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REVIEW ARTICLE
Possibili correlati neurobiologici di quattro specificifattori comuni della relazione terapeuticaPossible neurobiological correlates of four common specifictherapeutic factors
Eugenio Gallo ∗, Giuseppe Berti Ceroni
RELA TE, Associazione di Studio e Formazione sulla Relazione Terapeuta-Paziente
Ricevuto il 28 aprile 2010 ; accettato il 3 novembre 2010
PAROLE CHIAVEAlleanza terapeutica;Attenzione alla storiapersonale delpaziente;Neurobiologia delprocesso terapeutico;Regolazione delleaspettative;Stile comunicativo.
KEYWORDSTherapeutic alliance;Attention to patienthistory;Neurobiology oftherapeutic process;
RiassuntoIntroduzione: Il lavoro si prefigge individuare le reti cerebrali che potrebbero essere cor-relate all’attività psicologica di quattro specifici fattori relazionali che sembrano avereun’associazione con l’esito del trattamento. Abbiamo condotto una revisione ragionata dellaletteratura e, su argomenti selezionati, una revisione sistematica tramite Medline degli studineurobiologici e di neuroimaging pubblicati negli ultimi 10 anni.Risultati e conclusioni: Lo ‘‘stile comunicativo del terapeuta’’ potrebbe modulare l’attivitàdel sistema dei neuroni a specchio e della ‘‘teoria della mente’’ in entrambi gli attori dellarelazione terapeutica, con il fine di ottenere una comprensione reciproca. L’‘‘attenzione allastoria del paziente’’ attiverebbe la memoria episodica del paziente. Nel passaggio alla memoriadi lavoro i ricordi diventerebbero coscienti e le tracce mnestiche ritornerebbero a uno statolabile, permettendo modificazioni degli apprendimenti; inoltre, i conflitti cognitivi attivereb-bero la corteccia cingolata anteo-dorsale, inibendo quella ventrale e regolando le emozioni. La‘‘regolazione delle aspettative consapevoli’’ potrebbe essere in grado di attivare in anticipole reti da cui dipende la risposta attesa e il ‘‘circuito della ricompensa’’, e di evitare l’effettonocebo. L’‘‘alleanza terapeutica’’ ha due componenti interagenti tra di loro: la collaborazione,che dipenderebbe dalla capacità della corteccia prefrontale di inibire comportamenti volti al
l lavoro clinico delle psicoterapie, del counseling, manche quello sotteso agli aspetti specialistici dei tratta-enti farmacologici, presenta un sottofondo comune. È
tato proposto che esso sia costituito da specifici fattorisicologico-relazionali propri della relazione terapeutica1]. Questi fattori sono stati in parte già concettualiz-ati come responsabili dei fenomeni placebo, nocebo eell’aderenza alla cura, e studiati separatamente [2].
partire dalle riflessioni di Critelli et al. [3], poi diancheri et al. [4] sulla potenza dei fenomeni placebo inolti trattamenti medici e psichiatrici, Berti Ceroni et al.
5] hanno proposto di definire i fattori terapeutici dellaelazione come Fattori Terapeutici Specifici Comuni (FTSC),
denotare la loro presenza in quasi tutte le attività diura, invitando a considerarli fattori specifici dell’operatoedico, per la loro rilevanza riguardo all’esito, in contra-
to con la definizione di fattori terapeutici ‘‘aspecifici’’ome era d’uso in passato [6]. Alcune volte essi sembranoostituire l’essenza del processo di cura, altre volte sonovidenti nelle fasi iniziali e rimangono successivamenteottesi ai fattori specialistici della terapia. Questi fattoriormano la cornice e lo sfondo in cui si sviluppa la rela-ione terapeutica e possono favorirne il buon esito, ma, seale adoperati, possono danneggiare il processo terapeu-
ico [7].Un gruppo di psichiatri e psicoterapeuti dell’area di
ologna, attraverso un attento lavoro di revisione della let-eratura e sulla base della loro esperienza clinica, hanno
elezionato e definito operativamente come ipotesi di lavoroFTSC [8], che sono parsi quelli necessari per lo sviluppo
ella relazione terapeutica (anche se, alla conclusione delavoro di studio e ricerca, potrebbero essere in numeroinore o se ne potrebbero aggiungere altri):
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lo stile comunicativo del terapeuta;l’attenzione alla storia personale del paziente;la percezione del setting da parte di paziente e terapeuta;la regolazione delle aspettative;la presenza del paziente nella memoria del terapeuta;l’alleanza terapeutica.In una tappa successiva è stato preparato un questiona-
io per la misura di 5 FTSC (esclusa l’alleanza terapeutica,er la quale esistevano già numerosi questionari di misura)n due versioni, una per il paziente e una per il terapeuta9]. Il questionario è stato validato in una ricerca che si
svolta nell’area bolognese con 96 pazienti con disturbi’ansia, depressivi e della condotta alimentare, afferentid ambulatori pubblici e privati [10], mentre, per misurare’alleanza terapeutica, è stato adoperato il Working Alliancenventory (WAI). Lo studio, di tipo osservazionale e dellaurata di 8 settimane, ha potuto evidenziare la correlazioneon le misure d’esito di due fattori: lo stile comunicativol’attenzione alla storia personale del paziente. Il ruolo
elle aspettative e dell’alleanza terapeutica è, d’altronde,a tempo oggetto di ricerche sperimentali che hanno tro-ato spesso una relazione con l’esito [11—13]. Non vi sonottualmente evidenze dirette della correlazione con l’esitoi ‘‘percezione del setting’’ e di ‘‘presenza del pazienteella memoria del terapeuta’’, nonostante appaiano esseremportanti elementi costitutivi del processo terapeutico.
Stabilire l’importanza di questi 6 fattori per l’esito deirattamenti richiede comunque ulteriori ricerche.
Una più precisa definizione dei singoli fattori, che tengaonto dello straordinario sviluppo che in questo decennioanno avuto Psicologia clinica, Psicologia sperimentale e
eurobiologia, può concorrere a comprendere meglio la
oro azione terapeutica e a facilitare la ricerca. Per talecopo abbiamo cercato di abbinare le conoscenze sul ver-ante clinico-psicologico a quelle che provengono dalle
Possibili correlati neurobiologici di quattro specifici fattori comu
Tabella 1 Stile comunicativo: sintesi delle corrispondentiaree cerebrali correlabili in ipotesi al fattore terapeutico.
Sistema dei neuroni aspecchio
• Aree sensoriali e motorieparietali posteriori• Aree frontali premotorieventrali• Area 44 di Brodman nellapars opercularis e nella parteposteriore del giro frontaleinferiore• Corteccia cingolata anteriore• Insula anteriore
Sistema della ‘‘teoriadella mente’’
• Corteccia frontale mediale,poli temporali e partesuperiore del solco temporale,oppure• Corteccia prefrontale in rete
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con altre aree cerebrali(memoria di lavoro)
neuroscienze: la trasposizione da un piano all’altro ci sem-bra possa contribuire a chiarire e definire meglio i concettie a formulare ipotesi di ricerca sul processo terapeutico, daun punto di vista diverso da quello psicologico, ma necessa-riamente a esso correlato.
Ci occuperemo in questo lavoro di quattro dei suddettifattori (quelli per i quali sono più evidenti gli indizi di unaloro correlazione con l’esito):1) lo stile comunicativo del terapeuta;2) l’attenzione alla storia personale del paziente;3) la regolazione delle aspettative;4) l’alleanza terapeutica.
Procederemo presentando per ogni fattore la definizione,le evidenze di correlazione con l’esito dei trattamenti e ipossibili correlati neurobiologici.
Stile comunicativo del terapeuta
Le review di studi sulla correlazione tra lo stile comunica-tivo del curante e l’esito non permette conclusioni univoche.Cruz et al. [14] concludono, nella loro ampia review, che esi-ste un’associazione con le misure di esito utilizzate, mentreRodin et al. [15] sottolineano la scarsa qualità dei trial, chenon permettono conclusioni sicure.
Recentemente, sulla base dei lavori di Lesser [16], Gasket al. [17,18], Goldberg et al. [19], Scardovi et al. [20],lo ‘‘stile comunicativo’’ del terapeuta è stato definito ope-rativamente, al fine di renderlo misurabile da paziente eterapeuta tramite appositi questionari validati negli ultimi
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ni della relazione terapeutica 45
nni [10], come la presenza di alcuni comportamenti di‘care’’ riguardo alla persona del paziente; questi com-ortamenti si possono riassumere nel fornire informazionitili sulla malattia e sulla cura, nel mostrarsi interessati alaziente come persona in difficoltà e sofferente, nell’avereapacità di ascolto e di comprensione dei suoi problemi8—10]. I modi adeguati della comunicazione avrebbero’effetto di far sentire il paziente ben accolto sin dall’inizio,i metterlo a suo agio durante il colloquio, di farlo sentirescoltato e compreso. Nella ricerca svolta nel bolognese,ià citata [10], l’aumento del punteggio del fattore ‘‘stileomunicativo’’ valutato dal paziente durante le prime 8-0 settimane di trattamento, misurato con un questionarioasato sulla definizione sopra riportata, è risultato correlatolla remissione sintomatologica e a quella funzionale.
La scoperta del sistema dei neuroni ‘‘a specchio’’ (Mirror-euron System, MNS) [21], cioè di neuroni che si attivano siauando un’azione altrui finalizzata a uno scopo è percepitattraverso modalità sensoriali visive o acustiche [22,23], siauando l’azione stessa è eseguita dal soggetto, ha indottoipotizzare un loro coinvolgimento nella comunicazione e
ell’apprendimento per imitazione [24]. L’entusiasmo pera scoperta del MNS è frenato però da alcuni studiosi, per iuali mancano ancora le prove dirette della loro esistenzaell’uomo [25].
