PET inPET inRadioterapia: Radioterapia: aspetti cliniciaspetti clinici

A. Filice

PET e Radioterapia PET e Radioterapia

PerchPerchéé ??

2D 2D planningplanning 3D 3D

conformalconformal

IMRTIMRT

Iotti C.-ASMN- Reggio Emilia

Evoluzione della Radioterapia

1960 1970 1980 1990 2000Rx CT RM PET

Evoluzione della Radioterapia

Radioterapia Conformazionale >>> IMRT

Armaroli L.-ASMN- Reggio Emilia

Radioterapia Radioterapia -- TerminologiaTerminologia

D’Abbiero N. C.-ASMN- Reggio Emilia

LL’’erroreerrore di di definizionedefinizionedel del ““target volumetarget volume”” puòpuò essereessere

ilil pipiùù grave grave erroreerrore in in tuttatutta

la catena la catena delladella RadioterapiaRadioterapia

Di cosa ha bisogno il radioterapista?

Il radioterapista ripone grandi aspettative nell’imaging metabolico per procedere verso una

conformazione biologica della doseconformazione biologica della dose

BTV-Biological Target Volume

PET (PET (PositronPositron EmissionEmissionTomographyTomography))

valuta gli aspettivaluta gli aspetti fisiologici e biochimicifisiologici e biochimicipiuttosto che quelli anatomicipiuttosto che quelli anatomici

offre una prospettiva diversa della malattiaoffre una prospettiva diversa della malattia(caratterizzazione biologica)(caratterizzazione biologica) ponendo le ponendo le premesse per unapremesse per una diagnosi diagnosi

-- pipiùù precoceprecoce-- pipiùù precisaprecisa

0

50

100

150

200

250

lung head&neck globalPET/RT

200320042005

PET e Radioterapia

Numero di articoli in letteratura

PET in Radioterapia

PETstadiazione

Indicazione al Trattamento

Radiante

Piano di Trattamento

diagnosi

Valutazione della risposta al trattamento

Simulazione TC:Definizione morfologica

del target e localizzazione degli organi

BiologicalTarget Volume(BTV)

Trattamento

Obiettivo del

Radioterapista

PET e PET e RadioterapiaRadioterapia: : problematicheproblematiche

Risoluzione spaziale inferiore a CT e MRIScarsità di riferimenti anatomici (risolta in PET/CT)Numerosi e variabili foci di captazione fisiologica di FDG

Un attento confronto con CT o RM è indispensabile per evitare errori

PET-CT: Imaging Fusion

Neoplasia dell'arcata gengivale inferiore destra

PET-CT: Imaging Fusion

PET

CT

PET-CT: Imaging Fusion

PET-CT: Imaging Fusion

Schöder H et al Radiology, 2004

Accuratezza

PET PET-CT90% 96%

68 pazienti (155 lesioni)(carcinoma del distretto capo-collo)

PET-CT: Imaging Fusion

CTCT FDG PETFDG PET Fusione PET/CTFusione PET/CT

Fusione

MR/PET

PET in Radioterapia Oncologica:PET in Radioterapia Oncologica:Principali indicazioniPrincipali indicazioni

Carcinoma polmonare Carcinoma polmonare ““non a piccole cellulenon a piccole cellule””Tumori del capoTumori del capo--collocolloCarcinoma del collo uterinoCarcinoma del collo uterinoCarcinoma esofageoCarcinoma esofageo

•• Carcinoma del pancreasCarcinoma del pancreas•• Carcinoma della prostataCarcinoma della prostata•• Tumori del cervelloTumori del cervello•• LinfomiLinfomi ……ee molti altrimolti altri

In evoluzioneIn evoluzione

Carcinoma Carcinoma PolmonarePolmonare

Carcinoma PolmonareCarcinoma PolmonarePET e Radioterapia ?PET e Radioterapia ?

PerchPerchèè ??

