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IN QUESTO NUMERO
INTERAZIONI TRA FARMACI,FITOTERAPICI E ALIMENTI:UN ASPETTO DA CONSIDERARENELL’ASSISTENZA ALLE PERSONE CON DIABETE
OSDIOSDIPRIMO CORSO DI ALTA FORMAZIONE
PER INFERMIEREESPERTO IN ASSISTENZAAL PAZIENTECON DIABETE
normeautoriper gli
Le proposte di pubblicazione saranno accettate a giudizio del comitato di redazione.Ogni articolo esprime il lavoro e/o le convinzioni degli autori i quali assumono la responsabilità diquanto dichiarato. Quando l’articolo esprime o può coinvolgere la responsabilità o l’immaginedell’istituzione di appartenenza o quando gli autori parlano a nome della medesima, occorrerà unaliberatoria scritta dei relativi responsabili.La pubblicazione dei lavori è gratuita; il materiale anche originale pervenuto, anche se non pubblicato,non sarà restituito.Gli autori sono tenuti a specificare se la proposta di pubblicazione è stata inoltrata presso altreriviste.Il comitato editoriale si riserva di eseguire, nell’eventualità che appaia opportuno, un lavoro direvisione formale del testo, ferma restando la conservazione dei contenuti espressi dall’Autore, perrenderli conformi allo stile della Rivista
La rivista In...formazione OSDI pubblica lavori di interesse didattico, scientifico e assistenzialiriguardanti il diabete e gli argomenti correlati.Indicare, oltre al proprio indirizzo, il numero di fax e l’indirizzo e-mail per l’eventuale corrispondenza.La struttura del lavoro dovrà conformarsi alle seguenti indicazioni:- Titolo: il titolo deve essere il più possibile conciso, ma chiaramente esplicativo della natura del
lavoro.- Nome dell’Autore (o degli Autori): nomi e cognomi per esteso in lettere maiuscole; accanto a
ciascun nome uno o più asterischi con riferimento alla successiva indicazione.- Indicazione, preceduta dal relativo numero di asterischi, per ciascun autore della qualifica o
struttura di appartenenza; va indicato l’indirizzo e-mail dell’Autore cui fare riferimento.- Riassunto: il riassunto dovrà essere non superiore alle 300 parole e illustrare succintamente scopo
del lavoro e risultati.- I riferimenti bibliografici dovranno essere riportati in calce al lavoro numerati progressivamente
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Le bozze di stampa inviate agli autori devono essere corrette e restituite entro 4 giorni.
Il materiale dovrà essere inviato all’indirizzo e-mail: [email protected]
IN...FORMAZIONEPeriodico trimestraledell’Associazione OSDIOperatori Sanitaridi Diabetologia ItalianiVia Guelfa, 9 - 40138 Bolognawww.osdi.itAutorizzazione del tribunaledi Lecce n. 1014 - marzo 2009
DIRETTORE RESPONSABILERoberta Chiandetti
VICE-DIRETTOREMaria Teresa Branca
COMITATO SCIENTIFICORoberta ChiandettiMaria Teresa BrancaGiovanni Lo GrassoLia Cucco
COMITATO DI REDAZIONEGemma AnnicelliElisa BelliniLia CuccoRaffaella FiorentinoGiuseppe FrigauElisa LevisGiovanni Lo GrassoAlberto PambiancoClara ReboraAnna Satta HaiAnnamaria TeseiClaudio Vitiello
PROGETTAZIONE GRAFICA,IMPAGINAZIONE E STAMPACarra Editrice73042 Casarano (Le)Tel. 0833.502319
som mario
6notizie dall’associazionea cura di Roberta Chiandetti
a cura di Lia Cucco 26nursing diabetologico
editoriale del direttoredi Maria Teresa Branca 4
IN QUESTO NUMERO
12vita associativaa cura di Maria Teresa Branca
editorialedirettoredel
di Maria Teresa Branca
Cari colleghi,
siamo giunti al primo numero della no-
stra rivista del 2013 nel quale mi
trovo a ricoprire per la prima volta il
ruolo di direttore, un incarico che mi è
stato affidato dal CDN e che spero di
portare avanti senza disattendere le
aspettative di chi mi ha designato co-
me tale e, soprattutto, ricalcando le
preziose orme di chi mi ha preceduto.
Roberta Chiandetti, la nostra attua-
le Presidente, ha diretto la rivista
fino al 2012 ed è stata lei a far na-
scere la rivista disegnando i primi
passi di un progetto che era nel cuore
di tutti noi. Ora possiamo dire che
In…FIn…Formazionormazion e Osdie Osdi è la rivista di
tutti i soci, che esalta con dignità il
nostro operato di infermieri Osdi.
Il mio auspicio è di continuare a co-
gliere le esigenze di chi vede la nostra
rivista come un valido strumento di
informazione e di crescita professio-
nale, a tal proposito vorrei ringrazia-
re tutti coloro che, nell’incontro tra
CDN e CDR tenutosi a Milano lo scor-
so gennaio, hanno colto le mie solle-
citazioni e hanno suggerito alcune
interessanti proposte per
l’arricchimento culturale della rivista.
Le proposte raccolte spaziano fonda-
mentalmente sugli argomenti da
trattare nella rubrica del Nursing dia-
betologico, o nella rubrica la Parola
all’esperto, che sono strettamente
collegati al campo diabetologico: il
diabete nel bambino, il piede diabeti-
co, il diabete e lo sport,
l’empowerment, il diabete e l’anziano,
l’educazione terapeutica. Alcuni col-
leghi propongono di costruire una
nuova rubrica che aggreghi i riferi-
menti legislativi della nostra profes-
sione e il tema della responsabilità
professionale. Si sente, inoltre,
l’esigenza di aprire le porte alle isti-
tuzioni con la richiesta di pubblicare
cosa accade, in tema di diabete, sia
a livello istituzionale che scientifico.
Il nostro impegno sarà diretto a con-
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cretizzare il più
possibile tali sug-
gerimenti attra-
verso la rivista o attraverso il sito
Osdi che, come sapete, per rispondere
meglio alle esigenze dei soci, è stato
completamente ristrutturato.
In qIn questuesto numo numerero:o:
Questo numero si apre con un articolo
della Presidente sul percorso univer-
sitario intrapreso dall’associazione
e sulle opportunità maturate da que-
sta nuova esperienza. Proseguiamo
con la rubrica Vita Associativa ricca
di articoli provenienti dalle regioni, in
particolare segnalo l’esperienza del
Veneto che ha festeggiato i suoi 25
anni di attività associativa e che ha
voluto omaggiare tutti coloro che si
sono spesi per raggiungere questo
glorioso traguardo.
Nella Rubrica Nursing Diabetologico,
per rispondere alle frequenti solleci-
tazioni dei soci, abbiamo affrontato
il discorso delle interazioni farmaco-
logiche nel paziente
con diabete, un arti-
colo tutto da leggere
e da studiare per le interessanti in-
formazioni che se ne ricavano.
In questo numero presentiamo, inol-
tre, la nuova brochure
dell’associazione che è stata prepa-
rata dal CDN per rendere noti gli
obiettivi e le attività associative.
Lo scopo è esclusivamente divulgati-
vo e ci auguriamo che sia uno stru-
mento utile per fare proselitismo tra
i colleghi che non conoscono OSDI. La
brochure è stata inviata ai presiden-
ti regionali e verrà distribuita ai soci
in occasione dei congressi regionali
e nei numerosi percorsi formativi in
programma per questo primo seme-
stre.
Non mi resta che augurarvi una buona
lettura e cogliere l’occasione per fare
a tutti voi un augurio di Buona Pasqua.
