La broncoscopia nel paziente tracheostomizzato Luigi Fecci 32 ■ COMPLICANZE DELLE VIE AEREE – Alterazione della pervietà sopra la cannula – Trattamento – Complicanze della cannula La tracheotomia è stata praticata per migliaia di anni per salvare la vita a persone con ostru- zione grave della laringe. Per secoli è stata considerata un intervento rischiosissimo perché gra- vato da un’elevata mortalità, in parte dovuto alla tecnica grossolana e, in parte perché praticato in extremis, quando le possibilità di salvezza erano molto ridotte. Questa impostazione si pro- trasse fino alla fine del 1800 quando ricevette un forte impulso da Trusseau, che riuscì a salvare molte vite perfezionando la tecnica e praticandola in fase precoce nelle persone colpite da dif- terite [1]. Gli anni successivi videro un ulteriore miglioramento della tecnica e degli strumenti impiegati. Fino a pochi anni fa la tecnica è rimasta quasi invariata ed era utilizzata per creare una connessione diretta fra trachea e l’esterno in caso di emergenza o nelle laringectomie totali. Da qualche anno sono cambiate completamente sia le indicazioni che le tecniche (Tabella 1). Mentre prima si trattava soprattutto di interventi definitivi (tracheostomie), cioè praticati in modo da evitare la chiusura spontanea dello stoma, la stragrande maggioranza di quelle at- tuali è temporanea (tracheotomie), perché necessita della costante presenza di una cannula per evitare la chiusura dello stoma. Mentre la tracheotomia definitiva non richiede un impegno gestionale particolare, perché lo stoma rimane aperto anche senza cannula e la maggior parte di questi pazienti non presenta, di solito, altri gravi problemi clinici, quella temporanea impe- gna familiari e personale sanitario a risolvere problemi spesso importanti legati alle condizio- ni generali dei pazienti, affetti da patologie multiple, e a quelle dovute alla tracheotomia. La tecnica chirurgica è stata affiancata e superata, come numero di interventi, da quella per- cutanea che è caratterizzata dall’utilizzo di strumenti dilatatori per divaricare i fasci tissutali in- vece di sezionarli. Tabella 1. Indicazioni e tecniche tracheotomiche Tracheotomie Indicazioni alla tracheotomia Chirurgica Percutanea Permanente Temporanea • Ciaglia • Laringectomia totale • Ostruzione delle vie aeree alte (angioedema, traumi facciali, • Fantoni infezioni, stenosi) • Griggs • Prolungata ventilazione mediante tubo endotracheale • Percu twist • Necessità di frequenti aspirazioni • Blue Rhino • Ventilazione continua in pazienti con insufficienza respiratoria cronica • Pazienti con inalazione ricorrente
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La broncoscopia nel pazientetracheostomizzatoLuigi Fecci
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■ COMPLICANZE DELLE VIE AEREE– Alterazione della pervietà sopra la cannula– Trattamento– Complicanze della cannula
La tracheotomia è stata praticata per migliaia di anni per salvare la vita a persone con ostru-zione grave della laringe. Per secoli è stata considerata un intervento rischiosissimo perché gra-vato da un’elevata mortalità, in parte dovuto alla tecnica grossolana e, in parte perché praticatoin extremis, quando le possibilità di salvezza erano molto ridotte. Questa impostazione si pro-trasse fino alla fine del 1800 quando ricevette un forte impulso da Trusseau, che riuscì a salvaremolte vite perfezionando la tecnica e praticandola in fase precoce nelle persone colpite da dif-terite [1]. Gli anni successivi videro un ulteriore miglioramento della tecnica e degli strumentiimpiegati. Fino a pochi anni fa la tecnica è rimasta quasi invariata ed era utilizzata per creare unaconnessione diretta fra trachea e l’esterno in caso di emergenza o nelle laringectomie totali.
