ÒLÕambiente orale-saliva e ßui orali · Lo smalto è un tessuto con elevata mineralizzazione. È...

Università degli Studi di TorinoScuola di Medicina

Corso di Laurea in Igiene DentaleAnno Accademico 2014-2015

“L’ambiente orale-saliva e flui! orali

(mineralizzazione/demineralizzazione)”

martedì 21 ottobre 14



SALIVAZIONE

La secrezione salivare é promossa da tre paia di ghiandole principali: la parotide, la sottomandibolare e la sottolinguale, cui si aggiungono numerose ghiandole accessorie, o minori, sparse in tutta la mucosa del cavo orale, tranne che in quella delle arcate dentarie. La produzione salivare ammonta a circa 1000-1500 ml al giorno, comprese le fasi digestive in cui è maggiore: nei periodi interdigestivi ne viene prodotta circa 1 ml al minuto.




La secrezione salivare é composta di acqua, e let t rol i t i , enzimi , glicoproteine e fattori di crescita. L a s a l i v a è i m p o r t a n t e p e r lubrificare ed ammorbidire il cibo al f ine de l la deg lu t i z ione , per solubilizzare sostanze che così possono essere gustate, per pulire la bocca e i denti prevenendo così la carie, per dare inizio alla digestione degli amidi, per aiutare ad allontanare dall'esofago le secrezioni del reflusso gastrico e per l'articolazione della parola.




Anatomia funzionale:

Le ghiandole salivari principali sono strutture tubulo-alveolari, come i l l u s t r a t o n e l l a f i g u r a 1 , c h e rappresenta uno schema del la m o r f o l o g i a d e l l a g h i a n d o l a sottomandibolare, mista. L'aspetto acinoso è dovuto alle estremità secretorie, che sono a loro volta classificate in tre gruppi principali, a seconda del tipo di cellule che vi si trovano: sierose, mucose e miste, che contengono elementi sia sierosi che mucosi. Le ghiandole salivari le cui estremità secretorie contengono prevalentemente cellule sierose o mucose sono classificate come g h i a n d o l e s i e r o s e o m u c o s e , r ispet t ivamente ; que l le le cu i estremità secretorie contengono a m b e d u e g l i e l e m e n t i s o n o considerate miste.

Figura 1. Rappresentazione schematica delle caratteristiche essenziali di una ghiandola salivare mista: la sottomandibolare




Le parotidi, che sboccano nel vestibolo orale con il dotto di Stenone all'altezza del primo molare, sono ghiandole a secrezione in prevalenza sierosa, che producono quindi un secreto molto fluido. Le sottolinguali e le sottomandibolari, che sboccano sul pavimento della cavità orale, ai lati dell'inserzione del frenulo linguale mediante il dotto di Wharton ed il dotto di Rivino, sono di natura mista (la sottomandibolare prevalentemente sierosa, quella sottolinguale prevalentemente mucosa).

Il ramificato sistema di dotti che porta dalle estremità secretorie alla cavità orale comprende i dotti intercalati, striati ed escretori (fig. 1).




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Composizione della secrezione salivareComposti inorganici. La composizione della saliva dipende dalla ghiandola che la produce, dallo stimolo che la provoca e dalla velocità della produzione. La saliva possiede, infatti, l'importante caratteristica di variare la propria composizione a seconda della velocità di produzione: tanto più la secrezione salivare aumenta (come durante la fase masticatoria), tanto più aumenta la componente idrica della saliva stessa, e ne diminuisce la pressione osmotica, promuovendo una migliore diluizione degli alimenti, se pure a scapito della quantità di p r inc ip i a t t i v i . I compost i i norgan ic i maggiormente rappresentati sono sodio, potassio, cloro, bicarbonato, calcio, magnesio, fosfato, fluoro e tiocianato.

Figura 2. Composizione elettrolitica della saliva, a diverse velocità di produzione, e del plasma.




