PERITONITEPERITONITE

DefinizioneDefinizione: processo : processo infiammatorio della cavità infiammatorio della cavità

peritoneale secondario a patologia peritoneale secondario a patologia o lesione di organi in essa o lesione di organi in essa

contenuti o a localizzazione contenuti o a localizzazione primaria di batteriprimaria di batteri

IL PERITONEOIL PERITONEOAnatomiaAnatomia

La cavità peritoneale è uno spazio La cavità peritoneale è uno spazio virtuale delimitato da due foglietti virtuale delimitato da due foglietti mesoteliali del peritoneo:mesoteliali del peritoneo:• Parietale= ricopre la parete addominaleParietale= ricopre la parete addominale• Viscerale= ricopre gli organi e visceriViscerale= ricopre gli organi e visceri

La sierosa peritoneale è costituita da La sierosa peritoneale è costituita da due strati: due strati: • Profondo= connettivaleProfondo= connettivale• Superficiale= mesotelialeSuperficiale= mesoteliale

IL PERITONEOIL PERITONEOAnatomiaAnatomia

Organi Organi intraperitonealiintraperitoneali::• Stomaco-digiuno-ileo-colon trasverso-sigmaStomaco-digiuno-ileo-colon trasverso-sigma• FegatoFegato• MilzaMilza

Organi Organi retroperitonealiretroperitoneali::• Esofago addominale, duodeno, colon Esofago addominale, duodeno, colon

ascendente/discendente, rettoascendente/discendente, retto• ReniReni• PancreasPancreas• UteroUtero• VescicaVescica

IL PERITONEOIL PERITONEOAnatomiaAnatomia

MesoMeso = duplicatura del peritoneo che = duplicatura del peritoneo che fissa l’intestino alla parete fissa l’intestino alla parete addominale posteriore e contiene addominale posteriore e contiene vasi, nervi e linfonodivasi, nervi e linfonodi

MesocolonMesocolon = divide la cavità = divide la cavità addominale in due loggie:addominale in due loggie:• Sovramesocolica – fegato, stomaco e Sovramesocolica – fegato, stomaco e

milzamilza• Sottomesocolica – intestino tenueSottomesocolica – intestino tenue

LE LOGGIE ADDOMINALILE LOGGIE ADDOMINALI

LE LOGGIE ADDOMINALILE LOGGIE ADDOMINALI

IL PERITONEOIL PERITONEOAnatomiaAnatomia

La rete linfatica sottoperitoneale è La rete linfatica sottoperitoneale è molto riccamolto ricca

Drena, attraverso linfonodi Drena, attraverso linfonodi mesenterici e retroperitoneali, nel mesenterici e retroperitoneali, nel dotto toracicodotto toracico

Vi è comunicazione, attraverso il Vi è comunicazione, attraverso il diaframma, fra la rete linfatica del diaframma, fra la rete linfatica del peritoneo e quella toracico-pleuricaperitoneo e quella toracico-pleurica

IL PERITONEOIL PERITONEOInnervazioneInnervazione

IL PERITONEOIL PERITONEOFunzioniFunzioni

Rivestimento e fissazione dei visceri Rivestimento e fissazione dei visceri addominaliaddominali

Scambio di molecole con la Scambio di molecole con la circolazione linfatica ed ematicacircolazione linfatica ed ematica

Difesa ad opera di cellule fagocitarie Difesa ad opera di cellule fagocitarie ed immunologicamente attiveed immunologicamente attive

IL PERITONEOIL PERITONEOFunzioniFunzioni

La sierosa peritoneale ha un’ampia La sierosa peritoneale ha un’ampia superficie (circa 1,5 msuperficie (circa 1,5 m22 nell’adulto) nell’adulto)

Permette rapidi ed abbondanti Permette rapidi ed abbondanti scambi di liquidi fra cavo addominale scambi di liquidi fra cavo addominale e circolo linfo-ematico (sino a 500 e circolo linfo-ematico (sino a 500 ml/h, es. nella dialisi peritoneale)ml/h, es. nella dialisi peritoneale)

