Dipartimento per la Salute della donna, del bambino e delle malattie urologiche
PECULIARITA’ ANATOMICHE E FISIOPATOLOGICHE PEDIATRICHE, STRUMENTAZIONE ED AMBIENTE
ENDOSCOPICO
ANDREA GENTILI
Le alte vie respiratorie
Testa grande rispetto al corpo
Occipite sporgente
Cavità nasali e bocca piccole
Lingua grossa
Glottide in posizione alta (C3 - C4)
Corde vocali oblique
Cartilagine cricoidea stretta
Trachea corta e stretta
Anelli tracheali morbidi
Caratteristiche anatomiche e
fisiologiche dell’apparato respiratorio
Costole in posizione orizzontale
Respirazione diaframmatica e addominale
Compliance polmonare ridotta
Facile esauribilità muscolare
Frequenza respiratoria alta
Elevata ventilazione alveolare (VA)
Ridotta capacità funzionale residua (CFR)
Caratteristiche fisiolopatologiche
dell’apparato respiratorio
Le variazioni percentuali dei gas inspirati si trasmettono
più rapidamente all’aria alveolare e al sangue arterioso
Qualunque sospensione della ventilazione (ostruzione
delle vie respiratorie, dislocazione del tubo tracheale o
dell’endoscopio) ha conseguenze ipossiche più rapide nel
neonato rispetto al bambino e all’adulto
Il rapporto fra la
ventilazione alveolare (VA)
e la capacità funzionale residua
(CFR) è di 5/1 nel neonato
e di 1,5/1 nell’adulto
Caratteristiche anatomo-funzionali
dell’apparato respiratorio
Strutture e calibri ridotti
Elevata presenza di riflessi laringo-tracheo-bronchiali
Facilità nella produzione di secrezioni
Aumentata risposta (edema, sanguinamento) ad un traumatismo meccanico (utilizzo strumento rigido o flessibile)
Presenza di tonsille e adenoidi ingrandite 1 mm di edema riduce
il calibro del lume del 70-80%
Neonato
Valutazione clinica pre-endoscopia
Via aerea difficile
E
V
I
D
E
N
Z
A
S
O
S
P
E
T
T
O
Complessità anestesiologica ed
endoscopica della via aerea
FistolaAtresia esofagea
OstruzioneAtresia laringea
Malformazione
Pulmonary sling
FIBROSCOPIO ED ENDOSCOPIO RIGIDO
QUALE INDICAZIONE
PERCHE’
A CHI
CHI
QUANDO
DOVE
Importante la loro conoscenza
QUALE INDICAZIONE
• Vie aeree difficili
• Corpi estranei
• Diagnostica in terapia intensiva e sala operatoria
• Toilette vie aeree
• Infezioni vie respiratorie
FIBROSCOPIO ED ENDOSCOPIO RIGIDO
ENDOSCOPIA DELLE VIE
RESPIRATORIE IN ETA’ PEDIATRICA
Flessibile o rigida ?