Composti organici. I composti organici sono costituiti prevalentemente da proteine e glicoproteine che vengono sintetizzate, immagazzinate e secrete dalle cellule dei segmenti terminali. Fra questi vi sono amilasi (ptialina), g l i c o p r o t e i n e , f r a m m e n t i s e c r e t o r i , c a l l i c r e i n a , lattoperossidasi e lattoferrina. Una piccola quantità di proteine viene anche sintetizzata, immagazzinata e secreta dalle cellule dei dotti, come il fattore di crescita neurale, il fattore di crescita dell'epidermide, il lisozima e la ribonucleasi. Amilasi e glicoproteine costituiscono la più gran parte della secrezione organica dei segmenti terminali. La glicoproteina secreta dalla parotide lega il calcio ed é ricca di prolina. La mucina é glicoproteina specializzata secreta dalle ghiandole sottolinguali.

La saliva contiene anche una certa quota di albumina, immunoglobuline, tiocianato ed altre sostanze ad azione batteriostatica o addirittura battericida, tali da contrastare la proliferazione batterica, quali sialoperossidasi e lisozima.




In condizioni di ridotta secrezione salivare, la cavità orale va facilmente incontro a fenomeni patologici quali flogosi, fenomeni settici e facile insorgenza di carie. All'azione di protezione chimica della saliva si associa quella fisica di contenimento della proliferazione batterica mediante il continuo "lavaggio" determinato dall'accoppiamento salivazione-deglutizione. Provvederà poi il pH gastrico ad eliminare quasi completamente la presenza batterica nel bolo alimentare. In condizioni normali, infatti, in duodeno si riscontrano valori minimi di contenuto batterico.

La cavità orale é il punto di ingresso degli alimenti, rappresentando il luogo del primo contatto tra ambiente esterno ed interno (l'interno del canale alimentare é tutto da considerarsi, infatti, ambiente esterno) perciò facilmente esposto ad infezioni e sede di una abbondante flora batterica.




Ruolo dell’ambiente orale:

-Saliva (flusso salivare) è il principale regolatore (da 0 alla notte a 0,4 a riposo, fino a 2 ml/min stimolato.

-Tutte le superfici sono colonizzabili, membrane mucose e denti. Ma le mucose hanno un turn-over che obbliga i batteri a riaderire.

-il dorso della lingua, tonsille, la mucosa orale sono distretti maggiori, importante reservoir di batteri

-i depositi duri, gli spazi interprossimali, solchi occlusali profondi, i restauri debordanti sono nicchie ideali




Ecological plaque hypothesis

Marsh 1994

-un cambiamento in uno dei fattori chiave dell’equilibrioomeostatico microbiologico può determinare uno spostamento di tale equilibrio a favore di specie batteriche patogene.

-riduzione flusso salivare, accumulo di placca che impedisce il contatto con la saliva, frequente assunzione di zuccheri provocano decremento pH ambientale




Ecological plaque hypothesisMarsh 1994




Strategie preventive:

-incrementare il pH ambientale -rimozione frequente della placca batterica

-riduzione assunzione di prodotti contenenti zuccheri fermentabili, specialmente se appiccicosi

-uso di chewing gum al fluoro o clorexidina: aumentoflusso salivare, aumento pH, CHX effetto nonspecifico antiplacca e specifico verso SM, ioni fluoro promuovono rimineralizzazione dopo esposizione acidità







Regolazione della secrezione salivare

La secrezione salivare é esclusivamente sotto controllo nervoso. La secrezione salivare é totalmente riflessa ed involontaria (si può aumentare volontariamente la secrezione solo sfruttandone i meccanismi riflessi).




