2010
A ress Agenzia Regionale per i Servizi Sanitari
Ente strumentale della Regione Piemonte Istituito con L.R. n. 10 del 16.03.1998
RRREEEGGGIIIOOONNNEEE
PPPIIIEEEMMMOOONNNTTTEEE
PROFILO INTEGRATO DI CURA
della
BRONCOPNEUMOPATIA OSTRUTTIVA
Allegati
AReSS Piemonte PIC BPCO 1
ELENCO DEGLI ALLEGATI
1. LA GESTIONE DEI PAZIENTI AFFETTI DA B.P.C.O.: CENSIMENTO ORGANIZZATIVO DELLE ATTIVIT, DELLE
STRUTTURE E DELLE RISORSE AMBULATORIALI PRESENTI NELLA REGIONE PIEMONTE
2. QUESTIONARI SUI DISTURBI RESPIRATORI
Indagine dellUnione Europea sui Disturbi Respiratori
Respirare per Vivere (Linee Guida G.O.L.D. 2007)
Indagine italiana sui Disturbi Respiratori
3. LINEE GUIDA SULLA VENTILAZIONE MECCANICA DOMICILIARE A LUNGO TERMINE NELLADULTO E SUL
TRATTAMENTO DEI DISTURBI RESPIRATORI CORRELATI AL SONNO
4. SCHEDA REGIONALE PER IL PERCORSO RIABILITATIVO RIABILITATIVO INDIVIDUALE
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SCHEDA QUESTIONARIO
Allegata alla nota prot. n. Sezione 1: il Servizio
SI NO Esiste un Ambulatorio dove vengono gestiti, attraverso una modalit strutturata, pazienti affetti da BPCO?
Denominazione dellAmbulatorio della presente scheda (BARRARE UNA SOLA VOCE)
Ambulatorio BPCO Ambulatorio Pneumologico Ambulatorio Malattie respiratorie Ambulatorio di Fisiopatologia Respiratoria Altra Denominazione, specificare sotto: Codice anagrafico della struttura
LAmbulatorio afferisce ad una Struttura Pneumologica Internistica Specialistica convenzionata altro (specificare) Responsabile dellAmbulatorio Direttore Universitario Responsabile di Struttura Semplice Direttore di Struttura Complessa Dirigente medico (specificare): Responsabile di Struttura Semplice Dip.
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SI NO Il Responsabile dell Ambulatorio responsabile di un centro di costo? Eventuali commenti:
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Sezione 2: Personale Medici addetti allAmbulatorio Numero totale Di cui totalmente dedicati Se non totalmente dedicati, indicare:
Ruolo (*) Specialit (**) N ore settimanali
(*) direttore, responsabile, dirigente medico strutturato, dirigente medico convenzionato, borsista, specializzando, altro( specificare) (**) pneumologia, medicina interna, altro, nessuna Coordinatore infermieristico
SI NO
presente un coordinatore infermieristico? Se si, totalmente dedicato?
Se non dedicato, indicare il numero di ore settimanali complessive Infermieri addetti al Servizio Numero totale Di cui dedicati
Se non dedicato, indicare il numero di ore settimanali complessive Personale di supporto addetto al Servizio amministrativi Di cui dedicati OSS/OTA Di cui dedicati
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Altro personale addetto al Servizio che si occupa di: Aspetti psicologici
Professionisti Di cui dedicati (N )
Aspetti riabilitativi
Professionisti Di cui dedicati (N )
Aspetti nutrizionali
Professionisti Di cui dedicati (N )
Aspetti educazionali
Professionisti Di cui dedicati (N )
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Esami funzionali
Professionisti Di cui dedicati (N )
Altro (specificare)
Professionisti Di cui dedicati (N )
SI NO E consuetudine che il paziente venga seguito dallo stesso specialista? Se SI, qual la modalit di organizzazione? (descrivere) SI NO E prevista la presenza di un case manager?
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Eventuali commenti:
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Sezione 3: Gestione e attivit Indicare le fasce di apertura dell Ambulatorio alla settimana Giorno NO SI Dalle Ore Alle Ore Dalle Ore Alle Ore Luned Marted Mercoled Gioved Venerd SI NO Vengono effettuate prove di funzionalit respiratoria? Se s, rispetto allanno 2008 stimare il numero di:
spirometrie semplici (I livello) test di broncodilatazione (I livello)
spirometrie globali (II livello)
Altri test n Six Minutes Walking Test
Test da sforzo
Scale e questionari (specificare) scheda anamnesi breve
Altro (specificare)
Da quale struttura vengono effettuate? Pneumologia Medicina Interna Medicina del lavoro Medicina dello Sport Altra struttura (specificare)
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Indicare da quale figura professionale vengono eseguite: Indicare il numero totale delle visite ambulatoriali, effettuate dallAmbulatorio nel 2008
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Stimare la percentuale delle prestazioni ambulatoriali per BPCO, effettuate dallAmbulatorio nel 2008, rispetto al totale delle visite effettuate dallAmbulatorio
Stimare la percentuale dei pazienti affetti da BPCO trattati con Ossigenoterapia dallAmbulatorio nel 2008 rispetto al totale dei pazienti affetti da BPCO
La gestione amministrativa dellOssigenoterapia viene effettuata da: Farmacia territoriale Assistenza protesica
Assistenza sanitaria territoriale Altro (specificare)
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SI NO prevista unattivit di Follow up strutturato per i pazienti in Ossigenoterapia?