COMPLEMENTARI E NON COMPETITIVE
Entrambe possono
entrare nel
percorso del
paziente
Il fibroscopio
Strumento flessibile che utilizza:
• uno o due fasci separati e non coerenti di fibre ottiche per la trasmissione della luce alla punta
• un fascio coerente e ad alta risoluzione di fibre ottiche per trasmettere le immagini all’occhio dell’operatore
È inoltre possibile collegare il fibroscopio ad apparecchiature per imaging digitale e registrare filmati o fotogrammi
Le fibre ottiche
• Vengono realizzate a partire da silice ultrapura
• Sono costituite da microfilamenti stirati di silice (10-25 micron) rivestiti da sostanza con ridotto indice di rifrazione e realizzati in modo da poter condurre la luce
IlluminazioneCONDURRE LA LUCE GENERATA
DALLA FONTE O SORGENTE LUMINOSA
ALLA PUNTA DELLO STRUMENTO
(ILLUMINAZIONE DEL CAMPO ENDOSCOPICO)
GENERATORI DI LUCE FREDDA
lampade alogene e xenon in cui
un cavo a fibre ottiche permette di raccordare
il generatore all’endoscopio
La luce si propaga mediante
riflessioni multiple totali che
annullano la perdita di luminosità
La risoluzione o nitidezza dell’immagine formata da più punti dipende da:
– POTERE SEPARATORE o di RISOLUZIONE dell’obiettivo stesso
– CAPACITA’ dell’obiettivo di raccogliere SEPARATAMENTE due PUNTI LUMINOSI
Endoscopio = strumento ottico
OBIETTIVO (Lente di vetro)
che fornisce una immagine ”intermediaria”
poi raccolta dall’OCULARE
Nell’attraversare il VETRO, le onde luminose subiscono rallentamento
La LENTE al centro è più spessa; le onde impiegano più tempo al centro
che alla periferia, uscendo dalla lente convergono verso il punto centrale
Il canale operativo
Innesto dotato di valvola
e pulsante per aspirazione
Seconda porta di accesso
al canale operativo per:
insufflazione, iniezione,
passaggio di strumentario
L’oculare
E’ possibile l’applicazione
diretta di telecamera o
macchina fotografica
Con strumenti di ditte
differenti può essere
necessario un
raccordo-adattatore
con perdita di
luminosità
La corda flessibile
di fibre ottiche
E’ dotata di:
• Guaina metallica
a rete a protezione
delle fibre ottiche
• Due tiranti metallici
che arrivano
alla punta
• Guaina plastica
impermeabile
Tacche bianche di riferimento identificano la profondità di inserimento
La corda flessibile
di fibre ottiche
Lunghezza
Estremità distale orientabile
Condiziona la
presenza del
canale
operativo
Diametro
L’estremità
Sbocco del
canale operativo
(diametro mm
1.2, 2.3, 2.5)
2 fasci di
fibre ottiche
per trasmettere
la luce alla punta
1 fascio di fibre
che trasmette
l’immagine
non capovolta
all’oculare
L’immagine
Il campo di immagine
è rotondo e segnato
da una tacca nera
(verso l’interno) o
propria dell’immagine
(verso l’esterno)
Tenuta alle ore 12
indica il piano saggitale
Il movimento della punta
avviene sempre
nel piano passante
per la tacca
Le fibre rotte non
trasmettono l’immagine:
si apprezzano come
punti neri nel campo visivo
I fibroscopi in età pediatricaCalibro diverso (mm)
(5.2, 4.1, 3.7, 2.8, 2.5, 2.4, 1.8)
Lunghezza diversa (cm)
(60, 40, 36, 34, 25, 23)
Angolo di apertura della punta (180°, 170°, 120°, 110°, 90°, 70°, 30°)
Canale operativo (mm)
(2.3, 1.5, 1.2, assente)
Direzione di visuale
(frontale)
Il fibroscopioCaratteristiche
• Lunghezza della parte operativa
• Diametro esterno
• Diametro del canale operativo
• Presenza di guaina di rinforzo
• Maneggevolezza
• Potere di risoluzione
• Possibilità di blocco della punta
• Semplicità di pulizia
• Immergibilità nei liquidi
Il fibroscopio a pila
• Indipendenza dalla fonte luminosa
• Utilizzo esteso in tutte