Maria Teresa Branca
Com’è noto a fine 2012 la nostra Associazione è riuscita avarcare i cancelli Universitari attraverso la PROPOSTA DIISTITUZIONE di un CORSO DI ALTA FORMAZIONE perInfermiere esperto in Assistenza al paziente con diabete lacui attivazione è avvenuta presso la prestigiosa Facoltà diPadova.
notiziedall’associazione
a cura di Roberta Chiandetti
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Il corso ha permesso ai partecipanti di maturare 8 CFU ed ha avuto come obiettivoprincipale la volontà di ragionare e confrontarsi su proposte di percorsi di assistenzacoerenti con la specificità di bisogno per casistica; sull’identificazione di modi e relazioniche caratterizzano una rete di servizi per la gestione del soggetto con malattia metabolica;sulla valutazione del bisogno di miglioramento e sviluppo della qualità professionalenell’assistenza al paziente con diabete.Le lezioni si sono articolate attraverso dei contenuti che hanno affrontato aspetti clinici;organizzativi e di qualità dei processi.L’area della clinica ha compreso la trattazione di alcune tematiche inerenti la patologiadiabetica.: a) innovazioni nella diagnosi precoce del diabete tipo I e tipo II; b) innovazioninel trattamento della persona con diabete con complicanze iniziali e avanzate; c) percorsodi cura classico versus percorso integrato multiprofessionale: principali elementi disviluppo; d) Il paziente a bassa compliance (adherence) e la famiglia non supportiva:modalità e strategie di intervento professionale orientato ad obiettivi di buona curaL’area dell’organizzazione ha cercato di affrontare la tematica della struttura di unsistema di servizi socio-sanitario predisposto per offrire prevenzione, cura e supportoal soggetto diabetico, dal bambino all’anziano. Dal vecchio modello centrato tutto sulServizio Dedicato alle nuove concezioni del sistema a rete dove i nodi della rete stessasono momenti di convergenza multi-servizio e multi-professionalità. Nel modello a rete,l’infermiere esperto si colloca con un ruolo di grande potenzialità di sviluppo in quantopossibile gestore del percorso individuale e collettore di servizi, dal medico di MG aiCentri di diagnosi, alle istituzioni di assistenza e supporto.L’area della qualità ha compreso la trattazione dei temi collegati alle metodologie dianalisi, alla valutazione e intervento per il miglioramento continuo della qualità tecnico-professionale e di processo organizzativo del servizio.
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La produzione del project work, ha permesso infine allo studente di esercitarsi per“fare esperienza” applicativa di un possibile metodo anche nel proprio servizio o inaltri di scelta con la progettazione di percorsi su elementi classificatori della casisticae quindi di valutazione pre-post degli outcomes presunti-ottenuti per tipologia di casoe di percorso.Il percorso didattico ha avuto sicuramente degli aspetti di grande pregio ma anche dicriticità, come era logico prevedere essendo una prima esperienza. Come ho già avutomodo di dire, è stata un’avventura per la quale ringrazio per prima cosa i partecipantial corso per “l’averci creduto “ e per la grande quantità di suggerimenti e di proposteche ne sono scaturite, anche quelle più critiche e “negative” che hanno però permessodi pensare a come “ritarare” una possibile ed auspicabile futura esperienza.. Del resto;organizzare un corso di questo tipo all’interno dell’Università insegna molte cose, anchesulla “politica” degli equilibri all’interno di una Istituzione come quella che l’universitàrappresenta. Diventa particolarmente importante, quindi, “l’esserci stati” in un percorsola cui rilevanza non solo formativa ma anche “di ruolo” di fronte alle istituzioni è enorme.Ma non solo, è particolarmente importante anche “l’esserci arrivati” da soli, con il pesodella nostra Associazione e senza “legami” o “vincoli”, a presidio della salvaguardia dellalibertà formativa necessaria alla nostra crescita professionale.Il momento del resto è particolarmente caldo su quelle che sono le nostre competenzee su quello che la normativa prevede ( o prevederà?) in termini contrattualistici e/o diautonomia professionale. C’è la necessità di definire quello che è l’infermiere “generalista”dalle competenze dell’infermiere “esperto” o ”specialista” e c’è la necessità che questecompetenze vengano riconosciute non solo dalle Associazioni e dalle Società Scientifichema anche e soprattutto dal mondo delle Istituzioni per permetterci l’ingresso nei nuovipercorsi di assistenza e di cura che il dilagare della cronicità rende sempre piùimprocrastinabile.
Noi con OSDI contiamo di esserci,…..anzi, NOI ci saremo!!
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Il 24 novembre 2012 a Udine si èsvolto un corso di aggiornamento intito-lato: “Le Raccomandazioni di trattamentoassistenziale nella gestione infermieristicadelle persone diabetiche a domicilio”.
Questo corso è nato dalla necessità direndere disponibili agli infermieri quelleche sono le evidenze in letteraturasull’assistenza al paziente con diabete sucui sviluppare le migliori pratiche per lepersone assistite.
Pertanto Osdi Fvg ha sentito il bisognodi promuovere le Raccomandazioni di
trattamento assistenziale in ambito dia-betologico realizzate da Osdi Nazionaleche, dopo un lungo lavoro di revisionedella letteratura, ha realizzato la stesuradi un prodotto di estremo interesse perla comunità infermieristica che lavoraall’interno e all’esterno dei contesti dia-betologici, per migliorare la qualità assi-stenziale.
Tale corso ha visto la partecipazionedi numerosi infermieri (una cinquantina),provenienti dai servizi diabetologici terri-toriali, ospedalieri ma soprattutto di infer-mieri il cui ambito di attività è quellodomiciliare.
Lo scopo infatti era anche quello dimettere i colleghi operanti sul territorioin condizione di poter applicare il processoassistenziale al paziente diabetico in inte-grazione con il team operante presso iservizi diabetologici.
Il corso si è articolato in una giornataed ha visto la partecipazione di RobertaChiandetti, quale Presidente NazionaleOsdi ed anche relatrice nell’introdurre leposition statement Osdi.
Data la molteplicità e complessità delleargomentazioni nonché del tempo a
NOTIZIE DAL FVG
a cura diMaria Teresa Branca
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disposizione ma soprattutto essendo pernoi la prima esperienza di condivisionedelle Raccomandazioni Osdi si è deciso di concentrare il corso solo su alcune delleRaccomandazioni da trattare ovvero sugliaspetti tecnici ed educativi sulla sommini-strazione dell’insulina, sull’automonito-raggio glicemico e sull’alimentazione delpaziente diabetico.
Nel programma era prevista ancheuna relazione medica sul diabete, condottadal Dr. Candido Riccardo, Responsabilemedico di SS Centro diabetologico distretton.3 della Ass 1 Triestina.
Tutte le altre relazioni hanno avutouna gestione infermieristica:– Somministrazione dell’insulina, aspetti
tecnici ed educativi: Tommasi Elisabetta,Centro Diabetologico Distretto n.3 Ass1Triestina.
– Aspetti tecnici ed educativi sull’auto-monitoraggio glicemico, educare il pa-ziente con diabete al self management:Daris Nevia, Centro Diabetologico Di-stretto n.2,Ass1 Triestina.
– Aspetti tecnici ed educativi sull’ali-mentazione del paziente con diabete:Levis Elisa, Servizio di Diabetologia,Ospedale di Sacile.
Non sono mancati i lavori di gruppo
condotti dai tutor formatori Osdi: TommasiElisabetta, Levis Elisa, Toffoletti Valentinae Daris Nevia.
La numerosa partecipazione e la mol-teplicità degli interventi ha evidenziato uncerto interesse per gli argomenti trattatima ha anche espresso un forte desideriodi condivisione e di confronto .
Alla fine del corso si è svolta anchel’Assemblea Ordinaria dei Soci Osdi Fvg.
L’assemblea annuale regionale, svoltapresso l’Hotel Executive di Udine, ha pre-visto le votazioni per il rinnovo del consigliodirettivo regionale ed ha dato il seguenteesito:
Al nuovo Direttivo ed in particolare ai“new entry” auguriamo di poter contri-buire con successo ed entusiasmo allacrescita del gruppo di lavoro Osdi e allesue attività.
Per il Direttivo Osdi FVG,Nevia DarisValentina ToffolettiElisa LevisElisabetta Tommasi
Presidente Toffoletti Valentina
Vice Presidente Daris Nevia
Past President Tommasi Elisabetta
Consiglieri Tercelj KatjaJagodnik GiuseppeSartori CristinaLevis Elisa
Segretaria Levis Elisa
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Si è svolto a Milano, lo scorso 31 gen-naio, il tradizionale incontro annuale trail CDN e i rappresentanti delle sezioniregionali Osdi.
