UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI BARIFACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA

U.O.C. UNIVERSITARIA MALATTIE DELL’APPARATO RESPIRATORIO

SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE INMALATTIE DELL’APPARATO RESPIRATORIO

La Gestione della Sindrome delle Apnee Ostruttive nel Sonno, il

setting più appropriatotra Ospedale e Distretto

Giorgio Castellana

Le Apnee Ostruttive nel Sonno (OSA) sono il più frequente e conosciuto tra i disturbi

respiratori durante il sonno. Consiste nella interruzione (apnea) o riduzione (ipopnea)

del flusso aereo conseguenti all’ostruzione delle vie aeree superiori rispettivamente

completa o parziale

Ipopnea ApneaNormale

DEFINIZIONE

Si associano fenomeni di ipossiemia intermittente, ipercapnia, frammentazione del

sonno, notevoli oscillazioni della pressione intratoracica, della pressione arteriosa,

della Frequenza cardiaca ed aumento dell’attività simpatica.

La combinazione delle apnee ostruttive con i sintomi, come la sonnolenza, definisce la

Sindrome delle Apnee Ostruttive del Sonno (OSAS).

DEFINIZIONE

EPIDEMIOLOGIA

Peppard et al, Am J Epidemiol 2013 HypnoLaus Study, Lancet Respir Med 2015

1520 partecipanti, età 30-70 aa, 47% BMI>30

2121 partecipanti, età media 57 aa, BMI 25,6 (+4,1)

Regione Puglia

Circa 133.000 pazienti affetti da OSAS

la stragrande maggioranza di questi soggetti è ancora fuori da percorsi diagnostico-terapeutici!

EPIDEMIOLOGIA

Associazione Italiana Pneumologi Ospedalieri (AIPO). Raccomandazioni per ladiagnosi e la cura dei disturbi respiratori nel sonno. Edizioni AIPO Ricerche 2011.

Gestione ambulatoriale

Riduzione dei posti letto

Contenimento della spesa

pubblica

Impatto epidemiologico

crescente

Direttiva Europea

2014/85/UE

… ma non tutti i pazienti con DRS possono essere adeguatamente gestiti con il solo approccio ambulatoriale (ad es. pazienti con insufficienza respiratoria, patologie

respiratorie croniche o casi nei quali la titolazione domiciliare può risultare inefficace o non economica).

EPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA

Si stima che l’OSA sia presente

• nel 40% dei pazienti con Obesità• nel 50% dei pazienti con Diabete Mellito (80% dei casi con forma scompensata) • nel 50% dei pazienti con Ictus• nel 50% dei pazienti con Depressione • nel 50% dei pazienti con Scompenso cardiaco • nel 35% dei pazienti con Ipertensione Arteriosa (tale valore sale all’80% dei pazienti

con Ipertensione Arteriosa Resistente)

Il paziente OSA può essere complesso e necessitare

pertanto di una gestione in regime di ricovero

La presenza di OSA non trattato aumenta inoltre il rischio di ictus, sindrome coronarica acuta, aritmie, ipertensione arteriosa, danno renale cronico, reflusso gastro-esofageo, neoplasie maligne e disturbi della memoria.

1) Centro Pneumologico di I livello:- PSG-Lab con letti tecnici e personale dedicato che

fornisce sorveglianza continua- registrazioni polisonnografiche notturne diagnostiche - titolazione dei dispositivi a pressione positiva - test multipli di vigilanza

2) Centro Pneumologico di II livello - PSG-Lab con letti tecnici, ma senza personale dedicato - registrazioni polisonnografiche notturne diagnostiche - titolazione dei dispositivi a pressione positiva

Raccomandazioni per la diagnosi e cura dei disturbi respiratori del sonno - AIPO - 2007

CENTRI DI RIFERIMENTO

3)Centro Pneumologico di III livello - registrazioni polisonnografiche notturne diagnostiche- titolazione dei dispositivi a pressione positiva

4)Ambulatorio Pneumologico per la diagnosi e cura dei DRSStruttura che gestisce i pazienti realizzando almenoregistrazioni poligrafiche notturne con dispositivi portatili ed in assenza di personale di sorveglianza dedicato

2. Invio verso centri di riferimento per i DRS

Raccomandazioni per la diagnosi e cura dei disturbi respiratori del sonno - AIPO - 2007

SETTING AMBULATORIALE VS RICOVERO

COSTI

Costi totali per OSAS non trattato = 3,5 – 5 miliardi

Risparmi per OSAS trattato (¾ della popolazione) = 2,8 miliardi

GESTIONE AMBULATORIALE: QUALE VANTAGGIO?

