Percorsi diagnostico-terapeutici nelle patologie respiratorie:
neoplasie polmonari
Università di Ferrara (ex labore fructus)
Prof. Gaetano Caramori MD, PhDCentro Interdipartimentale per lo studio delle Malattie
Infiammatorie delle vie aree e patologie Fumo-correlate
(CEMICEF, ex
Centro di Ricerca su Asma e BPCO)
Sezione di Medicina Interna e Cardio-Respiratoria
(ex
Sezione di Malattie dell’Apparato Respiratorio)
Università di Ferrara, Italy
MEDICUS MILES CONTRA MORTEM
MORTIQUE IPSA SUBJECTUS
CLASSIFICAZIONE DELLE NEOPLASIE POLMONARI
• Le neoplasia polmonari possono essereclassificate in primitive e secondarie.
• Le neoplasie polmonari primitive possonoessere benigne o maligne, ma circa il 90-95%di esse sono carcinomi, circa il 5% sonocarcinoidi bronchiali ed il 2-5% sono neoplasiemesenchimali e di altra origine.
• Le neoplasie polmonari secondarie sono sempremaligne, molto frequenti (il polmone è una dellesedi metastatiche più frequenti delle neoplasieextratoraciche). Il 20-50% di tutti i pazienti conneoplasie solide extrapolmonari all’autopsiahanno metastasi polmonari e nel 15-25% dei casiil polmone è l’unica sede metastatica. Leneoplasie con maggiore propensione allemetastasi polmonari sono il melanoma maligno,alcuni sarcomi (Ewing, osteosarcoma), ilcarcinoma mammario, prostatico, renale, uterinoe tiroideo, le neoplasie a cellule germinali deltesticolo ed il coriocarcinoma uterino.
CLASSIFICAZIONE DELLE NEOPLASIE POLMONARI
EPIDEMIOLOGIA DEL CARCINOMA POLMONARE
• Le prime notizie relative all’epidemiologia delcancro polmonare risalgono al 1420 conl’apertura delle miniere di cobalto e nichel aSchneeberg, in Austria (morti il 50% deiminatori).
• Fino alla fine della seconda guerra mondiale ilcarcinoma polmonare veniva considerato inItalia una neoplasia rara.
• Attualmente il carcinoma polmonare è la piùfrequente neoplasia maligna e la principale(17% di tutti i casi) causa di morte perneoplasia nel mondo sia nei maschi (24% ditutti i casi) che nelle femmine (10% di tutti icasi) con oltre 3000 morti al giorno in tutto ilmondo.
• L’incidenza del carcinoma polmonare è incontinuo aumento. Nel 1950 il tumore delpolmone era di abbastanza raro riscontro, neidecenni dal 1950 al 1980 il tasso di mortalitàper tumore del polmone è aumentato del 225%nei maschi e del 330% nelle donne.
EPIDEMIOLOGIA DEL CARCINOMA POLMONARE
• In Italia si hanno attualmente circa 41.000nuovi casi di carcinoma polmonare ogni annocon circa 33.700 (25.150 maschi ed 8.550femmine) morti ogni anno per carcinomapolmonare.
• In Italia attualmente il rischio di avere unadiagnosi di tumore polmonare nel corso dellavita (fra 0 e 74 anni) è pari ad 1 caso ogni 15uomini ed 1 caso ogni 71 donne.
AIRTUM 2015
EPIDEMIOLOGIA DEL CARCINOMA POLMONARE
Numero stimato di nuove diagnosi di tumore (Italia 2014, per genere)
Colon retto
Mammella
Polmone
Prostata
Vescica
Tiroide
Stomaco
LNH
Pancreas
Rene e vie urinarie
Fegato
VADS
Leucemie
Corpo dell’utero
Cute (melanomi)
TUTTI I TUMORI esclusa cute
FEMMINE
22.700
48.200
11.400
-
4.900
12.200
5.80
5.900
6.700
4.300
3.800
2.100
3.500
8.300
5.200
169.400
MASCHI
29.100
-
29.500
36.300
20.900
4.100
8.600
6.900
6.000
8.300
8.600
7.200
4.400
-
5.600
196.100
TOTALE
51.800
48.200
40.900
36.300
25.800
16.300
14.400
12.800
12.700
12.600
12.400
9.300
7.900
8.300
10.800
365.50040.00
030.00
020.00
010.00
00 10.00
020.00
030.00040.000
FEMMINE MASCHI
AIRTUM 2015
Il fumo di tabacco, da solo, od in associazione con altri carcinogeni polmonari,è responsabile del 90% circa dei casi osservati di carcinoma polmonare inItalia e nel mondo. Il rischio relativo è strettamente correlato con il numero disigarette fumate/dì (pack-years), con la durata in anni dell’abitudine al fumo,con la tendenza ad inalare il fumo di sigaretta.Il rischio relativo dei fumatori considerati in toto rispetto ai non fumatori èpari a 10 mentre quello dei forti fumatori (>40 sigarette/dì per numerosi anni)è 60 volte superiore. Negli ex fumatori il rischio si riduce dopo 10-15 anni dallacessazione del fumo, ma non torna mai a quello dei non fumatori. Le donnefumatrici hanno un rischio aumentato rispetto ai maschi fumatori.