Il MNS nell’uomo comprenderebbe (tabella 1) [26]:le aree sensoriali e motorie parietali posteriori e learee frontali premotorie ventrali, collegate bidirezional-mente, per la capacità di imitare le azioni;l’area 44 di Brodman nella pars opercularis del giro fron-tale inferiore, per la capacità di imitare le espressionifacciali, e nella parte posteriore del giro frontale infe-riore per l’attribuzione di intenzioni semplici derivate dalcontesto dell’azione osservata;la corteccia cingolata anteriore (ACC) e l’insula anterioreper l’identificazione di uno stato affettivo, attraversola ‘‘risonanza non mediata’’. L’ACC potrebbe avere unafunzione efferente visceromotoria e l’insula anteriore lafunzione di identificare lo stato affettivo corrispondenteall’attivazione psicofisiologica [27]. Queste aree sonocoinvolte quando si richiede di immaginare un’emozione,per esempio il dolore; guardare chi prova dolore in unaparte del corpo attiverebbe invece le aree somatosen-soriali corrispondenti. È stato ipotizzato che l’ACC possaservire a collegare un’azione alle sue eventuali conse-guenze dolorose per poterle evitare in tempo.Il grado e il lato di attivazione delle aree del sistema MNS
delle aree motorie primarie potrebbero costituire il modoon cui il cervello distingue se si sta assistendo all’azione din altro o se si sta agendo [28].
Il MNS sembra svolgere un ruolo importante nella comu-icazione. La disposizione alla relazione e a sintonizzarsion l’altro sembra innata nell’uomo e negli animali sociali;ssa si evidenzia nel neonato, già dopo i primi giorni, con laapacità di imitare le espressioni della madre e si sviluppaapidamente nei primi mesi di vita [29]. A 4 mesi si nota unoordinamento fra le azioni di accudimento della madre e il
eonato [30]. L’ipotesi è che il MNS dia la possibilità di espe-ire dentro di sé l’azione osservata, che Gallese [31] proponei chiamare ‘‘simulazione incarnata’’. Sin dall’epoca neo-atale, pertanto, si potrebbero creare modelli interni dellezioni altrui e delle loro conseguenze che ci metterebbero
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n grado, in base al contesto, non solo di comprenderee intenzioni del prossimo, ma di esperire direttamente laensazione dell’azione percepita. Lo sviluppo completo delontrollo sensomotorio permetterebbe poi di utilizzare inodo raffinato i canali sensoriali e motori per comprendere
e azioni manuali, vocali e orofacciali degli altri [26,31].nche il linguaggio si sarebbe sviluppato su questa basevolutiva, perché ‘‘ciò che conta per chi parla deve averepprossimativamente lo stesso valore per chi ascolta’’ [32].ell’uomo fa parte del sistema l’area 44 di Brodmann, partesua volta dell’area di Broca, coinvolta, nell’emisfero sini-
tro, nella produzione del linguaggio e posta davanti aientri motori della bocca e della lingua. Inoltre, alcuni neu-oni a specchio (definiti neuroni a specchio ‘‘comunicativi’’)i attivano anche osservando le espressioni facciali [33,34].l MNS umano potrebbe in effetti attivarsi con maggiorentensità se l’azione è socialmente rilevante: per esempio,uando si osserva su uno schermo qualcuno che gioca cona palla scambiandola con altri, piuttosto che qualcuno cheioca da solo [35].
Alcuni studi inducono a pensare che il principio di funzio-amento del MNS si possa estendere dalle azioni ai pensieri,lle sensazioni e alle emozioni [36]. Il significato delle azioniembra infatti essere codificato nel MNS in modo ‘‘astratto’’
generalizzabile, indipendentemente cioè dagli specificirgani coinvolti nell’azione e dallo specifico oggetto, inaniera non consapevole [37]. Esso sembra attivarsi di
ronte all’‘‘idea’’ di un’azione significativa, incluse le azionionoarticolari implicate nella produzione del linguaggio,vocata da uno stimolo sensoriale visivo o acustico [38]. Leegioni parietali e il solco temporale superiore, parte delNS, potrebbero processare la somiglianza percepita tra iovimenti e riconoscere gli obiettivi di azioni astratte oersino le differenze di stile nei movimenti [39]. I medesimieuroni, inoltre, sembrano attivarsi sia quando si immaginai compiere un’azione, come raggiungere con il braccio unuogo dello spazio, sia quando la si osserva e quando la siompie effettivamente [40].
Questo sistema neuronale continuerebbe a costituireell’adulto un ponte tra sé e gli altri, creando aree diondivisione di intenzioni e sensazioni, basate sull’esperireirettamente, a cui potrebbe corrispondere il sentimentoell’empatia. Gallese [26] sottolinea la differenza esi-tente tra l’esperienza comunicativa empatica, basata sulla‘simulazione incarnata’’ (embodied simulation), ontogeni-amente molto precoce, preverbale, fondata nel sistemaensomotorio, e la conoscenza metacognitiva dell’altro (la‘teoria della mente’’) che poggia sullo sviluppo del linguag-io e sulla capacità di simbolizzare e che si svilupperebbeel bambino intorno ai 4 anni [41,42], permettendo di attri-uire agli altri intenzioni e stati mentali complessi. In questaunzione sarebbero coinvolte aree cerebrali diverse (tabella).
La ‘‘teoria della mente’’ è la capacità di attribuire unaente all’altro. Essa coinvolgerebbe funzioni complesse erobabilmente gran parte del cervello, ma tre aree risultanottivate in modo coerente: la corteccia frontale mediale
o corteccia paracingolata anteriore), i poli temporali ea parte superiore del solco temporale [43,44]. Secondon’altra ipotesi, la teoria della mente non sarebbe una fun-ione specifica di certi moduli cerebrali, bensì una proprietàmergente dalle funzioni esecutive, cioè dalla memoria di
al
sc
E. Gallo, G. Berti Ceroni
avoro [45]. Quest’ultima è un magazzino temporaneo dinformazioni da manipolare per compiti cognitivi complessihe coinvolgono la corteccia prefrontale (PFC) in rete conltre aree cerebrali [46]: essa associa e integra le percezionittuali, le combina con i dati e le esperienze del passato,ermette di valutare se inibire le risposte condizionate edventualmente sostituirle con altre giudicate più adattive ineguito a valutazioni di opportunità, di giudizio morale, dicelta delle regole di comportamento [47,48].
Queste suggestive osservazioni sembrano fornire ele-enti applicabili alla comunicazione tra paziente e
erapeuta: uno stile comunicativo capace di favorire la com-rensione dell’altro e di far sentire il paziente ascoltato eompreso potrebbe comportare l’attivazione delle suddetteunzioni cerebrali sia nel paziente sia nel terapeuta. Pos-iamo speculare, per esempio, su alcune attività cerebraliegate alla comunicazione durante una seduta di psicote-apia psicodinamica: l’ascolto in condizione di attenzioneuttuante della narrazione del paziente potrebbe evocareella mente del terapeuta rappresentazioni che gli permet-ono di comprendere le finalità delle azioni e, a volte, dimpatizzare con le sensazioni e le emozioni che il pazienteacconta. Il terapeuta può tentare di immaginare il percorsoi apprendimento delle risposte disadattive del paziente,‘mettendosi nei suoi panni’’, e ciò forse si accompagna inui all’attivazione del MNS. Il compito cognitivo complessoi connettere elementi della storia del paziente, di deci-ere l’opportunità e i modi di comunicarli, potrebbe attivarenvece la sua memoria di lavoro per costruire una ‘‘teoriaella mente’’ del paziente e comprendere le sue intenzioni,e soluzioni che egli ha adottato per difendersi dal dolore eall’angoscia.
Possiamo continuare a speculare che l’intervento delerapeuta sia in grado, a volte, di dare al paziente la sensa-ione empatica di essere ‘‘perfettamente’’ capito, quandoioè riesce ad attivare il MNS del paziente e, quindi, areattivare le reti del paziente preposte alle risposte diolito adottate durante lo sviluppo nelle situazioni da luiappresentate durante la narrazione di sé. Una compren-ione parziale potrebbe invece attivare la memoria di lavoroel paziente (da cui una ‘‘teoria della mente’’ del tera-euta) per permettergli di comprendere a livello simbolico’intervento del terapeuta, senza necessariamente accom-agnarsi alla sensazione empatica di essere perfettamenteompreso.
L’empatia sarebbe allora più importante se provata dalaziente anziché dal terapeuta. Per il terapeuta l’empatiaprobabilmente un evento raro, come afferma Bolognini
49]. Il terapeuta, per comprendere il paziente (almenouello adulto e non grave), potrebbe utilizzare, più spessoell’empatia, la sua memoria di lavoro e la ‘‘teoria dellaente’’, che poggia sulla capacità di simbolizzare offertaal linguaggio. È stato proposto che il MNS svolga un ruoloei processi imitativi [24]. La sensazione di empatia delaziente, nella ‘‘embodied simulation’’, come la chiamaallese [31], potremmo dire nel ‘‘prendere dentro’’ ilroprio corpo il terapeuta, potrebbe aiutare il pazienterappresentarsi il cambiamento attraverso l’imitazione e
’identificazione con il terapeuta.Un’ipotesi: se queste aree sono importanti nel complesso
cambio comunicativo tra paziente e terapeuta e per il pro-esso di identificazione, si potrebbe avere una correlazione
Possibili correlati neurobiologici di quattro specifici fattori comu
Tabella 2 Attenzione alla storia personale del paziente:sintesi delle funzioni e delle corrispondenti aree cerebralicorrelabili in ipotesi al fattore terapeutico.
