ORTESI ANTALGICHE DI ARTO SUPERIORE NEL TRATTAMENTO DELLE PATOLOGIE

NEUROLOGICHE

Ing. Guerrino Rosellini

ITOP Officine Ortopediche

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INTRODUZIONE

“il dolore è un’esperienza sensoriale ed emotiva spiacevole associata

con un danno attuale o potenziale del tessuto, o descritta con termini

che si riferiscono a tale danno”

Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore - 1979

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La sofferenza fisica, che pure rappresenta soltanto un sintomo di una

patologia, determina necessariamente un’alterazione della qualità di vita del

malato e può condizionarne la normale vita di relazione.

Il dolore acuto è la normale fisiologica risposta ad uno stimolo lesivo chimico,

termico, meccanico derivante da traumi, interventi chirurgici o malattie

Carr, Goudas

INTRODUZIONE

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CONSIDERAZIONI BIOMECCANICHE

• alterazione dei rapporti fisiologici fra i segmenti articolari

• contratture e retrazioni muscolo–tendinee

squilibrio dell’attività muscolare (ad es. spasticità)

errate posture

prolungato posizionamento in carrozzina

derivanti da:

Nel caso dei soggetti affetti da patologie neurologiche, le

deformità muscolo-scheletriche provocano dolore causato

da:

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CONSIDERAZIONI BIOMECCANICHE

L’alterazione dei rapporti fisiologici tra i segmenti articolari, le

contratture e le retrazioni muscolo tendinee riducono il range di

escursione articolare e diminuiscono la funzionalità perché

il soggetto prova dolore

Vengono evitati i movimenti che possono provocare dolore e

questo genera ulteriore compromissione del range articolare e

della funzionalità

LA RIDOTTA FUNZIONALITA’ ARTICOLARE ALIMENTA IL

DOLORE E IL DOLORE ALIMENTA LA RIDUZIONE DELLA

FUNZIONALITA’ ARTICOLARE

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CONSIDERAZIONI BIOMECCANICHE

In queste condizioni, si assiste precocemente all’instaurarsi di

limitazioni e deformità articolari che sottopongono le cartilagini

ad un accelerato processo di invecchiamento articolare che in

tempi più o meno lunghi porta ad alterazioni degenerative

irreversibili

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CONSIDERAZIONI BIOMECCANICHE

E’ necessario cercare di riallineare e scaricare, per quanto e

laddove possibile, i segmenti articolari interessati dalle

deformità muscolo-scheletriche, in modo da rientrare in uno

stato di sollecitazione che sia al di sotto della soglia del

dolore.

ORTESI

il segmento d’arto che l’ortesi andrà a coinvolgere

il tipo lavoro che si vuole che l’ortesi svolga

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CLASSIFICAZIONE DELLE ORTESI

Quando si parla di tipo di intervento ortesico è necessario stabilire:

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ORTESI DI ARTO SUPERIORE

Ortesi HO (Hand Orthosis)

Ortesi WHO (Wrist Hand Orthosis)

Ortesi EO (Elbow Orthosis)

Ortesi EWHO (Elbow Wrist Hand Orthosis)

SEGMENTO D’ARTO DA COINVOLGERE

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ORTESI DI ARTO SUPERIORE

Ortesi di tipo statico

Ortesi di tipo dinamico

TIPO DI LAVORO DA SVOLGERE

di contenzione

a correzione progressiva

assistenza alla flessione

assistenza all’estensione

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ORTESI DI TIPO STATICO

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ORTESI WHO DI CONTENZIONE

Nel caso di pazienti emiplegici si può

applicare sia nel primo periodo della fase

flaccida in modo da evitare l’atteggiamento

in posture viziate, che nella fase successiva

ipertonica per contrastare l’azione flessoria

dovuta alla spasticità

Limita i danni secondari provocati dalla

spasticità e stabilizza l’articolazione nel caso

di inoculo di tossina botulinica

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ORTESI EO STATICA DI CONTENZIONE

E’ indicato in tutte quelle patologie in cui ènecessario favorire l’estensione del gomito, in sostituzione del “serial casting”

E’ indicato quando si è raggiunta la massima estensione possibile e non si possono ottenere ulteriori miglioramenti a causa della strutturalità delle retrazioni

Limita i danni secondari provocati dalla spasticitàNel post tossina è applicato per inibire l’iperattività dei muscoli spastici

Nel caso in cui alla flessione del gomito sia associata la flessione del polso, l’ortesi si estende fino a contenere tutta o parte della mano (EWHO)

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Si applica quando l’obiettivo è quello di

raggiungere progressivamente la posizione

funzionale a partire da un certo grado di

flessione indotta dall’ipertono

Limita i danni secondari provocati dalla

spasticità

Una particolare articolazione a cremagliera

consente di estendere progressivamente

l’articolazione di polso

ORTESI WHO A CORREZIONE PROGRESSIVA

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E’ indicata nel caso in cui lo scopo sia

quello di estendere progressivamente il

gomito a partire da un certo grado di

flessione

Un’ articolazione a cremagliera consente

di variare l’angolo fra braccio e

avambraccio in maniera progressiva

Limita i danni secondari provocati dalla

spasticità o stabilizza l’articolazione nel

caso di inoculo di tossina botulinica

ORTESI EWHO A CORREZIONE PROGRESSIVA

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ORTESI DI TIPO DINAMICO

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IndicazioniIpostenia dei muscoli estensori del polso e delle dita.