Le tre principali classi di sostanze cancerogene per il polmone presenti nelfumo di sigaretta sono rappresentate da:
- Idrocarburi aromatici policiclici (es. il benzopirene);
-Nitrosamine [es. 4-(methylnitrosamino)-1-(3-pyridyl)-1-buta-none (NNK) ]derivate dalla combustione della nicotina nel tabacco.
-Polonio 210.
Solo l’11% circa di tutti i fumatori sviluppa durante la vita un carcinomapolmonare suggerendo l’importanza di fattori genetici.
Il fumo di sigaro e di pipa aumenta il rischio di carcinoma polmonare, ma inmisura molto minore rispetto al fumo di sigaretta.
Si ritiene che ogni anno negli USA circa 3000 adulti non fumatori muoiono ognianno per la loro esposizione al fumo passivo.
EZIOLOGIA DEL CARCINOMA POLMONARE
Esistono alcuni cancerogeni polmonari professionali,essi sono rappresentati principalmente da:-Asbesto (nei non fumatori, RR 5 volte rispetto ainon esposti non fumatori; nei fumatori RR 50-90; iltempo di latenza è in genere 10-30 anni)- Berillio e suoi composti-.Nichel e suoi composti-Arsenico e composti dell’arsenico-Composti del cromo-Radon ed i suoi prodotti di decadimento (neiminatori di uranio non fumatori RR 4 volte rispettoalla popolazione generale, nei minatori fumatori RR10 volte). Il radon è anche un inquinante deglispazi confinati.Vi è un aumentata incidenza di carcinomapolmonare nei sopravvissuti all’esplosione dellebombe atomiche di Hiroshima e Nagasaki.
EZIOLOGIA DEL CARCINOMA POLMONARE
CLASSIFICAZIONE CLINICO-PATOLOGICA
DEL CARCINOMA POLMONARE (OMS)
NonSmall Cell Lung Cancer (NSCLC= carcinoma polmonare non a
piccole cellule) and Small Cell Lung Cancer (SCLC= carcinoma
polmonare a piccole cellule o microcitoma)
A grandi cellule Adenocarcinoma A cellule squamose
NSCLC ( 80%)
SCLC (20%)
Caramori G 2017
Epidemiologia del carcinoma polmonare nella UO di Pneumologia di Ferrara
• Incidenza
NSCLC SCLC
~25%
• Rapporto maschi/femmine 7:17:1
~75%
• Età >95% hanno più di 50 anni
Caramori G 2017
Sintomi e segni clinici nel carcinoma polmonare
Dovuti alla diffusione intratoracica del tumore
Dovuti alla diffusione extratoracica del tumore
Sindromi paraneoplastiche
Caramori G 2017
Sintomi e segni
Frequenza (%)
Sintomi e segni
Frequenza (%)
Tosse 75 “Clubbing” 20
Calo ponderale
68 Febbre 15-20
Dispnea 58-60 Astenia 10
Dolore toracico
45-49 S.della VCS 4
Emottisi 29-35 Disfagia 2
Dolore osseo
25 Sibili e stridore
2
Sintomi e segni iniziali all’esordio clinico e relativa frequenza del carcinoma
polmonare
SINDROMI MEDIASTINICHE
A seconda delle strutture anatomiche coinvolte si distinguono:a) Sindromi mediastiniche semplici (più rare):- Sindromi respiratorie- Sindrome digestive- Sindromi neurologiche- Sindromi cardio-circolatorieb) Sindromi mediastiniche composte (più frequenti):Sono dovute alla presenza di due o più sindromi mediastiniche semplici variamente associate.
