Regolazione dell’assorbimento Eziologie principali Percorso della diarrea indotta da Rotavirus Valutazione di un bambino affetto da diarrea Sette principi di trattamento adeguato Indicazioni di cura ospedaliera Shighellosi Farmaci usati per il trattamento del viaggiatore Guida rapida di riferimento Alimento a fini medici speciali Nutribén ® - RR Alimento a fini med A Al i m e nt to o a f fi n i m e d 4CLX? -?RRMQGM 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L LX X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R RR R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R RM M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M MQ Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G GM M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M Alimento a fini med A Al i m e nt nto to a fi fi n i med i m e d 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 Per Farmacisti DIARREA INFANTILE
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Regolazione dell’assorbimentoEziologie principaliPercorso della diarrea indotta da Rotavirus Valutazione di un bambino affetto da diarrea
Sette principi di trattamento adeguato Indicazioni di cura ospedaliera ShighellosiFarmaci usati per il trattamento del viaggiatore
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Per Farmacisti DIARREA INFANTILE
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Dalla nascita, quando la carenza della lattasi intestinale è il problema. 100% maltodestrina, arricchito con Zinco, basso carico renale
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Avviso importante: Il latte materno è il miglior alimento per il lattante, esso va offerto fino a quando è possibile, anche durante lo svezzamento e l’alimentazione diversificata. Nel caso in cui il latte materno venga a mancare o sia insufficiente, su indicazione del pediatra, può rendersi indicato un passaggio totale o parziale ad un latte formulato. I latti di proseguimento non devono essere utilizzati in sostituzione del latte materno nei primi 6 mesi di vita del bambino.
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Diarreainfantile
Guida rapida di riferimento
EDIZIONI MINERVA MEDICA
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AvvisoL'autore(i) e l'editore hanno fatto tutto il possibile per rendere questo libro accurato, aggiornato e in accordo con gli standard accettati al momento della pubblicazione. L'autore(i) e l'editore non sono responsabili di eventuali errori od omissioni, o per le conseguenze derivanti dall'applicazione del libro e non offrono alcuna garanzia, espressa o implicita, in relazione ai contenuti del libro. Qualsiasi pratica descritta in questo libro dovrebbe essere applicata dal lettore in conformità con gli standard professionali di cura utilizzati, rispetto alle circostanze esclusive che si possono applicare in ogni situazione. Si consiglia al lettore di verificare sempre le informazioni riportate sui prodotti (fogli illustrativi) rispetto alle modifiche e nuove informazioni relative alla dose e alle controindicazioni, prima di somministrare qualsiasi farmaco. Si raccomanda particolare attenzione quando si utilizzano farmaci nuovi o prescritti raramente. L'autorizzazione a fotocopiare gli articoli per uso interno o personale, o l'uso interno o personale di clienti specifici, è concessa dalle Edizioni Minerva Medica.
È stato adottato il massimo impegno possibile per acquisire le concessioni sul materiale protetto da copyright utilizzato in questo testo e per riconoscere eventuali mancanze in merito. Eventuali errori e omissioni richiamati all'attenzione dell'editore saranno corretti nelle stampe future.
La diarrea si riferisce al passaggio di feci molli o acquose. L'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) definisce un caso di diarrea come il passaggio di tre o più feci molli o acquose o al giorno. Tuttavia, i limiti assoluti di normalità sono difficili da definire, qualsiasi deviazione dall’andamento abituale del bambino dovrebbe suscitare qualche preoccupazione (in particolare in caso di passaggio di sangue o muco, o in caso di disidratazione), indipendentemente dal numero effettivo di feci o dal loro contenuto acquoso.
