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PROGETTO AZIENDALE
PERCORSO INTEGRATO PER UTENTI CON DISTURBO DEL
COMPORTAMENTO ALIMENTARE
Indice
Presentazione ......................................................................................................................... pag. 3
Dott.ssa Elisabetta Frejaville- area neuropsichiatria infantile
Servizio salute mentale, dipendenze patologiche, salute nelle carceri
Assessorato Politiche per la Salute, Regione Emilia-Romagna
Introduzione: il progetto aziendale ..................................................................................... pag. 4
Dott.ssa Russo Maria Maffia- Direttore del Programma di Psicologia Azienda USL Rimini
Eat-26: uno strumento di individuazione del rischio ....................................................... pag. 7
Dr.ssa BarbieriAugusta- Psicologa, psicoterapeuta Azienda USL Rimini
Disturbi del comportamento alimentare nel target adulti ............................................. pag. 8
Dr.ssa Ghigi Daniela - Responsabile Centro Salute Mentale di Riccione Azienda USL Rimini
Dr.ssa Sternini Isa- Psichiatra Centro Salute Mentale di Riccione Azienda USL Rimini
Disturbi del comportamento alimentare nella fascia 0-12 ............................................. pag. 11
Dr Tullini Andrea- Responsabile Neuropsichiatria Infantile Azienda USL Rimini
Dr.ssa Righi Gertrude- Psicologa, Psicoterapeuta Azienda USL Rimini
Percorso integrato per utenti con Disturbo del comportamento alimentare ................... pag. 13
Allegati:
1. Protocollo localmente concordato per la diagnosi e il trattamento
del disturbo del comportamento alimentare in adolescenza a cura
degli psicologi dell’Azienda USL Rimini ............................................................................... pag. 23
2. Percorso per utenti con disturbi del comportamento alimentare
a cura delle dietiste dell’Azienda USL Rimini ...................................................................... pag. 32
3. Valutazione internistica-nutrizionale-endocrinologica a cura
della U.O. di Medicina Generale Ospedale Ceccarini
Azienda USL Rimini .............................................................................................................. pag. 39
4. Scheda rilevamento dell’offerta socio-sanitaria
per utenti con DCA anno 2006 ............................................................................................. pag. 40
Protocollo Disturbi Alimentari ad insorgenza precoce 0-12 ............................................. pag. 44 Allegati:
1. Strumento per la classificazione dei disturbi del comportamento
alimentare ad insorgenza precoce ......................................................................................... pag. 49
2. Protocollo d’intesa Npi –Sian .......................................................................................... pag. 52
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Il gruppo di lavoro:
coordinatore dott.ssa Maria Mafia Russo Direttore Programma di Psicologia
dott.ssa Augusta Barbieri Psicologa, psicoterapeuta
Carla Biavati dietista SIAN Ospedale Ceccarini
dott.ssa Daniela Casalboni, direttore U.O. dipendenza patologiche
dott.ssa Daniela Ghigi, direttore Dipartimento Salute Mentale Riccione
dott. Renato Moschen, responsabile M.O. Neuropsichiatria Infantile Ospedale Infermi Rimini
dott. Riccardo Sabatelli, direttore Centro Salute Mentale Rimini
Katia Silighini, dietista SIAN
Francesca Tiraferri, endocrinologa U.O Medicina Generale Ospedale Ceccarini
Teresa Trappoli, assistente sociale Spazio Giovani Riccione
dott. Andrea Tullini, direttore U.O. Neuropsichiatria Infantile
Hanno inoltre collaborato:
dott. Marsciani, pediatria U.O. Pediatria Ospedale Infermi Rimini
dott. Paolo Assirelli, ginecologo Consultori Rimini e Riccione
dott.ssa Michela Mascarucci, Psicologa figura di supporto
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Presentazione
Nel 2004 la Giunta Regionale dell’Emilia-Romagna ha emanato la delibera n. 1016 “Linee Guida per
il potenziamento della assistenza ai disturbi del comportamento alimentare”, a seguito di indagine ad hoc
presso i servizi sanitari regionali per i DCA, pubblici e privati, di quanto riferito dalla corrente letteratura
accreditata e di un documento tecnico predisposto da apposito Gruppo regionale di esperti (v. dossier n.
89/2004 dell’Agenzia Sanitaria Regionale “Promozione della salute per i disturbi del comportamento
alimentare”; http://www.regione.emilia-romagna.it/agenziasan/colldoss/index.htm).
Conseguentemente la Regione ha istituito un apposito Tavolo per la costruzione della “rete regionale
DCA”, per il monitoraggio del miglioramento della qualità della assistenza ai DCA, anche con specifiche
iniziative formative di supporto all’intero processo.
Nel 2005, il Tavolo Regionale DCA ha condotto una nuova indagine per verificare il livello di
attuazione delle direttive regionali e lo stato dell’arte della assistenza. I risultati evidenziarono come dal 2002
molto si fosse già operato nelle aziende sanitarie - seppure con carattere di persistente disomogeneità - per il
miglioramento dei percorsi assistenziali ai DCA sia per gli aspetti organizzativi (esistenza di un progetto
definito, identificazione della équipe, del responsabile di progetto e/o di equipe; coinvolgimento dei Medici e
Pediatri di base e/o intersettoriale, inter-aziendale, inter-istituzionale, anche sovra-regionale; interazione con
la Neuropsichiatria Infantile per utenti in età evolutiva; relazioni con le associazioni di familiari/utenti; etc.)
sia per aspetti clinici (condivisione di protocolli, linee guida, etc.) e/o di documentata attività scientifica e/o
formativa. Permaneva in alcune realtà la grande difficoltà a coinvolgere ed interessare le figure mediche
professionali competenti sull’infanzia ed adolescenza.
Nel corso del 2007-08 il Tavolo Regionale DCA ha attuato un progetto per la formazione specifica
degli operatori, con caratteristiche di inter-disciplinarietà, orientata all’arricchimento e scambio professionale
di tipo tecnico ed al potenziamento delle competenza del lavoro in team, a supporto dell’impegno per
l’innovazione ed il miglioramento della qualità nel campo della assistenza ai DCA.
Lo stesso Tavolo ha infine formulato un Programma Regionale DCA che, a partire dalla
strutturazione della rete organizzativa (nodi e maglie), definisce i requisiti specifici delle caratteristiche –
cliniche ed organizzative - dei nodi locali della rete DCA, affinché sia possibile garantire nel giro di un
triennio la uniformità delle prestazioni e dei prodotti offerti ai pazienti con DCA. Fra i principali key-point
raccomandati alla costruzione del Programma DCA figurano: verificabilità e condivisione dei criteri clinici
con cui si pongono le diverse diagnosi all’atto della prima valutazione clinica e dei successivi follow up;
caratteristiche di specifica formazione richiesta agli operatori dei team DCA (che non dovrà essere solo di
carattere clinico-assistenziale ma anche finalizzata al lavoro in gruppo); appropriate modalità di
comunicazione – interna ed esterna al mondo sanitario – riguardo alle principali caratteristiche cliniche (v.
rilievo tempestivo, gestione dei casi lievi da parte dei MMG e PLS) ed organizzative (servizi dedicati, etc.).
In generale, l’obiettivo del Programma Regionale DCA, presentato alla II Conferenza Regionale per
la salute mentale dell’ottobre 2007 ed ora in via di formulazione definitiva, è che sempre più si realizzino
concretamente progetti di integrazione e di lavoro “in rete” fra strutture ospedaliere e territoriali, di base e
specialistiche, per utenza pediatrica ed adulta, anche a valenza sovra-aziendale.
La presente pubblicazione si iscrive nel quadro sopra riferito, documentando l’impegno della
Azienda USL di Rimini per il miglioramento della assistenza e della promozione della salute delle persone
con DCA, attraverso un lodevole lavoro di forte integrazione - sin dalla fase di definizione e
programmazione degli interventi - fra le diverse professionalità ed i numerosi servizi coinvolti nel processo
clinico ed organizzativo di qualificazione dell’offerta alle diverse fasce di età ed ai differenti livelli di
complessità ed intensità assistenziale in questo specifico campo dei disturbi alimentari.
La dettagliata descrizione degli impegni e delle procedure, cliniche ed organizzative, dal momento
del rilievo tempestivo alla fase di diagnosi e di trattamento, rappresenta un modello di riferimento utile,
anche per la imprescindibile funzione di comunicazione e diffusione della innovata cultura professionale ed
organizzativa che deve sottendere l’avvio, la sperimentazione e la standardizzazione del Programma DCA
aziendale.
Elisabetta Fréjaville,
Coordinatrice Tavolo Regionale DCA,
Assessorato Politiche per la Salute,
Regione Emilia-Romagna
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Introduzione
Il progetto aziendale
Dott.ssa Maria Maffia Russo - Direttore del Programma di Psicologia
La Regione Emilia Romagna, con la delibera GR 1016/2004, indica tra le priorità di politica
sanitaria la prevenzione e la cura dei Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA),
raccomandando alle Aziende Sanitarie di procedere all’attivazione di progetti specifici, che
indichino il relativo percorso clinico e organizzativo. A tal fine, nell’ambito della Azienda USL di
Rimini si è costituito un gruppo di lavoro multidisciplinare che coinvolge le figure professionali
che, a vario titolo, si occupano dei percorsi di cura per pazienti con DCA: lo psicologo, lo
psicoterapeuta, la dietista, lo psichiatra, l’endocrinologo, l’assistente sociale, il neuropsichiatra, il
pediatra, il ginecologo.
La situazione epidemiologica e la metodologia
Nel documento del Ministero della Sanità del 1998 risulta che, in Italia, i disturbi del
comportamento alimentare in Italia nelle donne fra i 12 e i 25 anni sono così rappresentati:
- Anoressia Nervosa 0,3%
- Bulimia Nervosa 1%
- Disturbi non Altrimenti Specificati 6%.
Secondo questi dati ci si dovrebbe attendere la seguente distribuzione della casistica nella Regione
Emilia Romagna e nella nostra Azienda.
Diagnosi Regione Emilia Romagna Provincia di Rimini
Anoressia Nervosa (AN) 1000 70
Bulimia Nervosa (BN) 4000 280
Disturbi non altrimenti specificati (NAS) 18000 1260
La dimensione quali/quantitativa del problema impone un percorso articolato ed integrato di
interventi preventivi di presa in cura, riabilitazione e socializzazione. Il Progetto DCA, nell’Azienda
Ausl di Rimini, privilegia la definizione dell’accesso, dell’individuazione del rischio, della
valutazione e dei trattamenti rimandando ad una fase successiva la parte che concerne interventi di
prevenzione, nella convinzione che la costruzione di linguaggi comuni ai professionisti debba
essere lo strumento necessario per l’implementazione successiva del progetto. Risulta infatti
prioritario in questa fase esplicitare il percorso interno all’Azienda Sanitaria.
Nella nostra Azienda sono state effettuate tre indagini inerenti l’incidenza dei disturbi del
comportamento alimentare, la prima nel 1999, la seconda nel 2001 e la terza nel 2006 in occasione
della predisposizione del progetto. Le tre rilevazioni hanno utilizzato diverse strumentazioni,
questionari dedicati la prima e la terza, estrapolazione dei dati di attività dei servizi la seconda,
mentre le fonti sono rimaste costanti e sono rappresentate dal Centro di Salute Mentale, dalla
Neuropsichiatria Infantile, dallo Spazio Giovani e dal Servizio per le Dipendenze Patologiche.
Anno di rilevazione Casi rilevati Fasce d’età
<18 anni >18 anni
1999 84 11 73
2001 95 23 72
2006 83 42 41
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Come si evince, rimane sostanzialmente simile il numero dei casi rilevati, mentre ciò che risulta
modificato è la fascia di utenza in relazione all’età. Si è avuto progressivamente negli anni di
riferimento un aumento della presa in carico di pazienti con età minore di 18. Questo dato ci appare
interessante in quanto segnala una progressiva attenzione dei servizi ad una presa in carico precoce
che, come in tutti i disturbi che attengono alla salute mentale, può configurarsi come un fattore
protettivo rispetto ad eventuali recidive e/o percorsi di cronicizzazione.
I principi che hanno ispirato il nostro lavoro
Integrazione, multidisciplinarietà e multidimensionalità, sono le parole chiave che definiscono
l’appropriatezza dell’approccio clinico per il trattamento dei disturbi del comportamento alimentare,
come testimoniato dalla letteratura sull’argomento.
Il progetto intende consolidare e connettere interventi e percorsi già in atto in diversi Servizi, il
gruppo di lavoro multiprofessionale ha concordato quale obiettivo primario l’integrazione delle
professionalità, intesa non solo come affiancamento di discipline diverse su una tematica comune,
ma come esplicazione di un più impegnativo tentativo di impostare l’intero iter diagnostico e
terapeutico.
La continuità assistenziale riferita prioritariamente alla qualità dell’intervento, avendo cura di
accompagnare i pazienti nei delicati passaggi tra i servizi e tra i professionisti, con la
consapevolezza che un’attenzione a questo aspetto può contribuire a migliorare i risultati attesi e a
ridurre il numero dei drop-out.
La specificità dei bisogni è stata declinata tenendo conto del target di età, della fase di malattia e
della motivazione al trattamento dei pazienti. La personalizzazione dei percorsi si connette infatti
con una maggiore efficacia degli interventi.
La verificabilità viene perseguita tramite l’individuazione di indicatori, sia in termini quantitativi
che qualitativi, che consentono di monitorare gli interventi a fronte dei risultati attesi.
