PREPARAZIONE DEL PAZIENTE PREPARAZIONE DEL PAZIENTE ALL’INTERVENTO CHIRURGICOALL’INTERVENTO CHIRURGICO

scopi

Ottimizzare Ottimizzare

il rapporto rischio-beneficio il rapporto rischio-beneficio

derivante dall’interventoderivante dall’intervento

Quali rischi “abbatte” una PPO Quali rischi “abbatte” una PPO corretta ?corretta ?

rischio infettivo (infezione del sito chirurgico)… certezzacertezza

rischio di complicanze in anestesia ... buona probabilitàbuona probabilità

rischio di disfunzione respiratoria post-op. .. possibilitàpossibilità

rischio di sequele legali ….rischio di sequele legali …. certezza certezza

Preparazione PreOperatoriaPreparazione PreOperatoria

Preparazione intestinale

Doccia preoperatoria

Misure di igiene personale

Tricotomia

Gestione degli effetti personali

Richiesta emocomponentiRichiesta emocomponenti

Digiuno preoperatorioDigiuno preoperatorio

PremedicazionePremedicazione

AntibioticoprofilassiAntibioticoprofilassi

dieta

La dieta del giorno precedente l’intervento consiste in una dieta leggera per il pranzo e il digiuno, la sera

Preparazione Intestinale Preparazione Intestinale

L’indicazione allo svuotamento dell’intestino

nel preoperatorio è diversa

a seconda del tipo di chirurgia

che deve essere eseguito.

Preparazione Intestinale nella chirurgia maggiore Preparazione Intestinale nella chirurgia maggiore dell’addome (retto-colon incluso), della pelvi, dei dell’addome (retto-colon incluso), della pelvi, dei vasi a decorrenza endoaddominalevasi a decorrenza endoaddominale

Lo svuotamento meccanico dell’intestino in preoperatorio non sembra ridurre l’incidenza di deiscenze a livello anastomotico nella chirurgia del colon-retto.

Tuttavia, il minore contenuto in feci a livello delle anse è un fattore di sicurezza per limitare la contaminazione del campo operatorio nel caso di/nella necessità di una resezione d’ansa.

Questo è il motivo per cui oggi la PI viene ritenuta necessaria nella Questo è il motivo per cui oggi la PI viene ritenuta necessaria nella preparazione all’intervento dei pazienti candidati a percorsi elettivi.preparazione all’intervento dei pazienti candidati a percorsi elettivi.

Preparazione Intestinale per gli esami Preparazione Intestinale per gli esami endoscopici, angiografici e per la chirurgia endoscopici, angiografici e per la chirurgia endoprotesicaendoprotesica

Il minore contenuto in feci a livello delle anse è un fattore che Il minore contenuto in feci a livello delle anse è un fattore che aumenta l’accuratezza diagnostica.aumenta l’accuratezza diagnostica.

Questo è il motivo per cui oggi la PI viene proposta e ritenuta una Questo è il motivo per cui oggi la PI viene proposta e ritenuta una misura necessaria per la preparazione dei pazienti candidati a misura necessaria per la preparazione dei pazienti candidati a percorsi elettivi.percorsi elettivi.

Preparazione Intestinale / no

Controindicata: vomito recidivo, stato occlusivo / ileo

meccanico dolori addominali a genesi non chiara emorragia del tratto gastroenterico aborto imminente gravidanza in fase iniziale angina instabile

L’angina, se non è L’angina, se non è realmenterealmente instabile, non rappresenta instabile, non rappresenta controindicazione assoluta alla preparazione intestinalecontroindicazione assoluta alla preparazione intestinale