Regolazione dei processi assorbenti e secretori dell'intestino (1,2,6)
Lume dell’intestino tenueMicrovilli
Lume
Lume
Lume Cellulaassorbente
Neurone enterico
Ormoni enterici
Cellula enteroendocrina
AMP ciclicoCa
Membrana basale
K+
K+
NA+
NA+
K+
K-
NA+
NA+
H+
HCO3
Cl-
2Cl-
2Cl-
Cl-HCO3
H+NA+
K+
Vasi sanguignie linfatici
AMP ciclicoCa
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Composizione (mEq/L) di soluzioni comuni usate per la reidratazione (1,4,5,14)
ResoMal*(osmolarità ridotta per bam-bini denutriti)
45 40 76 - 7 - 125
La ORS viene esaminata in dettaglio separatamente (vedi terapia di reidratazione orale).* Contiene inoltre Mg 6 mmol/L, Zn 300 μmol/L, Cu 45 μmol/L.
Carb
oidr
ato
di g
luco
sio
Sostituzione volume liquidi nei pazienti affetti da disidratazione (1,4,5,14)
Età Peso Liquido <4 mesi <5 kg da 200 a 400mL
4-12 mesi da 5 a 8 kg da 400 a 600 mL
1-2 anni da 8 a 11 kg da 600 a 800 mL
2 -4 anni da 11 a 16 kg da 800 a 1200 mL
5-14 anni da 16 a 30 kg da 1200 a 2200 mL
14 anni >30 kg da 2200 a 4400 mL
Se il peso è noto, somministrare 100 mL/kg. Le perdite in corso, se gravi, non devono mai essere limitate. Per i bambini <6 mesi che ricevono terapia standard (ORS), somministrare ulteriori 100-200 ml di acqua; ciò non è necessario nei pazienti trattati con ORS ipo-osmolare.
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Le cellule epiteliali dell'intestino tenue hanno origine nella cripta, si distri-buiscono spazialmente lungo l’asse cripta-villo e poi migrano verso la punta del villo, dove si disfano nel lume. I processi di secrezione, in genere, si veri-ficano nelle cellule della cripta, mentre i processi di assorbimento nelle cel-lule del villo. Le cellule enteroendocrine sono rare, ma presenti nella cripta.Quasi tutti i disturbi diarroici sono associati alla secrezione netta di liq-uidi. Questa secrezione è spesso secondaria alla stimolazione della secrezi-one attiva di cloro e all’inibizione di assorbimento attivo di sodio e cloruro (da parte di messaggeri, come l’AMP ciclico), che coinvolge l'accoppiamento di scambio sodio-idrogeno e cloruro-bicarbonato. I processi di assorbimento e di secrezione sono regolati sia dal sistema nervoso enterico, sia dagli or-moni enterici, anche se poco si sa circa il ruolo degli ormoni enterici in vivo.
Regolazione dei processi assorbenti e secretori dell'intestino (continua) (1,2)
Eziologie principali di diarrea infantile nei paesi in via di sviluppo (3,7,8)
Sindrome Agenti eziologici Caratteristiche
Diarrea acquosa acuta (feci acquose; possono contenere muco. Può essere presente febbre).
Rotavirus Principale causa di gastroenterite nei bambini di età inferiore ai 2 anni.
Escherichia coli entero-tossigena (ETEC)
Principale causa di gastroenterite nei bambini più grandi e negli adulti.
Vibrio cholerae O1 e O139
Associata a patologie endemiche ed epidemiche. Vomito e voluminosa diarrea "tipo acqua di riso" in casi gravi.
Norovirus Insorgenza improvvisa di vomito e diarreacon febbricola.
Diarrea invasiva(sangue lordo nelle feci; spesso è associata a febbre, vomito edolore addomi-nale).
Shigella spp.
Principale causa di diarrea invasiva. S. dysenteriaesierotipo I produce shigatossina ed è associato ad epidemie di gravi malattie. Le complicazioni comprendono: megacolon tossico, prolasso rettale, perforazione intestinale, convulsioni, encefalopatia e sepsi.
