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19 Giugno 2011

STANDARD E GOVERNANCE

PER IL SSNNicola Salerno

IL D. LGS. 68-2011

UNA SIMUL DEL DECRETO

RAGGIUNGERE (E MANTENERE) GLI STANDARD

VARIE (se c’è tempo …)

IL D. LGS. 68-2011

D. LGS. 68-2011Solo Regioni statuto ordinario

Costi e fabbisogni standard determinati annualmente

Fsn finanziato top-down, nel rispetto equilibrio di finanza pubblica e deltarget di massima pressione fiscale (5% collettiva ambiente di lavoro, 51% distrettuale, 44% ospedaliera)

Avvio nel 2013

Standard definiti dalle Regioni più virtuose. Si estende a tutte le Regioni laspesa pro-capite delle Regioni benchmark, calcolata su popolazione pesata

I pesi sono quelli utilizzati ai fini del riparto due anni prima

Regioni benchmark sono quelle che soddisfano: equilibrio bilancio sanitariocon risorse ordinarie (Fsn e risorse proprie incardinate); qualità delleprestazioni …

D. LGS. 68-2011… I bench dovranno garantire rappresentatività geografica e contenerealmeno una Regione piccola

Ai fini degli standard, la spesa è depurata: della quota finanziata da risorseproprie aggiuntive; delle quote di ammortamento finanziate al di fuori delFsn; delle quote che finanziano extra Lea

Revisione biennale dei criteri degli standard

Transizione in 5 anni

Durante la transizione, perequazione delle dotazioni infrastrutturali (art. 119Cost.)

Implementazione di sistema di valutazione della qualità, di guida subitodurante la transizione

I DECRETI COLLEGATI

Legge n. 42 - 2009

D. Lgs. n. 68 - 2011

Decreto 26 Novembre 2010“Disposizioni in materia di perequazione infrastrutturale”

Schema di d. lgs. su meccanismi sanzionatori e premiali relativi aRegioni, Province e Comuni (Atto del Governo n. 365)

Schema di d. lgs. su armonizzazione dei sistemi contabili (Atto del Governo n. 339)

Schema di d. lgs. su risorse aggiuntive e interventi specialiper rimozione squilibri economico-sociali (Atto del Governo n. 328)

UNA SIMUL PER IL 68-2011

SIMUL 68-2011Si calcolano profili di spesa pro-capite per fascia di età perospedaliera (25,2 mld)farmaceutica territoriale (11 mld)diagnostica-specialistica (4,1 mld)

Le spese per personale (36,1 mld) e amministrazione-gestione (34,5 mld)sono assegnate alle fasce di età con le stesse densità della ospedaliera

Bench le Regioni che, negli ultimi 5 anni, hanno mostrato:il miglior equilibrio finanziamento-spesaerogato prestazioni di qualitàricevuto mobilità netta in ingresso

Emilia Romagna, Lombardia, Toscana, Umbria, Veneto

Che cosa accade estendendo a tutte le regioni i profili di spesa pro-capite?

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OSPEDALIERA

SOVRASPESA

LA REGOLA DI RIPARTO

LA REGOLA DI RIPARTO

REGOLA vs. RIPARTO 2010

106,4 mld ripartiti tra Regioni con la regola “CeRM”

106,4 mld ripartiti tra Regioni con la regola “CeRM”

REGOLA vs. RIPARTO 2011

QUANTA PEREQUAZIONE?La regola è semplice, trasparente, inequivocabile nei parametri

Il pro-capite omogeneo per fascia di età mette già in atto perequazione

Piuttosto che tentare di rafforzare questa funzione equitativa complicando la regola di standardizzazione e di riparto, appare utile rendere efficaci gli altri due canali di redistribuzione oggi trascurati:

Perequazione delle infrastrutture durante la transizione

Valorizzazione delle Regioni nel declinare le scelte di universalismo selettivo, per raffinare la composizione e la destinazione dei flussi redistributivi

Quali infrastrutture? Con quali risorse?In quanto tempo? Con quali regole operative per i progetti?

La regola opera perequazione tra Regioni. La selettività approfondisce l’obiettivo redistributivo all’interno della Regione. A ogni Regione il suo schema, o schema base nazionale con varianti?

