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CASO CLINICOCASO CLINICO
Rome RehabilitationHotel Hergife, Roma, 20-22 giugno 2013
PAOLO FALASCHIU.O Geriatria
Dichiarazione di conflitto di interessiDichiarazione di conflitto di interessi
Il sottoscritto, ai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo
dell’Accordo Stato - Regione del 5 novembre 2009,
dichiarache negli ultimi due anni ha avuto rapporti anche di finanziamento per
ricerca, formazione, sperimentazioni o consulenzecon i seguenti soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario:
-Acraf-Amgen Dompè
-IFB Stroder- Lilly Italia-MSD Italia
-Novartis Farma-Nycomed
-Servier Italia
�Paziente P.C.♀, 72 anni
�In data 23 Ottobre 2012 viene trasferita nelreparto di Ortogeriatria provenientedall’Ortopedia dove era stata ricoverata condiagnosi di “Frattura sottocapitata del femoredx” trattata con Endoprotesi dopo 24 ore dallacaduta accidentale
�Paziente P.C.♀, 72 anni
�In data 23 Ottobre 2012 viene trasferita nelreparto di Ortogeriatria provenientedall’Ortopedia dove era stata ricoverata condiagnosi di “Frattura sottocapitata del femoredx” trattata con Endoprotesi dopo 24 ore dallacaduta accidentale
ORTOGERIATRIAORTOGERIATRIA
• Nasce in Inghilterra nel 1947 dalla collaborazione tra l’’’’ortopedico, M. B. Devas, e il geriatra, R.E. Irvine.
• Modello clinico assistenziale che • Modello clinico assistenziale che propone una stretta collaborazione tra le Unità Operative di Geriatria ed Ortopedia nella gestione dell’’’’anziano fragile fratturato
Modelli di assistenza integrata Modelli di assistenza integrata OrtogeriatricaOrtogeriatrica
• Unità di Ortopedia con Consulenze internistiche plurispecialistiche
• Unità di Ortopedia con consulenza geriatrica giornalieragiornaliera
• Unità di Ortopedia pre-intervento-Unità di Geriatria post-intervento
• Unità di Geriatria con consulenza ortopedica giornaliera
Riabilitazione (Precoce e Tardiva)
ORTOGERIATRIA al SantORTOGERIATRIA al Sant’’’’’’’’AndreaAndrea
Pre-intervento Post-intervento Riabilit. precoce Riabilitazione
Reparto di OrtogeriatriaReparto di Ortogeriatria
ADIADI
Reparto di OrtogeriatriaReparto di OrtogeriatriaAssistenza integrata tra ortopedici, geriatriAssistenza integrata tra ortopedici, geriatri
e fisiatrie fisiatri
Struttura Struttura RiabilitativaRiabilitativa
� La paziente riferisce caduta accidentale mentre si recava in bagno di notte
� Nega perdita di coscienza
� Viene trasportata al P.S. tramite 118� Viene trasportata al P.S. tramite 118
� Codice Argento >11
� La paziente riferisce di non aver mai effettuato densitometria ossea e di non aver mai assunto terapia antiosteoporotica
� A 51 anni riferisce caduta accidentale con conseguente FRATTURA DI COLLES, trattata chirurgicamente
Attribuzione Codice Argento(Di Bari M et al. J Gerontol, 2010)U.O. GERIATRIAU.O. GERIATRIA
Responsabile: Prof. Paolo Falaschi
Età75-79 aa 0
80-84 aa 3
>85 aa 9
Sesso M 2
F 0
Stato civile Vive da solo (single/vedovo/ divorziato) 1
Sposato 0
Numero dei farmaci assunti 0-8 0
Classe Codice Argento 0-3 4-6 7-10 >11
Tasso mortalità (x1000 person-years) 24.3 36.8 56.7 78.9Totale:____
Numero dei farmaci assunti negli ultimi 3 mesi
0-8 0
>8 2
Accesso di ricovero DH nei 6 mesi precedenti
Si 5
No 0
Accesso di ricovero ordinario nei 6 mesi precedenti e
diagnosi
No 0
Neoplasia 11
Mal.resp. 6
Altro 2
� La paziente riferisce caduta accidentale mentre si recava in bagno di notte
� Nega perdita di coscienza
� Viene trasportata al P.S. tramite 118� Viene trasportata al P.S. tramite 118
� Codice Argento >11
� A 51 anni riferisce caduta accidentale con conseguente FRATTURA DI COLLES, trattata chirurgicamente
� La paziente riferisce di non aver mai effettuato densitometria ossea e di non aver mai assunto terapia antiosteoporotica
Inci
den
za /
100,
000
per
son
e -
ann
o
Femore
Inci
den
za /
100,
000
per
son
e
Età
Felsenberg, Boonen Clin Therap 2005
Vertebre
Polso
�ARTRITE REUMATOIDE diagnosticata nel 1990in trattamento farmacologico
�Pregressa (2009) NEOPLASIA DELLA�Pregressa (2009) NEOPLASIA DELLAMAMMELLA trattata con quadrantectomia,radioterapia e terapia medica
� IPERTENSIONE ARTERIOSA in trattamentofarmacologico da 6 anni.
