PER I PIU’ PICCOLI E PER I PIU’ GRANDI
Disturbi specifici di apprendimento. Raccomandazioni cliniche
Meeting S.S.L.I. F.L.I.- Padova 11-12 maggio 2012 Laura Breda- U.O.C. di N.P.I. ASS6 Friuli Occidentale
Perché questo titolo che accomuna soggetti di fasce di età
così distanti - dall’età prescolare agli adolescenti-adulti?
Che senso ha occuparsi dei più piccoli ( con rischio di
DSA?) rispetto ai più grandi che convivono con il DSA?
Negli USA ricercatori e clinici si erano posti queste
domande una quarantina di anni fa, constatando che
molti adolescenti /adulti che avevano manifestato
disturbi della condotta, abbandoni scolastici, varie forme
di devianza, avevano alle spalle una storia di difficoltà
scolastica
Negli anni Settanta, vari studi in lingua inglese avevano
prodotto dati che correlavano le “learning disabilities” a
problemi di adattamento psicosociale in età adulta
( Rutter et al. 1976, Spreen 1978)
Queste relazioni fra DSA, disturbi
psicopatologici, fenomeni di devianza,
hanno un sostegno nei dati di evidenza?
quesito B3 :
esistono interventi i grado di modificare la storia naturale della malattia?
quesito B4
Qual è l’evoluzione in età adolescenziale e adulta dei DSA?
( cambiamenti in lettura, scrittura, calcolo, associazione con disturbi mentali,
capacità di reddito ecc.)
La comunità scientifica ha cercato di accrescere le proprie
conoscenze
in due direzioni
posso modificare la storia naturale
del disturbo?
posso individuarlo precocemente?
posso attuare interventi efficaci?
quali sono gli esiti attesi?
Qual è l’evoluzione per i DSA ?
3 livelli di analisi
prognosi del disturbo:
come evolveranno
lettura, scrittura e calcolo?
prognosi psicopatologica:
salute mentale e adattamento sociale
carriera scolastica e attività
lavorativa
Apprendere a leggere e a scrivere
il percorso di apprendimento della lettura e della scrittura è lungo e richiede la maturazione integrata di molte competenze e abilità.
Il processo di concettualizzazione della lingua scritta è culturalmente connotato : gli input offerti dalla famiglia e dalla scuola dell’Infanzia e primaria ne determinano lo sviluppo
La maggior parte dei bambini compie questo percorso con naturalità e con motivazione, integrando conquiste motorie, percettive, linguistiche, attentive e di memoria.
PER I PIU’ PICCOLI
Ma… non per tutti è così
si tratta dei bambini che presentano un rischio di sviluppare un ritardo o un vero e proprio disturbo nell’ambito degli apprendimenti di letto-scrittura e calcolo.
la comunità scientifica e la Scuola hanno cercato di individuare criteri, strumenti e prassi per identificare precocemente questi bimbi ed intervenire altrettanto precocemente per favorire il miglior sviluppo possibile delle competenze correlate agli apprendimenti e minimizzare i rischi.
Per fattore di rischio si intende una specifica condizione che risulta statisticamente associata a una malattia e che pertanto si ritiene possa concorrere alla sua patogenesi,favorirne lo sviluppo o accelerarne il decorso.
Un fattore di rischio non è quindi un agente causale (la correlazione non indica la causalità), ma un indicatore di probabilità che lo stesso possa associarsi a una determinata condizione clinica; la sua
assenza non esclude la comparsa della malattia, ma la sua presenza o la compresenza di più fattori di rischio aumenta notevolmente il rischio di comparsa della malattia.
Numerosi fattori di rischio sono stati indagati per la loro potenziale associazione con lo sviluppo di DSA..
per alcuni è stata riscontrata un’associazione positiva con lo
sviluppo di DSA,
per altri è stata riscontrata o un’associazione positiva con
lo sviluppo di ritardi nelle abilità di lettura, scrittura e
calcolo.
due o più anestesie generali successive al parto, prima del quarto anno di vita (rischio aumentato di DSA)
presenza di disturbo del linguaggio così definito: bambini che all’età di 5 anni cadono sotto il 10° centile in più di una prova di sviluppo del linguaggio e che mantengono questo livello di prestazione a 8 anni (rischio aumentato di sviluppo di dislessia)
sesso maschile (rischio : 2,5 volte superiore rispetto alle femmine)
storia genitoriale di alcolismo o di disturbo da uso di sostanze, soprattutto in preadolescenti maschi tra i 10 e i 12 anni (rischio aumentato di DSA)
familiarità: un genitore affetto da dislessia (rischio aumentato di dislessia)
esposizione prenatale alla cocaina (rischio aumentato di DSA).
