1 PERCORSO ASSISTENZIALE TERRITORIO OSPEDALE TERRITORIO IPERTENSIONE AZIENDA USL12 VIAREGGIO REV.1 12/02/2013 PREMESSA Il Piano Sanitario Regionale 2008-2010 prevede tra gli obiettivi strategici del triennio il graduale avvio della sanità di iniziativa per la prevenzione, la diagnosi e la cura delle principali patologie croniche ad elevato impatto sanitario, sociale ed economico. Nel recepire la Delibera della Regione Toscana n. 894/2008, tenendo conto che la definizione di percorsi assistenziali per le patologie indicate dal PSR (scompenso cardiaco, diabete mellito, ictus, ipertensione medio-grave ed insufficienza respiratoria in BPCO) e la loro pubblicazione sui siti internet aziendali rappresenta un obbiettivo delle Direzioni Generali per l’anno 2009, nell’ASL 12 si è costituito un gruppo di lavoro multidisciplinare per redigere un percorso assistenziale territorio-ospedale-territorio per cittadini affetti da ipertensione. GRUPPO DI LAVORO Medici ospedalieri: G. Casolo, S. Fascetti, P. Lambelet, M. Migliori, M. Pardini. Medici di Medicina Generale: M. Pardini, A. Squillace Medici di Distretto: C. Ciabattoni PUA: Medico coordinatore D. Catelli- Infermiera G. Sbrana Coordinatore infermieristico territoriale: R Coppolecchia- Oss: P. Rigamonti- I.P.: G. Giovacchini Farmacista: S. Nencioni QUADRO EPIDEMIOLOGICO L’ipertensione arteriosa è una condizione clinica assai diffusa e nonostante sia ben conosciuto il ruolo che essa riveste quale fattore predisponente a malattie cardio e cerebrovascolari a tutt’oggi parte non trascurabile della popolazione non è a conoscenza dei propri valori pressori o li conosce riferiti, non di rado, a svariati anni addietro. Un significativo studio dell’Istituto Superiore di Sanità indica in una percentuale attorno al 30% la quota di soggetti, tra i 35 ed i 75 anni di età, ipertesi in Italia, cui si aggiunge un 17% di soggetti definibili border-line; nello stesso studio si evidenzia come più di un quarto dei soggetti ipertesi non sa di esserlo e che esiste una larga quota di ipertesi non trattata adeguatamente, più uomini che donne specie se residenti nel nord Italia (Prevalenza dell’ipertensione arteriosa nella popolazione italiana: Simona Giampaoli e coll.ri per il Gruppo di ricerca dell’Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare-Laboratorio di Epidemiologia e Biostatistica, ISS Agenzia dei Servizi del Friuli-Venezia Giulia, Udine- settembre 2002). Conoscere lo stato di salute della popolazione ed intervenire precocemente sia attraverso azioni correttive su stili di vita inadeguati, sia con trattamenti terapeutici opportuni, permetterebbe di ridurre significativamente il rischio di patologie di maggiore gravità; l’adozione, sia in età media che avanzata, di queste azioni preventive è notoriamente di beneficio indubbio.
