzo, ECGD in corso di attività) al fine diescludere cardiopatie rare (LQTS, CPVT)e meno rare (prolasso mitralico, CMI, AVRD) che sipresentano con BEV a riposo checaratteristicamente aumentano con lo sforzo
Onda deltaOnda delta
PQ<0,12”PQ<0,12”
Vie atrioventricolari (fascio di Kent)Vie atrioventricolari (fascio di Kent)PREECCITAZIONE VENTRICOLARE
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S. WPW E MORTE IMPROVVISA________________________________________
Una FA con fascio di Kent a bassa refrattarietàanterograda può degenerare in FV e morte cardiaca
improvvisa!
SINDROME DI WPW e MORTE IMPROVVISA________________________________________
I dati riportati in letteratura sulla morteimprovvisa in bambini asintomatici con PVsono estremamente discordanti, conun’incidenza variabile dall’1.8% (?) a datiprossimi allo zero (rischio pari a 0,00012pazienti/anno, in bambini asintomatici)
SINDROME DI WPW e MORTE IMPROVVISA________________________________________
• Tra le MI cardiache il WPW sembra avere unaprevalenza del 3,6% (Basso et AL. Circulation 2001)
• La FV può essere il primo evento soprattutto neibambini e negli adolescenti (Deal BJ Pace 1995)
• Una miocardite atriale può essere il substrato dellaMI (Basso et Al Circulation 2001)
• E’ stato dimostrato che la presenza di VA multiple èun forte fattore di rischio (Weng WP et Al Am J Cardiol 2003)
SINDROME DI WPW e MORTE IMPROVVISA________________________________________
In assenza di valutazione invasiva i fattori dirischio per eventi aritmici pericolosi per lavita sono:
• Età < 30 a.
• Sesso maschile
• Storia di FA
• Pregressa sincope
• Associazione con CC
• WPW familiare
SINDROME DI WPW e TEST NON INVASIVI________________________________________
L’ecocardiogramma (CC associate) e l’ECGdinamico delle 24 ore Holter (PVintermittente), hanno un valore limitato nellastratificazione prognostica
Il test ergometrico se evidenzia unaimprovvisa scomparsa della preeccitazioneventricolare, costituisce un test predittivo dibasso rischio
SINDROME DI WPW e TEST INVASIVI________________________________________
Lo studio elettrofisiologico transesofageo e/oendocavitario rappresentano il migliorestrumento per la stratificazione del rischio
Il SETE sarebbe sempre il test da preferirenella stratificazione prognostica e soprattuttonelle PV asintomatiche
ARITMIE E SPORT – TPS non WPW________________________________________Le TPS non WPW, richiedono sempre un II-III livello
Tuttavia, in assenza di cardiopatia, l’idoneità può essereconcessa se:
• Lo sport richiesto non abbia di per sé un rischio intrinseco
• Se sono sporadiche < 3/ anno
• Con durata limitata e a risoluzione spontanea
• Non hanno mai indotto sincopi o presincope
• Non insorgono con lo sforzo
• Tutte le crisi documentate hanno una frequenza non superiorea quella massima prevista per l’età
• Non siano state dimostrate vie anomale al SATE o al SEE