Da qualche anno sono cambiate completamente sia le indicazioni che le tecniche (Tabella 1).Mentre prima si trattava soprattutto di interventi definitivi (tracheostomie), cioè praticati in
modo da evitare la chiusura spontanea dello stoma, la stragrande maggioranza di quelle at-tuali è temporanea (tracheotomie), perché necessita della costante presenza di una cannula perevitare la chiusura dello stoma. Mentre la tracheotomia definitiva non richiede un impegnogestionale particolare, perché lo stoma rimane aperto anche senza cannula e la maggior partedi questi pazienti non presenta, di solito, altri gravi problemi clinici, quella temporanea impe-gna familiari e personale sanitario a risolvere problemi spesso importanti legati alle condizio-ni generali dei pazienti, affetti da patologie multiple, e a quelle dovute alla tracheotomia.
La tecnica chirurgica è stata affiancata e superata, come numero di interventi, da quella per-cutanea che è caratterizzata dall’utilizzo di strumenti dilatatori per divaricare i fasci tissutali in-vece di sezionarli.
Tabella 1. Indicazioni e tecniche tracheotomiche
Tracheotomie Indicazioni alla tracheotomia
Chirurgica Percutanea Permanente Temporanea
• Ciaglia • Laringectomia totale • Ostruzione delle vie aeree alte (angioedema, traumi facciali,• Fantoni infezioni, stenosi)• Griggs • Prolungata ventilazione mediante tubo endotracheale• Percu twist • Necessità di frequenti aspirazioni• Blue Rhino • Ventilazione continua in pazienti con insufficienza respiratoria cronica
Senza voler entrare nei particolari, molto brevemente, la prima tecnica entrata nella prati-ca clinica è quella classica di Ciaglia che utilizza dilatatori conici di grandezza progressiva, in-trodotti dall’esterno attraverso una piccola incisione cutanea, e con la guida di un filo metalli-co inserito in trachea attraverso un ago. La tecnica successiva in ordine cronologico è quella diFantoni che prevede l’inserimento del divaricatore dall’interno della trachea verso l’esterno.Le altre tecniche utilizzate sono simili a quella di Ciaglia, cambia solo la forma dello strumen-to per dilatare: il metodo di Griggs utilizza una pinza curva modificata, quello di Frova (Percutwist) una vite a forma di cono e la Blu Rino, una Ciaglia modificata, un unico dilatatore a for-ma di un lungo cono curvo, come il corno di un rinoceronte.
La tracheotomia percutanea non necessità più di una sala operatoria ma può essere prati-cata al letto del paziente, nelle sale di terapia intensiva, da personale medico non necessariamentechirurgico.
Anche le indicazioni sono cambiate. Sono sottoposti a questo intervento i pazienti ventila-ti che prevedono un tempo d’intubazione tracheale superiore alle 2 settimane, per evitare i dan-ni da intubazione, lesioni nasali, laringee, tracheali, quelli che necessitano di frequenti aspira-zioni tracheobronchiali, quelli affetti da insufficienza respiratoria cronica con necessità di sup-porto ventilatorio continuo [2].
Tutto ciò ha comportato un netto aumento del numero delle tracheotomie e del personalecoinvolto nell’assistenza: familiari, medici di famiglia, medici e infermieri dei reparti di medi-cina, di pneumologia e di riabilitazione, fisioterapisti.
È, quindi, indispensabile conoscere i problemi, a volte molto delicati, che s’incontrano nel-la gestione di questi pazienti per poterli prevenire e trattare correttamente.
COMPLICANZE DELLE VIE AEREE
I problemi più gravi che si possono presentare sono quelli causati da stenosi o ostruzione del-le alte vie aeree e che necessitano di interventi diagnostici e terapeutici molto rapidi.
Alterazione della pervietà sopra la cannula
Nei pazienti con problemi neurologici che non hanno il controllo della deglutizione si puòspesso riscontrare un edema, più o meno grave, delle strutture laringee, favorito dalla pre-senza di sondino naso-gastrico o dal reflusso gastro esofageo. È importante evidenziarlo pri-ma della decannulazione perché potrebbe essere la causa di soffocamento. Si corregge conun’accurata igiene del cavo ora-le associata a terapia antibioti-ca, antiflogistica e al trattamen-to del reflusso.
Un’altra causa di soffoca-mento, che può insorgere in mo-do acuto, è la presenza di pseu-domembrane adese alla paretetracheale e che aggettano nel lu-me della trachea (Fig. 1).
