OGGETTO: APPROVAZIONE DEL PIANO DI RISK MANAGEMENT - ANNO2018.
IL DIRETTORE GENERALEnella persona del Dott. Carlo Nicora
ASSISTITO DA:
IL DIRETTORE AMMINISTRATIVO DR. VINCENZO PETRONELLA
IL DIRETTORE SANITARIO DOTT. FABIO PEZZOLI
IL DIRETTORE SOCIO SANITARIO DR.SSA DONATELLA VASATURO
Visti il d.lgs. 30.12.1992 n. 502 ed in particolare gli artt. 3 e 3bis e il d.lgs. 19.6.1999 n. 229;
Vista la l. 7.8.1990 n. 241 e s.m.i. “Nuove norme in materia di procedimento amministrativoe di diritto di accesso ai documenti amministrativi”;
Vista la l.r. 30.12.2009 n. 33, riguardante il testo unico delle l.r. in materia di sanità, comemodificata dalla l.r. 11 agosto 2015 n. 23 “Evoluzione del sistema sociosanitario lombardo:modifiche al titolo I e II della legge regionale 30.12.2009 n. 33”;
Vista la deliberazione di Giunta regionale n. X/4487 del 10.12.2015, in attuazione della surichiamata l.r. 11.8.2015 n. 23, con la quale è stata costituita a partire dall’1.1.2016 l’aziendasocio - sanitaria territoriale (ASST) Papa Giovanni XXIII con sede legale in Piazza OMS 1 –24127 Bergamo - nel nuovo assetto indicato dall’allegato 1 al medesimo provvedimento;
Vista la deliberazione di Giunta regionale n. X/4644 del 19.12.2015 con la quale è statonominato direttore generale dell’ASST Papa Giovanni XXIII con decorrenza dall’1.1.2016 efino al 31.12.2018;
Vista la deliberazione n. 1 del 4.1.2016 “Presa d’atto della deliberazione di Giunta regionalen. X/4644 del 19.12.2015 di nomina del direttore generale dell’azienda socio - sanitariaterritoriale Papa Giovanni XXIII di Bergamo. Relativo insediamento”;
Rilevato che il responsabile del procedimento riferisce quanto segue:
- la Direzione generale welfare con nota in data 21/12/2017, prot. G1.2017.0038696, hatrasmesso le “Linee guida attività di risk management – anno 2018”, con le quali hadefinito la strategia e le azioni da attivare nell’anno 2018 per la gestione del rischioclinico, al fine di garantire – in continuità con il percorso delineato dalla circolare n.46/SAN del dicembre 2004, consolidatosi negli anni – un buon livello di sicurezza per ipazienti e per gli operatori;
- tra le priorità di intervento previste dalle su richiamate linee guida è compresa ladefinizione, entro il 31 marzo 2018, del “Piano annuale di risk management”;
- il piano annuale deve integrarsi con il “Piano di miglioramento dell’organizzazione”(PIMO) e - fra l’altro – particolare attenzione deve essere posta alla definizione di obiettivie indicatori misurabili ed efficaci;
- il risk manager ha elaborato una proposta di piano annuale il cui contenuto, unitamente airelativi allegati, illustra adeguatamente e compiutamente la strategia aziendale in materiadi sicurezza per l’anno in corso;
- è necessario – come prescritto dalle su richiamate linee guida – approvare formalmentedetto piano;
Acquisito il parere del direttore amministrativo, del direttore sanitario e del direttoresociosanitario.
DELIBERA
di approvare il “Piano di risk management anno 2018” proposto dal Risk manager aziendalenel testo allegato al presente provvedimento (allegato A).
IL DIRETTORE GENERALEDott. Carlo Nicora
Il responsabile del procedimento: dr. ssa Mariagiulia Vitalini UOC Affari istituzionali e generali/MCB
Documento prodotto in originale informatico e firmato digitalmente dal direttore generale ai sensi del “Codicedell’amministrazione digitale” (d.lgs. n. 82/2005 e s.m.i.)
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PIANO ANNUALE DI RISK MANAGEMENT ANNO 2018
Premessa
Nel corso dei precedenti anni l’attività di Risk Management (RM) era stata caratterizzata dalla necessitàdi sviluppare una cultura del rischio derivante dallo svolgimento dell’attività clinica attraverso l’analisidei fattori critici e lo sviluppo di percorsi virtuosi, in sintonia con le indicazioni regionali e ministeriali.
Per il 2018, invece, si prevede un ulteriore consolidamento sia del percorso fatto che dello sforzo teso allaomogeneizzazione delle procedure.
Pertanto, l’attività in tema di RM si articolerà nei seguenti filoni:
Raccomandazioni ministeriali
Travaglio-parto
Rischio infettivo - Sepsi
Sicurezza del paziente in sala operatoria
Rischio nell’utilizzo di farmaci
Responsabilità sanitaria e linee guida
Migliorare la comunicazione
Ascolto e mediazione dei conflitti
Sistema di segnalazione spontanea degli eventi avversi e dei near miss
Sistema per la gestione digitale dei sinistri
Le raccomandazioni ministeriali
Nell’ASST Papa Giovanni XXIII le 17 raccomandazioni ministeriali sono state recepite attraverso
l’adozione di procedure specifiche.
