Percorsi assistenziali

diagnostici integrati nei DCA

Paolo Di Berardino

Direttore Dipartimento Medicina

ASL Pescara

•Il percorso diagnostico-terapeutico-riabilitativo dei

pazienti con disturbi dell’alimentazione dovrebbe sempre

includere sia gli aspetti psichiatrici e psicologici, sia quelli

nutrizionali e fisici, sia quelli socio ambientali, sebbene in

misura diversa per le specifiche diagnosi, i diversi

decorsi, la gravità e complessità del quadro e le diverse

fasi del percorso.

Raccomandazioni

Consensus Conference 2012

Conferenza di Consenso,Istituto Superiore Sanità 24-25 ott.2012

Luoghi di cura, percorsi assistenziali e

prevenzione dei disturbi

dell’alimentazione

Quaderni del Ministero della Salute

Guadagnare Salute,2007

Appropriatezza clinica, strutturale e operativa nella prevenzione, diagnosi e terapia dei disturbi dell’alimentazione n. 17/22, luglio-agosto 2013

Quaderni del Ministero della Salute

Linee di indirizzo nazionali per la riabilitazione nutrizionale nei disturbi dell’alimentazione n.29 settembre 2017

Principi generali alla base della gestione

Approccio interdisciplinare

Molteplicità dei contesti di cura

Percorso assistenziale

Il Modello Assistenziale per la gestione dei DCA deve

essere multidimensionale, multi-professionale integrato

(psichiatri, psicologi, psicoterapeuti, nutrizionisti clinici e

dietisti, internisti,operatori sociali)

Il livello ambulatoriale deve essere il fulcro della gestione

dei pazienti con DCA sia in entrata , sia nel trattamento e

nel follow-up

Devono essere previste altre tipologie di strutture con livelli

assistenziali crescenti a seconda delle condizioni cliniche

L’equipe terapeutica

Nutrizionisti

Medici internisti

Dietisti

Infermieri professionali

Operatori Socio Sanitari

Fisioterapisti

Psicologi Psichiatri

Psicoterapeuti

Paziente

Lo strumento di intervento è un team approach multidisciplinare,

che prevede la presenza e l’integrazione del lavoro

di differenti figure professionali.

Team come strumento

Tale modello di intervento è in linea con una lettura

dell’eziopatogenesi bio-psico-sociale, in cui interagiscono cioè

fattori biologici, psicologici e ambientali

Fattori

organici

Approccio Biomedico

MALATTIA

MEDICO Diagnosi e

trattamento

Segni e

Sintomi

Paziente

Fattori

organici

Persona

malattia

MEDICO

Fattori

psicosociali

Fattori

ambientali

Diagnosi e

trattamento

Rapporto con

la malattia

Rapporto con

le cure

Rapporto con

Operatori

Sanitari

Atteggiamenti (emozioni, idee, relazioni)

Approccio Biopsicosociale

E’ necessario che le diverse figure del team lavorino

in sintonia

con la consapevolezza dell’importanza ognuna

della propria professionalità,

nella ricerca di comuni denominatori

CENTRATE SUL PAZIENTE

TEAM PROFESSIONALMENTE

COMPETENTE MULTIDISCIPLINARE

Modello organizzativo

Tutte le strutture devono articolarsi tra loro in una rete

assistenziale stabile che deve garantire la continuità del

percorso assistenziale ed organizzata su cinque livelli:

-medico di medicina generale e pediatri di famiglia

-servizi ambulatoriali specialistici in rete interdisciplinare

-diverse tipologie di servizi diurni

-residenzialità terapeutico-riabilitativa

-ricoveri ordinari e d’urgenza

Terapia ambulatoriale specialistica

Terapia ambulatoriale intensiva (centro diurno)

Riabilitazione intensiva residenziale

Ricovero ordinario e di emergenza

Medico di medicina generale o pediatra di libera

scelta

I livelli d’intervento

Terapia ambulatoriale specialistica

Terapia ambulatoriale intensiva (centro diurno)

Medico di medicina generale o pediatra di libera

scelta

I livelli d’intervento e MMG

funzione cardine di intercettare il bisogno, segnalare e inviare la persona ai servizi dedicati di secondo livello con modalità, procedure e protocolli condivisi

•Il luogo elettivo per il trattamento dei disturbi

dell’alimentazione è il contesto ambulatoriale - Non stravolge la vita del paziente

- I cambiamenti effettuati tendono a persistere perché conseguiti dal paziente nel suo ambiente abituale di vita

•Circa il 30% dei pazienti non risponde al trattamento

ambulatoriale e ha bisogno di cure più intensive

Luoghi di cura e percorso assistenziale

Percorso diagnostico interdisciplinare

Obiettivi della fase di assessment :