Salmonella enterica non tifoidea
Diversi sierotipi causano gastroenteriti. Bambini, anziani e immunodepressi a maggior rischio di infezione disseminata.
Campylobacter spp. Prevalentemente C. jejuni e C. Coli. Può imitare l'appendicite. Le complicazioni comprendono la sindrome di Guillain-Barré.
Escherichia coli entero-invasiva (EIEC)
Gli EIEC sono strettamente correlati alla Shigella e causano una sindrome sostanzialmente identica alla shigellosi.
Escherichia coli entero-emorragica (EHEC)
Gli EHEC producono la shigatossina identica a quella prodotta da S. dysenteriase sierotipo I, associata ad un maggiore rischio di sindrome emolitico-uremica
Entamoeba histolytica
E. histolytica è un organismo protozoico che provoca un'infezione intestinale, talvolta indistinguibile da infezioni causate da Shigella e altri batteri. Rare complicazioni includono infezioni extraintestinali, più comunemente ascesso epatico.
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Percorso della diarrea indotta da Rotavirus (1,2,6,9)
Infezione da Campylobacter jejuni (6,8,10)
RotavirusPrimociclo di replica
Diarrea osmotica, indotta da cicli litici
virali
Diarrea secretoria, indotta da NSP4
Ca++
Ca++
Neurotrasmettitori
Peptidi, Ammine
Sistema nervoso enterico (ENS)
Ca++
Ca++ Ca++
Ca++
IPR3IPR3
IPR3
IPR3 [Ca++]i
Cl-
Cl-PLCPLC
PLC
IP3
H2O
H2O
NSP4
DLP
DLP
Vescicola
V. Proteine
Reticoloendoplasmatico
Cellu
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NSP4
NSP4
Lisi c
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La valutazione di un bambino affetto da diarrea deve includere l’anamnesi di durata, frequenza e carattere della diarrea, così come una valutazione delle feci. I pazienti possono essere classificati come affetti da:
Diarrea acquosa acuta
Feci acquose o molli almeno tre volte in un periodo di 24 ore.
Diarreainvasiva
Sangue lordo (per anamnesi o ispezione) nelle feci di durata <14 giorni.
Diarrea persistente Feci molli, acquose o ematiche per ≥14 giorni.
Valutazione di un bambino affetto da diarrea (1-3,5,7,11)
Indicazioni per la valutazione medica dei bambini con diarrea acuta (1-5,7,11)
Segni clinici nei bambini con diarrea acuta (1,5,6)
Giovane età (ad esempio, età <6 mesi o peso <8 kg).Parto prematuro, patologie croniche o malattia concomitante.Febbre ≥38 °C per i bambini di età <3 mesi o ≥39 °C per i bambini di età compresa tra 3-36 mesi.Sangue visibile nelle feci.Elevata produzione, inclusi frequenti e sostanziali volumi di diarrea.Vomito persistente.L’assistente riferisce segni coerenti di disidratazione (ad esempio: occhi infossati o diminuzione delle lacrime, secchezza delle mucose o diminuzione della diuresi).Variazione dello stato mentale (ad esempio: irritabilità, apatia o letargia).Risposta non ottimale alla terapia di reidratazione orale (ORT) già somministrata o incapacità dell’assistente di somministrare ORT.
Affondamento della fontanella nei neonati
Occhi affossati, senza lacrime
Secchezza delle fauci
Urina scarsa o nulla; l'urina è di colore
giallo scuro
Improvvisa perdita ponderale
Polso veloce e debole
Perdita di elasticità o di sensibilità della pelle
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AccettabiliORS (ottimali sia per reintegrazione, sia per mantenimento)Bevande salate (acqua di riso salata o yogurt da bere salato)Brodo/minestra (brodo salato di verdure o di carne)AcquaAcqua di risoAcqua di cocco (senza zucchero)Tè leggero (senza zucchero)Succhi di frutta fresca (senza zucchero)
Inaccettabili*Bevande gassateSucchi di frutta zuccheratiCaffèTè o infusi medicinali*Devono essere favoriti i liquidi contenenti sale. I liquidi inaccettabili comprendono bevande gassate e succhi di frutta zuccherati; lo zucchero contenuto in questi liquidi può peggiorare la diarrea. Caffè e tè e infusi medicinali sono inaccettabili, perché possono avere effetti diuretici e purganti.
