Prof. Giovanni De ManzoniIl trattamento chirurgico dei Carcinomi T1 dello Stomaco

Università degli Studi di VeronaI^ Divisione Clinicizzata di Chirurgia

Direttore: Prof. C. Cordiano

% Metastasi Linfonodali / 626 Pz.% Metastasi Linfonodali / 626 Pz.

* Casi rari: 0.6-1.6% nella letteratura

N0*N0* N1*N1* N2*N2* N3*N3*

T1T1(138 casi)(138 casi)

111 111 (80.4%)(80.4%)

1919(13.7%)(13.7%)

77(5.2%)(5.2%)

1*1*(0.7%)(0.7%)

T2T2 6767(38.5%)(38.5%)

6363(36.2%)(36.2%)

3535(20.1%)(20.1%)

99(5.2%)(5.2%)

T3T3 3636(15.1%)(15.1%)

7474(31.1%)(31.1%)

106106(44.5%)(44.5%)

2222(9.3%)(9.3%)

T4T4 66(8.3%)(8.3%)

2222(30%)(30%)

3636(50%)(50%)

77(9.7%)(9.7%)

*:*: JGCA JGCA

Early Gastric CancerEarly Gastric CancerMetastasi Linfonodali / 584 casiMetastasi Linfonodali / 584 casi

GIRCG - Gruppo Italiano Ricerche Cancro Gastrico – Jpn J Clin Oncol 2001

N0N0 N1*N1* N2*N2* N3*N3*

mm 285285(96.3%)(96.3%)

88(2.7%)(2.7%)

33(1.0%)(1.0%)

------(0.3%)(0.3%)

smsm 215215(62%)(62%)

5555(19.1%)(19.1%)

1616(5.5%)(5.5%)

22(0.7%)(0.7%)

*:*: JGCA JGCA

Early Gastric CancerEarly Gastric CancerMetastasi Linfonodali / 652 casi

GIRCG - Gruppo Italiano Ricerche Cancro Gastrico – J Surg Oncol 2006

N0N0 N1*N1* N2*N2* N3*N3*

T1T1 560 560 (85.9 %)(85.9 %)

7979(12.1%)(12.1%)

1111(1.7%)(1.7%)

22(0.3%)(0.3%)

*:*: UICC UICCT1 smT1 sm

Early Gastric CancerEarly Gastric CancerMetastasi Linfonodali / 652 casi

N0N0 N+N+

mm 314314 1616

(%) (95.2) (4.8)

smsm 247247 7676

(%) (76.4) (23.6)

p < 0.001

GIRCG - Gruppo Italiano Ricerche Cancro Gastrico – J Surg Oncol 2006

330330(50.6%)(50.6%)

322322(49.4%)(49.4%)

Early Gastric Cancer /Early Gastric Cancer / 652 casi652 casi

p < 0.001

p < 0.001

N0N0 N+N+

Intest.Intest. 431431 42 42 (8.9%)(8.9%)

DiffusoDiffuso 8484 33 33 (28.2%)(28.2%)

MistoMisto 4545 17 17 (27.4%)(27.4%)

< 2 cm< 2 cm 359359 36 36 (9.1%)(9.1%)

2-3 cm2-3 cm 163163 40 40 (19.7%)(19.7%)

> 3 cm> 3 cm 3838 16 16 (29.6%)(29.6%)

GIRCG - Gruppo Italiano Ricerche Cancro Gastrico – J Surg Oncol 2006

NS

p < 0.001

N0N0 N+N+

I - IIaI - IIa 114114 16 16 (12.3%)(12.3%)

IIbIIb 3838 3 3 (7.3%)(7.3%)

IIc – IIIIIc – III 408408 73 73 (15.2%)(15.2%)

Pen APen A 9494 53 53 (36.1%)(36.1%)

Pen BPen B 5454 7 7 (11.5%)(11.5%)

Not PenNot Pen 400400 30 30 (7%)(7%)

