Overdenture su barra supportate da impianti a connessione conometrica nel mascellare superiore:...

Articolo originale

ITALIAN ORAL SURGERY 2011;10(4):141-160 | 141

Riassunto Obiettivi : Lo scopo di questo lavoro era studiare il comportamento nel mascellare superiore di overdenture su barra “pianifi cate” supportate da impianti a connessione conometrica, esa-minando sopravvivenza e successo implantare, riassorbimento osseo e complicanze protesiche in pazienti con condizioni ossee favorevoli e sfavorevoli. Materiali e metodi : In un periodo di due anni, per questo studio sono stati selezionati 39 pa-zienti (22 maschi e 17 femmine). Ciascuna overdenture era ancorata a una barra suppor-tata da 4 impianti. In totale, sono stati inseriti 156 impianti a connessione conometrica in due gruppi di pazienti (Gruppo A, condizioni ossee favorevoli: 24 pazienti, 96 impianti; Gruppo B, condizioni ossee sfavorevoli: 15 pazienti, 60 impianti), rivalutati a 5 anni di distanza. I cri-teri di successo includevano l’assenza di dolore, suppurazione e mobilità clinica, una distanza tra la spalla dell’impianto e il primo contatto osseo visibile (DIB) < 2,0 mm e nessuna storia di essudazione. Qualsiasi complicanza protesica è stata registrata. Risultati : La sopravvivenza globale a 5 anni era del 97,2% (Gruppo A 97,9%; Gruppo B 96,5%). Tra gli impianti sopravvissuti, 136

Parole chiave :

Overdenture

“pianifi cate”

Impianti a connessione

conometrica

Stabilità meccanica

Microgap

Spostamento della

piattaforma

Key words :

“Planned” overdentures

Morse taper connection

implants

Mechanical stability

Microgap

Platform switching

Ricevuto il:

22 aprile 2010

Accettato il:

3 giugno 2010

Disponibile online:

22 luglio 2010

Overdenture su barra supportate da impianti a connessione conometrica nel mascellare superiore: studio prospettico a 5 anni Bar-retained maxillary overdentures supported by Morse taper connection implants: a prospective 5-year study

F. Mangano a , * , C. Mangano b , A. Macchi c , F. Briguglio d

a Libero Professionista in Gravedona, Como

b Professore a contratto, Scienze dei Biomateriali, Università degli Studi dell’Insubria Varese

c Titolare della Cattedra di Materiali Dentari, Università degli Studi dell’Insubria Varese

d Libero Professionista in Messina

[email protected]

* Autore di riferimento:

(C. Mangano)

1827-2452/$ - see front matter © 2010 Elsevier Srl. Tutti i diritti riservati.

doi:10.1016/j.ios.2010.06.002

Abstract Objectives : The aim of this study was to eva-luate the behaviour of “planned” bar-retained overdentures supported by Morse taper con-nection implants, in terms of implant success and survival, marginal bone resorption, and prosthetic complications, in the upper jaws of patients with favorable and unfavorable bone conditions. Materials and methods : Over a 2-year period, 39 patients (22 males and 17 females) were enrolled in the study. Each overdenture was anchored to a bar supported by 4 implants. A total of 156 Morse taper connection implants were inserted in two groups of patients (Group A, favorable bone conditions: 24 patients, 96 implants; Group B, unfavorable bone condi-tions: 15 patients, 60 implants). Results were evaluated 5 years later. Treatment was defi ned as successful when (1) there was no pain, sup-puration, or clinically detected mobility; (2) the distance between the implant shoulder and the fi rst crestal bone-implant contact point (DIB) was < 2.0 mm; and (3) there was no history of exudate. All prosthetic complications were re-corded. Results : The overall 5-year implant survival rate was 97.2% (Group A 97.9%; Group B 96.5%).

F. Mangano et al.

142 | ITALIAN ORAL SURGERY 4/2011

Introduzione

Le overdenture supportate da impianti rappresen-

tano una valida alternativa alle protesi totali con-

venzionali nella riabilitazione di arcate totalmente

edentule [1] . L’impiego di impianti conferisce

maggiore stabilità alle protesi [2,3] , permettendo

ai pazienti di riprodurre una posizione di relazione

centrica corretta [4] . La stabilizzazione delle protesi

garantisce una migliore funzionalità masticatoria

[5,6] . Non sorprende quindi come le overdenture

supportate da impianti possano aumentare note-

volmente il grado di soddisfazione [7] e migliorare la

qualità di vita del paziente completamente edentulo

[8] . Studi a lungo termine hanno riportato eccellenti

risultati per le overdenture mandibolari supportate

da impianti [9–14] . Non altrettanto buoni, tuttavia,

sono i risultati a medio e a lungo termine riportati

per le overdenture nel mascellare superiore, in cui le

percentuali di sopravvivenza e successo implantari

sono notevolmente inferiori [15–18] . Gli impianti

posizionati a sostegno di overdenture nel mascel-

lare superiore hanno mostrato in diversi lavori per-

centuali di fallimento del 5-15% [4,19–21] e fi no

a oltre il 25% [22] . In un lavoro retrospettivo con

follow-up a 10 anni, Schwartz-Arad et al. [23] hanno

rilevato una percentuale di sopravvivenza implantare

decisamente inferiore nel mascellare superiore

(83,0%) rispetto a quella ottenuta nella mandibola

(99,5%). Questi risultati sono stati confermati da

un ulteriore e più recente studio a lungo termine

sulle overdenture su barra sostenute da impianti

nel mascellare superiore, in cui la sopravvivenza

implantare a 10 anni era dell’86,1% [24] . Le ragioni

CLINICAL IMPLICATIONS

Nel contesto di una riabilitazione con overdenture impianto-supportata, un accurato studio

preoperatorio dell’anatomia ossea residua del paziente (in termini di quantità e qualità), unitamente

al posizionamento di un numero suffi ciente di impianti di adeguata lunghezza e diametro, garanti-

sce nel mascellare superiore percentuali di sopravvivenza e successo implantare a medio e lungo

termine elevate e non dissimili a quelle che si ottengono con overdenture mandibolari.