Preparazione Intestinale / si

Necessaria, generalmente con catartici per os *:chirurgia protesica (possibile contaminazione del campo

operatorio)

esami diagnostici critici (angiografici, endoscopici)

chirurgia del colon-retto chirurgia con prevedibile/probabile

contaminazione del campo operatorio ginecologica maggiore urologica maggiore neoplastica esofagea, gastrica, epatopancreatica e della via biliare,

del piccolo intestino

* orientamento prevalenete nella letteratura

Nelle chirurgie restanti, valutare l’opportunità di procedere a svuotamento intestinale in relazione con

la probabilità di ileo postoperatorio

caratteristiche individuali dell’alvo (stipsi cronica) età (alterata funzione mm liscia nell’anziano) varianti anatomiche (dolicocolon, megacolon) terapia cronica (calcio-antagonisti) disfunzione diaframmatica postop (ch. addominale alta e

toracica) uso prolungato di oppiacei nel postoperatorio comorbidità

disfunzione autonomica nel diabete insufficienza respiratoria medio-severa

11. Minimizza la disfunzione respiratoria postoperatoria (< contenuto fecale < meteorismo < minore impedimento all’escursione diaframmatica)

2. Minimizza il rischio di complicanze infettive perioperatorie (attraverso una minore probabilità di traslocazione batterica, cioè di batteriemie transitorie secondarie e delle loro conseguenze)

Quali rischi abbatte la preparazione intestinale praticata per Quali rischi abbatte la preparazione intestinale praticata per atti chirurgici in cui essa non è ritenuta strettamente atti chirurgici in cui essa non è ritenuta strettamente

necessaria ?necessaria ?

Preparazione Intestinale

Dove: bagno dedicato a una manovra sporca *

al letto, se paziente non deambulante

Quando: possibilmente il giorno dell’intervento **

Come: lassativi sodio fosfato

e/o +

enteroclismi/clisteri: H2O + glicerina* se possibile logisticamente; ** secondo la tipologia dell’intervento

COME?….. Opzioni per la preparazione intestinale

Misure rettali (clisteri, enteroclismi) 750 ±250 ml H2O + 200 ml/l

glicerina effetto meccanico pulizia del colon e ampolla efficacia in 1-2 h intervento programmabile dall’OS lavoro diretto dell’OS accettazione non sempre buona possibile incontinenza (anziano) prudenza nel cardiopatico instabile preferibile in cardiopatici,

nefropatici, grandi anziani, distonici, disidratati

Catartici per via orale (lassativi) sodio fosfato o PEG + 2-3 l di

H2O

effetto chimico pulizia di tutto l’intestino efficacia buona e valutabile (feci

chiare e liquide) minore carico di lavoro per OS latenza e entità dell’effetto non

totalmente prevedibili possibile disidratazione e disionie

iatrogene valutare l’opportunità dei C. in

pazienti cardiopatici scompensati, nefropatici, disidratati, disionici

Preparazione Intestinale

Gli errori frequenti:Gli errori frequenti:

1. Pensare che il microclisma sia una opzione valida per la preparazione intestinale preoperatoria

2. Pensare che la preparazione intestinale vada messa in atto in modo routinario e arbitrario, in tutti i pazienti e per ogni tipologia di intervento

3. Pensare, in un paziente in lista per intervento CCH, che:

- se ha avuto una fase di instabilità dell’angina poi regredita

- se ha una patologia del tronco comune ma è asintomatico

sia comunque a rischio elevato e non vada preparato

Preparazione della cute

Dopo aver controllato l’efficacia del clistere evacuativo effettuato da parte dell’infermiere, si invita il paziente ad effettuare una doccia preoperatoria

Si effettua tricotomia che va fatta il più vicino possibile al momento dell’intervento, se l’intervento è di urgenza si effettua immediatamente prima di scendere in sala operatoria

Doccia preoperatoria

Mangram AJ et al. Guidelines for prevention of surgical site infection Inf Control Hosp Epidemiol 1999; 20:247-78

Obiettivo della doccia preoperatoria:

abbattere il rischio di infezioni del sito chirugico

(attraverso la riduzione della carica microbica cutanea)

Doccia preoperatoria

Dove bagno dedicato a una manovra pulita * al letto, spugnatura (se pz non deambulante)

