llazzarino: PDTA / PIC
Percorso Diagnostico – Terapeutico – Assistenziale (PDTA)
Profilo Integrato di Cura (PIC)
CorsoSviluppare le competenze nella costruzione
di PDTA e PIC
Alba, gennaio 2010
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gestione del
rischio
“attenzione” sociale
auditclinico
efficaciaclinica
ricerca e sviluppo
formazione e aggiornamento
“sistema” di
governo clinico
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I percorsi di cura
OBIETTIVI DELL’ INCONTRO Definire il concetto di percorso di cura
Analizzare i modelli teorici di riferimento sottesi alla metodologia dei percorsi di cura
Identificare le finalità e le fasi logiche della progettazione e dell’applicazione di percorso di cura
Individuare le risorse umane coinvolte nella costruzione e applicazione dei percorsi di cura
Definire gli strumenti metodologici utili nella costruzione dei percorsi di cura
Identificare le competenze specifiche di professionalità e di ruolo nella costruzione, applicazione, gestione di un percorso diagnostico terapeutico assistenziale
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I percorsi di cura
INTRODUZIONE
In ambito sanitario... il trattamento di un problema di salute richiede quasi
sempre il coinvolgimento di più attori
questo crea condizioni di:
VARIABILITA’
CONTINUITA’
INTEGRAZIONE
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I percorsi di cura
INTRODUZIONE
La costruzione di un percorso di cura…
Definisce gli obiettivi, i ruoli e gli ambiti di intervento
Garantisce chiarezza delle informazioni ai pazienti
Chiarisce i compiti dei vari attori
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I percorsi di cura
DEFINIZIONI: di tutto un po’
PROFILO ASSISTENZIALE La progettazione del percorso che il cittadino svolge
nel sistema sanitario, attraverso i servizi messi a disposizione, come il continuum assistenziale per risolvere il suo bisogno di salute; quindi il profilo assistenziale può essere composto da più profili di cura, ha una più forte valenza olistica rispetto ai bisogni del cittadino cui è primariamente orientato, necessita di una visione di insieme, ha una importante valenza strategica nel la definizione organizzativa dei servizi.
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PROFILO DI CURA
La definizione di percorsi svolti dal cittadino all’interno di specifici episodi di diagnosi, di trattamento, di riabilitazione, svolti in definite strutture o servizi (ospedale, servizio di assistenza domiciliare).
Il termine profilo e il termine percorso risultano sostanzialmente sinonimi e il profilo di cura può essere considerato come la declinazione di linee guida cliniche alla circostanze locali, specificando anche dettagli organizzativi quali luoghi, tempi, moduli da compilare.
I percorsi di cura
DEFINIZIONI: di tutto un po’
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PROFILO DI CURA
Strumenti di gestione clinica finalizzati a far ottenere ai pazienti gli interventi di provata efficacia attraverso una sequenza logica di azioni in un tempo ottimale
Russo 2000
I percorsi di cura
DEFINIZIONI: di tutto un po’
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PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO-ASSISTENZIALE (PDTA)
Rappresenta la contestualizzazione di linee Guida, relative ad una patologia o problematica clinica, nella specifica realtà organizzativa di un’azienda sanitaria, tenute presenti le risorse ivi disponibili
Modelli locali che consentono un’analisi degli scostamenti tra la situazione attesa e quella osservata in funzione del miglioramento della qualità
I percorsi di cura
DEFINIZIONI: di tutto un po’
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PROFILO INTEGRATO DI CURA (PIC)
Quando un PDTA descrive un processo relativo a un problema di salute nella sua gestione sia territoriale sia ospedaliera…
…percorso orientato alla continuità, all’integrazione e alla completezza della presa in carico