In casi patologici il liquido può In casi patologici il liquido può raccogliersi in peritoneo (es. ascite)raccogliersi in peritoneo (es. ascite)

IL PERITONEOIL PERITONEOFunzione di difesa: l’omentoFunzione di difesa: l’omento

E’ costituito da una larga plica del E’ costituito da una larga plica del peritoneo contenente tessuto adiposoperitoneo contenente tessuto adiposo

E’ posto a ventaglio davanti agli E’ posto a ventaglio davanti agli organi addominaliorgani addominali

Contribuisce a tamponare Contribuisce a tamponare perforazioni, alla formazione della perforazioni, alla formazione della parete degli ascessi, alla parete degli ascessi, alla vascolarizzazione, a ridurre la vascolarizzazione, a ridurre la diffusione setticadiffusione settica

IL PERITONEOIL PERITONEOFunzione di difesaFunzione di difesa

E’ operata da cellule con funzioni E’ operata da cellule con funzioni fagocitarie e immunitarie (macrofagi, fagocitarie e immunitarie (macrofagi, cell. connettivali)cell. connettivali)

Se c’è contaminazione massiva si Se c’è contaminazione massiva si sviluppa una sviluppa una peritoniteperitonite, con iperemia , con iperemia ed essudazione della sierosaed essudazione della sierosa

L’essudato è ricco di L’essudato è ricco di fattori fattori osponizzantiosponizzanti che favoriscono la lisi e che favoriscono la lisi e la fagocitosi battericala fagocitosi batterica

IL PERITONEOIL PERITONEOFormazione di aderenzeFormazione di aderenze

In caso di peritonite, le cellule In caso di peritonite, le cellule mesoteliali rilasciano tromboplastina, mesoteliali rilasciano tromboplastina, che converte il fibrinogeno in fibrinache converte il fibrinogeno in fibrina

Sulla fibrina i fibroblasti depongono Sulla fibrina i fibroblasti depongono fibrille di collagene formando ponti fibrille di collagene formando ponti connettivali detti connettivali detti aderenzeaderenze

Le aderenze hanno funzione di Le aderenze hanno funzione di circoscrivere la flogosicircoscrivere la flogosi

PERITONITEPERITONITEClassificazioniClassificazioni

Primitiva o secondariaPrimitiva o secondaria Batterica o chimicaBatterica o chimica Localizzata o generalizzataLocalizzata o generalizzata Acuta o cronicaAcuta o cronica

PERITONITEPERITONITEPrimitivaPrimitiva

E’ rara (circa 1% di tutte le peritoniti)E’ rara (circa 1% di tutte le peritoniti) E’ una peritonite batterica spontaneaE’ una peritonite batterica spontanea Si presenta nei seguenti pazienti:Si presenta nei seguenti pazienti:

• cirrotici con ascitecirrotici con ascite• in dialisi peritonealein dialisi peritoneale• con malattie autoimmunitariecon malattie autoimmunitarie• in trattamento con cortisoniciin trattamento con cortisonici• in immunodepressiin immunodepressi• in neoplastici graviin neoplastici gravi

PERITONITEPERITONITESecondariaSecondaria

Da flogosi/perforazione di viscere Da flogosi/perforazione di viscere addominaleaddominale

Da traumaDa trauma Da emoperitoneoDa emoperitoneo Da manovre invasive (iatrogene)Da manovre invasive (iatrogene) Postoperatoria (infezione, deiscenza Postoperatoria (infezione, deiscenza

anastomotica, sanguinamento)anastomotica, sanguinamento) Da focolaio settico a distanzaDa focolaio settico a distanza

PERITONITEPERITONITEBatterica: vie di infezioneBatterica: vie di infezione

Trauma (ferita penetrante o rottura) Trauma (ferita penetrante o rottura) di viscere addominaledi viscere addominale

Perforazione di viscere addominalePerforazione di viscere addominale Per contiguità da viscere od organo Per contiguità da viscere od organo

addominale infettoaddominale infetto Via linfoematogenaVia linfoematogena

PERITONITEPERITONITEBatterica: patologie scatenantiBatterica: patologie scatenanti