L’accesso e l’accoglienza
Nella nostra Azienda le porte di accesso a cui può rivolgersi un utente con disturbo della condotta
alimentare sono plurime: il Consultorio Familiare, lo Spazio Giovani, il Servizio per le Dipendenze
Patologiche, il Centro di Salute Mentale, la Neuropsichiatria Infantile, il Servizio Igiene Alimenti e
Nutrizione.
Il gruppo di lavoro ha concordato sulla opportunità di mantenere l’accoglienza con le attuali
caratteristiche di distribuzione nel territorio per facilitare l’accesso. Ha pertanto concentrato la
propria attenzione sulla formazione degli operatori dell’accoglienza, ai quali fornire conoscenze e
strumenti per l’individuazione dei pazienti a rischio di DCA e il loro conseguente inserimento nel
percorso attivato con il Progetto DCA. Sono stati coinvolti in una formazione specifica 57 operatori
presenti nei punti di accoglienza dei diversi Servizi: 8 ostetriche, 7 dietiste, 27 infermieri
professionali, 4 educatori professionali, 7 assistenti sociali, 2 sociologhe, 1 logopedista e 1
assistente sanitaria. La formazione si è sviluppata con particolare attenzione alle modalità di
somministrazione del questionario sull’individuazione dei fattori di rischio EAT-26. L’EAT-26 è un
questionario autosomministrato, non diagnostico ma di valutazione del rischio ed è stato scelto per
la sua efficacia già ampiamente validata in ambito clinico e di ricerca.
L’offerta terapeutica
Esplicitare modalità, strumenti e tecniche che l’Azienda USL mette in campo, oltre a definire un
setting di cura condiviso da tutti i professionisti rende trasparente l’offerta dei servizi ai cittadini.
In particolare abbiamo individuato e condiviso:
a) trattamenti a valenza aziendale:
trattamenti ambulatoriali, quali quelli nutrizionali, internistici, di sostegno psicologico,
psicoterapeutici e farmacologici;
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trattamenti in day hospital quali strutture per l’accoglienza di casistiche per le quali è
indicato un trattamento in regime protetto, definito a bassa intensità terapeutica e/o
assistenziale;
trattamenti in strutture ospedaliere rivolti a pazienti affetti da patologia organica o psichica;
il regime di ricovero può essere effettuato nei reparti di medicina di Rimini e di Riccione.
b) Trattamenti a valenza regionale, indicati per le casistiche che richiedono un intervento ad alta
intensità terapeutica e/o assistenziale. Le strutture sono individuate dalla Regione Emilia Romagna
e attualmente quella di riferimento è Villa Maria Luigia a Parma.
Il gruppo di lavoro ha stabilito che l’utilizzo di quest’ultima tipologia di trattamento è indicato nelle
situazioni gravi e complesse, poiché l’allontanamento prolungato dalla famiglia comporta difficoltà
di reinserimento dopo il ricovero che spesso possono contribuire a facilitare ricadute. Pertanto, il
gruppo ritiene opportuno sottolineare la necessità di una attenta valutazione per il ricovero in
strutture esterne, raccomandando di percorrere prioritariamente quelle possibilità di cura che
mantengono i pazienti nella propria comunità di appartenenza.
La costituzione del gruppo tecnico
A conclusione del Progetto DCA, è stato definito il gruppo tecnico nel quale sono presenti le
competenze di: psichiatria, neuropsichiatria infantile, psicologia clinica, psicoterapia, dietologia,
medicina interna, pediatria.
Il gruppo tecnico ha il compito di rendere operativo il Progetto e di monitorarne i risultati.
Quale coordinatore del gruppo è stata nominata la dr.ssa Augusta Barbieri, Psicologa e
psicoterapeuta, con il compito di creare connessioni e integrazioni tra servizi e professionisti e di
definire i tempi e le modalità di funzionamento del gruppo stesso.
In qualità di Responsabile organizzativo del progetto DCA, ringrazio tutti i colleghi che hanno
partecipato alla stesura e alla realizzazione dello stesso.
Il lavoro che abbiamo realizzato è stato utile e proficuo al miglioramento delle relazioni tra noi
professionisti, la qualità delle nostre relazioni sono convinta contribuisca a rendere più efficaci
anche gli interventi di cura.
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EAT-26: uno strumento di individuazione del rischio Dott.ssa Augusta Barbieri- Psicologa Psicoterapeuta
All’interno dell’azienda sono state individuate 6 porte d’accesso (Consultorio familiare, Sert, Sian,
Csm, Npi e Spazio Giovani) alle quali una persona con disturbi alimentari può accedere. Ci si è
interrogati su quali pazienti presentassero un DCA, un disturbo del comportamento alimentare,
piuttosto che un semplice problema con l’alimentazione. A tal proposito abbiamo scelto l’Eat-26
come strumento elettivo per tale individuazione e per la valutazione del rischio.
L'Eating Attitude Test (EAT-26) è il test più usato nel mondo per misurare i sintomi e le
preoccupazioni caratteristiche dei disturbi dell'alimentazione ed è stato scelto dall'amministrazione
Clinton per il National Eating Disorders Screening Program risalente al 1998.
E’ stato usato in molte ricerche come strumento di screening per identificare precocemente le
persone affette da disturbi dell'alimentazione, identificazione precoce che può portare ad iniziare
una cura più rapidamente e, come dimostrato da alcune ricerche, migliorare la prognosi dei disturbi
dell'alimentazione.
Il questionario è composto da 26 domande a cui la persona può rispondere con una risposta a scelta
multipla tra cui sempre, molto spesso, spesso, qualche volta, raramente e mai. Ad ognuna di queste
risposte corrisponde un punteggio ed il risultato finale è la somma di questi punteggi. L'EAT-26 da
solo non permette di fare una diagnosi specifica di un disturbo dell'alimentazione. Ad ogni modo le
ricerche hanno dimostrato che può essere un efficiente strumento di valutazione del rischio: gli
individui che ottengono un punteggio uguale o
superiore a 20 al questionario sono inviati ad uno specialista per una valutazione più approfondita
relativamente alla presenza o meno di un disturbo della condotta alimentare.
Se si ottengono dei punteggi inferiori a 20 è possibile avere un disturbo dell'alimentazione, così un
punteggio basso non dovrebbe essere usato per evitare di chiedere aiuto professionale.
Essendo un test auto-somministrato, ha una serie di limitazioni concernenti principalmente il fatto
che la sua validità dipende dall’onestà con cui il soggetto testato risponde alle domande.
Ciò nonostante, numerosi studi controllati, hanno dimostrato che l’EAT è uno strumento di
valutazione del rischio economico, affidabile e valido che può essere un aiuto prezioso nella
diagnosi di un DCA anche in contesti con forti differenze culturali.
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Disturbi del comportamento alimentare nel target adulti Dott.ssa Daniela Ghigi- Responsabile Centro Salute Mentale Riccione
Dott.ssa Lia Sternini- Psichiatra Centro Salute Mentale Riccione
Nella fascia adulti per codificare e diagnosticare un disturbo del comportamento alimentare ci si rifà
ai criteri del DSM-IV R e dell’ICD-10. A differenza della Neuropsichiatria Infantile (NPI), al
Servizio di Salute Mentale i pazienti arrivano con una sintomatologia già evidente e spesso
presentano una comorbidità con altri disturbi essendo il percorso di strutturazione della personalità
già avviato verso la stabilizzazione.
In genere si parla di Anoressia, Bulimia, e Big eating disorder, disturbi che compaiono in maniera
più dettagliata dal punto di vista psicologico a partire dai 17-18 anni anche se l’età di insorgenza si
sta notevolmente abbassando mentre l’età d’esordio si sta allungando fino ai 40 anni d’età.
L'anoressia è un disturbo del comportamento alimentare che solitamente inizia nella fase
adolescenziale ed è caratterizzato da una forte restrizione dell'apporto di cibo, sia dal punto di vista
quantitativo che qualitativo.
Rifacendoci al DSM-IV R, i criteri diagnostici per l’anoressia sono i seguenti: A. Rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra del peso minimo normale per l’età e la statura
B. Intensa paura di acquistare peso o diventare grassi, anche quando si è sottopeso
C. Alterazione del modo in cui il soggetto vive il peso o la forma del corpo, o eccessiva influenza
del peso e della forma del corpo sui livelli di autostima, o rifiuto ad ammettere la gravità della
attuale condizione di sottopeso
D. Nelle femmine dopo il menarca, cioè assenza di almeno 3 cicli mestruali consecutivi (una donna
è considerata amenorroica se i suoi cicli si manifestano solo a seguito di somministrazione di
ormoni, es. Estrogeni).
Specificare il sottotipo:
Con restrizioni: nell’episodio attuale di anoressia nervosa il soggetto non ha presentato
regolarmente abbuffate o condotte di eliminazione
con abbuffate/condotte di eliminazione: nell’episodio attuale di anoressia nervosa il soggetto ha
presentato regolarmente abbuffate o condotte di eliminazione
Il rifiuto di mantenere il peso corporeo avviene con la restrinzione di assunzione di cibo in presenza
o in assenza di condotte di eliminazione intese come uso di diuretici, lassativi. Si parla poi di un
calo significativo dell'indice di massa corporea, BMI, dato dal rapporto tra il peso espresso in chili e
il quadrato dell'altezza espresso in centimetri; normalmente il BMI oscilla tra 19 e 24 mentre
diventa patologico quando si abbassa notevolmente e cioè sotto 17,5.
Nell’anoressia il BMI è notevolemente abbassato quando scende sotto il valore di 14, cosa che
richiede la necessità di un ricovero internistico. Infatti questo disturbo dell’alimentazione ha come
conseguenza alterazioni metaboliche quali: riduzione del tasso degli estrogeni, quindi ipogonadismo
e osteoporosi, leucopenia ed anemia, ipercolesteronemia, riduzione del T4, bradicardia sinusale,
ecc.
Queste ragazze non nascondono la loro sintomatologia ma non hanno la concezione adeguata del
loro problema per cui quello che a noi preoccupa, cioè che non mangino abbastanza e che perdano
peso, per loro non è un problema perché hanno proprio una dispercezione cognitiva e di valutazione
rispetto alla problematica.
La loro struttura di personalità è abbastanza rigida e molto organizzata, il rischio è che "cadano"
senza nemmeno accorgersi della gravità della patologia. Questo è anche il motivo per cui sono poco
motivate ad una richiesta di aiuto e spesso faticano a chiederlo perché c'è un meccanismo di
scissione e negazione rispetto al problema. Quello che ci colpisce è la discrepanza tra quello che noi
vediamo subito dal punto di vista del corpo e la loro iperefficienza e la loro iperfunzionalità. Spesso
è presente un disturbo dipendente/evitante di personalità. La personalità si è strutturata con
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meccanismi di difesa molto rigidi, con comportamenti molto bene organizzati a sviluppo autarchico.
Anche riguardo al problema del cibo, le anoressiche sembrerebbero non aver fame in realtà hanno
una fame esagerata ma esercitano su questa un meccanismo di controllo spietato. In questo contesto
è molto importante legare il trattamento alla famiglia e vedere l'adolescente o il giovane adulto con
il suo contesto familiare. E’ altresì importante la collaborazione con il nutrizionista/dietologo per
potere intervenire sul regime alimentare, pur non introducendo diete rigide per non favorire il drop
out.
Nella bulimia il problema è dato dalla presenza di abbuffate ricorrenti durante le quali le pazienti
perdono il controllo con vomito e condotte di eliminazione.
Secondo il DSM -IV R i criteri diagnostici per la Bulimia sono i seguenti:
A. Ricorrenti abbuffate. Una abbuffata e caratterizzata da entrambi i seguenti punti:
1. Mangiare in un definito periodo di tempo (ad es. 2 ore), una quantità di cibo
significativamente maggiore di quello che la maggior parte delle persone mangerebbe
nello stesso tempo ed in circostanze simili.
2. Sensazione di perdere il controllo durante l'episodio (ad es. Sensazione di non riuscire a
smettere di mangiare o a controllare cosa e quando si sta mangiando).
B. Ricorrenti ed inappropriate condotte compensatorie per prevenire l'aumento di peso, come
vomito autoindotto, abuso di lassativi, diuretici, enteroclismi o altri farmaci, digiuno o eccessivo
esercizio fisico.
C. Le abbuffate e le condotte compensatorie si verificano entrambe in media almeno 2 volte alla
settimana, per 3 mesi.
D. I livelli di auto stima sono indebitamente influenzati dalla forma e dal peso corporei.
E. L'alterazione non si manifesta esclusivamente nel corso di episodi di anoressia nervosa.
Sottotipi • con condotte di eliminazione nell’episodio attuale di bulimia nervosa il soggetto ha presentato
regolarmente vomito autoindotto o uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi
• senza condotte di eliminazione nell’episodio attuale il soggetto ha utilizzato regolamente altri
comportamenti compensatori inappropriati quali il digiuno o l’esercizio fisico eccessivo, ma non si
dedica regolarmente al vomito autoindotto o all’uso inappropriato di lassativi, diuretici o
enteroclismi. Non ci sono indici precisi di passaggio, a volte si comincia con l'anoressia poi si arriva alla bulimia.
Questo non vuol dire che le due psicopatologie siano interscambiabili perché ognuna ha una propria
specificità. Anche queste ragazze hanno un controllo sull'alimentazione, ma non hanno variazioni di
peso a rischio generalmente limitate a 5/6 chili.
Hanno un BMI sempre inferiore alla norma; le variazioni di peso che sono limitate in genere di 5 o
6 chili.
Dal punto di vista internistico ci sono problemi di equilibrio elettrolitico legati al vomito e di
alterazioni dell’ECG. Ci sono rischi di gastrite, esofagite, e alterazioni dentarie.