FATTORI DI RISCHIO MAGGIORMENTE
CORRELATI AL DSA
STRUMENTI EFFICACI PER INDIVIDUAZIONE
BAMBINI A RISCHIO DSA
Il limite temporale entro cui considerare un bambino a rischio di
DSA è la prima metà della seconda classe scuola primaria
Concetto di popolazione a rischio Due diversi scenari;
Bambini destinati a maggiore prevalenza di DSA perché portatori di fattori di rischio individuazione riconoscimento della presenza sia dei fattori di rischio sia dei fattori predittivi. I fattori predittivi sono associati allo sviluppo del disturbo, ma non secondo un rapporto causale. Sono utili per identificare il sottogruppo ma la loro rimozione non modifica il livello di rischio
Bambini che hanno sviluppato una condizione pre-clinica: caratteristiche cliniche già in atto ma sottosoglia: non soddisfano tutti i criteri per una diagnosi franca ( es. le 2 dev st. o la Scolarità) Individuazione utilizzo di strumento di screening che rileva precocemente le difficoltà di apprendimento
A B
STRUMENTI EFFICACI PER INDIVIDUAZIONE
BAMBINI A RISCHIO DSA A B
Un esempio di fattore predittivo è la consapevolezza fonologica, ampiamente indagata: la sua relazione causale rimane un’ipotesi, seppure molto probabile. Individuazione della popolazione: **Anamnesi **Riconoscimento fattori di rischio o Predittivi **Valutazioni degli insegnanti **Questionari ai genitori Obiettivo: individuare popolazione a maggior prevalenza DSA che può trarre beneficio da approccio specifico ma NON medicalizzato Genitori e insegnanti in primo luogo Figure specialistiche in seconda battuta
individuazione precoce attraverso una batteria di screening Obiettivo: effettuare un intervento precoce vero e proprio, per modificare la prognosi del disturbo ( non emendabile) Permettere compensazione precoce Agire
Fattori individuali Fattori contestuali
Anche scolastici
Limitare la compromissione funzionale
INDIVIDUARE I BAMBINI A
RISCHIO DI DSA In Italia cosa c’è :
Questionari per i Pediatri
( proposta protocollo Associazione Culturale Pediatri ACP-AIRIPA)
Batterie e / o questionari osservativi per la Scuola dell’Infanzia ( a cura degli insegnanti formati)
(es. IPDA, SR 4/5)
Batterie centrate sui pre-requisiti per bambini della scuola dell’infanzia / 1° ciclo
(PRCR2, COPS- Cognitive Profiling System)
Prove di screening in 1° primaria / a due stadi
(es. Prova di dettato delle 16 parole - Stella G. , Apolito A. 2004;
Paoletti, A. , Stella G. 2008 )
Questionari osservativi per la 1° primaria
Questionario di approfondimento
S.Zoia, M.Biancotto ( non pubbl.)
Come intervenire?
L’intervento può riguardare sia bambini già in
carico ai Servizi ( es. con DSL diagnosticato),
sia una popolazione di bambini che non sono
in carico e frequentano la Scuola dell’Infanzia.
La Scuola dell’Infanzia è direttamente coinvolta
e responsabilizzata ( vedi Linee guida del MIUR
allegate al decreto 5669/2011) sia nella fase di
individuazione, sia nella fase di promozione
delle competenze, in favore di TUTTI i bambini
Quali le raccomandazioni
dell’ISS?
le abilità da insegnare devono essere rese
esplicite
Gli interventi devono essere intensivi, individuali
o in piccolo gruppo, non meno di 2 volte alla
settimana
Contenuti: abilità metafonologiche
sviluppo del lessico
lettura di testi (abilità narrative in comprensione
e espressione ndr.)
familiarità con l’associazione tra grafemi e fonemi
Training metafonologico
Analisi globale
Strategie di analisi
fonologica
Manipolazione
fonologica
N giocare con le rime
verbalizzare filastrocche
confrontare la lunghezza delle parole
identificare la prima sillaba di una parola
raggruppare le parole che cominciano
con la stessa sillaba
trovare la sillaba finale delle parole
fare le stesse attività con il fonema,
iniziale o finale
effettuare analisi e sintesi sillabiche
effettuare analisi e sintesi fonemiche
togliere la prima sillaba della parola
togliere l’ultima sillaba della parola
TRAINING METAFONOLOGICO
prima la progressione sulla quantità-lunghezza
delle parole
poi sulla complessità fonotattica ( all’inizio di
parola- all’interno della parola)
VCV, CVCV, CVCVCV….
ape, uva, cane, sole, salame, divano, tulipano..
CV , CVC, CCV, CCCV…
alto, spada, scudo, strada, finestra….