IndicazioniContratture dei muscoli e retrazione dei tendini estensori del polso.

IndicazioniIpostenia dei muscoli estensori e retrazione dei tendini e delle dita.

ORTESI DINAMICHE TRADIZIONALICaratteristiche Tecniche:Sono ortesi con componenti predisposti realizzati in acciaio armonico con tiranti elastici che permettono una flesso estensione dei segmenti articolati sono corredate da imbottiture in feltro e relative allacciature.

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ORTESI DINAMICHE TRADIZIONALI

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Si pone come obiettivo quello di esercitare uno stretching continuo

e calibrato sui gruppi muscolari affetti da spasticità

UN NUOVO TIPO DI ORTESI DINAMICA

PERCHE?

• Aumenta il numero dei sarcomeri (Williams, 1990)

• Favorisce l’allungamento dei tendini (Warren et al., 1976)

• Preserva o addirittura incrementa l’elasticità del tessuto connettivo

(Williams et al., 1988)

• Migliora il range di escursione articolare passiva (Yasukawa et al., 2008)

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Applica il principio del LLPS (Low Load Prolonged Stress) in cui viene

applicato uno stretching leggero al di sotto della soglia del dolore per

un periodo di tempo prolungato

LLPS incrementa il TERT (Total End Range Time) ovvero il tempo

massimo durante il quale un paziente riesce a mantenere

un’articolazione alla sua massima escursione (Arem e Madden, 1976)

LLPS oltre ad allungare i muscoli agonisti rinforza anche gli

antagonisti che sono deboli e allungati. In questo modo viene

favorito il riequilibrio muscolare

UN NUOVO TIPO DI ORTESI DINAMICA

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COME FUNZIONA - COMPONENTI

MODULO DI POTENZA

Fornisce uno stimolo dinamico preciso al gruppo muscolare affetto da spasticitàgrazie ad una molla isotonica torsionale

PIATTAFORMA

Consente di regolare l’escursione articolare in modo che possa mantenersi entro il range desiderato. Può essere anche completamente bloccata

+

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COME FUNZIONA – MOLLA ISOTONICA

La molla isotonica a spirale, a differenza delle molle tradizionali,

aumenta la propria risposta dinamica in maniera lineare e non

parabolica

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Rispetto alle ortesi di tipo statico, quelle di tipo dinamico con molla isotonica a

spirale offrono una serie di vantaggi nel controllo della spasticità:

• La possibilità di flettere l’articolazione durante la contrazione dovuta al

riflesso di stiramento riduce il dolore e la spasticità

• La regolazione della tensione di allungamento sotto la soglia del

dolore aumenta il tempo di utilizzo e riduce la spasticità, migliorando la

compliance

• La deformazione plastica del tessuto connettivo morbido è

continua e permanente e non temporanea come accade nelle

ortesi di tipo statico e questo comporta un incremento

dell’estensione articolare

• Creano una mobilizzazione ripetitiva che dura per tutto il periodo in cui il

paziente indossa il tutore

STATICO Vs DINAMICO

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Si applica quando è necessario favorire

attivamente l’estensione del polso e delle dita

impossibilitata dalla spasticità muscolare

L’articolazione rimane libera in flessione in

modo da non opporsi all’improvvisa

contrazione dovuta al riflesso di stiramento di

origine spastica

Una particolare molla a spirale registrabile

controlla attivamente l’estensione “allungando”

i muscoli quando il paziente è rilassato

Favorisce lo stretching affiancandosi

attivamente all’intervento dell’operatore della

riabilitazione

ORTESI WHO DINAMICA CON ASSISTENZA ALL’ESTENSIONE

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Si applicano quando è necessario favorire

attivamente l’estensione del gomito impossibilitata

dalla spasticità muscolare

Una particolare molla a spirale registrabile

controlla attivamente l’estensione “allungando” i

muscoli quando il paziente è rilassato

L’articolazione rimane libera in flessione in modo

da non opporsi all’improvvisa contrazione dovuta

al riflesso di stiramento di origine spastica

Favorisce lo stretching affiancandosi attivamente

all’intervento dell’operatore della riabilitazione

Può essere esteso alla mano nel caso in cui sia

necessario opporsi anche alla flessione del polso

ORTESI EO E EWHO DINAMICHE CON ASSISTENZA ALL’ESTENSIONE

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Nel caso in cui l’ipertono condizioni fortemente la prevalenza pronatoria o

supinatoria, si può ricorrere ad un’ortesi in materiale termoplastico con barra

torsionale elastomerica.