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Se s, si prega di allegare fac-simile di piano terapeutico e descrivere brevemente il modello organizzativo SI NO Presso lambulatorio, esiste unassociazione di volontari? Il supporto utilizzato per la documentazione clinica ambulatoriale
Cartaceo Informatizzato Modalit mista Altro (specificare) In caso di utilizzo di supporto informatico, indicare se esso
Aziendale Specifico, ma integrato nel sistema aziendale
Specifico e non integrato col sistema aziendale
Altro (specificare) Prenotazione delle visite per pazienti ambulatoriali Centro Unico di Prenotazione dellAzienda (CUP)
Autonoma (da parte del Servizio)
Modalit mista Altro (specificare)
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Responsabile della raccolta dei dati riportati in questo censimento Cognome e Nome telefono e-mail fax Eventuali commenti:
Il Responsabile del Servizio
(timbro e firma)
Esperienze e ricerche in Medicina Generale
Allegato 2
Questionario ECRHS usato nello studio PACIS.
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..Interim Report Studio P.A.C.I.S. (PointoutAstIIma Control ltalianSurvey). Controllo dell'asma nella MedicinaGenerale in Italia 1. Negliultimi 12 mesiha mai avutosibili o fischi nel torace? a (per 1IibIIo-'trftnd. un rutrIOt'e come di fischio- di qualSiesJ tonafitl einhtnsit .flChe se b/lSH)
Se 'NO' vada. alla domanda 2, se 'S)' risponda ,ne seguenti domande: 1.1 Le mai capitato di trovarsi completamente senza respiro quando sentiva i sibili? a ~ 1.2 Le mal capitato di sentire l sibili o fischi anche quando non aveva il raffreddore? ~El
2. NegN ultimi 12 mesi si mai svegliato con la sensazione di costrizione al torace? El ~ 3. Negli ultimi 12 mesisi mai svegliato conun attacco improwiso di mancanza di respiro? El ~ 4. Negll.ultimi 12 mesiha avutoun attacco d'asma? El ~ 5. Sta prendendo al momento medicine per l'asma?
(compteslspray, aerosol o compresse) E1~ 6. Haraffreddori allergici compreso il "raffreddore da fieno? E1~ 7. Nelcorsodella Sua vita ha mai avuto l'asma? El se 'NO' vada alla dOmanda 8, se 'SI' risponda alle seguenti domande:
7.1 . E' stata confermata da un dottore? ~a 7.2. A che et ha avuto il primoattacco d'asma? I l'anni 7.3. A che et ha avuto l'ultimoattaccod~aSnia? 1'"-......._ ....1anni 7.4, Quanti attacchi ha avutonegliultimi 12mesi11_........._ ....1 numero attacchi d'asma
8.Ha avuto tossee catarroper la maggiorparte dei giorni per almeno 3 mesi aU'anno e da almeno2 anniconsecutivi?
9. Ha mai fumato per almeno un anno? El (1I1meno un. ~.Ig/omo o un sigarotJII. settiman. per un /Inno)
Se 'NQ'vada.11a dQl'Mrlda 10, se '81' risponda all seguenti domande:
9.1.A che et ha iniziato a fumare? I_........_-l anni ~ ~ 9.2.1.Acheetha 1
anni.9.2. Fuma attualmente (nfJ/l'ultimo mese)? ~ ..smesso di fumare? 1....-....1._.....1
numero sigarette9.3. Quante sigarette fuma o ha fumato si giorno in media?
10. Quanto Ladisturba l'inquinamento atmosferico a casa, cio la puzza del trafficoe dell'industria, quando ha la fiilestra aperta?(indichicon una X sulla seguente scala il grado di disturbo)
ldistwbaInsopportabllmente
91~:.uodl.turba l \ } ~ 1-. l + , 10 2
Esperienze e ricerche in Medicina Generale
Se ha risposto 'SI' ad almeno una delle domande sull'asma (n.4 o 5 o 7), sul sibili (n.1) o sulla mancanza di respiro (n.3), per favore risponda alle seguenti domande:
11.Se lavora, negliultimi 12mesi ha persogiomi di lavoro retribuito a causa dell'asma,del sibili o della mancanza di TSPij?