AppendiciteAppendicite Diverticolite del Diverticolite del

coloncolon Colecistite acutaColecistite acuta Ulcera pepticaUlcera peptica Morbo di CrohnMorbo di Crohn Ernia strozzata o Ernia strozzata o

volvolovolvolo

Infarto mesentericoInfarto mesenterico Neoplasia del colonNeoplasia del colon Occlusione Occlusione

intestinaleintestinale Colite ischemicaColite ischemica Ascesso salpingo- Ascesso salpingo-

ovaricoovarico

PERITONITEPERITONITEChimicaChimica

Da bile (coleperitoneo)Da bile (coleperitoneo) Da succo gastroentericoDa succo gastroenterico Da succo pancreaticoDa succo pancreatico Da urina (uroperitoneo)Da urina (uroperitoneo) Da mucoDa muco Da sangue (emoperitoneo)Da sangue (emoperitoneo)

PERITONITEPERITONITEClassificazioniClassificazioni

DiffusaDiffusa: interessamento flogistico : interessamento flogistico esteso alla maggior parte della cavità esteso alla maggior parte della cavità addominaleaddominale

Localizzata o circoscrittaLocalizzata o circoscritta: il processo : il processo flogistico è arginato da meccanismi flogistico è arginato da meccanismi di difesa localedi difesa locale

PelviperitonitePelviperitonite: localizzata nello : localizzata nello scavo pelvico e secondaria a scavo pelvico e secondaria a infezione dell’utero o degli annessiinfezione dell’utero o degli annessi

PERITONITEPERITONITEClassificazioniClassificazioni

AcutaAcuta: evoluzione rapida e, se non : evoluzione rapida e, se non trattata, può portare a shock settico trattata, può portare a shock settico e mortee morte

CronicaCronica: è rara, ha decorso blando ed : è rara, ha decorso blando ed è causata da:è causata da:• Forma tubercolareForma tubercolare• Forme settiche diffuse cronicizzateForme settiche diffuse cronicizzate• Da corpi estraneiDa corpi estranei• Da pancreatite necrotico-emorragicaDa pancreatite necrotico-emorragica

PERITONITEPERITONITEFisiopatologiaFisiopatologia

Tre tipi di risposta allo stimolo Tre tipi di risposta allo stimolo irritativo peritoneale:irritativo peritoneale:

Risposta localeRisposta locale infiammatoria: infiammatoria: essudato peritoneale e essudato peritoneale e contaminazione batterica con contaminazione batterica con liberazione di endotossinaliberazione di endotossina

Risposta visceraleRisposta viscerale: dolore e ileo : dolore e ileo paraliticoparalitico

Risposta generaleRisposta generale dell’organismo dell’organismo

PERITONITEPERITONITERisposte generali dell’organismoRisposte generali dell’organismo

EmodinamicheEmodinamiche CardiovascolariCardiovascolari RespiratorieRespiratorie EndocrineEndocrine MetabolicheMetaboliche

PERITONITEPERITONITEModificazioni emodinamicheModificazioni emodinamiche

IpovolemiaIpovolemia TachicardiaTachicardia Diminuzione PVC e gittata cardiacaDiminuzione PVC e gittata cardiaca Diminuzione resistenze perifericheDiminuzione resistenze periferiche Depressione dell’attività cardiacaDepressione dell’attività cardiaca Diminuzione della perfusione dei Diminuzione della perfusione dei

tessutitessuti

PERITONITEPERITONITEModificazioni respiratorieModificazioni respiratorie

Tachipnea e dispneaTachipnea e dispnea Atelettasia delle basi polmonariAtelettasia delle basi polmonari Diminuzione della PAODiminuzione della PAO22

PERITONITEPERITONITERisposta endocrina e metabolicaRisposta endocrina e metabolica

Aumento secrezione ormonale (ACTH Aumento secrezione ormonale (ACTH e ormoni catabolici)e ormoni catabolici)