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PERCORSO ASSISTENZIALE TERRITORIO OSPEDALE TERRITORIO
IPERTENSIONE AZIENDA USL12 VIAREGGIO
REV.1 12/02/2013
PREMESSA Il Piano Sanitario Regionale 2008-2010 prevede tra gli obiettivi strategici del triennio il graduale avvio della sanità di iniziativa per la prevenzione, la diagnosi e la cura delle principali patologie croniche ad elevato impatto sanitario, sociale ed economico. Nel recepire la Delibera della Regione Toscana n. 894/2008, tenendo conto che la definizione di percorsi assistenziali per le patologie indicate dal PSR (scompenso cardiaco, diabete mellito, ictus, ipertensione medio-grave ed insufficienza respiratoria in BPCO) e la loro pubblicazione sui siti internet aziendali rappresenta un obbiettivo delle Direzioni Generali per l’anno 2009, nell’ASL 12 si è costituito un gruppo di lavoro multidisciplinare per redigere un percorso assistenziale territorio-ospedale-territorio per cittadini affetti da ipertensione. GRUPPO DI LAVORO Medici ospedalieri: G. Casolo, S. Fascetti, P. Lambelet, M. Migliori, M. Pardini. Medici di Medicina Generale: M. Pardini, A. Squillace Medici di Distretto: C. Ciabattoni PUA: Medico coordinatore D. Catelli- Infermiera G. Sbrana Coordinatore infermieristico territoriale: R Coppolecchia- Oss: P. Rigamonti- I.P.: G. Giovacchini Farmacista: S. Nencioni QUADRO EPIDEMIOLOGICO L’ipertensione arteriosa è una condizione clinica assai diffusa e nonostante sia ben conosciuto il ruolo che essa riveste quale fattore predisponente a malattie cardio e cerebrovascolari a tutt’oggi parte non trascurabile della popolazione non è a conoscenza dei propri valori pressori o li conosce riferiti, non di rado, a svariati anni addietro. Un significativo studio dell’Istituto Superiore di Sanità indica in una percentuale attorno al 30% la quota di soggetti, tra i 35 ed i 75 anni di età, ipertesi in Italia, cui si aggiunge un 17% di soggetti definibili border-line; nello stesso studio si evidenzia come più di un quarto dei soggetti ipertesi non sa di esserlo e che esiste una larga quota di ipertesi non trattata adeguatamente, più uomini che donne specie se residenti nel nord Italia (Prevalenza dell’ipertensione arteriosa nella popolazione italiana: Simona Giampaoli e coll.ri per il Gruppo di ricerca dell’Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare-Laboratorio di Epidemiologia e Biostatistica, ISS Agenzia dei
Servizi del Friuli-Venezia Giulia, Udine- settembre 2002). Conoscere lo stato di salute della popolazione ed intervenire precocemente sia attraverso azioni correttive su stili di vita inadeguati, sia con trattamenti terapeutici opportuni, permetterebbe di ridurre significativamente il rischio di patologie di maggiore gravità; l’adozione, sia in età media che avanzata, di queste azioni preventive è notoriamente di beneficio indubbio.
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OBBIETTIVI
□ Evitare o ritardare la comparsa delle complicanze d’organo dell’ipertensione arteriosa
□ Ridurre le complicanze cardiovascolari e la mortalità nella popolazione assistita □ Migliorare la qualità di vita □ Migliorare la soddisfazione per l’assistenza □ Promuovere l’autonomia decisionale e l’autocura □ Ridurre il numero dei ricoveri e le giornate di degenza ospedaliera □ Migliorare l’appropriatezza degli interventi, intesa non solo come migliore
efficacia ed efficienza clinica ma anche come maggior aderenza ai bisogni del paziente
□ Verificare l’aderenza del paziente alla prescrizione terapeutica farmacologia e allo stile di vita
□ Controllare efficacia, tollerabilità ed effetti collaterali del programma terapeutico.