No ~ -+Quanti giorni? 1........... ......._ 12.Qualunque sia la Sua condizione professionale, negliultimi 12mesi ha sottratto giorni ad altreattivit (es cura dei figli. della casa, studio) a causa dell'asma, del sibilo o della mancanza di rspiro? -+Numero giorni mediamente sottratti ogni mese
13. Negliultimi 12mesi statovisitatoda un medico a causa dell'asma, del sibili o della mancanza di respiro?
Se 'NO' vada alla domanda 14, se 'Sf risponda aUe seguenti domande:
Negli ultimi 12mesi a causa dell'asma,dei sibili.odellamancanza di respiro:
13.1 statovisitatodal Suomedicodi famiglia? a ~ -+ Quante volte? 1..._..-....... 13.2. statovisitato da uno specialista? ~ 1EJ
No SI ---11Io.. Quante volte?(pneumologo, allergologo,medlco intemista,otolino) ----,.... ,..._01.-_
13.3.haeffettuato qualche esameclinicoo di laboratorio? EJ fSil se SI. indichinella casella il numerodi esamieffettuati
Spirometria l Test allergologicil-L.J Esamidel sangue 1 ....._ .... Radiografia I Altro (specificare) _
14. Negli ultimi 12mesi ha presomedicine specifiche per l'asma? (connpresispay,aereosoloompresse)
I Nonso I a ~ -+ 14.1 I farmaci.Lesonostatiprescritti:~ per usogiornialiero o solo quando sta male
15, Se Le vengono prescritti dei farmaciper la respirazione, Lei li assume:
~ tutti o la maggiorparte o qualcuno nessuno 16. Negli ultimi 12mesi andato al pronto soccorso a causa dell'asma,dei sibili o dellamancanza di respiro? ~ \;;I I . ~ -+ Quante volte? ._......- 17. Negli ultlml12 mesi statoricoverato in ospedale per almeno unanottea causa dell'asma,dei sibili o
della mancanza di respiro? EJ ~ -+ Quante volte?1....-''--_ SE SI, indichi il numero di giorni trascorsi nei seguenti reparti: Medicina interna, I riabilitazione ... rianimazione 1'--'1.-......._ 3pneumologla , ..._---1.......
CERCA NEL SITOCopyright 2007 Gold - All Right Reserved - Ultimo aggiornamento: 5 Novembre 20084Novembre 2008
NEWS & EVENTI
RESPIRARE PER VIVERESai cos la BPCO?E una malattia cronica dei polmoni, chiamata Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva, moltofrequente, nonostante molti pazienti ne siano affetti senza saperlo.Rispondi alle domande e scopri se sei affetto da BPCO
1. Hai tosse frequente? SI NO
2. Hai frequentemente catarro nei bronchi? SI NO
3. Fai fatica a respirare rispetto ai tuoi coetanei? SI NO
4. Hai pi di 40 anni? SI NO
5. Sei un fumatore o lo sei stato? SI NO
Se hai risposto Si a tre o pi domande potresti essere affetto da BPCO; chiedi al tuo medico seritiene necessario che tu faccia una spirometria.Una diagnosi precoce di BPCO fondamentale nel prevenire un aggravamento di questamalattia.Pensa ai tuoi polmoni....respirare per vivere... una tua responsabilit!
torna alla Home page >>>
Questionario file:///D:/Documenti%20archiviati/Medicina/Pneumologia/BPCO/Perc...
1 di 1 05/11/08 14.39
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piappropriata. In caso di incertezza, La preghiamo di barrare la risposta No.
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La ringraziamo per la Sua cortese collaborazione.
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RESPONSABILE
Dott. M.Bugiani
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Per cortesia, risponda alle domande barrando la casella che identifica la risposta
piappropriata. In caso di incertezza, La preghiamo di barrare la risposta No.
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Per cortesia, risponda alle domande barrando la casella che identifica la risposta
piappropriata. In caso di incertezza, La preghiamo di barrare la risposta No.