Quando la sera precedente l’intervento ± la mattina del g. dell’intervento (dopo la

trico)

Con cosa: prodotti antisettici

* se possibile logisticamente

Clorexidina

IodopovidoneRacc.I BRacc.I B

Opzioni per la doccia preoperatoria (confezioni monouso)

A base di clorexidina

di prima scelta

per una serie di vantaggi: la buona tolleranza cutanea lo scarso potere allergogeno la non interferenza con patologie in atto l’efficacia durevole

svantaggio: la diminuzione della carica microbica è ottimale dopo almeno 2 applicazioni (sera del g-1; mattina del g 0)

A base di iodopovidone di seconda scelta per una serie di svantaggi:

reazioni allergiche nei pz con allergia a prodotti iodati possibile assorbimento di iodio su cute non integra teorica interferenza con patologie in atto

(tireotossicosi) tempo necessario per l’antisepsi più lungo (contatto >

2 min) pigmentazione cutanea

a fronte di: buona e durevole efficacia

Doccia preoperatoria

Gli errori frequenti:

1. Non rimuovere i residui di collante sulla cute prima della D.

2. Utilizzare i comuni saponi per la D.

3. Utilizzare prodotti a base di clorexidina se la D è unica

4. Non verificare che il paziente si sia lavato in modo adeguato

Consigli per gli operatori:

1. Predisporre nei bagni, kit monouso per D (monodose di antisettico + applicatore + telo per asciugatura)

2. Fare indossare pigiama pulito (o camice dell’Ente) dopo la D

Misure di igiene personale

Obiettivo delle misure di igiene personale:

1. Minimizzare il rischio di autolesioni accidentali nella fase di risveglio dalla narcosi

(attraverso il taglio delle unghie)

2. Minimizzare le complicanze in corso di narcosi

(attraverso misure che rendono più efficace la ventilazione in maschera)

Misure di igiene personale - I

Taglio delle unghie

Detersione del cavo orale nel pz con dentatura propria nel paziente edentulo

Taglio della barba e dei baffi (algoritmi in relazione al rischio)

Da effettuare la mattina del giorno dell’intervento

Il 30% degli incidenti totalmente riferibili all’anestesia è sostenuto da difficoltà di controllo della via aerea. Di questi, almeno il 40% (12% del totale, ndr) è descritto come conseguenza di una “inadeguata ventilazione”.

Dovrebbe essere prevista la quasi totalitàdei casi di difficile gestione della via aerea ma, nella pratica, un terzo di essi giunge in modo inaspettato.

L’aderenza della maschera facciale è negativamente influenzata …in particolare dalla presenza di barba.

Parametri di previsione per la difficoltà di ventilazione con maschera facciale: presenza di barba al primo posto.

Frova et al. Frova et al. Intubazione difficile e difficoltà di controllo delle vie aeree. Intubazione difficile e difficoltà di controllo delle vie aeree. Manuale del corso ECM SIAARTI. Madeia Ed, Manuale del corso ECM SIAARTI. Madeia Ed, 20022002..

Mangram AJ et al.Guidelines for prevention of surgical site infection Inf Control Hosp Epidemiol 1999; 20:247-78

Obiettivo della tricotomia:

abbattere il rischio di infezione del sito chirurgico (di ferita)

Esecuzione della tricotomia

Esecuzione della tricotomiaDepilazione della cute tramite rasoi,

clipper e creme depilatorieSu indicazione infermieristica per ridurre

il rischio di infezione della ferita

strumentiRasoio: valido come strumento, ma

provoca microlesioni cutanee nelle quali colonizzano i batteri

Clipper: riducono il rischio di lesioni cutanee, ma possono non consentire un’adeguata rasatura della zona

Creme: riducono il rischio di lesioni cutanee, ma possono provocare allergie

“Evitare la depilazione preoperatoria, a meno che i peli siano vicini o addirittura nella zona di incisione e pertanto possano interferire con l’operazione stessa.”

