Percorso di trattamento delle fratture del femoreprossimale. L’utilizzo del cotile a doppiaarticolarità: nuove prospettive e risultatiM. Mancaa (B), M. Palomba, M. Iacopinelli, M. D’Arcangelo, A. IsolaU.O. Ortopedia e Traumatologia, Ospedale Versilia USL12, Viareggio, [email protected]
ABSTRACT – TREATMENT PATHWAY OF PROXIMAL MEDIAL FEMUR FRACTURES. USE OF THE DOUBLE ARTICULATION
CUP: NEW PERSPECTIVES AND RESULTS
Displaced fractures of the proximal medial femur in elderly patients with high functional demands are treated with
the implantation of a hip replacement. The double articulation cup was used in prosthetic instability, regardless of the
causes of instability, with good results. We have treated 539 consecutive patients from 2006 to 2012. The double
articulation cup has proven effective in reducing the incidence of dislocations.
Le fratture prossimali di femore sono le fratture più frequen-ti nella terza età e la tendenza è in costante aumento. Nel-la nostra casistica le fratture prossimali mediali e laterali siequivalgono numericamente.Il trattamento dei pazienti con frattura di femore ha lo scopodi fornire il recupero delle condizioni “quo ante”. Nelle frat-ture laterali il trattamento è prevalentemente rappresentatoda riduzione e sintesi. Il trattamento delle fratture media-li può consistere nel ristabilire, con intervento di riduzionee di osteosintesi, l’anatomia, là dove è possibile, o di rim-piazzarla con protesi totale o parziale, là dove la sintesi nonsia possibile.Nelle fratture composte (tipo 1 e 2 di Garden) si predili-ge l’osteosintesi con viti, con un basso tasso di complicanze(5% di pseudoartrosi e 8% di necrosi). Nelle fratture scom-poste (tipo 3 e 4 di Garden), se il paziente è giovane si pre-dilige la sintesi con viti previa riduzione, con un tasso dicomplicanze nettamente maggiore (10–30% di pseudoartro-si e 15–30% di necrosi), e si ricorre all’artroprotesi totale do-po eventuale fallimento della sintesi; nei pazienti molto an-ziani e con basse richieste funzionali si opta in genere per unimpianto di emiartroplastica [1].Nei pazienti anziani (over 65) con alte richieste funziona-li si predilige un impianto di artroprotesi totale. Tale im-pianto mostra però un’alta incidenza di lussazioni (11–20%
in diverse casistiche pubblicate). In uno studio prospetti-co randomizzato di 290 pazienti che ha confrontato ORIF,emiartroplastica e protesi totale, si è evidenziato che l’ar-troprotesi totale richiede il minor numero di revisioni chi-rurgiche (8% rispetto al 24% nell’emiartroplastica e al 33%nell’ORIF), ma presenta il 20% di lussazioni [2].Altri lavori confermano l’alta percentuale di lussazioni a se-guito di impianto di artroprotesi su frattura. Tali lussazio-ni avvengono indipendentemente da altre comorbilità qua-li artrosi, artrite reumatoide o displasia [3], mentre disor-dini neuromuscolari, demenza e alcolismo si associano amaggiori incidenze di lussazioni delle artroprotesi impian-tate su frattura [4]. L’incidenza è maggiore nelle donne ri-spetto agli uomini (3:1), sebbene le cause non siaono chiare;è stata descritta una difficoltà nel tensionamento dei tessutimolli [5].L’approccio posteriore è quello gravato dalla maggiore in-cidenza di lussazioni [6–8] ed è dimostrato che l’esperienzadel chirurgo rappresenta un fattore determinante [9]. Ovvia-mente l’orientamento delle componenti deve essere rispetta-to e l’uso delle teste grandi è di per sé un fattore che riduce lapercentuale di lussazioni [10]. Aumentando il diametro delleteste, si riduce la percentuale di lussazioni [11].Il cotile a doppia articolarità di Bousquet viene utilizzato consuccesso nel trattamento di artroprotesi d’anca instabili, in-dipendentemente dalla causa di instabilità. Il cotile a doppiaarticolarità venne ideato nel 1973 da Gilles Bousquet insieme
Fig. 1 - Coppa in titanio porosocon interno lucido
ad Andrè Rambert, unendo il principio del “basso attrito”di Charnley e l’effetto di una grande testa femorale di Mac-Kee. Alla morte di Bousquet, nel 1996, si è formato un grup-po di chirurghi francesi (Groupe d’Inventeurs Lyonnais EtStéphanois—G.I.L.E.S.) che continuano a utilizzare il cotilea doppia articolarità con un’esperienza più che ventennale.La buona stabilità intrinseca del cotile è inoltre riportata inaltri lavori [12].