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Dott. M.Bugiani
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(per sibilo si intende un rumore come di fischio di qualsiasi tonalite intensitanche se bassa)
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Allegato A
LINEE GUIDA
SULLA VENTILAZIONE MECCANICA DOMICILIARE
A LUNGO TERMINE NELLADULTO E
SUL TRATTAMENTO DEI DISTURBI RESPIRATORI
CORRELATI AL SONNO
2
INDICE
Premessa
Patologie con indicazione alla VMDLT
Criteri per lavviamento alla VMDLT non invasiva
Indicazione alla VMLT invasiva per via tracheostomica
Criteri di dimissione ospedaliera del paziente ventilato non svezzabile
Prescrizione della VMDLT
Raccomandazioni per la prescrizione della VMDLT
Piano di cure respiratorie: Checklist
Supplementazione di Ossigeno
Ausili complementari
Gestione del paziente in ventilazione invasiva
Gestione del paziente in ventilazione non invasiva
Umidificazione delle vie aeree
Prescrizione materiale di consumo
Profili dei pazienti con indicazione alla ventilazione domiciliare
Assistenza Domiciliare Respiratoria (ADR)
Piano di dimissione in ADR (fasce C e D)
ADR in rapporto ai profili dei pazienti con indicazione alla VMLTD
Follow up del paziente ventilato a lungo termine
Servizio di assistenza tecnica
Allegati
Bibliografia
Il trattamento dei disturbi respiratori nel sonno
Allegati
Bibliografia
3
PREMESSA
Gli scopi della ventilazione meccanica domiciliare a pressione positiva a lungo termine (VMDLT) sono (1):
-laumento della sopravvivenza
-il miglioramento della qualit della vita
-la diminuzione delle morbilit: riacutizzazioni, episodi di scompenso, numero di giorni di degenza in
ospedale e numero di giorni di degenza in terapia intensiva
-il miglioramento funzionale cardiorespiratorio e neuropsichico
-la riduzione dei costi/anno dellhandicap respiratorio
La VMDLT si definisce:
-non invasiva, se linterfaccia paziente-ventilatore la maschera nasale, le olive nasali, il boccaglio o
la maschera facciale
-invasiva, se effettuata per via tracheostomica
Si considerano pazienti ventilatori dipendenti (PVD) coloro che fanno ricorso alla ventilazione meccanica
per almeno 6 ore al giorno e per pi di 21 giorni consecutivi.
Il trattamento a domicilio dei pazienti ventilatore-dipendenti (PVD) mediante ventilazione meccanica a
pressione positiva a lungo termine (VMDLT) ha avuto unampia diffusione in Italia nel corso degli ultimi
dieci anni; nel contempo sono state proposte molteplici linee guida per lattuazione del programma
ventilatorio domiciliare a livello di societ scientifiche internazionali e nazionali.
In Italia studi epidemiologici hanno evidenziato una notevole disomogeneit regionale nel numero, nel
criterio di selezione dei pazienti trattati e nel follow-up del paziente una volta impostata la ventilazione;
nello stesso tempo noto come, rispetto alle altre nazioni europee, in Italia la prima causa di avviamento alla
ventilazione meccanica a lungo termine sia costituita dallinsufficienza respiratoria cronica secondaria a
BPCO, bench al momento ancora non vi siano studi che ne provino la reale efficacia in termini di aumento
della sopravvivenza. Pertanto necessario identificare un range di parametri di prescrivibilit. (2).
E noto, inoltre, come la compliance dei pazienti ventilati a lungo termine vari a seconda del tipo di
patologia, del settaggio del ventilatore, dell interfaccia e del follow up.
Si rende pertanto necessario pianificare un percorso che contempli una rete assistenziale che sia attuabile in
modo omogeneo e sovrapponibile in ogni Centro Prescrittore con lintento di migliorare qualitativamente
il trattamento e il controllo del PVD. Nel contempo tale percorso dovrebbe evitare l abuso nelle
prescrizioni e l insufficiente utilizzo del ventilatore da parte del paziente con conseguenti scarsi benefici e
relativi sprechi per il Servizio Sanitario.
4
PATOLOGIE CON INDICAZIONE ALLA VENTILAZIONE
MECCANICA DOMICILIARE A LUNGO TERMINE (3,4)
1) Progressione dellinsufficienza respiratoria ipossiemico-ipercapnica:
1.Patologie con alterazione funzionale di tipo ostruttivo:
BPCO
Bronchiectasie
Fibrosi Cistica
2.Patologie con alterazione funzionale di tipo restrittivo
Malattie della Gabbia Toracica
Malattie neuromuscolari progressive e degenerative
Sindrome Obesit-Ipoventilazione
Ipoventilazione centrale
Lesioni midollari
2) Paziente non svezzabile dalla ventilazione meccanica dopo una fase acuta: fallimento di tentativi
multipli di svezzare il paziente dal ventilatore in un periodo di almeno un mese da parte di un team
esperto.
CRITERI PER LAVVIAMENTO ALLA VMDLT NON INVASIVA
(CLINICI, LABORATORISTICI E RELATIVI VALORI SOGLIA)
PATOLOGIE CON ALTERAZIONE FUNZIONALE DI TIPO OSTRUTTIVO Non esistendo al momento evidenze definitive che dimostrino un allungamento della vita del paziente
rispetto al trattamento standard con O2 terapia ed essendoci dati contrastanti per quanto riguarda altri
parametri valutati (qualit del sonno, qualit della vita etc) si invita il centro prescrittore a limitarsi alle
5
indicazioni sottocitate, riservando pertanto la prescrizione al paziente gravemente ipercapnico o ipercapnico
con gravi desaturazioni notturne o che vada incontro a numerose riacutizzazioni. Un recente studio
randomizzato e controllato ha dimostrato che la ventilazione non invasiva a lungo termine pu ridurre gli
accessi in terapia intensiva, ridurre la PaC02, ridurre la dispnea e migliorare la qualit della vita del paziente.