Obiettivo: riconoscimento precoce dei soggetti con sospetta OSA

Ad oggi il ritardo diagnostico è di 20 aa Chest. 2014;146(4_MeetingAbstracts)

1) Fase diagnostica• Selezione del pz con sospetta OSA• Prima visita c/o Centro di riferimento• Diagnostica strumentale

2) Fase terapeutica

3) Follow-up

GESTIONE DELL’OSA

Obiettivo: riconoscimento precoce dei soggetti con sospetta OSA

Ad oggi il ritardo diagnostico è di 20 aa Chest. 2014;146(4_MeetingAbstracts)

1) Fase diagnostica• Selezione del pz con sospetta OSA• Prima visita c/o Centro di riferimento• Diagnostica strumentale

2) Fase terapeutica

3) Follow-up

GESTIONE DELL’OSA

SELEZIONE DEL PAZIENTE CON SOSPETTA OSA

SETTING: Ambulatorio MMG e Pediatra

Epstein LJ, Clinical Guideline for the evaluation, management and long termcare of Obstructive Sleep Apnea in Adults. J Clean Sleep Med 2009

Domande sull’OSA che dovrebbero essere incluse nella valutazione clinica routinaria

è il pz obeso?

ha il pz retrognazia?

il pz lamenta sonnolenza diurna?

il pz russa?

il pz ha ipertensione?

Pazienti ad alto rischio per OSA che dovrebbero essere valutati per i sintomi dell’OSA

SELEZIONE DEL PAZIENTE CON SOSPETTA OSA

SINTOMI DIURNI1. Sonnolenza diurna2. Astenia diurna3. Cefalea mattutina4. Sonno non ristoratore5. Disturbi della memoria6. Disturbi della concentrazione7. Disturbi dell’umore (facile irascibilità,

depressione)8. Riduzione della libido, disfunzione erettile

SINTOMI NOTTURNI1. Russamento intenso intermittente2. Apnee riferite dal partner3. Risvegli con sensazione di

soffocamento4. Nicturia/Incontinenza Urinaria 5. Risvegli frequenti6. Insonnia7. Sudorazione notturna8. Bocca secca al mattino

SINTOMI DELL’OSAS

QUESTIONARI

1. Selezione del paziente con sospetta OSA SELEZIONE DEL PAZIENTE CON SOSPETTA OSA

VISITA PNEUMOLOGICA/NEUROLOGICA

SETTING: Centri di riferimento o Ambulatorio di Pneumologia/Neurologia adibito alla gestione dei DRS

Conferma del sospetto di OSAS

Valutazione delle prime ipotesi di diagnosi differenziale con altri disturbi nel

sonno

Valutazione della presenza di comorbilità

Scelta dell’esame strumentale

Definizione degli approfondimenti diagnostici necessari (consulenza

specialistiche)

Definizione della priorità

1. Sintomatologia (ESS > 15 )

2. Anamnesi di incidenti stradali per sonnolenza alla guida nei 2 anni precedenti, o sonnolenza diurna in guidatori professionali; occupazioni e professioni a rischio di incidenti in caso di sonnolenza diurna e riduzione del livello di attenzione

3. Comorbilita’ cardio-/cerebro-vascolare

4. Insufficienza respiratoria

5. Obesità di I, II e III livello

6. Epilessia o altre malattie neurologiche

7. ODI (Indice di Desaturazione Ossiemoglobinica) >30

DEFINIZIONE DELLA PRIORITÀ

PDT_OSAS_REGIONE_EMILIA_ROMAGNA 2008PDT_OSAS_REGIONE_MARCHE 2015

CONDIZIONI DI PRIORITÀ:

B. BREVE (priorità alta): tempo di attesa < 10 giorni

Alto rischio per OSAS grave

OSAS + scompenso cardiaco acuto o cronico riacutizzato

OSAS in Overlap (BPCO, patologie della gabbia toracica, polmonari, neuro-miopatie con IRA o IRA

su IRC)