Allo stato attuale le procedure non sono uniche per tutta l’azienda; esistono ancora sacche dove sono
presenti più procedure sullo stesso argomento.
Questo in funzione non solo della diversa provenienza delle strutture ma anche per le diverse architetture
organizzative che orientano verso una duplicità di soluzioni.
Per quanto riguarda la raccomandazione n. 17 la sua applicazione concreta sta incontrando delle
difficoltà.
Si prevede per il 2018 l’avvio di una sperimentazione in unità organizzative in modo da mettere in asse i
vincoli della raccomandazione con il software aziendale di prescrizione farmacologica informatizzata.
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Travaglio-parto
Trigger
Nel 2018 l’unita di RM conta di mettere a disposizione del gruppo di lavoro dedicato, costituitoall’interno dell’UOC Ostetricia e Ginecologia, dei report trimestrali che riproducano graficamentel’andamento dei trigger nel tempo.
I dati del report costituiranno la base per l’azione di miglioramento in capo al gruppo sopra ricordato.
Nel presente anno continueranno le attività già poste in essere nel 2017, con il ricorso all’istituto dellaformazione sul campo, con particolare riferimento:
all’aggiornamento della procedura sulla prevenzione e gestione dell’emorragia del post-partum
sulla scorta della revisione della letteratura effettuata lo scorso anno.
La ricerca della letteratura relativa ai nati con pH <7.00 e che fa riferimento alla procedurasull’effettuazione del taglio cesareo in emergenza (Codice rosso) non ha rilevato esigenze di revisionedella procedura emessa.
Entro il 31 dicembre 2018, verrà inoltre predisposto il:
- Percorso diagnostico terapeutico assistenziale sulla prevenzione e gestione delle lacerazioni
perineali di III/IV grado (progetto specifico n. 1 - allegato n. 1)
Progetti attivati con ISS-Ministero della Salute_ Regione Lombardia
I tre progetti
Near miss ostetrici in Italia
Sorveglianza della mortalità materna
Sorveglianza della mortalità perinatale
sono già attivi da tempo e verranno, ovviamente, mantenuti tali anche nel corso del 2018.
In questo specifico settore, laddove si rilevino inadeguatezze/mancanze di natura organizzativa/gestionale
nel percorso diagnostico, terapeutico o assistenziale suscettibili di miglioramento, si dovrà perseguire nel
corso del 2018 una maggior unità di intenti tra tutti gli attori interessati mediante una condivisone dei dati
attraverso il sistema aziendale di Incident Reporting
Sepsi
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Rispetto alle raccomandazioni di letteratura sul punto, riprese anche da Regione Lombardia, nel 2017 è
stata introdotta la rilevazione del MEOWS in Pronto soccorso ostetrico e nell’area area sub-intensiva del
Blocco parto; è in corso una riflessione sulla possibile adozione di questo score anche in degenza.
Nel 2018 verrà pianificata l’attività per la revisione dell’attuale PDTA aziendale sull’individuazione
precoce e sulla gestione della sepsi che tenga conto anche delle specificità/esigenze dell’area ostetrica.
Rischio infettivo - Sepsi
Nel 2017 è stato ricostituito il Comitato infezioni correlate all’assistenza e uso appropriato dei farmaci
antimicrobici.
Il Comitato ha individuato per il 2018 i seguenti obiettivi:
profilassi antimicrobica perioperatoria (monitoraggio aderenza e revisione procedura aziendale)
recepimento indicazioni PNCAR sul consumo di farmaci antimicrobici
uso appropriato dei farmaci antimicrobici
messa a punto di un sistema di reportistica periodica sui batteri isolati presso l’area critica
avvio sorveglianza infezioni del sito chirurgico
revisione del programma di sorveglianza per MRSA, CPE, C. difficile, Pseudomonas MRD,
Acinetobacter, VRE, influenza
aggiornamento della procedura aziendale sulla «Gestione degli incidenti a seguito di esposizione a
liquidi biologici dei lavoratori» (IO01PSp01PG25MQ7)
inchieste epidemiologiche in caso di contatto di operatori sanitari con pazienti portatori di malattie
infettive (IO02PSp01PG25MQ7)
revisione procedure: tricotomia e bagno pre-operatorio
utilizzo di antisettici per campo chirurgico
frizione alcolica e igiene mani (prima redazione)
predisposizioni di istruzioni per le segnalazioni di malattie infettive (completamento gestione
informatizzata in MAINF, revisione della procedura aziendale), revisione (e snellimento) delle
verifiche SDO/SSMI.