Riconduzione delletracce mnestiche dallostato stabile a quellolabile
• Processo molecolare diriconsolidamento
Regolazione degli affetti • Corteccia cingolata anterioredorsale (spesso insieme aigangli della base e allacorteccia frontaledorsolaterale) inibente la
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cseconsolidate vanno probabilmente incontro a una continua
corteccia cingolata anterioreventrale
tra i punteggi dello ‘‘stile comunicativo del terapeuta’’(misurato con un apposito questionario) e l’attivazione dellearee della teoria della mente e del MNS del paziente, inparticolare di quelle correlate ai processi imitativi.
Attenzione alla storia personale del paziente
La raccolta dell’anamnesi da parte di un operatore sanitario,se non si limita semplicemente alle notizie sulle patolo-gie precedenti, diventa un invito al paziente a raccontarsi(tabella 2). Lo psicoterapeuta in particolare è solitamenteattento alla storia della persona, non solo della sua pato-logia. La ricerca di una dimensione narrativa autobiograficaha infatti una riconosciuta valenza psicoterapeutica, per-ché va nella direzione di delimitare il Sé del paziente e diintegrarne i diversi aspetti [50].
Nella ricerca condotta nel bolognese [10], l’incrementodel punteggio del fattore ‘‘attenzione alla storia perso-nale del paziente’’, misurato dal terapeuta durante iltrattamento di 8-10 settimane di 96 soggetti con dia-gnosi di disturbi d’ansia, depressivi e del comportamentoalimentare, correlava significativamente con l’esito sinto-matologico e funzionale.
Questo fattore potrebbe svolgere la sua azione terapeu-tica in tre modi: potrebbe favorire il passaggio alla coscienzadei ricordi, preparare il cambiamento riattivando le traccedi memoria, regolare gli affetti.
La memoria a lungo termine è suddivisa in due grandisistemi [51]: esplicita, che è possibile verbalizzare, rac-contare, e implicita, non direttamente verbalizzabile, cheinclude la memoria procedurale e la memoria emotiva eaffettiva. I ricordi autobiografici sono depositati in una partedella memoria esplicita che è stata chiamata memoria epi-
sodica, i ricordi relativi alla conoscenza del mondo nellamemoria semantica [52,53]. In ambedue i casi, le traccemnestiche non sono immagazzinate in specifiche aree cere-brali, ma in tutto il cervello. Il recupero di ricordi della
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ni della relazione terapeutica 47
ropria storia (contenuti nella memoria episodica espli-ita o dichiarativa) dipende dall’attività del lobo temporaleediale (corteccia peririnale, entorinale e paraippocam-ale), dell’ippocampo (regioni CA, giro dentato e complessoubicolare) e della PFC [54]. Studi recenti tentano direcisare le aree e differenziare le funzioni della PFC distin-uendo tra memoria autobiografica (attivazione della PFCentromediale, soprattutto sinistra), in cui è più intuitivo iliconoscimento di un episodio della propria vita, e memoriapisodica (PFC media e dorsolaterale destra), in cui vieneerificato l’evento ricordato (per esempio, una lista di nomippresa su richiesta dei ricercatori) con un’elaborazione piùttenta e consapevole [55].
Il terapeuta invita spesso il paziente a rievocare gli epi-odi della sua vita e a riflettere su di essi, lo aiuta aonnettere ricordi ed emozioni e cerca con lui di attri-uirvi un senso [56]. Quando il paziente ricorda episodi dellaua vita, il racconto e le notazioni del terapeuta lo aiu-ano anche a divenire consapevole della comparsa o dellaiacutizzazione dei sintomi, spesso in risposta a specificiventi o situazioni. La funzione delle suddette aree durantea rievocazione è connettere i dati sensoriali, immagaz-inati nella memoria, con le emozioni e con la memoriaei contesti in cui i fatti sono avvenuti. L’ippocampo sem-ra svolgere la funzione di associare eventi non contiguiello spazio e nel tempo [57] e questo implicherebbe unicordo cosciente [58,59]. L’attivazione dell’ippocampo eella PFC sembra che renda coscienti i processi associativirocedurali nel loro passaggio alla memoria di lavoro. Laoscienza potrebbe essere una proprietà emergente dallaemoria di lavoro, che si attiva per l’esecuzione di com-iti cognitivi complessi: intesa come consapevolezza, essaotrebbe semplicemente derivare dalla capacità di dirigere’attenzione verso una determinata sensazione o pensiero
di sperimentare il controllo di un proprio atto volon-ario [60]. L’attività di rievocazione e ricostruzione dellaropria storia è un compito cognitivo complesso, che per-iò può aiutare a diventare (o ridiventare) consapevoli dinformazioni che vengono recuperate probabilmente dallaemoria esplicita preconscia [61]. Secondo Blumenfeld eanganath [54], nella memoria di lavoro le informazionielative a una situazione, per esempio quelle utili per rag-iungere un obiettivo, vengono selezionate dai loro depositilungo termine a opera della PFC ventrolaterale e poi com-inate e organizzate dalla PFC dorsolaterale (DLPFC). Ilisultato della rievocazione potrebbe far sì che anche proce-ure automatiche e inconsapevoli contenute nella memoriamplicita diventino consapevoli e, contemporaneamente,otrebbe determinare un rinforzo o, viceversa, un allenta-ento dell’associazione tra ricordi che sono rilevanti per
aggiungere un obiettivo. Si ha cioè un nuovo apprendi-ento, che viene poi immagazzinato nella memoria a lungo
ermine fino al successivo recupero delle tracce mnestiche.A livello molecolare, l’attivazione dei vecchi ricordi
omporta il passaggio delle tracce di memoria da unotato stabile a uno labile, con la possibilità di modificarle
associarle diversamente [62,63]. Le tracce mnestiche
iorganizzazione [64,65]. Tale processo a livello moleco-are è definito di riconsolidamento, in quanto succesivo alrimo consolidamento delle tracce nella memoria a lungoermine. Il risultato della ripetizione di tale processo può
4 E. Gallo, G. Berti Ceroni
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Tabella 3 Regolazione delle aspettative: sintesi delle fun-zioni e delle corrispondenti aree cerebrali correlabili inipotesi al fattore terapeutico.
Memoria di lavoro,rappresentazionecognitiva consapevoledell’esito
Le ricerche talora non hanno confermato una correla-zione tra aspettative ed esito: secondo alcuni autori ciò può
8
ssere l’estinzione di un apprendimento quando si indebo-isce l’associazione fra tracce mnestiche collegate a unaisposta emotiva o comportamentale. Ricordare, perciò,embra essenziale per il processo di estinzione. La riesposi-ione a una situazione specifica in cui è avvenuto il primopprendimento riattiverebbe le tracce mnestiche consoli-ate, che passerebbero dallo stato stabile a quello labile.n queste occasioni, gli apprendimenti dovuti al condiziona-ento classico possono andare incontro a un indebolimentoell’associazione tra stimolo condizionato e stimolo incon-izionato, se quest’ultimo è assente nella nuova situazione,, in caso contrario, a un rinforzo; oppure, è possibile’apprendimento di risposte del tutto nuove legate a quelontesto. L’estinzione di una risposta è comunque un nuovopprendimento, ed è specifica per il contesto in cui è avve-uta [47,65,66].
I meccanismi studiati negli animali si possono esten-ere con facilità ai trattamenti comportamentali nell’uomo,ome l’esposizione in vivo. Tuttavia è interessante, per lesicoterapie verbali, che gli studi sulle immagini mentali60] abbiano scoperto come le rappresentazioni mentalionsapevoli attivino le stesse aree (per esempio, la cor-eccia visiva) che sono attivate quando sono presenti glitimoli sensoriali, con la principale differenza che il numeroi elementi rappresentabili mentalmente diminuisce nelaso di pura immaginazione, di assenza cioè dello stimoloensoriale. L’attività consapevole di rievocazione di unaituazione attiverebbe quindi le medesime aree cerebralii quando la scena è realmente presente, eventualmenteon piccole differenze: per esempio, l’attesa di uno sti-olo ripugnante attiva, con piccole differenze, le medesime
trutture rispetto alla percezione effettiva dello stimolo (laLPFC, la corteccia orbito-frontale — OFC, l’amigdala, l’ACCl’insula) [67].È suggestivo ipotizzare che durante il trattamento la
arrazione di sé possa creare, tramite la rappresentazioneognitiva ed emotiva degli episodi di vita, anche incon-apevolmente, una sorta di riesposizione alle situazioni,quivalente per il cervello a un’esposizione in vivo, con laossibilità di modificare le risposte apprese. Le nuove rispo-te potrebbero essere il punto di partenza di nuove abitudiniapprendimenti procedurali.Oltre a poter produrre consapevolezza e nuovi appren-
imenti, l’‘‘attenzione alla storia della persona’’ potrebbeavorire la regolazione degli affetti. Nella narrazione auto-iografica si riattivano le emozioni collegate agli episodiarrati. L’invito e l’aiuto a riflettere e a parlarne sono espli-iti o impliciti nell’ascolto attento della storia del pazientepotrebbero costituire un modo per regolare le emozioni, inuanto il paziente si impegna in un conflitto cognitivo. Unaosa analoga succede quando i genitori tentano di distrarrel loro bambino in preda al pianto o alla paura cercando diirigerne l’attenzione su un compito cognitivo (‘‘facciamon gioco’’, ‘‘guarda quella cosa interessante’’) e ottengonona riduzione dell’ansia libera del bambino [59]: ‘‘distrarsi’’impegnarsi in un compito cognitivo) attenua temporanea-ente le emozioni spiacevoli. Il correlato cerebrale sembra
ssere l’attivazione dell’ACC dorsale (spesso insieme ai gan-li della base e alla DLPFC) che ha un’azione inibente
ull’ACC ventrale attivata dai conflitti emozionali [68]. Vice-ersa, le situazioni intensamente emotive inibiscono l’ACCorsale rendendo difficile il compito cognitivo [53,54].