ANAMNESI FISIOLOGICA
• Menopausa fisiologica a 49 anni, nega TOS• 2 figli in abs• Dieta varia• Fumatrice 7 sigarette/die• Fumatrice 7 sigarette/die• Stile di vita sedentario• Diuresi fisiologica• Alvo alterno• Poca esposizione alla luce solare• Assunzione di latte e latticini
ANAMNESI SOCIALEANAMNESI SOCIALE
Insegnante in pensione vive con il marito autosufficiente
Ha contatti frequenti solo con una figlia
ANAMNESI FAMILIAREANAMNESI FAMILIARE
Madre deceduta a 80 anni per frattura di femore
Padre deceduto a 56 anni per adenocarnicoma gastrico
�Methotrexate 15 mg fl 1fl/sett�Acido folico 5 mg cp 1 cp per 2 giorni a settimana�Anastrozolo 1 mg cp 1 cp/die�Anastrozolo 1 mg cp 1 cp/die�Pantoprazolo 30 mg cp 1 cp/die�Irbesartan/idroclorotiazide 150/12.5 mg cp 1 cp/die�Eterocoxib 90 mg cp 1 cp al bisogno
� Peso 55 Kg� Altezza 162 cm� BMI=21� Deambulazione pre-frattura con ausilio di deambulatore� PA=135/80� FC=68 bpm� Ipercifosi dorsale � Dolorabilità alla palpazione superficiale e profonda
dell’epigastrio� Presenza di murmure vescicolare aspro durante
l’inspirazione
MORFOMETRIA VERTEBRALEMORFOMETRIA VERTEBRALE
L ’’’’esame morfometricodella colonna dorsale hamostrato una deformitàmostrato una deformitàdel 40% di T5
� ADL pre-frattura4/6 (v.n. 0/6)
� IADL pre-frattura6/8 (v.n. 0/8)
� SCALA DI TINETTI 22 (20-24 rischio moderato di cadute)(v.n. >24 assenza di rischio)
� MMSE 27/30 (v.n. 27-30)
� GDS13/15(elevata probabilità depressione) (v.n. 0-6)
� VALUTAZIONE FUNZIONALE GLOBALE (GEFI) 190(parziale autosufficienza=100-200)
� INDICE DI BARTHEL 78 (dipendenza lieve) (v.n. 91-100)
� POLIPATOLOGIA(CIRS)41grave (v.n. <15)
� MNA 24 (v.n. >23.5)
Scala di Tinetti (equilibrio ed andatura)Scala di Tinetti (equilibrio ed andatura)((Tinetti ME, 1986)Tinetti ME, 1986)
2 SEZIONI2 SEZIONI:Equilibrio:- stazione seduta,- passaggi posturali - stazione erettaAndatura: - caratteristiche del cammino (inizio, lunghezza e altezza, - caratteristiche del cammino (inizio, lunghezza e altezza,
simmetria e continuità del passo, deviazione dalla traiettoria, stabilità del tronco).
Punteggio totale (0-28) = somma punteggi parziali sezioni [Equilibrio (0-16) + Andatura (0-12)]
Classificazione: <2 non deambulante2-19 a rischio elevato di caduta 20-24 a rischio moderato di caduta>24 assenza di rischio
PREVENZIONE CADUTE• Illuminare bene gli ambienti• Evitare tappeti, sgabelli, sedie sconnesse.• Evitare cere per pavimenti • Non camminare su pavimenti bagnati. • Evitare letti troppo alti. • Evitare le ciabatte. • Evitare le ciabatte. • Evitare l'uso dei gradini se possibile; installare dei corrimano lungo i
muri per le scale • Nella vasca da bagno mettere sul fondo un tappeto o delle strisce
antiscivolo • Nella stanza da bagno far installare dei sostegni che facilitino la
possibilità di rialzarsi dopo la seduta ed eventualmente dei rialzi sul water.