Per quanto riguarda specificatamente la sepsi si prevede per il 2018:
riorganizzazione del gruppo aziendale dedicato;
aggiornamento della FAD (formazione a distanza) del PDTA sulla individuazione precoce e
gestione della sepsi nell’adulto;
audit su sepsi grave e shock settico (definizione del programma entro 30/06/2018 ed esecuzione
audit entro 31/12/2018)
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Sicurezza del paziente in sala operatoria
Come già espresso al punto 1 della presente relazione, le attività di sala operatoria sono presidiate da
procedure specifiche in recepimento delle raccomandazioni ministeriali.
In ASST è attivo un gruppo di osservatori, opportunamente addestrati, per la rilevazione delle cosiddette
non technical skill.
In un’ottica di miglioramento continuo delle performance aziendali, i risultati delle osservazioni esperite
nel 2017 sono stati partecipati alla Direzione sanitaria e ai gruppi di miglioramento dedicati.
Nel 2018 si conta di continuare l’attività di osservazione, attività che potrà essere rimodulata in funzione
dell’introduzione della Check list 2.0, quale nuovo strumento di risk assessment per la patiet safety in sala
operatoria.
Come meglio declinato anche all’interno del paragrafo “Rischio infettivo-Sepsi” della presente relazione,
nel 2018 è prevista la revisione dell’attuale protocollo aziendale di tema di profilassi antibiotica in
chirurgia.
Rischio nell’utilizzo di farmaci
L’ASST Papa Giovanni XXIII aderisce da anni alla “Rete bergamasca di farmacovigilanza” attivata
dall’ATS di Bergamo.
In questo contesto, a cadenza trimestrale, viene prodotto dalle strutture sanitarie pubbliche e dal privato
accreditato un bollettino di informazione relativo al corretto utilizzo dei farmaci e alle loro reazioni
avverse, bollettino che viene distribuito a tutti medici, anche in formato elettronico.
Inoltre, il sistema informatizzato aziendale di farmaco-prescrizione consente un link immediato, in caso di
necessità a una banca dati per gestione delle interazioni farmacologiche nelle politerapie, che consente
una rapida rilevazione di eventuali associazioni incongrue.
Entrambe le attività sopradescritte continueranno anche nel 2018.
Sulla sicurezza dei farmaci declinate dalle raccomandazioni ministeriali, l’ASST si è da tempo adeguata,
con particolare riferimento alla n. 14.
Nel 2018, nello specifico campo verrà attivato un progetto, a cura dell’UOC Oncologia, per la
rilevazione, mediante interviste, anche telefoniche, della compliance del paziente alla terapia prescritta e
alle eventuali reazioni avverse da farmaci.
Si segnala infine che fa parte della policy aziendale richiamata nelle procedure aziendali in materia di
sicurezza farmacologica, il controllo dei cosiddetti “armadi” farmaceutici di reparto, compresi quelli
annessi alle postazioni di continuità assistenziale.
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Le sostanze d'abuso nei giovani
La molteplice attività dell’UOC Dipendenze, con riferimento alle linee guida regionali in materia di RM,
si articolerà per il 2018 su due direttrici:
conferma e gestione del protocollo interaziendale per le nuove sostanze psicoattive;
intervento precoce sui soggetti con intossicazione da sostanze psicoattive.
Per quanto riguarda il primo punto, si segnala che già da tempo le strutture territoriali per la prevenzione
delle dipendenze e le strutture ospedaliere lavorano a stretto contatto per fronteggiare le emergenze a
seguito della comparsa sul mercato di nuove sostanze psicoattive.
A seguito della riorganizzazione della rete sanitaria regionale, a seguito dell’entrata in vigore della l.r. n.
23/2015, l’attuale sistema di allerta prevede la trasmissione dell’allarme da parte degli osservatori (di
norma il personale dei PS) ai due referenti individuati: UOC Dipendenze e UOSD Centro antiveleni e
tossicologia (CAV) dell’ASST Papa Giovanni XXIII.
All’arrivo della segnalazione, il protocollo prevede l’istituzione presso l’ospedale Papa Giovanni XXIII
dell’unità di crisi, costituita dal direttore dell’UOC Dipendenze, dal direttore dell’UOC EAS – Emergenza
di alta specializzazione e dal responsabile del CAV.
Constatata la fondatezza della segnalazione, ciascuno dei componenti dell’unità attiverà la propria rete di
emergenza (o di attenzione per le segnalazioni meno gravi), secondo questa regola:
1. Dipartimento delle dipendenze
a. Sedi SerD della provincia
b. Unità mobile/drop in
c. Strutture accreditate private
d. Dipartimenti delle dipendenze della Regione Lombardia
2. AREU -AAT 112
a. Pronto soccorso della provincia di Bergamo
3. CAV
a. CAV della Regione Lombardia
Relativamente al secondo filone, all’interno del progetto “Notti in sicurezza” coordinato dall’ATS di
Bergamo, l’ASST Papa Giovanni XXIII ha già sviluppato un percorso di collaborazione fra UOC EAS –
Emergenza di alta specializzazione, UOC Dipendenze e UOSD Centro antiveleni e tossicologia con
l’obiettivo di realizzare interventi precoci per i soggetti ricoverati presso il Pronto soccorso in seguito a
intossicazioni da sostanze psicoattive e/o in seguito a incidenti stradali connessi all’uso di tali sostanze.