QUANTA PEREQUAZIONE?Regole di pesatura/riparto che tentino di inglobare altre variabili economico-sociali (es.: il cosiddetto indicatore di deprivazione) resterebbero continuamente esposte ad opinabilità:

Quali variabili?

Come partecipano alla formula di riparto?

Come tener conto del fatto che le grandezze socio-sanitario-economiche territoriali possono arrivare a compensarsi nei confronti tra macroaree? (es. incidenze epidemiologiche prevalenti) …

… o seguire, in luogo della “canonica” distinzione Nord-Centro-Sud o accanto/sovrapposta a questa, quella tra aree metropolitane e aree di provincia, oppure tra aree ad elevato e basso costo della vita, a vocazione industriale o di terziario, etc?

Come evitare di “accomodare” in toto o troppo il fabbisogno sanitario endogeno, quello che è un portato della cattiva governance?

INFR

AST

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TTU

RE

INFR

AST

RU

TTU

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RAGGIUNGERE(E MANTENERE)GLI STANDARD

PROGRAMMAZIONE FSNSforzo di programmazione del Fsn per tutta la durata della transizione.Sono sufficienti 5 anni?

A regime, Fsn programmato per 5 anni con sistema a decalage. Ogni anno si aggiunge la programmazione di un anno nuovo, ferma restando quella degli altri quattro

Programmazione il più possibile al riparo da pressioni congiunturali(il compito che normalmente dovrebbe essere svolto da plasticità di bilancio e debito pubblico)

I Betas trattati come (anzi meglio!) dei coefficienti “Dini per le pensioni

Durante la transizione iI Fsn regionali convergono in maniera lineare verso i valori programmati per il primo anno di nuove regole a regime

Per le Regioni sotto piano di rientro, la convergenza verso standard deve inglobare il piano di rientro

RESPONSABILITÀ FISCALE

Le Regioni che chiudono sanità in deficit hanno l’obbligo di fissare addizionale Irpef all’1,4% (l’aliquota base/minima è 0,9%)

Nel 2010 e 2011, per le Regioni con disavanzo sanitario più grave è scattato l’obbligo di addizionale Irpef all’1,7% (il Lazio tra queste)

Sul fronte Irap, dal 2010 nelle Regioni in disavanzo è scattata la maggiorazione di 0,15% sull’aliquota in vigore l’anno prima (aliquota base/minima è 3,9%, con facoltà delle Regioni di aumentarla di 1 p.p.)

Per alcune Regioni (il Lazio tra queste), la maggiorazione Irap era già al massimo dal 2005

Quadro di responsabilità sufficiente?

RESPONSABILITÀ FISCALENon bastano aumenti automatici limitati nell’importo e non vincolati all’obiettivo

Ce lo dimostra il caso del Lazio. Gli aumenti si sono persi nei “meandri soffici” del bilancio regionale, non impedendo l’accumularsi di una posizione debitoria di circa 10 mld

La leva fiscale dovrebbe scattare automaticamente e sino a ripiano integrale del disavanzo, anno per anno. Massima credibilità

Ce lo possiam permettere? Scogli politici e fattibilità economica …

La piena resposanbilizzazione dovrebbe valere sin da subito sui prestiti trentennali dallo Stato alle Regioni con debito sanitario. Come si ripagano i prestiti? Basta la promessa?

Addizionali/maggiorazioni vincolate alla redenzione del prestito. Avrebbe forte valore “simbolico”. Aiuterebbe a far chiarezza su gettiti contesi da più livelli di governo e da più finalità

POLITICI/AMMINISTRATORIQuando sono toccate le posizioni economiche individuali, aumentano attenzione, ricerca di informazione, partecipazione politica attiva …

Con le tornate elettorali si può punire l’inadempienza/incapacità di politici e amministratori. Ma sino alla maturazione di questa nuova consapevolezza? E, anche dopo, per permettere correzioni di governace non necessariamente legate alle cadenze elettorali?