Il cotile a doppia articolarità
Il concetto della doppia articolarità si basa sulla possibilitàdi articolazione di una testa di piccolo diametro impatta-ta dentro una cupola di polietilene di maggiori dimensio-ni con un meccanismo di tenuta. La stessa poi si articolacon un guscio metallico. Il movimento avviene in prevalenzanell’interfaccia testa-cupola, e successivamente e in misurainferiore tra cupola e guscio metallico.Il principio della doppia articolarità riduce notevolmente leforze di taglio legate all’accoppiamento, poiché la coppia diattrito prevalente è quella della piccola articolazione men-tre l’altra coppia viene in parte assorbita nella grande arti-colazione, con il risultato finale che il coefficiente di attritoall’interfaccia osso-coppa è minimo.Studiata e sviluppata in Francia, rappresenta il 30% di tuttele THA eseguite in quel Paese. Tra i vantaggi vi è sicuramen-te la possibilità di ottenere un ampio range di movimentocompreso tra adduzione-abduzione 126◦ e flesso-estensione186◦, oltre a 220◦ per la rotazione. Oltre alla maggiore mo-bilità, si ha anche un buona stabilità, con tasso di lussa-zione che nelle fratture si attesta attorno al 3,5%, a frontedell’8–14% riportato in letteratura.Tra gli aspetti da valutare vi è il fenomeno dell’usura dei ma-teriali. Il doppio movimento potrebbe essere causa di mag-gior usura, anche se Geringer e coll. [14] dimostrano come iltasso sia in linea con altri primi impianti. L’usura è in realtàconseguenza di diversi fattori come la qualità del polietilene,la forma del bordo del cotile, la lunghezza e dimensione delcollo, la sua rugosità (per il contatto che può realizzarsi conil bordo acetabolare) [13].
Obiettivo dello studio
Presso la U.O. Ortopedia e Traumatologia dell’Ospedale Ver-silia di Lido di Camaiore l’incidenza di lussazioni a seguitodi artroprotesi su frattura era sicuramente maggiore rispettoagli impianti eseguiti in elezione e si attestava al 5% rispettoall’1% in elezione.Poiché le fratture prossimali mediali e laterali del femo-re rappresentano da sole il 30% dell’attività traumatologicadell’Unità Operativa, e poiché non sempre l’impianto di ar-troprotesi su frattura viene eseguito dal chirurgo più esper-to, c’era l’esigenza di porre in atto una strategia volta a ri-durre l’incidenza di lussazioni di artroprotesi su frattura, chesi conciliasse anche con la necessità di operare al più prestopossibile questi pazienti.L’utilizzo di teste di grande diametro, come si evince dallaletteratura, migliora il ROM e riduce la percentuale di lussa-zioni. Il problema era di poter utilizzare una testa di grandediametro con un costo contenuto e con bassa curva di ap-prendimento per il suo impianto. Sulla base dell’esperienzadei chirurghi francesi, abbiamo introdotto l’uso del cotile adoppia articolarità nel trattamento delle fratture scompostemediali prossimali di femore.Volevamo valutarne l’efficacia nel prevenire la lussazione e lafacilità di utilizzo.
Materiali e metodi
Il cotile a doppia articolarità è costituito da una coppa me-tallica rivestita in titanio poroso con interno lucido (Fig. 1).Vi è un inserto in polietilene libero di muoversi nella conca-vità della componente metallica, all’interno del quale si in-troduce a pressione una testa di 28 mm di diametro (22 mmnelle taglie più piccole), a sua volta libera di muoversi all’in-terno della componente in polietilene (Fig. 2).Questo fa sì che ci sia un primo movimento della testina sulpolietilene; alla fine di tale movimento, si assiste al movi-mento del polietilene sulla componente metallica. Dal 2006
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Fig. 2 - Sistema d’impattazionedella testina nel polietilene
Tabella 1 Casistica degliinterventi per frattura con cotilia doppia articolarità eseguiti nelperiodo 2006–2012 presso laU.O. Ortopedia e Traumatologiadell’Ospedale Versilia di Lido diCamaiore
2006 80 casi
2007 75 casi
2008 91 casi
2009 55 casi
2010 88 casi
2011 67 casi
2012 83 casi
Totale 539
al 2012 sono stati eseguiti 539 interventi (Tabella 1) per frat-tura con cotili a doppia articolarità; tutte le fratture eranodel tipo 3 e 4 di Garden.Nel 82% dei casi (pazienti stabili dal punto di vista genera-le) l’intervento è avvenuto entro 48 ore dal trauma; il rangedi età era di 67–84 anni. Gli impianti sono stati eseguiti daotto chirurghi diversi e con diversa esperienza di impiantiprotesici.