FDG-PET and NSCLC: Impact on Radiation Therapy Planning

5656323220072007Faria

386386TotalTotal

191935355454AverageAverage

161639395555181820052005MessaMessa

121246465858242420042004BradleyBradley

36366464100100111120022002ErdiErdi

16162222383810210220012001MacMac ManusManus

47475353100100303020012001CaldwellCaldwell

--33333333121220012001GiraudGiraud

404022226262737320002000VanuytselVanuytsel

--34343434353519991999MunleyMunley

2626993535343419991999NestleNestle

--27272727151519981998KifferKiffer

DecreasedDecreasedGTV GTV %%

IncreasedIncreasedGTV GTV %%

GTV GTV ChangesChanges

%%

PatientsPatientsYearYearAuthorsAuthors

GTV

PET/CT volumePET/CT volume

CT volumeCT volume

GTV

Carcinoma Carcinoma del capodel capo--collocollo

Carcinoma del distretto Carcinoma del distretto capocapo--collocollo

PET e Radioterapia ?PET e Radioterapia ?

PerchPerchèè ??

3 % dei tumori3 % dei tumori

La Radioterapia La Radioterapia èè una parte una parte importante del trattamento nella importante del trattamento nella maggioranza dei casimaggioranza dei casi

Il controllo locale della malattia Il controllo locale della malattia èè la grande sfida (recidiva >50%)la grande sfida (recidiva >50%)

Carcinoma del capoCarcinoma del capo--collocolloFDGFDG--PET PET ProblemiProblemi

Falsa positività

•Captazione di normali strutture•Sedi di infiammazione

Il confronto con l’imaging morfologico (CT/RM)

è assolutamente necessario

Falsa negatività

•Limiti di risoluzione•Necrosi tumorale

Valutazione in previsione di

trattamento radiantedi consolidazione

Carcinoma del rinofaringe già sottoposto ad intervento chirurgico

Pre-radioterapiaCarcinoma del rinofaringe

Pre-radioterapiaCarcinoma del rinofaringe

PTV

Carcinoma del rinofaringe

CT: Cancro della base della lingua con metastasi laterocervicali

PET/CT per piano RT ma…metastasi lombare

Selezione dei pazienti da trattare

FDG-PET and Head&Neck CancerImpact on Radiation Therapy Planning

100100161620062006WangWang etet alal

5050121220032003CiernikCiernik etet alal

5757353520072007DietlDietl et alet al

757518189393404020052005PaulinoPaulino etet alal

--606060606620042004ScarfoneScarfone etet alal

86861414100100212120042004HeronHeron etet alal

55551010212120022002NishiokaNishioka etet alal

DecreasedDecreasedGTV %GTV %

IncreasedIncreasedGTV %GTV %

GTV GTV ChangesChanges

%%

PtsPtsYearYearAuthorsAuthors

Carcinoma del capoCarcinoma del capo--collo:collo:FDGFDG--PET e IMRTPET e IMRTOspedaleOspedale di Reggio Emiliadi Reggio Emilia (from 2/03 to 10/06)(from 2/03 to 10/06)

volumeincreasedvolumedecreasedchangestrategychange intent

64 pazientiCambiamenti in 25/64 (39%)

22%9%

3% 5%

Iotti-Versari, RSNA 2007

M.D.

Carcinoma Orofaringeo

Recidiva post-chirurgicaLa PET dimostra una recidiva sottocutanea

T1N2M0 NasopharynxT1N2M0 NasopharynxCarcinoma

del rinofaringe

Carcinoma laringeo

Carcinoma Carcinoma della cervice uterinadella cervice uterina

Carcinoma della Cervice uterinaCarcinoma della Cervice uterinaFDGFDG--PET e Piano PET e Piano RadioterapicoRadioterapico

Mutic S et al, Int J Radiation Oncology Biol Phys, 2003

IMRT sotto IMRT sotto guidaguida PETPET

un un trattamentotrattamento a dose a dose modulatamodulata

permettepermette

in in pazientipazienti concon

linfonodilinfonodi paraaorticiparaaortici positivipositivi

Carcinoma del collo uterino con metastasi linfonodali iliache e para-aortiche

Carcinoma del collo uterino con metastasi linfonodali multiple

Carcinoma dellCarcinoma dell’’esofagoesofago

Carcinoma esofageoCarcinoma esofageoFDGFDG--PET/CT PET/CT

Impatto sul Piano di Trattamento Impatto sul Piano di Trattamento RadioterapicoRadioterapico

34 Pazienti34 Pazienti

Modificazione del Volume di TrattamentoModificazione del Volume di Trattamento46% dei casi46% dei casi