Fig. 1. Pseudomembrane. Immagi-ne endoscopica
331 CAPITOLO 32La broncoscopia nel paziente tracheostomizzato
Sono aggregati di tessuto necrotico misto a fibrina che possono diventare pericolosi quan-do occupano tutto il lume tracheale. Possono formarsi dopo poche ore da un’intubazione pro-lungata fino a qualche giorno e sono causate dall’ischemia della parete prodotta da un’eccessi-va pressione della cuffia [3, 4]. Possono essere il primo stadio di lesioni più gravi.
Non è possibile asportarle con la pinza del fibroscopio, perché di consistenza friabile, ma ènecessario il broncoscopio rigido. Può capitare d’intervenire d’urgenza, quando ostruisconoquasi completamente la trachea, in tal caso si può usare la punta del fibroscopio o di un tuboendotracheale per aprire un varco temporaneo in attesa di un trattamento definitivo.
La maggior parte delle lesio-ni stenosanti si trova sulla pare-te anteriore della trachea, in cor-rispondenza dello stoma tra-cheale. Di frequente riscontro èun lembo di parete sporgente nellume, causato dalla curva dellacannula che spinge verso il bas-so il bordo interno prossimaledello stoma (Fig. 2). Di solito noncrea problemi e, quando si togliela cannula, la parete torna nellaposizione normale. Altre volte,quando la tracheostomia durada molto tempo può stabilizzar-si e addirittura calcificare, inquesti casi non ritorna sponta-neamente in sede e necessita diriduzione chirurgica [5].
Altre lesioni stenosanti di gra-vità crescente sono i granulomi(Fig. 3), le cicatrici e la tracheo-malacia.
I granulomi sono costituitida tessuto flogistico, e si posso-no trovare nella parete anteriore della trachea cervicale, sopra lo stoma, nella parete posterio-re, spesso prodotte dal traumatismo delle cannule fenestrate o in corrispondenza della puntadistale della cannula [5].
Possono essere singoli o multipli e associati ad altre lesioni tracheali: flogosi, cicatrici, ma-lacia. Quando sono di grandi dimensioni, possono ostruire anche completamente il lume tra-cheale e passare inosservati se si trovano nella trachea cervicale sopra lo stoma e provocarepericolose crisi asfittiche dopo la decannulazione.
Le cicatrici sono il risultato della trasformazione fibrotica dei granulomi e delle lesioni tra-cheali. Si distinguono in semplici o a diaframma (Fig. 4), quando la loro lunghezza non superail centimetro e la lesione non interessa la componente cartilaginea, complesse (Fig. 5) quandola loro lunghezza supera il centimetro e la lesione interessa la parete a tutto spessore alteran-do anche la parte cartilaginea [3]. La sostituzione della parte cartilaginea con tessuto fibroti-ca causa un cedimento della parete con formazione di un tratto più o meno lungo di tracheo-
Fig. 2. Sporgenza della parete tra-cheale all’interno del lume
malacia. Possono interessare so-lo la cricoide, sottoglottiche, so-lo la trachea, tracheali, oppureentrambe, crico-tracheali [5].
I fattori che concorrono allaformazione di queste lesioni nonsono completamente documen-tati ma possono essere diversi.– Traumatismo della parete tra-
cheale dovuto all’interventochirurgico eseguito in modopoco corretto. La tracheoto-mia, sia chirurgica che per-cutanea, quando eseguitascorrettamente può determi-nare delle lesioni della pare-te che possono essere l’iniziodelle successive trasforma-zioni flogistiche e fibrotiche(Fig. 6) [5-7].
– Ischemia della parete causatadalla cuffia del tubo endo-tracheale troppo gonfia. Lasede della tracheotomia cor-risponde spesso alla sede del-la cuffia del tubo endotra-cheale che, se gonfiata in mo-do scorretto, può aver deter-minato una lesione ischemi-ca della parete. Se la pressio-ne della cuffia supera la pres-sione del circolo tracheale,determina un’ischemia chepuò interessare prima solo lamucosa e successivamenteanche la cartilagine. Per evi-tare ciò occorre mantenere lapressione della cuffia fra i 20e 30 mmHg però, a volte, nonbasta perché un calo dellapressione sistemica può es-sere causa di ischemia [5].