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sottocorticale specificaper ogni sintomo
egolazione delle aspettative
a regolazione delle aspettative da parte del terapeutatabella 3) consiste nell’aiuto che egli offre al pazienteer costruirsi una rappresentazione mentale realistica dellautura evoluzione della malattia e del trattamento, attra-erso un esame delle proprie capacità e risorse, da unaarte, della terapia e dei suoi effetti, dall’altra [8]. Serima dell’inizio e durante il trattamento è bene sosteneree aspettative di miglioramento del paziente e mobilizzarea speranza, bisogna anche però moderare quelle eccessive
correggere quelle inappropriate [69]. Le aspettative delaziente in effetti possono essere manipolate, come dimo-trano gli studi sperimentali sull’effetto placebo [70].
Sia le aspettative del paziente sia quelle del terapeutai ritiene possano influire sull’esito dei trattamenti. Neglitudi degli anni Novanta, le aspettative del paziente e delerapeuta, all’inizio e durante il trattamento, sembravanonfluenzare lo sviluppo dell’alleanza terapeutica [71—73]; intudi più recenti si è poi dimostrato che, attraverso questalleanza, correlavano con l’esito della psicoterapia breve13] o con quello della terapia farmacologica del disturboipolare [74]: un paziente con adeguate aspettative è pro-abilmente in grado di collaborare maggiormente con ilerapeuta, in modo da migliorare la qualità della terapia eenderla, in definitiva, più efficace. Le aspettative del tera-euta possono però essere correlate all’esito anche in modondipendente dall’alleanza terapeutica [13].
Lavori recenti hanno individuato una correlazione con’esito sia in ambito chirurgico ortopedico [75] sia nelrattamento del dolore cronico muscolo-scheletrico [76].e aspettative negative sembrano responsabili dell’effettoocebo, cioè di quegli effetti negativi, idiosincrasici, chei manifestano durante i trattamenti, persino quelli pla-ebo [77], e minano l’adesione al trattamento o prediconoomunque un esito peggiore rispetto ai controlli [78].
ssere dipeso dalla metodologia di analisi dei dati utilizzata79] o dalla modalità di misura dell’outcome, prospettica oetrospettiva [80], oppure da una scarsa conoscenza delle
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Possibili correlati neurobiologici di quattro specifici fattori c
variabili del processo terapeutico [81]. Recentemente sisono studiate aspettative specifiche. Per esempio, si è osser-vato che le aspettative circa i rischi del trattamento e lecredenze sulla salute influenzano l’adesione al trattamentostesso [82]; in psicoterapia, le attese su chi è il responsa-bile del cambiamento e su chi ne ha il controllo possonoinfluenzarne l’esito [83].
Ricerche sull’effetto placebo hanno evidenziato la possi-bilità che le aspettative generino effetti somatici e psichiciimportanti nel trattamento di diverse patologie. Dopo lasomministrazione di un placebo, è stato attribuito alleaspettative parte del miglioramento di sintomi quali ildolore, l’ansia, la depressione o la rigidità muscolare delmorbo di Parkinson [70]. Esse probabilmente sono parteefficace di tutti i trattamenti che si accompagnino alla som-ministrazione di un farmaco, attivo o placebo. Sembra peròche le aspettative possano svolgere un ruolo nel modificarela condizione fisica e psichica, a prescindere dalla sommi-nistrazione di un farmaco. Alcune osservazioni suggerisconoche l’intensità dell’effetto analgesico che segue alla som-ministrazione di un placebo farmacologico dipende anchedalla procedura seguita nella cura, per esempio dalle aspet-tative suscitate dalle istruzioni verbali fornite al paziente[84] o anche solo dalla comunicazione dell’intenzione dicura [85]. Geers et al. [86] hanno mostrato come, anchein un setting non terapeutico, le attese di un miglioramentodell’umore, indotte dagli sperimentatori, possano modifi-care nei soggetti il livello dell’umore dopo l’ascolto di unbrano musicale.
La risonanza magnetica funzionale (fRMN) ha permesso diindividuare le aree cerebrali che si attivano nell’anticiparel’effetto analgesico di una crema placebo, applicata esplici-tamente per ridurre l’effetto dello stimolo doloroso, primadell’applicazione dello stimolo stesso [87]: le aree interes-sate dalle aspettative sono state la DLPFC e l’OFC (o PFCmediale). L’attività della DLPFC è considerata in generaleassociata alla memoria di lavoro, alla rappresentazione con-sapevole e alla conservazione dell’informazione necessariaper il controllo delle operazioni cognitive [46], mentre l’OFCè considerata parte del sistema che permette di rappresen-tarsi il valore di ricompensa di uno stimolo o di una scelta[88].
Questo sistema della ricompensa include il nucleo accum-bens, l’area ventro-tegmentale e le loro proiezioni versol’OFC (area 11). Il circuito utilizza come mediatore prin-cipale la dopamina. L’OFC associa il comportamento allaricompensa, permette la rappresentazione delle emozioninel pensiero e regola le decisioni a carattere emotivo.Essa avvia la scelta tra risposte alternative [47], in terminidi motivazione, preparando a comportamenti appetitivi oavversivi; il suo danneggiamento disgrega anche il compor-tamento e il giudizio morale.
La percezione del dolore ha una componente senso-riale, una componente cognitiva (che valuta, per esempio,le conseguenze dannose della noxa dolorosa) e una com-ponente emotiva [70]. Nella ricerca di Wager et al. [87]sembra che la rappresentazione cognitiva del sollievo dal
dolore attivi la DLPFC e che a questa attivazione seguaimmediatamente quella mesencefalica del sistema oppioideendogeno, che attenuerà la componente sensoriale dellostimolo doloroso che sta per essere applicato. L’OFC,insieme all’ACC rostrale, alle amigdale e alla sostanza grigia
ounia
ni della relazione terapeutica 49
eriacqueduttale, svolge probabilmente la funzione di rego-azione delle emozioni e può intervenire nell’analgesia dalacebo riducendo la componente emotiva ansiosa [85].nfatti, tale rete si attiva anche nella riduzione con il pla-ebo dell’ansia suscitata da immagini spiacevoli [89].
L’attivazione della DLPFC è probabilmente in relazioneon un effetto diretto di aspettative consapevoli, men-re l’attivazione dell’OFC potrebbe essere in relazioneon i meccanismi psicologici di apprendimento basati sullaicompensa (come nel condizionamento operante di tipokinneriano). In studi di neuroimaging nel morbo di Parkinson90] si è messo in evidenza, dopo la somministrazionei un placebo, che l’aspettativa di miglioramento gene-ava in tutti i pazienti, come effetto diretto, un aumentoell’attività dopaminergica del nucleo accumbens (striatoentrale), indipendente dal miglioramento motorio, che siveva solo nei soggetti che presentavano anche un aumentoell’attività dopaminergica dello striato dorsale. L’aumentoi attività del nucleo accumbens, parte del circuito dellaicompensa, è stato posto in relazione con l’attesa di unvento piacevole. A sostegno che le attese positive sianon grado di attivare i circuiti cerebrali della ricompensa,n uno studio condotto con pazienti depressi l’OFC e lotriato ventrale sono stati le aree attivate, probabilmentealle aspettative positive, solo nei futuri responder alrattamento una settimana dopo la somministrazione, indif-erentemente, di placebo o di fluoxetina, ancora prima dellaomparsa di un significativo beneficio clinico [91,92].
L’effetto placebo si produce anche secondo il condi-ionamento classico, come risposta appresa a uno stimoloondizionato, spesso in modo inconsapevole [70,93]. Que-to meccanismo di apprendimento, più diffuso e primitivoal punto di vista filogenetico, sembra si sia evoluto peronsentire di anticipare la risposta quando compare lo sti-olo condizionato, in attesa dello stimolo incondizionato.lcuni studi [93—95] sulla capacità dell’effetto placebo distinguere il dolore dimostrerebbero comunque la maggiorefficacia delle aspettative consapevoli rispetto al condizio-amento classico. Per esempio, nello studio di Montgomeryt al. [95] ai soggetti veniva somministrato uno stimolo dolo-oso standard ed essi dovevano definirne l’intensità. Aglitessi soggetti, senza informarli preventivamente, venivaoi somministrato uno stimolo di intensità ridotta insiemeuna crema inerte, ma definita antidolorifica, per indurre
n condizionamento al placebo. In effetti, dopo il condizio-amento, i soggetti percepivano un dolore minore quandoeniva somministrata la crema insieme allo stimolo dolo-oso standard, ma l’effetto placebo non si verificava in queioggetti che erano stati informati del disegno sperimentaledel fatto che la crema era inerte. L’analisi dei dati indi-
ava che le aspettative consapevoli erano necessarie per’analgesia placebo.
Nonostante l’apparente primato delle aspettative con-apevoli indotte dalle suggestioni verbali, le altre forme dipprendimento, come il condizionamento operante o il con-izionamento classico, possono generarne, spesso, di nononsapevoli. Possiamo supporre che prevalgano ora le une
ra le altre o che possano combinarsi insieme nel produrren effetto positivo o negativo (come nel caso dell’effettoocebo). Pertanto, regolare le aspettative appare insiememportante e non facile, specie nel caso siano presentittese di cui il paziente non è consapevole. Il risultato
5 E. Gallo, G. Berti Ceroni
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Tabella 4 Alleanza terapeutica: sintesi delle funzioni edelle corrispondenti aree cerebrali correlabili in ipotesi alfattore terapeutico.