In the rehabilitation of the upper jaw with implant-supported overdentures, an accurate

preoperative evaluation of the residual bone (quantity and quality) and use of a suffi cient number

of implants with appropriate lengths and diameters allow mid- and long-term rates of implant

success and survival that are similar to those observed with mandibular overdentures .

(94,4%) erano classifi cati nel gruppo del succes-so implantare. A 5 anni, il valore DIB medio era di 0,78 ± 0,54 mm (Gruppo A 0,78 ± 0,53 mm; Gruppo B 0,77 ± 0,55 mm). Si sono registrate minime complicanze protesiche. Conclusioni : Con overdenture “pianifi cate” nel mascellare superiore supportate da impianti a connessione conometrica è possibile ottenere percentuali di sopravvivenza e successo implan-tare soddisfacenti. © 2010 Elsevier Srl. Tutti i diritti riservati.

One hundred thirty-six of the surviving im-plants (94.4%) were classifi ed as implant suc-cesses. At the 5-year examination, the mean DIB was 0.78 ± 0.54 mm (Group A 0.78 ± 0.53 mm; Group B 0.77 ± 0.55 mm). Very few prosthetic complications were reported. Conclusions : With “planned” bar-retained ma-xillary overdentures supported by Morse taper connection implants, satisfactory implant survi-val and implant success rates can be achieved. © 2010 Elsevier Srl. All rights reserved.

Overdenture su barra supportate da impianti a connessione conometrica

ITALIAN ORAL SURGERY 4/2011 | 145

che potrebbero spiegare questa discrepanza di

risultati sono molteplici. In primo luogo, il grado

di compromissione del tessuto osseo è spesso

maggiore nel mascellare superiore che nella mandi-

bola, in termini sia di quantità sia di qualità [16,25] .

La scarsa qualità ossea rappresenta un potenziale

rischio per il fallimento implantare, perché la densità

ossea è senz’altro un fattore di grande importan-

za nel garantire la stabilità primaria e, con essa, la

predicibilità della terapia stessa [26] .

Il risultato a lungo termine di una terapia implan-

tare non dipende però soltanto da fattori legati al

sito ricevente, come quantità e qualità ossea, ma

anche da tipo, numero, posizione e distribuzione

degli impianti [26] . Recentemente, alcuni lavori nel

mascellare superiore hanno introdotto una distin-

zione tra overdenture “pianifi cate” e non pianifi cate ,

riportando percentuali di sopravvivenza e successo

implantare inferiori per queste ultime [17,22,27] .

Un’overdenture può rappresentare una soluzio-

ne per una situazione di emergenza, appunto non

pianifi cata, laddove il posizionamento di un nume-

ro insuffi ciente di impianti o la perdita di fi xture in

corso d’opera rendano impraticabile una riabilita-

zione protesica fi ssa tipo full-arch. Un’overdenture

“pianificata” è invece il risultato di un sofisticato

piano di trattamento, che include un’accurata

diagnosi preoperatoria (impiego di tomografia

computerizzata [TC] e software per la ricostruzione

tridimensionale dell’osso mascellare) allo scopo di

inquadrare con precisione assoluta la situazione

anatomica del paziente (quantità e qualità ossea) e

prevede l’inserimento di un suffi ciente numero di

impianti, di adeguata lunghezza e diametro, con

la migliore posizione, distribuzione e inclinazione

possibili [27,28] . L’impiego della TC come strumen-

to per l’analisi tridimensionale preoperatoria della

quantità ossea residua dei pazienti implantologici

è stato introdotto da Schwartz et al. [29] . L’analisi

delle immagini assiali, panoramiche e trasversali

prodotte dalla TC permette al clinico di valutare

tridimensionalmente e con notevole precisione la

quantità di osso residuo e il grado di riassorbimento

dei mascellari. Oggigiorno, l’ampia diffusione della

TC, combinata con l’impiego di specifi ci software

di ricostruzione tridimensionale, permette non solo

di valutare effi cacemente il grado di riassorbimen-

to osseo, ma anche la qualità ossea (densità) nei

diversi siti di impianto. Misch [30] ha introdotto una

classifi cazione molto chiara della quantità ossea

residua del mascellare superiore, attraverso la

defi nizione di 4 classi di riassorbimento:

A grande quantità ossea residua (altezza

> 15 mm e spessore > 5 mm);

B quantità ossea residua suffi ciente (altezza

12-15 mm e spessore > 5 mm);

C altezza e spessore sfavorevoli (altezza

10-12 mm e spessore < 5 mm);

D atrofi a marcata (altezza < 10 mm e spessore

< 5 mm).

Numerosi autori hanno inoltre cercato di defini-

re una classifi cazione della densità ossea basata

sulle unità Hounsfeld (HU) rilevate da scansioni

TC preimplantari. Tra questi, lo stesso Misch ha

descritto cinque diversi livelli di densità ossea, da

D1 (massima densità) a D5 (minima densità), con

valori rispettivamente > 1250, 850-1250, 350-850,

150-350 e < 150 HU [30] . A oggi, l’impiego di 4

impianti splintati da una barra rappresenta la solu-

zione più utilizzata a sostegno delle overdenture nel

mascellare superiore [31] .