La fase cefalica della secrezione salivare é stata ampiamente documentata da Pavlov con i suoi esperimenti sui riflessi condizionati. Pavlov induceva salivazione in animali da laboratorio associando alla somministrazione di cibo stimoli (acustici o visivi) che di per sé non avevano alcuna correlazione di tipo alimentare (suoni di campanelli, accensione o spegnimento di lampadine) dimostrando che esiste, in assoluta mancanza di stimolazioni orali, un controllo corticale, o comunque certamente sopra-bulbare, della funzione salivatoria. Stimoli certamene non salivatori possono quindi essere in grado di promuovere la secrezione salivare se associati, per un sufficiente periodo di tempo, a stimoli direttamente salivatori, quali la presenza del cibo nella cavità orale.

Esistono tre fasi nella secrezione salivare: cefalica, orale e gastrica.

Una volta instauratasi, la salivazione cefalica dovuta ad un certo stimolo, se non sostenuta da una successiva assunzione di cibo, tende lentamente ad estinguersi.




Dopo la fase cefalica, con l'assunzione del cibo, si manifesta la fase orale, dovuta alla stimolazione meccanica dei recettori tattili presenti nella mucosa della cavità orale che, in via riflessa breve, incrementa la secrezione salivare. Sono più efficaci, stranamente, i corpi lisci mentre lo sono meno le sostanze a superficie ruvida. Un altro stimolo che a livello della cavità orale induce abbondante salivazione è l'acidità de l c ibo int rodot to . Ta le r i f lesso, palesemente protet t ivo, determina d i l u i z i o n e d e l c o n t e n u t o o r a l e , diminuendone i l potere nocivo nei confronti della mucosa, anche esofagea. Sostanze in grado di evocare precise sensazioni gustative (salato, amaro o dolce) non presentano una rilevante influenza sull'attività salivatoria.




Nell'ultima fase, la fase gastrica, la presenza di contenuto nello stomaco stimola, per via nervosa riflessa, il mantenimento della secrezione salivare che così contribuisce alla ulteriore diluizione del pasto.




Fisiopatologia della secrezione salivare

La secrezione salivare può essere temporaneamente inibita da infezioni o da farmaci quali gli agenti anticolinergici. Inibizioni più durature si verificano in seguito ad irradiazioni della testa o del collo per la cura di tumori. Danni permanenti si hanno nella sindrome di Sjögren, un'affezione mediata dal sistema immunitario. In questi casi si hanno secchezza della bocca (xerostomia), difficoltà del linguaggio e della deglutizione, vaste carie dentali e disturbi del gusto




La saliva previene la demineralizzazione dello smalto grazie al suo contenuto di calcio, fosfati e fluoro, al suo potere tampone ed al suo contributo alla formazione della pellicola salivare.




Lo smalto è un tessuto con elevata mineralizzazione. È costituito per l’85% da materiale inorganico, per il 3% di matrice organica (proteine, “proteine proprie dello smalto”, enameline e lipidi) e per la rimanente percentuale (12% ) da acqua. L’acqua è, in piccola percentuale, legata alla matrice organica; nella maggior parte, è associata alla componente minerale. L’acqua è fortemente legata ai prismi (a 110°C non evapora; sarà necessario raggiungere temperature molto elevate, quasi 600° C, per poterla allontanare dai prismi dello smalto). Si suppone che l’acqua costituisca uno strato idratante attorno ai cristalliti necessario per facilitare gli scambi di ioni e/o il trasporto di molecole. Lo smalto è un tessuto con una permeabilità molto scarsa. L’osservazione che il tessuto permette il passaggio di liquidi con ioni di modesta grandezza o di coloranti organici, ha fatto supporre la presenza di un sistema di pori. Tra questi, i più grandi sarebbero disposti lungo le “guaine” dei prismi (sarebbero quelli accessibili a molecole più voluminose), mentre i micro-pori sarebbero disposti tra i cristalliti di idrossiapatite.