□ Prevenire la cause di in stabilizzazione al fine di ridurre il ricorso a cure di 2° livello
CRITERI DI INCLUSIONE Il percorso territoriale includerà i pazienti appartenenti al modulo della sanità di iniziativa appartenenti alle successive fattispecie, previo consenso da essi espresso ad essere inseriti nel percorso stesso :
□ Target 1: soggetti >45 anni dei quali non risulti misurazione della pressione arteriosa negli ultimi 3 anni (classificabili come sani o con diagnosi iniziale di ipertensione)
□ Target 2: soggetti che dopo un trattamento farmacologico antipertensivo di almeno 6 mesi non abbiano raggiunto un compenso soddisfacente (classificabili in: gruppo I- soggetti con scarso controllo; gruppo II- soggetti con danno d’organo)
□ Target 3: soggetti ipertesi già diagnosticati ed in trattamento con o senza danno d’organo in periodico follow-up
Saranno inclusi nella fase territorio-ospedale i soggetti selezionati dal medico di medicina generale in quanto riconducibili a condizioni cliniche di rischio individuate in sede di prima valutazione (soggetti con riscontri diagnostici conseguenti a esami obbiettivi, strumentali o di laboratorio patologici o sospetti). Per tali casi sono individuati percorsi di approfondimento diagnostico terapeutico dedicati, con particolare riferimento alle UOC di Cardiologia e di Area Medica. La fase ospedale-territorio contemplerà i soggetti valutati dai medici specialisti ospedalieri rinviati al medico di medicina generale, successivamente agli approfondimenti diagnostici, per i provvedimenti terapeutici ed il follow-up ritenuto opportuno.
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Percorso Territorio- Ospedale –Territorio
IPERTENSIONE : AZIONI IN PAZIENTI CON NUOVA DIAGNOSI (TARGET 1)
MMG
Target 1 -Azioni
1 Con procedura informatizzata estrae, con la collaborazione dell’infermiera/OSS, elenco dei soggetti >45 anni senza misurazione PA negli ultimi tre anni, inviandolo al distretto per la compilazione degli inviti.
2 Prima valutazione diagnostica: a) non rilievo di ipertensione (rinforzare comunque educazione a stili di vita sani, specie in presenza di familiarità- vedi anche box 4) b) rilievo di ipertensione in soggetto >45 anni con assenza di misurazione PA negli ultimi tre anni (proposizione azioni successive).
3 Raccoglie consenso informato per l’ingresso nell’ ambulatorio pro attivo.
4 Visita /inquadramento iniziale: in caso di sospetto diagnostico motivato (ipertensione secondaria?) invio a consulenza specialistica o esami strumentali appropriati secondo percorso dedicato.
5 Promozione diretta ed invio all’infermiera per counseling sui fattori di rischio aggiuntivi: FUMO OBESITA’ SEDENTARIETA ALIMENTAZIONE. Promozione stili di vita corretti ( - DIETA -ASTENSIONE FUMO) Impostazione eventuale terapia farmacologica.
6 In assenza di particolari sospetti diagnostici prescrive esami di laboratorio routinari (secondo ESC/ESH Guidelines: ematocrito, emoglobina, glicemia, colesterolo totale, LDL, HDL, trigliceridi, K, uricemia, creatinina e clearance, urine, microalbuminuria)
7 In caso di rilievi anomali degli esami di laboratorio: il mmg valuta l’opportunità di eventuale consulenza specialistica o esame diagnostico secondo percorso dedicato, segnalando allo specialista eventuale terapia intrapresa.
8 In caso di esami corretti e in assenza di sospetto diagnostico motivato: controlli seriali della PA scanditi nel tempo secondo valutazione del mmg. Qualora si confermi ipertensione, invio ad effettuazione ECG (secondo i criteri di Perugia).
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9 Se reperti strumentali nella norma: nuovo controllo a sei mesi. RINFORZA adesione a corretti stili di vita in (DIETA FUMO). Monitoraggio terapia farmacologia in atto.
Infermiere/OSS Target 1 -Azioni
1 Prepara elenchi dei pazienti >45 anni senza misurazione pressoria negli ultimi tre anni
2 Da appuntamenti ai soggetti che rispondono all’ invito a presentarsi dal MMG
3 Prepara elenchi soggetti arruolati
4 Annota i dati in cartella aggiornandoli. Prepara e consegna gli elenchi dei pazienti rivelatisi ipertesi al medico di distretto nelle date concordate.