Scopo di questo lavoro prospettico è analizzare i

risultati a 5 anni con overdenture “pianifi cate” nel

mascellare superiore, esaminando in particolare la

sopravvivenza implantare, il successo implantare

(defi nito dalla salute dei tessuti mucosi e dalla sta-

bilità del tessuto osseo peri-implantare) e le compli-

canze di natura protesica in pazienti con anatomia

ossea favorevole e sfavorevole.

Materiali e metodi

Selezione dei pazienti

Dal gennaio 2003 al gennaio 2005, in totale sono

stati selezionati 39 pazienti (22 uomini e 17 donne,

45-72 anni, età media 65,4 anni) per questo studio

prospettico. Tutti i pazienti selezionati presentava-

no edentulismo totale del mascellare superiore e

avevano un’altezza e uno spessore ossei adegua-

ti al posizionamento di impianti come minimo di

3,3 mm in diametro e 8,0 mm in lunghezza. Sono

stati esclusi i pazienti con spazi intermascellari in-

suffi cienti, che avrebbero impedito il contenimento

intraprotesico di un sistema di ancoraggio a barra, e

F. Mangano et al.


i pazienti con malattie neoplastiche della testa e del

collo, che avrebbero comportato la necessità di una

terapia radiante, oppure sofferenti di malattie siste-

miche dismetaboliche (diabete mellito non control-

lato) o neurologiche. Infi ne, sono stati esclusi dallo

studio i pazienti con una forte abitudine al fumo ( > 15

sigarette al giorno). Tutti i pazienti hanno fi rmato un

consenso informato e il disegno dello studio è stato

approvato dal Comitato Etico locale.

Pianifi cazione della terapia

La pianifi cazione della fase chirurgica prevedeva,

per ciascun paziente, l’esecuzione di una radio-

grafi a panoramica, per l’inquadramento generale

del caso, seguita da una TC. I dati ricavati dalla

TC sono stati importati all’interno di uno specifi -

co software di navigazione implantare (Simplant ® ,

Materialise, Leuven, Belgio) allo scopo di realizzare

una ricostruzione tridimensionale (3D) dell’arcata

mascellare edentula di ciascun paziente ( fi gg. 1 e 2 ) .

Con l’ausilio di questo software, è stato possibile

determinare precisamente l’altezza, lo spessore e

l’angolazione della cresta ossea in corrispondenza

di ciascun sito implantare, nonché la corrispondente

densità ossea, in base alla presenza relativa di osso

compatto o trabecolato.

In accordo con Misch [30] , il mascellare superiore

di ciascun paziente è stato collocato in una delle

quattro classi di riassorbimento (A, B, C, D) e in una

delle 5 classi di densità ossea progressive (D1, D2,

D3, D4, D5) ( tabella I ) . In base a tutte queste infor-

mazioni relative a quantità (altezza e spessore) e

qualità (densità) ossee residue, i pazienti sono stati

poi assegnati a due diversi gruppi: al primo gruppo

(Gruppo A) sono stati ascritti i pazienti con quantità

e qualità ossee accettabili (classe di riassorbimento

A-B, densità D2-D3), mentre nel secondo gruppo

(Gruppo B) sono stati inclusi i pazienti con rias-

sorbimento osseo importante (classe di riassor-

bimento C-D) e/o scarsa qualità ossea (densità

D4-D5) ( tabella II ) . Lo studio preliminare prevedeva

naturalmente un accurato esame dei tessuti molli,

impronte preliminari in alginato e colatura dei mo-

delli. I modelli studio delle arcate sono stati montati

in articolatore a valori medi e si è proceduto a una

ceratura diagnostica per valutare i rapporti inter-

mascellari e gli spazi a disposizione per il sistema

di ancoraggio a barra.

TABELLA I – DISTRIBUZIONE DEI MASCELLARI SUPERIORI IN RELAZIONE A DENSITÀ E CLASSE DI RIASSORBIMENTO

OSSEO [30]

Classi di riassorbimento osseo

Densità ossea A B C D Totale

D1 0 0 0 1 1

D2 2 6 2 0 10

D3 4 12 8 0 24

D4 0 4 0 0 4

D5 0 0 0 0 0

Totale 6 22 10 1 39

Figg. 1-2

La ricostruzione

tridimensionale mette

in evidenza la presenza

di difetti ossei residui

all’estrazione di denti

compromessi e permette

la simulazione

del posizionamento

degli impianti.

Fig. 1

Fig. 2



Inserimento degli impianti

L’anestesia locale è stata ottenuta con infi ltrazione

plessica di articaina al 4% con adrenalina 1:100.000

(Ubistesin ® , 3 M Espe, St. Paul, MN, USA). Sulla

cresta edentula è stata realizzata un’incisione, con

o senza incisioni di scarico, e sono stati sollevati

due lembi a spessore totale per poter esporre la

cresta ossea residua. In ciascun paziente sono stati

inseriti quattro impianti, nel mascellare superiore,

per un totale di 156 impianti in un periodo di 2 anni

(gennaio 2003-gennaio 2005). Il sistema implanta-

re impiegato in questo studio (Sistema Implantare

Leone ® , Sesto Fiorentino, Italia) è caratterizzato

da una connessione conometrica tra il moncone e

l’impianto (con angolo di 1,5°) ( fi g. 3 ) .