Si è visto che circa il 60% dei casi di pazienti bulimiche hanno una struttura di personalità di tipo
borderline. Rispetto all’anoressia, infatti, dove è presente un controllo esasperato nella bulimia
compare un discontrollo degli impulsi, di cui è indicativa la caratteristica abbuffata, attuata per altro
di nascosto, in solitudine e con senso di colpa.
Una caratteristica della bulimica è che non ha senso della sazietà. Durante un percorso psicoterapico
uno dei segnali di maggior cambiamento è quando la ragazza arriva in seduta dicendo che ha
mangiato per fame e quando ha finito si sente abbastanza sazia, oppure quando ha deciso cosa
mangiare perché le andava per esempio il gusto del salato, quindi comincia a riconoscere i sapori.
Mentre l'anoressica ha una fame tenuta sotto controllo in maniera esasperata, la bulimica ha una
fame che non riesce a distinguere e leggere nei suoi segnali. Spesso alle spalle c'è una svalutazione
di sé, un basso livello di autostima, un sentimento di continua paura del giudizio dell'altro e
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difficoltà relazionali. Durante le prime fasi del trattamento è importante sapere che eliminato il
sintomo bulimico potrebbero emergere queste profonde problematiche psicologiche. Più il contesto
del trattamento è variegato, più possono essere coperti gli stati mancanti e più si può procedere
verso una stabilizzazione della situazione.
Il Binge eating disorder riguarda pazienti che hanno un comportamento simile a quello bulimico e
arrivano al sevizio o per problemi di grosso sovrappeso oppure per richiesta di interventi restrittivi
allo stomaco. Hanno l'aspetto compulsivo dell'abbuffata senza la presenza di condotte eliminatorie.
Sono comunque evidenti tratti ossessivi-compulsivi della personalità e disturbi dell’umore. Sono
inoltre persone che in situazioni di stress relazionale ed emotivo accentuano il sintomo.
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Disturbi del comportamento alimentare nella fascia 0-12 Dott. Andrea Tullini- Responsabile Neuropsichiatria Infantile
Dott.ssa Gertrude Righi- Psicologa Psicoterapeuta
Per questa tipologia di target è previsto un accesso diretto ad una figura professionale
specificatamente formata e dedicata.
I problemi alimentari di cui soffrono i bambini sono molto diversi da quelli sperimentati dagli
adolescenti a dagli adulti, e di cui si dibatte, si discute, si studia in modo significativo oggi.
Esiste un grande numero di problemi alimentari individuati in bambini anche molto piccoli (3-4
anni) che hanno cause diverse, diverse caratteristiche, e necessitano di differenti forme di
trattamento. Ma prima di ogni cosa vanno visti, riconosciuti, segnalati e diagnosticati.
Esistono molte varianti del comportamento alimentare normale che possono preoccupare pur non
essendo un vero problema: cosa deve mettere in allarme e cosa si deve osservare per pensare ad un
disturbo alimentare e cosa può essere invece afferente ad una particolarità di una specifica fase di
sviluppo?
Ad esempio, nella fase pre-scolare troviamo manie alimentari, alimentazione selettiva,
alimentazione restrittiva. Se il bambino cresce bene ed in modo armonioso ed è sereno, è meglio
non intervenire per non determinare la persistenza del problema a causa di eccessive ansie ed
attenzioni. Se però esso è triste, non cresce come dovrebbe o lamenta un dolore persistente è
necessario attivare l’intervento valutativo medico-psicologico. Nella fase adolescenziale potremmo
invece trovare iperalimentazione durante la crescita. Non deve quindi preoccupare, a meno che
all’alimentazione si associ scontentezza, senso di colpa verso il cibo, soprappeso, tendenza a
mangiare di nascosto, induzione di vomito o abuso di lassativi.
La manifestazione di un disturbo alimentare è, naturalmente, una modificazione nelle abitudini
alimentari o l’adozione di una modalità alimentare strana e persistente.
Ma tra ciò che è normale e ciò che invece deve cominciare a preoccupare c’è una zona grigia di
difficile identificazione e ogni variazione alimentare di per sé è un fatto transitorio, ma più il
cambiamento persiste più esiste la possibilità che diventi problematico, soprattutto se è associato a
segretezza, irritabilità, infelicità, disgusto per sé stessi e ad un comportamento irrazionale
persistente.
Spesso la diagnosi tarda circa 1 anno dall’esordio e ciò per due diverse cause:
- la difficoltà della famiglia a riconoscere il disagio e la problematicità del figlio,
- la difficoltà degli operatori a riconoscerla, per un invio tempestivo o una ipotesi di diagnosi.
Altro ostacolo ad una tempestiva ed appropriata diagnosi è la sostanziale inutilità dei sistemi di
riferimento diagnostici oggi utilizzati. ICD-10 e DSM-IV infatti risultano specifici e dettagliati per
un’inquadratura diagnostica dei DCA in fascia pre-adolescenziale, adolescenziale e adulta (ad
esempio anoressia nervosa, bulimia nervosa..) ma estremamente specifici e generici in riferimento
alle problematiche alimentare nei bambini più piccoli. Per questo motivo, il sistema per la
classificazione dei disturbi alimentari ad insorgenza precoce presa a riferimento è la classificazione
G.O.S. (Great Ormond Street Hospital) di R. Bryant-Waugh & B. Lask che riconosce disturbi che
sono:
Anoressia Nervosa Infantile, rara sotto gli otto anni, prevale una morbosa preoccupazione
per il cibo e per la forma del proprio corpo che interferisce nelle attività quotidiane;
Bulimia Nervosa Infantile, caratterizzata da frequenti abbuffate dopo le quali i bambini si
sentono molto colpevoli e si devono liberare di ciò che hanno appena ingerito usando
lassativi, pillole dimagranti o inducendosi il vomito nel tentativo di controllare il loro peso;
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Rifiuto emotivo del cibo (FAED) colpisce i bambini tra i 5 e 16 anni che hanno difficoltà
con l’alimentazione ma non possono essere diagnosticati in nessuno degli altri tipi di
problemi alimentari; il concetto alla base di questo disturbo è che nell’esperienza del
bambino alcune problematiche emotive, per esempio tristezza, preoccupazione o ossessività,
interferiscono con il suo appetito e il mangiare;
Alimentazione Selettiva, spesso osservato nei bambini in fase pre-scolare che mangiano
una ristrettissima tipologia di cibi – giusto 5 o 6– e non gradiscono provare nuovi cibi;
Alimentazione Limitata, si riferisce ai bambini che soffrono di alimentazione limitata e
scarso appetito e sembrano disinteressati al cibo ma sono bambini sereni e normali nel loro
sviluppo psicofisico;
Rifiuto del Cibo, si trova comunemente nei bambini in fase pre–scolare, quando il rifiuto
del cibo può essere usato al fine di ottenere altre cose, è episodico, intermittente e
situazionale;
Disfagia Funzionale o fobia del cibo, quando ci si trova di fronte a bambini spaventati dal
mangiare, e in particolare dal mangiare cibi solidi, farinosi o con grumi e masse solide. Non
vogliono introdurre cibo o un boccone di cibo in bocca per paura che possa avvelenarli o
causargli rigurgito, soffocamento o vomito;
Rifiuto Pervasivo rappresenta una condizione molto seria , è un quadro molto grave, dove
il bambino presenta un profondo rifiuto di camminare, parlare, mangiare o di prendersi cura
di sé in qualsiasi modo;
Inappropriata struttura del cibo in relazione all’età, bambini che mangiano solo purè o
cibi semi-solidi, cosa appropriata per un neonato di 6-10 mesi, quando invece dovrebbero
mangiare una normale dieta di cibi che richiedono di essere morsicati e masticati;
Iperalimentazione compulsiva tipica dei bambini che mangiano molto sin dalla prima
infanzia e persistono anche nella pre-adolescenza e adolescenza, con conseguente
soprappeso; si differenzia dalla bulimia nervosa per l’assenza del vomito autoindotto,
dell’abuso di lassativi o di eliminazione del cibo con altre modalità.
13
PROGETTO AZIENDALE: PERCORSO
INTEGRATO PER UTENTI CON DISTURBO DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE
Rev. ultima dicembre 2007 Pagina 1 di 8
SOMMARIO
1. Scopo/Obiettivi ................................................................................................... 14
1.1. Scopo ............................................................................................................. 14
2. Campo di applicazione ........................................................................................ 14
3. Riferimenti .......................................................................................................... 14
4. Responsabilita’ .................................................................................................... 14
5. Matrice delle Responsabilità/Attività .................................................................. 15
Il Diagramma di flusso ............................................................................................. 17
6. Descrizione delle Attività .................................................................................... 18
7. Riferimenti e Allegati .......................................................................................... 21
7.1. Riferimenti..................................................................................................... 21
7.2. Allegati .......................................................................................................... 21
8. Indicatori/Parametri di Controllo ........................................................................ 21
Nome/Funzione Firma
Redazione Maria Russo – coordinatore, direttore Programma di Psicologia Augusta Barbieri – psicologa psicoterapeuta Carla Biavati – dietista SIAN Daniela Casalboni – direttore U.O Dipendenze Patologiche Daniela Ghigi – direttore Dipartimento Salute Mentale Riccione Renato Moschen – responsabile Neuropsichiatria Infantile ospedale Infermi Riccardo Sabatelli – direttore Centro Salute Mentale Rimini Katia Silighini – dietista SIAN Francesca Tiraferri – endocrinologa Ospedale Riccione Teresa Trappoli- assistente sociale Spazio Giovani Riccione Andrea Tullini – direttore Neuropsichiatria Infantile Rimini
Verifica ed Approvazione
Emissione
14
Scopo/Obiettivi
Scopo
Lo scopo della seguente procedura è quello di governare il percorso integrato che, a fronte
dell’accesso presso il CSM o il Consultorio Familiare o lo Spazio Giovani o la Neuropsichiatria
infantile o al S.I.A.N. di un utente con un disturbo del comportamento alimentare, veda
l’attivazione di un iter definito e condiviso al fine di giungere ad una valutazione diagnostica e alla
pianificazione di un trattamento.
Obiettivi:
Definire e governare un percorso che garantisca un’accoglienza del problema DCA e che
preveda tempestività nell’attivare un’accurata valutazione diagnostica ed un adeguato piano di
trattamento.
Fornire riferimenti chiari ed univoci a tutti gli attori del percorso (medico internista, dietista,
psicologo, psichiatra, neuropsichiatra) circa fasi, tempi, modalità della valutazione e della presa
in carico.
Fornire indicazioni al fine di garantire un setting idoneo e appropriato per ogni fase del
percorso...
Rispetto delle normative e requisiti necessari per la convalida
Campo di applicazione
Il seguente percorso è riferibile a tutte le persone che afferiscono all’area sanitaria con problemi di
DCA e che accedono ai seguenti punti di accesso:
CSM Rimini e Riccione
Consultorio Familiare Rimini e Riccione
Spazio Giovani Rimini e Riccione
Neuropsichiatria Infantile Rimini e Riccione
S.I.A.N.
RIFERIMENTI
Protocolli Localmente Concordati sul trattamento dei disturbi del comportamento alimentare a
cura del programma di Psicologia
Linee Guida regionali
Scheda di rilevazione sui DCA anno 2006
RESPONSABILITA’
Le responsabilità operative associate alle singole attività sono specificate nelle seguenti matrici
delle attività / responsabilità associabili ai due percorsi:
1. 0 - 16 anni
2. > 16 anni
15
Matrice delle Responsabilità/Attività
RESPONSABILITA’
ATTIVITA’
Punto prima
accoglienza.
1. Accoglienza e somministrazione del
questionario di valutazione del
rischio DCA (2)
R
2. Invio fax con i dati dell’utente al
nucleo di valutazione (NPI se
l’utente è di età <16 anni e CSM
Riccione se di età > 16 anni) se il
questionario risulta positivo ai
fattori di rischio
R
PERCORSO 0 – 16 ANNI
RESPONSABILITA’
ATTIVITA’
Centro di
Prenotazione/
U.O. NPI
Direttore
UO NPI
Neuro-
Psichiatra/
Psicologo/ Medico
Endocrinologo/Pediatra
Dietista
3a: Comunicazione al Direttore di U.O.
della presenza di un DCA da valutare R
4a: Assegnazione del nominativo dei
referenti Neuro-Psichiatra e Psicologo R
5a: Contatto telefonico con utente e
definizione primo appuntamento con
Neuropsichiatra e/o Psicologo (entro 15
giorni dal primo contatto con l’utenza)
C R R
6a: Il Neuropsichiatra e lo Psicologo
attivano un percorso di valutazione
psicodiagnstca
R R
7a: Il neuropsichiatra contatta il pediatra
per il coordinamento del percorso
nutrizionale e l’attivazione di eventuali
visite mediche specialistiche e della
dietista
R R C
8a: Alla fine del percorso valutativo il
team si riunisce per discutere il caso e
progettare il trattamento personalizzato,
individuando i professionisti che
eseguiranno il trattamento.
R R C C
9a: Il neuropsichiatra e/o lo psicologo
restituiranno ed espliciteranno il
programma di intervento al paziente e alla
sua famiglia e comunicheranno il nome
dei professionisti che eseguiranno il
trattamento
R R
10a: Trattamento (3)
11a: Verifiche periodiche R R R R (
(1) Il punto di prima accoglienza può essere rappresentato dai seguenti servizi: Consultorio Familiare, Sert, SIAN e Neuropiachiatria Infantile
(quest’ultimo non ha accesso diretto dell’utente ma previo contatto telefonico al centro di prenotazione). (2) Vedi protocollo specifico (3) Per i possibili interventi offerti vedere anche i protocolli allegati
16
PERCORSO > 16 ANNI
RESPONSABILITA’
ATTIVITA’
Accoglienza
CSM Riccione
Dirett.