La Presidente Roberta Chiandetti hadato inizio ai lavori illustrando le iniziativeintraprese dall’associazione.
Ampio spazio è stato dato alla presen-tazione del nuovo statuto, Giovanni LoGrasso, attuale Vice Presidente, ha infattiesposto i punti salienti dello Statuto Asso-ciativo che attualmente prevede la possi-
bilità di iscrizione all’OSDI a tutti gli infer-mieri regolarmente iscritti all’Albo e aglistudenti iscritti al corso di laurea in infer-mieristica di I livello. Scopo di questocambiamento è la volontà di ottimizzarele risorse espandendo le conoscenze. Lostatuto precedente, infatti, limitaval’accesso all’associazione agli infermieriche non operavano in campo diabetolo-gico con una anacronistica visionedell’operato della nostra categoria e pe-nalizzando tutti i colleghi soci che, per
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esempio, venivano trasferiti in ambientinon diabetologici. Ciò favoriva la perdita,non solo di iscritti, ma anche di compe-tenze sulle quali OSDI aveva investito.
Elisa Bellini in qualità di Direttore dellaSFO ha riassunto l’operato della scuolaaggiornando i partecipanti sulla visitaispettiva per la certificazione avvenuta loscorso ottobre, nella quale, grazie al gran-de impegno da parte di tutti i membri delDirettivo della SFO e dei consulenti, si èriusciti ad ottenere risultati mai ottenutiprima: l’eccellenza; un risultato che cilascia molto soddisfatti ma che ci obbligaa mantenere, per il futuro, lo stesso impe-gno e lo stesso entusiasmo.
Durante gli anni di attività della SFOsono stati formati circa 50 colleghi distri-buiti su tutto il territorio nazionale, perquesto motivo, sottolinea Elisa Bellini,sarebbe auspicabile che questi formatorivenissero utilizzati per produrre eventi conla metodologia e la modulistica della scuolaanche a livello locale. Inoltre, sottolineal’importanza di mettere a disposizione lerisorse scientifiche ottenute con la scuola(relazioni, programmi ecc) in una bancadata consultabile sul sito.
Maria Teresa Branca, Past President eattuale direttore della rivista IN FormazioneOsdi, ha esposto l’operato e le criticitàdella stessa avanzando la richiesta di alcunisuggerimenti, tra cui, la possibilità di for-mare una rubrica che raccolga tutto quelloche succede nel mondo istituzionale sul
diabete compreso l’intenso operato diDiabete Italia – suggerimenti per argo-menti da trattare nella rubrica nursingdiabetologico
Per la segreteria associativa, CristinaClozza, ha ripresentato la modulistica chedeve essere preparata per la pianificazionedegli eventi regionali e ancora una voltaha sottolineato che, tale documentazione,spesso arriva incompleta dando origine adifficoltà organizzative e perdita di tempo.
La Presidente, Roberta Chiandetti, hapresentato la bozza della nuova brochureOSDI. L’assemblea ha approvato la bozzadando qualche piccolo suggerimento. Lanuova Brochure, potete vederla all’internodi questa stessa rivista e sarà inoltredistribuita nei vari centri di diabetologia.
Nell’ottica del rinnovamento, il CDN inquesto periodo, si è attivato per modificareil sito osdi www.osdi.it. La presidenteha presentato il nuovo sito che è ancorain fase di completamento chiedendoall’assemblea eventuali suggerimenti. Lemodifiche del sito più rilevanti sono sia diimmagine, la parte grafica risulta sicura-mente più piacevole, ma anche di conte-nuti e di accessibilità. Si è pensato ad unaccesso al sito tramite login differenziatia seconda del ruolo rivestito nell’As-sociazione – da semplice Socio a membrodel Direttivo Regionale, Nazionale, SFO,Rivista. L’opportunità di avere un sitoconsultabile e facilmente navigabile è
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ovviamente importante per la circolazionedelle comunicazioni , ma non solo, per-mette di offrire ai soci molteplici interazioni.
Si è molto parlato della necessità diavere una modalità di nuova iscrizioneall’associazione più snella della attuale perfavorire l’adesione dei colleghi,.
Le proposte per implementazione delsito sono comunque tantissime dalla pos-sibilità di pubblicazione dei report quadri-mestrali delle regioni al Nazionale,all’apertura di news letters , ad un even-tuale blog con cui dialogare anche con leassociazioni dei pazienti.
Essendo il sito ancora in via di comple-tamento, saremo ben lieti di raccogliereeventuali suggerimenti da parte dei soci.
La seconda giornata è stata dedicataessenzialmente alle regioni e alla condivi-sione di dubbi, riflessioni e criticità incon-trate nel corso dell’anno. Sostanzialmentesono emersi due problemi importanti: lacomunicazione tra periferia e organi cen-trali, compresa la segreteria, e la situazioneeconomica.
I referenti vengono esortati a formularenuove strategie per stimolare la crescitadel numero degli iscritti facendo peraltro i conti con la scarsità dei fondi disponibili.Quest’ultimo è uno dei motivi per cui si èstabilito di far pagare una quota di iscri-zione ai corsi a tutti coloro che non sonoiscritti all’associazione, con una quotaalmeno pari a quella di iscrizioneall’associazione o superiore..
Proprio per la scarsità di fondi edell’attuale crisi rappresentata dal bloccoimposto e condiviso dalle aziende associatead Assobiomedica , viene caldeggiata lapartecipazione dei soci ad eventi anche
non ECM qualora non fosse possibilealtrimenti.
Merita una menzione a parte la Liguriache è fortemente penalizzata dalla gararegionale che ha visto la consolidazionedi tre glucometri rimasti sul mercato eacquisiti dalla Regione. Ovviamente tuttociò ricade sui finanziamenti di OSDI localeche vede diminuire gli investimenti delleaziende sponsor. Per questo motivo, larappresentante regionale presente, a nomedel CDR, propone una collaborazione conaltre regioni o con l’Ipasvi.
Queste due giornate insieme sono sta-te, come sempre, ricche di spunti e disuggerimenti importanti per gli organiassociativi e serviranno per gettare le basiper un miglioramento continuo e persi-stente.
Non possiamo trascurare, però, unaspetto importante: l’incontro è avvenutograzie all’ospitalità di Sanofi che ha con-tribuito alla realizzazione dell’evento e lepersone che ci hanno accolto e ospitatohanno dato tutto il loro impegno e tuttala loro disponibilità per rendere il nostrosoggiorno ineccepibile.
Per questo ci sembra doveroso ringra-ziare il Direttore Generale di Sanofi, Dott.Arturo Zanni che ci ha anche illustrato la“mission“ dell’azienda, Guido Niessnerche ci ha fornito i dettagli della progettua-lità OSDI-SANOFI per il 2013 che vede incantiere una serie di eventi formativi di-stribuiti su tutto il territorio nazionale eRoberta Nardella che, oltre tutto, ha curatoi particolari ludici del nostro soggiornoregalandoci una originalissima serata.
Un ringraziamento a tutti
Direttivo nazionale
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NOTIZIE DAL VENETOMESTRE (VE), QUID HOTEL VENICE
1987-201225 ANNI DI OSDI:“UN LUNGO PERCORSO ASSIEMEVERSO UNA META DI QUALITÀ”Ovvero quando 25 anni ben portatinon sono l’effetto di una buona crema antirughe
I° corso di aggiornamento Regionale presso Villa Condulmer Mogliano Veneto – 1984
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Come spesso capita quando ci accin-giamo a festeggiare un evento, è consue-tudine ripercorrerne le tappe che l’hannocontraddistinto e qualificato dal momentodella sua nascita ad oggi. L’OSDI gode diuna buona visibilità, è conosciuta dallamaggior parte degli infermieri che operanoin campo diabetologico. La formazioneche la nostra associazione ha erogato intutti questi anni è stata sicuramente ec-cellente, aggiornata, in linea con i tempie con le richieste non solo della diabeto-logia ma dell’infermieristica stessa. Diquesto dobbiamo ringraziare tutti i direttiviche in questi anni si sono spesi per lacrescita dell’associazione. Dobbiamo rin-graziare soprattutto i nostri soci con laloro presenza, per anni molto numerosa,per altri molto meno ma che anche conquesto calo di iscrizioni ci costringono aguardare l’associazione attraverso occhidiversi e chiederci cosa hanno bisognooggi gli infermieri di diabetologia. Ma ilnostro grazie più grande va ai diciassettesoci fondatori che quel famoso 25 marzo1987 si sono trovati insieme e hannofondato l’ARVOSD - Associazione Regio-nale Veneto Operatori Sanitari Diabetolo-gia – ora OSDI.