Training metafonologico “Il gioco della pesca”
Sintesi fonemica Analisi fonemica
r-a-n-a rana
Logopedista bambina
r-a-n-a - rana
Bambina logopedista
Parole con diversa lunghezza/numero di sillabe
INCREMENTARE IL LESSICO
Imparare nuove parole è sempre possibile
(a differenza di altre funzioni linguistiche, il lessico non ha finestre temporali rigide che vincolano l’apprendimento e l’automatizzazione)
si imparano nuove parole facendo nuove esperienze… vivendo… parlando
le nuove parole si collocano in un contesto significativo per il bambino, può ascoltarle e ripeterle nel contesto hic et nunc , è invitato a usarle quanto prima in altri contesti d’uso
Il lessico difficilmente si “amplia” in ambulatorio
Ruolo attivo della famiglia , della scuola
Il LOGOPEDISTA può aiutare a sistematizzare
i nuovi apprendimenti
obiettivi: * sviluppare i significati-creare associazioni fra significati
* sviluppare in modo omogeneo le classi lessicali
( nomi, aggettivi, verbi…)
* rendere attiva la rete semantico-lessicale,
facilitando le operazioni di recupero
Il lessico difficilmente si “amplia” in ambulatorio
Ruolo attivo della famiglia , della scuola
Procedure e attività
Guardare e denominare
( durante le attività quotidiane, durante la passeggiata,
durante il gioco, durante l’osservazione di un libro illustrato)
Costruire e verbalizzare un frame con oggetti / illustrazioni
Creare set di parole dello stesso campo semantico e utilizzarle in giochi di ruolo
o in tombole lessicali
Giocare con parole di campi semantici uguali o diversi,
stimolando verbalizzazioni sui criteri di inclusione / esclusione
Giocare a indovinare oggetti nascosti facendo domande e rispondendo
sulle loro caratteristiche ( forma, colore, uso, materiale….)
Giocare con i contrari
Giocare con gli accrescitivi-diminutivi ( focalizza l’attenzione uditiva sulle parole)
Gioco nel campo semantico
“cucina”
Gioco nel
Campo semantico
Banco del meccanico
Campo semantico “gioco della spesa” “cibi”
Classi semantiche: inclusione-esclusione
A QUALI CONSEGUENZE VANNO INCONTRO I
PIU’ GRANDI?
Evoluzione del disturbo nei DSA adulti le funzioni coinvolte nel processo di lettura / lettura
di parole, comprensione della lettura, intelligenza verbale, scrittura
continuano ad essere deficitarie. Adulti dislessici e non dislessici si
distinguono per parametri diversi in :
consapevolezza fonologica, velocità di lettura, memoria verbale,
vocabolario, spelling e scrittura.
queste differenze sono indipendenti dal genere e dall’età,
sono dipendenti dal Q.I. e dal livello di lettura raggiunto
Dati su casistica italiana:
studio longitudinale su un gruppo di dislessici divenuti
giovani adulti
(Lami L. et al. 2008)
Campione di 33 soggetti con età media 19,6
Diagnosi pregressa di dislessia ( all’età media di 10,2 anni
Sono migliorati di più i dislessici medio-lievi ( -2 dev.st.)
Sono migliorati di meno i dislessici severi ( - 3 dev.st.)
Migliora di più la correttezza che la velocità di lettura
In tutti i soggetti il disturbo non si compensa mai totalmente e quindi c’è la necessità di poter usufruire di tempi più lunghi per affrontare compiti di letto-scrittura
( in situazioni accademiche o professionali)
Le abilità di processamento fonologico risultano ancora compromesse
EVOLUZIONE NELL’AREA DELLA SALUTE MENTALE E
DELL’ ADATTAMENTO SOCIALE
al momento i dati di evidenza disponibili non sostengono che la presenza di dislessia comporti un maggior rischio di sviluppare disturbi psicopatologici
maggiori dati sembrano sostenere una relazione fra disturbo specifico della lettura in età infantile e un disturbo della condotta in età adolescenziale
questa correlazione è inficiata da fattori confondenti ambientali comuni (condizione socio-economica potenzialmente rischiosa) e non si può sostenere con certezza una correlazione lineare fra disturbo della lettura in infanzia e disturbo della condotta in età adolescenziale.
CARRIERA SCOLASTICA E ATTIVITA’ LAVORATIVA
L’accesso all’istruzione post-secondaria sembra
correlata alla gravità del disturbo (inefficienza della lettura, scrittura e
calcolo)
al Q.I.
Alla possibilità di accedere alle risorse esterne
( attività extracurricolari e risorse sociali)
L’accesso al mondo del lavoro è correlato .
alle abilità matematiche acquisite
alla partecipazione attiva dei genitori
COME RICERCARE UNA CONVIVENZA IL PIÙ
POSSIBILE POSITIVA CON IL DISTURBO?