21% GTV21% GTV25% GTV25% GTV

Moureau-Zabotto et al Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005

Carcinoma esofageoCarcinoma esofageoFDGFDG--PET/CT PET/CT

Impatto sul Piano di Trattamento Impatto sul Piano di Trattamento RadioterapicoRadioterapico

21 Pazienti arruolati21 Pazienti arruolati

Modificazione dello Stadio di malattia: Modificazione dello Stadio di malattia: 38% dei casi (8 38% dei casi (8 pazpaz.).)(19% metastasi a distanza+19% metastasi (19% metastasi a distanza+19% metastasi linfonodalilinfonodali

regionali )regionali )

16 pazienti trattati con Radioterapia16 pazienti trattati con RadioterapiaAumentato il Volume di TrattamentoAumentato il Volume di Trattamento

69% dei casi (11 69% dei casi (11 pazpaz.) .) (di questi il 31% (di questi il 31% --5 5 pazpaz-- riguardava il tumore primitivo)riguardava il tumore primitivo)

Leong T et al Radiother Oncol 2006

Carcinoma

esofageo

Prospettive Prospettive PerchPerchéé ??

Carcinoma del PancreasCarcinoma del Pancreas

Carcinoma PancreaticoCarcinoma PancreaticoPET e Radioterapia ?PET e Radioterapia ?

PerchPerchèè ??

4%4%31.80031.800PancreasPancreas96%96%30.35030.350ProstataProstata86%86%40.87040.870MammellaMammella61%61%56.91056.910ColonColon15%15%163.510163.510PolmonePolmone

Sopravvivenza a 5 anniSopravvivenza a 5 anniMortiMortiSedeSede

Jemal et al Cancer J Clin 2005

…… ulteriori progressi nel trattamento del carcinoma ulteriori progressi nel trattamento del carcinoma pancreatico si possono ottenere solo attraverso un pancreatico si possono ottenere solo attraverso un approccio interdisciplinare a questa malattiaapproccio interdisciplinare a questa malattia

HeinrichHeinrich S S etet alal SchweizSchweiz RundschRundsch MedMed PraxPrax. 2005. 2005

MortalitMortalitàà per Cancro: per Cancro: USAUSA--stimastima 20052005

Radioterapia Radioterapia del Carcinoma del Carcinoma

PancreaticoPancreatico

ProblemiProblemi

Movimento di organi e Movimento di organi e lesionilesioni

DifficoltDifficoltàà nel definire il nel definire il target sulla CTtarget sulla CT

Vicinanza di organi a Vicinanza di organi a rischiorischio R Freelove, AD Walling,

Am Fam Physicians 2006

PancreaticPancreatic CarcinomaCarcinomaSummarySummary of the FDGof the FDG--PET PET LiteratureLiterature

(1999(1999--June 2000; 419 June 2000; 419 articlesarticles and and abstractsabstracts))

DiagnosisDiagnosisSensitivity: Sensitivity: 94%94% (n=293)(n=293)SpecificitySpecificity: : 90%90% (n=281)(n=281)ChangeChange in management:in management:50%50% (n=26)(n=26)

MonitoringMonitoring therapytherapyChangeChange in management:in management:16%16% (n=19)(n=19)

StagingStagingSensitivity: Sensitivity: 70%70% (n=182)(n=182)SpecificitySpecificity: : 93%93% (n=182)(n=182)ChangeChange in management:in management:53%53% (n=33)(n=33)

GambhirGambhir SS et al J Nucl Med 2001SS et al J Nucl Med 2001

Carcinomadel

Pancreas

CTrecidiva locale

PETrecidiva locale

+metastasi epatiche,

mediastiniche, ossee

By courtesy of N. Di MuzioHSR - Milan

Linfomi Linfomi

Dores, J Clin Oncol 2002

Second cancer among 18.714 patients with Second cancer among 18.714 patients with HodgkinHodgkin’’s lymphomas lymphoma

Years since Hodgkin’s lymphoma

Cum

ulat

ive

risk

(%)

260 260 patientspatients

Gallamini A. et al: J Clin Oncol 2007; 25, 2235-2248

LinfomiLinfomiPET e RadioterapiaPET e Radioterapia

Vari studi in corsoVari studi in corso

PET come guidaPET come guida perperchemioterapia (dopo 2 cicli)chemioterapia (dopo 2 cicli)radioterapia mirata sulle lesioni radioterapia mirata sulle lesioni

per per ridurre il rischio di ridurre il rischio di ““secondesecondeneoplasieneoplasie”” iatrogeneiatrogene (pazienti giovani)(pazienti giovani)

Staging Early response evaluation (2cicles)

Hodgkinlymphoma

Carcinoma del Carcinoma del coloncolon--rettoretto

Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007FDG-PET/CT Imaging for Staging and Target Volume Delineation in Preoperative Conformal Radiotherapy of Rectal Cancer.