Diciassette colleghi uniti dalla stessavoglia di crescere, o forse uniti da quellospirito sociale e di appartenenza che li haspinti a costruire qualcosa a favore di qual-cuno in questo caso per noi infermieri,oppure più semplicemente li univa la vogliadi appoggiare un amico, un collega desi-deroso di dare forma ad un sogno. Nonsappiamo cosa abbia spinto ognuno di loroe quali valori avessero messo in gioco. Dicerto ce l’hanno fatta, sono riusciti a co-struire qualcosa di importante e duraturonel tempo, perché credevano nella profes-sione e nelle potenzialità degli infermieri.
Cari colleghi ci avete dato la possibilitàdi esprimerci, e non importa se lo facciamoperché siamo all’interno di un direttivo,oppure se siamo soci, oppure se siamosemplicemente infermieri a contatto conla persona diabetica. Abbiamo voce e ciimpegniamo perché questa voce vengaascoltata. Questa sarà la nostra mission:far si che il vostro messaggio continui amaturare e permetta a tutti noi di conti-nuare a crescere.
Grazie quindi a Toniolo Mari Stella aMoressa Iole a Cantarello Alessandro aLaura Marinello a Marchetto Sante a Pa-daon Fausto a Donà Valentino a Collareda
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Giuseppe a Cecchin Mirta a CamporeseLuciano a Santantonio Rosy a MazzariniNadia a Bedendo Marzia a Masotti Gian-carlo a Capitozzo Mariuccia a RambaldiAttilio e a Frizziero Marisa.
Il desiderio di conoscervi e di incontrarviesprimeva non solo il piacere di dare unvolto a chi ha fatto tanto ma anche, forseun po’ inconsciamente, il bisogno di ritro-vare quel senso di appartenenza e di con-divisione che vi ha accumunato e che oggistiamo un po’ perdendo.
Un forte abbraccio a voi e speriamo diincontrarvi nuovamente, magari per unaltro anniversario, in ottima forma comevi abbiamo visto a novembre.
Un grazie alla Ditta Roche che ha ap-poggiato questa iniziativa a fine anno inclima di spending review.
Iva Manfroi
Ora lascio alla penna di Laura, sociafondatrice e prima Presidente ARVOSD,che racconterà la serata.
“25 anni sono trascorsi da quando ungruppo di infermieri fortemente interessatialla diabetologia e alla relativa crescita
professionale, si sono riuniti per fondare“L’ASSOCIAZIONE REGIONALE VENETAOPERATORI SANITARI DIABETOLOGICI”(A.R.V.O.S.D.).
All’incontro era presente buona partedegli infermieri fondatori ed i medici cheavevano prestato la loro preziosa collabo-razione alla fondazione: il Dott. Virgili,Dott. Erle e il Dott. Sicolo accumunati dallanecessità di formare operatori competentinella cura e nel sostegno dei diabetici eloro familiari.
La serata è stata davvero emozionante,ci siamo ritrovati con lo stesso entusiasmodi 25 anni fa “nonostante le rughe”, cisiamo scambiati esperienze; qualcuno dinoi lavora ancora in diabetologia, qualcunoin altri settori e qualcuno è già in pensione.
La serata ha avuto inizio con la relazionedi Iva, l’attuale Presidente OSDI VENETOche ha fatto un excursus storicodell’Associazione, elencandone le tappe,i corsi, i convegni etc.
Bellissime e significative sono le imma-gini che ha presentato con le slides.
Subito dopo sono intervenuta per mo-strare due reperti, a mio avviso storici:
1. una foto di gruppo dei partecipantiai corsi indetti dalla Regione Veneto, tenuti
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presso la Villa Condulmer di MoglianoV.to per gli infermieri delle Strutture Dia-betologiche da dove è nata l’idea di fon-dare l’Associazione
2. un piccolo quaderno, formato 15x10in cui avevo annotato i nomi, gli indirizzied i numeri telefonici degli infermieri dellevarie regioni d’Italia, che si rendevanodisponibili a venire a Mestre (VE.) perfondare L’OSDI.
Sono stati mesi di duro lavoro: lettere,telefonate anche fino ad ora tarda, madopo so l i poch i mes i nasceval’Associazione con la presenza non solodi infermieri, ma anche di Autorità Politichee Sanitarie.
A questo punto mi ha preso un nodoalla gola, ero commossa, non riuscivo più
a parlare, ho lasciato allora la parola aldott. Marangoni che ha illustrato: “25anni di innovazioni nella gestione deld iabete: da l la s ingola g l icemiaall’autocontrollo strutturato come percorsodi cura e salute per la persona con diabe-te.”
Subito dopo ai soci fondatori è statoconsegnato un fiore a cui ha fatto seguitol’aperitivo, un break e “dulcis in fundus”una bella ed ottima torta per festeggiarei 25 anni dell’OSDI VENETO.
Laura Marinello
Mestre 15 novembre 2012
Direttivo Osdi VenetoIva – Fabio - Maria Grazia – Monica - Silvia
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NOTIZIE DAL LAZIO
ELISABETHSTORIA DI
L’idea per scrivere questo articolo nasceuna sera assistendo ad una rappresenta-zione teatrale di un medico diabetologoromano, attore ma anche regista e sce-neggiatore. Il tema della rappresentazione:storia dell’insulina e la storia di Elisabeth.Io non ero a conoscenza della storia diElisabeth e quindi è scattato in me lanecessità di saperne di più e il desideriodi condividere con altri questa storia edho iniziato a documentarmi Il padre diElisabeth Hughes è Charles Evans Hughesuno dei più importanti personaggi dellavita pubblica degli Stati Uniti,due voltesindaco di New York ,e Ministro dellaGiustizia. Elisabeth nasce nel 1907 e nel1918 venne fatta diagnosi di diabete,ma….. iniziamo questa storia dall’inizio.Stiamo parlando di qualche anno fa, esat-tamente novanta anni fa. Elisabeth Hughesaveva poco più di 11 anni quando nel1911 incominciò a soffrire di una partico-lare malattia la cui diagnosi, allora, eral’equivalente della parola “morte”entropochi anni dall’esordio. La maggior partedei pazienti affetti da questa malattiasarebbero morti nel giro di pochi anni divita. La mortale malattia era il Diabete ma
la scienza aveva in serbo per la piccolaElisabaeth una meravigliosa scoperta cheaveva come fine quello di cambiare il corsodel suo destino e di tanti altri ammalati didiabete.
Nel 192, infatti, si mette a punto, dopoun percorso non semplice, l’insulina iniet-tabile. Elisabeth insieme ad un altro bam-bino furono i primi a ricevere il trattamentoinsulinico che da li in poi avrebbe cambiatoe salvato milioni di vite in tutto il mondo.Infatti, in quest’anno particolarmenteimportante per la storia del diabete, duemedici canadesi, Fredrick Banting e CharlesBest riuscirono per la prima volta a isolaree produrre insulina estraendola dal pan-creas del maiale. L’anno successivo esat-tamente l’11 gennaio del 1922, l’insulinavenne usata per la prima volta per curareil diabete. I primi tentativi effettuati su uncoetaneo di Elisabeth non produsserorisultati soddisfacenti ma ad agosto i duemedici iniziarono il trattamento anche suElisabeth e dopo qualche mese i risultatifurono apprezzabili, il tasso glicemico dientrambi i bambini arrivò a valori fisiologici.Una volta scoperta l’insulina, bisognavacapire come dosarla e così, il dottor Ban-
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ting che aveva Elisabeth tra i suoi pazienti,iniziò a trattare la giovane con una dietaipercalorica misurando la quantità diinsulina in base ai cibi assunti. I risultatifurono incredibili: passò dal peso di 18 kga 34 kg in poche settimane. Il 3 maggiodel 1922 ad un meeting dell’AmericanAssociation of Physicians a Washin-gton,venne presentato per la prima voltal’ormone scoperto con il nome di insulina.Nel 1923 il dottor Banting ricevette ilPremio Nobel per la Medicina e Fisiologia. Nel Tempo gli studi proseguirono tra milledifficoltà fino ad arrivare alla realizzazionedi insulina di derivazione sintetica.