– Traumatismo dovuto ai mo-vimenti della cannula. Nei pa-zienti con collo corto e tozzoe in quelli collegati ad un re-spiratore, i movimenti del col-lo durante gli atti respiratori e
Fig. 5. Stenosi complessa
Fig. 6. Lesione della parete da tra-cheotomia percutanea
Fig. 4. Stenosi semplice
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la deglutizione sono asincroni con quelli della cannula per cui, ai movimenti verso l’alto overso il basso del collo si contrappongono dei movimenti contrari della cannula, trattenutadal tubo di connessione al respiratore o dal mento dei pazienti con collo corto in posizioneseduta [8-10].
– Ristagno di secrezioni. Nei pazienti con problemi neurologici, traumi cranici, SLA etc., la man-canza del controllo della deglutizione determina un continuo ristagno di secrezioni e salivasopra la cuffia facilitando la flogosi e l’infezione delle vie aeree sopra lo stoma [8].
– Reflusso gastroesofageo. È ben documentato nei bambini come causa di stenosi nei pazien-ti tracheostomizzati e, senzadubbio, riveste un ruolo mol-to importante anche nell’a-dulto nel determinare quadridi flogosi intensa e persi-stente che interessa laringe etrachea cervicale, con suc-cessivo sviluppo di tessuto digranulazione e di fibrosi constenosi tracheali complete(Fig. 7) [11].
– Infezione. La colonizzazionedella trachea è un evento co-mune nei pazienti tracheostomizzati e può trovare un fertile terreno di sviluppo nelle le-sioni della parete tracheale diffondendosi successivamente anche allo stoma e alle basse vieaeree [12, 13].La prevenzione si basa sull’applicazione di una corretta tecnica tracheotomica, sul tratta-
mento del reflusso gastro-esofageo, sulla prevenzione e trattamento delle secrezioni e delle in-fezioni. In questi casi possono essere utili le cannule che permettono l’aspirazione dei secreti ri-stagnanti sopra la cuffia (Figg. 8, 9).
L’asincronia dei movimenti della cannula è spesso presente in colli corti e tozzi o in pazienticollegati al respiratore, in questi casi occorre cercare di ridurlo al minimo fissando la cannulae il tubo del respiratore in modo corretto.
Fig. 8. Cannula con possibilità di aspirazione tracheale soprala cuffia
Le lesioni distali allo stomasono meno frequenti delle altree possono essere sia granulo-matose sia cicatriziali e il dannoè quasi sempre legato alla ec-cessiva pressione della cuffia oal traumatismo della punta del-la cannula.
La prevenzione si basa sul-l’utilizzo di cannule di misuraadeguata, sul controllo della pressione della cuffia con manometro e sul frequente controlloendoscopico. La pressione della cuffia dovrebbe essere compresa fra 20 e 30 [14].
Trattamento
Molto spesso il trattamento delle stenosi tracheali è richiesto in emergenza perché tale condi-zione può essere facilmente misconosciuta perché, soprattutto nei pazienti allettati, può ma-nifestarsi solo quando supera il 50%-70% del lume tracheale. Una situazione molto pericolosaè il riscontro di una stenosi tracheale o laringea dopo decannulazione, quando lo stoma è giàchiuso. In questi casi spesso non c’è il tempo per disostruire la trachea e l’unica possibilità persalvare la vita è di praticare unanuova tracheotomia.
I granulomi quando sonopiccoli possono essere asporta-ti con la pinza del fibroscopio econ quella del broncoscopio ri-gido, se sono grandi devono es-sere trattati con il broncoscopiorigido e fotocoagulati con il la-ser o altro sistema di coagula-zione (Fig. 10).
Le stenosi semplici a dia-framma devono necessariamente essere trattate con il laser praticando delle incisioni radiali edilatate con il broncoscopio rigido [15]. L’area sottoposta a fotocoagulazione deve essere ri-dotta al minimo indispensabile perché stimolo flogistico e causa di ulteriore fibrosi.