La presenza dell’acqua all’interno di questi micropori (acqua fortemente legata ai prismi dello smalto, costituisce una fitta rete attorno ai cristalliti), costituirebbe il principale modello di diffusione, attraverso cui il Fosfato di Calcio si dissolverebbe per entrare in soluzione.Quindi, nel momento in cui i microrganismi della placca producono grandi quantità di acidi organici (ottenuti dalla fermentazione dei carboidrati fermentabili assunti con la dieta), questi metaboliti acidi diffondono, attraverso la placca e la pellicola salivare, verso la superficie dello smalto, dove penetrano la fase liquida che occupa gli spazi interprismatici (gli acidi penetrano all’interno del fittissimo reticolo, nel quale decorre l’acqua, vengono a contatto con le strutture cristalline del prisma e le dissolvono dall’interno).

Qui dissolvono le strutture prismatiche liberando il fosfato di Ca (demineralizzazione). Dunque, perché si avvii un processo di demineralizzazione, è necessario che i metaboliti acidi penetrino la matrice organica giungendo a contatto con la struttura cristallina dissolvendola e mandando in soluzione le sue componenti (Fosfato di Calcio).




La solubilità del fosfato di calcio incorporato nelle strutture biologiche aumenta in modo drastico al diminuire del pH. Quando il pH diminuisce, una soluzione sovrasatura rispetto ad una particolare componente salina diviene insatura; al contrario, un aumento del pH, può sovrasaturare una soluzione insatura, promuovendo la precipitazione dei sali in essa contenuti.Questi fenomeni spiegano l’importanza che il pH della saliva e della placca riveste ai fini della salute del cavo orale. Una diminuzione del pH causa una dissoluzione delle strutture cristalline, mentre un aumento del pH provoca la precipitazione di componenti minerali.




Lo smalto dentale è costituito da fluoroidrossiapatite; i suoi strati superficiali sono ricchi di Fluoruri, e la sua apatite appare sostituita con carbonato e sodio (carbonato-apatite; questa ultima origina dalla idrossiapatite, nella quale alcuni atomi di calcio vengono sostituiti da atomi di sodio, zinco e altri cationi. La fluoroapatite, un composto notevolmente più resistente della normale idrossiapatite, si forma per sostituzione dei gruppi idrossidi con ioni fluoruro). La fluoroapatite è presente in particolare sulla superficie dello smalto: i fluoruri vengono rapidamente incorporati negli strati più superficiali dello smalto, che acquistano sufficiente resistenza per venire preservati dal dissolvimento.




La saliva si trova costantemente in una condizione di sovrasaturazione nei confronti dell’idrossiapatite e della fluoroapatite; se questa condizione non si verificasse i nostri elementi dentari andrebbero incontro a rapida dissoluzione. Lo strato di sovrasaturazione della saliva rappresenta una condizione indispensabile per il mantenimento dell’integrità dei denti.Per provocare un dissolvimento della componente mineralizzata dello smalto, una soluzione deve risultare insatura rispetto all’apatite contenuta nel tessuto. Se contemporaneamente la stessa soluzione presenta un grado sufficiente di sovrasaturazione nei confronti della fluoroapatite, si verificano le condizioni favorevoli allo sviluppo di una lesione cariosa iniziale. I fluoruri, in superficie, vengono preservati dal dissolvimento, mentre l’idrossiapatite, a livello subsuperficiale, si dissolve: avremo quindi demineralizzazione degli strati subsuperficiali ed uno strato superficiale relativamente sano e ben conservato (caratteristiche peculiari delle lesioni white spot).