I percorsi di cura
DEFINIZIONI: di tutto un po’
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PROFILOPERCORSO =
POTENTI STRUMENTI PER
IL MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA’
I percorsi di cura
DEFINIZIONI: di tutto un po’
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I percorsi di cura FINALITA’ DEI PERCORSI DI CURA
•Ridisegnare i processi
•Ridurre i costi
•Scegliere gli investimenti
•Governare il fattore tempo
•Riorientare le responsabilità
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I percorsi di cura OBIETTIVI DEI PERCORSI DI CURA
•Focalizzare l’attenzione dei professionisti sanitari su un cittadino che esprime una domanda di assistenza e sulla soddisfazione “soddisfatta” di questa domanda •Allegato 2 ..\slides corso Cuneo\Documenti percorsi Asti\scompenso\manuale scompenso.zip
•Coordinare e integrare i professionisti e i servizi nella risposta alla domanda di assistenzaManuale ..\slides corso Cuneo\Documenti percorsi Asti\scompenso\manuale scompenso.zip
flow MCF120504.ppt
PDTA fasi attuazione.doc
•Identificare correttamente le risorse necessarie per ottenere specifici risultati Ambul_Nursing_Percorso2008.ppt
•Rendere misurabile ciò che si fa •Report ..\slides corso Cuneo\Documenti percorsi Asti\scompenso\counsellings giugno 2003 - ottobre 2004.doc
•Manuale ..\slides corso Cuneo\Documenti percorsi Asti\scompenso\manuale scompenso.zip
•Progetto AUDIT ASL AT Collegio di Direzione 23 giugno 2009
•Rendere trasparente all’esterno (altri servizi, acquirenti, cittadini stessi) il percorso previsto •..\slides corso Cuneo\Documenti percorsi Asti\scompenso\manuale scompenso.zip
•Ottenere percorsi effettivamente attuati in quel servizio/Azienda, alla luce delle risorse umane, tecnologiche, economiche effettivamente disponibili
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I percorsi di cura PRINCIPI CHIAVE
PAZIENTE AL CENTRO
INTEGRAZIONE MULTIPROFESSIONALE
PRATICA BASATA SULL’EBM/EBN/EBP MIGLIORAMENTO
CONTINUO
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I percorsi di cura MODELLI TEORICI DI RIFERIMENTO
DISEASE MANAGEMENT
GESTIONE PER PROCESSI CICLO
PLAN-DO-CHEK-ACT
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Approccio sistemico alla cura e al finanziamento delle patologie che, attraverso una gestione integrata e coordinata delle stesse, si pone l’obiettivo di massimizzare l’efficacia e l’efficienza dei servizi che si rendono necessari nel corso della loro evoluzione.
(Zitter, 1994)
I percorsi di cura DISEASE MANAGEMENT
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I percorsi di cura
CICLO PLAN-DO-CHECK-ACT
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PROCESSO
Per processo si intende l’insieme organizzato d i r isorse umane, metodologiche e tecnologiche finalizzato alla produzione di sequenze logiche di attività che producono risultati di valore aggiunto – in termini di qualità – per il cliente finale trasformando input in output misurabili
(prof. Russo 2000)
I percorsi di cura
GESTIONE PER PROCESSI
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•Avere come riferimento di ogni azione di management le attività e i processi che esse compongono
•Individuare quali processi risultano critici
•Capire come dovrebbero essere svolti
•Confrontare tali processi con quelli effettivamente svolti
•Razionalizzare costantemente i processi critici
•Riprogettare i percorsi
I percorsi di cura
GESTIONE PER PROCESSI
llazzarino: PDTA / PICGESTIONE PER PROCESSI
PROCESSO PROCESSO PROCESSO
UO
UO
UO
OR
GA
NIZZA
ZION
E PER
FUN
ZION
I
ATTIVITA’
ATTIVITA’
ATTIVITA’
ATTIVITA’
ATTIVITA’
ATTIVITA’
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ATTIVITA’Ins ieme omogeneo d i operazioni correlate e collegate tra loro che utilizzano risorse (persone, macchinari, tecnologie, servizi ecc.) e che trasformano un input che proviene da un fornitore (interno o esterno) in un output destinato ad un cliente (interno o esterno).