(5)
La VMDLT indicata (6) quando, in assenza di condizioni reversibili che contribuiscano a peggiorare la
ventilazione alveolare (ad esempio apnee ostruttive nel sonno, ipotiroidismo, ipofosfatemia, ipomagnesemia,
insufficienza cardiaca congestizia) e che possano essere corrette, sia presente:
PaCO2 > 55 mmHg (osservata a ripetuti controlli in fase di stabilit clinica)
PaCO2 da 50 a 55 mmHg associata a desaturazione notturna ossiemoglobinica in corso di O2 terapia
(riscontro di una saturazione < 88% continuativa per almeno 5 minuti in corso di O2 terapia > 2 l/min)
PaCO2 da 50 a 55 mmHg con frequenti ricoveri ospedalieri (> 2 in un periodo di 12 mesi) per
insufficienza respiratoria ipercapnica con necessit di ventilazione meccanica
MALATTIE NEUROMUSCOLARI , DELLA GABBIA TORACICA, LESIONI MIDOLLARI
La VMDLT indicata (6) quando,in assenza di condizioni reversibili che contribuiscano a peggiorare la
ventilazione alveolare (ad esempio apnee ostruttive nel sonno, ipotiroidismo, ipofosfatemia, ipomagnesemia,
insufficienza cardiaca congestizia) e che possano essere corrette, siano presenti sintomi *, quali fatica
respiratoria, dispnea, cefalea al risveglio, etc. associati a uno dei seguenti criteri:
PaCO2 diurna > 45 mmHg
SaO2 < 88% notturna per almeno 5 minuti consecutivi
una massima pressione inspiratoria (MIP) < 60 cmH2O o una FVC < 50%del predetto
Le presenti Linee guida prevedono che per iniziare la VMDLT:
* non sia necessaria la presenza di sintomi in caso di PaCO2diurna > 45 mmHg nelle
neuromiopatie (7)
6
che, per quanto riguarda esclusivamente le malattie neuromuscolari a rapida progressione (SLA)
sia sufficiente una FVC < 50% del predetto anche in assenza di sintomi (8,18,19)
INDICAZIONE ALLA VENTILAZIONE MECCANICA A LUNGO TERMINE
INVASIVA PER VIA TRACHEOSTOMICA
La VMDLT non invasiva da preferire alla VMDLT invasiva ogni qual volta sia possibile; tuttavia la
VMDLT invasiva indicata quando presente una delle seguenti condizioni:
1.Secrezioni bronchiali non gestibili con le metodiche di assistenza non invasiva alla tosse (3)
2. Alterazione della deglutizione che determina aspirazione cronica e ripetuti episodi di polmonite (3)
3. Fallimento della VMDLT non invasiva (3)
4.In caso di patologia neuromuscolare con necessit di supporto ventilatorio >20 ore/die. Tuttavia anche
in questa evenienza possibile, in casi selezionati (preferenza del paziente, paziente residente in luogo
da cui non pu rapidamente accedere al centro prescrittore, etc) continuare la VMDLT non invasiva (3)
CRITERI DI DIMISSIONE OSPEDALIERA DEL
PAZIENTE VENTILATO NON SVEZZABILE (3)
1) Criteri di stabilit clinica generale (criteri mantenuti per almeno 1 settimana prima della dimissione):
-Sepsi trattata o controllata dalla terapia
-stabilit emodinamica
-assenza di aritmie non controllate o scompenso cardiaco non controllato
-assenza di emorragie
-funzione renale stabile o trattamento dialitico
2) Terapia medica stabile e adeguato programma nutrizionale in corso:
-se necessaria una terapia endovena, deve essere stato preventivamente inserito un catetere venoso centrale a permanenza,
7
-la nutrizione deve essere effettuata per via enterale (preferibilmente attraverso gastrostomia per
cutanea-PEG, RIG)
3) Stabilit respiratoria (criteri mantenuti per almeno 1 settimana prima della dimissione):
-vie aerea pervia con minimo rischio di inalazione (in caso di VMDLT non invasiva) o con stomia
consolidata (in caso di VMDLT invasiva) ovvero non presenza di complicazioni legate allo stoma
(sanguinamento, stenosi), primo cambio cannula gi effettuato e sostituzione della stessa prima della
dimissione,
-capacit di liberarsi dalle secrezioni sia spontaneamente sia con assistenza
-assenza di episodi di dispnea severa
-stabilit della compliance del sistema respiratorio e delle resistenze polmonari (variazione in corso
di ventilazione con modalit volumetrica della pressione di picco< 5 cmH20 eccetto che durante la
tosse)
-adeguata ossigenazione con stabilit di FiO2 (Sa02 > 90% con Fi02 < 40% con PEEP < 5 cmH2O
( ammesso valore pi elevato di PEEP solo in caso di sleep apneao elevata PEEP intrinseca
misurata)
- settaggio stabile del ventilatore
4) Fattori psicologici sociali ed assistenziali
-condizioni socio-abitative idonee alla gestione domiciliare,
-paziente intenzionato e motivato a proseguire la cura ventilatoria a lungo termine (consenso
informato: adeguata informazione al paziente affetto da patologia neuromuscolare rapidamente
progressivo ad essere tracheostomizzzato)
-care-giver motivato e capace, identificato e formato ed addestrato, nella gestione del paziente non
autosufficiente
-adeguata assistenza continuativa nei casi di pazienti dipendenti dal ventilatore per un tempo > 20
ore/die.