Tecnica chirurgica
È sempre stato eseguito l’approccio postero-laterale in de-cubito laterale. La preparazione del versante acetabolare av-viene come di norma, con frese progressive fino al raggiun-gimento dell’osso subcondrale. Dopo tale preparazione siinserisce il cotile con apposito impattatore.Una volta inserito, previa preparazione del canale, lo stelofemorale, di idonea taglia non cementato in base agli indicicorticali (90% dei casi), si eseguono riduzioni di prova concomponente in polietilene e testa di prova di diversa taglia,da −4 a +8 mm. Si inserisce quindi a pressione la testa 28
all’interno della componente in polietilene (Fig. 2) e si posi-ziona la componente in polietilene con la testa 28 sullo stelofemorale.Si riduce l’impianto, si valuta il ROM e la stabilità e si ve-de come inizialmente il movimento sia fra la “testina” e lacomponente in polietilene; quando questa raggiunge il suolimite, si inizia a muovere la componente in polietilene sullacomponente metallica (Fig. 3).Abbiamo utilizzato cotili a doppia articolarità di diversimodelli: POLARCUP (Smith & Nephew), STAFIT (Zim-mer), ACORN (Permedica), 2M (Lima) e AVANTAGE (Bio-met). L’accoppiamento è stato in prevalenza con steli tipoCLS (Zimmer), POLARSTEM (Smith & Nephew), EXACTA(Permedica), H-MAX (Lima) e GTS (Biomet).Per tutte gli impianti è stato scelto uno stelo conosciuto, in-tuitivo, cementato e non nella sua struttura standard e late-ralizzante. La sutura delle parti molli è stata eseguita nel 30%dei casi.
Post-operatorio
Il carico, laddove possibile, è stato concesso in secondagiornata dopo la rimozione dei drenaggi, inizialmente congirello deambulatore e successivamente con due stampelle.La dimissione con trasferimento presso un centro di riabi-litazione è avvenuta in media in 7a giornata. Tutti i pazien-ti operati sono stati riabilitati presso il domicilio, ambula-torialmente e in regime di ricovero, da cui abbiamo avutocostanti notizie.Abbiamo avuto notizie sulle condizioni dei pazienti operatidirettamente attraverso gli ambulatori dedicati ai controllipost-operatori.Non abbiamo avuto notizie di infezioni o mobilizzazioniprecoci.
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Fig. 3 - Articolarità del doppiosnodo
Risultati
In riferimento agli impianti eseguiti consecutivamente perfrattura c’è stato un solo episodio di lussazione, trattato conreintervento e sostituzione della testa 28 con una testa di unalunghezza superiore di una taglia. È stato segnalato un ca-so di disancoraggio della testina dal cono, forse per difettod’impattazione durante l’intervento chirurgico.
Considerazioni e conclusioni
Il cotile a doppia articolarità si è dimostrato rispondente alleaspettative per sicurezza e semplicità d’uso, ha dimostratouna buona stabilità, anche in pazienti operati da chirurghicon esperienza limitata e nei casi in cui i tessuti molli nonsono stati riparati.Riteniamo dunque che la bassa percentuale di lussazioni(0,3%), a fronte del 3,5% dato dalla letteratura, mostra comel’uso del cotile a doppia articolarità nella sostituzione prote-sica su frattura sia realmente migliorativo in termini di sta-bilità dell’impianto, anche nelle mani meno esperte di chi-rurghi che non eseguono di routine la chirurgia dell’anca.La scelta di molte aziende di produrre un cotile a doppia ar-ticolarità mostra il rinnovato interesse verso questo impian-to. L’utilizzo di polietilene reticolato e con vitamina E, cheprotegge il polietilene dall’ossidazione, e di testine in cera-mica biolox delta e zirconio fanno di questo impianto non
solo una scelta per i pazienti anziani, ma anche per futuriimpieghi nel soggetto giovane e nei reimpianti.
CONFLITTO DI INTERESSE Nessuno.
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