Cooperazione• Modulazione dei centriche attribuiscono a sé leproprie azioni e ladistinzione dall’altro(‘‘teoria della mente’’)• Modulazione emotivadovuta all’interazionesociale• Attivazione del ‘‘circuitodella ricompensa’’
• Insula anteriore• Corteccia frontalemediale, poli temporali eparte superiore del solcotemporale oppure• Corteccia prefrontale inrete con altre aree cerebrali(memoria di lavoro)• Insula anteriore• Corteccia orbito-frontalesinistra• Areea ventrotegmentale• Nucleo accumbens
Processo di attaccamento • Circuito della ‘‘teoriadella mente’’• Corteccia prefrontaledorsolaterale• Amigdale• ‘‘Circuito della
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ipenderà dalle esperienze precedenti del paziente (e ancheal tempo trascorso da quelle esperienze) [96]. Il terapeutaovrebbe riuscire ad ascoltare le credenze del paziente [97]considerare con lui il peso delle esperienze precedenti peroter correggere le aspettative non realistiche. Avanziamo’ipotesi che l’incostante correlazione tra le aspettative
l’esito dei trattamenti, riscontrata nella ricerca clinica,ossa essere dovuta anche al peso incostante di quelle nononsapevoli di paziente e terapeuta.
Sembra necessario che il paziente sappia di essere curatoffinché le aspettative agiscano direttamente e suppo-iamo che egli debba avere la capacità e la possibilitài rappresentarsi consapevolmente l’effetto della cura.i è osservato che immaginare una situazione attiva leedesime strutture che si attiverebbero se la situazione
osse realmente presente. Per esempio, come già detto,’attesa di uno stimolo ripugnante attiva, con piccole dif-erenze, le medesime strutture rispetto alla percezioneello stimolo (la DLPFC, l’OFC, le amigdale, l’ACC e’insula) [67]. Possiamo perciò pensare che il rituale osser-ato o la comunicazione della cura da parte del medicoeneri nella mente del paziente una rappresentazione deliglioramento, mentre contemporaneamente può esserci
’attivazione di quelle vie in grado di produrlo, diverseuindi nel caso si tratti di un miglioramento del dolore,ella velocità del movimento nel morbo di Parkinson,ell’ansia o della depressione, per citare alcune patolo-ie studiate [70]. Da una parte, la prescrizione al pazientei una cura può attivare la rappresentazione consapevoleel miglioramento desiderato (non necessariamente basataul ricordo di un’esperienza precedente) e indurlo diret-amente; dall’altra, essa potrebbe ricordare al pazienterecedenti episodi di cura e riattivare in modo inconsape-ole le risposte emotive di sollievo o ansia o dolore provaten precedenza. La rappresentazione consapevole, comeello studio di Montgomery et al. citato [95], sembra peròhe possa rinforzare o contrastare le risposte condizionateositive o negative, attivate spesso in modo inconsapevoleincontrollabile da parte del soggetto (‘‘Dottore, io sono
atto così!’’).La regolazione delle aspettative potrebbe perciò aiutare
l paziente a costruirsi una rappresentazione mentale ade-uata del decorso della malattia, della terapia e dei suoiffetti, ed eventualmente correggere quelle derivate dalleredenze e dalle esperienze precedenti, con lo scopo di evi-are l’effetto nocebo e di massimizzare l’effetto placebottivando le aree e le vie deputate al miglioramento.
Le aspettative possono moltiplicare il loro effetto inte-agendo con il desiderio (motivazione) di raggiungere unbiettivo positivo o di evitarne uno negativo [85], persinouello indicato dagli sperimentatori, come accade nei trial86]. Quindi, la loro regolazione potrebbe avere un effettoiù incisivo se inducesse un miglioramento della motivazionel trattamento e al cambiamento.
Durante il trattamento, non solo nelle fasi iniziali, man-enere la consapevolezza (la rappresentazione mentaleonsapevole) del percorso di cura e dei suoi effetti bene-ci potrebbe mantenere attive le reti neurali in grado di
rodurre il risultato atteso e desiderato. Viceversa, uno stu-io ha dimostrato come la notizia della sospensione di unrattamento antidolorifico provocasse dolore nonostante ilarmaco, prima efficace, non avesse ancora cessato il suo
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ricompensa’’• Ossitocina, vasopressina
ffetto [94]: un effetto nocebo indotto dalle aspettativeegative alla notizia della sospensione del trattamento effi-ace [93].
Un contenitore relazionale sembra essere necessario perl mantenimento di aspettative realistiche circa il tratta-ento, per tollerare la sofferenza in attesa di un beneficio,
eneralmente non immediato, e per sostenere l’impegnohe richiede un percorso terapeutico.
L’effetto della regolazione delle aspettative sull’attivitàerebrale potrebbe essere verificato variando il sostegnoornito al paziente all’inizio del trattamento:
informazioni realistiche sul trattamento e il sostegnodella speranza di miglioramento dovrebbero indurreun’attivazione della DLPFC, dell’OFC e dello striato ven-trale e, insieme a quella, delle vie specifiche che induconoil miglioramento dei sintomi;informazioni pessimistiche sul trattamento e mancanza disostegno della speranza non dovrebbero attivare lo striatoventrale;informazioni esageratamente ottimistiche, per esempioriguardo ai tempi della risposta al trattamento, potreb-bero indurre un’attivazione temporanea dell’OFC, dellostriato ventrale e delle vie specifiche che inducono ilmiglioramento sintomatologico, seguita da una riduzionedell’attività dello striato ventrale quando subentra ladelusione delle attese.
lleanza terapeutica
l concetto di alleanza terapeutica (AT) nasce in ambitosicoanalitico. Greenson [98] ha proposto inizialmente iloncetto di ‘‘alleanza di lavoro’’, proseguendo le osserva-ioni di Freud sulla relazione reale tra paziente e analista,
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Possibili correlati neurobiologici di quattro specifici fattori c
distinta da quella transferale, nell’ambito di una definizionetripartita della relazione terapeutica comprendente:• la ‘‘relazione reale’’, come reazioni attuali del paziente
all’analista;• l’‘‘alleanza di lavoro’’, intesa come lo sforzo collabo-
rativo allo scopo di ottenere il cambiamento all’internodella cornice terapeutica;
• il ‘‘transfert’’, che agisce come elemento di distorsionedella relazione reale.Secondo alcuni psicoanalisti [99,100] il concetto di AT
era in contrasto con la teoria del transfert, che voleva ogniaspetto della relazione soggetto alla distorsione transferaleda parte del paziente e quindi interpretabile, anche per evi-tare il crearsi di ‘‘zone franche’’ di cui potessero giovarsi leresistenze al trattamento. Tralasciamo le vicissitudini delconcetto nei decenni successivi; esso ha purtuttavia stimo-lato la ricerca in varie direzioni e alla fine si è imposto [101].Molte ricerche hanno valutato la relazione tra una buona ATe l’esito dei trattamenti, con risultati variabili a seconda deltipo di diagnosi, del tipo e del momento del trattamento.Martin et al. [11] hanno condotto una metanalisi di 79 studiche hanno misurato l’AT con strumenti diversi, dimostrandocomplessivamente che essa esercita un effetto moderato,ma consistente, sull’esito del trattamento non solo psicote-rapeutico, ma anche farmacologico, indipendente da altrifattori. Un’altra metanalisi ne ha confermato l’importanzaper l’esito, anche in setting non specialistici come la Medi-cina Generale [102].
Allo scopo di creare strumenti di misura dell’AT si sonodelineati vari modelli operativi (a cui corrispondono altret-tanti strumenti di misura) che ne colgono le molteplicisfumature. Due aspetti, in particolare, sembrano rilevabiliin tutte le concettualizzazioni: la collaborazione, come desi-derio/accordo di investire nel processo terapeutico, e illegame (o attaccamento personale) [101].
Gli studi neurobiologici sull’interazione sociale, sullacooperazione e sui processi di attaccamento sembrano poterfornire una base per ipotizzare le funzioni cerebrali corre-late all’AT (tabella 4).
L’interazione sociale, rispetto allo svolgimento di uncompito in maniera indipendente, sembra richiedere unamaggiore attivazione del giro frontale superiore e della cor-teccia parietale superiore, dovuta a un maggiore sforzoattentivo [103], in quanto richiede il controllo delle azioniproprie e dell’altro. L’insula anteriore sembra coinvoltanell’attribuzione a sé delle proprie azioni e nella distinzionedall’altro [104], oltre che nell’attivazione autonomica chesi accompagna allo stato emotivo dell’interazione sociale.Nel caso della competizione, confrontata con la coope-razione, vi è una maggiore attivazione della cortecciaparietale inferiore e della corteccia frontale mediale (dettaanche paracingolata anteriore), che sembrano coinvoltenella distinzione fra sé e gli altri e nella capacità di avereuna ‘‘teoria della mente’’. In questo caso sembra necessariauna maggiore distinzione fra sé e gli altri, in quanto i parte-cipanti hanno differenti obiettivi rispetto alle situazioni dicooperazione, nelle quali l’attribuzione delle azioni è meno
distinta. Per esempio, bambini in età prescolare in situazionidi cooperazione hanno mostrato maggiori difficoltà ad attri-buire a un compagno specifico le azioni per la costruzionedi un giocattolo, piuttosto che nella costruzione indipen-dente [105], indicando una minore distinzione tra l’azione
edecr
ni della relazione terapeutica 51
ropria e quella altrui nella situazione di cooperazione. Laorteccia frontale mediale è coinvolta nelle funzioni ese-utive e nella memoria di lavoro quando bisogna valutarea realtà da prospettive diverse [43], ed è attivata dalleituazioni di cooperazione in cui occorre inibire un com-ortamento che fornirebbe una ricompensa immediata, pervviare un comportamento collaborativo che può garantirena ricompensa maggiore ma differita [44]. Schienle et al.106] hanno riscontrato che un aumento dell’attività dellaorteccia frontale mediale potrebbe essere il segno di unaerapia inizialmente efficace nel ridurre l’ansia: forse unarker di una buona collaborazione tra paziente e tera-euta?