5 Raccoglie documentazione per rilascio esenzione ticket e la fa avere al paziente se non ne è in possesso
6 Misura : Peso- BMI- PA, CV. Calcola da tabelle rischio cardio vascolare ( schema ISS o Framingham)
7 Promuove periodicamente in autonomia l‘autocontrollo della PA e stili di vita corretti
8 Prenota le visite specialistiche di controllo secondo percorso dedicato o al CUP, su prescrizione del mmg.
9 Verifica le date dei controlli presso l’ ambulatorio e chiama il paziente telefonando
10 Annota le rilevazioni della PA dei pazienti senza complicanze con tempistiche stabilite dal mmg; misura peso, BMI, CV, rischio cardio vascolare, adesione stili di vita (dieta, fumo), secondo piano concordato con il paziente.
11 Registra i dati dei controlli effettuati sulla cartella
12 Invia il paziente al MMG quando i risultati attesi non sono stati raggiunti
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13 Individua soggetti con rischio socio-sanitario indirizzandoli al PUA.
Paziente Fase 1-Azioni
1 Aderisce all’ ingresso all’ ambulatorio firmando l’ apposito modulo del consenso informato.
2 Esegue quanto concordato con il MMG
3 Riporta all’ Infermiera/ OSS quanto autonomamente eseguito.(PA automisurata – adesione stili di vita corretti) alle date concordate.
4 Si presenta ai controlli specialistici stabiliti
5 Ritira esenzione ticket c/o presidio distrettuale di competenza
Ambulatorio centro ipertensione-
Cardiologo Target 1 -Azioni
1 Il centro ipertensione della UOC Cardiologia rappresenta l’interfaccia tra territorio ed ospedale. Si attiva secondo corsie preferenziali: a) effettuando direttamente consulenze nei soggetti inviati per sospetto diagnostico motivato in qualsiasi fase del percorso b) richiedendo consulenze di altri specialisti in casi selezionati secondo corsie preferenziali c) refertando ECG su invio del paziente da parte del mmg; tale invio avviene tramite impegnativa e prenotazione CUP relativamente ai soggetti confermatisi ipertesi.
2 Visita /inquadramento messa in opera delle linee guida già esistenti. (E.O. valutazione fattori di rischio , fumo , RCV secondo schema ISS o FR, sedentarietà’, obesità presenza complicanze)
3 Collabora con il MMG per piano terapeutico e modalità di follow –up, rinviandoli al MMG.
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Nefrologo
Target 1 -Azioni
1 Effettua consulenze per il MMG e per il centro ipertensione nei soggetti inviati per sospetto diagnostico motivato in qualsiasi fase del percorso, secondo corsie preferenziali
2 Visita /inquadramento messa in opera delle linee guida già esistenti. (E.O. valutazione fattori di rischio , fumo , RCV secondo schema ISS o FR, sedentarietà’, obesità presenza complicanze)
3 Collabora con il MMG per piano terapeutico e modalità di follow –up, rinviandoli al MMG
Medico Internista Target 1- Azioni
1 Effettua consulenze per il MMG e per il centro ipertensione nei soggetti inviati per sospetto diagnostico motivato in qualsiasi fase del percorso, secondo corsie preferenziali.
2 Visita /inquadramento messa in opera delle linee guida già esistenti. (E.O. valutazione fattori di rischio , Fumo , RCV secondo schema ISS o FR, sedentarietà’, obesità, presenza complicanze)
3 Collabora con il MMG per piano terapeutico e modalità di follow –up, rinviandoli al MMG.
PUA Target 1 -Azioni
1 Raccoglie informazioni socio- sanitarie dal MMG
2 Nei casi complessi socio-sanitari (ultra 65aa e adulti con patologie assimilabili all’età geriatrica) collabora con:MMG e UVM
3 Raccoglie dati epidemiologici.
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per la stesura del PAP come da procedure già in atto