Oggi, a più di novanta anni dal primotrattamento con l’insulina sull’uomo, sisono sicuramente fatti passi da giganteriformulando cosi in “fausta” quella cheera una diagnosi “infausta”negli anniventi.
Oggi il mercato offre insuline di nuovagenerazione che garantiscono maggioreefficacia terapeutica e minor incidenza dieffetti collaterali.
Tutta questa storia insieme alla mia
personale ricerca, mi hanno portato a fareuna certa e forse scontata considerazione:essere grati alla ricerca e a quante menti ad essa si dedicano.
Ma Elisabeth? Nonostante i disagi chela “nuova vita” le procurò ritornò a farela vita di una persona “normale”. Ripresea studiare, si sposò ed ebbe anche deifigli, divenne una volitiva e dinamica donnapubblica. Morì serenamente all’incirca a74/78 anni, dopo aver fatto nella sua vitaquasi 50mila iniezioni di insulina in oltresessanat’anni della sua vita. Terza pazientein assoluto ad aver iniziato la terapiainsulinica.
Una curiosità arrivata perché gelosa-mente custodita fino ai nostri giorni: lanipote dopo la morte di Elisabeth, guar-dando tra i suoi pochi effetti personali,trova trenta lettere scritte tra il 1921 e il1922. Un piccolo quadro rimosso dallasua intelaiatura riproducente una fattoriae una vecchia grigia targhetta ormai illeg-gibile. La sua prima fiala di insulina.!!
Anna Penza
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BIBLIOGRAFIA
1. Diabete.net2. Diabetando3. Google4. L’isola che c’è di Giordano Edizioni
a cura di Lia Cucco
nursingdiabetologico
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INTERAZIONI TRA FARMACI,FITOTERAPICI E ALIMENTI:UN ASPETTO DA CONSIDERARENELL’ASSISTENZA ALLE PERSONECON DIABETE
Le persone con diabete, per le carat-teristiche proprie della malattia segnatadalla possibilità di complicanze acute ecroniche, e per l’età spesso avanzata cheespone a poli-patologie, devono assumereun elevato numero di farmaci.
Se la prescrizione (dal latino scrivereprima) della terapia farmacologica è unatto medico, compete all’infermiere la“corretta applicazione delle prescrizionidiagnostico-terapeutiche” [1]. Pertantol’infermiere si rende garante di tutte leprocedure di somministrazione dettatedalle migliori evidenze scientifiche e dallamanualistica internazionale (formula delle7 G) [2] .
Una somministrazione sicura dellaterapia richiede inoltre la conoscenza deifattori che alterano o impedisconol’assorbimento dei farmaci prescritti. Que-ste informazioni sono basate sulla com-prensione della farmacocinetica, dellastoria infermieristica, dell’esame obiettivoe delle conoscenze ottenute tramite larelazione con il paziente. Infine una terapiaper essere efficace deve essere prima di
tutto assunta e pertanto c’è la necessitàdi favorire l’aderenza e motivareall’autocura consapevole, indispensabilenelle malattie croniche.
POLI-TERAPIE E INTERAZIONITRA FARMACI
La definizione di politerapia è soggettaa diverse interpretazioni: per alcuni è unasituazione in cui un paziente assume dueo più farmaci per trattare la stessa patolo-gia, o assume due o più farmaci dellamedesima classe farmaceutica, o utilizzadue o più farmaci con azioni uguali o similiper il trattamento di più disordini simulta-neamente, o quando assume una misceladi supplementi nutritivi o prodotti erbori-stici con i farmaci [3]. Più frequentementeindica l’uso contemporaneo di cinquefarmaci o più. Studi internazionali hannodocumentato che dal 20 a 40% dei pa-zienti ultrasessantacinquenni usano più dicinque farmaci al giorno e il 12% ne usapiù di 10 (compresi i prodotti da banco).
Se una poli-terapia razionale si rendenecessaria quando i pazienti assumono
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per necessità più farmaci per il trattamentodi più patologie, una poli-terapia irrazio-nale, al contrario, presuppone una situa-zione in cui i farmaci vengono assunti piùdel necessario. Ciò può essere causatodall’intervento di specialisti diversi, quandonon viene effettuata una accurata anam-nesi clinica, quando gli operatori noncomunicano fra di loro [4] o, come vienerecentemente segnalato, per la confusioneche può portare all’assunzione dello stessoprincipio attivo confezionato e chiamatoin modo diverso (nome commerciale odella molecola).
In ogni caso, la cura farmacologica nelpaziente complesso può essere considerataproblematica per tre ordini di fattori:1. la necessità di usare diversi farmaci in
associazione,2. la necessità di somministrare farmaci
per tutta la vita,3. il pericolo, non trascurabile, di aumen-
tare il grado di fragilità o di indurrescompenso come conseguenza deglieventi avversi dei farmaci o di loro inte-razioni [5].
Il rischio di interazione avversa crescecon il numero dei farmaci assunti ed è inmedia due volte più frequente dopo i 65anni e nel 10/20 % dei casi porta a ospe-dalizzazione [6], anche se il 30/60 % ditali reazioni avverse potrebbe essere pre-vedibile ed evitabile [7].
In uno studio americano le cinqueclassi terapeutiche più implicate nellaospedalizzazione per ADR (Reazioni Avver-se a Farmaci), erano rappresentati daagenti ematologici, endocrini, cardiova-scolari, farmaci agenti sul sistema nervosocentrale ed antimicrobici. Quasi tutti iricoveri attribuiti a farmaci endocrini eranoper ipoglicemia (94,6%). I quattro farma-ci/classi di farmaci responsabili di due terzidelle ospedalizzazioni erano rappresentatida warfarin, insuline, antiaggreganti pervia orale e ipoglicemizzanti orali. Il tassodi ospedalizzazione per eventi avversi perfarmaci ad alto rischio era dell’1,2% e difarmaci potenzialmente inappropriati eradel 6,6% [8], secondo i criteri di Beers [9].
Un’interazione tra farmaci si verificaquando la risposta farmacologica clinicaalla somministrazione contemporanea didue o più farmaci è diversa da quella attesa
sulla base degli effetti noti dei due o piùfarmaci somministrati singolarmente, opiù semplicemente quando gli effetti diun farmaco vengono modificati dalla pre-senza di un altro farmaco. È stato stimatoche il 6-30 % di tutte le ADR è causatoda un’interazione tra farmaci [10].
Gli effetti di una interazione tra farmacipossono comportare la perdita di efficaciadi uno dei due farmaci oppure la comparsadi effetti collaterali in alcuni casi anchegravi, mentre un effetto sinergico o addi-tivo è spesso ricercato, come è evidentenelle terapie dei nostri pazienti.
Le persone anziane sono più a rischioperché l’invecchiamento è associato aimportanti modificazioni della farmacoci-netica (a livello dell’assorbimento, delladistribuzione, del metabolismo edell’escrezione del farmaco), con conse-guente rischio di accumulo delle sostanzenell’organismo. Purtroppo, nonostante glianziani con comorbilità siano i più grandiconsumatori dei farmaci, essi sono esclusidagli studi clinici randomizzati e controllaticondotti prima della commercializzazione.