I percorsi di cura
GESTIONE PER PROCESSI
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I percorsi di cura
FASI DEL PERCORSO
Scelta del problema di salute Costituzione del gruppo di lavoro Ricognizione dell’esistente (percorso attuale) Costruzione del “percorso ideale” Costruzione del “percorso di riferimento” Sperimentazione del percorso (fase pilota) Attuazione del percorso (implementazione e
manutenzione) Valutazione del percorso
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Deve basarsi secondo criteri di priorità su un’analisi
dei bisogni dell’organizzazione dell’impatto di reale efficacia sull’organizzazione
ESEMPI DI CRITERIImpatto sulla salute del cittadinoImpatto sulla salute della comunitàPresenza di linee guida specificheVariabilità e disomogeneità delle prestazioniImpatto economico
I percorsi di cura SCELTA DEL PROBLEMA DI SALUTE
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I percorsi di cura
IL GRUPPO DI LAVORO
Gruppo costruito ad hoc – multidisciplinare – multiprofessionale (non solo sanitari)
Competenti ciascuno per la propria parte Motivati ed in grado di motivare gli altri
È possibile considerare la presenza di un rappresentante dei pazienti (associazioni)
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I percorsi di cura
FASI DEL PERCORSO
Scelta del problema di salute Ricognizione dell’esistente (percorso
attuale) Costruzione del “percorso ideale” Costruzione del “percorso di riferimento” Sperimentazione del percorso (fase pilota) Attuazione del percorso (implementazione e
manutenzione) Valutazione del percorso
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I percorsi di cura
RICOGNIZIONE DELL’ESISTENTE
Raccogliere informazioni relative a come, ATTUALMENTE, sono gestite le situazioni clinico organizzative del problema sanitario oggetto del PDTA/PIC
Mirata alla descrizione ed alla rappresentazione di quanto effettivamente succede ad un “paziente tipo nel suo percorso nella specifica organizzazione aziendale
STRUMENTIAnalisi dei documentiIntervisteFocus group
RUOLO FONDAMENTALE GRUPPO DI LAVOROcollegamenti\dati SOCMalattie infettive\drg infettivi per lazzarino.xls
..\..\ARESS Corso ACCREDITAMENTO\ASL AT_VERIFICATA\ortopedia_ PTA\9 CAT - bozzaPTA.xls
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I percorsi di cura RICOGNIZIONE DELL’ESISTENTE
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I percorsi di cura
FASI DEL PERCORSO
Scelta del problema di salute Ricognizione dell’esistente (percorso attuale) Costruzione del “percorso ideale” Costruzione del “percorso di riferimento” Sperimentazione del percorso (fase pilota) Attuazione del percorso (implementazione e
manutenzione) Valutazione del percorso flow MCF120504.ppt ..\Biglino\MCF 2009\2_FLOW Epatite Cronica C.doc
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I percorsi di cura COSTRUZIONE DEL “PERCORSO IDEALE”
Ricerca delle fonti di letteratura EBM/EBN e linee guida relative al problema di salute trattato
Ha lo scopo di definire le migliori pratiche professionali e gestionali e di disegnare un percorso IDEALE che serva da riferimento e confronto per valutare incongruenze e punti critici del percorso oggetto di modifica e monitoraggio
Ambul_Nursing_Percorso2008.ppt..\Biglino\MCF 2009\LG
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Ogni avanzamento della conoscenza scientifica di una disciplina non può che partire dalla ricerca bibliografica, come processo di consolidamento dello stato dell’arte delle conoscenze oltre il quale si intende andare.
I percorsi di cura LA LETTERATURA DI RIFERIMENTO
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In questo campo Internet rappresenta una fonte praticamente inesauribile di informazioni di documentazione, purché si utilizzi un approccio strutturato e valido, che escluda il materiale inutile e obsoleto.
Questo processo prende il nome di “Ricerca bibliografica on-line” e oggi mira a raggiungere preferibilmente e principalmente pubblicazioni basate su prove di efficacia.