La preparazione dei siti di impianto è stata con-

dotta con frese a diametro incrementale (2,8 mm

per posizionare un impianto di 3,3 mm di diame-

tro; 2,8 e 3,5 mm per posizionare un impianto di

4,1 mm di diametro e 4,2 mm per preparare il si-

to per un impianto di 4,8 mm di diametro) sotto

costante irrigazione. Gli impianti sono stati inseriti

in corrispondenza dell’area dell’incisivo laterale e

del primo premolare superiore e posizionati a li-

vello della cresta ossea. Il diametro più utilizzato

è risultato il 4,1 mm, con un totale di 109 impianti

posizionati (69,9%), seguito dal diametro 4,8 mm

con 38 impianti (24,3%) e dal diametro 3,3 mm con

9 impianti (5,8%). Le lunghezze più utilizzate sono

risultate 12 mm (84 impianti; 53,8%) e 10 mm (42

impianti; 26,9%), seguite da 14 mm (26 impianti;

16,7%) e 8 mm (4 impianti; 2,6%). La distribuzione

degli impianti per lunghezza e diametro nei due

gruppi di pazienti è riportata nella tabella III . I lembi

sono stati riposizionati a completa copertura

degli impianti e si è poi passati alla sutura con punti

TABELLA II – DISTRIBUZIONE DEI PAZIENTI IN BASE AI

DUE GRUPPI (A-B)

Gruppo A Gruppo B Totale

Maschi 17 5 22

Femmine 7 10 17

Totale 24 15 39

Fig. 3

Sezione della

connessione conometrica

tra moncone e impianto.

Fig. 3

TABELLA III – DISTRIBUZIONE DEGLI IMPIANTI PER LUNGHEZZA E DIAMETRO (IN MM) NEI DUE GRUPPI DI PAZIENTI (A-B)

Gruppo A

8,0 10,0 12,0 14,0

3,3 0 0 2 0 2

4,1 0 10 46 13 69

4,8 0 4 12 9 25

0 14 60 22 96

Gruppo B

8,0 10,0 12,0 14,0

3,3 0 3 2 2 7

4,1 2 18 18 2 40

4,8 2 7 4 0 13

4 28 24 4 60

Totale

8,0 10,0 12,0 14,0

3,3 0 3 4 2 9

4,1 2 28 64 15 109

4,8 2 11 16 9 38

4 42 84 26 156

F. Mangano et al.


singoli interrotti (Supramid ® , Novaxa Spa, Milano,

Italia) ( fi gg. 4 e 5 ) .

Postoperatorio

A tutti i pazienti è stato prescritto un antibiotico,

2 g/die per 6 giorni complessivi di trattamento

(Augmentin ® , GlaxoSmithKline Beecham, Brentford,

Gran Bretagna). Il dolore postoperatorio è stato

controllato somministrando 100 mg di nimesulide

al bisogno (Aulin ® , Roche Pharmaceutical, Basilea,

Svizzera) per un massimo di 2 somministrazioni

al giorno, nei soli 2 giorni immediatamente suc-

cessivi all’intervento. Sono state date dettagliate

informazioni riguardo all’igiene orale, con prescri-

zione di sciacqui con collutorio a base di clorexidina

allo 0,12% per i 7 giorni successivi all’intervento

(Chlorexidine ® , OralB, Boston, MA, USA).

Periodo di guarigione

Le suture venivano rimosse a distanza di 8-10 giorni.

È stata adottata una tecnica a due tempi, con guari-

gione prevalentemente sommersa degli impianti per

un periodo di 3-4 mesi. Immediatamente dopo la

chirurgia, la protesi totale convenzionale provvisoria

è stata ribasata con resina morbida (Soft Liner ® , GC

Corporation, Tokyo, Giappone) per non interferire in

alcun modo con il processo di osteointegrazione

degli impianti. Questa stessa protesi è stata portata

dai pazienti fi no al momento della scopertura, quan-

do, attraverso un’incisione mesio-distale in cresta,

limitata ai siti implantari, gli impianti sono stati portati

alla luce. Le cover cap sono state sostituite dagli

abutment di guarigione e si è poi provveduto a una

nuova ribasatura con resina morbida.

Sistema di ancoraggio e costruzione della protesi

Due settimane dopo la scopertura, gli abutment

di guarigione sono stati rimossi e si è procedu-

to all’impronta per la costruzione della barra con

un materiale di precisione (Hydrorise ® , Zhermack,

Badia Polesine, Italia). Contestualmente, è stata

rilevata un’impronta generica in alginato (Neocol-

loid ® , Zhermack, Badia Polesine) per la costruzione

del cucchiaio funzionale. In laboratorio, ricevuta

l’impronta con i transfert di posizione, sono stati

assemblati gli analoghi degli impianti ed è stato

sviluppato il modello in gesso. Sugli analoghi sono

stati inseriti i monconi per la barra in titanio grado 5,

sui quali si sono modellate le cappette utilizzando

una resina calcinabile o preferibilmente cappette

d’oro preformate. I segmenti di barra prefabbricati

sono stati poi saldati: la struttura era pronta per la

prova nella cavità orale. Allo stesso tempo, si è co-

lata l’impronta in alginato e si è passati alla costru-

zione del funzionale, scaricando opportunamente

la zona dove la barra sarebbe stata alloggiata. La

sovrastruttura di ancoraggio scelta consisteva nella

maggior parte dei casi (25 pazienti) in una barra

a cavaliere d’oro rigida a sezione ovale con due

o più attacchi a clip di Dolder (Cendres Metaux ® ,

Biel, Svizzera) con o senza estensioni. In alterna-

tiva (14 pazienti) sono state usate barre fuse con

attacchi di precisione Ceka (Ceka NV ® , Anversa,

Belgio). Tutte le barre erano comunque sostenute

da 4 impianti. Nella stessa seduta di prova della

barra nella cavità orale è stata rilevava l’impronta

Figg. 4-5

Posizionamento guidato

degli impianti e suture.