Medico di Distretto Target 1 Azioni
1 Rilascia esenzione ticket.
2 Ritira elenchi dei pazienti alle date stabilite e spedisce gli inviti ai soggetti da reclutare .
3 Verifica dati degli indicatori della medicina d’iniziativa e dell’ ospedale con cadenza trimestrale
Epidemiologo Target 1 Azioni
1 Riceve dati dal PUA a 3-6-12 mesi dallo start up
2 Elabora i dati ricevuti a 3-6-12 mesi dallo start up
3 Rende noto ai professionisti i risultati ottenuti
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IPERTENSIONE: AZIONI IN PAZIENTI CON SCARSO CONTROLLO NONOSTANTE TERAPIA FARMACOLOGICA (gruppo I: soggetti con controllo insufficiente; gruppo II:
soggetti con danno d’organo) (TARGET 2)
MMG Target 2 -Azioni
1 Individua tra i suoi pazienti: a) >45 anni che nonostante terapia specifica protrattasi almeno sei mesi risultano scarsamente controllati (gruppo I) b) soggetti con danno d’organo (gruppoII)
2 Valuta rischio cardio –vascolare( secondo schema ISS o FR.). Counseling e promozione stili di vita corretti nei pazienti con queste caratteristiche.
3 Visita e inquadramento clinico
4 Prescrive secondo linee guida eventuali esami diagnostici integrativi
5 Invia a consulenza specialistica appropriata secondo percorso dedicato, segnalando la terapia farmacologica in atto.
6 Redige piano terapeutico alla luce dei risultati delle consulenze specialistiche.
Infermiera /OSS Target 2 -Azioni
1 Misura: PA, Peso, BMI, CV. Calcola da tabelle ISS o FR, rischio cardio vascolare.
2 Stila elenco dei soggetti individuati e lo invia al Medico di Distretto
3 Counseling periodici individuali o di gruppo. Verifica adesione stili di vita, PA, Peso, CV, BMI.
4 Riporta e aggiorna i dati in cartella.
5 Invia il paziente dal MMG per risultato non raggiunto
6 Prende appuntamento con i vari specialisti su indicazione del mmg, se il risultato non è raggiunto
7 Individua soggetti con rischio socio-sanitario indirizzandoli al PUA.
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Paziente Target 2 -Azioni
1 Permette l’ingresso nel percorso firmando l’apposito modulo del consenso informato.
2 Effettua quanto concordato con il MMG
3 Risponde alle chiamate dell’infermiera e si presenta ai controlli stabiliti, riportando quanto autonomamente eseguito (PA automisurata – adesione stili di vita corretti) alle date concordate.
4 Effettua gli approfondimenti diagnostici e le visite specialistiche consigliate dal MMG
Ambulatorio centro ipertensione- Cardiologo
Target 2 -Azioni
1 a) Effettua consulenze per il MMG, secondo corsie preferenziali. b) Richiede consulenze di altri specialisti in casi selezionati, secondo corsie preferenziali e in base a protocolli concordati
2 Visita /inquadramento messa in opera delle linee guida già esistenti. (E.O., valutazione fattori di rischio , fumo , RCV secondo schema ISS o FR, sedentarietà’, obesità, presenza complicanze); esecuzione diretta o tramite prenotazione CUP di indagini volte alla valutazione del danno d’organo
3 Collabora con il MMG per piano terapeutico e modalità di follow –up, rinviandoli al MMG
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Nefrologo Target 2 -Azioni
1 Effettua consulenze per il MMG e per il centro ipertensione nei soggetti inviati, secondo corsie preferenziali
2 Visita /inquadramento messa in opera delle linee guida già esistenti. (E.O. valutazione fattori di rischio , fumo , RCV secondo schema ISS o FR, sedentarietà’, obesità presenza complicanze)
3 Collabora con il MMG per piano terapeutico e modalità di follow –up, rinviandoli al MMG
Medico Internista Target 2- Azioni
1 Effettua consulenze per il MMG e per il centro ipertensione nei soggetti inviati secondo corsie preferenziali.
2 Visita /inquadramento messa in opera delle linee guida già esistenti. (E.O. valutazione fattori di rischio , fumo , RCV secondo schema ISS o FR, sedentarietà’, obesità, presenza complicanze)