• Preferire la doccia al bagno e mettere nella vasca o nel locale doccia uno sgabello solido che consenta di sedersi, oltre ad una maniglia ben fissata alla parete per avere un appiglio.
Rubenstein, JAGS 2001
PREVENZIONE CADUTE
• Programma di equilibrio e coordinazione
• Individuazione e motivazione dell’ausilio adeguato
• Protettori esterni dell’anca (hip protectors)
Un recente trial randomizzato e controllato ha evidenziato l’efficacia di questi dispositivi nel ridurre l’incidenza di fratture del femore in soggetti anziani di circa il 60%.
Rubenstein, JAGS 2001
� ADL pre-frattura4/6 (v.n. 0/6)
� IADL pre-frattura6/8 (v.n. 0/8)
� SCALA DI TINETTI 22 (20-24 rischio moderato di cadute)(v.n. >24 assenza di rischio)
� MMSE 27/30 (v.n. 27-30)
� GDS13/15(elevata probabilità depressione) (v.n. 0-6)
� VALUTAZIONE FUNZIONALE GLOBALE (GEFI) 190(parziale autosufficienza=100-200)
� INDICE DI BARTHEL 78 (dipendenza lieve) (v.n. 91-100)
� POLIPATOLOGIA(CIRS)41grave (v.n. <15)
� MNA 24 (v.n. >23.5)
VIDEAT OCULISTICOVIDEAT OCULISTICO
Deficit visivo lieve, retinopatia ipertensiva
VIDEAT ORLVIDEAT ORLIpoacusia neurosensoriale bilaterale lieve
ESAMI EMATOCHIMICIESAMI EMATOCHIMICI↓Hb post-oper=9,1 g/dl (12-14)↓Sideremia 16 mcg/dl (37-170)↓Ferritina 12 ng/ml (11-336)
↑VES 80 mm/h ↑PCR 30 mg/l (0.5-1)
Folati 3.94 ng/ml (3.1-17.5) ↓Vit B12 174 pg/ml (180-914)
↑VES 80 mm/h ↑PCR 30 mg/l (0.5-1)
↓Clearance creatinina=69 ml/min (71-151)↓Vit. D< 4 ng/ml (sufficiente >30)↑PTH=120 pg/ml (4.5-115 per >70 anni)
Il problema dellIl problema dell’’ipovitaminosi Dipovitaminosi D(n=215)(n=215)
DATI ALL’INGRESSO
Parametro Valore medio(ng/ml)
Dev standard Valore minimo
Vit D3 8,36 6,28 4,0Vit D3 8,36 6,28 4,0
PTH 80,3 59,8 20
Correlazione inversa statisticamente significativa: r= -,289 p=0,001
ESAMI EMATOCHIMICIESAMI EMATOCHIMICI↓Hb post-oper=9,1 g/dl (12-14)↓Sideremia 16 mcg/dl (37-170)↓Ferritina 12 ng/ml (11-336)
↑VES 80 mm/h ↑PCR 30 mg/l (0.5-1)
Folati 3.94 ng/ml (3.1-17.5) ↓Vit B12 174 pg/ml (180-914)
↓Clearance creatinina=69 ml/min (71-151)↓Vit. D< 4 ng/ml (sufficiente >30)↑PTH=120 pg/ml (4.5-115 per >70 anni)
Calcemia=8.8 mg/dl (8.6-11.0) calcio corretto 9 mg/dlAlbumina 3.8 g/dlCalciuria 24 h=400 mg/die (50-400)Creatininemia=1.0 mg/dl (0.50-1.50)Fosforemia=3.9 mg/dl (2.7-4.5)ALP=230 U/L (36-258)
�Falange mano sin T-score= -6.2 (Z= -2.1)
� Tali valori collocano la paziente in una condizione diosteoporosi severasecondo la classificazione WHO.