D. DIFFERITA: tempo di attesa > 10 e < 30 giorni

Alto rischio per OSAS non severa

Presenza di malattie gravi di altri organi/apparati

OSAS associata ad altri disturbi del sonno

OSAS non corretta da trattamento con dispositivo CPAP

P. PROGRAMMATA: > 30 e <180 giorni

Tutte le altre condizioni

DELIBERA 921, ANNO 2014 – AZIENDA OSPEDALIERO UNIVERSITARIA DI CAGLIARIPACCHETTI AMBULATORIALI COMPLESSI E COORDINATI

PER LO STUDIO DELLE MALATTIE DEL SONNO

Polisonnografia in laboratorio

Polisonnografiaportatile

Monitoraggio cardio-respiratorio notturno

DIAGNOSTICA STRUMENTALE

La scelta del tipo di esame strumentale e quindi del setting di gestione dell’OSAS andrà effettuata secondo le linee guida internazionali e nazionali

DIAGNOSTICA STRUMENTALE

La polisonnografia notturna in laboratorio per la diagnosi di OSAS è obbligatoria solo nei casi dubbi dopo monitoraggio cardiorespiratorio o la

polisonnografia portatile.

DIAGNOSTICA STRUMENTALE

CONSULENZE SPECIALISTICHEVISITA OTORINOLARINGOIATRICA con rinofibrolaringoscopia

posteriore e manovra di Muller/Sleep EndoscopyVISITA ODONTOIATRICA con cefalometria ed OPT

VISITA DI CHIRUGIA BARIATRICA VISITA DI CHIRUGIA MAXILLO FACCIALE

CONSULENZE SPECIALISTICHE

VISITA ENDOCRINOLOGICA/NUTRIZIONALE

VISITA NEUROLOGICA• disturbi del sonno associati all’OSAS• sospetto di altre patologie neurologiche• sonnolenza diurna residua

Bariatric Surgery

Il paziente deve essere un partecipante attivo nella scelta della terapia

Chirurgia OTL e maxillo facciale

TERAPIA

Decubito laterale

Night Balance - Sleep

Position TrainerNight shift

Palline da tennis

cuscino SONA: cuscino per il decubito laterale

Kushida CA et al., Sleep Res Online. 1999

OSA lieve o moderata

TERAPIA POSIZIONALE

Allarmi di posizione

Palline da tennis (TBT)

Zaini

Cuscini

Materasso per decubito prono e/o laterale Estensione della testa

Cuscini per l’estezione della testa

Bidarian-Moniri, A.Acta Otariyngol. 2015

OSA lieve o moderata

Sleep and Breathing April 2001

Sleep Breath 2004Donne nel post-partum:Aumento diametro vie aeree superiori e riduzione AHICHEST 2015

TERAPIA POSIZIONALE

Decubito supino semiortopnoico

Titolazione mediante AutoCPAP(Automated Continuous Positive Airway Pressure)

• Casi OSA ‘’puri’’

TERAPIA CON CPAP

Regime di ricovero

Titolazione manuale durante polisonnografia notturna

• casi dubbi• coesistenza di patologie -

scompenso cardiaco, patologie polmonari diffuse come BPCO, OHS

• pazienti OSA con sonnolenza persistente nonostante corretta esecuzione della terapia prescritta

Regime ambulatoriale o di ricovero

TITOLAZIONE AMBULATORIALE CON AUTOCPAP (T-Dom)

PRO CONTRO

1. Equivalenza con la T-Lab basata su:a) sonnolenza diurna, b) qualità del sonno, c) qualità di vita, d) pressione arteriosa, e) aderenza alla CPAP.

2. Minori costi economici, risorse umane e tempo

3. Non operatore dipendente

4. Accesso alle cure per un numero maggiore di pazienti

1. Procedura attualmente non standardizzata.

2. Esclusione dei pazienti OSA complicati (BPCO, patologie cardiache significative, patologie cerebrovascolari pregresse, condizioni psico o neuro-cognitive non adeguate per sostenere un protocollo domiciliare, patologie psichiatriche, severa ipossia notturna, ipercapnia diurna, presenza di disturbi del sonno diversi dall’OSA).