Nel corso del 2017, tramite questo progetto sono stati agganciati pochi soggetti.
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Nell’intento di aumentare il numero dei contatti, nel 2018 verrà attivato il progetto pilota “Consulenza e
intervento precoce su soggetti che afferiscono al Pronto soccorso PG23 per intossicazione da sostanze
psicoattive (alcol e droghe)”, basato su precisi cardini:
apertura di un ambulatorio SerD per la consulenza intraospedaliera
verifica della fattibilità di un “alert automatico” per cui a fronte di alcolemie superiori a 0.5 gr/l o
positività agli esami tossicologici venga segnalata la necessità di una consulenza UOC
Dipendenze
programmazione di alcuni incontri informativi sul progetto (1-2 h da attuarsi nelle aule di
formazione) rivolti ai medici del PS e a 1 infermiere selezionato per gruppo di lavoro
Responsabilità sanitaria e linee guida
In relazione alle problematiche di cui alla l. n. 24/2017, l’attività formativa dell’ASST si articolerà per il
2018 in due momenti:
organizzazione di un convegno dal titolo “L'impatto della legge n. 24/2017 in materia di sicurezza
delle cure e della persona assistita nonché in materia di responsabilità' professionale degli
esercenti le professioni sanitarie” (previsti 300 partecipanti)
organizzazione di un corso di formazione dal titolo “Focus sull'applicazione pratica della l. n.
24/2017 (previsti 650 partecipanti dell’area sanitaria ripartiti in 13 edizioni)
Sempre nell’ottica della “legge Gelli-Bianco”, in attesa delle linee guida di cui alla legge stessa, si
prevede, nel corso del corrente anno la costituzione di un archivio delle buone pratiche a cui di ispirano le
attività cliniche delle singole unità organizzative, attraverso la raccolta di almeno 5 tra linee guida,
procedure, protocolli, ecc. in riferimento a DRG /procedure di maggior frequenza.
Migliorare la comunicazione
L’attività di comunicazione verso l’utenza finalizzata a una capillare diffusione della cultura sanitaria in
tutte le sue sfaccettature è patrimonio consolidato dell’azienda.
Nel corso degli ultimi anni questa attenzione si è estrinsecata in:
predisposizione di opuscoli formativi (su specifiche malattie, sui corretti stili di vita e sullemodalità per fruire al meglio dei servizi offerti dall’azienda)
iniziative all’interno dell'ospedale di Bergamo, nei presidi esterni e sul territorio finalizzate alla
prevenzione/promozione della salute e all’educazione sanitaria (stand informativi, incontri con gli
esperti, presenza nelle discoteche per la prevenzione degli incidenti stradali legati al consumo di
alcool, incontri con gli studenti e screening gratuiti)
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campagne di comunicazione su Facebook (di solito in occasione di giornate mondiali dedicate
all’AIDS, alla violenza contro le donne, alla malattia di Parkinson, al diabete, all’ictus,
all’alimentazione, alla salute mentale, all’allattamento, alla donazione degli organi, alla sindrome
feto-alcolica, all’igiene delle mani, all’epatite, alle leucemie, all’utilizzo del Pronto soccorso e al
consumo di tabacco).
Tra i progetti di miglioramento per il 2018 è allo studio la creazione di messaggi da far scorrere sui
monitor delle sale di attesa degli ambulatori pre-operatori con consigli per prepararsi al meglio
all'intervento chirurgico ed evitare complicanze facilmente prevenibili con comportamenti adeguati.
Sempre nell’ottica del miglioramento della comunicazione con i fruitori dei servizi aziendali, atteso che
molti dei conflitti nascono da una ottica di comunicazione, nel corso del 2018 verranno portate avanti tre
iniziative specifiche, che interesseranno in primis il personale del front-office e delle strutture più esposte;
si tratta dei seguenti corsi di formazione:
La gestione dell'aggressività e violenza - La de-escalation
La gestione dei conflitti con l'utenza
I processi comunicativi e relazionali
Ascolto e mediazione dei conflitti
In ASST operano tre mediatori, opportunamente formati.
Al fine di incentivare il ricorso a questo strumento di contenimento dei conflitti, tenuto conto che la
conoscenza delle potenzialità dello stesso non è adeguata, nel corso del 2018 verranno organizzati degli
incontri con i Comitati di dipartimento, recentemente ricostituiti.
Il sistema di segnalazione spontanea degli eventi avversi e dei near miss
Nel 2017 l’ASST si dotata di un nuovo sistema per la segnalazione spontanea degli eventi avversi(compresi gli eventi sentinella) e dei near miss mediante utilizzo di un software dedicato che sostituisce ilprecedente ed è fornito dal Broker.
Oltre al nuovo sistema di segnalazione, la direzione ha voluto allargare il numero dei soggetti che avrannoaccesso, precedentemente limitato ai soli direttori di unità organizzativa e ai coordinatori infermieristici.