Bassi MC, Turri L, Sacchetti G, Loi G, Cannillo B, La Mattina P, Brambilla M, Inglese E, Krengli M.

Twenty-five patients

Stage variation was observed in 12% of cases and a change of treatment intent in 4%.

The GTV and CTV changed significantly, with a mean increase in size of 25% and 4%, respectively.

Carcinoma della prostataCarcinoma della prostata

Recidiva biochimica di Carcinoma prostatico

Formazione linfonodale colina-captante in sede lombare paraortica sinistra

18F-fluoroetilcolina

Recidiva biochimica di Carcinoma prostatico

Formazione linfonodale colina-captante in sede pelvica destra

Recidiva biochimica di Carcinoma prostatico

Recidiva biochimica di Carcinoma prostatico

Formazione linfonodale colina-captante in sede pelvica destra

Recidiva di Carcinoma prostaticoPre-Radioterapia

Post-Radioterapia

Di Muzio N. “PET and Radiation Therapy”Reggio Emilia

Tumori Cerebrali Tumori Cerebrali

Wei C et al J Nucl Med 2005

T1 MRI FDG PET FLT PET

Glioblastoma

Tumori CerebraliTumori CerebraliImagingImaging di proliferazione con di proliferazione con 1818FF--FLT PET: FLT PET:

Confronto con Confronto con 1818FF--FDGFDG

25 pazienti25 pazienti

1818FF--FLT PETFLT PET

PiPiùù sensibile nella visualizzazione dei tumori ad alto sensibile nella visualizzazione dei tumori ad alto gradogradoCorrelava meglio con lCorrelava meglio con l’’indice di proliferazione Kiindice di proliferazione Ki--6767Maggior potere predittivo progressione tumorale o Maggior potere predittivo progressione tumorale o sopravvivenzasopravvivenza

Wei C et al J Nucl Med 2005

Comparison between FLT and FDG PET Wei C et al J Nucl Med 2005

Glioblastoma

18F-fluoroetilcolina

18F-FECH IN BRAIN CANCER18F-FECH also showed high effectiveness in the detection of Brain Cancer

PETPETRMRM PETPET/RM/RM

Clinical question 1: evaluation of tumor grading for projecting radioterapheutic plan

Different 18F-FECH uptake inside the lesion indicates different proliferation activity

CORRELATION BETWEEN 18F-FECH PET/CT AND MRCase 1: Disease or necrosis ?

RMRM

PET/ PET/ RMRM

PETPET

CHO NAACHO CR

Case 1: MR with spectroscopy would be sufficient to answer the question

CORRELATION BETWEEN 18F-FECH PET/CT AND MRCase 2: Recurrence or inflammation ?

Case 2:

• Using only MR with spectroscopy the result is uncertain

• 18F-FECH PET clearly shows no recurrence

PETPET

RMRM

CORRELATION BETWEEN 18F-FECH PET/CT AND MRCase 4: Correlation between CHO/NAA signal in a multi-voxel spectroscopy and 18F-FECH SUV

Ch/NAA vs FCH - slice 2

R2 = 0,84

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

0,00 0,50 1,00 1,50 2,00 2,50 3,00 3,50 4,00

Ch/NAA

18F-

FCH

upta

ke (B

q/m

l)

CHO / NAA vs 18F-FECH SUVCase 4:

• multi-voxel spectroscopy shows a goodcorrelation with 18F-FECH SUV ( R2 = 0.84 )

• multi-voxel acquisition is not suchaccurate as single-voxel one

RMRM RMRM

CHO / NAA

PETPET

VS

Valutazione della risposta al Valutazione della risposta al trattamento radiantetrattamento radiante

FDGFDG--PET PET ValutazioneValutazione delladella rispostarisposta

al al trattamentotrattamento radianteradiante

Risposta morfologica =– riduzione di volume della massa

ma– raramente se ne ottiene la completa

scomparsa– spesso tessuto residuo

cicatricetumore ??