valva di braccio barra torsionale elastomerica

valva polso-mano

Tramite una levetta a

cricchetto, il meccanismo ad

arpionismo permette di caricare la

barra torsionale in modo che essa

favorisca, con forze differenti, la

pronazione o la supinazione

ORTESI PRONOSUPINATRICE DINAMICA

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• Confronto fra l’utilizzo di un’ortesi dinamica di nuova concezione e

un’ingessatura bivalva rigida applicate post Botox e serial casting

• Tre bambini tutti dell’età di 7 anni affetti da PCI con spasticità da moderata

a severa che riduceva la capacità articolare sia passiva che attiva di

entrambe le articolazioni di gomito

• Valutazione iniziale: MAS (Modified Ashworth Scale), ROM, questionari

somministrati ai caregivers

• Obiettivo dello studio era la valutazione dell’efficacia di due diversi

programmi riabilitativi nel mantenimento dell’escursione articolare del gomito

YASUKAWA 2003

• Studio pilota

• Valutazione: Pre-Botox, +2, 6, 8 mesi post Botox

• Dopo una settimana: ogni paziente viene sottoposto al programma di serial

casting ad entrambi i gomiti

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• I risultati dell’intervista hanno dimostrato una preferenza per l’ortesi dinamica

rispetto all’ingessatura da parte dei genitori

Dall’analisi dei risultati è emerso che l’ortesi dinamica

offre la possibilità di una più semplice regolazione

della tensione di allungamento e conserva meglio il

ROM articolare rispetto ad un’ingessatura rigida bivalva

• L’ortesi dinamica è riuscita a conservare meglio il ROM rispetto all’ingessatura

bivalva

YASUKAWA 2003

• Non appena stabilizzato il PROM, i pazienti vengono sottoposti ad ingessatura

bivalva su un arto e ortesi dinamica sull’altro

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• Sei bambini con età media di 12 anni e 6 mesi e diagnosi di PCI primaria

• Cinque bambini sono stati trattati monolateralmente con l’ortesi dinamica,

uno bilateralmente

• Nessuno dei pazienti dimostrava un utilizzo funzionale dell’arto

compromesso

YASUKAWA et AL. 2008

• Studio pilota che ha valutato l’efficacia di un’ortesi dinamica EWHO

utilizzata per il trattamento delle articolazioni di gomito e polso al

fine di migliorarne il ROM

• Tutti i soggetti sono affetti da spasticità di tipo moderato che influisce con il

PROM di gomito e polso

• Valutazione: PROM degli arti superiori, MAS

• Tutti i pazienti sono stati sottoposti a serial casting del polso per 3-4

settimane (uno successivamente al trattamento con Botox) e sono stati poi

trattati con ortesi dinamica

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• Sono stati rilevati PROM e MAS a 2, 3, 6 e 10 mesi

• I pazienti che hanno indossato l’ortesi dinamica secondo il protocollo

stabilito, hanno dimostrato miglioramenti nel PROM dopo 10 mesi

nell’articolazione di gomito o di polso o in entrambe in 5 dei 7 arti

YASUKAWA et AL. 2008

• Ai caregivers è stato richiesto di aumentare gradualmente il tempo di utilizzo

dell’ortesi da 1 a 5 o più ore

• I risultati ottenuti hanno dimostrato un ottimo rapporto fra l’utilizzo

dell’ortesi dinamica e il miglioramento del ROM

• 4 dei 6 caregivers hanno riferito che i loro bambini hanno indossato l’ortesi

dinamica principalmente durante l’orario scolastico e solo in parte dopo la

scuola

• 2 bambini non si sono trovati bene con l’ortesi e hanno dimostrato un

peggioramento del ROM rispetto al valore inizialmente rilevato

• La prognosi a lungo termine dipende molto dalla capacità dei familiari e

dalla buona volontà nel seguire con costanza il protocollo di trattamento

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CONCLUSIONI

L’utilizzo delle ortesi dinamiche di nuova concezione rappresenta

un trattamento conservativo che a lungo termine porta a dei

significativi risultati in termini di miglioramento del range di

escursione articolare nei pazienti affetti da spasticità

Grazie alla applicazione dello stretching continuo, si

ottiene una riduzione delle deformità articolari dovute

all’effetto della spasticità e conseguentemente una

riduzione del dolore

GrazieGrazie……

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