Allo stato è previsto che ogni operatore possa segnalare attraverso lo strumento proposto ogni evento cheritenga opportuno segnalare, sempre in un’ottica di miglioramento.
Per diffondere la cultura della segnalazione, si opererà nel 2018 su due direttici.
incontri con i Comitati di dipartimento
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predisposizione di una procedura aziendale che disciplini non solo le modalità di segnalazione ma,
soprattutto i criteri di gestione della segnalazione stessa.
Modalità e tempistica dell’approntamento della procedura di gestione del rischio clinico sono meglio
declinati all’interno dell’allegato 2 quale progetto obiettivo specifico per l’anno 2018
Risk assessment basato su strumenti di data mining
L'integrazione delle informazioni derivanti dai diversi metodi di risk assessment attualmente in uso nelle
organizzazioni sanitarie, permette di conoscere e misurare il rischio clinico in modo parziale.
La documentazione sanitaria, se completa, costituisce una fonte informativa fra le più ricche a
disposizione delle strutture, ma risultano estremamente onerosi, in termini di risorse da dedicare, i metodi
di revisione manuale.
Tuttavia, molta della documentazione sanitaria delle strutture di Regione Lombardia è da anni
informatizzata e i database disponibili possono essere analizzati in modo automatico mediante software di
analisi testuale per identificare eventi avversi o errori.
A seguito di una prima esperienza condotta nell'ambito di un progetto europeo insieme ad AGENAS, si
vuole utilizzare uno strumento di analisi testuale per identificare alcuni specifici eventi avversi o errori
nelle fonti informative sanitarie disponibili (lettera di dimissione, verbale di pronto soccorso, verbale di
camera operatoria).
I dettagli sono descritti all’interno della scheda progetto allegata (progetto obiettivo n. 3)
Trasparenza dei dati
In ottemperanza alla l. n. 24/2017 (art. 2 e art. 4) sono in fase di conclusione i lavori per la pubblicazione
sul sito internet dell’ASST Papa Giovanni XXIII di Bergamo, della relazione annuale consuntiva sulla
“Gestione del rischio clinico e sicurezza del paziente”, articolata in:
presentazione del significato di sicurezza del paziente
risultati di attività riferiti all’anno 2017
attività e programmi di Risk Management sviluppati nel corso del 2017
report sugli eventi avversi verificatisi all’interno della struttura
importo dei risarcimenti erogati (il liquidato annuo) relativamente alle richieste di risarcimento
danni, con riferimento all’ultimo quinquennio.
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Sistema per la gestione digitale dei sinistri
Nel primo semestre 2018 l’ASST Papa Giovanni XXII sperimenterà, quale azienda pilota, l’utilizzo del
sistema sviluppato nel 2017 con la collaborazione di Lombardia informatica (GeDiSS).
Bergamo, 27.03.2018
Il direttore generale
dott. Carlo Nicora
US Risk ManagementIl responsabile del procedimento: dott. Roberto SuardiPratica trattata da: dott. Roberto Suardi ( tel. 035267 3343)
Visto – procedere Direttore sanitario dott. Fabio Pezzoli
All. 1 Linee Operative Risk Management Anno 2018
ASST/IRCCS/ATS
Risk Manager
1. Titolo del Progetto
2. Motivazione della scelta
3. Area di RISCHIO
se ALTRO, specificare:
4. Ambito aziendalePO/UO /Ambito ove verràattuato il progetto:
5. Nuovo/Prosecuzione
6. Durata progetto
7. Eventuali aziendecompartecipanti
8. Obiettivo
9. Strumenti e metodi
10. Realizzazione/Prodottofinale
PAPA GIOVANNI XXIII BERGAMO
SCHEDA PROGETTO - ANNO 2018 (allegato 1)
Roberto Suardi
Percorso diagnostico terapeutico assistenziale (PDTA) sulla prevenzione e gestione delle lacerazioni
perineali di III/IV grado
Nel corso dell'anno 2017, sulla base dell'analisi delle segnalazioni dei trigger materno-fetali, si è
stabilito di dividere i componenti del "Gruppo trigger" (identificato nel corso dell'anno 2015) in quattro
grupp, con il compito di effettuare una revisione della letteratura sui seguenti quattro argomenti:
1. lacerazioni di III/IV grado
2. pH <7.00 alla nascita
3. emorragia del post-partum
4. tempo di esecuzione del taglio cesareo >30 minuti.
La materia al punto 1 non era ancora stata indagata e grazie al sistema di raccolta dei trigger si è
acquisista consapevolezza del problema e della volontà di approfondirlo. Nel corso del 2017 si è
provveduto a condividere le prove di efficacia ricercata in letteratura e quest'anno si intende
trasfondere in un PDTA le conoscenze scientifiche e i criteri organizzativi con cui mettere in sicurezza
la prevenzione e la gestione delle lacerazioni perineali di III/IV grado.