Compensazione e adattamento funzionale.
Il trattamento in età avanzata sul disturbo
( aumento dell’efficienza di decodifica) è efficace?
SI ( così confermano alcuni dati di esperienze riabilitative)
Alcuni dati su casistiche italiane, con metodologie riabilitative definite “ Metodo Abilmente” ( Brembati F. Donini R. 2009) confermano il raggiungimento di miglioramenti clinicamente significativi nell’arco di un mese e mezzo, indipendentemente dall’età dei soggetti
( anche dislessici della scuola secondaria di secondo grado)
Ci sono altri interventi efficaci in età
avanzate?
Roia A., Lonciari I., Carozzi M. (2008) “autostima e attribuzione in un gruppo di ragazzi che ha seguito un percorso riabilitativo”
6 mesi trattamento, 2 sedute a settimana
Esercizi carta e matita, software ad hoc per allenare decodifica e comprensione del testo
Intervento metacognitivo con software Highlighter
Risultati: sviluppo di modalità attributive interne (impegno e abilità) e miglioramento dell’autostima
Campione di 21 ragazzi ( età 11-17) con diagnosi di DSA
Ci sono altri interventi efficaci in età avanzate?
“Utilizzazione di testi registrati “i libri parlati”- ricadute sull’adattamento psicosociale”
Milani.A., Lorusso,M.L. et al. 2008
Confronto fra 2 gruppi di 20 ragazzi ciascuno ( età: 11-16 anni con diagnosi di dislessia)
Gruppo sperimentale:ha utilizzato le registrazioni di testi scolastici e di un libro di narrativa a scelta
Gruppo di controllo : hanno proseguito il percorso scolastico con le normali modalità
Il gruppo sperimentale è migliorato significativamente:
nella correttezza della lettura,
nel rendimento e nell’atteggiamento/motivazione/impegno nelle discipline scolastiche
Ai questionari CBCL compilati dai genitori si sono ridotti significativamente i comportamenti aggressivi, i deficit attentivi e i comportamenti oppositivo-provocatori.
Altri elementi importanti implementazione strumenti compensativi
passaggio graduale e personalizzato da:
Strumento non tecnologico strum. bassa tecnologia- strum. alta tecnologia
La scelta degli strumenti compensativi va effettuata sulla base del profiilo di funzionamento e delle necessità personali,
Non annullano le difficoltà, ma facilitano il successo negli apprendimenti.
Autonomia: il ragazzo può farcela senza dipendere necessariamente troppo da un mediatore.
Efficace metodo di studio (vedi indicazioni di Cornoldi, Tressoldi, Tretti e Vio in “Dislessia” n. 1 gennaio 2010)
Altri elementi che possono influire sul miglior
adattamento
la comunicazione / interazione diagnostica
partecipazione consapevole della famiglia e del soggetto al percorso valutativo-diagnostico
comprensione della natura del disturbo, delle conseguenze funzionali
condivisione delle proposte riabilitative- abilitative
Il sostegno della famiglia
la famiglia può rappresentare un elemento prognostico protettivo se accetta le caratteristiche neuropsicologiche del figlio e ne valorizza gli aspetti non legati agli apprendimenti
Altri elementi che possono influire sul miglior
adattamento
Esperienze positive
un fattore protettivo è rappresentato da tutti i contesti e situazioni ( attività sportiva, scout, gruppi musicali, gruppi parrocchiali, soggiorni ricreativi..) che permettono al ragazzo di sperimentare esperienze gratificanti.
L’ambiente scolastico
deve essere esplicita la collaborazione fra studente, genitori e insegnanti
tutti cercano soluzioni educative/ didattiche per garantire il diritto alla realizzazione personale
ciò che è esplicito e condiviso diminuisce il rischio di clima stigmatizzante.
Trovare alleanze è indispensabile
FAMIGLIA
SCUOLA
RAGAZZO
RISORSE
TERRITORIO
SERVIZI
Trovare alleanze è indispensabile
ruolo delle Associazioni ( es. A.I.D.) : identificarsi , confrontarsi e partecipare
i Servizi tendono a svolgere un ruolo sempre più circoscritto e specifico
per questo motivo è importante che nella progettazione dell’intervento per i più piccoli ci sia una visione prospettica per quando questi bambini diventeranno grandi.
famiglia e scuola hanno diritto ad avere corrette informazioni sulla diagnosi e sulla prognosi
va ricercato un equilibrio fra il raggiungimento di obiettivi a breve-medio termine( efficienza del processo) e obiettivi a lungo termine
( metodo di studio, uso dei compensativi,comprensione del testo, meccanismi di integrazione) nell’ottica di evitare l’impoverimento cognitivo a cui possono andare incontro i soggetti con DSA
GRAZIE PER L’ATTENZIONE