IperglicemiaIperglicemia Deplezione proteicaDeplezione proteica Riduzione delle masse muscolari e Riduzione delle masse muscolari e

calo ponderalecalo ponderale

PERITONITEPERITONITEEvoluzioneEvoluzione

Da stato iperdinamico (aumento GC, Da stato iperdinamico (aumento GC, frequenza cardiaca, consumo di O2, frequenza cardiaca, consumo di O2, temperatura) a stato ipodinamico temperatura) a stato ipodinamico (diminuzione GC, ipotensione, (diminuzione GC, ipotensione, aumento resistenze periferiche)aumento resistenze periferiche)

Da alcalosi respiratoria ad acidosi Da alcalosi respiratoria ad acidosi metabolicametabolica

Stadio finale di Shock misto Stadio finale di Shock misto ipovolemico/setticoipovolemico/settico

PERITONITE ACUTAPERITONITE ACUTASegni e sintomiSegni e sintomi

Dolore addominaleDolore addominale FebbreFebbre Nausea e vomitoNausea e vomito Ileo pareticoIleo paretico Addome contrattoAddome contratto

IL PAZIENTE IN URGENZAIL PAZIENTE IN URGENZA

Presenza di importante stato di Presenza di importante stato di sofferenza con parametri vitali sofferenza con parametri vitali mantenutimantenuti

Stato di coscienza conservato ma Stato di coscienza conservato ma alterato in varia misura dallo stato di alterato in varia misura dallo stato di malesseremalessere

Richiede appropriato trattamento e Richiede appropriato trattamento e osservazione continua sino al osservazione continua sino al trasferimento in s.o.trasferimento in s.o.

IL PAZIENTE IN URGENZAIL PAZIENTE IN URGENZAPrincipi di assistenzaPrincipi di assistenza

Monitorare i parametri vitali e Monitorare i parametri vitali e riportarli sul foglio infermieristicoriportarli sul foglio infermieristico

Eseguire con sollecitudine le terapie Eseguire con sollecitudine le terapie impostate dai mediciimpostate dai medici

Eseguire un esame fisico accurato e Eseguire un esame fisico accurato e ripeterlo spessoripeterlo spesso

Raccogliere una accurata anamnesiRaccogliere una accurata anamnesi

PERITONITE ACUTAPERITONITE ACUTASegni e sintomiSegni e sintomi

In caso di shock settico:In caso di shock settico:• Cute pallida, fredda e sudataCute pallida, fredda e sudata• Ipotensione e tachicardiaIpotensione e tachicardia• Polso filiforme e vasocostrizione Polso filiforme e vasocostrizione

perifericaperiferica• TachipneaTachipnea• Marezzature cutanee a chiazze bluastreMarezzature cutanee a chiazze bluastre• Stato di agitazione e disorientamentoStato di agitazione e disorientamento• Contrazione della diuresiContrazione della diuresi

IL PAZIENTE IN EMERGENZAIL PAZIENTE IN EMERGENZA Presenza di stato di shock Presenza di stato di shock

(ipovolemico, cardiogeno o (ipovolemico, cardiogeno o distributivo): ipotensione, tachicardia, distributivo): ipotensione, tachicardia, cute pallida/marezzata e sudata, cute pallida/marezzata e sudata, estremità fredde, respirazione estremità fredde, respirazione alterata, diuresi contratta.alterata, diuresi contratta.

Stato di coscienza compromessoStato di coscienza compromesso Richiede trattamento intensivo sino al Richiede trattamento intensivo sino al

trasferimento in s.o.trasferimento in s.o.