5) Presenza di un piano di dimissione scritto completo ed esaustivo, condiviso con il Medico di Medicina
Generale (MMG) e il servizio di Cure Domiciliari, il quale si coordiner con i servizi territoriali, corredato
da una scheda attestante la verifica dellavvenuto addestramento al care-giver con capacit autonome di
gestione del paziente (vedi allegato)
6) Presenza al domicilio dei presidi indispensabili per la dimissione del paziente e attivazione del percorso
di assistenza integrativa protesica come da piano terapeutico, concordato con i servizi territoriali di
competenza, ai sensi della DGR 72/2004.
8
PRESCRIZIONE DELLA VMDLT
La prescrizione della VMDLT pu essere effettuata solo dai centri prescrittori.
Il centro prescrittore deve essere in grado di eseguire gli esami strumentali necessari a porre le indicazioni
alla VMDLT (vedi tabella 1) e di definire la scelta ottimale della pi opportuna protesi ventilatoria,
ottimizzandone l'impiego e garantendone il follow up.
Per il paziente ricoverato in Terapia Intensiva il prescrittore pu essere anche un medico della struttura, che
tenuto a garantire il follow up del paziente o direttamente o concordandolo preliminarmente con altro
centro prescrittore, che si prender in cura il paziente.
Il centro prescrittore deve assicurare:
1) il follow-up del paziente; nel caso di pazienti fuori zona pu essere concordato il follow up in altro
centro di riferimento
2) la disponibilit di pi ventilatori con diverse caratteristiche tecniche;
3) la possibilit di eseguire gli esami necessari, per ladeguata impostazione e la valutazione del corretto
utilizzo del ventilatore (vedi tabella
4) la compilazione di un documento tipo "checklist" che verifichi i requisiti clinici e tecnici
indispensabili per avviare il paziente alla dimissione domiciliare
5) la prescrizione delle apparecchiature a carico del S.S.N., utilizzando un modello unificato (vedi
modello proposto negli allegati), nel quale sia presente anche la scheda del programma terapeutico,
previa presentazione di domanda di invalidit civile. Tale modulo dovr anche fungere da scheda
statistica e di trasmissione dati alla Regione Piemonte
6) laddestramento del paziente e del care-giver a portare a compimento il programma terapeutico,
certificando punto per punto lattuazione dellinsegnamento con relativa verifica di efficacia
7) la richiesta del consenso informato alla VMDLT (vedi modello proposto negli allegati)
8) la possibilit di garantire il controllo fibrobroncoscopico nelle strutture o ASL di riferimento.
9
Tabella 1. Esami necessari per porre l'indicazione alla VMDLT (6)
Test
Emogasanalisi diurna Emogasanalisi notturna Valutazione funzionale respiratoria*
o Studio dei volumi e dei flussi polmonari oMax Pressione Insp ed Esp alla bocca oMax Pressione Insp transdiaframmatica oPattern respiratorio o Drive respiratorio
Saturimetria notturna Monitoraggio della CO2 notturna Monitoraggio cardiorespiratorio / polisonnografia
Routine
x
x x
x
x
Casi selezionati
x
x
x
x x
* non indispensabile quando non eseguibile per motivi anatomici o funzionali
RACCOMANDAZIONI PER LA PRESCRIZIONE DELLA VMDLT
-II paziente deve essere dimesso direttamente con il ventilatore usato per il suo addestarmento
-La dimissione deve avvenire dopo un tempo sufficiente perch il team ospedaliero abbia definito il
tipo di ventilatore nonch le regolazioni ottimali per la necessit del paziente e perch si sia
completato il training del paziente e/o del care-giver con quello stesso ventilatore
-La prescrizione del ventilatore deve essere associata alla prescrizione del materiale di consumo
annuale e di eventuali altre apparecchiature necessarie per la gestione domiciliare del paziente (vedi
piano di cure: check list)
-La prescrizione verr effettuata su apposito modulo allegato attraverso cui il prescrittore si impegna
allapplicazione delle presenti linee guida.
