SINDROME METABOLICA:

che cos’è, quando compare, che rischi

Francesca Carubbi

Dpt. Scienze Biomediche, Metaboliche e Neuroscienze U.O. Medicina interna ad indirizzo metabolico-nutrizionistico

ASL Modena, NOCSAE

Nessun conflitto di interesse da dichiarare

Università di Modena e Reggio Emilia

Iper-TA Sovrappeso

Obesità

Iperuri- cemia

Iperins. Iperglic Diabete

Ipertrigli- ceridemia

Small

dense LDL

Basso HDL

Ipercoagu-labilità

Disfunzione endoteliale Aterosclerosi

Cardiovasculopatie

S.Metabolica Insulino Resistenza

Rischio cardio metabolico

Studio dell’American Cancer Society su 750.000 uomini e donne

Ristampato da Gray. Med Clin North Am. 1989; 73 (1): 1-13, basato su informazioni statistiche da Lew et al. J Chron Dis. 1979; 32: 563-576.

SOVRAPPESO e OBESITA’

comportano aumento della mortalità

2.5

2.0

1.5

1.0

0 20 25 30 35 40

BMI

Ris

chio

rela

tivo d

i m

ort

alit

à

Moderato Molto basso

Molto elevato

Uomini

Donne

Sovrappeso

Cancer Mortality According to Body Mass Index

0

1

2

3

4

Ris

chio

rela

tivo

BMI (kg/m2)

n= 115,818 infermiere

t= 14 anni

21-22.9 23-24.9 25-28.9 29+

Willett WC, Manson JE, Stampfer MJ et al. JAMA 1995;273:461- 465.

INDICE DI MASSA CORPOREA (BMI) E

RISCHIO DI PATOLOGIA CORONARICA

Must A et al. JAMA 1999; 282: 1523-1529

Comorbilità associata al sovrappesoUomini

0

10

20

30

40

50

60

70

Normopeso Sovrappeso Obesità classe I Obesità classe II Obesità classe III

Ipercolesterolemia

Ipertensione

Diabete di tipo II

Prevalenza di comorbilità

Must A et al. JAMA 1999; 282: 1523-1529

Comorbilità associata a sovrappesoDonne

0

10

20

30

40

50

60

70

Normopeso Sovrappeso Obesità

classe I

Obesità

classe II

Obesità

classe III

Ipercolesterolemia

Ipertensione

Diabete di tipo II

Prevalenza di comorbilità

Il soggetto con SINDROME METABOLICA CHE COSA RISCHIA ?

S. metabolica si associa ad un aumentato rischio di :

- mortalità cardiovascolare (12% vs 2%) Isomaa B, et al. Diabetes Care 2001; 24: 683–68913

- mortalità per tutte le cause, CVD incluse, insorgenza di diabete

mellito, infarto, in studi di popolazione:

- European DECODE study Hu G, et al. Arch Intern Med 2004;164:1066-76

- the Finnish Kuopio study Lakka HM, et al. JAMA 2002; 288: 2709–2716

- the San Antonio Heart Study Hunt KJ, et al. Circulation 2004;110:1251-1257

- the ARIC study McNeil AM, et al. Diabetes Care 2005; 28: 385–390

- Stessi risultati da studi clinici controllati tra cui il WOSCOPS trial Sattar N, et al. Circulation 2003; 108: 414–419

DISTRIBUZIONE ANDROIDE E GINOIDE

DEL TESSUTO ADIPOSO

• Androide, addomino-tronculare

• Ad elevato rischio di diabete, dislipidemie cardiopatie

• Tessuto Adiposo viscerale

• Vita / fianchi = >1 M, > 0,8 F

• Ginoide, gluteofemorale

• A minore rischio di diabete, dislipidemie, cardiopatie

• Tessuto Adiposo sottocutaneo

• Vita / fianchi= < 1 M, < 0,8 F

Tipica

adiposità

Tipica

adiposità

Adiposità

addominale Malattia cardiovascolare

Fattori di rischio CV

Infiammazione

Insulino resistenza

Dislipidemia

Ipertensione arteriosa

Iperglicemia, DMT2

Disfunzione endoteliale

Adiposità addominale: predittore indipendente di

rischio cardiovascolare

Circonferenza vita

Adiposità addominale

Obesità Addominale

Uomini 94 cm > 102 cm

Donne 80 cm > 88 cm

SOVRAPPESO E OBESITÁ DEFINITI

IN BASE ALLA CIRCONFERENZA DELLA VITA

SINDROME METABOLICA (S. da Insulinoresistenza)