Sia Rilling et al. [107] sia Decety et al. [103] hannosservato che la cooperazione forniva al soggetto una ricom-ensa, associata all’attivazione dell’OFC sinistra. Questaa parte dei circuiti cerebrali del sistema di ricompensanterno dopaminergico, insieme all’area ventrotegmentale el nucleo accumbens. Nell’uomo sembra essersi evoluta unapiccata tendenza alla cooperazione sociale e all’altruismoei termini di un comportamento immediatamente grati-cante di per sé, che però non è presente nella stessaisura in tutti gli individui. Per esempio, lo studio di con-
ronto fra persone con differenti punteggi a un questionarioi misura della psicopatia ha dimostrato, nei soggetti conn basso punteggio di psicopatia, una maggiore tendenzacooperare. Questa è associata all’attivazione dei circuiti
i autogratificazione con un aumento dell’attività dell’OFC,mplicata nelle decisioni su base emotiva con gratifica-ione immediata, correlate alla consapevolezza di provaremozioni positive (ricompensa di per sé motivante) nellaecisione di cooperare. Negli stessi soggetti la decisionei non cooperare necessita di uno sforzo cognitivo inibito-io per reprimere la tendenza alla cooperazione, espressoall’attività inibitoria della DLPFC che regola le decisioniasate su un calcolo strategico [107].
Il legame che si stabilisce tra paziente e terapeuta èomunemente considerato come l’altra componente dell’AT.meccanismi di ricompensa interna sembrano, come si èetto, importanti nel favorire la cooperazione sociale, maono probabilmente coinvolti anche nei processi di attac-amento. L’attaccamento umano è stato definito comen sistema di comportamenti con una base biologica chenfluenza motivazioni, processi cognitivi, emotivi e ricordiiferiti alle relazioni intime [108]. Due ormoni dalla strutturaolto simile, ossitocina e vasopressina, sembrano impli-
ati nell’attaccamento madre-figlio e nell’attaccamento alartner [109], ma anche nella tendenza più generale adarsi degli estranei [110]. L’ossitocina interagisce con ilircuito di ricompensa interna dopaminergico, attivandolo eendendo i comportamenti prosociali gratificanti. Secondoartels et al. [111] l’attaccamento si esprime attraversona riduzione dell’attivazione dei circuiti della ‘‘teoria dellaente’’ e delle aree attivate dalle emozioni negative (come
’amigdala), mentre vi è un aumento di attività del sistemai ricompensa interna. Persone con modalità di attacca-ento diverse prevedibilmente presentano differenze: per
sempio, pazienti con un attaccamento insicuro evitanteimostrano una capacità di soppressione incompleta o menofficiente della DLPFC [112], che sembra quindi svolgere,ome nel citato studio di Rilling et al. [107], una funzioneilevante nella capacità di cooperare.
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Sembra possibile, pertanto, che l’intensità e la qualitàel legame influiscano sulla capacità di collaborare, secondoa fase del trattamento e in relazione ai diversi stati pato-ogici o come conseguenza di specifici tratti di personalità:e così fosse, i risultati basati sulle misure che riuniscono leue componenti dell’AT sarebbero influenzati anche dallaoro interazione.
onclusioni
bbiamo discusso di 4 dei 6 fattori relazionali che sonotati selezionati, consapevoli che alla fine la ricerca potràggiungerne o escluderne alcuni, come ipotesi di lavorontorno agli elementi comuni, essenziali e necessari dellaelazione di cura. Per il momento, a favore dell’importanza,er l’esito dei trattamenti, di 3 fattori (lo stile comunica-ivo del terapeuta, l’attenzione alla storia personale delaziente, l’alleanza terapeutica) esistono alcuni dati spe-imentali. Riguardo alla regolazione delle aspettative, laua importanza può essere inferita dai numerosi studi con-ernenti il ruolo delle aspettative per l’esito. Per altri 2attori (il setting e la presenza del paziente nella memoriael terapeuta), invece, non vi sono al momento evidenze dina correlazione con l’esito, sebbene la loro importanza siauggerita dall’esperienza clinica.
Il tentativo di questo lavoro è stato quello di indivi-uare, in base alle conoscenze attuali, le reti cerebralihe potrebbero essere correlate all’attività psicologica difattori relazionali (lo stile comunicativo del terapeuta, la
egolazione delle aspettative, l’attenzione alla storia per-onale del paziente, l’alleanza terapeutica). Ci sembra cheiò permetta di definire meglio ogni fattore, proprio nellarasposizione dal piano clinico-psicologico a quello neuro-iologico, e di comprendere meglio la funzione che ognunoi essi può svolgere nel processo terapeutico, proponendonoltre una strada di ricerca complementare a quella clinica
psicologica.I correlati neurobiologici che abbiamo presentato sem-
rano fornire supporto all’idea di una specifica azione diiascun fattore nel processo terapeutico: abbiamo speculatoulla possibilità che alla loro azione terapeutica sul pianosicologico corrisponda l’attività di reti cerebrali distinteon funzioni specifiche, seppur parzialmente sovrapposte,apaci nel loro insieme di svolgere un ruolo importante nelrocesso terapeutico.
Riassumiamo le ipotesi presentate.Lo stile comunicativo del terapeuta modulerebbe in
ntrambi gli attori della relazione terapeutica l’attività delNS e della ‘‘teoria della mente’’ per ottenere una comuni-azione significativa, basata sulla comprensione reciproca.
L’attenzione alla storia del paziente, attivando i circuitieurali della memoria episodica e della memoria di lavoro,otrebbe riportare alla coscienza i ricordi e ricondurre ano stato labile le tracce mnestiche, immagazzinate sta-ilmente nella memoria a lungo termine, permettendo diodificare gli apprendimenti precedenti; potrebbe inoltre
acilitare la regolazione degli affetti attraverso l’attivazionei aree inibitorie dell’ACC dorsale su quella ventrale.
Le aspettative consapevoli sembrano essere in grado dittivare in anticipo le reti da cui dipende la risposta attesail ‘‘circuito della ricompensa’’, per cui la loro regolazione
E. Gallo, G. Berti Ceroni
uò comportare un rapido miglioramento dei sintomi iniverse patologie e consentire di evitare l’effetto nocebo.
L’alleanza terapeutica sarebbe il risultato della predispo-izione del ‘‘circuito della ricompensa’’ a essere attivato daiomportamenti prosociali, e della capacità inibitoria dellaFC nel differire il raggiungimento di obiettivi immediati peravorire la collaborazione. Insieme a una modulazione dellaete dell’ansia e di quella della ‘‘teoria della mente’’, ciòotrebbe promuovere lo stabilirsi di un legame tra pazienteterapeuta, a sua volta in grado di influenzare la capacità
i cooperare.In questa schematizzazione, singole aree potrebbero
ssere di volta in volta partecipi di reti più ampie che svol-ono compiti specifici. In una visione dinamica, la singolarea potrebbe svolgere funzioni diverse secondo le inter-onnessioni da cui è reclutata, o potrebbe essere soggettad attivazioni contemporanee, conflittuali o sinergiche, cheisulterebbero in una modulazione della sua attività. Peral-ro bisogna considerare la possibilità che strumenti con unaaggiore risoluzione evidenzieranno l’esistenza di sottopo-olazioni neuronali con compiti specifici all’interno dellaedesima area.Le correlazioni neurobiologiche ipotizzate richiedono
erifiche sperimentali e abbiamo indicato alcune prospettivei ricerca. Oltre a ulteriori studi che indaghino la correla-ione con l’esito dei trattamenti, si possono creare situa-ioni sperimentali che permettano la manipolazione dei sin-oli fattori per poter meglio distinguere il possibile effettoi ognuno, durante il processo terapeutico, nel modulare’attività cerebrale. Conoscenze più precise potrebberossere utili per comprendere meglio ciò che favorisce ilambiamento e potrebbero aiutare a perfezionare le tec-iche psicoterapeutiche e a scegliere le più adatte per ogniatologia e per specifiche finalità terapeutiche.
onflitto di interesse
li autori dichiarano di non aver nessun conflitto di interessi.
inanziamenti allo studio
li autori dichiarano di non aver ricevuto finanziamenti isti-uzionali per il presente studio.
ibliografia
[1] Berti Ceroni G, Gallo E, Neri C, Rucci P, Scardovi A. Ifattori terapeutici specifici comuni: verso un tentativo didefinizione della relazione medico-paziente. Psichiatria diComunità 2007;4:197—202.
[2] Wampold BE, Minami T, Tierney SC, Baskin TW, Bhati KS. Theplacebo is powerful: estimating placebo effects in medicineand psychotherapy from randomized clinical trials. J Clin Psy-chol 2005;61(7):835—54.
[3] Critelli JW, Neumann KF. The placebo. Conceptual analysis ofa construct in transition. Am Psychol 1984;39(1):32—9.
[4] Pancheri L, Brugnoli R. Effetto placebo e fattori terapeuticicomuni. In: Cassano GB, Pancheri P (a cura di). Trattato ita-
liano di psichiatria. Milano: Masson; 1999. p. 3167—200.
[5] Berti Ceroni G, Vescovi M. Gli interventi praticabili da partedei MMG e i modi di implementarli e migliorarli. In: Psichiatriae Medicina di Base. Il progetto della regione Emilia Romagna.Bologna: Compositori; 2001. p. 87—103.
omu
Possibili correlati neurobiologici di quattro specifici fattori c
[6] Frank JD. Non-specific aspects of treatments: the view of psy-chotherapist. In: Sheperd M, Sartorius N. Non-specific Aspectsof Treatments. Toronto: Hans Huber; 1989. p. 95—114.