Un paziente con politerapia è espostoa interazioni di diverso tipo: farmaco-farmaco, farmaco-malattia, farmaco-ciboche frequentemente coinvolgono a livelloepatico gli isoenzimi del citocromo P450.Negli ultimi anni l’interesse verso gli isoe-nzimi del citocromo P450 (come anchedella glicoproteina P) é aumentato per illoro coinvolgimento nelle interazioni far-macologiche, nella tossicità e nella forma-zione di metaboliti carcinogeni. Infatti unelevato numero di farmaci comunementeimpiegati nella pratica clinica é metaboliz-zato da uno o più isoenzimi del citocromoP450. I farmaci a maggior rischio di inte-razione sono i farmaci il cui uso è piùcomune, come quelli per le malattie car-diovascolari o dell’apparato muscolo-scheletrico, o per problemi neuropsichia-trici, o quelli che vengono assunti cronica-mente (contraccettivi, anticoagulanti, an-tiipertensivi, ipolipemizzanti ecc).
ASSOCIAZIONI DI FARMACIFREQUENTI NEL DIABETE
Nell’elenco dei farmaci che spessovengono prescritti alle persone con diabe-te, troviamo oltre agli ipoglicemizzanti, gli
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anti-ipertensivi (soprattutto ACE-inibitorie SARTANI), gli ipo-lipemizzanti orali, glianticoagulanti-antiaggreganti piastrinici,tutti a rischio di interazioni indesiderate.In presenza di farmaci per l’ipertensione,per esempio, dobbiamo informare che laloro efficacia può essere ridotta dall’usodi medicine contro il dolore (antiinfiam-matori non steroidei, spesso assunti comeautomedicazione); tra i fibrati va postaparticolare attenzione al gemfibrozil cheè un potente inibitore del CYP450 ed èimplicato in interazioni molto rilevanti inquanto compete con le statine per laglucoronazione epatica, può potenziaregli effetti degli anticoagulanti e provocareipoglicemia se assunto con repaglinide.Le statine, gruppo numeroso di ipocole-sterolemizzanti, hanno diverse interazionia seconda della loro idrosolubilità, deglispecifici enzimi citocromosomiali e dellapotenza di azione. Per gli infermieri èimportante ricordare che sono maggior-mente a rischio le persone con scompensocardiaco, con insufficienza renale o epatica, perché hanno un pericolo maggiore diinterazioni, anche gravi, con altri farmacidi automedicazione e di uso comune comelassativi, analgesici, antiacidi. Farmaciparticolarmente a rischio di interazionesono la ciclosporina, gli antagonisti dellavitamina k, gli antibiotici della classe deimacrolidi (prevalentemente eritromicina).Temibile evento avverso è la comparsa ditachiaritmie, per le quali sono a rischio leassociazioni tra eritromicina e altri inibitoridel CYP3A4 come la ciclosporina, maanche la sinvastatina e in modo minorela lovastatina [11]. Per la categoria degliipoglicemizzanti, sappiamo bene chel’associazione è molto spesso ricercataper un maggior compenso glicemico,mentre l’interazione con farmaci diversipuò essere meno familiare. Ricordiamoperciò le interazioni farmacologiche conl’insulina che possono portare ad un mag-gior effetto ipoglicemizzante (antagonistibeta adrenergici, salicilati, sulfamidici,etanolo) o ad una azione antinsulinicacon effetto iperglicemizzante (adrenalina,glucocorticoidi, diuretici, antipsicotici ati-pici, farmaci per HIV, diazossido, agonistibeta 2 adrenergici, clonidina, bloccantiH2, morfina).
E’ risaputo che l’azione ipoglicemiz-zante non dipende solo dal tipo di insulina,ma anche da altri fattori come l’assunzionedi carboidrati, l’esercizio fisico, il sito diiniezione e l’assunzione di farmaci. Il suoassorbimento può essere rallentatodall’utilizzo di vasocostrittori (adrenalina)e agonisti beta-adrenergici, o contrastatoper azione controregolatoria da cortico-steroidi o diuretici tiazidici.
L’ipoglicemia può essere causata oaggravata da farmaci come i salicilati, chetendono a determinare un aumento delrilascio di insulina endogena dal pancreaso l’etanolo che inibisce la glicogenolisiepatica. I beta-bloccanti invece fermanol’effetto iperglicemizzante delle catecola-mine con deficit della risposta controre-golatoria, mascheramento dei sintomi diipoglicemia e conseguente ritardodell’azione correttiva fisiologica o esterna.
L’interazione con la metformina, inve-ce, riguarda quei farmaci che competonoper i meccanismi di secrezione tubulareattiva, come la cimetidina. La terapia deveessere temporaneamente sospesa in vistadi interventi chirurgici. L’acarbose, nonessendo assorbito per via sistemica, nonha interazioni farmacologiche note.
I tiazolinedioni hanno un metabolismoprevalentemente epatico (CYP2C8), per-tanto nel caso di co-somministrazione congemnfibrozil di rosi o pioglitazone l’effettoipoglicemizzante viene potenziato conconseguente ipoglicemia. Le sulfanilureecircolano legate fortemente a proteineplasmatiche e subiscono metabolizzazioneepatica da parte di isoenzimi del sistemadel citocromo P450, e l’escrezione è uri-naria. Il rischio di ipoglicemia severa sirealizza se alle sulfaniluree si associanofarmaci come la ciprofloxacina, la cimeti-dina e la ranitidina, fluconazolo, chetoco-nazolo, sinvastatina e fluvastatina. A rischiosono anche associazioni con verapamil ela claritromicina. Ipoglicemie gravi possonoverificarsi anche in caso di co-somministra-zione di salicilati.
Per i glinidi, le maggiori interazioniriguardano la ciclosporina e il gemfibrozile comportano un aumentato rischio diipoglicemie.
Il vitagliptin non induce né inibiscealcun isoenzima del sistema CYP 450 e
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non sono note interazioni farmacologiche.Sitagliptin viene invece sottoposto ad
inattivazione epatica via CYP450 e quindidevono essere valutate le associazionipotenzialmente a rischio.
Per gli agonisti del ricettore del GLP1èstato segnalato come il tasso di ipoglicemiecon exenatide risulti maggiore quando èassociato a metformina o sulfoniluree,mentre sono stati notati, nell’uso, casi diallungamento di INR in concomitanza diterapia con dicumarolici. Infine, ricordandoche l’azione svolta da questi farmaci è sulrallentamento dello svuotamento gastrico,può essere utile l’assunzione lontano dalleiniezioni di farmaci che richiedonoun’azione rapida o per i quali è raccoman-dato un rapido transito gastro-esofageo[11]. In vitro, liraglutide ha mostrato unpotenziale molto basso di coinvolgimentoin interazioni farmacocinetiche con altresostanze attive correlate al citocromo P450e al legame delle proteine plasmatiche.
INTERAZIONI CON ALTRE SOSTANZE
Le interazioni possono aver luogoanche con prodotti erboristici, farmaci dabanco o alimenti.
In Italia secondo i dati ISTAT la percen-tuale di persone che usa terapie non con-venzionali (omeopatia, trattamenti ma-nuali, fitoterapia, agopuntura) è del13.6%. La fitoterapia, che ci interessamaggiormente per le possibili interazionicon i farmaci, è del 3,7%. Sono più le
donne (15,8%) che gli uomini 11,2%) ausare i rimedi non convenzionali. Analiz-zando nel dettaglio i singoli rimedi, emer-gono differenze di genere soprattutto perciò che riguarda il ricorso all’omeopatia(8,8% delle donne contro 5,1% degliuomini) e alla fitoterapia (4,8% contro2,6%). Sono soprattutto le persone inbuona salute ad usare in modo esclusivoo prevalente i prodotti omeopatici o fisio-terapici[12]. Ma per quali malesseri? Unostudio epidemiologico descrittivo multi-centrico condotto in Calabria e nel Lazio,ci dà alcune informazioni [13].