le zone di area critica
Autonomia di
due ore
Il fibroscopio
13) è consigliabile l’acquisizione di esperienza nell’uso del fibrobroncoscopio in situazioni elettive e/o sul manichino (C);14) è consigliabile che la fibroendoscopia sia praticata in narcosi ed eventuale anestesia topica nella prima infanzia con presidi che assicurino la somministrazione di ossigeno al 100% e mantenendo la respirazione spontanea (C);15) è opportuno che la fibroendoscopia in sedazione e con anestesia topica sia riservata solo a bambini grandi e collaboranti (D);
Presidi di cui poter disporre in tempo successivo:
a) fibroscopio pediatrico, fonte di luce, cannule e maschere per fibroscopia;
Gli accessori del fibroscopio
• Pinze da presa e biopsia
• Brushes o scovolini
• Cateteri a palloncino (modello Fogarty)
• Sonde a cestello (modello Dormia)
• Sonde a basket
• Rampini a 3 – 4 – 5 – braccia
• Sonda con magnete
• Sonda elettrocauterio
• Sonda per crioterapia
• Sonda Nd: YAG laser
Gli accessori del fibroscopio
Accessori per BAL e Brushing
ERS Task Force on bronchoalveolar lavage in children
J. de Blic Eur Respir J 2000; 15: 217-231
Spazzolino citologico
con guaina (5 French, 120 cm)
Gli accessori alla fibroscopiaAssistenza al paziente
durante intubazione
tracheale con fibroscopio
Maschera facciale trasparente
monouso dotata di:
• Membrana perforabile
per il passaggio del fibroscopio
• Tubo corrugato con connettore
per circuito di ventilazione
3 misure:
n° 1 neonati e lattanti
n° 3 bambini
n° 5 adolescenti e adulti
Gli accessori alla fibroscopia
Cannule orofaringee scanalate lateralmente
Assistenza al paziente durante intubazione
tracheale per via orale con fibroscopio
Estremità simile
alla punta del
laringoscopio
Cannula di Berman
Da 35 a 120 mm
Gli accessori alla fibroscopia
La maschera laringea
Assistenza al paziente
durante intubazione
tracheale con fibroscopio
Gli accessori alla fibroscopia
Assistenza al paziente
durante intubazione
tracheale con fibroscopio
Misure (8, 11, 14, 19 French)
Lo scambiatubi
Gli accessori alla fibroscopia
• Flessibile
• Angolato in punta
• Presenza di lume interno
• Possibilità di raccordo
con circuito ventilatorio
L’introduttore di Frova
Misure 8, 11, 14 French
Il broncoscopio
Canale per ventilazione e capnografia
Canale per l’introduzione di strumenti
Lume principale
Canale regolabile per proiettore prismatico
Aperture laterali per ventilazione
Funge da
• Protesi respiratoria
• Strumento endoscopico
I broncoscopi
Calibri e lunghezze differenti
2.5 mm (20 cm)
3 mm (20, 26 cm)
3.5 mm(20, 26, 30 cm)
3.7 mm (26, 30 cm)
4 mm (30 cm)
4.5 mm (30 cm)
5 mm (30 cm)
5.5 mm (40 cm)
6 mm (40 cm)
6.5 mm (43 cm)
7 mm (43 cm)
7.5 mm (43 cm)
8.5 mm (43 cm)
Il raccordo scorrevole
Finestra di osservazione
per la visione
durante ventilazione
Tappo di chiusura con
guarnizione in gomma per
l’introduzione di sistemi ottici
Finestra di osservazione
con apertura piccola
Orifizio per l’impiego
di pinze e
sonde di aspirazione
I sistemi ottici
Sistema ottico convenzionale
Sistema ottico a lenti cilindriche
Speciali cilindri
in vetro con
estremità
appositamente
lavorate che
sostituiscono le
lenti
convenzionali
Ottimizzazione della brillanza,
della risoluzione, del campo
visivo e della luminosità
Calibro 1.8, 2.8, 2.9, 4 mm
Lunghezza 18, 30, 36, 44 cm
I sistemi ottici
Colore identificazione
giallo
Colore identificazione
verde
Colore identificazione
rosso
Incorporabili all’interno
della pinza
per estrazione e non
Cavo a fibre ottiche
Il doppio cavo a fibre
ottiche permette di
raccordare la fonte
luminosa
contemporaneamente