CSM Riccione
Psichiatra
Psicologo Medico
Endocrinologo
Dietista
3a: Comunicazione al Direttore del CSM
della presenza di un DCA da valutare R
4a: Assegnazione del nominativo del
referente Psichiatra che dovrà occuparsi della
valutazione
R
5a: Contatto telefonico con utente e
definizione primo appuntamento con
Psichiatra del CSM (entro 15 giorni dal
primo contatto con l’utente)
C R
6a: Lo psichiatra coinvolge lo psicologo per
il percorso di definizione psicodiagnostica. R C
8a: Lo psichiatra contatta il medico
endocrinologo/internista per il
coordinamento del percorso nutrizionale e
l’attivazione di eventuali visite mediche
specialistiche e della dietista
R R C
9a: Alla fine del percorso valutativo il team si
riunisce per discutere il caso e progettare il
trattamento personalizzato, individuando i
professionisti che eseguiranno il trattamento
R C C C
10a: Lo psichiatra e/o lo psicologo
restituiranno ed espliciteranno il programma
di intervento al paziente e alla sua famiglia e
comunicheranno il nome dei professionisti
che eseguiranno il trattamento
R R
11a: Trattamento (3)
12a: Verifiche periodiche R R R R (1
(1) Il punto di prima accoglienza può essere rappresentato dai seguenti servizi: Consultorio Familiare, Sert, SIAN, CSM e Neuropiachiatria Infantile
(quest’ultimo non ha accesso diretto dell’utente ma previo contatto telefonico al centro di prenotazione). (2) Vedi protocollo specifico (3) Per i possibili interventi offerti vedere anche i protocolli allegati.
17
Il Diagramma di flusso
PUNTI DI ACCESSO (somministrazione questionario fattori di rischio)
CONSULTORIO FAMILIARE
SSPAZIO GIOVANI
SERTCENTRO IGIENE
MENTALENEUROPSICH.
INFANTILE
PERCORSO >16
INVIO CSM RICCIONE
VALUTAZIONE PSICHIATRA
RESTITUZIONE DIAGNOSI
INIZIOTRATTAMENTO
VALUTAZIONIPERIODICHE
FINETRATTAMENTO
PSICHIATRA.
PSICHI./PSICOL.
PSICHI/PSICOL.
MEDICO INT.
NEUROPSICHI..
NEUROP./PSICOL
NEUROP./PSICOL
MEDICO INT.
PERCORSO 0 - 16
INVIO NPI
VALUTAZIONE NEUROPSICHIA..
RESTITUZIONE DIAGNOSI
INIZIOTRATTAMENTO
VALUTAZIONIPERIODICHE
FINETRATTAMENTO
QUESTIONARIONEGATIVO
FINE
QUESTIONARIO POSITIVO(INVIO FAX DATI UTENTE)
S.I.A.N.
18
Descrizione delle Attività
I servizi che sono delle possibili porte di accesso per utenti con DCA sono: Consultorio Familiare,
Spazio Giovani, SERT, NPI, CSM e S.I.A.N. All’arrivo dell’utente ogni servizio provvede
all’accoglienza dello stesso ed alla somministrazione del questionario di valutazione del rischio
DCA. Questa modalità di accoglienza è valida presso tutti i servizi interessati, ad eccezione della
NPI fascia 0-12 per la quale è previsto un accesso diretto ad una figura professionale
specificatamente formata e dedicata senza transitare per le liste di attesa.
2) In caso l’utente risulti positivo al questionario, il personale che ha eseguito l’accoglienza
provvede all’invio di un fax con i dati dell’utente al servizio indiziato per la valutazione (fax NPI
0541/606602 se l’utente è di età >16 anni e fax CSM Riccione 0541/668308 se l’utente è di età > 16
anni) .
PERCORSO 0 – 16 ANNI
Il percorso è stato differenziato in:
Disturbi del comportamento alimentare ad insorgenza precoce 0-12 (vedi protocollo
specifico)
Percorso 12-16 che si articola come di seguito:
3a) All’arrivo del fax, la responsabile del Centro Prenotazioni provvede alla comunicazione al
Direttore di U.O. della presenza di un DCA da valutare.
4a) Il Direttore di U.O. provvede all’assegnazione dei nominativi dei referenti Neuropsichiatra e
Psicologo che dovranno occuparsi della valutazione, lo comunica alla responsabile del Centro
Prenotazioni, la quale informa i professionisti interessati e consegna loro il fax con i dati
dell’utente.
5a) Su indicazione del Neuropsichiatra/Psicologo la Responsabile del Centro Prenotazioni contatta
telefonicamente i genitori del minore per comunicare loro la data del primo incontro (che deve
avvenire entro 15 giorni dal primo contatto con l’utente) .
6a) Il Neuropsichiatra Infantile e lo Psicologo attivano un percorso di definizione psicodiagnostica
anche attraverso la somministrazione di test specifici e il coinvolgimento dei genitori.
7a) Il Neuropsichiatria infantile contatta il Pediatra per il coordinamento del percorso nutrizionale e
l’attivazione di eventuali visite mediche specialistiche e della Dietista.
8a) Una volta terminato il percorso diagnostico valutativo il team multiprofessionale si riunisce per
discutere il caso e per progettare il trattamento personalizzato. A questo incontro parteciperanno il
Neuropsichiatria infantile, lo Psicologo, il pediatra, la Dietista ed eventuali altri specialisti in modo
programmato.
9a) Successivamente il Neuropsichiatria infantile e/o lo Psicologo procederanno alla restituzione ed
esplicitazione del programma di intervento al paziente e alla sua famiglia ricercandone la
condivisione e l’adesione.
CASE MANAGEMENT NELLA FASE DI VALUTAZIONE
Di norma, il neuropsichiatria infantile è il case manager e condivide tale responsabilità con lo
psicologo. Per i pazienti che rifiutano il trattamento neuropsichiatrico/psicologico tale
responsabilità può essere trasferita al Medico Pediatra.
19
TRATTAMENTI EROGATI NELLA FASE DIAGNOSTICA
Consultazione diagnostica:
Consultazione neuropsichiatrica
Consultazione psicologica psicodiagnostica
Consultazione familiare
Visita internistica/pediatrica e nutrizionale
TRATTAMENTI
Il progetto di presa in carico psicoterapeutica prevede il coinvolgimento di entrambe le figure
professionali, NPI e psicologo, poiché trattasi di trattamenti integrati. Sarà valutato di volta in volta
chi tratta il/la ragazzo/a e chi la coppia genitoriale.
Trattamento Neuro-Psichiatrico:
Trattamento farmacologico
Follow up clinico
Consulenza neuro- psichiatrica in Day Hospital o nei reparti Ospedalieri
Ricovero in Day Hospital
Ricovero nel reparto Psicopatologia dell’Adolescenza
Ricovero in Pediatria per i minori fino ai 14 anni
Ricovero in Medicina 2 Rimini e Medicina Riccione per i minori > di 14 anni
Trattamenti psicologici: vedi allegato n°1
Trattamenti a cura delle dietiste : vedi allegato n°2
Valutazione internistica/endocrinologica: vedi allegato n°3
PERCORSO > 16 ANNI
4a) All’arrivo del fax, la responsabile dell’Accoglienza del CSM-Rc provvede alla comunicazione
al Direttore U.O., della presenza di un DCA da valutare.
5a) Il Direttore del CSM provvede all’assegnazione del nominativo dello psichiatra referente che
dovrà occuparsi della valutazione, lo comunica al responsabile della Accoglienza del CSM, il quale
informa il professionista interessato e gli consegna il fax con i dati dell’utente.
6a) Su indicazione dello Psichiatra la Responsabile della Accoglienza CSM contatta
telefonicamente l’utente per comunicargli la data del primo incontro (che deve avvenire entro 15
giorni dal primo contatto con l’utente) .
7a) Lo Psichiatra coinvolge lo psicologo per il percorso di definizione psicodiagnostica anche
attraverso la somministrazione di test specifici. Entrambi collaborano nella valutazione di risorse e
criticità del paziente e del suo ambiente familiare al fine di predisporre un progetto di trattamento
integrato e personalizzato.
8a) Lo Psichiatra contatta il Medico endocrinologo/internista per il coordinamento del percorso
nutrizionale e l’attivazione di eventuali visite mediche specialistiche e della Dietista.
9a) Una volta terminato il percorso diagnostico valutativo il team multiprofessionale si riunisce per
discutere il caso e per progettare il trattamento personalizzato. A questo incontro parteciperanno lo
Psichiatra, lo Psicologo, l’ Endocrinologo/internista, la Dietista ed eventuali altri specialisti in modo
programmato.
20
10a) Successivamente lo Psichiatra e/o lo Psicologo procederanno alla restituzione ed
esplicitazione del programma di intervento al paziente e alla sua famiglia ricercandone la
condivisione e l’adesione.
CASE MANAGEMENT NELLA FASE DI VALUTAZIONE
Di norma, lo Psichiatra è il case manager; tale responsabilità può essere trasferita al Medico
endocrinologo/internista per coloro che rifiutano il trattamento psichiatrico/psicologico o per i casi
di cronicità irriducibile: lo scopo del trattamento in questi casi è prevenire o limitare i danni fisici
del DCA e cogliere l’opportunità di riproporre una terapia psichiatrica/psicologica quando se ne
riapra la possibilità.
TRATTAMENTI EROGATI NELLA FASE DIAGNOSTICA
Consultazione diagnostica:
Consultazione psichiatrica
Consultazione psicologica psicodiagnostica
Consultazione familiare
Visita internistica/endocrinologica/nutrizionale
TRATTAMENTO
Il trattamento d’elezione per i disturbi del comportamento alimentare è un trattamento integrato.
Nell’equipe minima del percorso per i DCA vanno garantite le competenze di psichiatria,
neuropsichiatria infantile, psicologia clinica, psicoterapia, dietologia, medicina interna.
TRATTAMENTI:
Trattamento ambulatoriale (medico Internista/endocrinologo/Dietista e psichiatrico/psicologico).
Day Hospital (Internistico/psichiatrico)
Ospedalizzazione (Internistico/psichiatrico)
Il trattamento ambulatoriale psichiatrico comprende:
Trattamento farmacologico e colloqui clinici (psichiatra)
Follow up clinico (psichiatra)
Consultazione familiare (psicoterapeuta)
Consulenza psichiatrica in Day Hospital o reparti Ospedalieri
Ricovero in SPDC/Neuropsichiatria Opedaliera ( se < 18 anni)
Ricovero in Medicina 2 Rimini o Medicina Riccione per >di 14 anni
Presa in carico psicoterapeutica, sia individuale, sia familiare (psichiatra)
Gruppi familiari psicoeducativi (psichiatra)
Gruppi psicoeducativi per pazienti (psichiatra)
Terapie di gruppo (psichiatra).
Trattamenti psicologici: vedi allegato n°1
Trattamenti a cura delle dietiste: vedi allegato n° 2
Valutazione endocrinologica internistica: vedi allegato n°3
21
Riferimenti e Allegati
Riferimenti
Protocolli vari
Allegati
Scheda fax
Indicatori/Parametri di Controllo
N° appuntamenti per la valutazione oltre i 15 giorni dal primo contatto con l’utente/Totale
appuntamenti
22
Numero di fax percorso 0-16: 0541/606602
Numero di fax percorso maggiori di 16: 0541/668308
COPERTINA DEL FAX
Mittente :…………………………………………………………
Telefono: ………………………………………………………….
Destinatario:………………………………………………………
Ditta/ Azienda:……………… ……………………………………………………………………..
Telefono:……………………………Fax:………………………..
LE INFORMAZIONI CONTENUTE IN QUESTO FAX SONO DIRETTE ESCLUSIVAMENTE
ALLA PERSONA E ALL’ISTITUZIONE SOPRA MENZIONATA. SE PER ERRORE IL
RICEVENTE DI QUESTO MESSAGGIO NON FOSSE QUELLO INDICATO IN INDIRIZZO,
E’ INVITATO AD AVVISARE IL MITTENTE TELEFONICAMENTE. SI RAMMENTA CHE
LA RIPRODUZIONE DEL MESSAGGIO CHE SEGUE, QUALORA CONTENGA DATI
PERSONALI, E’ SOGGETTA ALLA LEGGE SULLA RISERVATEZZA (N°.675/96)
Data:…………………………………………
Pagine inclusa questa copertina:……………………..
Commenti:……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
23
Allegato n°1
SOMMARIO
1. Introduzione ........................................................................................................ 24
1.1. Inquadramento teorico ................................................................................... 24
1.2. Target di riferimento e bisogno associato ...................................................... 28
2. Fattori di rischio .................................................................................................. 28
3. Strumenti e modalità per la Diagnosi ................................................................. 29
4. Strumenti e modalità per il Trattamento ............................................................ 29
5. Criteri di eleggibilità ........................................................................................... 30
6. Criteri di accesso ................................................................................................. 30
7. Documenti di registrazione ................................................................................. 31
8. Riferimenti Bibliografici ..................................................................................... 31
PROGRAMMA
DI
PSICOLOGIA
Ausl di Rimini
PROTOCOLLO LOCALMENTE CONCORDATO PER
LA DIAGNOSI E IL TRATTAMENTO DEL DISTURBO DEL
COMPORTAMENTO ALIMENTARE IN ADOLESCENZA
Rev.04
08/11/2006
Pagina 23 di 8
Nome/Funzione Firma
Redazione
Dr.sse Barbieri Augusta,
Bucci Maria Clerice,
Ferrini Alessandra,
Marconi Paola,
Mascarucci Michela,
Mussoni Patrizia,
Severi Marina,
Zucchelli Letizia
Verifica ed Approvazione
24
Introduzione
Inquadramento teorico
I Disturbi del Comportamento Alimentare, nelle varie espressioni che li distinguono, rappresentano
la patologia più diffusa nella società occidentale dell’ultimo ventennio. Si è detto tanto sui motivi
che giustificano l’enorme diffusione di tali patologie; in sintesi appare condivisa l’idea di un
adeguamento a quei modelli culturali che prospettano ideali di bellezza improntati a standard
esagerati di magrezza. Tuttavia, ciò non significa che la cultura, anche nelle sue forme più estreme,
possa definirsi come la causa di tali patologie, ma piuttosto che essa fornisca la cornice di
riferimento di un disturbo i cui fattori di rischio sono rintracciabili nei tratti psicologici individuali e
sociali.