[7] Berti Ceroni G (a cura di). Fattori terapeutici specifici comunie fattori terapeutici propri della psicoanalisi. Come cura lapsicoanalisi? Milano: Franco Angeli, 2005.
[8] Gallo E, Berti Ceroni G, Neri C, Scardovi A. I fattori terapeuticispecifici comuni nelle psicoterapie e negli altri trattamenti.Riv Psichiatr 2005;40(2):63—81.
[9] Gallo E, Berti Ceroni F, Borghi P, Ferriani E, Neri C, Rucci P,et al. Questionario di misura dei Fattori Terapeutici Speci-fici Comuni (FTSC) nel trattamento. Psichiatria di Comunità2007;6(4):238—42.
[10] Gallo E, Ferriani E, Rucci P, Scardovi A. Validazione di un que-stionario di misura dei fattori terapeutici specifici comuni neltrattamento. Psichiatria di Comunità 2007;4:203—14.
[11] Martin DJ, Garske JP, Davis MK. Relation of the therapeuticalliance with outcome and other variables: a meta-analyticreview. J Consult Clin Psychol 2000;68(3):438—50.
[12] Howgego IM, Yellowlees P, Owen C, Meldrum L, Dark F.The therapeutic alliance: the key to effective patient out-come? A descriptive review of the evidence in communitymental health case management. Aust N Z J Psychiatry2003;37(2):169—83.
[13] Meyer B, Pilkonis PA, Krupnick JL, Egan MK, Simmens SJ,Sotsky SM. Treatment expectancies, patient alliance, and out-come: further analyses from the National Institute of MentalHealth Treatment of Depression Collaborative Research Pro-gram. J Consult Clin Psychol 2002;70(4):1051—5.
[14] Cruz M, Pincus HA. Research on the influence that communi-cation in psychiatric encounters has on treatment. PsychiatrServ 2002;53(10):1253—65.
[15] Rodin G, Mackay JA, Zimmermann C, Mayer C, Howell D,Katz M, et al. Clinician-patient communication: a systematicreview. Support Care Cancer 2009;17(6):627—44.
[16] Lesser AL. Problem-based interviewing in general practice: amodel. Med Educ 1985;19(4):299—304.
[17] Gask L, Goldberg D, Lesser AL, Millar T. Improving the psy-chiatric skills of the general practice trainee: an evaluationof a group training course. Med Educ 1988;22(2):132—8.
[18] Gask L, Boardman J, Standart S. Teaching communicationskills: a problem-based approach. Postgrad Educ Gen Pract1991;2:7—15.
[19] Goldberg DP, Jenkins L, Millar T, Faragher EB. The ability oftrainee general practitioners to identify psychological distressamong their patients. Psychol Med 1993;23(1):185—93.
[20] Scardovi A, Rucci P, Gask L, Berardi D, Leggieri G, CeroniGB, et al. Improving psychiatric interview skills of establi-shed GPs: evaluation of a group training course in Italy. FamPract 2003;20(4):363—9.
[21] Rizzolatti G, Craighero L. The mirror-neuron system. AnnuRev Neurosci 2004;27:169—92.
[23] Aziz-Zadeh L, Iacoboni M, Zaidel E, Wilson S, Mazziotta J. Lefthemisphere motor facilitation in response to manual actionsounds. Eur J Neurosci 2004;19(9):2609—12.
[24] Buxbaum LJ, Kyle KM, Menon R. On beyond mirror neurons:internal representations subserving imitation and recognitionof skilled object-related actions in humans. Brain Res CognBrain Res 2005;25(1):226—39.
[25] Lingnau A, Gesierich B, Caramazza A. Asymmetric fMRI adap-
tation reveals no evidence for mirror neurons in humans. ProcNatl Acad Sci U S A 2009;106(24):9925—30.
[26] Gallese V. Intentional attunement: a neurophysiological per-spective on social cognition and its disruption in autism. BrainRes 2006;1079(1):15—24.
ni della relazione terapeutica 53
[27] Gianaros PJ, Derbyshire SW, May JC, Siegle GJ, Gamalo MA,Jennings JR. Anterior cingulate activity correlates with bloodpressure during stress. Psychophysiology 2005;42(6):627—35.
[28] Raos V, Evangeliou MN, Savaki HE. Mental simulation ofaction in the service of action perception. J Neurosci2007;27(46):12675—83.
[29] Meltzoff AN, Moore MK. Imitation of facial and manual gestu-res by human neonates. Science 1977;198(4312):74—8.
[30] Tomasello M, Carpenter M, Call J, Behne T, Moll H. Understan-ding and sharing intentions: the origins of cultural cognition.Behav Brain Sci 2005;28(5):675—91.
[31] Gallese V. Embodied simulation: from neurons to phenomenalexperience. Phenomenol Cogn Sci 2005;4:23—48.
[32] Arbib MA. Other faces in the mirror: a perspective on schizo-phrenia. World Psychiatry 2007;6(2):75—8.
[33] Ferrari PF, Gallese V, Rizzolatti G, Fogassi L. Mirror neuronsresponding to the observation of ingestive and communicativemouth actions in the monkey ventral premotor cortex. Eur JNeurosci 2003;17(8):1703—14.
[34] Watkins KE, Strafella AP, Paus T. Seeing and hearing speechexcites the motor system involved in speech production. Neu-ropsychologia 2003;41(8):989—94.
[35] Oberman LM, Pineda JA, Ramachandran VS. The human mirrorneuron system: a link between action observation and socialskills. Soc Cogn Affect Neurosci 2007;2(1):62—6.
[36] Keysers C, Fadiga L. The mirror neuron system: new frontiers.Soc Neurosci 2008;3(3—4):193—8.
[37] Galati G, Committeri G, Spitoni G, Aprile T, Di Russo F,Pitzalis S, et al. A selective representation of the mea-ning of actions in the auditory mirror system. Neuroimage2008;40(3):1274—86.
[38] Craighero L, Metta G, Sandini G, Fadiga L. The mirror-neuronssystem: data and models. Prog Brain Res 2007;164:39—59.
[39] Lestou V, Pollick FE, Kourtzi Z. Neural substrates for actionunderstanding at different description levels in the humanbrain. J Cogn Neurosci 2008;20(2):324—41.
[40] Filimon F, Nelson JD, Hagler DJ, Sereno MI. Human corticalrepresentations for reaching: mirror neurons for execu-tion, observation, and imagery. Neuroimage 2007;37(4):1315—28.
[41] Wimmer H, Perner J. Beliefs about beliefs: representationand constraining function of wrong beliefs in young chil-dren’s understanding of deception. Cognition 1983;13(1):103—28.
[42] Gopnik A, Astington JW. Children’s understanding of repre-sentational change and its relation to the understanding offalse belief and the appearance-reality distinction. Child Dev1988;59(1):26—37.
[44] McCabe K, Houser D, Ryan L, Smith V, Trouard T. A func-tional imaging study of cooperation in two-person reciprocalexchange. Proc Natl Acad Sci U S A 2001;98(20):11832—5.
[45] Baddeley A. La memoria di lavoro. Milano: Raffaello Cortina;1990.
[46] D’Esposito M. From cognitive to neural models of wor-king memory. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci2007;362(1481):761—72.
[47] Sotres-Bayon F, Bush DE, LeDoux JE. Emotional persevera-tion: an update on prefrontal-amygdala interactions in fearextinction. Learn Mem 2004;11(5):525—35.
[48] Bunge SA. How we use rules to select actions: a review ofevidence from cognitive neuroscience. Cogn Affect Behav
Neurosci 2004;4(4):564—79.
[49] Bolognini S. L’empatia psicoanalitica. Torino: Bollati Borin-ghieri; 2002.
[50] Meares R. Intimacy and alienation. London: Brunner-Routledge; 2000.
5
4
[51] Graf P, Schacter DL. Implicit and explicit memory for newassociations in normal and amnesic subjects. J Exp PsycholLearn Mem Cogn 1985;11(3):501—18.
[52] Squire LR, Stark CE, Clark RE. The medial temporal lobe. AnnuRev Neurosci 2004;27:279—306.
[53] O’Reilly RC, Rudy JW. Conjunctive representations in learningand memory: principles of cortical and hippocampal function.Psychol Rev 2001;108(2):311—45.
[54] Blumenfeld RS, Ranganath C. Prefrontal cortex and long-term memory encoding: an integrative review of findingsfrom neuropsychology and neuroimaging. Neuroscientist2007;13(3):280—91.
[55] Gilboa A. Autobiographical and episodic memory — One andthe same? Evidence from prefrontal activation in neuroima-ging studies. Neuropsychologia 2004;42(10):1336—49.
[56] Monari M. L’organizzazione della cura nei servizi psichiatrici:quali spazi terapeutici per i pazienti con grave disturbo bor-derline di personalità? Interazioni 2003;1:37—47.
[57] Lipton PA, Eichenbaum H. Complementary roles of hippocam-pus and medial entorhinal cortex in episodic memory. NeuralPlast 2008;2008:258467.
[58] Clark RE, Squire LR. Classical conditioning and brain systems:the role of awareness. Science 1998;280(5360):77—81.
[59] Bangasser DA, Waxler DE, Santollo J, Shors TJ. Trace condi-tioning and the hippocampus: the importance of contiguity. JNeurosci 2006;26(34):8702—6.
[60] Albright TD, Jessel TM, Kandel ER, Posner MI. Neuroscienze.Un secolo di progressi e i misteri ancora irrisolti. In: KandelER (a cura di). Psichiatria, psicoanalisi e nuova biologia dellamente. Milano: Raffaello Cortina; 2007. p. 356—80.
[61] Kandel ER. La biologia e il futuro della psicoanalisi. In: KandelER (a cura di). Psichiatria, psicoanalisi e nuova biologia dellamente. Milano: Raffaello Cortina; 2007. p. 75—122.