al sistema prismatico
del broncoscopio e
all’ottica
Le pinze per broncoscopi
• Appuntita, dentata
• Ad anello
• A cucchiaio rotonda
• A cucchiaio rotonda flessibile
• A cucchiaio retrograda
• Con ganascia universale
• Applicatore per tamponamento
• Con ganascia a coccodrillo
Lunghezza utile
25-50 cm
Le pinze con ottica incorporata
• Con ganascia a coccodrillo
• Ad anello
• Per biopsia
• Con ganascia universale
Impiego con
broncoscopi di calibro 3.5 - 6
e di lunghezza 20, 26, 30 cm
Estrazione di corpo estraneo
sotto preciso controllo visivo
Gli accessori
Tubi di aspirazione conpunta metallica
punta metallica e foro di interruzione
punta in gomma retta
punta in gomma curva
Portacotoni
Portatamponi con
diverse impugnature
Tubi di aspirazione e
coagulazione
Gli accessori
Tamponatore
Cestino con impugnatura
ad anello
Spazzola per
citologia con
impugnatura ad anello
Il videoendoscopio
Il videoendoscopio
Contiene una mini camera flessibile situata alla fine del cavo, che è alimentata mediante un cavo conduttore interno flessibile
L'illuminazione è realizzata dello stesso modo
L'informazione dell'immagine si trasmette dalla mini camera all'adattatore USB del videoendoscopio, e da lì si invia al monitor del computer
Il videoendoscopio
Il videoendoscopio ottico è composto da:
• Sonda Video con elettronica di gestione telecamera del videoendoscopio integrata nell'impugnatura
• Sorgente di luce di dimensioni e peso contenute
• Scheda Video di collegamento al PC tramite porta USB
Il videoendoscopio
Visualizzazione tramite PC
• Collegamento tramite interfaccia USB2
• Visualizzazione delle immagini in tempo reale
• Possibilità di registrazione del video
• Possibilità di memorizzazione di singole immagini
• Collegamento tramite
segnale videocomposito
• Visualizzazione delle
immagini in tempo reale
Visualizzazione tramite
monitor televisivo
Il videoendoscopioClassificazione
Videoendoscopi senza canaleCon lama standard: C MAC Storz
Con lama angolata: Glidescope Cobalt, McGrath Series 5,
or Storz D Blade video laryngoscope
Videoendoscopi con canaleAirtraq, Pentax Airway Scope
A review of video laryngoscopes relevant to the intensive care unit, Karalapillai D, IJCCM, 2014
Videolaringoscopio C-MAC Storz
• Le lame sono sette:
Miller 0 e 1
MacIntosh 2, 3, 4
D Blade pediatrica e adulta
• L'angolo di apertura di 80 °
• Alla stessa fonte luminosa si
collegano fibroscopio e
Bonfils
Videolaringoscopio Airtraq
• Utilizzo monouso
• Portatile
• La lama ha due canali paralleli: - il canale ottico con lenti e prismi
- Il canale per il passaggio del tubo tracheale
Videolaringoscopio Airtraq
Testa in posizione neutra
Lama inserita nel mezzo della lingua
Lama che continua a procedere fino alla base della lingua
Estremità della lama inserita a livello della vallecula glossoepiglottica
L’inserimento prevede la tripla manovra:
Verso il basso, in avanti, verso l’alto
Laringoscopio di Bonfils
Inserimento in cavità orale
in corrispondenza della
commissura labiale destra
Accesso retromolare
Diametri 2, 3.5, 5 mm
Lunghezza 22, 35, 40 cm
Estremità curva 40°
Visione endoscopica
Possibilità di impugnatura
ATTREZZATURE
• APPARECCHIO DI ANESTESIA• CIRCUITO
• MASCHERE PER ENDOSCOPIA• MASCHERE
• LARINGOSCOPI• PINZE DI MAGILL• TUBI TRACHEALI• SISTEMI PER A.L.
• ENDOSCOPI RIGIDI TUTTI• OTTICHE TUTTE
• FONTE CAVO PORTA LUCE PRISMA• PINZE TUTTE
• FIBROSCOPI TUTTI• ASPIRATORE
• SONDE PER ASPIRAZIONE• RACCORDI PER CHIUDERE IL B
• INIETTORI RUBINETTI• ANTIAPPANNANTE
• TRAPPOLE RACCOGLITORI• ………………………………………..
Gli accessori nella sala endoscopica