I percorsi di cura LA LETTERATURA DI RIFERIMENTO
Internet
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• Dispense
• Atti di convegni
• Monografie
• Libri di testo
• Articoli (descrizioni di esperienze, commenti, editoriali)
• Revisioni della letteratura
• Articoli di ricerca
•Studi descrittivi
•Studi caso controllo
•Studi clinici controllati e randomizzati
•Revisioni sistematiche di letteratura
• Metanalisi
•Linee guida
_
+
I percorsi di cura LA LETTERATURA DI RIFERIMENTO
La gerarchia delle fonti
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I percorsi di cura
FASI DEL PERCORSO
Scelta del problema di salute Ricognizione dell’esistente (percorso attuale) Costruzione del “percorso ideale” Costruzione del “percorso di riferimento” Sperimentazione del percorso (fase pilota) Attuazione del percorso (implementazione e
manutenzione) Valutazione del percorso
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I percorsi di cura COSTRUZIONE DEL “PERCORSO DI
RIFERIMENTO”
Rappresenta, sulla base delle linee guida e del percorso ideale, la migliore sequenza temporale e spaziale possibile delle attività da svolgere nel contesto di una determinata situazione organizzativa e di risorse
Dopo aver definito le singole attività…
Definizione successione tempi delle azioni necessarie realizzabili
Eliminare le azioni ritenute non necessarie o ridondanti
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I percorsi di cura
FASI DEL PERCORSO
Scelta del problema di salute Ricognizione dell’esistente (percorso attuale) Costruzione del “percorso ideale” Costruzione del “percorso di riferimento” Sperimentazione del percorso (fase
pilota) Attuazione del percorso (implementazione e
manutenzione) Valutazione del percorso
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I percorsi di cura SPERIMENTAZIONE DEL PERCORSO
Permette di valutare la solidità in ambito assistenziale ed organizzativo dell’applicazione del percorso di riferimento
Consente di correggere in itinere le azioni non congruenti con l’obiettivo o con le risorse
Identificare aree di criticità manuale ver03.doc
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I percorsi di cura
FASI DEL PERCORSO
Scelta del problema di salute Ricognizione dell’esistente (percorso attuale) Costruzione del “percorso ideale” Costruzione del “percorso di riferimento” Sperimentazione del percorso (fase pilota) Attuazione del percorso
(implementazione e manutenzione) Valutazione del percorso
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I percorsi di cura ATTUAZIONE DEL PERCORSO
Consiste nell’applicazione del percorso Rappresenta la fase più critica perché
presuppone la pianificazione di un processo di implementazione che tenga conto di tutti gli elementi di forza e di debolezza dell’organizzazione
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I percorsi di cura
FASI DEL PERCORSO
Scelta del problema di salute Ricognizione dell’esistente (percorso attuale) Costruzione del “percorso ideale” Costruzione del “percorso di riferimento” Sperimentazione del percorso (fase pilota) Attuazione del percorso (implementazione e
manutenzione) Valutazione del percorso
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I percorsi di cura VALUTAZIONE DEL PERCORSO
Passa attraverso la definizione di:
criteri indicatori standard Ambul_Nursing_Percorso2008.ppt
indicatori
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riferimento per la costruzione di un sistema di valutazione dei PDTA/PIC
approccio struttura/processo/esito
balanced scorecard modificato
(Fig. 3).
I percorsi di cura VALUTAZIONE DEL PERCORSO
Modello concettuale
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Secondo tale modello un’azienda sanitaria
- o parte di essa (struttura o processo) –
può essere valutata rispetto a 5 variabili
I percorsi di cura VALUTAZIONE DEL PERCORSO
Modello concettuale
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struttura: di quali risorse dispone
processo: come funziona dal punto di vista organizzativo e dal punto di vista professionale rispetto all’aderenza alle linee guida cliniche di riferimento
output: cosa ottiene dal punto di vista del prodotto
outcome: cosa ottiene dal punto di vista della salute dei pazienti
equilibrio economico:
quante risorse economiche assorbe.
I percorsi di cura VALUTAZIONE DEL PERCORSO
Modello concettuale
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I percorsi di cura VALUTAZIONE DEL PERCORSO
Modello concettuale
STRUTTURA
a a
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INDICATORI DI STRUTTURA che misurano le risorse utilizzabili nell’ambito del percorso (operatori,
dotazioni tecnologiche, posti letto, ecc.)
INDICATORI DI PROCESSO che misurano il funzionamento del PDTA/PIC e gli indicatori di
appropriatezza, che misurano quanto un particolare intervento è sia efficace sia indicato per la persona che lo riceve
appropriatezza clinica diagnostica o terapeutica
misurano inoltre il grado con cui un intervento (che può essere più o meno appropriato dal punto di vista clinico), considerando anche il livello assistenziale, risulta essere il meno costoso e il più gradito da parte dell’utente
appropriatezza organizzativa, ad esempio al domicilio, in ambulatorio, nel day-hospital, durante il ricovero
I percorsi di cura VALUTAZIONE DEL PERCORSO
Indicatori
llazzarino: PDTA / PIC
INDICATORI DI OUTPUT
che misurano ad esempio i volumi di produzione (giornate di degenza, prestazioni erogate) o
la capacità produttiva come rapporto tra una dotazione strutturale (posti letto, numero personale) ed il volume di produzione.