Johann Friedrich Horner, era un Oculista Svizzero che ha
descritto nel 1869 la sindrome che prende il suo cognome. InFrancia e in Italia è anche nota con l’eponimo di sindrome diBernard-Horner in omaggio al Fisiologo Francese Claude Bernardche ne ha chiarito la patogenesi.
Horner JF. Über eine Form von Ptosis. Klin Monatsbl Augenheilk 1869;7:193-8.
Sindrome di Bernard-Horner nell’occhio sinistro con ptosi della
palpebra superiore, miosi e eterocromia dell’iride
Le fibre del sistema simpatico innervano stimolandoli il muscolo dilatatore dell'iride e il muscolo palpebrale di Müller.
Pertanto una compromissione del sistema simpatico provoca una condizione caratterizzata da miosi e ptosi palpebrale,
nota come sindrome di Bernard-Horner. La pupilla affetta mostra un deficit completo o un ritardo della dilatazione al
buio, mentre i riflessi fotomotore e di accomodazione sono conservati. Questa condizione è causata da eventi patogeni
che possono localizzarsi lungo tutto il decorso del sistema simpatico oculare.
Gesundheit B and Greenberg M. N Engl J Med 2005;353:2409-2410
SINDROMI MEDIASTINICHE NEUROLOGICHE DA INTERESSAMENTO
DEL PLESSO BRACHIALE
La paralisi del plesso nervoso cervico-brachiale provoca la sindrome di Ciuffini-Pancoast-Tobias (nevralgie all’ artosuperiore omolaterale, a volte associata adatrofia dei muscoli della mano conosteopenia locale secondaria) che a volte èassociata a sindrome di Parfour-Petit o diBernard-Horner.
Sintomi e segni correlati con la diffusione intratoracica: Sindrome di Pancoast
Tumore del solco superiore
Istotipo più frequente: squamocellulare
Sintomi da interessamento del
plesso brachiale (C8-T1)
Dolore spalla e braccio omolaterale
Atrofia
Modificazione temperatura cute
Sintomi da interessamento del
ganglio stellato
Sintomi e segni correlati con la diffusione intratoracica: ostruzione vena cava superiore
Compressione o invasione della vena cava superiore da parte del tumore
Nel 40% dei casi: microcitoma
Causa stasi ematica e possibili microtrombi: elevata frequenza di
metastasi cerebrali
Congestione ed edema al volto e collo
Edema della radice degli arti superiori
Circoli collaterali
Cefalea, sonnolenza, dispnea, disfagia
Segni e sintomi
Sintomi e segni correlati con la diffusione intratoracica del carcinoma polmonare:
Interessamento pleurico
Versamento pleurico: istotipo più comune è l’adenocarcinoma
Idro-pneumotorace in
paziente con versamento
pleurico emorragico da
adenocarcinoma
Numerose metastasi pleuriche da adenocarcinoma
Sintomi riferiti all’anamnesi:
Generali: perdita di peso > 5 kg
Muscoloscheletrici: dolore scheletrico focale
Neurologici: cefalea, sincope, convulsioni, debolezza
Segni all’esame obiettivo:
Linfoadenomegalia periferica (>1 cm)
Raucedine, sindrome della VCS
Dolore osseo alla pressione
Epatomegalia (>13 cm)
Masse palpabili
Esami di laboratorio:
Ematocrito < 40%(uomo) o < 35% (donne)
Fosfatasi alcalina, ALT e AST aumentate
Sintomi e segni che suggeriscono la diffusione metastatica extratoracica del carcinoma polmonare
Frequenza del coinvolgimento metastatico di diversi organi nel carcinoma polmonare
Sede Frequenza (%)
Sistema nervoso centrale 20-50
Linfonodi cervicali 15-60
Ossa 25
Cuore e pericardio 20
Rene (dati autoptici) 10-15
Gastrointestinale (dati autoptici) 12
Pleura 8-15
Surrene 2-22
Fegato 1-35
Coinvolgimento metastatico di diversi
organi nel carcinoma polmonare
Linfoadenomegalia laterocervicale da metastasi di Ca polmonare (sintomi riferiti:dispnea, disfagia)
Metastasi vertebrali da Capolmonare con riduzione dellospeco (intenso dolore alrachide, sintomi neurologici dacompressione midollare)
Manifestazioni cliniche del carcinoma polmonare da sindrome paraneoplastica (10% dei casi)
• Sintomi segni secondari alla neoplasia in sedidistanti dal tumore e dalle sue metastasi.