FDG-PET?

Pre-radioterapia Post-radioterapia

CT: massa residuaPET: neg

Carcinoma dell’orofaringe

Carcinoma del Carcinoma del RinofaringeRinofaringe FDGFDG--PET PET

Pre-radioterapia

Post-radioterapia

FDGFDG--PET PET -- Valutazione della Valutazione della risposta alla Radioterapiarisposta alla Radioterapia

Quando?Quando?

La maggior parte degli Autori ritengonoLa maggior parte degli Autori ritengonocheche 3 mesi3 mesi dopo ldopo l’’ultima seduta di ultima seduta di Radioterapia sia un tempo adeguatoRadioterapia sia un tempo adeguato

By courtesy of N. Di Muzio HSR - Milan

FDGFDG--PET and NSCLC: PET and NSCLC: EvaluationEvaluation duringduring RadiationRadiation TherapyTherapy

• Adaptive Radiation Therapy(define new target volumes and doses according to the changes during

treatment)

• Define early response(PET changes may predict RT response)

Erdi YE et al Eur J Nucl Med 2000

Diseaseremission

Diseaseprogression

Interesting objectives

-- IpossiaIpossia tumoraletumorale

-- Movimento respiratorioMovimento respiratorio

PET e RadioterapiaProblemi Aperti

-- IpossiaIpossia tumoraletumorale

-- Movimento respiratorioMovimento respiratorio

PET e RadioterapiaProblemi Aperti

Ipossia

O2consumo

O2Disponibilità(perfusione,diffusione,

ecc)

TessutiTessuti NormaliNormaliNormossia

Iperossia

TumoreTumoreNormossia

Ipossia Iperossia

VaupelVaupel et al (2002)et al (2002)

OssigenoRapporto consumo/disponibilità

O2Disponibilità(perfusione,diffusione,

ecc)

O2consumo

IPOSSIA TUMORALEIPOSSIA TUMORALE

La rapida crescita del tumore può generare una La rapida crescita del tumore può generare una discrepanza fra la massa neoplastica e la discrepanza fra la massa neoplastica e la

vascolarizzazionevascolarizzazione

Insufficienza del flusso ematicoInsufficienza del flusso ematicoin alcune aree del tumorein alcune aree del tumore

Aree di Aree di ipossiaipossia

Ridotta sensibilitRidotta sensibilitàà alla Radioterapiaalla Radioterapia

LL’’IpossiaIpossia Tumorale Tumorale èè considerata un considerata un fattore predittivo di peggior prognosifattore predittivo di peggior prognosi

Maggior frequenza di recidive locali e Maggior frequenza di recidive locali e metastasimetastasiResistenza alla RadioterapiaResistenza alla Radioterapia

IPOSSIA TUMORALEIPOSSIA TUMORALE

IpossiaIpossia TumoraleTumoraleRadiofarmaciRadiofarmaci PETPET

18F-fluoromisonidazolo (18F-FMISO)

60Cu-diacetyl-bis(N(4)-methylthiosemicarbazone (60Cu-ATSM)

18F-Fluoroazomycin Arabinoside (18F-FAZA)

MeccanismoMeccanismo di di captazionecaptazioneTessutoTessuto ischemicoischemico: : bioriduzionebioriduzione e e deposizionedeposizioneTessutoTessuto benben--ossigenatoossigenato: : rapidarapida rimozionerimozione

0

.2

.4

.6

.8

1C

um.S

urvi

val

0 200 400 600 800 1000 1200 1400

giorni

T/M ≥ 3.0

T/M < 3.0

P = 0.02

NSCLCSopravvivenza globale in base alla captazione di 60Cu-ATSM

(8 Responders, 6 Nonresponders, Stadio IA - IV)

Dehdashti et al., Eur J Nucl Med Mol Imag 2003; 30:844-850

Dehdashti F et al., Int J Radiation Oncology Biol Phys, 2003

PET e carcinoma PET e carcinoma delladella cervicecervice uterinauterinaIpossiaIpossia TumoraleTumorale

6060CuCu--ATSMATSM--PETPET

Intensa captazioneRecidiva a 6 mesi

Bassa captazioneLibero da malattia a 23 mesi

BRAIN TUMORS: A RADIOPHARMACEUTICAL FOR EVERY SEASON

HYPOXIA MARKERS:

Prof. Schubiger, University Hospital, Zurich

RMRM PETPET/RM/RMPETPET

• Axial 18F-EF5 PET and fused PET/MR images show uptake of 18F-EF5 in anterior portion of tumor indicating intra-lesion hypoxia.