Nelle stenosi complesse il tratto di trachea compromesso supera il centimetro di lunghezzae il tessuto cicatriziale coinvolge uno o più anelli cartilaginei collassati. Possono richiedere untrattamento laser per la compo-nente fibrotica, ma più impor-tante è la dilatazione con il bron-coscopio rigido e il posiziona-mento di protesi, per sostenerela parete tracheale, che devonorimanere in sede per almeno do-dici o diciotto mesi.
Le protesi più utilizzate sonole Dumon (Fig. 11) e le Montgo-
Fig. 9. Particolare della cannula
Fig. 10. Flogosi tracheale con tessu-to di granulazione
Fig. 11. Protesi di Dumon
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mery (Figg. 12, 13). Nelle steno-si che interessano il passaggiocrico-tracheale sono indicate leprotesi di Montgomery perchéle Dumon scivolano facilmenteverso il basso, mentre sono piùadatte per il resto della trachea.Dopo aver asportato la protesi,se permane una situazione ditracheomalacia, si deve valuta-re l’opportunità di un interven-to chirurgico, per asportare iltratto stenotico, oppure di ri-pristinare la tracheotomia.
L’emorragia è una compli-canza abbastanza frequente neitracheostomizzati e può mani-festarsi precocemente o tardi-vamente.
L’emorragia precoce è spessodovuta a perdite ematiche di va-si dello stoma non perfetta-mente cauterizzati e che insor-gono in occasione di crisi iper-tensive, ma anche alla lacera-zione di vasi anomali o dell’ist-mo della tiroide durante l’intro-duzione della cannula. Può ri-chiedere la correzione chirurgi-ca [16].
Quella tardiva è la più gravee, per fortuna, la più rara ma conconseguenze spesso fatali [17,18]. È causata da una fistola tra-cheo-arteriosa, che coinvolgel’arteria anonima in posizionealta, provocata dal trauma dellapunta della cannula contro laparete tracheale (Fig. 14). Spes-so si manifesta con un’emorra-gia sentinella che precede diqualche giorno quella massiva.Può essere conseguenza di tracheotomie praticate più in basso dello secondo spazio cartila-gineo o della presenza di vasi anomali [19, 20] Prevenzione: controlli frequenti endoscopicie, soprattutto in caso di sanguinamento anche banale.
Fig. 12. Protesi di Montgomery
Fig. 13. Protesi di Montgomery po-sizionata
Fig. 14. Rapporti fra cuffia e arteriaanonima in sede alta
La tracheite emorragica è lapiù frequente ed è causata daun’intensa flogosi della mucosacon sanguinamenti spontanei, discarsa entità ma persistente, conformazione di coaguli, misti amuco, che possono ostruire latrachea o la cannula (Fig. 15). Laprevenzione si basa sulla tera-pia antibiotica, antiflogistica eidratante.La colonizzazione della trachea è un evento abituale nel tracheostomizzato e può causare infe-zione dello stoma. Si manifesta con secrezioni giallo verdastre, talora maleodoranti, intorno al-la cannula. Se non trattata adeguatamente può causare la formazione di granulomi intrasto-mali, la diffusione dell’infezione alle basse vie aeree o, in casi più rari, al mediastino. Si previe-ne con un’accurata igiene dello stoma e della cannula, con sostituzione frequente della cannu-la e con il trattamento antibiotico.
L’infezione delle basse vie aeree è un evento molto frequente ed è facilitato dalla respirazio-ne attraverso la cannula, che salta il filtro delle prime vie, dalla colonizzazione tracheobron-chiale, dall’inalazione. Si previene con l’aspirazione delle secrezioni, l’accurata igiene e la so-stituzione frequente della cannula, il trattamento del ristagno sopra la cuffia, utilizzando can-nule cuffiate e con la possibilità di aspirazione nella trachea sopra la cuffia.
Il trattamento è quello delle infezioni bronchiali.La tracheostomia può essere complicata dall’enfisema sottocutaneo, dal pneumomediasti-
no e dal pneumotorace, talvolta presenti contemporaneamente (Figg. 16, 17).La patogensi non sempre è chiara però sembra che intervengano diversi fattori [21].