3. Gestione adeguata solo del 40-50% dei pazienti totali che afferiscono ad un Centro

Jiro Kato et al Chest. 2000;117:1065-1072

4. Terapia: d) Oral Appliance

Aumentano il diametro delle vie aeree superiori e ne riducono la collassabilità

Russamento continuo

OSA lieve o moderata

Terapia sostitutiva (es, Intolleranza, insuccesso della CPAP o della chirurgia)

Terapia associata

Indicazioni

Kushida CA et al. Practice parameters for the treatment of snoring and obstructive Sleepapnea with oral appliances: un update for 2005. Sleep 2006; 29:240-43

Effetti collaterali

Secchezza delle fauci

Disturbi della deglutizione

Dolore alla ATM

4. Terapia: d) Oral Appliance

Controindicazioni

Problemi dentari

Alterazioni alla ATM

Ridotta mobilità mandibolare

Follow-up

Visita pneumologica e monitoraggio cardio-respiratorio notturno

Visita odontoiatrica

CHIRURGIA OTORINOLARINGOIATRICA su più livelli• Settoplastica• Turbinoplastica• Polipectomia nasale• Uvulopalatofaringoplastica• Tonsillectomia chirurgia tradizionale• Riduzione con radiofrequenze delle tonsille

4. Terapia: e) Chirurgia ORL

TRACHEOSTOMIA:

da considerare se : 1)alternative sono state inefficaci, rifiutate, o non esistono, o 2)tale procedura è ritenuta necessaria dall’urgenza

CHIRURGIA MAXILLO FACCIALE

• Riduzione volumetrica della lingua• Avanzamento genioglosso• Sospensione osso ioide• Sospensione della lingua• Avanzamento maxillo-mandibolare

4. Terapia: f) Altre procedure

CHIRURGIA BARIATRICA

• Pz obesi con BMI>40• Pz obesi con BMI >35 con importanti comorbilità

o tentativi inefficaci di dieta

CORTICOSTEROIDI INTRANASALI

• Nei pz con OSA e rinite concomitante

STIMOLAZIONE NERVO IPOGLOSSO

FOLLOW UP

Ai fini del Governo Clinico ed Economico, tutti i pazienti OSAS devono essere controllati in follow-up per verificare:- Efficacia della terapia adottata (paziente guarito, migliorato, invariato)- Aderenza al trattamento (contaore CPAP, diario del paziente)

L’esecuzione dopo terapia del PSG o il monitoraggio cardiorespiratorio notturno è indicato:- Nei pz in CPAP terapia peggioramento dei

sintomi, modifica del peso- Nei pz con OA (una volta raggiunto

avanzamento ottimale)- Nei pz sottoposti a Chirurgia ORL, Bariatrica,

Maxillo Facciale

Dati relativi a 184 centri• 80% sono dimensioni medio-piccole (centri ambulatoriali all’interno di

strutture di pneumologia)• >50% valuta meno di 100 pazienti l’anno• 75% dei centri ricorre al ricovero in ospedale per la titolazione della CPAP

mentre solamente il 22% segue un approccio domiciliare • il 50% dei pazienti viene avviato alla terapia a pressione positiva entro un

mese dalla diagnosi

PERCORSO CLINICO-ASSISTENZIALE DELL’OSAS NELL’ADULTO IN ITALIA

Il modello gestionale assistenziale attualmente di riferimento non è univoco:• solo in parte ambulatoriale per la fase diagnostica• prevalentemente ospedaliero per la titolazione della CPAP

PERCORSO CLINICO-ASSISTENZIALE DELL’OSAS NELL’ADULTO IN PUGLIA

Associazione Italiana Pneumologi Ospedalieri (AIPO). Raccomandazioni per ladiagnosi e la cura dei disturbi respiratori nel sonno. Edizioni AIPO Ricerche 2011.

http://www.sanita.puglia.it/ServiziCittadinoWeb

POLISONNOGRAFIA AMBULATORIALE (89.17) IN PUGLIA

POLICLINICOBARI

ASL BA ASL BATASL

FOGGIAASL BRINDISI

ASL TARANTO

ASL LECCE

AO POLICLINICOOSP. Bari San

PaoloPOL. Andria /

SERV. Pneumologico

Brindisi

PRESIDIO PNEUMOLOG

ICO

Servizio Pneumotisiologico -

Lecce

Giovanni XXIIIOSP. Terlizzi ‘’M.

Sarcone" OSP. Trani ‘’San.N. Pellegrino’’

SERV. Pneumologico

Mesagne

Fazzi Polo Riabilitativo S. Cesario di Lecce

POL. Ruvo di Puglia

PNEUMO TERR. Barletta

OSP. San P. Vernotico

POL. di Martano

OSP. Triggiano OSP. di Galatina

OSP. e POL di Gallipoli

OSP. e POL. di Casarano

POL. di Maglie

POL. di Gagliano

http://www.sanita.puglia.it/ServiziCittadinoWeb

CPAP AMBULATORIALE (93.90) IN PUGLIA

POLICLINICOBARI

ASL BA ASL BATASL

FOGGIAASL BRINDISI

ASL TARANTO

ASL LECCE

/ OSP. Molfetta/

/SERV.