•dare una risposta alla richiesta di cura della persona

•effettuare una diagnosi di DCA

•definire il livello di gravità dello stato di salute fisica

•definire il livello di gravità dello stato di salute mentale

•dare indicazioni per il livello di cura più opportuno

•definire il livello di motivazione alla cura

•fornire al paziente e alla sua famiglia tutte le informazioni

Gestione ambulatoriale specialistica Trattamento di elezione per la maggior parte dei pazienti

•Gestione internistico-nutrizionale

•Psicoterapie basate sull’evidenza

Valutazione nutrizionale

Anamnesi alimentare

Anamnesi ponderale

Valutazione dispendio energetico e composizione corporea

Definizione problemi attivi in ambito riabilitativo nutrizionale

Fattori potenzialmente limitanti l’intervento

Programma riabilitativo

Operatori sanitari:

- Dietista

- Medico nutrizionista

- Medico internista

Valutazione e monitoraggio dei sintomi e comportamenti dei DCA

La valutazione completa include

storia del peso del paziente

restrizione alimentare, binge eating, e pattern dell’esercizio fisico

condotte di eliminazione e comportamenti compensatori

gli atteggiamenti e i pensieri al riguardo di peso, forma fisica

condizioni psichiatriche

Valutazione delle condizioni mediche generali

E’ raccomandato oltre ad un’approfondita anamnesi medica, fisiologica e patologica :

•un esame obiettivo con particolare riferimento alla

valutazione dell’assetto cardiovascolare, e che includa

anche la ricerca di comportamenti autolesivi

•il calcolo dell’Indice di Massa Corporea (IMC) o Body Mass

Index (BMI)

•un esame dei denti per i pazienti con una storia di vomito

autoindotto

Alterazioni Ematologiche

Leucopenia con linfocitosi relativa

Anemia ipocromica

Trombocitopenia

Ipoplasia midollare

%

40

25

50

68

Alterazioni Renali ed Endocrinologiche

Aumento dell’azotemia ( da ipoafflusso renale )

Parziale diabete insipido ( ridotta sensibilità all’ADH )

45

Alterazioni dell’Apparato Digerente

Decalcificazione

Erosione dello smalto

Carie

Alterazione della velocità di svuotamento gastrico

Riduzione della secrezione di acidi gastrici

Riduzione del volume di secrezione

Scialoadenosi

Pancreatite

Sindrome dell’arteria mesenterica superiore

Dilatazione gastrica ( fino alla rottura )

Steatosi epatica

Le più comuni complicanze d’organo dell’Anoressia Nervosa

Le più comuni complicanze d’organo dell’Anoressia Nervosa

Alterazioni del Sistema Nervoso Centrale

Alterazioni all’EEG ed equivalenti epilettogeni

Neuropatia periferica da ipovitaminosi

Atrofia corticale e dilatazione ventricolare ( alla

TAC )

Alterazioni dell’apparato cardiovascolare

ECG ( bassi voltaggi, depressione o inversione della

onda T, depressione segmento ST, onda U da ipocaliemia )

Aritmie per squilibri elettrolitici

Ecografia ( diminuzione dimensioni camere

cardiache, dello spessore delle pareti ventricolari, della

funzione ventricolo sx )

Edemi periferici

69

20

In quasi tutti i pazienti sono presenti alterazioni di dati di laboratorio come: squilibri elettrolitici ( ipocloremia, ipopotassiemia, iponatremia, alcalosi metabolica ), chetosi e chetonuria, iperuricemia, ipercolesterolemia. Sono state inoltre segnalate in numerosi casi anche ipovitaminosi A e ipercarotenemia.

Il tasso di mortalità, a seconda delle casistiche

esaminate e della lunghezza del follow up, è

compreso fra il 5,9 % e l'8,4%.

Per quanto riguarda il tasso di mortalità

standardizzato il basso peso corporeo è considerato

come un importante fattore prognostico.

(Sullivan 1995; Nielsen 1998)

Mortalità e Anoressia Nervosa

Cause di morte nella AN

Una perdita di massa magra maggiore del 50% rende il paziente in grave pericolo di vita

Un BMI al di sotto di 13 negli uomini e di 12 nelle donne rappresenta una condizione di grave pericolo

55% mediche

Aritmia cardiaca da squilibrio elettrolitico

Polmonite infettiva (spesso paucisintomatica)

Sepsi da cateteri e.v.

Altre patologie infettive

Cause iatrogene (sindrome da re-nutrizione ecc.)