Tra i fattori più frequentemente implicati nell’insorgenza dei disturbi alimentari si evidenziano
bassa autostima, perfezionismo, depressione, impulsività, distorsione dell’immagine corporea,
carenza di rilevanti rapporti sociali, rapporti familiari invischianti e difficoltà nelle relazioni
interpersonali. La fatica di crescere, la difficoltà ad accettare cambiamenti che sembrano
minacciosi, la paura di abbandonare le sicurezze infantili, si esprime nel modo più semplice: non
crescere, rifiutando il corpo sessuato…e tutto ciò che ne consegue.
Nei Paesi occidentali, inclusa l’Italia, nella fascia d’età compresa tra i 12 e i 25 anni, su 100 ragazze
8-10 soffrono di qualche disturbo del comportamento alimentare; tra queste 1-2 presentano un
D.C.A. in forma grave (Anoressia Nervosa, Bulimia Nervosa) per le quali le terapie sono spesso
lunghe e faticose, le altre di un qualche quadro aspecifico più lieve e spesso transitorio. Fino ad una
decina di anni fa erano disturbi tipici della classe più benestante, mentre oggi possiamo dire che
questa distinzione non è più realistica.
I disturbi del comportamento alimentare comprendono cinque quadri clinici:
1) ANORESSIA NERVOSA
E’ il rifiuto di mantenere il peso corporeo ad un livello normale per altezza ed età (la perdita di
massa corporea porta a mantenere il peso al di sotto dell’85% rispetto a quanto previsto). La più
grande paura è ingrassare, pur essendo in evidente sottopeso, tanto che il dimagrimento è
autoindotto evitando cibi che fanno prendere peso. Alla base dell’anoressia c’è una dismorfofobia,
cioè un disturbo nel modo di percepire il peso e le forme del proprio corpo; è evidente la percezione
di sé come troppo grassa anche se palesemente emaciata, e ne seguono complicanze mediche tra le
quali nella donna l’amenorrea, frequenti ospedalizzazioni per alimentazione forzata, rischio di
morte per inedia, elevato rischio suicidiario e disturbi depressivi.
Tra i sintomi ricordiamo:
- insoddisfazione per il proprio corpo e disturbo nella percezione del corpo;
- senso di inadeguatezza;
- tendenza al perfezionismo;
- sfiducia interpersonale;
- paura di crescere;
- ascetismo;
- indifferenza per l’eccessivo dimagrimento;
- insicurezza sociale…
L’età di insorgenza si colloca tra la prima e la tarda adolescenza (12-18 anni) con una distribuzione
del 95% nella popolazione femminile.
25
Per effettuare una diagnosi di anoressia secondo l’ICD-10 sono necessari:
perdita di peso ponderale cha è almeno del 15% al di sotto di quello atteso;
perdita di peso autoindotta attraverso l’evitamento di cibi che fanno ingrassare unito a
uno o più delle seguenti condotte tra vomito autoindotto, purghe, esercizio eccessivo,
uso di farmaci anoressizanti e/o diuretici
è presente un disturbo dell’immagine corporea (idea intrusiva di diventare grassa)
disfunzione endocrina diffusa che riguarda l’asse ipotalamo-ipofisi-gonadi che si
manifesta nelle donne con amenorrea e nei maschi come perdita dell’interesse sessuale e
della potenza
se l’esordio è pre-puberale la sequenza degli eventi puberali è rimandata o persino
arrestata.
Ne esistono due sottotipi secondo il DSM-IV:
- restrittivo, la perdita di peso è ottenuta principalmente attraverso la dieta, il digiuno e l’attività
fisica eccessiva; la persona non presenta frequenti episodi di abbuffate o di comportamenti di
svuotamento
- bulimico se alle abbuffate compulsive seguono comportamenti di autosvuotamento come il vomito
autoindotto o l’abuso di lassativi.
L’ICD-10 invece parla di anoressia nervosa atipica in cui si verifica l’assenza di uno o più
caratteristiche dell’anoressia nervosa come l’amenorrea o la significativa perdita di peso ma per il
resto il quadro rimane tipico. Si utilizza anche per descrivere quei pazienti che presentano tutti i
sintomi fondamentali dell’anoressia nervosa ma solo in grado lieve.
Secondo la Bruch l’anoressia non è altro che la manifestazione di un disturbo più profondo al
concetto di sé e di una relazione disturbata madre-infante, un tentativo disperato di essere unici e
speciali, un attacco al falso sé promosso dalle aspettative genitoriali, una richiesta sempre più
pressante d’aiuto. E’ un tentativo di cura di sé per sviluppare attraverso la disciplina del corpo un
senso di autoefficacia.
Mara Selvini Palazzoli pone particolare attenzione alle relazioni familiari dell’anoressica viste come
disfunzionali. Tali modalità relazionali nocive per i figli, messe in atto dai genitori, possono
divenire comprensibili alla luce di esperienze confondenti e carenzianti vissute dagli stessi nella
propria famiglia d’origine. I genitori modulano le proprie strategie di rapporto coi figli sulle base
dei propri bisogni irrisolti, quelle stesse strategie che in passato li avevano protetti da una sofferenza
distruttiva nei rapporti con genitori e fratelli.
2) BULIMIA NERVOSA
E’ un’alterazione del comportamento alimentare caratterizzata da accessi ricorrenti di
iperalimentazione non controllabile dal soggetto, cui fanno seguito massicci sensi di colpa, che
inducono ad utilizzare misure limitanti sugli effetti ingrassanti del cibo, e periodi di digiuno.
La prima caratteristica sono gli episodi ricorrenti di abbuffate compulsive, ovvero mangiare in un
periodo di tempo circoscritto una quantità di cibo che è indiscutibilmente superiore a quella che la
maggior parte della gente mangerebbe nello stesso tempo correlata alla mancanza di controllo
sull’atto di mangiare.
A questo seguono comportamenti ricorrenti impropri di compenso come vomito autoindotto, abuso-
uso improprio di lassativi, diuretici, altri farmaci, esercizio fisico eccessivo, tutti indirizzati a
prevenire aumenti di peso, che rimangono la più grande preoccupazione della paziente.
Il decorso è cronico, con periodi di intermittenza, cioè periodi di abbuffate e digiuni alternati a
periodi di alimentazione regolare. La distribuzione appare del 5-8% tra le femmine, e del 1-2% tra i
maschi.
26
Le persone che soffrono di questo disturbo vivono costantemente emozioni negative, sono
ossessionate dal perfezionismo e dal pensiero “tutto o nulla”, quindi o si pongono degli standard
elevati e sono profondamente insoddisfatte quando non riescono a raggiungerli o non riescono a
rispettare le proprie rigide regole dietetiche.
E’ importante sottolineare che ben il 50% delle anoressiche presenta episodi di bulimia e tale dato
depone a favore di un continuum tra i due disturbi del comportamento alimentare anche se da una
parte si assiste alla rigida autodisciplina e alla severa coscienza dell’anoressica mentre dall’altra si
contrappone il comportamento impulsivo, irresponsabile e indisciplinato della persona bulimica.
E’ frequente l’associazione con i disturbi dello spettro depressivo, con farmaco dipendenze e
tossicodipendenze, tra le complicanze mediche le più tipiche sono le erosioni dentali e la
disidratazione.
Tra i due principali sistemi di classificazione diagnostica non esistono differenze sostanziali nella
dscrizione della patologia, se non che il DSM-IV parla di due sottotipi:
- Sottotipo con condotte di svuotamento se la persona si provoca frequentemente il vomito
come compensazione
- Sottotipo senza condotte di svuotamento se la persona usa altre forme di compensazione
come l’esercizio fisico o il digiuno ma non si provoca il vomito.
3) DISTURBO DA ALIMENTAZIONE INCONTROLLATA (Binge Eating Disorder)
Consiste in episodi ricorrenti di abbuffate compulsive che suscitano disagio e sofferenza ma non
sono associati all’uso abituale di comportamenti impropri di compenso. L’abbuffata di cibo dopo
una frustrazione o una situazione stressogena è comune a moltissime persone, ma l’aspetto più
caratteristico di queste abbuffate “patologiche” è la perdita di controllo sul cibo e la mancanza
assoluta di freni. Il circuito patologico consiste nel mangiare con maggiore rapidità rispetto al
normale, mangiare finchè non ci si sente pieni, assumere una grande quantità di cibo senza avere
realmente appetito, mangiare da soli per la vergogna, arrivare a sentire un senso di disgusto verso se
stessi e sentirsi depressi a causa delle abbuffate, quindi ricominciare..
Si tratta di persone in leggero sovrappeso o addirittura obese che quando cominciano ad abbuffarsi
decidono che ormai la giornata è compromessa per cui si concedono infiniti strappi alla regola.
Come negli altri quadri il cibo diventa un modo per evitare le problematiche della vita e allontanare
stati emotivi intollerabili come l’ansia o la rabbia: è come se il grasso diventasse uno scudo e il
sovrappeso una rassegnazione, ingrassando si limita il giudizio degli altri al solo corpo senza
esporre i propri sentimenti e la propria intimità. Questi pazienti hanno:
una visione di sé che oscilla tra il massimo della stima nella propria efficienza alla critica
più feroce,
sono dominate dalla paura ossessiva di biasimo e di delusione,
posseggono un’estrema vulnerabilità alla disconferma,
sono sovrastate dal terrore di deludere gli altri ed essere deluse.
La loro fragilità le rende incapaci di affrontare ansie e frustrazioni e le porta a rifugiarsi nel sogno di
grandi aspettative di vita con inevitabili delusioni. Il senso di vuoto interno viene erroneamente
interpretato come fame, necessità e nutrimento. A tutto ciò si aggiunge che anche le delusioni
suscitano disorientamento e vengono placate con mangiate eccessive. Solitamente ambienti
familiari incerti e confusi aumentano la probabilità di sviluppo del disturbo. La crisi può esser
scatenata da improvvise variazioni del tono dell’umore, da una situazione depressiva, dal sentirsi
grassa e quindi da un calo improvviso dell’autostima; dopo la crisi i soggetti pianificano le loro
abbuffate cioè acquistano il cibo, lo nascondono, poi lo consumano nell’isolamento e nella
27
segretezza senza neppure masticarlo, fino ad essere completamente pieni. Il cibo funziona da
psicofarmaco e da cura autoindotta. E’importante ricordare come non ci sia vomito compensatorio
nonostante un elevato introito di cibo sia ai pasti che fuori pasto, ma soprattutto come compaia un
senso di vergogna per non riuscire a controllare la propria alimentazione.
Sono colpite più le donne degli uomini, vi è un’elevata familiarità per l’obesità e frequente
comorbidità psichiatrica soprattutto per la depressione maggiore.
4) OBESITA’
L’obesità è associata ai DCA maggiori e soprattutto ai Binge Eating Disorders; è tipicamente una
malattia cronica associata ad altre importanti alterazioni cliniche ( disturbi del metabolismo
glucidico, ipetensione arteriosa…), fattore di rischio per le malattie cardio e cerebrovascolari e per
il diabete.
Il trattamento necessario deve essere multidisciplinare volto a perseguire la modifica dello stile di
vita del paziente; la sua efficacia rimane legata alla gravità dell’obesità e alla propensione al
cambiamento dello stesso paziente.
4) DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE NON ALTRIMENTI
SPECIFICATI
1. disturbo emotivo da rifiuto di cibo, dove non c’è preoccupazione morbosa per il corpo ma è
presente un disturbo dell'umore;
2. alimentazione selettiva, con il rifiuto di provare nuovi alimenti al di fuori di pochi cibi che si
ingeriscono e assenza di distorsioni cognitive;
3. disfagia funzionale, evitamento del cibo unito alla paura di vomitare e essere soffocato;
4. rifiuto pervasivo, cioè rifiuto totale di alimentarsi, bere, camminare e prendersi cura di sé unito
ad un opposizione ostinata ai tentativi di aiuto;
5. disturbo del comportamento alimentare aspecifico, il soggetto ha un’alimentazione equilibrata
ma si procura vomito dopo i pasti per ottenere un ulteriore calo di peso, c’è una perdita
psicogena dell’appetito;
6. exerciting, il soggetto ha l’ossessione di bruciare calorie ricorrendo ad un’intensa attività fisica.
L’obiettivo è mantenere un peso ideale e di avere un corpo atletico invidiabile;
7. nibbling, sbocconcellare continuamente il cibo senza saziarsi e senza assumere un pasto
normale, che nasconde una leggera depressione o una crisi d’ansia;
8. vomiting, la persona mangia in modo compulsivo attuando abbuffate seguite da episodi di
vomito, in tal modo pur premettendosi di godere del piacere del cibo non ingrassa.