3 Collabora con il MMG per piano terapeutico e modalità di follow –up, rinviandoli al MMG .
Medico di Distretto Target 2 -Azioni
1 Verifica arruolamento iniziale.
2 Verifica incidenza pazienti con le caratteristiche cliniche definite rispetto al totale degli ipertesi
3 Verifica follow-up dei soggetti arruolati .
4 Verifica n° soggetti inviati dallo specialista.
Epidemiologo
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Target 2-Azioni 1 Riceve dati dal PUA a 3-6-12 mesi
2 Elabora i dati ricevuti a 3-6-12 mesi
3 Rende noto ai professionisti i risultati ottenuti
IPERTENSIONE: AZIONI IN PAZIENTI IPERTESI GIA’ DIAGNOSTICATI ED IN TRATTAMENTO, CON O SENZA DANNO D’ORGANO, IN PERIODICO FOLLOW-UP
(TARGET 3)
MMG Target 3 -Azioni
1 Valuta periodicamente il soggetto, monitorando l’andamento clinico e la compliance alla terapia.
2 Stabilisce la stratificazione del rischio del singolo soggetto
3 Identifica eventuali presenze di danno d’organo, inviando quando necessario a consulenze specialistiche ed esami diagnostici.
4 Pianifica i necessari interventi educativo-terapeutici.
5 Pianifica il necessario follow-up
.
Infermiere/OSS Target 3 -Azioni
1 Prepara elenchi dei pazienti ipertesi senza misurazione PA negli ultimi tre mesi
2 Verifica l’adesione al piano assistenziale concordato e sollecita il paziente a presentarsi in ambulatorio se inadempiente
3 Aggiorna, se necessario dati antropometrici(peso- BMI- PA, CV) e rischio cardiovascolare (schema ISS o Framingham)
4 Annota i dati in cartella aggiornandoli e li consegna alle date stabilite al Medico di Distretto.
5 Promuove periodicamente in autonomia l’autocontrollo della PA e stili di vita corretti
6 Invia il paziente al MMG quando i risultati attesi non sono stati raggiunti
7 Prende appuntamento con i vari specialisti su indicazione del mmg, se il risultato non è raggiunto
Paziente Target 3-Azioni
1 Aderisce al piano assistenziale
2 Riporta all’ Infermiera/ OSS
3 Si presenta ai controlli specialistici
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concordato con il MMG
quanto autonomamente eseguito(PA – adesione stili di vita corretti) alle date concordate.
eventualmente stabiliti, riportando al MMG i relativi referti diagnostico-terapeutici.
1 Effettua consulenze per il MMG, secondo prenotazioni effettuate mediante CUP quando reputato necessario dal mmg. Richiede consulenze ad altri specialisti ove necessario secondo protocolli concordati.
2 Visita /inquadramento messa in opera delle linee guida già esistenti. (E.O. valutazione fattori di rischio , fumo , RCV secondo schema ISS o FR, sedentarietà’, obesità, presenza complicanze). Esegue direttamente o prenota tramite CUP esami diagnostici utili ad un adeguato follow-up del paziente.