Rischio travaglio/parto
UOC Ostetricia e ginecologia - Blocchi parto e degenze ostetriche ASST Papa Giovanni XXIII
Bergamo
Nuovo
Non previste
Con riferimento all'assistenza al parto per via vaginale, ci si pone l'obiettivo di prevenire l'evenienza
delle lacerazioni di III/IV grado e di garantirne la gestione: conoscenza dei fattori di rischio, diagnosi
precoce delle lacerazioni di III/IV grado, trattamento, management post-operatorio, contenimento delle
complicanze legate alle lacerazioni di III/IV grado
Lavoro di gruppo multidisciplinare (già identificato nel corso del 2017). Disponibilità della ricerca della
letteratura effettuata sulla materia nel corso del 2017. Elaborazione del PDTA in sistema gestione
qualità (Norma Uni En Iso 9001:2015)
1 anno
Redazione di PDTA sulla prevenzione e gestione delle lacerazioni perineali di III/IV grado. Nel corso
del 2019 si metterà a punto la diffusione del PDTA presso gli operatori sanitari dell'UOC Ostetricia e
ginecologia
All. 1 Linee Operative Risk Management Anno 2018
Risultato Indicatore Dati della misurazione afine anno
Redazione di PDTA sulla
prevenzione e gestione delle
lacerazioni perineali di III/IV grado
Disponibilità del PDTA
emesso in sistema gestione
qualità
Evidenza del PDTA
Corretto management delle
lacerazioni di III/IV grado
Numero di trigger lacerazioni
di III/IV grado /totale parti per
via vaginale
Sulla base dello storico
11. Risultati e indicatori
SCHEDA DI PROGETTO allegato 1
Pianificazione del Progetto
(Cronoprogramma)
Azienda ASST Papa Giovanni XXIII Bergamo
Risk Manager Roberto Suardi
Titolo del Progetto
FASI RISORSE RESPONSABILITA' Gen
nai
o
Feb
bra
io
Mar
zo
Ap
rile
Mag
gio
Giu
gn
o
Lu
glio
Ag
ost
o
Set
tem
bre
Ott
ob
re
No
vem
bre
Dic
emb
re
Condivisione delle linee operative di Risk
management con blocco parto e ostetricia
Risk manager
responsabile blocchi parto
coordinatori ostetrici blocco
parto e ostetricia degenze
responsabile DPSS
Dipartimento materno -
infantile - pediatrico
Risk manager riunione
svoltasi in
data
15/02/2018
Pianificazione del calendario degli incontri
del gruppo di lavoro muntidisciplinare
identificato
Gruppo di lavoro
multidisciplinare
Responsabile blocco parto
Stesura dell'indice del PDTA con
assegnazione dei contributi da sviluppare
sulla base della ricerca della letteratura
già disponibile
Responsabile Blocchi Parto Responsabile blocco parto
Elaborazione dei contenuti e loro
condivisione con Risk manager
Gruppo di lavoro
multidisciplinare
Responsabile blocchi parto e
coordinatore ostetrico blocco
parto
Verifica della conformità del PDTA alla
norma Uni En Isi 9001:2015
Responsabile qualità
aziendale
Responsabile Blocchi Parto
Emissione del PDTA Responsabile blocco parto Responsabile Blocchi Parto e
Coordinatore Ostetrico Blocchi
Parto
Percorso diagnostico terapeutico assistenziale (PDTA) sulla prevenzione e gestione delle lacerazioni perineali di III/IV grado
All. 1 Linee Operative Risk Management Anno 2018
ASST/IRCCS/ATS
Risk Manager
1. Titolo del progetto
2. Motivazione della scelta
3. Area di RISCHIO
se ALTRO, specificare:
4. Ambito aziendalePO/UO /Ambito ove verràattuato il progetto
5. Nuovo/Prosecuzione
6. Durata progetto
7. Eventuali aziendecompartecipanti
8. Obiettivo
ASST Papa Giovanni XXIII Bergamo
SCHEDA PROGETTO - ANNO 2018 (Allegato 2)
Roberto Suardi
Procedura generale sul percorso di gestione del rischio clinico
L'Unità di Risk Management negli anni ha coordinato i lavori per portare a termine PDTA a valenza
aziendale su argomenti di clinica (dalla sepsi adulto e poi pediatrico, all'agitazione psicomotoria, alla
disfagia), sottraendo le forze all'esigenza di stilare modelli organizzativi che descrivessero la gestione
del rischio clinico in ASST. Quest'anno si intende redigere una procedura a valenza aziendale che
descriva il percorso di gestione del rischio clinico all’interno dell’ASST Papa Giovanni XXIII, fornendo
agli operatori sanitari le linee guida per l’adozione di un corretto comportamento in caso di evento
evitato/evento avverso.