� NORMALE T-Score > -1
� OSTEOPENIA T-Score tra -1 e -2,5
� OSTEOPOROSI T-Score < -2,5
� OSTEOPOROSI SEVERA T-Score < -2,5 con fratture
�Mobilizzazione precoce per prevenire lecomplicanze della sindrome d’allettamento
�Contenimento della sintomatologia dolorosa edella disabilità, vincendo la paura del pazientedi incorrerein altrecadutedi incorrerein altrecadute
�Ridurre il rischio di ri-cadute attraversol’inizio precoce di ginnastica propriocettiva
�Reinserimento del paziente nel suo ambiente divita quotidiana
�1° giornata: mobilizzazione a letto eposizionamento della paziente seduta incarrozzina
�2° e 3° giornata: aumentaregradualmente�2° e 3° giornata: aumentaregradualmentel’indipendenza della paziente concedendo unamaggiore mobilità. Iniziare la deambulazionecon il girello aumentando gradualmente ilcarico e la lunghezza dei tragitti evitando ildolore
�4° giornata: esercizi propriocettivi divariazione del baricentroed esercizi distretchingdei flessori dell’anca
�Dalla 5° giornata: attività riabilitative per�Dalla 5° giornata: attività riabilitative perripristinare la deambulazione e le attivitàdella vita quotidiana (ADL) relative aresistenza fisica, trofismo muscolare,verticalizzazione, recuperodell’autonomianei passaggi posturali
� Età
� Sesso femminile
� Razza caucasica o asiatica
� Magrezza (BMI<19)
� Familiarità per fratture
�Abuso di alcool
�Fumo di sigaretta
�Ridotta attività fisica
�Ipovitaminosi D
�Uso di farmaci � Familiarità per fratture
� Menopausa precoce
� Ridotto introito alimentare di calcio (intolleranza al lattosio)
� Iperomocisteinemia
�Uso di farmaci osteopenizzanti:corticosteroidi, ciclosporina, diureticidell ’ ansa, ormoni tiroidei a dosisoppressive in post menopausa,anticoagulanti orali, anticonvulsivanti,anti GHRH, antiretrovirali
�Malattie concomitanti (Artrite, Tiroidite, BPCO)
Linee Guida Siommms, 2012
�Artrite Reumatoide
�Trattamento continuativo con inibitori �Trattamento continuativo con inibitori dell’aromatasi
Fattori di rischio per osteoporosi primaria
Fattori di rischio collegati alla patologia e al trattamento
Haugeberg G, Uhlig T, Falch JA et al (2000), Arthritis Rheum
RANKL
RANK
OPG
CFU-M Pre-osteoclasti
Osteoclasti multinucleati
Eccessivi livelli di RANK Ligando rispetto allEccessivi livelli di RANK Ligando rispetto all’’OPG OPG aumentano il riassorbimento osseo e possono portare alla aumentano il riassorbimento osseo e possono portare alla
perdita di massa ossea e allperdita di massa ossea e all’’osteoporosiosteoporosi
Ridotti livelli di estrogeni
Formazione ossea
Adattato da Boyle WJ, et al. Nature. 2003;423:337-342.Riassorbimento osseo
Osteoclasti attivati
In presenza di M-CSF
Osteoblasti
CFU-M= unità formante colonie macrofagicheM-CSF= fattore stimolante le colonie macrofagiche
estrogeni incrementano i livelli di RANK Ligando
Rischio di frattura osteoporotica e Rischio di frattura osteoporotica e soglia di intervento:
l’’’’algoritmo diagnostico
�Correzione dell’ipovitaminosi D concolecalciferolo 100 000 UI in bolo per osseguitodaunadosedi mantenimentodi 50 000seguitodaunadosedi mantenimentodi 50 000UI al mese per os
�Assicurare assunzione di calcio con la dieta(1,2-1,4 g/die)
�Denosumab 60 mg 1 fl sottocute ogni sei mesi�Supplementazione di ferro, folati e vitamina
B12
DenosumabDenosumabnella Frattura di Femorenella Frattura di Femore
- Alta efficacia antifratturativa- Somministrabile durante il ricovero- Non ostacola il fracture repair - Non ostacola il fracture repair - Ottima tollerabilità
- Indicato anche nell’Insuff. epatica e renale
- Ottima aderenza - Prezzo competitivo
La prevenzioneprimaria e secondariadella frattura di femore nasce dainterventimultidisciplinari in cui geriatri,interventimultidisciplinari in cui geriatri,fisiatri, ortopedici, fisioterapisticooperano assieme con azionimultifattoriali finalizzatea ridurrei rischidi cadutae di lesioni conseguenti
“Looking after hip fracture patients well is a lot cheaper than looking
after them badly.
British Orthopaedics Association-British Geriatric Society Blue-Book