-Il prescrittore deve adottare sistemi di verifica dellutilizzo del ventilatore da parte del paziente,
-Occorre che le ASL adottino un sistema organizzativo di fornitura di ventilatori che tenga conto
della rapida evoluzione tecnologica e garantisca la pi ampia scelta.
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PIANO DI CURE RESPIRATORIE: CHECKLIST
- Individuazione del centro di riferimento per il follow-up e affidamento allo stesso del paziente
(qualora non coincidesse con il centro prescrittore)
- Prescrizione del ventilatore con descrizione delle caratteristiche necessarie ed in casi selezionati
delleventuale 2 ventilatore (vedi: Prescrizione secondo ventilatore ).
- Prescrizione del pallone resuscitatore (AMBU) in casi selezionati (tracheostomizzati, neuromuscolari
in Ventilazione Meccanica Non Invasiva (NIMV) con importante deficit della tosse).
- Prescrizione di aspiratore chirurgico a rete e batteria in tutti i pazienti tracheostomizzati con possibilit
in casi selezionati di prescrivere 2 aspiratori (caratteristiche tecniche di minima: batteria ricaricabile con
autonomia di almeno 60 minuti, voltaggio da 110 a 240 Volt con possibilit di interconnessione ad
accendisigari 12v, range di pressione negativa da 80 ad almeno 550 mmHg, range di flusso da 0 ad
almeno 27 l/min).
- Prescrizione in casi selezionati di fonte alternativa di energia (batteria e gruppo di continuit) per il
ventilatore.
- Prescrizione in casi selezionati di umidificatore attivo (vedi umidificazione delle vie aeree).
- Prescrizione in casi selezionati di saturimetro (vedi: Prescrizione del saturimetro) e insufflatore-
essuflatore meccanico (vedi: Prescrizione dellinsufflatore-essufflatore meccanico).
- Prescrizione dell idoneo materiale di consumo annuale (vedi: Prescrizione del Materiale di Consumo).
- Documentazione del training del paziente e del care-giver e della verifica dellapprendimento.
-Descrizione dettagliata di:
-assemblaggio corretto della linea di ventilazione (circuito, umidificatore passivo o attivo, valvole e
sistemi espiratori, mount),
- collegamento del paziente al ventilatore (posizionamento maschera e cuffia di ancoraggio o
procedure di insufflazione/desufflazione della cannula tracheale)
- impiego del ventilatore (orari on/off, FI02)
-gestione degli allarmi: alta/bassa pressione, volume corrente basso, disfunzione ventilatore, "power-
failure"
-modalit di disinfezione del materiale
- programma aspirazione e di umidificazione
-modalit e timing del cambio cannula
-gestione delle situazioni di urgenza e di emergenza,
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-eventuali tecniche aggiuntive (modalit d'impiego cannula con contro-cannula, modalit d'impiego
valvole fonatorie, ossigenoterapia, fisioterapia, terapia aerosolica, medicazioni stomia, gestione PEG,
prevenzione lesioni da decubito).
SUPPLEMENTAZIONE DI OSSIGENO
Lindicazione alla supplemetazione in 02 durante VMDLT segue le stesse indicazioni dellinsufficienza
respiratoria cronica non ventilatore dipendente. Di solito i pazienti affetti da ipoventilazione senza patologia
polmonare non richiedono supplemetazione in 02. Quando indicato l02 dovrebbe essere applicato in
continuo per mantenere la Pa02 >65 mmHg. con una saturazione > 91% (3)
AUSILI COMPLEMENTARI
PRESCRIZIONE DEL SECONDO VENTILATORE
E DELLA FONTE ALTERNATIVA DI ENERGIA
Il paziente che richiede >20 ore/die di VMDLT o che non pu sostenere la ventilazione spontanea per pi di
4 ore, se la sopravvivenza dello stesso dipende dalla ventilazione meccanica, deve essere fornito di un
secondo ventilatore e di una fonte alternativa di energia (batteria interna del ventilatore e gruppo di
continuit elettrica: batteria accessoria collegabile al ventilatore) (3). La batteria in particolare permette gli
spostamenti esterni. I soggetti che richiedano solo ventilazione notturna non necessitano di una fonte
alternativa di energia (3).