Per evento avverso si intende un evento inatteso correlato al processo assistenziale e che comporta
un danno al paziente, non intenzionale e indesiderabile. Gli eventi avversi possono essere prevenibili
o non prevenibili. Un evento avverso attribuibile a errore è “un evento avverso prevenibile”. Le finalità
della procedura sono rivolte sia all’impegno continuo per la sicurezza dei pazienti, quindi in generale
al miglioramento della qualità del servizio sanitario, sia a costituire le premesse per mitigare/ridurre le
conseguenze economiche che possono derivare da responsabilità imputabile all’ASST, nell’ipotesi in
cui l’evento abbia realmente provocato la morte o un grave danno. Lo scopo ultimo è compiere un
primo passo nella messa a disposizione di un modello organizzativo per la gestione del rischio clinico.
altro (specificare)
Modello organizzativo per la gestione del rischio clinico in ambito socio-sanitario
Ospedale Papa Giovanni XXIII Bergamo e presidio ospedaliero San Giovanni Bianco
Nuovo
Non applicabile
Gli obiettivi che si intendono perseguire sono i seguenti:
a. consolidare la divulgazione della cultura del rischio: la scelta di raccogliere e analizzare gli eventi
avversi gioca un ruolo determinante per il sistema di governo della qualità e della sicurezza delle cure.
Definire e condividere una procedura, sensibilizzare e rendere partecipi gli operatori sanitari attraverso
una formazione adeguata volta a promuovere la cultura della segnalazione, rende questa attività
centrale nel governo delle strutture sanitarie.
b. incrementare il sistema di monitoraggio e l’impiego del sistema interno di segnalazione “Incident
reporting”;
c. valutare e analizzare gli avvenimenti;
d. individuare azioni utili a:
• migliorare la qualità dei servizi e prestazioni erogate
• tutelare la sicurezza per i pazienti e gli operatori
e. gestire in modo attivo i casi verificatisi allo scopo di evitare pesanti impatti economici per l’azienda
mediante:
• corretta e trasparente comunicazione alle persone assistite, familiari e operatori sanitari
• fornire il massimo sostegno ai pazienti, familiari e operatori sanitari.
1 anno
All. 1 Linee Operative Risk Management Anno 2018
9. Strumenti e metodi
10. Realizzazione/Prodottofinale
11. Risultati e indicatori Risultato Indicatore Dati della misurazione a
fine annoDisponibilità di una procedura
generale sul percorso di gestione
del rischio clinico
Disponibilità della procedura Evidenza del documento emesso in
istema gestione qualità e
accessibile sulla intranet aziendale
Gruppo di lavoro multisciplinare
Disponibilità di una procedura generale sul percorso di gestione del rischio clinico al fine di identificare
il modello organizzativo che sottende il processo di Risk Management in ASST.
SCHEDA DI PROGETTO
Pianificazione del Progetto(Cronoprogramma)
Azienda ASST Papa Giovanni XXIII Bergamo
Risk Manager Roberto Suardi
Titolo del Progetto
FASI RISORSE RESPONSABILITA' Gen
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Costituzione del gruppo di lavoro
multidisciplinare teso alla condivisione
dei contenuti sulla procedura
generale sul percorso di gestione del
rischio clinico
Risorse umane: gruppo
multidisciplinare
Risk manager
Revisione della letteratura sulla
materia
Risorse umane: staff Risk
management
Risk manager
Percorso di gestione del rischio clinico
Redazione della bozza di procedura Risorse umane: gruppo
multidisciplinare
Risk manager
Condivisione della bozza di procedura
con i componenti del gruppo di lavoro
multidisciplinare
Risorse umane: gruppo
multidisciplinare
Risk manager
Disponibilità della procedura. Risorse umane: staff Risk
management
Risk manager
All. 1 Linee Operative Risk Management Anno 2018
ASST/IRCCS/ATS
Risk Manager
1. Titolo del progetto
2. Motivazione della scelta
3. Area di RISCHIO
se ALTRO, specificare:
4. Ambito aziendalePO/UO/Ambito ove verràattuato il progetto:
5. Nuovo/Prosecuzione
6. Durata progetto
7. Eventuali aziendecompartecipanti
8. Obiettivo
9. Strumenti e metodi
Risk assessment
UO Gestione del rischio clinico
Nuovo
Ospedale Maggiore Policlinico, Mangiagalli e Regina Elena Fondazione IRCCS
ASST Grande ospedale metropolitano Niguarda
ASST di Pavia
ASST Santi Paolo e Carlo
ASST Melegnano e Martesana
ASST Papa Giovanni XXIII
ASST Nord milano
ASST di Lodi
ASST di Mantova
ASST di Lecco
ASST Spedali Civili di Brescia
Ospedale San Raffaele di Milano
ASST Sette Laghi
1) Identificare eventi avversi/errori nella documentazione sanitaria informatizzata (es. VPS,
VCO,LD…), e misurarne la prevalenza
2) Definire un modello di ricerca testuale standardizzato e riproducibile
3) Valutare costi ed efficacia del metodo
Le aziende partecipanti, coordinate da un gruppo ristretto, elaboreranno il protocollo di studio da
adottare in ciascuna azienda e si doteranno ciascuna del software per analisi testuale (gratuito). Nel
protocollo verranno definiti gli eventi oggetto di ricerca e le fonti documentali in cui effettuare l'analisi;
per ciascun evento verranno elaborati i criteri di ricerca testuale da adottare. Ciascuna azienda
effettuerà l'analisi testuale e la successiva fase di validazione dei risultati del test mediante verifica dei
documenti, in modo da misurare sensibilità e specificità del test. Il dato potrà essere calcolato sia su
base aziendale che aggragata.