[62] Tronson NC, Taylor JR. Molecular mechanisms of memoryreconsolidation. Nat Rev Neurosci 2007;8(4):262—75.
[63] Nader K, Schafe GE, LeDoux JE. The labile nature of consoli-dation theory. Nat Rev Neurosci 2000;1(3):216—9.
[64] Alberini CM, Milekic MH, Tronel S. Mechanisms of memorystabilization and de-stabilization. Cell Mol Life Sci2006;63(9):999—1008.
[65] Cammarota M, Barros DM, Vianna MR, Bevilaqua LR, CoitinhoA, Szapiro G, et al. The transition from memory retrieval toextinction. An Acad Bras Cienc 2004;76(3):573—82.
[66] Bouton ME. Context and behavioral processes in extinction.Learn Mem 2004;11(5):485—94.
[67] Nitschke JB, Sarinopoulos I, Mackiewicz KL, Schaefer HS,Davidson RJ. Functional neuroanatomy of aversion and itsanticipation. Neuroimage 2006;29(1):106—16.
[68] Bishop S, Duncan J, Brett M, Lawrence AD. Prefrontal corticalfunction and anxiety: controlling attention to threat-relatedstimuli. Nat Neurosci 2004;7(2):184—8.
[69] Clinton DN. Why do eating disorder patients drop out? Psy-chother Psychosom 1996;65(1):29—35.
[70] Colloca L, Benedetti F. Placebos and painkillers: is mind asreal as matter? Nat Rev Neurosci 2005;6(7):545—52.
[71] Joyce AS, Piper WE. Expectancy, the therapeutic alliance, andtreatment outcome in short-term individual psychotherapy. JPsychother Pract Res 1998;7(3):236—48.
[72] Coleman WL. The first interview with a family. Pediatr ClinNorth Am 1995;42(1):119—29.
[73] Osgood-Hynes DJ, Greist JH, Marks IM, Baer L, HenemanSW, Wenzel KW, et al. Self-administered psychotherapy fordepression using a telephone-accessed computer system
plus booklets: an open US-UK study. J Clin Psychiatry1998;59(7):358—65.
[74] Gaudiano BA, Miller IW. Patients’ expectancies, the alliance inpharmacotherapy, and treatment outcomes in bipolar disor-der. J Consult Clin Psychol 2006;74(4):671—6.
E. Gallo, G. Berti Ceroni
[75] Engel C, Hamilton NA, Potter PT, Zautra AJ. Impact of twotypes of expectancy on recovery from total knee replace-ment surgery (TKR) in adults with osteoarthritis. Behav Med2004;30(3):113—23.
[76] Goossens ME, Vlaeyen JW, Hidding A, Kole-Snijders A,Evers SM. Treatment expectancy affects the outcome ofcognitive-behavioral interventions in chronic pain. Clin J Pain2005;21(1):18—26.
[77] Barsky AJ, Saintfort R, Rogers MP, Borus JF. Nonspecificmedication side effects and the nocebo phenomenon. JAMA2002;287(5):622—7.
[78] den Boer JJ, Oostendorp RA, Beems T, Munneke M,Evers AW. Continued disability and pain after lumbardisc surgery: the role of cognitive-behavioral factors. Pain2006;123(1—2):45—52.
[79] Price M, Anderson P, Henrich CC, Rothbaum BO. Greaterexpectations: using hierarchical linear modeling to examineexpectancy for treatment outcome as a predictor of treat-ment response. Behav Ther 2008;39(4):398—405.
[80] Schulte D. Patients’ outcome expectancies and their impres-sion of suitability as predictors of treatment outcome.Psychother Res 2008;18(4):481—94.
[81] Delsignore A, Schnyder U. Control expectancies as predic-tors of psychotherapy outcome: a systematic review. Br J ClinPsychol 2007;46(Pt 4):467—83.
[82] Olsen S, Smith S, Oei T, Douglas J. Health belief model pre-dicts adherence to CPAP before experience with CPAP. EurRespir J 2008;32(3):710—7.
[83] Delsignore A, Carraro G, Mathier F, Znoj H, Schnyder U.Perceived responsibility for change as an outcome predic-tor in cognitive-behavioural group therapy. Br J Clin Psychol2008;47(Pt 3):281—93.
[84] Pollo A, Amanzio M, Arslanian A, Casadio C, Maggi G,Benedetti F. Response expectancies in placebo analgesia andtheir clinical relevance. Pain 2001;93(1):77—84.
[85] Price DD, Finniss DG, Benedetti F. A comprehensive reviewof the placebo effect: recent advances and current thought.Annu Rev Psychol 2008;59:565—90.
[87] Wager TD, Rilling JK, Smith EE, Sokolik A, Casey KL, DavidsonRJ, et al. Placebo-induced changes in FMRI in the anti-cipation and experience of pain. Science 2004;303(5661):1162—7.
[88] Hornak J, O’Doherty J, Bramham J, Rolls ET, Morris RG,Bullock PR, et al. Reward-related reversal learning after sur-gical excisions in orbito-frontal or dorsolateral prefrontalcortex in humans. J Cogn Neurosci 2004;16(3):463—78.
[89] Petrovic P, Dietrich T, Fransson P, Andersson J, Carlsson K,Ingvar M. Placebo in emotional processing — Induced expec-tations of anxiety relief activate a generalized modulatorynetwork. Neuron 2005;46(6):957—69.
[90] de la Fuente-Fernández R, Phillips AG, Zamburlini M, Sossi V,Calne DB, Ruth TJ, et al. Dopamine release in human ven-tral striatum and expectation of reward. Behav Brain Res2002;136(2):359—63.
[91] Benedetti F, Mayberg HS, Wager TD, Stohler CS, Zubieta JK.Neurobiological mechanisms of the placebo effect. J Neurosci2005;25(45):10390—402.
[92] Mayberg HS, Silva JA, Brannan SK, Tekell JL, Mahurin RK,McGinnis S, et al. The functional neuroanatomy of the placeboeffect. Am J Psychiatry 2002;159(5):728—37.
[93] Colloca L, Lopiano L, Lanotte M, Benedetti F. Overt versuscovert treatment for pain, anxiety, and Parkinson’s disease.Lancet Neurol 2004;3(11):679—84.
[94] Benedetti F, Pollo A, Lopiano L, Lanotte M, Vighetti S,Rainero I. Conscious expectation and unconscious
omu
[
[
[
[
[
[
[
Possibili correlati neurobiologici di quattro specifici fattori c
conditioning in analgesic, motor, and hormonal pla-cebo/nocebo responses. J Neurosci 2003;23(10):4315—23.
[95] Montgomery GH, Kirsch I. Classical conditioning and the pla-cebo effect. Pain 1997;72(1—2):107—13.
[96] Colloca L, Benedetti F. How prior experience shapes placeboanalgesia. Pain 2006;124(1—2):126—33.
[97] Hamilton DG. Believing in patients’ beliefs: physician attune-ment to the spiritual dimension as a positive factor in patienthealing and health. Am J Hosp Palliat Care 1998;15(5):276—9.
[98] Greenson RR. The working alliance and the transference neu-rosis. Psychoanal Q 1965;34:155—81.
[99] Greenacre P. Certain technical problems in the transferencerelationship. J Am Psychoanal Assoc 1959;7(3):484—502.
[100] Friedman L. Classics revisited: introduction. J Am PsychoanalAss 1994;42:847—9.
[102] Ellis PM, Smith DA. Beyond blue: the national depression ini-tiative. Treating depression: the beyondblue guidelines fortreating depression in primary care. ‘‘Not so much whatyou do but that you keep doing it’’. Med J Aust 2002;176Suppl:S77—83.
[103] Decety J, Jackson PL, Sommerville JA, Chaminade T, MeltzoffAN. The neural bases of cooperation and competition: an fMRIinvestigation. Neuroimage 2004;23(2):744—51.
[104] Singer T. The neuronal basis of empathy and fairness. NovartisFound Symp 2007;278:20—30.
[
ni della relazione terapeutica 55
105] Sommerville JA, Hammond AJ. Treating another’s actions asone’s own: children’s memory of and learning from joint acti-vity. Dev Psychol 2007;43(4):1003—18.
106] Schienle A, Schäfer A, Hermann A, Rohrmann S, Vaitl D. Symp-tom provocation and reduction in patients suffering fromspider phobia: an fMRI study on exposure therapy. Eur ArchPsychiatry Clin Neurosci 2007;257(8):486—93.
107] Rilling JK, Glenn AL, Jairam MR, Pagnoni G, Goldsmith DR,Elfenbein HA, et al. Neural correlates of social cooperationand non-cooperation as a function of psychopathy. Biol Psy-chiatry 2007;61(11):1260—71.
108] Buchheim A, George C, Kachele H, Erk S, Walter H.Measuring adult attachment representation in an fMRIenvironment: concepts and assessment. Psychopathology2006;39(3):136—43.
109] Ditzen B, Schaer M, Gabriel B, Bodenmann G, Ehlert U,Heinrichs M. Intranasal oxytocin increases positive communi-cation and reduces cortisol levels during couple conflict. BiolPsychiatry 2009;65(9):728—31.
110] Kosfeld M, Heinrichs M, Zak PJ, Fischbacher U, Fehr E. Oxyto-cin increases trust in humans. Nature 2005;435(7042):673—6.
111] Bartels A, Zeki S. The neural correlates of maternal and
romantic love. Neuroimage 2004;21(3):1155—66.
112] Gillath O, Bunge SA, Shaver PR, Wendelken C, Mikulincer M.Attachment-style differences in the ability to suppress nega-tive thoughts: exploring the neural correlates. Neuroimage2005;28(4):835—47.