9. iperalimentazione associata con altri disturbi psicologici, cioè un’iperalimentazione che ha
portato ad obesità reattiva ad eventi stressanti (lutti, incidenti, operazioni chirurgiche..);
10. vomito associato con altri disturbi psicologici che può verificarsi nelle sindromi dissociative,
nell’ipocondria e durante la gravidanza.
11. ruminazione, ripetuto rigurgito e rimasticamento del cibo dopo il pasto.
28
Target di riferimento e bisogni associati
Adolescenti che soffrono di Disturbi del Comportamento Alimentare
Fattori di rischio
Fattori di rischio individuali e psicologici:
Età: l’adolescenza rappresenta di per sé un momento di maggiore vulnerabilità.
Sesso: il 90-95% dei pazienti è di sesso femminile.
Fattori fisici come obesità, diabete di tipo 1, menarca precoce..
Pregressa condizione di lieve soprappeso
Abuso sessuale o altre esperienze traumatiche
Tratti di personalità individuali:
perfezionismo,
pensiero rigido “tutto o niente”,
ansia,
depressione,
isolamento sociale,
presenza di tratti ossessivi,
bassa autostima e atteggiamento di sacrificio,
timore di non essere accettati per ciò che si è,
eccessiva introiezione di norme sociali
percezione dell’immagine di Sé legata all’idealizzazione della magrezza e della
bellezza.
ipercriticismo nei confronti del peso e dell’aspetto fisico
Fattori di rischio familiari:
famiglie con presenza di disturbi psichici o psichiatrici,
relazioni familiari disfunzionali (confusione di ruoli, invischiamento relazionale, mancanza di
confini generazionali),
casi di disturbi del comportamento alimentare all’interno della famiglia,
un’attenzione ossessiva al peso e alle forme corporee da parte dei genitori o dei fratelli/sorelle.
legame di attaccamento caratterizzato da timore di separazione ed indipendenza del/la figlio/a
atteggiamento ipercritico ed ossessivo da parte dei genitori nei confronti del/la figlio/a.
Fattori di rischio psicosociali:
Maggiore diffusione della patologia alimentare nei paesi industrializzati.
Diffusione dell’idea di magrezza quale canone di bellezza, specie per la donna, incentivata dai
mass media.
Eccessiva attenzione sul corpo e sull’immagine della donna utilizzando modelli di magrezza e
perfezione estrema quali parametri di riferimento.
Pratica di disciplini sportive in cui il requisito della magrezza è valorizzato per ottenere
prestazioni e risultati ottimali (pattinaggio, ginnastica artistica, danza..)
29
Strumenti e modalità per la Diagnosi
Lo strumento principale utilizzato per la diagnosi di un Disturbo del Comportamento Alimentare è
il colloquio clinico con l’adolescente, con i genitori e con l’intero nucleo familiare.
Si utilizzano poi:
Questionari :
- CBCL
- CDI
- SAFA
- FAD
- EAT-3
- STAI
- ….
Test proiettivi:
- TAT
- Test carta e matita (disegno della famiglia, dell’albero, uomo sotto la pioggia,
genogramma…)
- Rorschach
- Fat
- Sceno test
- …
Strumenti e modalità per il trattamento
Il trattamento d’elezione per i disturbi del comportamento alimentare è un trattamento integrato che
prevede la presenza di un equipe di professionisti quali lo psicoterapeuta, l’internista, il
nutrizionista; questi ultimi devono effettuare dei controlli sistematici dei parametri fisiologici vitali
dei pazienti. Il trattamento, in caso di un peso talmente basso da essere a rischio di morte, può
consistere anche in un ricovero ospedaliero o un trattamento di day-hospital precedente al cammino
intrapersonale.
Nell’azienda attualmente il percorso terapeutico prevede due metodologie prevalenti: il trattamento
familiare con successive suddivisione in formati diversificati (coppia, individuale, fratria..) o la
presa in carico da parte di due operatori distinti della paziente da un lato e dei genitori dall’altro. In
questo caso tra i due professionisti necessita un confronto stabile.
Psicoterapia familiare
Obiettivi del trattamento:
Favorire una più adeguata distribuzione dei ruoli e una maggiore definizione dei confini e delle
gerarchie
Sollecitare una dimensione riflessiva e una messa in discussione dei vari membri della famiglia
Stimolare una presa di coscienza dei pattern relazionali disfunzionali e l’attivazione di
esperienza emozionali correttive
Attenuazione delle idee ossessive ed intrusive inerenti al cibo attraverso la ricerca dei loro
significati
Migliorare i comportamenti adattivi della paziente e favorire un funzionamento più adeguato
30
Raggiungere un peso non pericoloso per la salute fisica
Psicoterapia individuale
Obiettivi del trattamento:
Favorire un’adeguata percezione di sé e della propria immagine
Sollecitare una dimensione riflessiva e una messa in discussione del proprio funzionamento
psicologico
Attenuazione delle idee ossessive ed intrusive inerenti al cibo attraverso la ricerca dei loro
significati
Migliorare i comportamenti adattivi della paziente e favorire un funzionamento più adeguato
Raggiungere un peso non pericoloso per la salute fisica
Sostegno ai familiari
Obiettivi del trattamento: Chiarificazione dei sintomi e delle relative implicazioni psicologiche
Supporto nell’accettazione e nel fronteggiare la situazione attraverso comportamenti
adeguati
Favorire una dimensione riflessiva sulle proprie competenze genitoriali
Terapia di gruppo
Si tratta di una tipologia di trattamento non ancora attiva in azienda ma auspicabile con pazienti
affetti da disturbo del comportamento alimentare in quanto i suoi principali obiettivi sono:
Attivare strategie di riflessione per recuperare un’identità soggettiva attraverso
l’identificazione con persone che soffrono della stessa patologia e il rispecchiamento
sintomatico
Favorire la condivisione dei sentimenti di vergogna, il confronto e garantire uno spazio
accogliente di contenimento e di sostegno
Permettere la mentalizzazione degli aspetti sintomatici espressi dal corpo ed esprimere il
dolore in forma comunicabile e tollerabile
Esperire il gruppo come un luogo privo di giudizi e rifiuti per favorire la ripresa del
sentire emozionale
Criteri di eleggibilità
I criteri di eleggibilità per la scelta dell’intervento sono principalmente:
Disponibilità condivisa rispetto al programma di intervento
Sufficiente capacità di introspezione
Sufficienti risorse relazionali
Criteri di Accesso
NPI
Pediatri/medici di base
Area ospedaliera
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Area consultoriale
Psichiatria
Sert
Spazio giovani
Documenti di registrazione
Cartella clinica del paziente
Videoregistrazioni
Scala per la valutazione del funzionamento sociale (VGF)
Riferimenti bibliografici
“Progetti di intervento per i disturbi del comportamento alimentare”, dipartimento di salute
mentale Ausl di Modena, 2005
American Psychiatric Association Manuale diagnostico e statistico dei disturbo mentali
(DSM IV-TR), Tr It. Masson Mialno 2001
Ammaniti M., “Manuale di psicopatologia dell’adolescenza”, Cortina Editore 2002
Decima revisione della Classificazione Internazionale delle sindromi e dei disturbi psichici
e comportamentali OMS 1992, Ed. Masson ICD-10
Gabbard G.O., “Psichiatria psicodinamica”, Cortina Editore 2002
Gordon R., “Anoressia e Bulimia.Anatomia di un’epidemia sociale”, Cortina Milano 2002
Selvini Palazzoli M., Cirillo S., Sorrentino A., “Giochi psicotici nella famiglia”, Cortina
Milano 2003
Selvini Palazzoli M., Cirillo S., Sorrentino A., “Ragazze anoressiche e bulimiche. La terapia
familiare”, Cortina Milano 2001
32
33
Allegato n°2
PERCORSO AZIENDALE PER UTENTI
CON DISTURBI DEL COMPORTAMENTO
ALIMENTARE
- DIETISTE -
28/09/2007
Pagina 33 di 7
SOMMARIO
1. Scopo/Obiettivi ................................................................................................... 34
1.1 Scopo ........................................................................................................ 34
1.2. Obiettivi ................................................................................................... 34
2. Campo di applicazione ........................................................................................ 34
3. Riferimenti .......................................................................................................... 34
4. Responsabilità ..................................................................................................... 34
5. Matrice delle Responsabilità/Attività .................................................................. 35
6. Il Diagramma di flusso ........................................................................................ 36
7. Descrizione delle Attività ................................................................................... 37
8. Riferimenti e Allegati ......................................................................................... 38
8.1. Riferimenti............................................................................................... 38
8.2. Allegati .................................................................................................... 38
9. Indicatori/Parametri di Controllo ........................................................................ 39
10. Lista di Distribuzione ........................................................................................ 39
Nome/Funzione Firma
Redazione
Verifica ed Approvazione
Emissione
34
Scopo/Obiettivi
Scopo
- Lo scopo del seguente percorso è quello di seguire i pazienti con disturbi del
comportamento alimentare dal punto di vista nutrizionale al fine di riportarli ad una
alimentazione più corretta ed equilibrata.
Obiettivi
- Stabilire una buona relazione con il paziente.
- Trasmettere informazioni corrette ed esaurienti in campo nutrizionale al paziente e alla
sua famiglia.
- Migliorare lo stato di nutrizione del paziente.
- Arrestare il calo ponderale / riportare gradualmente il paziente ad un BMI accettabile,
non necessariamente quello ideale.
- Ridurre / estinguere le pratiche di compenso
Campo di applicazione
- Pazienti con DCA che afferiscono ai vari punti di accesso e che vengono quindi
identificati come soggetti a rischio e che necessitano di valutazione / intervento
nutrizionale
RIFERIMENTI
- Linee Guida Regionali.
RESPONSABILITA’
- U.O. SIAN :
Unità Operativa Servizio Igiene Alimenti e Nutrizione – Settore Nutrizione - Dietiste.
- Associate ai due percorsi: 1) 0-16 anni 2) > 16 anni
- R: Responsabile di una attività.
- C: Corresponsabile di una attività.
- I: Informati.
35
Matrice delle Responsabilità/Attività
RESPONSABILITA’
ATTIVITA’
Punto
prima
accogl.
Direttore
U.O. NPI /
Neurop.
Dietiste
SIAN
Ginecol. Psicot. Medico
Intern.
1) Accoglienza e somministrazione del
questionario di valutazione del rischio di
DCA R R
2) Invio fax con i dati dell’utente al nucleo di
valutazione (NPI se l’utente è di età < di 16
anni e al CSM Riccione se di età > di 16
anni) se il questionario risulta positivo ai
fattori di rischio
R R
PERCORSO 0 –16 anni 1) Raccolta dati anagrafici , antropometrici e
anamnestici del paziente R
2) valutazione nutrizionale R
3) eventuale presenza di pratiche
compensatorie R
4) valutazione dell’attività fisica R
5) valutazione complessiva e coordinamento
con i vari professionisti coinvolti per
concordare restituzione e piano di trattamento C R C C C
6) trattamento R
7) valutazioni periodiche R
PERCORSO >16 anni 1) Raccolta dati anagrafici, antropometrici e
anamnestici del paziente R
2) valutazione nutrizionale R
3) eventuale presenza di pratiche
compensatorie R
4) valutazione dell’attività fisica R
5) valutazione complessiva e coordinamento
con i vari professionisti coinvolti per
concordare restituzione e piano di trattamento C R C C C
6) trattamento R
7) valutazioni periodiche R
36
Il Diagramma di flusso
RICHIESTA VALUTAZIONE NUTRIZIONALE (NPI – Neuropsichiatria)
RACCOLTA DATI ANAGRAFICI,
ANTROPOMETRICI ED ANAMNESTICI
VALUTAZIONE NUTRIZIONALE
RACCOLTA DATI SU ATTIVITA’ FISICA
RACCOLTA DATI SU EVENTUALI PRATICHE COMPENSATORIE
VALUTAZIONE COMPLESSIVA
TRATTAMENTO
COORDINAMENTO
CON I VARI
PROFESSIONISTI
PER CONCORDARE
RESTITUZIONE E TRATTAMENTO
VALUTAZIONI PERIODICHE
FINE
TRATTAMENTO
37
Descrizione delle Attività
PUNTO di PRIMA ACCOGLIENZA (SIAN)
1) All’arrivo dell’utente il servizio provvede all’accoglienza dello stesso e alla
somministrazione del questionario di valutazione del rischio DCA.
2) In caso l’utente risulti positivo al questionario, il personale che ha eseguito l’accoglienza
provvede all’invio di un fax con i dati dell’utente al servizio indiziato per la valutazione
(NPI se l’utente è di età < 16 anni, e CSM di Riccione se di età > 16 anni).
PERCORSO 0-16 anni.
1) Richiesta di valutazione nutrizionale da parte del NPI con già una prima valutazione del
caso.
2) Raccolta dati anagrafici, antropometrici ed anamnestici dell’utente.
3) Valutazione nutrizionale:
- storia dietetica del paziente
- storia dietetica dei familiari
- storia ponderale del paziente
- indagine alimentare, relativa alle abitudini alimentari sia prima che dopo
la comparsa del disturbo
- funzionalità dell’apparato digerente e sensazioni fisiche
- modalità di utilizzo della bilancia
4) Raccolta dati su eventuali pratiche compensatorie:
- presenza e frequenza di episodi di vomito/ abbuffate
- assunzione di farmaci (lassativi, diuretici)
5) Raccolta dati attività fisica (tempo dedicato)
6) Valutazione complessiva:
- inquadramento del paziente dal punto di vista nutrizionale
- valutazione della disponibilità al trattamento
- coordinamento con gli altri professionisti
7) Trattamento:
- concordare di volta in volta con il paziente le modifiche sia qualitative
che quantitative da apportare alla dieta
- eventuale utilizzo di strumenti quali ad esempio il diario alimentare e
e dell’attività fisica
- eventuale predisposizione di una dieta calcolata
8) Valutazioni periodiche:
- appuntamenti con cadenza variabile a seconda del caso (più frequenti
all’inizio del percorso)
- verifica dell’aderenza al percorso concordato
- valutazione delle sensazioni durante il percorso
- controllo del mantenimento / delle modificazioni del peso
- accordi per ulteriori modificazioni della dieta
38
PERCORSO >16 anni.