Linee guida dell'OMS per la valutazione della disidratazione (1,4,5)
Sette principi di trattamento adeguato nei bambini con diarrea e disidratazione (1,4,5)
Liquidi per i pazienti senza segni di disidratazione (1,4,5,12,13)
Per la reidratazione devono essere utilizzate soluzioni reidratanti orali (ORS).
La reidratazione orale deve essere effettuata rapidamente (entro 3-4 ore).
Per una rialimentazione rapida, è consigliata una dieta libera, consona all’età, non appena la disidratazione è stata corretta.
Per i neonati allattati al seno, l'allattamento deve essere proseguito.
Se allattati artificialmente, la formula diluita non è raccomandata e di solito non è necessaria una formula speciale.
Devono essere somministrate ORS supplementari per le perdite in corso dovute alla diarrea.
Non sono necessari test di laboratorio o somministrazione di farmaci.
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Trattamento pediatrico in base al grado di disidratazione (1,5,12,14)
Terapia di reidratazione
Sostituzione di perdite Alimentazione
Disidratazione minima o assente
Nessuna
<10 kg di peso corporeo: 60-120 mL ORS per ogni episodio di feci diar-roiche o vomito
Proseguire l'allattamento al seno o la dieta normale adeguata all'età
Disidratazione da lieve a moderataNota: se il vomito è persistente, il paziente (bambino o adulto) non man-terrà l’ORS ed avrà, probabilmente, bisogno di liquidi per via endovenosa
ORS 50 -100 mL/kgpeso corporeo in 3-4 ore
<10 kg di peso corporeo: 60-120 mL ORS per ogni episodio di feci diar-roiche o vomito
Proseguire l'allattamento al seno o riprendere la dieta normale dopo l'idratazione iniziale
Disidratazionegrave
Reidratare con Ringer lattato (100 mg/kg) per via endovenosa entro 4-6 ore, poi somministrare ORS per mantenere l'idratazione fino al recupero del paziente
<10 kg di peso corporeo: 60-120 mL ORS per ogni episodio di feci diarroiche o vomito
Proseguire l'allattamento al seno o riprendere la dieta normale adeguata per l’età, dopo l'idratazione iniziale
Indicazioni di cura ospedaliera (1,4,5,8,11,12)
L’assistente riferisce consistenti segni di disidratazione. Variazione della condizione mentale. Giovane età (<6 mesi o <8 kg di peso). Anamnesi di parto prematuro, patologie croniche o malattia concomitante. Febbre ≥38 °C per bambini <3 mesi o ≥39 °C per bambini 3-36 mesi. Sangue visibile nelle feci. Produzione elevata di diarrea, inclusi volumi frequenti e sostanziali. Vomito persistente, grave disidratazione, o febbre persistente. Risposta non ottimale alla ORT o incapacità dell’assistente di somministrare ORT. Nessun miglioramento in 48 ore, i sintomi sono esacerbati; le condizioni generali
si aggravano.