Almeno tre delle seguenti: 1) Obesità addominale : c. vita > 102 cm (>94 cm) uomo c. vita > 88 cm (>80 cm) donna 2) Trigliceridemia >150mg/dl 3) Bassi valori di HDL-Col <40 mg/dl M, <50 mg/dl F 4) Ipertensione arteriosa ( 130/85) 5) Iperglicemia (>100 mg/dl)

EGIR 2003, IDF 2005, ATPIII JAMA 2001; 285:2486-2497

Criteri WHO (1998) Insulino Resistenza

+ 2 criteri

ATPIII (2001)

3 criteri

EGIR (2002) Insulino Resistenza

criteri

AACE (2003) Insulino

Resistenza

+ 1 criterio

IDF (2005)

Obesità

+ 2 criteri

Obesità Circonferenza

vita/fianchi

>0,90 M

>0,85 F

BMI >30 Kg/m2

Circonferenza

Vita ≥102 cm

nell’uomo e

≥88 cm nella

Donna

Circonferenza

Vita ≥94 cm

nell’uomo e

>80 cm nella

Donna

BMI>25 Kg/m2 Circonferenza

vita specifica

per popolazione

(europei 94cm M,

80cm F +

+ 2 dei seguenti

Dislipide-

mia

TG ≥150 mg/dL

e/o HDL

<35 mg/dL M

<39 mg/dL F

TG ≥150 mg/dL

o HDL

<40 mg/dL M

<50 mg/dL F

TG ≥150 mg/dL

e/o

HDL <39 mg/dL

TG ≥150 mg/dL o

HDL

<40 mg/dL M

<50 mg/dL F

TG ≥150 mg/dL o

TP o HDL

<40 mg/dL M

<50 mg/dL F

Ipertensione

Arteriosa

≥140/90

mmHg

≥130/85

MmHg

≥140/90 mmHg ≥130/85 mmHg ≥130/85 mmHg o

in trattamento

Glicemia IGT, IFG, T2DM >110 mg/ dL* IGT o IFG

ma no T2DM

IGT o IFG

ma no T2DM

>100 mg/dL*

(include DM)

Insulino-

Resistenza

IGT, IFG, T2DM

o Insulino

sensitività

Non

Previsto

Insulina

plasmatica >75°

percentile

IGT o IFG Non

Previsto

Altri Micro-

albuminuria

Altre

Caratteristiche

Fenotipiche**

Criteri per la diagnosi di Sindrome Metabolica

MESSAGGI

• Sovrappeso e obesità addominale comportano aumento della mortalità per tumore e malattie cardiovascolari.

• Il BMI è un indicatore di massa corporea e non di adiposità; non fornisce informazione sulla distribuzione del tessuto adiposo.

• La circonferenza vita correla con tutti i fattori della Sindrome metabolica e, se elevata, rappresenta un fattore di rischio cardiovascolare indipendente.

• La SINDROME METABOLICA è associata ad adiposità addominale;

alta prevalenza a causa di stili di vita non salutari. • La MODIFICA dello STILE DI VITA con DIETA Equilibrata e ATTIVITA’ FISICA

REGOLARE riduce mortalità, insorgenza di diabete T2 e malattie cardiovascolari.

18

STILE DI VITA secondo OMS

E' un insieme di modelli comportamentali strettamente

correlati tra loro che dipendono dalle condizioni sociali ed

economiche, dall'educazione, dall'età e da molti altri fattori”