30% suicidio

15% cause sconosciute

Bulik et al., 2006

Valutazione Diagnostica

Esame obiettivo(BMI,app.CV,es.denti,comp.autolesivi)

ECG

Valutazione esami di laboratorio

BIA/Calorimetria indiretta/Holter Metabolico

Colloquio psicodiagnostico

Valutazione Psichiatrica

MOC total body

Altri esami…

Valutazione delle condizioni psicologiche-psichiatriche

Aspetti psicologici e psichiatrici devono essere esplorati ai fini di

una definizione del progetto terapeutico, in particolare :

Disturbi dell’Umore, Disturbi d’Ansia, Tratti e Disturbi di Personalità,

abuso d’alcol e di sostanze.

Tale valutazione verrà effettuata mediante:

•Colloqui mirati alla diagnosi del disturbo con il supporto di una

batteria di test psicometrici (come EDI-2; MMPI-2);

•Diagnosi differenziale psichiatrica tramite un intervista

semistrutturata per effettuare una diagnosi secondo il DSM V.

Valutazione della motivazione

La resistenza al trattamento deve essere valutata come

un sintomo della patologia stessa.

La motivazione alla terapia necessita di una costruzione

continua.

La motivazione potrà essere valutata anche mediante la

somministrazione di apposite interviste semistrutturate e

checklist.

Ruolo del team di cura

Le competenze professionali che si occupano dello stato di

salute e dello stato nutrizionale del paziente affetto da DCA

sono internistiche e nutrizionali e in particolare le figure

professionali sono:

il Medico con competenze internistiche, il Medico Nutrizionista

o Medico con competenze nutrizionali e il Dietista

•Indicazioni - Difficoltà a modificare le abitudini alimentari con la

terapia ambulatoriale standard

•Controindicazioni

- Condizioni di rischio fisico moderato-grave

- Uso improprio continuativo di sostanze

- Depressione maggiore con rischio suicidario

- Psicosi acuta

Terapia ambulatoriale intensiva (Centro diurno)

1.Mancata risposta a un trattamento ambulatoriale

ben condotto

2.Rischio fisico che rende inappropriato il

trattamento ambulatoriale

3.Rischio psichiatrico che rende inappropriato il

trattamento ambulatoriale

4.Difficoltà psicosociali che rendono inappropriato

il trattamento ambulatoriale

Riabilitazione intensiva residenziale

•Ricovero in reparti internistici - Per gestire le forme più gravi di malnutrizione per difetto e/o

la presenza di gravi complicanze fisiche

•Ricovero in un servizio psichiatrico di diagnosi e cura ( SPDC )

- Per gestire gravi comorbilità psichiatriche:scompenso psicotico,

eccitamento maniacale, grave depressione, suicidalità.

Il personale deve sviluppare una specifica competenza nella gestione dei pazienti, con una particolare attenzione alla chiarezza

della comunicazione e alla definizione delle regole di comportamento

Ricovero ordinario e di emergenza

https://www.google.it/url?q=http://www.tharrosnet.it/modules.php%3Fmodulo%3DmkNews%26idcontent%3D29&sa=U&ei=DehcU-f_LaOwywPksIAI&ved=0CDoQ9QEwBg&sig2=1oDPam4zsDzTkfUKaw7ulQ&usg=AFQjCNHFjAO5Yq7OENDzjAPXulV5AUr0-Q

UOC di Medicina Interna (con Centro per DCA)

(direttore:dr. P. Di Berardino)

UOC Neuropsichiatria Infantile

CSM Tocco Casauria (direttore:dr.R.Cerbo)

(direttore:dr. S.Trotta)

(responsabile:dr.ssa.G. Vespucci)

ASL Pescara PDTA per DCA e OBESITA’

UOC MEDICINA (P.O. Popoli)

P.Di Berardino(direttore)

Centro per i Disturbi del Comportamento Alimentare

L.Andreacola(nutrizionista) S.Ferrante (dietista) G.Vespucci(psichiatra) M.C.Di Berardino(psicoterapeuta) C.Marinelli(psicologa-Associazione A.Razzani(psicologa- l’Araba Fenice V.Canelli (psicologo infantile) L.Luciano(inf.prof.)

E’ auspicabile che queste difficoltà siano superate in sede di programmazione sanitaria, al fine di consentire un’efficace presa in

carico interdisciplinare e multidimensionale dei pazienti

• La natura complessa dei disturbi dell’alimentazione

mette in luce

- I limiti dell’organizzazione rigida dell’assistenza

- Le difficoltà legate all’organizzazione delle équipe assistenziali

- L’urgenza di promuovere specifici programmi di formazione per

disseminare percorsi assistenziali validati

-

- La carente organizzazione di una rete di centri di riferimento

Conclusioni e Raccomandazioni

“le catene dell’abitudine sono troppo leggere per essere avvertite finché diventano troppo pesanti per poter essere spezzate”. (Samuel Johnson)