Fallimento politico

Decadenza da mandato/ufficio

Ineleggibilità

Restituzione dei finanziamenti elettorali

Perdita parte premiale di remunerazione di politici/amministratori

Decadenza rappresentanza regionale nel futuro Senato Federale

Obbligo di implementare azioni strutturali decise in Conferenza (l’obbligo in capo al nuovo Presidente/Governatore)

PDS SANITARI REGIONALI Quale governance ordinaria durante la transizione e poi a regime?

Annuale Programma di Convergenza del Ssr che, a regime, diviene Programma di Sostenibilità del Ssr

Presentato dalla Regione e discusso/approvato dalla Conferenza (futuro Senato Federale). Ne possono scaturire anche policy guideline a carattere cogente

Il primo programma copre tutta la transizione. Poi orizzonti di 5 anni con sistema a decalage. Gradualmente capitolo con proiezioni a m/l

Che cosa c’è nel piano?Deospedalizzazione e razioanalizzazione rete ospedalieraRazionalizzazione del personale medico e amministrativoIntegrazione socio-sanitaria & PrevenzioneCoordinamento con Province e Comuni per la copertura territorialeVerifica pratiche terapeutiche e prescrittiveFarmacie dei serviziFunding in altre parti bilancio Regione (certi, strutturali, senza squilibri altrove)

Universalismo selettivo

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UNIVERSALISMO SELETTIVODa quando è nato il Ssn, mai un raccordo esplicito tra perimetro dei Lea e risorse disponibili

I Lea sono di fatto onnicomprensivi e quasi integralmente gratuti (il Dpcm 28/2/2001 è stato meramente ricognitivo di tutto quanto allora il Ssn faceva)

Potenzialmente onnicomprensivi anche i Liveas (L. 328/2000) e i Lea socio-sanitari(Dpcm 14/2/2001). Persino sulla Ltc che è praticamente inesistente

Efficientare una capitolo di spesa così grande e senza sia pur minime tensioni responsabilizzanti a livello individuale è arduo. Si stanno chiedendo al sistema obiettivi al di là delle risorse. Oltre alla inefficienza di spesa, c’è un problema di proporzioni tra risorse dedicate e obiettivi di offerta

Tra l’altro il Fsn di parte corrente sta, da sempre, funzionando anche come fonte di finanziamento della spesa in conto capitale. Svolge due funzioni

Queste considerazioni per dire che cosa? =>

UNIVERSALISMO SELETTIVOProbabilmente, in questa fase di riorganizzazione federalista del Ssn e dello Stato, sarebbe forse opportuno fare un passo indietro nelle promesse/pretese

Un universalismo assoluto di facciata non fa bene a nessuno

La selettività può essere uno strumento importante per rendere compatibili obiettivi di efficentamento con obiettivi di adeguatezza ed equità

Mentre si riaggiusta la composizione della spesa e si ristabiliscono condizioni di solidità di bilancio, la selettività è garanzia che non si intacchino finalità equitative. Selettività = Ordinameno di priorità

Tra l’altro, il copay è strumento di standardizzazione endogena. Responsabilizza, trasmette info sul costo di servizi/prestazioni, stimola cost-effectiveness, mantiene la spesa effettiva il più possibile aderente al fabbisogno vero (quello non osservabile)

Alle Regioni in disavanzo si potrà/dovrà chiedere di essere meno generose almeno fino a quando non dimostrano di poterselo permettere (prestazioni gratuite o con copay bassi solo per fasce di reddito medio-basse o casi di cronicità o altra casistica ritenuta rilevante)

INFRASTRUTTURELo standard della egual spesa pro-capite per fascia di età è applicabile nella misura in cui tutte le Regioni sono dotate di leve di governo sufficientemente omogene

La perequazione infrastrutturale dovrebbe essere tutt’uno con il percorso di transizione. A sostegno della transizione …

Quali risorse?Fas e Fondi Strutturali seguendo i principi di concentrazioneRiutilizzo delle risorse liberate da efficientamento delle spese correntiCassa Depositi e Prestiti (sarebbe sua funzione istituzionale)

Quali progetti?Coerenti con: deospedalizzazione, day-hospital, integrazione socio-sanitaria, prevenzione, sviluppo assistenza domiciliare, condivisione dei centri di eccellenza, interventi di riassesto/ricollocazione dell’esistente

Come condurre i progetti?Devono essere enclave di efficienza/efficacia e non subire l’influsso dei problemi di governance delle Regioni. Resposnabilità ad personam?