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Cause più comuni di diarrea cronica classi-ficate secondo le caratteristiche tipiche delle feci, a prescindere all'età(1-3,7,8,11,12,15-17)
Diarrea acquosaDiarrea osmoticaDiarrea funzionale (talvolta).Ingestione di magnesio, fosfato, o solfato.Malassorbimento di carboidrati (intolleranza al lattosio, malattie della mucosa, disaccaridasi congenita.Diarrea secretoriaAbuso di lassativi (lassativi non osmotici).Tossine batteriche.Malassorbimento degli acidi biliari (post-colecistectomia ileale).Malattia infiammatoria intestinale.Enteropatia autoimmune (isolata o sindrome di IPEX).Vasculite.Droghe e veleni.Disturbi della motilità (malattia di Hirschsprung, pseudo-ostruzione).Tumori neuroendocrini (secernenti gastrina o peptide intestinale vasoattivo, o tumore carcinoide, mastocitosi).Neoplasie.Morbo di Addison.Diarrea secretoria epidemica (diarrea di Brainerd).Diarrea secretoria idiopatica.Diarrea secretoria congenita.
Diarrea infiammatoriaMalattie infiammatorie intestinali (colite ulcerosa, morbo di Crohn, colite linfocitica microscopica e collagenica, diverticolite).Malattie infettive (infezioni virali ulceranti, patogeni batterici enterici, parassiti).Colite ischemica.Colite da radiazioni.Neoplasie (cancro del colon, linfoma).
Diarrea grassaSindromi da malassorbimento (malattie delle mucose, come morbo celiaco, sindrome da intestino corto, diarrea post-resezione, ischemia mesenterica).Cattiva digestione (insufficienza pancreatica, ad esempio a causa di fibrosi cistica; carenza di acido biliare).
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Indicazioni di alcuni aspetti anamnestici nei bambini con diarrea cronica (1-5,8,11,12)
Linea di discussione Implicazione clinicaInsorgenza
Congenita Cloridorrea, malassorbimento Na+ Improvvisa InfezioniGraduale Qualsiasi altra cosaCoincide con l'introduzione di cereali di frumento
Celiachia
Caratteristiche delle feciSolo diurna Diarrea funzionale (diarrea cronica aspecifica infantile)Notturna Eziologia organicaSangue Iintolleranza alimentare alle proteine (ad esempio, latte),
malattia infiammatoria intestinaleColore bianco/marrone chiaro Assenza di bile, celiachiaAnamnesi familiare Difetti congeniti di assorbimento, la malattia infiammato-
Alimenti senza zucchero Ingestione di fruttosio, sorbitolo o mannitolo.Succhi eccessivi Diarrea osmotica / diarrea cronica aspecifica.Latte crudo Diarrea di Brainerd.Esposizione ad acqua poten-zialmente impura
Infezioni batteriche croniche (ad esempio Aeromonas), giardiasi, criptosporidiosi, diarrea di Brainerd.
Abuso di droghe per via endovenosa, promiscuità sessuale (negli adolescenti o nei genitori del bambino)
Sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS).
Problemi immunitari AIDS, carenze immunoglobuliniche.Dolore addominale Ostruzione, sindrome dell'intestino irritabile.Flatulenza eccessiva Malassorbimento dei carboidrati.Perdita di feci Incontinenza fecale (considerare la stipsi occulta).
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Agenti antimicrobici per lecause specifiche della diarrea (1,3-5,13,15-17)
Shigellosi (1,2,5,6)
Colera Shigellosi Amebiasi Giardiasi Infezione da C. jejuni
1a sceltaDoxiciclina
Adulti300 mg
1 volta/die o
TetraciclinaAdulti500 mg
4 volte/dieper 3 giorni
1a sceltaCiprofloxacina
Bambini15 mg/kg
2 volte/die
Adulti500 mg
2 volte/dieper 3 giorni
MetronidazoloBambini 10 mg/kg
3 volte/dieper 5 giorni*
Adulti750 mg
3 volte/dieper 5 giorni*
MetronidazoloBambini 5 mg/kg
3 volte/dieper 5 giorni
Adulti250 mg
3 volte/dieper 5 giorni
Azitromicina
AlternativeAzitromicina
o Ciprofloxacina
AlternativaPivmecillinam
Bambini 20 mg/kg
4 volte/dieper 5 giorni
Adulti 400 mg
4 volte/dieper 5 giorni
CeftriaxoneBambini
50-100 mg/kg 1 volta/die IMda 2 a 5 giorni
*10 giorni per malattie gravi.