Fig. 4

Fig. 5



defi nitiva con il cucchiaio funzionale, all’interno del

quale è rimasta inglobata la barra. In laboratorio,

si è proceduto alla colatura del modello master, al

montaggio in articolatore e alla costruzione della

protesi defi nitiva. Ultimata la rifi nitura della barra,

è stata condotta un’ulteriore prova della stessa

insieme alle prove estetiche e funzionali della pro-

tesi defi nitiva. L’applicazione della protesi e della

barra è avvenuta successivamente con il controllo

di tutti i parametri occlusali, estetici e fonetici. Tutte

le overdenture presentavano un disegno a ferro di

cavallo e consistevano in una struttura metallica di

rinforzo con una sovrastruttura in resina acrilica. In

tutto, il tempo trascorso dal posizionamento degli

impianti alla consegna della protesi non superava

5 mesi (fi gg. 6-11) .

Valutazione clinica e radiografi ca

Per ciascun singolo impianto, a 5 anni di distanza

dall’inserimento sono stati presi in considerazione i

seguenti parametri clinici:

Fig. 6

Monconi per la barra

posizionati sugli impianti.

Fig. 6

Fig. 7

Barra applicata e avvitata

sui monconi.

Fig. 7

Fig. 8

Protesi con gli attacchi

inseriti.

Fig. 8

Fig. 10

Radiografi a panoramica

della riabilitazione

con overdenture appena

applicata.

Fig. 10

Fig. 9

Protesi al momento

dell’applicazione.

Fig. 9

Fig. 11

Radiografi a panoramica

di controllo a 5 anni

dall’applicazione.

Fig. 11

F. Mangano et al.


• presenza/assenza di dolore-sensibilità;

• presenza/assenza di suppurazione-essudazione;

• presenza/assenza di mobilità, testata con metodo

manuale, utilizzando il manico di due specchietti

dentali [32] .

Sono state inoltre eseguite radiografie endorali

periapicali con centratore di Rinn (Rinn ® , Dentsply,

Elgin, IL, USA) e radiografie panoramiche al

momento dell’inserimento degli impianti (basale) e

a 1 e 5 anni, per due differenti ragioni:

• valutare la presenza/assenza di radiotrasparenza

peri-implantare continua;

• misurare la distanza tra la spalla dell’impianto e il

primo contatto osseo visibile ( distance between

the implant shoulder and the fi rst visible bone

contact , DIB) in mm nei siti mesiale e distale

all’impianto [33] .

Grazie a queste ultime valutazioni è infatti possibile

registrare eventuali modifi cazioni nella dimensione

verticale dell’osso intorno all’impianto e procedere

a una valutazione della stabilità del tessuto osseo

peri-implantare nel corso del tempo. Per potere

correggere eventuali distorsioni dimensionali dovute

alla radiografi a, la lunghezza apparente (misurata

direttamente sulla radiografi a) è stata confrontata

alla lunghezza reale dell’impianto, già nota, intro-

ducendo la seguente proporzione

Lunghezza impianto rx: Lunghezza impianto

reale = Difetto rx: Difetto reale

attraverso la quale è stato possibile stabilire, con

discreta precisione, l’eventuale entità della perdita

ossea verticale attorno all’impianto nei due siti di

misurazione [34] .

Criteri di sopravvivenza e di successo implantare

La valutazione della sopravvivenza e del successo

implantare è stata condotta in base a moderni pa-

rametri clinico-radiografi ci [35] .

Gli impianti sono anzitutto stati distinti nelle categorie

“sopravvissuti” e “falliti”. Un impianto era defi nito

“sopravvissuto” se ancora in funzione e sotto cari-

co a 5 anni dall’inserimento. Viceversa, gli impianti

andati perduti, così come gli impianti che presen-

tavano dolore alla funzione e mobilità, e che so-

no stati di conseguenza rimossi, erano considerati

“falliti”. Le cause del fallimento erano mobilità per

mancata osteointegrazione o sopravvenuta

infezione, peri-implantite ricorrente o perdita di

osso legata a sovraccarico protesico. Il fallimen-

to era defi nito “precoce” qualora si fosse verifi cato

prima della connessione del moncone con l’impianto;

viceversa, se si era verifi cato nei mesi successivi

alla connessione con il moncone, era definito

“tardivo”.

Nell’ambito degli impianti “sopravvissuti”, in base ai

dati clinico-radiografi ci precedentemente raccolti,

sono stati distinti tre gruppi:

• Gruppo 1: successo implantare

- assenza di dolore sotto carico;

- assenza di suppurazione;

- assenza di mobilità clinica;

- DIB < 2,0 mm;

- nessuna storia precedente di essudazione.

• Gruppo 2: sopravvivenza soddisfacente

- assenza di dolore sotto carico;

- assenza di suppurazione;


- DIB 2-4 mm;

- nessuna storia precedente di suppurazione.

• Gruppo 3: sopravvivenza con compromissione

- fastidio o sensibilità alla funzione;


- DIB > 4 mm;

- precedente storia di essudazione.