IL PAZIENTE IN EMERGENZAIL PAZIENTE IN EMERGENZAPrincipi di assistenzaPrincipi di assistenza

Accertare la pervietà delle vie aeree Accertare la pervietà delle vie aeree e garantire un’adeguata ventilazionee garantire un’adeguata ventilazione

Assicurare almeno due accessi Assicurare almeno due accessi venosi perifericivenosi periferici

Monitorare l’attività cardiaca, la Monitorare l’attività cardiaca, la pressione arteriosa e la saturazione pressione arteriosa e la saturazione OO22

Eseguire un rapido esame fisico eEseguire un rapido esame fisico e ripeterlo spessoripeterlo spesso

PERITONITE ACUTAPERITONITE ACUTADiagnosi strumentale e di laboratorioDiagnosi strumentale e di laboratorio

Esami ematochimiciEsami ematochimici Esami microbiologici colturaliEsami microbiologici colturali Emogasanalisi ed equilibrio Emogasanalisi ed equilibrio

acido-baseacido-base Rx addome in biancoRx addome in bianco EcografiaEcografia TACTAC

PERITONITE ACUTAPERITONITE ACUTADiagnosi: anamnesiDiagnosi: anamnesi

Sede del doloreSede del dolore Modalità di insorgenza del doloreModalità di insorgenza del dolore Pregresse patologie o patologie Pregresse patologie o patologie

in attoin atto Terapia farmacologica assuntaTerapia farmacologica assunta Traumi recentiTraumi recenti

PERITONITE ACUTAPERITONITE ACUTADiagnosi: esame obiettivoDiagnosi: esame obiettivo

IsIs: Posizione antalgica, ipomobilità : Posizione antalgica, ipomobilità e/o distensione addominalee/o distensione addominale

PaPa: Contrattura di difesa localizzata o : Contrattura di difesa localizzata o diffusadiffusa

AuAu: Peristalsi torpida o assente, : Peristalsi torpida o assente, presenza di guazzopresenza di guazzo

PePe: Iperfonesi plessica, scomparsa : Iperfonesi plessica, scomparsa dell’aia di ottusità epaticadell’aia di ottusità epatica

PERITONITE ACUTAPERITONITE ACUTADiagnosi: esame obiettivoDiagnosi: esame obiettivo

Presenza di segni di peritonismo:Presenza di segni di peritonismo:• S. di BlumbergS. di Blumberg• S. di RovsingS. di Rovsing• S. di Mc BurneyS. di Mc Burney

Facies hyppocraticaFacies hyppocratica Esplorazione rettaleEsplorazione rettale Dissociazione fra temperatura Dissociazione fra temperatura

rettale e cutanearettale e cutanea

SEGNO DI ROTTERSEGNO DI ROTTER

PERITONITE ACUTAPERITONITE ACUTAProcedure pre-operatorieProcedure pre-operatorie

Posizionamento di sondino naso-Posizionamento di sondino naso-gastricogastrico

Inserzione di catetere vescicaleInserzione di catetere vescicale Presenza di un valido accesso Presenza di un valido accesso

venoso perifericovenoso periferico Eventuale posizionamento di Eventuale posizionamento di

catetere venoso centralecatetere venoso centrale

PERITONITE ACUTAPERITONITE ACUTAMonitoraggio preoperatorioMonitoraggio preoperatorio

Polso e pressionePolso e pressione DiuresiDiuresi Ristagno gastricoRistagno gastrico Saturazione di OSaturazione di O2 2

Temperatura corporeaTemperatura corporea Stato di coscienzaStato di coscienza

PERITONITE ACUTAPERITONITE ACUTATerapia medicaTerapia medica

Infusione di liquidiInfusione di liquidi Infusione di elettrolitiInfusione di elettroliti Infusione di bicarbonato di sodio Infusione di bicarbonato di sodio

(se acidosi metabolica)(se acidosi metabolica) Terapia antalgicaTerapia antalgica GastroprotezioneGastroprotezione Profilassi anti-tromboembolicaProfilassi anti-tromboembolica

PERITONITE ACUTAPERITONITE ACUTATerapia antibiotica empiricaTerapia antibiotica empirica

MonoterapiaMonoterapia::• Carbapenemico (Imipenem, Meropenem)Carbapenemico (Imipenem, Meropenem)• ββ-lattamico + inibitore delle -lattamico + inibitore delle ββ-lattamasi -lattamasi

(piperacillina/tazobactam)(piperacillina/tazobactam)• Cefalosporina ad ampio spettroCefalosporina ad ampio spettro