Uomo primitivo Uomo moderno

FATTORI AMBIENTALI e STILI DI VITA NON SALUTARI

promuovono l’insorgenza di SINDROME METABOLICA

DIETA ABITUALE

Aumentata densità energetica dei

cibi e porzioni grandi

Palatabilità per molto dolce/salato

Bevande zuccherate / caloriche

Cibi pronti ricchi di grassi saturi

Snacks dolci e salati

Disponibilità di cibo

Basso costo di cibi non salutari

ATTIVITA’ FISICA

Incremento di sedentarietà

Riduzione del movimento

nel tempo libero

Occupazioni sedentarie,

calo delle attività manuali

Utilizzo di auto, bus,

ascensore

Attività al computer, TV

FATTORI AMBIENTALI e STILI DI VITA NON SALUTARI

promuovono l’insorgenza di SINDROME METABOLICA

DIETA ABITUALE

Aumentata densità energetica dei

cibi e grandi porzioni

Palatabilità: molto dolce /salato

Bevande zuccherate / caloriche,

eccesso di fruttosio

Cibi pronti ricchi di grassi saturi

Snacks dolci e salati

Disponibilità di cibo e basso

costo di cibi non salutari

ATTIVITA’ FISICA

Incremento della sedentarietà

Riduzione del tempo libero

Occupazioni sedentarie,

calo delle attività manuali

Utilizzo di auto, bus,

ascensore

Incremento del tempo davanti

a computer, TV

Hamburger tradizionale

Coca cola piccola

Patatine formato piccolo

627 Kcal

Big Hamburger con formaggio

Coca cola grande

Patatine formato grande

1.805 Kcal

ACIDI GRASSI TRANS

L’assunzione di acidi grassi trans nell’alimentazione italiana è in media 1-3 g/die, contro i 5-10 g/die rilevati in paesi anglosassoni. E ’ opportuno non superare i 5 g/die.

LARN 2014

Negli USA le fonti più importanti di acidi grassi trans sono margarina solida, patate fritte e vari prodotti da forno. Una porzione di patatine fritte ne può contenere 5-6 g.

CARDIA: Fast-Food Frequency

and Insulin Resistance

Body fat distribution: metabolic obesity

Adiposopatia

“The need for a conceptual shift

from fat quantity to adipose tissue

function in the evaluation of the

metabolic complications of

abdominal obesity

Bays HE. Obes Res. 2004 Aug;12(8):1197-211.

Des

pré

s JP

and L

emie

ux I

Natu

re 4

44:

881

-887, 2006

VISCERAL ADIPOSITY

Brown to white fat trans-

differentiation.

Increased adipose cell size.

Decreased insulin sensitivity

Failure of the storage function

of adipose tissue.

Peripheral lipotoxicity.

Qualitative /quantitative change

in adipokine production.

Mitochondrial damage.

Inflammation and macrophage

infiltration.

Stem cell abnormalities

FUNZIONE ENDOCRINA DEGLI ADIPOCITI

e SINDROME METABOLICA, DM T2

Adipose

tissue

↑ Interleuchina-6

↓ Adiponectina

↑ Leptina

↑ Tumor necrosis

factor-α

↑ Adipsina

↑ Inibitore dell’attivatore

tissutale del plasminogeno

↑ Resistina

↑ ac.

grassi

↑ Insulina

↑ Angiotensinogeno

↑ Lipoproteina lipasi

↑ Lattato

Infiammazione

DMT2

Ipertensione

Dislipidemia Apo B elevata

LDL piccole e

dense, basso HDL,

ipertrigliceridemia

Trombosi

Aterosclerosi

Obesity reviews, Stinkens, 2014

Patogenesi della SM

SINDROME METABOLICA: IPERURICEMIA

Adiposità viscerale e’ un fattore di rischio per lo

sviluppo di gotta e calcoli renali.

Uricemia correla con BMI e circonferenza vita

Iperuricemia correla con alterazioni tipiche della

Sindrome Metabolica (iperinsulinemia, HDL-c,

trigliceridi, VLDL).

Non Alcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD): Prevalence and Histological Spectrum

6-50%

3-16%

Cohen JC, Science. 2011; Lonardo A, Dig Liver Dis. 2015

32

NAFLD is an additional component of the Metabolic Syndrome

Bonora E, Targher G. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2012; 9: 372-381.

METABOLIC SYNDROME and NAFLD : therapy

Lifestyle changes including diet and physical

exercise reduce

- liver fat content,

- glucose and lipid abnormalities

- insulin resistance, hyperuricemia

thus contributing to a substantial reduction in Cardio-vascular

risk and NAFLD . Thoma C, Day CP, et al. J Hepatol 2012;56: 255

The atherogenic lipid profile and NAFLD benefit from the

very same counseling offered to any high CVR patient.

Chapman MJ et al. Eur Heart J 2011;32:1345

ATTIVITA’ FISICA SUPPORTO

PSICOLOGICO Terapia Cognitivo-comportamentale

TRATTAMENTO FARMACOLOGICO di: IPERLIPEMIA, IPERTENSIONE ART. e STATO PROTROMBOTICO

FARMACI CHE RIDUCONO I-R: GLITAZONI METFORMINA

DIETA SALUTARE

Gestione integrata del paziente con SM

PAZIENTE

DIETA EQUILIBRATA

– Circa 50-55% delle calorie derivanti da carboidrati complessi,

ridurre gli zuccheri semplici (< 10%);

– limitare le bevande zuccherate e l’alcool.