Inoltre, come ultimo dato sensibile, è stata presa in

considerazione la funzione della protesi e qualsiasi

complicanza di natura protesica (perdita di connes-

sione tra moncone e impianto, la perdita o frattura

delle clip di ancoraggio, allentamento o rottura degli

attacchi di precisione, frattura della resina acrilica

o dei denti della protesi) è stata opportunamente

segnalata.

Risultati

Sopravvivenza implantare

Due pazienti (8 impianti) non hanno potuto essere

presenti all’ultimo controllo a 5 anni dall’inserimento

degli impianti e sono stati considerati drop-out. Al

termine dello studio, con 37 pazienti rintracciabili

(148 impianti), la sopravvivenza implantare globale



era del 97,2%, con 144 impianti ancora in funzio-

ne. Quattro impianti in tutto hanno fallito e sono

stati rimossi. Tre di questi sono stati classifi cati tra i

“fallimenti precoci”, mostrando mobilità clinica

dovuta a mancata osteointegrazione o infezione

ricorrente con dolore e suppurazione prima della

connessione con il moncone. Il solo impianto fallito

dopo la connessione con l’abutment è stato defi nito

“fallimento tardivo”. Questo impianto è stato perso

nel corso del terzo anno di funzione e tale fallimento

è stato attribuito a sovraccarico meccanico, con

perdita d’osso progressiva senza alcun segno di

infezione peri-implantare. All’interno del gruppo di

pazienti con condizioni ossee favorevoli (Gruppo A,

riassorbimento osseo minimo e buona densità os-

sea) la sopravvivenza implantare a 5 anni è risultata

del 97,9%, con due impianti falliti (fallimenti precoci),

mentre all’interno del gruppo di pazienti con condi-

zioni ossee sfavorevoli (Gruppo B, riassorbimento

osseo marcato e/o scarsa densità ossea) la so-

pravvivenza implantare a 5 anni è stata del 96,5%,

con due impianti falliti (un fallimento precoce e uno

tardivo) ( tabella IV ) .

Successo implantare

Su 148 impianti controllabili, 144 erano ancora in

funzione al termine dello studio. Fra tutti questi im-

pianti, 136 (94,4%) sono stati classifi cati all’interno

del gruppo di successo implantare. Nessuno di

questi impianti, infatti, presentava dolore o mo-

bilità clinica, suppurazione o essudazione, e tutti

presentavano un DIB medio < 2,0 mm. Sei impianti

(4,1%) sono stati invece classifi cati all’interno del

secondo gruppo, ovvero quello della sopravvivenza

soddisfacente. Questi impianti non presentavano

dolore, mobilità clinica, suppurazione o essuda-

zione, ma rivelavano un DIB medio compreso tra

2 e 4 mm, associato a un sondaggio parodontale

profondo. Tra questi 6 impianti, 4 erano stati inseriti

in pazienti appartenenti al Gruppo A (condizioni

ossee favorevoli) e 2 in pazienti appartenenti al

Gruppo B (condizioni ossee sfavorevoli). Infi ne, 2

soli impianti (1,4%) sono stati classifi cati all’inter-

no del terzo gruppo, quello della sopravvivenza

con compromissione. Questi 2 impianti presen-

tavano una storia di essudazione, con una certa

sensibilità alla funzione, e DIB medio > 4 mm. Tutti

questi impianti erano stati inseriti in pazienti appar-

tenenti al Gruppo A (condizioni ossee favorevoli). La

valutazione radiografi ca degli impianti ha rivelato

complessivamente una distanza media tra la spalla

dell’impianto e il primo contatto osseo di 0,62 (±

0,39 mm) e 0,78 (± 0,54) mm rispettivamente, a 1

e 5 anni dall’inserimento degli impianti. Minimi sono

stati i cambiamenti del livello osseo da 1 a 5 anni,

così come minime sono risultate le differenze tra i

due diversi gruppi di pazienti (Gruppo A: DIB a 1

anno 0,60 ± 0,35 mm, DIB a 5 anni 0,78 ± 0,53 mm;

Gruppo B: DIB a 1 anno 0,67 ± 0,45 mm, DIB a 5

anni 0,77 ± 0,55 mm) ( tabella V ) .

Complicanze protesiche

Non è stata registrata alcuna perdita di connessione

tra moncone e impianto: tutte le complicanze pro-

tesiche riscontrate nel corso di questo studio infatti

avevano a che fare con i sistemi di ancoraggio della

protesi agli impianti, e in particolare con gli elementi

che collegavano la barra alla protesi o con la barra

stessa ( tabella VI ) . La complicanza maggiormen-

te riscontrata era rappresentata dal distacco (8) o

dalla frattura (1) delle clip di ancoraggio alla barra,

nelle barre con attacco a cavaliere. Questi eventi si

sono verifi cati in tutto in 6 pazienti. Nei sistemi di

ancoraggio di precisione, le complicanze riscontrate

erano rappresentate da allentamento dell’attacco

TABELLA IV – NUMERO DI IMPIANTI INSERITI E FALLITI NEI DUE GRUPPI DI PAZIENTI (A-B)


Impianti inseriti 96 60 156

Drop-out 4 4 8

Fallimenti precoci 2 1 3

Fallimenti tardivi 0 1 1

TABELLA V – DISTANZA TRA LA SPALLA DELL’IMPIANTO E IL PRIMO CONTATTO

OSSEO VISIBILE (DIB, MEDIA ±DS) NEI DUE GRUPPI DI PAZIENTI (A-B) A 1 E 5 ANNI

DIB (media ±DS)


1 anno 0,60 ± 0,35 mm 0,67 ± 0,45 mm 0,62 ± 0,39 mm

5 anni 0,78 ± 0,53 mm 0,77 ± 0,55 mm 0,78 ± 0,54 mm

F. Mangano et al.


(2) o frattura dello stesso (1). Queste complicanze

si sono verifi cate in 3 pazienti. In 2 pazienti è sta-

ta inoltre riscontrata la frattura della protesi, che è

stata necessariamente sostituita; la causa di queste

fratture è stata individuata nell’eccessivo ingombro

dato dalla costruzione della barra, che è stata per-

tanto modifi cata e ridotta in volume. Infi ne, in altri

2 pazienti si è osservata la frattura della barra a

carico delle estensioni libere posteriori (cantilever)

costruite per ampliare la superfi cie di attacco. In

tali casi sono state eliminate le estensioni spostan-

do le clip di ancoraggio nelle zone più anteriori

(vedi tabella VI ) .