1) Richiesta di valutazione nutrizionale da parte del CSM con già una prima valutazione
del caso.
2) Raccolta dati anagrafici, antropometrici ed anamnestici dell’utente.
3) Valutazione nutrizionale:
- storia dietetica del paziente
- storia dietetica dei familiari
- storia ponderale del paziente
- indagine alimentare, relativa alle abitudini alimentari sia prima che dopo
la comparsa del disturbo
- funzionalità dell’apparato digerente e sensazioni fisiche
- modalità di utilizzo della bilancia
- problematiche alimentari legate alla sfera sociale (lavoro, inviti, ecc.)
4) Raccolta dati su eventuali pratiche compensatorie:
- presenza e frequenza di episodi di vomito/ abbuffate
- assunzione di farmaci (lassativi, diuretici, altri)
5) Raccolta dati attività fisica (tempo dedicato)
6) Valutazione complessiva:
- inquadramento del paziente dal punto di vista nutrizionale
- valutazione della disponibilità al trattamento
- coordinamento con gli altri professionisti
7) Trattamento:
- concordare di volta in volta con il paziente le modifiche sia qualitative
che quantitative da apportare alla dieta
- eventuale utilizzo di strumenti quali ad esempio il diario alimentare e
e dell’attività fisica
- eventuale predisposizione di una dieta calcolata
8) Valutazioni periodiche:
- appuntamenti con cadenza variabile a seconda del caso (più frequenti
all’inizio del percorso)
- verifica dell’aderenza al percorso concordato
- valutazione delle sensazioni durante il percorso
- controllo del mantenimento / delle modificazioni del peso
- accordi per ulteriori modificazioni della dieta
Riferimenti e Allegati
39
Indicatori/Parametri di Controllo
TABELLA DI
ATTIVITA’
INDICATORE CHI LO
RILEVA
CON CHE
FREQUENZA
DA DOVE LO
RILEVA
A CHI LO DA’
Richiesta
valutazione
nutrizionale
a) da NPI
b)da
Neuropsichiatria
a) n° richieste / n°
accessi
b) n° richieste / n°
accessi
DIETISTA
DIETISTA
Gennaio,
luglio
Protocollo di
servizio
Protocollo di
servizio
Al Responsabile
del progetto
Raccolta dati
anagrafici,
antropometrici
ed anamnestici
a - b) n° accessi /
n° raccolte dati
(100%)
DIETISTA Annuale
Cartelle Al Responsabile
del progetto
Valutazione
nutrizionale
a - b) n° accessi /
n° raccolte dati
(100%)
DIETISTA
Annuale
Cartelle Al Responsabile
del progetto
Raccolta dati su
pratiche
compensatorie
a) DIETISTA Cartelle Al Responsabile
del progetto
Raccolta dati su
attività fisica
a) DIETISTA Cartelle Al Responsabile
del progetto
Valutazione
complessiva
a) DIETISTA Cartelle Al Responsabile
del progetto
Trattamento a) DIETISTA Cartelle Al Responsabile
del progetto
Valutazioni
periodiche
a) DIETISTA Cartelle Al Responsabile
del progetto
Lista di Distribuzione
- Direttore U.O. Igiene Alimenti e Nutrizione
- Ufficio Qualità
- Dietiste
- Pediatri di base
- Medici di Medicina Generale (MMG)
40
Allegato n°3
Valutazione internistica-nutrizionale- endocrinologica
Tale valutazione prevede i seguenti step:
Valutazione delle condizioni fisiche e dello stato nutrizionale, delle modalità di
alimentazione, della presenza di comportamenti di compenso (vomito, uso di lassativi e
diuretici)
Individuazione e implementazione del relativo percorso diagnostico e terapeutico
Controlli periodici delle condizioni fisiche e nutrizionali ed eventuali provvedimenti
terapeutici
Decisione autonoma per ricoveri urgenti motivati dalle condizioni fisiche del paziente
Attuazione di una riabilitazione nutrizionale finalizzata a ristabilire abitudini alimentari e
condizioni fisiche compatibili con la salute fisica e psichica
Descrizione attività
I° Visita: valutazione dei seguenti parametri funzionali :
pressione arteriosa,
esame obiettivo
BMI.
Nel corso della visita verranno richieste al paziente una serie di esami laboratoristici:
emocromo,
assetto coagulativo ( PT-PTT, fibrinogeno )
glicemia,
azotemia,
creatinina,
elettroliti sierici ( sodio, potassio, cloro, calcio )
GOT, GPT,
bilirubina totale e frazionata,
gamma-GT,
fosfatasi alcalina,
proteine totale + elettroforesi proteica,
albuminemia,
sideremia,
ferritina,
transferrina
colinesterasi,
uricemia,
VES, PCR,
TSH, FT3, FT4,
cortisolemia delle ore 8,
esame urine standard.
Seguiranno controlli periodici ed eventuali prescrizioni terapeutiche
Sede: Tali interventi vengono effettuati nell’Ospedale di Riccione, presso gli ambulatori endocrinologici ,
per due martedì al mese, dalle h. 14.00 alle 15.00 .
Dott.ssa Francesca Tiraferri
41
Allegato n°4
DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE:
SCHEDA DI RILEVAMENTO DELL’OFFERTA SOCIO-SANITARIA
(AUSL, RIMINI)
Indicare nello spazio sottostante:
1- I servizi coinvolti
1- Spazio giovani di Rimini e Riccione
2- NPI territoriale e ospedaliera di Rimini e Riccione
3- CSM di Rimini
4- CSM di Riccione
5- SERT di Rimini e Riccione
2- Gli operatori coinvolti: nominativi e professioni
1- Spazio giovani: Ostetriche, Assistenti Sanitarie, Sociologhe, Psicologhe e Assistenti Sociali
2- NPI: Neuropsichiatri, Psicologi, Educatori
3- Equipe del CSM di Rimini
4- Equipe del CSM di Riccione
5- Equipe del SERT
3- Le modalità di accesso
1- Spazio giovani: libero accesso
2- NPI: con appuntamento. Eventuali accessi in urgenza
3- CSM Rimini: libero accesso o con appuntamento. Eventuali accessi in urgenza
4- CSM Riccione: con appuntamento
5- SERT: libero accesso o con appuntamento
42
4- Gli interventi offerti
Indicare con una crocetta gli interventi offerti: offerti: X
Accoglienza
- Se presente, quali le figure di riferimento incaricate?
1- Spazio giovani: Assistente Sociale, Ostetrica, Assistente Sanitaria, Sociologa
2- NPI: Logopedista
3- CSM di Rimini: Infermieri
4- CSM di Riccione: Infermieri
5- SERT: Assistenti sociali e educatori
lutazione - Se presente, con quali strumenti è realizzata?
1- Spazio giovani: colloquio clinico-psicologico e valutazione correlata ai disturbi del
ciclo mestruale
2- NPI: colloquio clinico. CBCL (Child Behavior Checklist 4-18), PSI (Parental Stress
Index), EDI II (Eating Disorders Inventory-II), interviste semistrutturate
3- CSM di Rimini: colloquio clinico
4- CSM di Riccione: colloquio clinico. SCID II (Structured Clinical Interview for
DSM), MMPI 2 (Minnesota Multiphasic Personality Inventory), VGF (scala di
valutazione del funzionamento globale), Adult Attachment Interview
5- SERT: SCID, MMPI, SCL 90 (Symptom Check List), ASI (gravità rispetto all’uso di
sostanze), NHP (autovalutazione sulla qualità della vita)
Trattamento:
- Gruppi psicoeducativi per genitori e familiari……
- Consultazione della coppia genitoriale. Servizi 1, 2, 4, 5
- Terapia familiare Servizi 1,4
- Gruppi per pazienti/terapeutici Servizio 1
- Psicoterapia individuale Servizi 1, 2, 3, 4, 5
- Ricoveri presso il reparto di Medicina II Servizi 3,4
- Ricoveri presso M.O. NPI Servizio 2
Visita internistica
Servizi 3,4,5
Consulenza nutrizionale
Servizi 1,2 (dr. Marsciani),3,4
43
5- Indicare se esiste una banca dati o, in generale, un sistema di raccolta dati e descriverlo
Servizio 1 spazio giovani: la sociologa dello Spazio Giovani registra i casi e le prestazioni
effettuate.
Servizio 2 NPI: SIMPI Regionale
Servizio 3 CSM di Rimini: Sistema informativo
Servizio 4 CSM di Riccione: 3p studio e verbali
Servizio 5 SERT: Sistema SISTER
6- Quanti i casi registrati nel corso dell’anno 2006?
Servizio 1 spazio giovani: 5 casi > 18 anni.
6 casi < 18 anni.
Servizio 2 NPI: 36 casi (0-18 anni)
Servizio 3 CSM di Rimini: 11 casi
Servizio 4 CSM di Riccione: 20 casi
Servizio 5 SERT: 5 casi (associati a patologie connesse all’uso di sostanze psicoattive)
Totale: 83 casi di cui 42 < 18 anni
41> 18 anni
7- Quali i tipi di intervento sono stati effettuati nei suddetti casi?
Servizio 1 spazio giovani:
Psicoterapia familiare,
Psicoterapia individuale,
Psicoterapia della coppia genitoriale,
Psicoterapia di gruppo,
Controllo ginecologico.
Servizio 2 NPI:
Intervento farmacologico,
Consulenza coppia genitoriale,
Psicoterapia individuale.
Servizio 3 CSM di Rimini:
Intervento specialistico psichiatrico di tipo farmacologico e psicologico,
Non un intervento specifico per il disturbo.
Servizio 4 CSM di Riccione:
Colloquio di valutazione individuale,
Colloqui di consultazione familiare,
Psicoterapia individuale
Trattamento farmacologico,
Psicoterapia familiare.
Servizio 5 SERT:
Intervento specialistico psichiatrico di tipo farmacologico e psicologico,
Psicoterapia,
Colloqui di sostegno.
Inserimento in struttura socioriabilitativa per doppia diagnosi.
44
8- Esistono strumenti o indicatori di valutazione dei risultati?
- SE SI, QUALI?
Indicare quali:
Servizio 2 NPI: valutazione di esito con l’uso dei test indicati pre e post trattamento
Servizio 4 CSM di Riccione: follow up a sei mesi e ad un anno per verificare:
- Interruzione del trattamento
- Ricadute
- somministrazione VGF dal DSM IV TR
Servizio 5 SERT: indicatori legati alla variazione della qualità della vita (NHP a 6 mesi),
indicatori legati al rapporto con le sostanze d’abuso
Data 05/07/2007
45
PROTOCOLLO DISTURBI ALIMENTARI ad insorgenza precoce (0-12):
CLASSIFICAZIONE, DIAGNOSI E MESSA IN RETE DELLE RISORSE PER UN APPROCCIO INTERGRATO E MULTIDISCIPLINARE
Rev. 02
giugno 2008 Pagina 1 di 8
SOMMARIO
1.Scopo/Obiettivi ....................................................................................................... 45
1.1. Scopo .......................................................................................................... 45
2. Campo di applicazione ........................................................................................... 45
3. Riferimenti ............................................................................................................. 46
4. Descrizione delle Attività ...................................................................................... 46
5. Riferimenti e Allegati ............................................................................................ 47
5.1. Riferimenti.................................................................................................. 47
5.2. Allegati ....................................................................................................... 47
6. Indicatori/Parametri di Controllo ........................................................................... 47
Nome/Funzione Firma
Redazione Gertrude Righi
Verifica ed Approvazione
Andrea Tullini
Emissione
46
Scopo/Obiettivi
Scopo
I problemi alimentari di cui soffrono i bambini sono molto diversi da quelli sperimentati dagli
adolescenti a dagli adulti, e di cui si dibatte, si discute, si studia in modo significativo oggi.
Esiste un grande numero di problemi alimentari individuati in bambini anche molto piccoli (3-4
anni) che hanno cause diverse, diverse caratteristiche, e necessitano di differenti forme di
trattamento.
Ma prima di ogni cosa vanno visti, riconosciuti, segnalati e diagnosticati, e data la loro sostanziale
differenza dai Disturbi del Comportamento Alimentare che colpiscono gli adulti, lo scopo di questo
protocollo è arrivare ad una loro precoce individuazione ed ad una presa in carico che possa contare
su competenze specifiche.