• Sono prodotte da fattori sistemici da parte deltumore (ormoni, anticorpi, complessi immuni,prostaglandine, citochine)
• Non correlate alle dimensioni del tumore
• Possono precedere il tumore o nella faseterminale della malattia
Sindromi paraneoplastiche più comuni associate al carcinoma polmonare
1) Endocrine:
- Sindrome di Cushing (ACTH)
- Ipercalcemia (PTH, PTH-RP, PGE2) :SCC
- Ipocalcemia (calcitonina)
- Ipofosfatemia
-Sindrome da inappropriata
secrezione di ADH (SCLC)
- Ginecomastia (gonadotropine)
-Sindrome da somatostatinoma
-Sindrome da carcinoide
-Ipoglicemia
2) Neuromuscolari:
- Encefalite limbica
- Degenerazione cerebellare subacuta
-Degenerazione spino-cerebellare
-Mielite trasversa
-Neuropatia periferica
-Sindrome di Lambert-Eaton
-Polimiosite
3) Scheletriche/articolari:
-Ippocratismo digitale
- Osteoartropatia ipertrofica polmonare
4) Cutanee:
- Ipertricosi lanuginosa
- Eritema girato
- Cheratosi seborroica
- Acanthosis nigricans
5) Cardiovascolari/Ematologiche:
-Tromboflebite migrante (sindrome diTrousseau).
- CID
-Anemia, reazione leucemoide, eosinofilia,piastrinosi
-Endocardite non batterica (marantica)
-6) Renali:
-Sindrome nefrosica (glomerulopatia a lesioniminime)
6) Sistemiche:
- Febbre, anoressia, cachessia
Importanti momenti decisionali nella gestione iniziale del malato con carcinoma polmonare
• Scelta del percorso diagnostico
• Valutazione degli esami clinici
Determinazione dello stadio clinico
Indicazione al trattamento elettivo
ESAME CLINICO
Diagnosi Stadiazione
Rx e TC torace
TC o ecografia addome
Esame citopatologico espettorato TC SNC
Fibrobroncoscopia con biopsia Scintigrafia ossea
Agobiopsia TC guidata PET total body
Mediastinoscopia
Biopsia linfonodi superficiali
Biopsia lesioni a distanza Valutazione funzionale pre-op
Toracentesi e citologia del
versamento pleurico
Videotoracoscopia chirurgica
Toracotomia
Funzione cardiaca Funzione polmonare
DIAGNOSTICA PER IMMAGINI DEL TORACE
Il paziente con diagnosi radiologica di sospetta neoplasia del polmone di natura da definire deve essere spesso inviato ad uno specialista di Chirurgia Toracica
e/o di Radiologia Interventistica per la conferma anatomo-patologica della lesione
DIAGNOSI DI CARCINOMA DEL POLMONE
SOSPETTA NEOPLASIA POLMONARE
( NON E’ POSSIBILE
AVERE LA CONFERMA DELLA EZIOLOGIA
CON LA SOLA DIAGNOSTICA PER IMMAGINI)
TUMORE DEL POLMONE: radiografia del torace
a) ingrandimento ilareb) lesione perifericac) lesione periferica e
ingrandimento ilo omolaterale
d) atelettasiae) atelettasia e versamento
pleurico associatof) lesione periferica con
versamento pleurico
La metodica diagnostica per ottenere un campione ottimale di cellule o di tessuto per la diagnosi
citopatologica o istopatologica varia (esempio: espettorato, fibrobroncoscopia, agoaspirato, biopsia TC guidata, mediastinoscopia, video-
toracoscopia) a seconda della sede e del tipo di lesione che si sospetta e va discussa di volta in
volta anche con i Colleghi della Chirurgia Toracica e/o della Radiologia Interventistica e con il
paziente per concordare l’approccio migliore in base al quadro clinico-radiologico e meno
rischioso.