Ripensare alla indispensabilità della tricotomia Ripensare alla indispensabilità della tricotomia

Ripensare alla estensione dell’area da tricotomizzareRipensare alla estensione dell’area da tricotomizzare

““Se i peli vengono tagliati, bisogna procedere immediatamente prima dell’intervento, preferibilmente con un rasoio elettrico”

Elemento centrale è la tempistica corretta della tricotomia Elemento centrale è la tempistica corretta della tricotomia rispetto all’incisione chirurgicarispetto all’incisione chirurgica

Pure rilevante è il rispetto dell’integrità cutanea Pure rilevante è il rispetto dell’integrità cutanea

Racc. I ARacc. I A

Effettuare il lavaggio delle mani e indossare i guanti

Esporre la zona da radere ed ispezionare lo stato della cute, accertandosi che sia integra, facendo attenzione a non lasciare il paziente troppo scoperto

La zona da radere varia in relazione al tipo di intervento, quindi va indicata dall’infermiere

materialeGuanti monousoClipper, rasoio monouso o a lama libera

con lametta monouso (o crema)ForbiceSchiuma da barbaSapone liquidoBacinella reniformeTelino o asciugamani pulitiGarze sterili ed antisettico

tecnicaPreparare l’ambiente ed il materiale necessarioSpiegare al pz la procedura e le

motivazioni, fargli assumere una posizione comoda, in punto ben illuminato

Predisporre il materiale vicino al paziente

Inumidire ed insaponare l’area da radere

Eseguire la tricotomia con movimenti rapidi e decisi con passaggi sovrapposti

Detergere e sciacquare bene la zonaAsciugareDisinfettare la zona con garze ed

antisetticoPulire e riordinare il materiale usato

eliminando il rasoio nel contenitore per gli aghi

Tricotomia - I

Dove bagno dedicato a una manovra pulita (se possibile)

al letto, prima della spugnatura (se pz non deambulante)

Quando: la mattina del giorno dell’intervento,

entro 2 h dal momento dell’incisione

Come: senza lesionare la cute

Tricotomia

Consigli per gli operatori:

Protocollare l’area da tricotomizzare nei diversi tipi di intervento per evitare di estendere gratuitamente l’area che viene trattata:

Ricadute:

- Per l’OS: - Per l’OS:

* tempo-operatore per eseguire la T. inferiore

* nello stesso tempo si tricotomizzano più pazienti

* possibilità di fare la T. nella tempistica corretta

- Per il paziente: - Per il paziente: migliore “cura”

Tricotomia - II

Gli errori frequenti:

* Nel pazienti con ipetricosi, effettuare la tricotomia in due tempi (una parte la sera del giorno precedente l’intervento ed una parte la mattina)

* Pensare che sia impossibile ripensare il proprio lavoro tenendo conto di quanto ribadito dal documento del CDC

Trasmissione all’infermierePresenza di alterazioni cutanee tipo

lesioni, erosioni, arrossamentiDifficoltà o impossibilità ad effettuare la

procedura (es. paziente non collaborante o con lesioni cutanee)

Stato di cura ed igiene del paziente

Gestione degli effetti personali

Effetti personali - I

GioielliProtesi:

dentarie mobili oculari e lenti a contatto di arto acustiche (migliore collaborazione; segnalare in SO se non

rimosse)

Biancheria (se il pz non torna allo stesso letto dopo l’intervento)

Rimozione sempreRimozione sempre

Rischi potenzialiRischi potenziali

Effetti personali - II

Quando rimuoverli: al momento della premedicazione, al più tardi

A chi consegnarli: direttamente ai parenti, da parte del paziente stesso all’OS che segue la PPO, che li consegnerà ai

familiari designati dal paziente

Scheda Custodia Valori e Documenti Scheda Custodia Valori e Documenti

Cartella InfermieristicaCartella Infermieristica