GIRCG - Gruppo Italiano Ricerche Cancro Gastrico – J Surg Oncol 2006

Early Gastric Cancer /Early Gastric Cancer / 652 casi652 casi

Early Gastric Cancer / T1m Early Gastric Cancer / T1m Cancri Non Ulcerati,Cancri Non Ulcerati,

Intestinali Ben Intestinali Ben DifferenziatiDifferenziati

Diametro Diametro 20 mm 20 mmN+ = 0%N+ = 0%

Endoscopic Mucosal Endoscopic Mucosal ResectionResectionNakajima; JGCA Guidelines - Gastric Cancer 2002

(Gotoda et al; Gastric Cancer 2007)

Rari N+ Rari N+ ma difficilema difficile

en-bloc resectionen-bloc resection

Early Gastric CancerEarly Gastric CancerCriteri di estensione della resezione Criteri di estensione della resezione

endoscopicaendoscopica

3 Istotipo Diffuso

Tipo IIc

Dimensioni:18,2Dimensioni:18,25 e 25 mm5 e 25 mm

3 Casi T1m N+ :3 Casi T1m N+ :

Stadiazione Stadiazione T1 T1 PreoperatoriaPreoperatoria

Accuratezza (%)Accuratezza (%)

Endosonografia / 69 c.Endosonografia / 69 c.

de Manzoni et al.; J Surg Oncol 2001; 78:158-161

pT1pT1 76.976.9

pT1mpT1m 64.364.3

pT1smpT1sm 56.056.0

EGC/AGCEGC/AGC 89.589.5 Differentiazione m/sm Differentiazione m/sm Accuratezza EUS Accuratezza EUS 90%90%

Cr ben Cr ben differenziati differenziati non ulcerati non ulcerati

Trattamento Trattamento endoscopico/714 c.endoscopico/714 c.Expanded CriteriaExpanded Criteria (20%): (20%):

m; ulc -; ogni dimensione m; ulc -; ogni dimensione m; ulc +; ≤3mm m; ulc +; ≤3mm sm1; ulc -; ≤3mmsm1; ulc -; ≤3mm

431 EMR431 EMR 303 ESD303 ESD

Resezione Resezione Completa Completa 278 (61%)278 (61%)

Recurrence/Recurrence/ResiduoResiduo

6.6%6.6%

Res. CompletaRes. Completa2%2%

Res. InCompl.Res. InCompl.13%13%

Res. InCompl.Res. InCompl.7.5%7.5%

Res. CompletaRes. Completa0%0%

Resezione Resezione Completa Completa

223 (73.6%)223 (73.6%)

Recurrence/Recurrence/ResiduoResiduo

2%2%

(Gotoda et al; Gastric Cancer 2006)

EGC ulcerati: EGC ulcerati: Elevato numero di erroriElevato numero di errori

Ecografia Intraoperatoria / 69 c.Ecografia Intraoperatoria / 69 c.

de Manzoni et al.; J Surg Oncol 2001; 78:158-161

Scelta ChirurgicaScelta Chirurgica

pT1pT1 91.491.4

pT1mpT1m 92.392.3

pT1smpT1sm 83.383.3

Accuratezza (%)Accuratezza (%)

Stadiazione Stadiazione T1 PerioperatoriaT1 Perioperatoria

Antro e Corpo Antro e Corpo

Gastrectomia Subtotale +Gastrectomia Subtotale +Linfadenectomia D1+ Linfadenectomia D1+

n°7* n°7*

Scelta ExeresiScelta Exeresi

T1mT1m

* 1/56 casi N2+ Stazione Gastrica Sx * 1/56 casi N2+ Stazione Gastrica Sx

Studio Multicentrico GIRCG - 101 Pz. :Studio Multicentrico GIRCG - 101 Pz. : Assenza Metastasi linfonodali nelle stazioni della metà inferiore dello Assenza Metastasi linfonodali nelle stazioni della metà inferiore dello

stomaco (n°4d,n°5,n°6)stomaco (n°4d,n°5,n°6)

Gastrectomia Prossimale + Gastrectomia Prossimale + Ricostruzione con Tubulo Ricostruzione con Tubulo

GastricoGastrico

de Manzoni et al., de Manzoni et al., Gastric Cancer 1998; 1:146-151.Gastric Cancer 1998; 1:146-151.