DIAGNOSI ANATOMO-PATOLOGICA DI CARCINOMA POLMONARE
Diagnosi di certezza di carcinoma polmonare
• Esame citopatologico dell’espettorato percellule neoplastiche in 3 giorni consecutivi-Basso costo-Elevata % falsi negativi, influenzati datipo istologico (squamocellulare) e dallasede della lesione (centrale: 80%,periferica e <3 cm:20%)
• Esame citopatologico per celluleneoplastiche del versamento pleurico(quando presente)
APPROCCIO ENDOSCOPICO ALLA DIAGNOSI ANATOMO-PATOLOGICA NEL SOSPETTO
CARCINOMA POLMONARE
Tumori centrali (70-80%)
Tumori periferici (20-30%)
Lesioni polmonari diffuse (1,5-2,5%)
Fibrobroncoscopia + biopsia bronchiale
Fibroncoscopia + biopsia transbronchiale
Agoaspirato percutaneo transtoracico
VATS
nel carcinoma bronchiolo-alveolare: BAL
FIBROBRONCOSCOPIA • Diagnosi:
Localizzazione della neoplasia ( segni diretti ed indiretti)
Estensione locale
Diagnosi di certezza e tipizzazione cito-istopatologica
• Stadiazione clinica:
T:
Coinvolgimento carena tracheale
Distanza dalla carena tracheale ( >/< 2 cm)
Lesioni controlaterali
N: approccio trans-tracheobronchiale (TBNB-TBNA)
- linfonodo adiacente alla via aerea
- il campionamento di N deve precedere quello bronchiale
- punti di repere (Wang)
USO DIAGNOSTICO DELLA FIBROBRONCOSCOPIA
Ispettiva
Biopsia transbronchiale
Biopsia endobronchiale
Spazzolamento
Lavaggiobronchiale
Agoaspiratotransbronchialesotto fluoroscopia
Agoaspiratotransbronchialedi linfonodi
AGOASPIRAZIONE TRANSBRONCHIALE- INDICAZIONI -
MAGGIORI:
• adenopatia ilare o mediastinica
• compressione bronchiale estrinseca
• infiltrazione della sottomucosa bronchiale
• noduli periferici
MINORI:
• lesione ad ampia componente necrotica
• lesioni facilmente sanguinanti
• necessità chirurgica di stabilire l’esatto punto di campionamento
• follow-up di tumore polmonare a piccole cellule e linfoma
MEDIASTINOSCOPIA
Attuata sotto anestesia totale, dalChirurgo Toracico, comportal’inserimento delmediastinoscopio attraverso unaincisione della cute subito sopra laregione soprasternale.
Ha una morbilità e mortalitàperioperatoria (bassa).
CHIRURGIA TORACICA VIDEO-ASSISTITA [VATS (VIDEO ASSISTED THORACIC SURGERY)]
Attuata sotto anestesia totale. Sotto ilcontrollo visivo il Chirurgo Toracicopuò con l’aiuto di sonde, esaminare laconsistenza della lesione; mediantepinza bioptica ottiene materialetessutale per reperti istopatologici emicrobiologici. Ha una morbilità emortalità peri-operatoria(bassa).
Aorta
VATS: INDICAZIONI
• Versamenti pleurici idiopatici o maligni
• Valutazione di adenopatie mediastiniche
• Nodulo polmonare indeterminato
– non calcificato, diametro < 3 cm
– eziologia indeterminata dopo appropriato work-up
– localizzato nel 3° esterno del polmone
– esclusa tramite FBS qualsiasi compromissioneendobronchiale
• Resezione cuneiforme (wedge resection) in pzstadio I con funzioni cardiopolmonaricompromesse
• VATS lobectomia
TORACOTOMIA ESPLORATIVA
Attualmente non più usata frequentementea scopo diagnostico eccetto quando le altreprocedure di diagnosi anatomo-patologica,meno invasive, hanno fallito in quei pazientiche hanno una massa polmonare senzaaltre lesioni o condizioni cliniche generaliche controindicano l’intervento. Ha unamorbilità e mortalità perioperatoriasignificativa.