3 Collabora con il MMG per piano terapeutico e modalità di follow -up e lo invia al MMG
Medico di Distretto Target 3 Azioni
1 Verifica dati degli indicatori previsti dal progetto.
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INDICATORI DI PROCESSO
Indicatore processo Fonte T/ Valutazione
VERIFICA Risultato atteso
Messa a disposizione elenco pazienti ipertesi
ARCHIVIO Modulo MMG
Mese 0 Medico comunità
22%
% pazienti ipertesi con valutazione creatininemia nell’ultimo anno
ARCHIVIO Azienda USL/ARS
Mese 12 Medico comunità/Coordinatore
modulo Annuale
>60%
% pazienti ipertesi 40-69 aa. con calcolo RCV ISS negli ultimi 2 anni
ARCHIVIO Modulo MMG
Mese 12 Medico comunità Annuale
>60%
% di pazienti ipertesi sottoposti a counseling (individuale e di gruppo)
ARCHIVIO Modulo MMG
Mese 12 Medico comunità Annuale
>70%
% pazienti con rilevazione PA nell’ultimo anno
ARCHIVIO Modulo MMG
Mese 12 Medico comunità Annuale
>60%
% assistiti con ipertensione entrati nel
percorso
ARCHIVIO Modulo MMG
Mese 12 Medico comunità Annuale
>75%
INDICATORI DI ESITO
% pazienti ipertesi con ultima misurazione PA
<=140-90
ARCHIVIO Modulo MMG
Mese 12 Medico comunità Annuale
>40%
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PERCORSO ASSISTENZIALE TERRITORIO-OSPEDALE-TERRITORIO ASL 12
IPERTENSIONE
SCHEMA 1 delle Linee Guida approvate dal Gruppo di Lavoro aziendale per i MMG del MODULO SANITA’ D’ INIZIATIVA Data ingresso ambulatorio Med.In.________ Firma Medico Curante_________
Cognome___________________________ Nome ____________________ Data nascita __ __ /__ __/__ __ __ __ Residente a__________________ Via__________________ n°________ Tel______________________ Grado d’ istruzione
Fibrillazione atriale Altra cardiopatia Patologia psichiatrica
Arteriopatia arti inferiori Diabete
FATTORI DI RISCHIO Generali Nessuno Fumo Sedentarietà Ipercolesterolemia Obesità Sovrappeso TAO Alcool Circonferenza vita
FATTORI DI RISCHIO Specifici Iperuricemia BPCO Aumento rischio CV secondo carte
di rischio S. apnee notturne Dislipidemia
Data_____Peso____ BMI____ CV_____ P.A.________
DATA
Emoglobina ed
ematocrito
glicemia Colesterolo Totale,LDL, HDL mg/ml
Trigliceridi mg/ml
Creatininemia e clearance
Microalbuminuria
potassiemia uricemia esame urine
ECG eseguito il___________
Data controllo…………………
Data controllo…………
Data effettuazione esami…………………………………..
PA –Peso- BMI -CV Counseling stili di vita
Visita medica generale Emoglobine ed ematocrito,esame urine, creatinina, uricemia, glicemia microalbuminuria, trigliceridi colesterolo totale HDL/LDL, K, ECG.
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Legenda
� Ambulatorio Sanità d’ Iniziativa : è costituito da un gruppo di MMG che si atterrà a linee guida aziendali multidisciplinari predisposte per la prevenzione, la cura ed il monitoraggio delle patologie croniche individuate dal Chronic Care Model e delle relative complicanze. Nello svolgere la loro attività i MMG saranno affiancati da personale infermieristico, Operatori Socio Sanitari (OSS), Medici specialisti ospedalieri e territoriali e Assistenti sociali
� AFA: Attività Fisica Adattata (sinonimo Attività Motoria Adattata AMA) � BMI: Body Mass Index � CV: circonferenza vita � ISS: Istituto Superiore Sanità � MMG: Medico di Medicina Generale � OSS: Operatore Socio Sanitario � PA: pressione arteriosa � PAP: Piano Assistenziale Personalizzato � PUA: è un punto di continuità, integrazione e unificazione dei percorsi
socio-sanitari. Una porta di accesso ai servizi, un punto di elaborazione dati, un osservatorio dell’ andamento della patologia,per la necessità e gestione dei servizi. E’ un punto di riferimento per i servizi Territoriali, Ospedalieri e per i Medici di Medicina Generale.
� Punto Insieme: punto unico di accesso territoriale per i cittadini: è punto di ascolto, orientamento e sostegno ai cittadini, accoglie la domanda per una risposta adeguata e pertinente al bisogno semplice e attiva in caso di bisogno composto socio sanitario e complesso per gravità clinica e alto rischio sociale il PUA