Lume intestinale
Lamina propria
Macrofagi e altri linfociti
Lisicellulare
Infiammazione
Apoptosi o oncosi
Leucocitipolimorfonucleari
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Amebiasi (6,13,15)
Ciclo di vita di Giardia lamblia (6,8,16)
I trofozoiti invadono altre parti del corpo e si riproducono per divisione
Le cisti si schiudo-no nell’intestino tenue e rilasciano amebe, che si divi-dono in trofozoiti
I trofozoiti si sviluppano in cisti che fuoriescono dalle
forze del corpo
Gli esseri umani inghiottono cisti inconsapevolmente
Le cisti sono ingerite con acqua o alimenti contaminati
Le cisti passano nelle feci
Ospiti di riserve (i castori sono spesso coinvolti
come potenziali riserve)
Le cisti “excistano” e i trofozoiti colonizzano
l'intestino tenue
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Farmaci utilizzati per il trattamento della diarrea del viaggiatore nei bambini (1,4,8,13)
Una micrografia elettronica a scansione di una trasfezione FUT1 di cellula ovarica di criceto cinese, la cui espressione di antigeni H(O) sulla superficie cellulare permette l’aggancio di Campylobacter jejuni. Gli zuccheri che compongono l’antigene H-2 (Fuc1, 2Gal1, 4GIcNAc) legano il Campylobacter al glicoconiugato della superficie cel-lulare (a sinistra). Il Campylobacter che si lega a questi glicoconiugati è inibito dagli omologhi H-2 fucosiloligosaccaridi presenti nel latte materno (a destra).
Farmaco Dose Liquido Copertura Commenti
Azitromi-cina
10 mg/kg/die per 3 giorni Sì
Copertura di gram-negativi in vitro; copre specie Campylobacter e Shigella resistenti ai chinoloni
Comoda somministrazione giornaliera, prepara-zione liquida, senza refrigerazione
Ciproflo-xacina
20 mg/kg/diedivisi 2 volte/die (max 1,5 g/die)
NoNessuna copertura delle specie Campylobacter
Non è approvata dalla FDA per l'uso in pazienti <18 anni
Furizoli-done
5-8 mg/kg/die divisi 4 volte/die Sì
Meno resistenza ente-rotossigena all’E. coli, copre le specie Giardia, ma sono necessari 10 giorni di decorso
Formulazione ingombrante
Acido nalidixico
55 mg/kg/diedivisi 2 volte/die Sì Chinoloni non
fluorurati
Stessa precauzione adottata per i chinoloni, ma una maggiore esperien-za con l'uso
E. coli = Escherichia coli. FDA = Food and Drug Administration.
Agenti eziologici più comuni della diarrea nei bambini (3,6-8)
E. Coli
Vibro cholera
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Bibliografia
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Avviso importante: Il latte materno è il miglior alimento per il lattante, esso va offerto fino a quando è possibile, anche durante lo svezzamento e l’alimentazione diversificata. Nel caso in cui il latte materno venga a mancare o sia insufficiente, su indicazione del pediatra, può rendersi indicato un passaggio totale o parziale ad un latte formulato. I latti di proseguimento non devono essere utilizzati in sostituzione del latte materno nei primi 6 mesi di vita del bambino.
![E RA = Q A /[( Q A1 + Q A2 )/2] / R/[(R 1 + R 2 )/2] (elasticità di arco – incremento finito) 2 L’ elasticità della domanda da reddito assume.](https://static.documenti.site/doc/80x56/5542eb76497959361e8dfc86/e-ra-q-a-q-a1-q-a2-2-rr-1-r-2-2-elasticita-di-arco-incremento-finito-2-l-elasticita-della-domanda-da-reddito-assume.jpg)