Stadio TNM Sopravvivenza a 5 anni
I T1a,bN0M0
T2aN0M0
60
38
IA
IB
II T1a,bN1M0
T2a,bN1M0
T3N0M0
34
24
22
IIA
IIB
IIB
IIIA T3N1M0
T1-3N2M0
9
13
IIIA
IIIA
IIIB ogniTN3M0
T4ogniNM0
7
3
IIIB
IIIB
IV OgniT,ogniN, M1
1 IV
7° classificazione TNM NSCLC (Goldstraw P, J Thorac Oncol 2007)
Malattia localizzata ad un soloemitorace compreso ilcoinvolgimento dei linfonodi ilari,mediastinici e sovra-claveari omo-laterali , con o senza la presenza diversamento pleurico omo-laterale
Stadiazione carcinoma polmonare a piccole cellule:malattia limitata
SNC
Linfonodi cervicali
Cute
Linfonodisopraclavearicontrolaterali
Polmone controlaterale
SurreneFegato
Ossa
Stadiazione carcinoma polmonare a piccole cellule: malattia estesa
Metastasi a distanza
•La prognosi è correlatacon il numero e la sededi metastasi (fegato e midollo osseo)
•Se l’encefalo è l’unica sedesopravvivenza simile a ML
ESAMI FUNZIONALI RESPIRATORI NEL CARCINOMA DEL POLMONE
Non esistono segni funzionali respiratori patognomonici di
carcinoma polmonare, possono essere, a volte, presenti :
• Sindrome disventilatoria di tipo ostruttivo (la morfologia
della curva flusso-volume è fondamentale per sospettare
ad esempio una ostruzione intratoracica fissa o variabile
delle grosse vie aeree extrapolmonari). Se è presente una
miastenia gravis può essere presente una sindrome
disventilatoria restrittiva.
• L’emogasanalisi arteriosa può essere normale o mostrare,
a seconda dell’interessamento funzionale, una ipossiemia
di grado variabile con normocapnia. In alcune lesioni può
comparire anche una ipercapnia.
Decorso clinico e prognosi nel carcinoma polmonare
Il decorso clinico è più o meno rapido ed imprevedibile.In genere la prognosi è infausta.
La prognosi del carcinoma polmonare è variabilea seconda dell’istotipo e dello stadio, ma considerando tutti gli stadi della malattia la sopravvivenza globale è del 40% ad 1 anno e del 14% circa a 5 anni.
La terapia del carcinoma polmonare dipende dall’istotipo e dallo
stadio.
Il carcinoma polmonare a piccole cellule viene operato solo in caso
di malattia limitata ed esclusivamente all’interno di protocollo di
ricerca sperimentali, in tutti gli altri casi è indicato solo
chemioterapia con o senza radioterapia.
Il carcinoma polmonare non a piccole cellule viene sempre
sottoposto ad operazione chirurgica (con o senza
chemioterapia/radioterapia pre- o post-operatoria) fino allo stadio
IIIA, se le condizioni cliniche generali del paziente non aumentano
eccessivamente il rischio operatorio.
Nel NSCLC in stadio avanzato è indicata radioterapia e/o
chemioterapia. In alcuni casi (particolarmente donne non fumatrici,
asiatiche, con adenocarcinoma e mutazioni dell’EGFR ) è indicata la
terapia con inibitori di tirosin chinasi (EGFR), o di ALK o del fattore
di crescita VEGF o modulatori dell’apoptosi
CENNI DI TERAPIA DEL CARCINOMA POLMONARE
In presenza di una sindrome della vena cava superiore se
l’occlusione è di origine trombotica (ad esempio secondaria
ad una compressione) è indicato il posizionamento ad opera
di un Radiologo Interventista o di un Chirurgo Vascolare di
una protesi endovasale. Qualora sia invece presente una
infiltrazione neoplastica della vena cava superiore è indicato
contattare immediatamente il Radioterapista per una
radioterapia elettiva locale in urgenza.
In alcuni casi è indicata una terapia sintomatica con, ad
esempio, farmaci antitosse, antidolorifici, diuretici
(sindromi circolatorie), posizionamento di un sondino naso-
gastrico per l’alimentazione (in presenza di una stenosi
esofagea).
CENNI DI TERAPIA SINTOMATICA DELLE NEOPLASIE POLMONARI
Attualmente rimane di importanza fondamentale la
prevenzione primaria
Evitare, l’esposizione attiva e/o passiva a fumo di tabacco, in
particolare di sigaretta, ma anche pipe e sigari. Questa
rappresenta una fondamentale misura di salute pubblica.
Evitare, ove possibile, l’esposizione alle radiazioni ionizzanti
Evitare, ove possibile, l’esposizione professionale od in
ambienti aperti (inquinamento atmosferico) a cancerogeni
polmonari noti.
PREVENZIONE DEL CARCINOMA POLMONARE