INDICATORI DI ESITO/OUTCOME
che misurano le variazioni dello stato di salute a livello del singolo individuo e della collettività; possono essere specificati sulla base di parametri clinici, fisiologici e biochimici, emozionali e cognitivi, psicosociali, o anche essere relativi alla soddisfazione dell’utente; in linea generale sono indicatori “critici”, non sempre facili da applicare.
I percorsi di cura VALUTAZIONE DEL PERCORSO
Indicatori
llazzarino: PDTA / PIC
- INDICATORI DI EQUILIBRIO ECONOMICO che misurano l’impatto economico del PDTA/PIC.
Questo può essere rilevato a diversi livelli: a livello globale come costo delle risorse impiegate
nell’erogazione del percorso (ad es. 300.000 euro per anno). La rilevazione globale può dare indicazioni dell’investimento fatto dall’azienda per quel percorso ed è significativo se confrontato nel tempo all’interno dell’azienda;
a livello parziale come costo di singole fasi del PDTA/PIC (parte ospedaliera, territoriale, ambulatoriale).
I percorsi di cura VALUTAZIONE DEL PERCORSO
Indicatori
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I percorsi di cura LA CASSETTA DEGLI ATTREZZI
ossiaI PRINCIPALI STRUMENTI METODOLOGICI
Diagrammi di flusso o flow-chart
Analisi delle attività Diari Osservazioni Interviste Analisi di documentazione Sistema 5w 1h
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I percorsi di cura LA CASSETTA DEGLI ATTREZZI
Diagramma di flusso
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I percorsi di cura LA CASSETTA DEGLI ATTREZZI
Diagramma di flusso
collegamenti\Documenti percorsi Asti\trombolisi\protocollo trombolisi 2008_completo.doc
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I percorsi di cura LA CASSETTA DEGLI ATTREZZI
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I percorsi di cura LA CASSETTA DEGLI ATTREZZI
Sistema 5W e 1H
..\Biglino\malattie infettive 2004\descrizione casi
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-Who: chi svolge quella singola azione
-What: il che cosa, cioè l’azione stessa
-Where: dove si svolge quell’azione
-When: cioè il quando viene svolta l’azione;
-Why: perché viene svolta quell’azione
-How: come viene svolta; ad esempio, esistono
specifiche procedure da tener presenti per
svolgere correttamente quell’azione?
… nelle celle della scheda …
Galgano 1997
I percorsi di cura LA CASSETTA DEGLI ATTREZZI
Sistema 5W e 1H
llazzarino: PDTA / PIC
I percorsi di cura LA CASSETTA DEGLI ATTREZZI
L’ AUDIT
L’AUDIT IN SANITÀ
Il modello dell’Audit in sanità consiste nella “analisi critica e sistematica della qualità dell'assistenza medica (o sanitaria) che valuta le procedure clinico/organizzative utilizzate per la diagnosi e il trattamento, l’uso delle risorse, gli outcome risultanti e la qualità di vita per i pazienti”.
L’audit si concretizza in una “iniziativa condotta da professionisti che cerca di migliorare la qualità e gli outcome dell’assistenza attraverso una revisione strutturata tra pari, per mezzo della quale i professionisti stessi esaminano la propria attività ed i propri risultati, in confronto a standard espliciti, e la modificano se necessario”.
..\ALBO VERIFICATORI
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Accreditamento istituzionale
llazzarino: PDTA / PIC
Accreditamento istituzionale
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gestione del
rischio
“attenzione” sociale
auditclinico
efficaciaclinica
ricerca e sviluppo
formazione e aggiornamento
“sistema” di
governo clinico
llazzarino: PDTA / PIC
PDTA ASL AT
..\ARPA requisiti
..\manuale di gestione dei Profili\ARESS
“I risultati dello studio sperimentale prospettico di efficacia ed efficienza del l ’ implementaz ione dei percors i assistenziali”,
Ann Ig 2008; 20: 211-221