Fig. 15. Trachea completamenteostruita da coaguli misti a muco
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La perforazione della parete posteriore della trachea con l’agocannula, con il mandrino o conil divaricatore, durante le manovre di tracheotomia, può provocare il pneumomediastino e/o l’en-fisema sottocutaneo [22, 23].
Nei bambini e talvolta nell’adulto, quando la pleura si estende nello spazio retro tracheale,si può perforare la pleura con formazione di pneumotorace.
La concomitanza di una stenosi glottica o sottoglottica con una cannula cuffiata troppo ade-rente allo stoma e fissata con punti di sutura fa sì che l’aria, non potendo fuoriuscire attraverso lostoma, penetri nel mediastino, nel tessuto sottocutaneo e, quando raggiunge pressioni elevate,superi la pleura viscerale, nei punti di minor resistenza, causando uno pneumotorace che puòessere anche bilaterale.
L’enfisema sottocutaneo e mediastinico possono essere evitati eseguendo le tracheotomie per-cutanee sotto controllo endoscopico e senza ripetute punture della parete tracheale. Quando siusano cannule cuffiate con stenosi glottica è necessario lasciare la possibilità all’aria di passa-re fra la cannula e lo stoma per evitare il rischio di enfisema e di pneumotorace.
Il trattamento si basa nel drenaggio dello pneumotorace, se presente, e nella sostituzionedella cannula con una più piccola.
La fistola tracheo esofagea(Figg. 18, 19) si forma per la con-comitante pressione sulla pareteposteriore della trachea della cuf-fia e del sondino naso-gastricoche provoca la necrosi ischemicae la soluzione di continuo del tes-suto.Si presenta con margini am-pi e regolari. Per prevenirla oc-corre controllare la pressione del-la cuffia con il manometro e uti-lizzare sondini morbidi. Il tratta-
mento è chirurgico [24, 25].La lacerazione tracheale può
essere causata dalle manovred’introduzione della cannula einteressa la parete posteriore del-la trachea [23]. Si previene nonforzando mai quando s’introdu-ce la cannula e, se possibile, uti-lizzare guide morbide come son-de. La terapia è conservativaquando non è a tutto spessore echirurgica negli altri casi [26, 27].
Complicanze della cannula
La cannula tracheale è spesso causa di diversi problemi anche seri.Può essere facilmente ostruita da secrezioni o da coaguli con conseguente dispnea, ipossie-
mia e difficoltà a ventilare il paziente.L’utilizzo di cannule con controcannula, l’umidificazione e i frequenti controlli endoscopi-
ci quando ci sono molte secrezioni evitano l’ostruzione. La fibroscopia permette di porre ladiagnosi di certezza e al tempo stesso la disostruzione. La sostituzione frequente della cannu-la, soprattutto quando ci sonomolte secrezioni, riduce i feno-meni ostruttivi e le infezioni.
La cannula può, a volte, assu-mere posizioni scorrette che pos-sono danneggiare la trachea eostacolare la ventilazione e l’a-spirazione delle secrezioni. Lapunta della cannula urta controla parete posteriore della trachea(Fig. 20) quando lo spessore delcollo è eccessivo e quando èspinta in basso dal peso del tu-bo di connessione al respiratoreo dal mento nei colli corti e nel-le cifosi. Il caso opposto capitain persone con collo lungo e ma-gro, in questi casi lo stoma è cor-to e la cannula può risultare re-lativamente lunga e urtare controla parete anteriore della trachea(Fig. 21). In questi casi gran par-te dell’apertura della cannula èostruita dalla mucosa trachealesollevata in una piega, con con-seguente difficoltà respiratoria,
Fig. 20. Cannula che appoggia sulla parete po-steriore della trachea
Fig. 21. Cannula che appoggia sulla parete an-teriore della trachea
Fig. 19. Fistola tracheo-esofagea.Immagine TC
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aumento di pressione di ventilazione, riduzione dei volumi e ostruzione all’aspirazione [6]. Ilcontrollo fibroscopio permette di valutare la situazione e di correggere la posizione: fissare il tu-bo correttamente, estendere ilcapo, quando possibile, in altricasi può essere utile una cannu-la a flangia regolabile che megliosi adatta alle diverse misure delcollo (Fig. 22).