Come si vede dalla tabella, i prodottivegetali più usati dagli uomini sono perla stitichezza (7,2%) e l’insonnia (6,8%),seguiti da ansia/depressione e allergie(4,2%); tra le donne i preparati fitoterapicisono usati maggiormente a scopo dima-grante (15,3%) e per problemi di stitichez-za (14,7%), seguiti da cellulite (13,5%) einsonnia (11,3%). Una grossa parte dellepersone intervistate (918, cioè il 44,8%)non informa i l medico curantedell’assunzione di prodotti a base di piantemedicinali, il 33,1% lo informa sempre,il 12,5% lo informa saltuariamente.
In assenza di dati specifici sulle personecon diabete, queste informazioni possonoesserci utili perché la stitichezza, ol’insonnia, sono comuni nei nostri pazienti,così come il desiderio e la necessità didimagrire. Le erbe utilizzate per la stiti-chezza rientrano nella categoria dei lassa-tivi antrachinonici e comprendono aloe,
Giornale italianodi Farmaciaclinica 19,1, 2005
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cascara, frangola, rabarbaro e senna [14].Molto usati sono aloe e senna, che nonsono immuni da effetti collaterali se assunticon alcuni farmaci. In particolare, l’usoprolungato di aloe (Aloe vera o barbaden-sis) provoca ipokaliemia, e antiaggrega-zione piastrinica, per cui l’uso dovrebbeessere interrotto prima di ogni interventochirurgico [15], rallentando il tempo ditransito intestinale, il suo utilizzo puòridurre l’assorbimento di farmaci assuntiper via orale. La senna (Cassia angustifolia,Cassia acutifolia), usata per tempi prolun-gati, può determinare un incremento dellatossicità della digossina [16]; bastano 1 –2 settimane di trattamento per indurreipokaliemia; può incrementare la tossicitàdi farmaci antiaritmici (chinidina, idrochi-nidina) e di beta bloccanti. Aritmie ventri-colari possono verificarsi associando lasenna a macrolidi, vincamina e alofantrina. L’ipopotassiemia associata agli antrachi-noni può essere aggravata dalla sommini-strazione concomitante di corticosteroidi,diuretici e liquirizia. I sennosidi possonoinfine peggiorare la nefropatia indottadagli analgesici. Per tutte queste possibiliinterazioni con i farmaci e consideratoche non ci sono dati sufficienti per racco-mandare l’uso della senna [17] è oppor-tuno informare i pazienti. Per interveniresui disturbi dell’umore (ansia, depressione,insonnia)- ma anche per il raffreddorecomune e l’herpes-, viene spesso utilizzatol’ Iperico (erba di San Giovanni).L’assunzione potrebbe dar luogo a gravireazioni avverse per i suoi effetti sul me-tabolismo dei farmaci, in quanto induceil citocromo P450, in particolare il CYP3A4con riduzione della biodisponibilità edell’efficacia dei farmaci metabolizzatidallo stesso enzima [18]. In persone chehanno subito un trapianto, l’iperico hacausato una riduzione di quasi il 50%delle concentrazioni di ciclosporina, conrigetto del trapianto in alcuni casi [19].L’uso concomitante di warfarin ed ipericoriduce il tempo di protrombina, aumen-tando il rischio di tromboembolismo, per-tanto chi è in trattamento con warfarined ha una storia di stroke, trombosi, fibril-lazione atriale o protesi valvolare cardiacadovrebbero evitarne l’uso. L’iperico inter-ferisce con le statine, riducendone la con-
centrazione e inducendo la P-glicoproteina,può ridurre i livelli ematici e l’efficacia difarmaci quali la digossina, che normal-mente viene escreta attraverso questaglicoproteina. Con l’uso concomitante difarmaci antidiabetici può verificarsi ipogli-cemia [ 20 ].
Ma qual è il ruolo delle erbe medicinalinel diabete?
Una review ci dà una visione abba-stanza ampia delle erbe usate per l’effettoipoglicemizzante e del forte interessedelle persone con diabete per la medicinacomplementare e alternativa (CAM) (18-80%). Le terapie di uso comune tra idiabetici sono farmaci a base di erbe,integratori alimentari, modifiche delladieta, la guarigione spirituale e tecnichedi rilassamento. I prodotti presi in consi-derazione nella revisione includono: Gin-seng, Momordica charantia (Kare-la),Trigonella foenum graecum (fienogreco), Gymnema sylvestre, Allium cepa(cipolla), Allium sativum (aglio), Pterocar-pus marsupium, Vaccinium myrtillus (mir-tillo nero), Atriplex halimus e Aloe vera[21].Altre terapie alternative implicano l’usodi oligo-elementi come cromo, vanadio,magnesio e vitamine, olio di pesce, glu-cosamina, calcio, aglio, echinacea e gink-go. I pazienti che usano più comunementele medicine non convenzionali sono rap-presentati in maggioranza da donne, conpiù di 65 anni di età e con alto gradod’istruzione. Hanno spesso complicanzein atto e monitorizzano autonomamentela glicemia. Il background etnico e il paesedi residenza dei pazienti influenzano lescelte sul tipo di terapia da intraprendere.In generale, valutando l’uso nei diversipaesi, la prevalenza media è compresa trail 43% e il 50% dei soggetti diabetici [22].Le medicine non convenzionali sono uti-lizzate anche in età pediatrica. In unostudio del 2008 il 18,4% dei bambiniaveva ricevuto uno o più tipi di terapie,tra le quali la più diffusa era l’omeopatia(14,5%), seguita dall’uso di integratoricontenenti vitamine e minerali (13,7%) eda diete speciali (12,9%). Tra i fitoterapici,l’aloe vera (7,3%) e la cannella (5,6%)erano le piante più utilizzate. Rispetto allemotivazioni, la maggioranza dei genitoriha sostenuto la scelta per “il desiderio di
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provare ogni possibilità terapeutica”(77,5%) e la “convinzione di una minoretossicità” (55,2%), nel tentativo di miglio-ramento dello stato di salute dei figli eper la prevenzione delle complicanze microvascolari (92.1%) e neurologiche (77,8%,)[23]. L’uso della medicina complementaree alternativa nelle persone con diabete ditipo 2 sembrerebbe influenzata dalla espe-rienza delle persone, le credenze, gli at-teggiamenti verso la medicina comple-mentare e alternativa e il loro comporta-mento verso la gestione della malattia,piuttosto che dalle loro caratteristichedemografiche [24].
C’è un fondo di verità nell’uso di questiprodotti? In effetti, alcuni preparati bota-nici potrebbero agire sul controllo dellaglicemia nelle persone con diabete di tipo2. Tuttavia, non si possono raccomandareper uso clinico di routine per la bassaqualità metodologica degli studi e perchénon sono chiari gli effetti negativi. Cio-nonostante, i risultati di studi in corsopotrebbero fornire ulteriori informazionisul potenziale utilizzo clinico di cannella,cassia, Momordica charantia e Camelliasinesis [25]. In una revisione che ha ana-lizzato le proprietà ipoglicemizzanti dicannella, fieno greco, Gymnema, tè verde,fibra, Momordica, cromo e vanadio, sele-zionando solo test clinici sull’uomo, siconcludeva che cromo e, eventualmente,Gymnema, sembrano migliorare il control-lo glicemico. Per fibre, tè verde, e fienogreco non ci sono prove. Si auspicanoinvece ulteriori ricerche su melone amaroe cannella[26].
A tutt’oggi l‘unico esempio di un ipo-glicemizzante diventato farmaco che èstato sviluppato da una fonte a base dierbe con una lunga storia di utilizzo po-polare è la metformina biguanide daGalega officinalis, in italiano capraggine,pertanto l’uso delle erbe deve esserediscusso con i pazienti, ma non raccoman-dato [27].
INTERAZIONI TRA FARMACIED ALIMENTI
Le interazioni cibo-farmaci, oltre adessere molto numerose, possono esseremolto complesse. La maggior parte siverifica a livello dell’assorbimento gastro-
intestinale. Il cibo può avere effetti siasulla velocità di assorbimento che sullaquantità di farmaco assorbito.
A tutti è noto, ad esempio, che glianti-infiammatori non steroidei devonoessere assunti a stomaco pieno per dimi-nuire gli effetti irritanti gastrici. Menonoto è che prodotti caseari (latte, for-maggi, yogurt) in quanto ricchi di calciopossono ridurre l’assorbimento di moltiantibiotici, per cui è bene assumere que-sti farmaci a stomaco vuoto:1 ora primao 2 ore dopo il consumo di questi ali-menti.