Terapia combinataTerapia combinata::• Aminoglicoside (gentamicina) o Aminoglicoside (gentamicina) o

chinolonico (ciprofloxacina) o chinolonico (ciprofloxacina) o cefalosporina III/IV generazione + cefalosporina III/IV generazione + metronidazolometronidazolo

PERITONITE ACUTAPERITONITE ACUTATerapia antibiotica empiricaTerapia antibiotica empirica

Prima somministrazione deve Prima somministrazione deve precedere l’intervento chirurgicoprecedere l’intervento chirurgico

Scelta di un antibiotico ad ampio Scelta di un antibiotico ad ampio spettro che copra anaerobi ed spettro che copra anaerobi ed aerobi sia gram + che gram –aerobi sia gram + che gram –

Dose più elevata tollerata dal Dose più elevata tollerata dal pazientepaziente

PERITONITE ACUTAPERITONITE ACUTATerapia chirurgicaTerapia chirurgica

Rimozione del focolaio d’infezioneRimozione del focolaio d’infezione Toilette peritonealeToilette peritoneale Drenaggio del peritoneoDrenaggio del peritoneo Trattamento della parete Trattamento della parete

addominaleaddominale

PERITONITE ACUTAPERITONITE ACUTATrattamento della patologia scatenanteTrattamento della patologia scatenante

Sutura di perforazione viscerale o di Sutura di perforazione viscerale o di altra strutturaaltra struttura

Resezione del viscere perforato o Resezione del viscere perforato o stenoticostenotico

Rimozione del focolaio d’infezioneRimozione del focolaio d’infezione Rimozione dell’organo (o di una sua Rimozione dell’organo (o di una sua

porzione) lacerato o sua suturaporzione) lacerato o sua sutura Drenaggio esterno del viscere Drenaggio esterno del viscere

perforato o del fololaio setticoperforato o del fololaio settico

PERITONITE ACUTAPERITONITE ACUTAToilette peritoneale e drenaggioToilette peritoneale e drenaggio

Aspirazione dei versamenti Aspirazione dei versamenti peritonealiperitoneali

Sbrigliamento delle aderenzeSbrigliamento delle aderenze Lavaggio prolungato del cavo Lavaggio prolungato del cavo

peritonealeperitoneale Rimozione delle placche di fibrinaRimozione delle placche di fibrina Posizionamento dei tubi di Posizionamento dei tubi di

drenaggiodrenaggio

PERITONITE ACUTAPERITONITE ACUTATrattamento della parete addominaleTrattamento della parete addominale

Sutura immediata oppure differitaSutura immediata oppure differita Sutura rinforzata con placche o Sutura rinforzata con placche o

fasciettefasciette Sutura parziale della cute con Sutura parziale della cute con

interposizione di garza iodoformicainterposizione di garza iodoformica Cerniera laparotomicaCerniera laparotomica

PERITONITE ACUTAPERITONITE ACUTAComplicanze post-operatorieComplicanze post-operatorie

Peritonite terziariaPeritonite terziaria• Mancato riconoscimento causaMancato riconoscimento causa• Creazione di nuova causaCreazione di nuova causa• AntibioticoresistenzaAntibioticoresistenza• Deficit immunitarioDeficit immunitario

Aderenze con crisi subocclusiveAderenze con crisi subocclusive Formazioni di ascessi intraddominaliFormazioni di ascessi intraddominali Sterilità da occlusione tubarica nella Sterilità da occlusione tubarica nella

donnadonna

PERITONITE ACUTAPERITONITE ACUTAPrognosiPrognosi

Nelle forme localizzate la mortalità è Nelle forme localizzate la mortalità è < del 10%< del 10%

Nelle forme diffuse varia dal 10 Nelle forme diffuse varia dal 10 all’80%all’80%

Il ritardo nella diagnosi e nell’inizio del Il ritardo nella diagnosi e nell’inizio del trattamento medico-chirurgico è una trattamento medico-chirurgico è una delle principali cause di mortalità!delle principali cause di mortalità!