Terzo SuperioreTerzo Superioree Cardia e Cardia

Scelta ExeresiScelta Exeresi

T1mT1m

E.G.C. E.G.C. T1smT1sm / % N+ / % N+

Upper ThirdUpper Third

Middle ThirdMiddle Third

Lower ThirdLower Third

* GIRCG; ** Verona

GIRCG - Gruppo Italiano Ricerche Cancro Gastrico – J Gastrointest Surg 2007

Scelta ExeresiScelta Exeresi

T1smT1sm

Gastrectomia Gastrectomia

SubtotaleSubtotale

+ Linfadenectomia + Linfadenectomia

D2D2

Metà Inf.Metà Inf.

Gastrectomia Gastrectomia

ProssimaleProssimale

+ Linfadenectomia + Linfadenectomia

D2D2

Metà Sup.Metà Sup.

Primo Lnf sede di drenaggio della Primo Lnf sede di drenaggio della neoplasia:neoplasia:

LFN Sentinella nel Cr GastricoLFN Sentinella nel Cr GastricoRazionaleRazionale

Cr Tratto Gastrointestinale: Cr Tratto Gastrointestinale: flusso linfatico multidirezionale flusso linfatico multidirezionale

e complicatoe complicato

LFNsLFNs-- N-N-??

Skip Skip MetastasesMetastases

??

Scopo del LFNs è di ridurre il Scopo del LFNs è di ridurre il numero di linfadenectomia D2 numero di linfadenectomia D2

non necessarienon necessarie

LFN Sentinella nel Cr GastricoLFN Sentinella nel Cr GastricoRazionaleRazionale

Early Early Gastric Gastric

CancerCancer

15 – 25% N+15 – 25% N+

Studi Multicentrici:Studi Multicentrici:

D2D2 Morbi-Morbi-MortalitàMortalità

LFN Sentinella Cr. GastricoLFN Sentinella Cr. GastricoN° casiN° casi (%T1)(%T1) Detection Rate%Detection Rate%

ColoranteColorante

Hiratsuka ‘00Hiratsuka ‘00 7474 (59)(59) 99%99%Hundley ‘02 Hundley ‘02 1414 (7)(7) 100%100%Miwa ‘02 Miwa ‘02 211211 (79)(79) 96%96%

Ichikura ‘02 Ichikura ‘02 6262 (100)(100) 100%100%

Song ’03Song ’03 2727 (---) (---) 96%96%Shiozawa ’03Shiozawa ’03 2222 (---) (---) 100%100%Ryu ’03Ryu ’03 7171 (---) (---) 91%91%Nimura’04Nimura’04 8484 (89) (89) 99%99%Osaka ’04Osaka ’04 4646 (70) (70) 91%91%Isozaki ’04Isozaki ’04 4646 (70) (70) 97%97%

TraccianteTracciante

Kitagawa ‘02Kitagawa ‘02 145145 (87)(87) 95%95%Kim ‘04Kim ‘04 4646 (---)(---) 93%93%Uenesono ‘04 Uenesono ‘04 104104 (78)(78) 95%95%Tracciante + Tracciante + ColoranteColorante Aikou ’01Aikou ’01 1818 (100)(100) 94%94%Hayashi ’02Hayashi ’02 3131 (84)(84) 90%90%Tonouchi ’03Tonouchi ’03 1717 (100)(100) 100% (88-82)100% (88-82)Gretschel ’04Gretschel ’04 3434 (32)(32) 97%97%Kitagawa ‘05Kitagawa ‘05 301301 (---)(---) 97%97%

LFN Sentinella Cr. GastricoLFN Sentinella Cr. Gastrico

Tasso FN Tasso FN

(%)(%)