Discussione

In contrasto con le eccellenti percentuali di soprav-

vivenza e successo implantare ormai inequivoca-

bilmente documentate da numerosi studi a lungo

termine sulle overdenture mandibolari [9–14] , diversi

lavori hanno descritto un elevato numero di fallimenti

e complicanze per gli impianti a supporto di overden-

ture nel mascellare superiore [15–24] . Questi risultati

sono stati correlati all’anatomia del sito ricevente,

perché una condizione di marcato riassorbimento

(con riduzione in altezza e spessore) e scarsa densità

ossea possono costringere il chirurgo a inserire im-

pianti più corti e di diametro ridotto e, più in generale,

avere conseguenze sulla stabilità primaria degli stessi

[25,28] . Recenti lavori hanno tuttavia evidenziato

come la realizzazione di overdenture “pianifi cate”

possa garantire, anche nel mascellare superiore,

percentuali di sopravvivenza e di successo note-

volmente superiori a quelle ottenute in passato in

situazioni di emergenza [36] . Una situazione di emer-

genza, come abbiamo visto, è un’overdenture non

programmata e divenuta necessaria a causa della

perdita di alcuni impianti, nel contesto originario di

una riabilitazione fi ssa di tipo full-arch. Un lavoro

recente su overdenture “pianifi cate” sostenute da 4

impianti splintati da barra nel mascellare superiore

anteriore ha evidenziato una sopravvivenza cumu-

lativa implantare a 5 anni superiore al 98% [28] . In

questo lavoro, gli autori hanno poi dimostrato come

il posizionamento di impianti a sostegno di overden-

ture su barra nelle regioni posteriori del mascellare

superiore (in aree sottoposte a rigenerazione con

rialzo del seno mascellare) possa rappresentare una

valida alternativa terapeutica al più classico inse-

rimento nella regione anteriore. Nelle condizioni in

cui un esteso riassorbimento osseo abbia ridotto il

mascellare superiore anteriore in altezza e spessore,

infatti, il posizionamento posteriore in seno mascella-

re rigenerato sembra rappresentare un’opzione pre-

dicibile [28] . In condizioni in cui la regione anteriore

del mascellare superiore presenti limitazioni anatomi-

che, infatti, è necessario ricorrere a impianti corti o di

diametro ridotto. In due diversi lavori, Widbom et al.

[22] e Meriscke-Stern [21] hanno evidenziato un’ele-

vata incidenza di perdita di impianti corti posizionati

nella maxilla anteriore. In luogo dell’inserimento di

impianti corti, soggetti a maggior rischio di fallimento,

nella maxilla anteriore, il posizionamento “pianifi cato”

di impianti nelle regioni posteriori rigenerate può

davvero rappresentare una valida alternativa [28] .

TABELLA VI – COMPLICANZE PROTESICHE

Complicanze meccaniche Frequenza N. casi

Perdita della clip di ancoraggio 1 volta 3

2 volte 1

3 volte 1

Frattura della clip di ancoraggio 1 volta 1

Frattura della protesi (resina) 1 volta 2

Frattura della barra 1 volta 2

Allentamento dell’attacco di precisione 1 volta 2

Rottura dell’attacco di precisione 1 volta 1

Perdita di connessione tra barra e moncone 0

Perdita di connessione tra moncone e impianto 0



In un altro studio su overdenture “pianificate”,

Sanna et al. [27] hanno ottenuto risultati eccellenti

con 4-6 impianti a sostegno di una barra, inseriti nella

regione anteriore del mascellare superiore, con una

sopravvivenza cumulativa del 99,3% dopo 10 anni

di funzione. Questi lavori hanno dimostrato come

l’utilizzo di un numero minimo di impianti, di suffi -

ciente lunghezza e diametro, in combinazione con

tecniche rigenerative e un’accurata pianifi cazione

preoperatoria del posizionamento implantare, at-

traverso l’esatta defi nizione della quantità e della

qualità ossea residua, possano costituire fattori chia-

ve nell’aumentare le percentuali di sopravvivenza e

successo per impianti a sostegno di overdenture

maxillari [28,36] .