La white spot, lesione cariosa iniziale, non è caratterizzata da una perdita di tessuto, ma da un inizio di demineralizzazione, clinicamente evidenziabile con la presenza di una chiazza bianco gessosa (evidenziabile sulla superficie di un elemento dentario, sia che si tratti di una superficie occlusale sia che si tratti di una superficie interprossimale). Questa lesione iniziale, è caratterizzata da una dissoluzione dei tessuti duri dallo strato sub-superficiale, senza coinvolgimento dello strato esterno dello smalto (quindi senza alterazione morfologica della superficie dell’elemento dentario). Per diverso tempo si è ritenuto che queste lesioni iniziali potessero andare incontro ad una restituito ad integrum. Questo concetto nasceva dalla constatazione che in queste lesioni iniziali non si ha perdita di tessuto duro, ma solo demineralizzazione (che interessa esclusivamente lo strato sub-superficiale). In realtà, nella lesione cariosa iniziale si può verificare un processo di remineralizzazione, ma è una remineralizzazione non reversibile: cioè si avrà la remineralizzazione (soprattutto in presenza di forti concentrazioni di Fluoro), ma sarà mai microscopicamente identico alle strutture che il processo carioso ha demineralizzato. Si può, quindi, parlare di remineralizzazione dal punto di vista macroscopico, ma non microscopico (sarebbe più giusto parlare di riprecipitazione).




Nel processo di demineralizzazione, le singole componenti delle strutture cristalline dello smalto, dissolte, diffondono verso l’esterno. Nella remineralizzazione, invece, si verifica il cammino inverso: la componente minerale diffonde, dalla saliva o dalla placca, attraverso la trama organica del tessuto, fino al contatto con le strutture cristalline danneggiate.Il termine remineralizzazione, quindi, non sta ad indicare il completo reintegro dei tessuti danneggiati (restitutio ad integrum), ma la rideposizione di strutture cristalline all’interno di un tessuto parzialmente danneggiato. Questo processo è estremamente accelerato dalla presenza di Fluoro. In assenza di Fluoro (in particolari condizioni di pH) i fosfati di Calcio possono precipitare formando brushite. Se è presente il Fluoro, questo ultimo viene incorporato sotto forma di Fluoroapatite. Quando le condizioni sono ottimali, questa struttura neoformata rappresenta un composto particolarmente insolubile. Infatti, le strutture cristalline originate da un processo di remineralizzazione (deposizione di Sali su cristalli preesistenti), si presentano in genere più resistenti ai processi di demineralizzazione rispetto ai cristalli preesistenti. Si potrebbe, quindi, ipotizzare che una fase di demineralizzazione, seguita da una fase di remineralizzazione, potrebbe avere un effetto positivo ai fini del mantenimento dell’integrità dei tessuti: verrebbe favorita la sostituzione di una componente di smalto, ricca in magnesio e carbonato, con una ad elevato contenuto in Fluoro, che renderebbe lo smalto più resistente ai processi di demineralizzazione.




In presenza di una soluzione sovrasatura (la saliva), parte della struttura cristallina di apatite tenderà ad accrescersi per successive deposizioni; questo fenomeno rende ragione dei processi di remineralizzazione delle white spot, in cui si assiste alla crescita e alla riparazione dei cristalli parzialmente danneggiati. Nello smalto sano ed integro i cristalli sono così densamente impaccati da rendere impossibile ogni ulteriore crescita. Ma, in condizioni di basso pH (compreso tra 5.5 e 4.5), la saliva diviene insatura rispetto all’idrossiapatite (che va incontro ad un processo di dissoluzione), mentre rimane sovrasatura rispetto alla fluoroapatite (che conseguentemente si forma). Si sono create le condizioni ottimali per lo sviluppo di una lesione cariosa iniziale (white spot).




Le bevande analcoliche, i succhi di frutta e altre bevande acide risultano insature nei confronti di entrambi le apatiti. Di conseguenza queste ultime tendono a diffondere dall’esterno attraverso lo smalto, dando origine ad un particolare tipo di lesione, l’erosione dello smalto (non viene conservato lo strato superficiale).




Modello clinico di sviluppo della lesione cariosa:

-adesione placca-fermentazione acidi e diminuzione pH-effetto tampone della saliva (se effetto tampone della saliva finisce si ha ulteriore diminuzione del pH)-superamento del punto critico (5,5 pH per lo smalto)-formazione di una lesione cariosa

Se non vi è adesione di placca, quindi un passaggio di acidi da esterno verso l’interno non vi è possibile che si verifichi la lesione cariosa.





Date post:	17-Feb-2019
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