3 anni
L'integrazione delle informazioni derivanti dai diversi metodi di risk assessment attualmente in uso
nelle organizzazioni sanitarie permette di conoscere e misurare il rischio clinico in modo parziale. La
documentazione sanitaria, se completa, costituisce una fonte informativa fra le più ricche a
disposizione delle strutture, ma risultano estremamente onerosi, in termini di risorse da dedicare, i
metodi di revisione manuale. Tuttavia, molta parte della documentazione sanitaria delle strutture di
Regione Lombardia è da anni informatizzata e i database disponibili possono essere analizzati in
modo automatico mediante software di analisi testuale per identificare eventi avversi o errori. A
seguito di una prima esperienza condotta nell'ambito di un progetto europeo insieme ad AGENAS, si
vuole utilizzare uno strumento di analisi testuale per identificare alcuni specifici eventi avversi o errori
nelle fonti informative sanitarie disponibili (lettera di dimissione, verbale di pronto soccorso, verbale di
camera operatoria).
altro (specificare)
SCHEDA PROGETTO - ANNO 2018 (allegato 3)
Risk assessment basato su strumenti di data mining
All. 1 Linee Operative Risk Management Anno 2018
10. Realizzazione/Prodottofinale
Risultato Indicatore Dati della misurazione a fineanno
1) Misura della prevalenza di
specifici eventi avversi
2) Protocollo di ricerca
3) Analisi costi/efficacia del metodo
Ricerca bibliografica e analisi di
mercato per la individuazione degli
strumenti
Stesura tavola sinottica delle
fonti consultate
Definizione del progetto di ricerca Stesura del progetto
Evento formativo Partecipazione all'evento
formativo non inferiore
all'80%
11. Risultati e indicatori
1) Misura della prevalenza di specifici eventi avversi
2) Protocollo di ricerca
3) Analisi costi/efficacia del metodo
4) Definizione di un pacchetto formativo
SCHEDA DI PROGETTO
Pianificazione del Progetto(Cronoprogramma)
Azienda ASST Papa Giovanni XXIII Bergamo
Risk Manager Roberto Suardi
Titolo del Progetto
FASI RISORSE RESPONSABILITA' Gen
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Costituzione gruppo di lavoro e
difinizione obiettivi
Risk manager Risk manager X X X
Ricerca bibliografica e analisi di
mercato per la individuazione degli
strumenti
Gruppo di lavoro
interaziendale
Gruppo di lavoro
interaziendale
X X X
Definizione del progetto di ricerca Gruppo di lavoro
interaziendale
Gruppo di lavoro
interaziendale
X X X X X X
Evento formativo Gruppo di lavoro
interaziendale
Gruppo di lavoro
interaziendale
X
Rendicontazione primo anno di attività Gruppo di lavoro
interaziendale
Gruppo di lavoro
interaziendale
X
Risk assessment basato su strumenti di data mining
ATTESTAZIONE DI REGOLARITA’ AMMINISTRATIVO-CONTABILE (proposta n. 577/2018)
Oggetto: APPROVAZIONE DEL PIANO DI RISK MANAGEMENT - ANNO 2018.
UOC PROPONENTE
Si attesta la regolarità tecnica del provvedimento, essendo state osservate le norme e le procedurepreviste per la specifica materia.
Si precisa, altresì, che:
A. il provvedimento:
☐ prevede
☒ non prevede
COSTI diretti a carico dell’ASST
B. il provvedimento:
☐ prevede
☒ non prevede
RICAVI da parte dell’ASST.
Bergamo, 29/03/2018 Il direttore
Dr. / Dr.ssa Vitalini Mariagiulia
PARERE DIRETTORI
all’adozione della proposta di deliberazione N.577/2018
ad oggetto:
APPROVAZIONE DEL PIANO DI RISK MANAGEMENT - ANNO 2018.
Ciascuno per gli aspetti di propria competenza, vista anche l’attestazione di regolarità amministrativo-
contabile.
DIRETTORE AMMINISTRATIVO :
Ha espresso il seguente parere:
☒ FAVOREVOLE
☐ NON FAVOREVOLE
☐ ASTENUTO
Petronella Vincenzo
Note:
DIRETTORE SANITARIO :
Ha espresso il seguente parere:
☒ FAVOREVOLE
☐ NON FAVOREVOLE
☐ ASTENUTO
Pezzoli Fabio
Note:
DIRETTORE SOCIOSANITARIO :
Ha espresso il seguente parere:
☒ FAVOREVOLE
☐ NON FAVOREVOLE
☐ ASTENUTO
Vasaturo Donatella
Note:
CERTIFICATO DI PUBBLICAZIONE
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Pubblicata all’Albo Pretorio on-linedell’Azienda socio sanitaria territoriale
“Papa Giovanni XXIII” Bergamo
per 15 giorni
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