• 18F-EF5 is a hypoxia marker of the same family of 18F-MISO and 18F-AZA

MovimentoMovimentoRespiratorioRespiratorio

Ospedale S. Maria Nuova – Reggio Emilia

PET con PET con GatingGating RespiratorioRespiratorio

La diversa durata della CT e della PET determina una diversa influenza del respiro per cui possono anche risultare “sfasate”

D.Low “PET e Radioterapia” Reggio Emilia 4-5 Ottobre 2005

Respiratory Gating

Effetti del movimento Effetti del movimento respiratoriorespiratorio

Effetti:Effetti:-- Apparente incremento delle dimensioni della lesioneApparente incremento delle dimensioni della lesione-- Apparente diminuzione della concentrazione di attivitApparente diminuzione della concentrazione di attivitàà

(< SUV)(< SUV)

Fase 1

Fase 2

Fase 3Studio PET 3DSUVmax = 6 Studio PET 4D

SUVmax = 12.9

PETPET--CT 4DCT 4D

47 pazienti 56 lesioni - 44 polmonari

- 11 epatiche

20 lesioni (36%): SUV e definizione morfologica migliorano al 4D rispetto al 3D

13 lesioni polmonari di cui 10 > o = ad 1 cm

3 < di 1 cm

7 lesioni epatiche di cui 5 > o = ad 1 cm

2 < a 1 cm.

9 lesioni, tutte polmonari (16%),: SUV non cambia tra 3D e 4D

4 > di 2 cm

3 all’apice polmonare > o = ad 1 cm

2 in regione ilare < ad 1 cm.A.Filice; A.Versari; D.Salvo-snm 2010

PETPET--CT 4DCT 4D

26 lesioni (47%): PET 3D e 4D negative

4 lesioni erano epatiche di cui 2 > o = a 1 cm 2 < a 1 cm.

22 erano polmonari di cui 18 < ad 1 cm (11 < o = a 6 mm) 4 > ad 1 cm.

Solo una lesione epatica non apprezzabile alla PET-CT 3D lo era al 4D

FDGFDG--PET PET –– Casistica mistaCasistica mistaImpatto sul Piano di Trattamento Impatto sul Piano di Trattamento

RadioterapicoRadioterapico

Revisione della letteratura 1998Revisione della letteratura 1998--20052005

628 Pazienti (polmone, capo628 Pazienti (polmone, capo--collo, linfomi, esofago)collo, linfomi, esofago)

Modificazione del Volume di TrattamentoModificazione del Volume di Trattamento59% dei casi59% dei casi

31%31% GTVGTV28%28% GTVGTV

FDGFDG--PET/CT: Carcinoma polmonarePET/CT: Carcinoma polmonareImpatto sul piano di trattamento radianteImpatto sul piano di trattamento radiante

19 19 PatientiPatienti

Variazione del Volume di TrattamentoVariazione del Volume di Trattamento52% dei casi52% dei casi

VariabilitVariabilitàà interosservatore del GTVinterosservatore del GTV

Concordanza (differenza dalla media dei Concordanza (differenza dalla media dei GTVsGTVs<10%)<10%)

CTCT: : 37%37%PET/CTPET/CT: : 84%84%

Ashamalla H et al Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005

Molto importante!

Discussione Interdisciplinare

La PET ha un importante impatto nella

Scelta del paziente da sottoporre a Radioterapia

Identificazione del target evitando l’irradiazione deitessuti sani e allo stesso tempo riducendo il rischio di escludere dal campo di irradiazione tessuto tumorale

Evoluzione verso la definizione biologica del volume di trattamento (BTV –Biological Target Volume)

……si dice si dice cheche ilil calabronecalabrone non non potrebbepotrebbe volare volare perchperchèèilil peso del peso del suosuo corpocorpo èè sproporzionatosproporzionato allaalla portataportatadelledelle suesue aliali. . MaMa ilil calabronecalabrone non lo non lo sasa e e volavola. (. (rsrs))