Il nostro studio “pianifi cato” su 156 impianti a con-

nessione conometrica inseriti a sostegno di over-

denture maxillari sembra confermare questi risultati,

con una sopravvivenza globale a 5 anni del 97,2%

e solo 4 impianti falliti e rimossi, 3 nel periodo di

guarigione e prima della connessione con il mon-

cone (fallimenti precoci) e uno durante il terzo anno

di funzione (fallimento tardivo). Minime differenze

sono emerse tra le percentuali di sopravvivenza nel

gruppo di pazienti con condizioni ossee favorevoli

(Gruppo A: sopravvivenza a 5 anni del 97,9%, con

2 fallimenti precoci) e in quello di pazienti con con-

dizioni ossee sfavorevoli (Gruppo B: sopravvivenza

a 5 anni del 96,5%, con 1 fallimento precoce e 1

fallimento tardivo). Nel nostro lavoro, infatti, è stata

ottenuta un’elevata sopravvivenza anche nei siti con

densità ossea scarsa, se era presente un volume

osseo adeguato per il posizionamento degli impian-

ti. Fra tutti gli impianti sopravvissuti, il 94,4% (136

impianti) apparteneva alla categoria del successo

implantare, con eccellente salute dei tessuti mucosi

peri-implantari, mentre soltanto 6 impianti (4,1%)

erano inclusi nel gruppo della sopravvivenza sod-

disfacente e solo 2 impianti (1,4%) rientravano nel

gruppo della sopravvivenza con compromissione.

L’ottima salute dei tessuti peri-implantari era con-

fermata dai valori medi della distanza tra la spal-

la dell’impianto e il primo contatto osseo visibile

(DIB) rilevati, rispettivamente di 0,62 (± 0,39 mm)

e 0,78 (± 0,54) mm a 1 e 5 anni dall’inserimento

degli impianti. Notevole è risultata la stabilità del

tessuto osseo intorno agli impianti, con minima

perdita ossea verticale da 1 a 5 anni, così come

minime erano le differenze di valori tra i due gruppi

di pazienti (Gruppo A: DIB a 1 anno 0,60 ± 0,35 mm,

DIB a 5 anni 0,78 ± 0,53 mm; Gruppo B: DIB a 1

anno 0,67 ± 0,45 mm, DIB a 5 anni 0,77 ± 0,55 mm).

Da un lato, questi dati sono incoraggianti perché,

pur in presenza di condizioni ossee sfavorevoli del

sito ricevente, la perdita di tessuto osseo a 5 anni

è risultata contenuta e del tutto simile a quella ve-

rifi catasi in pazienti con anatomia più favorevole;

dall’altro, sono in linea con le ultime evidenze della

letteratura. In un recente lavoro, Heckmann et al.

[37] hanno dimostrato come la presenza di micro-

movimenti all’interfaccia tra moncone e impianto

possa rappresentare una minaccia per la stabilità

del tessuto osseo peri-implantare e determinare

riassorbimento osseo. Benché questo mecca-

nismo debba ancora essere chiarito, è evidente

come la connessione conometrica tra moncone

e impianto, grazie a un’eccellente stabilità mecca-

nica che determina, dopo l’attivazione, una vera

e propria “fusione fredda” tra fi xture e abutment

[38,39] , sia in grado di ridurre i micro-movimenti

interfacciali, prevenendo così il riassorbimento os-

seo peri-implantare. Nei sistemi implantari in cui la

connessione tra moncone e impianto è ottenuta

tramite l’interposizione di una vite di connessione,

la letteratura ha ampiamente descritto l’esistenza

di un microgap di dimensioni variabili (40-100 � m)

[40–43] . Questo microgap può essere colonizzato

da batteri in grado di sostenere un’infi ammazione

dei tessuti mucosi peri-implantari e determinare

una conseguente perdita d’osso [40–43] . La con-

nessione conometrica tra moncone e impianto,

diminuendo in modo signifi cativo le dimensioni del

microgap (1-3 � m) interfacciale, crea un effi ciente

sigillo alla penetrazione batterica [44] , riducendo

il grado di infi ammazione dei tessuti mucosi peri-

implantari e il conseguente riassorbimento osseo

[45] . Negli impianti a connessione conometrica,

infi ne, il profi lo di emergenza del moncone può ga-

rantire i vantaggi ottenibili attraverso l’applicazione

del principio dello “ spostamento della piattafor-

ma ” [46] . Nei sistemi implantari con connessione

avvitata, lo spostamento della piattaforma per-

mette di aumentare la distanza fra il microgap e

la cresta ossea, allontanando così i batteri dalla

stessa, e riducendo quindi al minimo il rischio di

riassorbimento osseo [47,48] . Il microgap nella

F. Mangano et al.


connessione conometrica è notevolmente ridot-

to e non rappresenta un problema, ma il profi lo di

emergenza del moncone garantisce un’eccellente

guarigione tissutale, aumentando lo spessore e la

consistenza dei tessuti molli peri-implantari, fi no

a creare un vero e proprio sigillo transmucoso, in

grado di proteggere l’osso dal riassorbimento

[49,50] . Infi ne, le complicanze protesiche registra-

te nel corso del nostro lavoro erano unicamente

correlate alla struttura di stabilizzazione della protesi

e in nessun caso dipendenti dalla connessione tra

moncone e impianto. Questi dati sono in accor-

do con precedenti lavori clinici [49–53] laddove la

notevole stabilità della connessione conometrica

permetteva di ridurre al minimo l’incidenza delle

complicanze protesiche all’interfaccia tra moncone

e impianto.

Conclusioni

Nel contesto di una riabilitazione con overdenture

“pianifi cata”, l’impiego di impianti a connessione

conometrica garantisce nel mascellare superio-

re elevate percentuali di sopravvivenza (97,2%) e

successo (94,4%) a 5 anni, non dissimili da quelle

riportate nella più recente letteratura per impianti a

sostegno di overdenture mandibolari.

Confl itto di interessi

Gli autori dichiarano di non aver nessun confl itto

di interessi.

Finanziamenti allo studio

Gli autori dichiarano di non aver ricevuto fi nanzia-

menti istituzionali per il presente studio.

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Overdenture su barra supportate da impianti a connessione conometrica nel mascellare superiore:...

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