PneumologicoBrindisi

/Servizio

Pneumotisiologico -Lecce

POL. Ruvo di Puglia

OSP. San P. Vernotico

OSP Triggiano

PA-PN Medicina 2000 SRL

Il modello gestionale assistenziale attualmente di riferimento non è univoco:• solo in parte ambulatoriale per la fase diagnostica• prevalentemente ospedaliero per la titolazione della CPAP

PERCORSO CLINICO-ASSISTENZIALE DELL’OSAS NELL’ADULTO IN PUGLIA

Una criticità dello sviluppo del modello assistenziale ambulatoriale potrebbe

essere nella mancanza di codici adeguati, per numero e peso, in riferimento

alle procedure diagnostiche e soprattutto terapeutiche disponibili nel nomenclatore regionale, per le prestazioni ambulatoriali

Associazione Italiana Pneumologi Ospedalieri (AIPO). Raccomandazioni per ladiagnosi e la cura dei disturbi respiratori nel sonno. Edizioni AIPO Ricerche 2011.

Classificazione delle malattie, dei traumatismi, degli interventi chirurgici e delle procedure diagnostiche e terapeutiche (ICD-9-CM)

Decreto Presidente del Consiglio dei Ministri 23/04/2008 «Nuovi Livelli essenziali di Assistenza» (Allegato 4)

Polisonnografia con esami speciali incluso EEG 89.17

Monitoraggio cardio respiratorio notturno completo per lo studio delle apnee 89173

Pulsossimetria notturna 89612

Monitoraggio incruento della saturazione arteriosa/Pulsossimetria 89655

Addestramento ed adattamento alla protesi ventilatoria non invasiva e all’erogatore di pressione positiva CPAP (per seduta)

93992

DELIBERA 921, ANNO 2014 – AZIENDA OSPEDALIERO UNIVERSITARIA DI CAGLIARIPACCHETTI AMBULATORIALI COMPLESSI E COORDINATI

PER LO STUDIO DELLE MALATTIE DEL SONNO

OBIETTIVO: Facilitare il percorso fornendo tutte le prestazioni ad esso correlate in un “pacchetto” unico proposto dalla AOU evitando all'utenza dispersione in tempi e risorse nel tentativo di prenotare tutte le

prestazioni, riunire i referti e dare univoca interpretazione ai fini terapeutici.

La Regione Lombardia con Decreto Legge Regionale n. 25701/2012 ha reso possibile l’esecuzione in modalità ambulatoriale di alcune prestazioni sanitarie complesse (M.A.C.) che richiedono più interventi consecutivi nel tempo sul paziente e l’azione di più operatori sanitari.

questa modalità organizzativa riguarda attività fino a ieri erogate in day hospital e/o in degenza ordinaria

gruppi interdisciplinari di lavoro formati da pneumologi, fisioterapisti respiratori ed infermieri

Il percorso ha come obiettivo l’avvio della CPAP in soggetti affetti da OSAS moderata e severa.Si sviluppa su una media di 6 accessi a distanza di almeno 2 giorni l’uno dall’altro e si articola su due settimane

Inquadramento da parte dello specialista pneumologo

rivalutazione del paziente sottoposto ad autoCPAP a domicilio, al

fine di risolvere il più rapidamente possibile eventuali problemi o

difficoltà insorte nell’utilizzo del ventilatore

scarico dei dati registrati dall’autoCPAP e l’avvio del paziente a

ventilazione meccanica con CPAP fissa

monitoraggio cardiorespiratorio notturno in corso di ventilazione

meccanica

Lo pneumologo provvede a riportare il risultato del monitoraggio

notturno, a definire la pressione di titolazione più idonea e ad

impostarla correttamente sul ventilatore CPAP domiciliare

I giorno

II giorno

III giorno

IV giorno

V e VI giorno

CONCLUSIONE

Pazienti OSA non complicato

Pazienti OSA complicato- Comorbilità respiratorie,

cardiologiche, cerebrovascolari significative

- Patologie psichiatriche- condizioni psico o neuro-cognitive non

adeguate per sostenere un protocollo domiciliare

Assenza di un caregiver a domicilioInsuccesso del percorso ambulatoriale

GESTIONE AMBULATORIALE

GESTIONE IN REGIME DI RICOVERO

CONCLUSIONE

CHEST 2016

Grazie per l’attenzione!