– Lipidi 30% delle calorie totali, meglio lipidi insaturi e

monoinsaturi (olio EVO, di pesce e di semi, frutta oleosa)

– Riduzione di grassi saturi (strutto, panna..) e colesterolo (carni

grasse, derivati animali, latticini grassi)

– Incremento di verdure, ortaggi, cereali integrali, legumi, patate

e frutta. Preferire pesce, carni magre, latticini magri.

– Dieta normoproteica 15-17%Kcal/die =0.9-1.0g/Kg/die proteine

ESERCIZIO FISICO

• Aumenta il consumo energetico

• Preserva la massa magra dell’organismo

• Riduce il rischio di mortalità e di morbidità (20%)

• Aiuta a modulare la sensazione della fame

• Migliora il tono dell’umore

• E’ predittivo del mantenimento a lungo termine

del normopeso e del calo ponderale nel

sovrappeso

Grilo et al. In: Stunkard, Wadden. Obesity: Theory and Therapy; 1993:chap 15.

EFFETTI VANTAGGIOSI

-50%

-45%

-40%

-35%

-30%

-25%

-20%

-15%

-10%

-5%

0%

% r

idu

zio

ne

n= 43,457

t= 12 anni

-9%

Mortalità cardiovascolare

-20%

Tutte le

cause

-37%

Mortalità per cancro

-44%

Mortalità correlata al diabete

Williamson DF, Pamuk E, Thun M et al. Am J Epidemiol 1995; 141(12):1128-1141

EFFETTO DEL CALO PONDERALE INTENZIONALE

( 5-10 %) SULLA MORTALITÁ

Type 2 Diabetes Prevention Studies

de Lorgeril M et al. Circulation. 1999;99:779-785.

1 2 3 4 5 70

80

90

100

Anni

Experimental

Control

% senza eventi

CV

P=0.0001

Lyon Diet Heart Study: Sopravvivenza cumulativa Senza Morte Cardiaca e Infarto M. non fatale

PREDIMED: riduzione di infarti, ictus e CVD con

DIETA MEDITERRANEA in soggetti ad alto rischio

PREDIMED: riduzione di infarti, ictus e CVD con

DIETA MEDITERRANEA in soggetti ad alto rischio

MESSAGGI

• Sovrappeso e obesità addominale comportano aumento della mortalità per tumore e malattie cardiovascolari

• La SINDROME METABOLICA ne è la chiave patogenetica

• La MODIFICA dello STILE DI VITA con DIETA EQUILIBRATA e ATTIVITA’ FISICA REGOLARE, previene il diabete T2, riduce gli eventi cardiovascolari e la mortalità.

QUALE DIETA PER PREVENIRE IL DIABETE E

LE MALATTIE CARDIOVASCOLARI???

una metanalisi di studi prospettici

K. Esposito Endocrine DOI 10.1007/s12020-014-0264-4

• Studi di coorte: i partecipanti con la maggiore aderenza a diete

salutari hanno meno probabilità di sviluppare diabete T2 rispetto a

quelli con il minor grado di adesione alla dieta: il rischio relativo di

DMT2 era per tutte 0.80 (95 % CI 0.74–0.86, p<.001)

• Varie diete salutari sono parimenti associate a una riduzione del 20%

della incidenza futura di diabete mellito T2.

• COME VALUTARE l’ADERENZA ALLA DIETA?

DASH: dieta equilibrata ricca di frutta, verdure, noci, legumi, cereali

integrali, latticini e carni magre, con riduzione di sale, carni grasse/

rossa / lavorate/ insaccati e bevande zuccherate. Metodi per valutare l’aderenza alla dieta DASH diet di

Folsom et al. Am J Hypertens, 2007, 20, 225–232

Nutrition 2013, 29: 611-18

Rischio Relativo di DM2 per ELEVATA aderenza rispetto a BASSA aderenza a dieta equilibrata

"Se fossimo in grado di fornire a

ciascuno la giusta dose di

nutrimento e di esercizio fisico, né

in difetto né in eccesso, avremmo

trovato la strada per la salute“

(Ippocrate - 460-477 a.C).

Grazie per

l’attenzione!

Università di Modena e Reggio Emilia