N° Medio N° Medio

LFNsLFNs

(range)(range)

Hiratsuka ‘00Hiratsuka ‘00 0 (T1) – 12 (T2)0 (T1) – 12 (T2) 2.6 (1 –9)2.6 (1 –9)

Hundley ’02Hundley ’02 2727 2.8 (1 –5)2.8 (1 –5)

Miwa ‘02 Miwa ‘02 1212 6 (1 –16)6 (1 –16)

Gretschel ’04Gretschel ’04 55 3 (1 – 15)3 (1 – 15)

Kim ’04Kim ’04 1515 2 (1 – 8)2 (1 – 8)

Isozaki ’04Isozaki ’04 29 (T1) – 44 (T2)29 (T1) – 44 (T2) 3.3 (1 – 9)3.3 (1 – 9)

Uenesono ’04Uenesono ’04 0 (T1) – 46 (T2)0 (T1) – 46 (T2) 4 (1 –11)4 (1 –11)

Kitagawa ’05Kitagawa ’05 8 8 4 (1 – 8)4 (1 – 8)

Falsi Negativi Falsi Negativi ~~ 12% (range 5% – 12% (range 5% – 29%) 29%)

> in > in casistiche multicentriche casistiche multicentriche >> in tumori T2 in tumori T2

Media linfonodi esaminati: 3Media linfonodi esaminati: 3(in alcuni casi (in alcuni casi 8) 8)

Bassa Sensibilità nella diagnosi Bassa Sensibilità nella diagnosi istologica intraoperatoria dei LFNs istologica intraoperatoria dei LFNs (52% -83%); possibile miglioramento (52% -83%); possibile miglioramento con immuno-istochimica con immuno-istochimica estemporanea e/o RT- PCR estemporanea e/o RT- PCR

N.B.N.B.

Sopravvivenza a 5 anni Sopravvivenza a 5 anni / T/ T

E.G.C.E.G.C.

T1 mT1 m 96%96%

T1 T1 smsm

87%87%

Curva di sopravvivenza in relazione al n° di linfonodi metastaticiCurva di sopravvivenza in relazione al n° di linfonodi metastatici

GIRCG - Gruppo Italiano Ricerche Cancro Gastrico – J Surg Oncol 2006

Iter Diagnostico-Terapeutico Iter Diagnostico-Terapeutico

EGDSEGDS

T1T1

EMREMR

ESDESD ChirurgiaChirurgia

IstoIsto

IUSIUS

D2D2

n°7n°7

oo

n°4dn°4dn°5n°5n°6n°6

EUSEUS

mm

ssmm

IntestIntest..

2-3 cm2-3 cm<2 cm<2 cm >3 cm>3 cm

DiffusDiffusoo

UL-UL-

UL-UL-UL+UL+ UL+UL+

Follow Follow upup

mm

ssmm

mm

ssmm

D1D1 ++

Trattamento Trattamento endoscopico/714 c.endoscopico/714 c.

Cumulative residual free / recurrent Cumulative residual free / recurrent free survival curve in free survival curve in ESDESD and and EMREMR

groupsgroups(Gotoda et al; Gastric Cancer 2006)

Istotipo 14 Diffusi, 6 Intestinali (3 Wel)

Diametro 3 10; 6c. 11-20; 11c.> 20 m

Tipo Macro 8 c. I, IIa e II b; 12 c. IIc e III

E.G.C./ T1 sm Metastasi Linfonodali / 20 casi

3 casi T1 sm N+ avevano Istotipo Intestinale ben differenziato di

dimensioni 20 mm

Trattamento Endoscopico / T1m

m : 405 c. (84.6%)

(Kondo 2001;National Cancer Centre Tokyo)

479 casi

Res. Completa 278 (69%)

sm : 74 c.(15.4%) Chir.

Res. Incompl. 43 (11%)

Non Valutabili84 (20%)

Chir.

Recurrence5 (1.8%)

Recidiva9 (11%)

Chir. 13 (15.5%)?