Con gli ace-inibitori si raccomandadi non condire le pietanze con i sostitutidel sale perché sono a base di potassio.Il succo di pompelmo può aumentare labiodisponibilità di alcuni farmaci, attra-verso un meccanismo di inibizionedell’attività di enzimi che a livello epaticosono responsabili della loro trasformazio-ne, con un aumento della tossicità dellemolecole.
Risentono maggiormente di questoeffetto i calcioantagonisti (amlodipina,nifedipina,felodipina, nicardipina, nifedi-pina, nimodipina, nisoldipina, nitrendipinae verapamil) impiegati per il trattamentodell’ipertensione arteriosa o di altre pa-tologie cardiovascolari, alcuni ipocoleste-rolemizzanti orali (atorvastatina, lovasta-tina, simvastatina), l’astemizolo e laterfenadina (antistaminici), la cisapride(comunemente utilizzata per il trattamen-to della dispepsia), la carbamazepina(usato per il trattamento dell’epilessia),alcuni tranquillanti minori (buspiro-ne,diazepam, midazolam, triazolam) uti-lizzati per il trattamento dei disturbi delsonno e dell’ansia e alcuni antidepressivi(clomipramina e sertralina).
L’ utilizzo del succo di pompelmo èda sconsigliare. I cibi ricchi di vitamina Kostacolano l’effetto anticoagulante delWarfarin e alcool, caffeina, ginger, tèverde, succo di mirtillo possono interferirecon la sua efficacia. Sul sito della FOODAND DRUG ADMINISTRATION (FDA) c’èuna guida relativa alle possibili interazionifarmaci-alimenti [28]. In italiano è consul-tabile il sito della Farmacovigilanza che èricco di notizie sulle erbe e sulle lorointerazioni [29].
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CONCLUSIONI E IMPLICAZIONIPER LA PRATICA
La politerapia è una preoccupazioneper la salute delle persone con diabeteper la potenziale interazione farmaco–far-maco [ 30], pertanto gli infermieri dovreb-bero impegnarsi per ridurre la numerositàe le conseguenze delle interazioni nonvolute. E’ necessario perciò un maggiorimpegno nella prevenzione educando ilpaziente a comunicare tutti i farmaci as-sunti, compresi quelli da banco, gli inte-gratori e le erbe, ovvero a chiedere checosa assume per mantenere la sua salutee contrastare le malattie. Occorre insegna-re a consultare il foglietto illustrativo eincoraggiare a chiedere spiegazioni, ren-derlo consapevole che più alto è il numerodei farmaci, maggiore è il rischio di inte-razione, sostenerlo nel riferire qualsiasieffetto collaterale o modificazioni dellasua salute dopo l’introduzione di un nuovofarmaco in aggiunta a quelli abituali,soprattutto nella prima settimana. Nonsottovalutare le sue segnalazioni pensandoche siano autosuggestioni generate dallalettura degli effetti collaterali. Insistereperché riferisca sempre al proprio medicodi base e al diabetologo cambi di terapiedopo un ricovero ospedaliero [31], ricor-dare le possibili interazioni con gli alimenti.
La sorveglianza e la segnalazione dieventi avversi sono una responsabilitàdegli operatori sanitari e degli utenti: ilmodulo è sul sito della farmacovigilanza.Inoltre, visto il grande interesse per leterapie alternative, in particolare per erbeed integratori, bisogna spiegare che essipossono avere una specifica attività far-maco-tossicologica e interagire con farmacidi sintesi, essendo dotati di attività biolo-gica derivante dai costituenti chimici dellepiante e che quindi “prodotto naturale”non è sinonimo di innocuità, anzi si pos-sono avere residui di fitofarmaci, metallipesanti, non purezza degli estratti, varia-bilità del principio attivo. Gli infermieridovrebbero sempre prendere in conside-razione nell’anamnesi del paziente le cre-denze sulla salute e il background culturaleal momento di pianificare strategie speci-fiche volte a modificare lo stile di vitaparticolarmente nella relazione con gliimmigrati, che spesso fanno uso delle loro
medicine tradizionali. In tempi di crisi, ilricorso a medicine alternative potrebbeaumentare. Negli Stati Uniti è stato rilevatoche quando l’assistenza sanitaria è diffi-coltosa per i costi, gli adulti con diabetericorrono alle CAM per soddisfare le loroesigenze, ma poiché l’efficacia clinica diqueste terapie non è stata provata, èimportante conoscere l’uso di queste te-rapie alternative al fine di evitare potenzialirischi [32]. Si può pensare infatti che leCAM possano sostituire o portare a rifiu-tare le terapie convenzionali come eviden-ziato in alcuni studi [33] o indurre unminor utilizzo di servizi essenziali di pre-venzione [34]. Questo, però, sembra nonavvenire quando gli utenti CAM sono piùgiovani, lavorano, sono istruiti e con unreddito più elevato[35].
Non abbiamo molte informazioni sulperché i malati cronici ricorrano alla me-dicina complementare, ma il loro uso puòessere inteso come una componente fon-damentale della cura di sé [36]. Gli ope-ratori sanitari devono essere consapevolidel crescente numero di pazienti che uti-lizzano integratori e medicamenti alterna-tivi e quindi considerare questi aspettinella cura del paziente, al fine di garantirela sua soddisfazione e ottimizzarel’assistenza sanitaria [37]. Inoltre, è urgentepromuovere la ricerca in questo campo,tutt’ora molto carente anche da partedelle industrie farmaceutiche ed aziendeproduttrici di prodotti erboristici [38].Infine, poiché la polifarmacoterapia è ediventerà sempre più complessa è neces-sario garantire il coordinamento, la conti-nuità e la globalità degli interventi e cheil personale sanitario, medico ed infermie-ristico, possa disporre di avanzati strumentiinformativi.
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22-23 marzo 2013 - Milano - Starhotels Anderson - Start-Up Emozione in azione. Il controlloemozionale per le strategie di patient empowerment. Sponsor Sanofi
12-13 aprile 2013 - Lecce - Hilton Garden Inn - Emozione in azione. Il controllo emozionaleper le strategie di patient empowerment. Sponsor Sanofi
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20 aprile 2013 - Napoli - Royal Continental - Le raccomdazioni di trattamento assistenzialeOSDI. Uno strumento di lavoro. Sponsor Bayer
20 aprile 2013 - Roma - Hotel Ergife - Le raccomdazioni di trattamento assistenziale OSDI.Uno strumento di lavoro. Sponsor Bayer
10-11 maggio 2013 - Pineto (TE) - Hotel Parco degli Ulivi - L’assistenza alla persona condiabete: dall’evidence based nursing all’applicabilità clinica. Plurisponsor
10-11 maggio 2013 - Acireale (CT) - Hotel Santa Tecla - Emozione in azione. Il controlloemozionale per le strategie di patient empowerment. Sponsor Sanofi
11 maggio 2013 - Pesaro - Hotel Alexander Museum Palace - IV Congresso regionale OSDIMarche. Il diabete nel terzo millennio: la società nel terzo millennio. Plurisponsor
18 maggio 2013 - S. Giovanni Rotondo (FG) - Hotel Santa Lucia - IX Congresso regionaleOSDI Puglia. Focus e nuove dinamiche nella cura del diabete mellito. Plurisponsor
18 maggio 2013 - Udine - Hotel Là di Moret - VI Congresso regionale OSDI Friuli. Healthtechnology assestement e diabete: quale strada per il futuro? Plurisponsor
24 maggio 2013 - Pozzuoli (NA) - Hotel Gli dei - Congresso OSDI Campania. L'approccioglobale al paziente diabetico: quando il diabete parla straniero. Plurisponsor
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1 giugno 2013 - Cognola (TN) - Hotel Villa Madruzzo - I Congresso regionale OSDI Trentino.La continuità di cura nel passaggio dall'età pediatrica all'area dell'adulto. Plurisponsor
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