E possibile prescrivere laggiornamento del veicolo con inverter (apparecchiatura che trasforma la
corrente continua della macchina -12 volt- o del furgone -24 volt- in corrente alternata 220 volt) per i
pazienti con deficit della tosse severo (entrambe le macchine della tosse in commercio non possono
funzionare con i 12 o 24 volt fornite del cavo accendisigari) e per i pazienti tracheostomizzati con necessit
di aspirazione molto frequente ed aspiratori che non sono collegabili al cavo accendisigari. Per quanto
riguarda gli aspiratori sufficiente un inverter da 50 watt, per la macchina della tosse sufficiente un
inverter da 600 watt. Nel caso sia necessario che linverter serva pi apparecchi (utilizzoto anche per
ventilatore, umidificatore, etc) consigliabile utilizzare inverter da 1500 watt.
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Il gruppo elettrogeno (motore che genera corrente alternata a 220 volt) indicato per quei pazienti che non
possono sostenere una ventilazione spontanea per pi di 4 ore e che risiedono in zone in cui siano possibili
ritardi nel ripristino dellenergia elettrica in caso di black out
SATURIMETRO
La possibilit di prescrizione del saturimetro a domicilio subordinata all esistenza di un protocollo
operativo, allegato alla prescrizione, che preveda precise modalit di intervento al superamento di valori
soglia stabiliti (esempio pazienti neuromuscolari). Deve essere, inoltre, documentata nella scheda di
addestramento del care-giver la capacit di applicazione del protocollo.
PALLONE AMBU
Prescrizione del pallone resuscitatore (AMBU) in casi selezionati (tracheostomizzati, neuromuscolari in
Ventilazione Meccanica Non Invasiva (NIMV) con importante deficit della tosse).
DISPOSITIVO MECCANICO PER ASSISTENZA ALLA TOSSE
Nei pazienti neuromuscolari con picco di tosse < 270 l/min (4.5l/sec) (9) o MEP < 45 cmH2O (10) pu
essere prescritto in-essufflatore meccanico dopo adeguato addestramento e previa redazione di dettagliato
piano di utilizzo.
Nella impossibilit di misurare il picco di tosse e/o la MEP, il dispositivo potr essere prescritto sulla base di
significative evidenze di deficit della tosse documentate nella relazione clinica.
Le ASL devono adottare un sistema organizzativo di fornitura di strumenti per la mobilizzazione e la
rimozione delle secrezioni che tenga conto della rapida evoluzione tecnologica in questo campo.
Tale dispositivo pu essere prescritto con le medesime indicazioni anche al di fuori dei centri prescrittori, in
ambito riabilitativo di secondo e terzo livello.
GESTIONE DEL PAZIENTE IN VENTILAZIONE INVASIVA
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SCELTA DEL VENTILATORE
Quando la sopravvivenza del paziente dipende dalla ventilazione meccanica occorre tener conto delle
seguenti opzioni:
1.utilizzare modalit di ventilazione volumetriche in cui viene garantito al paziente un volume corrente
predeterminato
2.Modalit di ventilazione pressometrica con un volume corrente minimo e frequenza respiratoria
minima (11-12).
Non indicato lutilizzo di ventilatori tipo bilevel (3).
La ventilazione non invasiva, quando possibile, da preferire alla ventilazione invasiva (3).
SCELTA DELLA CANNULA TRACHEALE La corretta scelta della cannula tracheale permette di ridurre numerose complicanze (12- 13):
- incremento delle secrezioni bronchiali
- infezioni ricorrenti
- insorgenza di disturbi della deglutizione
- ostacolo alla fonazione
- infezioni dei tessuti molli intorno allo stoma
- tracheomalacia, granulazioni, stenosi tracheali ed erosione della parete tracheale con fistola vascolare o
fistola tracheo-esofagea
- occlusione o dislocazione della cannula
E consigliato utilizzare cannule costituite da materiale morbido (14-15). In caso di cannule cuffiate, la
cuffia deve essere a bassa pressione (7). La cannula deve avere una curvatura tale che la sua porzione
distale sia concentrica e co-lineare con la trachea (16). La posizione dovrebbe essere accertata con una
radiografia del collo o con una broncoscopia (16). Prima della dimissione deve essere effettuato un
controllo endoscopico che accerti il corretto posizionamento della cannula in trachea (cannula in asse con
la trachea nelle varie posture del collo, con cannula cuffiata e scuffiata, assenza di granulazioni o di altre
alterazioni del lume tracheale.
Distinguiamo alcuni possibili scenari (3):
1) PAZIENTE VENTILATORE DIPENDENTE
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a) In caso di problemi di aspirazione cronica e/o di paziente non in grado di parlare raccomandato luso di
una cannula cuffiata non fenestrata (3)
b) Se il paziente ha problemi di aspirazione cronica, ma in grado di parlare si possono usare le cannule
cuffiate fornite di un canale separato che direziona laria in alto facendola passare attraverso la
laringe.Tuttavia la possibilit di posizionamento non ottimale della porta del canale separato impone
estrema cautela nellutilizzo di tali cannule (3).
In alternativa si possano usare cannule con sistema di aspirazione sopra la cuffia. In questo modo il
paziente pu gonfiare la c