Può essere molto utile quan-do la lunghezza deve essere adat-tata alle caratteristiche del pa-ziente come in caso di collo cor-to e tozzo.
La decannulazione acciden-tale, nei pazienti con tracheotomia temporanea, è un evento dalle conseguenze spesso spiace-voli perché può risultare difficile o impossibile riposizionarla per il disassamento degli strati tis-sutali. Per evitarla bisogna fissare con cura la flangia al collo con gli appositi lacci o con puntidi sutura. Un’attenzione particolare meritano i pazienti ventilati e senza autonomia respirato-ria nei quali una decannulazione accidentale può risultare fatale se non si riesce a riposizio-narla o ad intubarli rapidamente.
Anche la sostituzione della cannula comporta dei problemi in merito ai tempi, ai tipi di can-nule e alle modalità. Si sostituisce una cannula con una diversa quando sono cambiate le esigenze(cannula cuffiata con una senza cuffia o viceversa, a flangia fissa con flangia regolabile, etc.)oppure quando quella in sede appare alterata da incrostazioni e quando è presente un’infezio-ne dello stoma o delle vie aeree. I tempi di sostituzione sono molto variabili e dipendono dal-la presenza o meno di secrezioni purulente, infezione o lesioni da decubito della trachea.
La sostituzione della cannula può essere una manovra rischiosa quando il paziente è col-legato ad un respiratore e non ha autonomia respiratoria. In questi casi occorre manteneresempre il controllo delle vie aeree per poterlo ventilare anche nel caso che non si riesca ad in-trodurre la cannula. È prudente tenere a disposizione un tubo endotracheale piccolo e unacannula di minori dimensioni che possano essere inseriti in trachea con minor difficoltà. Pri-ma di sfilare la cannula è meglio introdurre in essa un tubo di minori dimensioni che per-metta la somministrazione di ossigeno e serva da mandrino per la cannula che si deve inse-rire. Questo è molto importante quando la tracheotomia è recente o è stata praticata con tec-
Fig. 22. Cannula a flangia regolabile
Fig. 23. Protesi per mantenere pervio lo stoma tracheale (sto-ma stent)
nica percutanea perché i varistrati tissutali possono disassarsie chiudere lo stoma.
Se non si riesce ad introdur-re la cannula e non è possibileintubarlo perché le alte vie aereenon sono pervie la situazione di-venta drammatica.
Quando si decide di toglierela cannula è bene controllare lapervietà laringea e tracheale, ilcontrollo della deglutizione, laquantità di secrezioni bronchia-li. Se si hanno dei dubbi si puòtenere aperto lo stoma con unacannula più piccola oppure conuno stoma stent per valutare, peralcuni giorni, la funzionalità re-spiratoria con la cannula chiusa(Figg. 23, 24).
Durante la sostituzione diuna cannula, soprattutto in tra-cheotomie percutanee o chirur-giche recenti, può capitare dicreare una falsa strada per il dis-assamento degli tessuti intornoallo stoma. La cannula finisce nelmediastino, davanti alla trachea(Figg. 25, 26) con ovvi problemiper la respirazione e con il ri-schio di lacerare dei vasi o altriorgani. L’introduzione della can-nula in trachea non deve mai es-sere praticata con forza e, quan-do possibile, è meglio utilizzareuna guida (sondini, sonde o fi-broscopio) inserita nello stomaattraverso la cannula prima di asportarla e lasciata in sede come mandrino per la successiva.
In conclusione, il ruolo dell’endoscopia nella gestione del paziente portatore di cannula tra-cheale è di primaria importanza per evitare le complicanze durante l’esecuzione della PDA,nel controllo della pervietà delle vie aeree sopra e sotto lo stoma prima della decannulazio-ne, per disostruire la cannula e le vie aeree quando sono ostruite da secrezioni e nel tratta-mento dei granulomi e delle stenosi cicatriziali.
Fig. 26. Falsa strada
Fig. 25. Falsa strada.Visione laterale
Fig. 24. Stoma stent in sede
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