QUALITÀÈ la dimensione più difficile da cambiare e da governare

È il frutto più tipicamente endogeno di un sistema sanitario

Questo non vuol dire che non possa essere rilevata e che non possano scattare sanzioni, ma …

… prima che un sistema regionale si assesti stabilmente su livelli qualitativi più alti, deve compiersi un processo di maturazione complessiva

L’obiettivo è rendere questo processo il più rapido possibile, sostenuto da: standard di spesa; accountability di politici e amministratori; partecipazione dei cittadini resa più forte da copayment e responsabilità fiscale delle Regioni; circolazione di informazione; benchmarking e emulazione; programmazione e corenza tra risorse e obiettivi

VARIE (se c’è tempo)

TREND STORICI

Negli ultimi 50 anni, incidenza sul Pil della spesa sanitaria (pubblica e privata) almeno raddoppiata in tutti Paesi a economia e welfare sviluppati (bismarkiani, beveridgiani, a prevalenza pubblica o privata)

L’incremento già sconta gli interventi di policy di stabilizzazione

Non ci sono evidenze di effetti che dall’allungamento della vita si traducano in riduzione/stabilizzazione della spesa (l’ipotesi dell’healthy ageing)

Tra il 1960 e il 2009, l’incremento della spesa primaria sul Pil potenziale è attribuibile per più della metà alla sanità. Nel G-7 il 56%, negli Usa il 68%

Wga di Ecofin, Ocse e Fmi sono concordi nell’indicare che il trend potenziale della spesa sanitaria va verso un raddoppio o un più che raddoppio dell’incidenza sul Pil tra 40-50 anni

Alla base di questa dinamica: elasticità al Pil > 1, avanzamento scientifico-tecnologico, ampliamento della domanda, diffusione e formalizzazione delle prestazioni Ltc, effetto “Baumol”

Dal1960 ad oggi, il tasso di crescita della spesa pro-capite ha sovrastato quello del Pil pro-capite di 1-2 p.p. a seconda del Paese. Sia nel comparto della spesa pubblica che nel complesso pubblico + privato

Per gli Stati Uniti, il Congressional Budget Office proietta un +13 p.p. di Pil al 2050

PROIEZIONI

CE LA FARÀ LA RIPARTIZIONE?

CE LA FARÀ LA RIPARTIZIONE?

LIVELLO TROPPO ELEVATO DI REDISTRIBUZIO TRA PERSONE E TRA GENERAZIONI

La pressione sui redditi (da lavoro e non) anno per anno prodotti diventerà sempre più forte, con probabili effetti distorsivi e depressivi e di razionamento

Soglie incompatibili con il funzionamento dell’economia e il finanziamento degli altri istituti di welfare a finalità redistributiva

MA PROBLEMI SOLO PER IL PAY-AS-YOU-GO PUBBLICO?

La stesso problema della ripartizione si ripresenta, con modalità solo apparentemente diverse, nella mutualità privata (le società di mutuo soccorso) e nel pooling assicurativo puro (i contratti di assicurazione sia individuali che collettivi)

Spostare il finanziamento dal pubblico al privato di per sé non muta i termini della sostenibilità della spesa, se non si inseriscono sufficienti quote di accumulazione reale

CE LA FARÀ LA RIPARTIZIONE?

I VANTAGGI DEL MIXLa ripartizione è essenziale per l’universalismo e la redistribuzione, ma è “risorsa scarsa”. Oltre una certa soglia genera distorsioni. Non può essere «monopolizzata» da pensioni e sanità perché ci sono altri istituti a finalità redistributiva da sostenere

La ripartizione, oltre una certa soglia, è percepita come imposizione. L’accumulazione come predisposizione di redditi che restano nella piena disponibilità/appropriabilità individuale

La ripartizione può contare solo su redditi interni già prodotti. L’accumulazione prepara per tempo le risorse e può rivolgersi anche a opportunità di rendimento internazionali

La ripartizione è statica. L’accumulazione è dinamica

Finalità redistributive possono esser perseguite anche tramite la fiscalità che vale sull’accumulazione

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