Obiettivi:
Creare un percorso organizzativo interno che permetta l’invio diretto (senza il passaggio alle
liste di attesa e l’assegnazione del Referente per area territoriale), da parte del Centro
Prenotazioni della UO di NPI, ad una figura specificatamente formata; ciò al fine di
aumentare l’appropriatezza diagnostica e di intervento;
Strutturare strumenti di riferimento condivisi e fruibili sia per una chiara classificazione
diagnostica nell’ambito dei disturbi alimentari ad insorgenza precoce, che per la diagnosi
degli stessi;
Attivare una indagine epidemiologica sul territorio al fine di fornire una prima valutazione
sull’incidenza dei disturbi alimentari ad insorgenza precoce e sulle caratteristiche del target:
età, sesso, tipologia di disturbi alimentari, ….;
Promuovere l’integrazione con l’istituzione scolastica, i Pediatri di Libera Scelta, la
Pediatria di Comunità, altri professionisti o aree aziendali che trasversalmente si occupino di
disturbi alimentari, Psicologi Scolastici, ….;
Prevedere, ove necessario o richiesto, interventi nelle scuole materne finalizzati a fornire ad
educatori ed insegnanti informazioni ed elementi utili per una precoce individuazione e
segnalazione, basilari indicazioni sulla gestione del momento del pasto, informazioni e
riferimenti per l’invio finalizzato alla valutazione;
Pianificare e rendere operative modalità e strategie per l’integrazione con i professionisti del
SIAN (Servizio Igiene Alimenti e Nutrizione), sia in fase di intervento “con e nella” scuola,
sia in fase di presa in carico integrata di bambini in cui l’unica problematica emergente non
riguarda solo aspetti legati all’alimentazione ma anche aspetti di difficoltà e problematicità
più psicologica ed emotiva;
Campo di applicazione
Il seguente protocollo è applicabile a tutti gli utenti, in fascia di età 0-12, che accedono alla UO di
NPI e che presentano una problematica riguardo alla condotta alimentare. Tali utenti vengono
principalmente inviati da:
Pediatri di Libera Scelta
Pediatria di Comunità
Istituzioni scolastiche
S.I.A.N.
47
RIFERIMENTI
Protocolli d’intesa NPI-SIAN
Descrizione delle Attività
Al fine di raggiungere gli scopi/obiettivi presi a riferimento, sono state pianificate e realizzate lòe
seguenti attività:
Obiettivo 1:
- strutturare una scheda che funga da “guida” o “traccia” in fase di valutazione/diagnosi
- invio dello strumento alle figure professionali deputate alla valutazione/diagnosi (NPI e
Psicologi) e alle altre figure professionali che possono segnalare tali problematiche (logopedista,
fisioterapista, psicomotricista, …)
- diffusione dello strumento e promozione del suo tramite l’invio di una comunicazione scritta
che persegua il triplice obiettivo di: a) avere elementi per una ipotesi diagnostica fondata su
elementi di riferimento condivisi e suggeriti dalla ricerca e dalla bibliografia internazionale, b)
fornire orientamento nella discriminazione tra comportamento “bizzarro”, preferenza o
abitudine nei confronti del cibo da un vero e proprio comportamento psicopatologico o
problematico verso cibo e alimentazione in generale che impatta non solo questi aspetta ma più
in generale lo sviluppo e il benessere fisico, psicologico e relazionale del bambino, c) esplicitare
modalità di richiesta di consulenze o di invio diretto dell’utente.
Obiettivo 2:
- definire gli elementi sui quali focalizzare l’indagine (età, sesso, referente e diagnosi secondo
ICD 10, …) e la fonte (SIMP),
- raccogliere i dati e le informazioni e farne una prima elaborazione in termini si percentuali di
incidenza sul target in carico, di tipologia di disturbo secondo gli assi ICD 10, di età e di sesso,
- stendere una relazione di commento sull’elaborazione dei dati.
Obiettivo 3:
- identificare i destinatari di una attività di comunicazione/informazione scritta sui disturbi
alimentari ad insorgenza precoce, che per ruolo, contatti con l’utenza possano rappresentare un
canale privilegiato per la segnalazione precoce e l’invio tempestivo (Pediatri di Libera Scelta,
Referenti Pisicologi e Neuropsichiatri della U.O.),
- definire i contenuti di questa informazione e comunicazione scritta ai diversi destinatari
individuati,
- invio e spedizione,
- registrazione dei contatti ricevuti a seguito di tale attività di comunicazione.
Obiettivo 4:
- pensare momenti di intervento nelle scuole materne “a richiesta”, o verso gli insegnati o verso i
genitori.
- erogare tali interventi su richiesta delle istituzioni scolastiche.
Obiettivo 5:
- identificare un gruppo che lavori sulla definizione di modalità, responsabilità e strumenti di
integrazione tra NPI e SIAN, sia in fase di necessità di invio per una valutazione o di consulenza
da parte del SIAN, sia in fase di necessità di trattamento integrato su utenti in carico ad esso,
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- definire tempi e un calendario per gli incontri che dovranno portare alla stesura di un protocollo
di intesa che definisce e descrive un “Percorso per l’invio SIAN – NPI” e che definisce regole
ed accordi all’interno di un “Progetto di Presa in Carico Integrata SIAN – NPI”,
- condivisione e validazione del protocollo di intesa da parte dei responsabili dei servizi coinvolti
(Dott. Rossi e Dott. Tullini) e informazione e comunicazione a riguardo nei confronti della
Direzione Sanitaria aziendale ,
- applicazione nella prassi quotidiana e in termini di regole anche organizzative del protocollo
stesso.
Obiettivo 6:
- progettare ed erogare un momento formativo sui disturbi alimentari ad insorgenza precoce
rivolto al gruppo di lavoro ed a tutti i professionisti coinvolti (sia della UO di NPI, del SIAN e
della Pediatria di Comunità).
- tale intervento potrà successivamente essere erogato ed esteso anche ad altri professionisti non
coinvolti la prima volta (es. Pediatri di Libera Scelta, …).
Tali attività hanno portato ai seguenti risultati:
- Strumento per la classificazione dei disturbi alimentari ad insorgenza precoce (Allegato 1),
- Relazione e risultati sull’indagine epidemiologica (Allegato 2),
- Attività di informazione/comunicazione scritta verso i Pediatri di Libera Scelta (Allegato 3),
- Interventi informativi/educativi su gruppi di insegnanti/genitori delle scuole materne ed
elementari,
- Stesura di un protocollo di intesa NPI/SIAN (Allegato 4),
- Progettazione/erogazione percorso formativo (Allegato 5).
Riferimenti e Allegati
Riferimenti
Allegati
Allegato 1: Strumento per la classificazione dei disturbi alimentari ad insorgenza precoce
Allegato 2: Stesura di un protocollo di intesa NPI/SIAN
Indicatori/Parametri di Controllo
N° appuntamenti per la valutazione oltre i 15 giorni dal primo contatto con l’utente/Totale
appuntamenti
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PROGETTO
DCA 0-12
DIAGNOSI: strumento
di classificazione
INTERVENTI informativi/educativi
PERCORSO specifico DCA
0-12
RICERCA EPIDEMIOLOGICA
COMUNICAZIONE INTERNA: NPI/PSI
COMUNICAZIONE
ESTERNA: PLS
FORMAZIONE
INTERFACCIA NPI/SIAN
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Allegato n°1
Strumento per la Classificazione dei
Disturbi Alimentari ad Insorgenza Precoce
Nome: Cognome:
Nato a: il: Tel.:
Crocettare il sintomo o la situazione presente, all’interno del quadro “sospettato”.
1) ANORESSIA NERVOSA INFANTILE SI NO
Determinazione a perdere peso, mancato aumento del peso o diminuzione del peso
Anormale percezione (distorsione cognitiva) circa il proprio peso o la forma del
proprio corpo
Morbosa preoccupazione riguardo peso o forma, cibo o alimentazione
(preoccupazione capace di interferire nelle attività quotidiane)
2) BULIMIA NERVOSA INFANTILE SI NO
Ricorrenti abbuffate e utilizzo di purgativi o di restrizioni alimentari
Senso di mancanza di controllo nel mangiare
Anormale percezione circa il proprio peso o la forma del proprio corpo
Morbosa preoccupazione riguardo peso o forma, cibo o alimentazione
(preoccupazione capace di interferire nelle attività quotidiane)
3) EVITAMENTO EMOTIVO DEL CIBO (FAED) SI NO
Evitamento del cibo
Perdita di peso o mancato aumento di peso
Presenza di disturbi dell’umore*
Normale percezione circa il proprio peso o la forma del proprio corpo
Assenza di morbosa preoccupazione riguardo peso o forma del corpo
Mancanza di: disturbi organici cerebrali, psicosi, uso di droghe
4) ALIMENTAZIONE SELETTIVA SI NO
Ristretti tipi di cibi
(5/6 alimenti per almeno due anni )
Quanti cibi: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Quali cibi: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Da quanto tempo: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Riluttanza/rifiuto a provare nuovi cibi:
Normale percezione circa il proprio peso o la forma del proprio corpo
Assenza di morbosa preoccupazione riguardo peso o forma del corpo
Il peso può essere:
basso
normale
alto
5) ALIMENTAZIONE RESTRITTIVA SI NO
Alimentazione con scarse quantità di cibo in relazione all’età
Dieta normale in termini di contenuti nutrizionali ma non per quantità
Normale percezione circa il proprio peso o la forma del proprio corpo
Assenza di morbosa preoccupazione riguardo peso o forma del corpo
Peso e altezza tendono ad essere bassi
6) RIFIUTO DEL CIBO SI NO
Rifiuto del cibo episodico, intermittente o situazionale
Normale percezione circa il proprio peso o la forma del proprio corpo
Non presenza di morbosa preoccupazione riguardo peso o forma del corpo
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* senza elementi per diagnosi primaria di: disturbo depressivo, disturbo ossessivo/compulsivo, disturbo fobico/ansioso.
7) DISFAGIA FUNZIONALE / FOBIA DEL CIBO SI NO
Evitamento del cibo
Paura di rigurgitare, vomitare essere soffocati o paura che il cibo sia tossico /
velenoso
Normale percezione circa il proprio peso o la forma del proprio corpo
Assenza di morbosa preoccupazione riguardo peso o forma del corpo
Assenza di disturbi organici cerebrali, psicosi
8) RIFIUTO PERVASIVO DEL CIBO SI NO
Profondo e totale rifiuto di camminare, mangiare, bere parlare o prendersi cura di sé
Resistenza ostinata verso qualsiasi tentativo di aiuto
9) ALIMENTAZIONE INCONTROLLATA SI NO
Ricorrenti
ed episodiche
abbuffate
(episodi
di alimentazione
incontrollata)
Ricerca del cibo anche senza fame
Ricerca del cibo sotto stress ed in situazione di disagio
Ricerca del cibo come ricompensa/conforto
Ricerca del cibo in presenza di affetti negativi
Mangia fino a sentirsi pieno/a
Mangia di nascosto/a o da solo/a
Mangia rapidamente e voracemente
Condizione fisica di sovrappeso
Storia di fallimenti di diete
I sintomi sono presenti da almeno 6 mesi con abbuffate almeno bisettimanali
Le abbuffate non sono seguite da fenomeni di compenso (no vomito auto-indotto, no
abuso purghe/lassativi, no restrizioni alimentari, no eccessivo esercizio fisico)
NOTE: _________________________________________________________________________
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Allegato n°2
RICERCA UTENZA TARGET
DISTURBI ALIMENTARI AD INSORGENZA PRECOCE NPI RN/RC – 0/12
E’ stata effettuata nel mese di Settembre 2004 una ricerca sugli utenti in carico alla NPI dell’Ausl di
Rimini (sui due Distretti di Rimini e Riccione) che presentino una diagnosi associabile ad un
disturbo alimentare.
I criteri utilizzati per questa prima ricerca sono stati i seguenti:
- diagnosi ICD 10 sugli assi F 50 ed F 98 ( vedi tabella qui di seguito),
- età 0-12.
Nell’effettuare la ricerca si è individuato anche il nominativo del Referente del Caso.
Tenendo conto dell’esiguità del campione emerso, e quindi della scarsa significatività dei dati
ricavati, è possibile comunque fare alcune considerazioni:
- di tutto il target emerso con diagnosi di disturbo alimentare, poco più della metà (51, 85%) è
nella fascia di età 0-12, individuata come fascia ad insorgenza precoce;
- di questo target, a sua volta, emerge che più della metà (69, 23%) ha una diagnosi sull’asse
F 98.2 (Disturbi dell’alimentazione della prima e della seconda infanzia), mentre il restante
30,76% sull’asse F 50.0 (Anoressia Nervosa), F 50.1 (Anoressia Nervosa Atipica), F 50.2
(Bulimia Nervosa), F 50.8 (Altre sindromi o disturbi da alterato comportamento alimentare),
F 50.9 (Sindromi o disturbi non specificati da alterato comportamento alimentare);
- risulta in molti casi una aspecificità di diagnosi (F 50.8, F 50.9, F 98.2).
F 50 – Sindromi e disturbi da alterato comportamento alimentare
F 50.0 Anoressia Nervosa
F 50.1 Anoressia Nervosa Atipica
F 50.2 Bulimia Nervosa
F 50.3 Bulimia Nervosa Atipica
F 50.4 Iperalimentazione associata con altri disturbi psicologici
F 50.5 Vomito associato con altri disturbi psicologici
F 50.8 Altre sindromi o disturbi da alterato comportamento alimentare
F 50.9 Sindromi o disturbi non specificati da alterato comportamento alimentare
F 98 – Altri disturbi comportamentali o emozionali con esordio abituale nell’infanzia o
nell’adolescenza
F 98.2 Disturbi dell’alimentazione della prima e della seconda infanzia
F 98.3 PICA della prima e della seconda infanzia
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Allegato n°2
PROTOCOLLO D’INTESA
NPI - SIAN
Procedura N°06
Rev. 02
del 30/09/08
Pag. 53/58
Indice dei contenuti:
1 SCOPO / OBIETTIVO 2 CAMPO DI APPLICAZIONE 3 RIFERIMENTI 4 RESPONSABILITA' 5 DESCRIZIONE DELLE ATTIVITA' 6 INDICATORI DI CONTROLLO
Riepilogo delle versioni:
versione data Motivo della revisione
01 02
15/09/05 30/09/2008
Prima edizione Seconda edizione
Firme:
Documento redatto da: Dott.ssa Veronesi Dott. ssa G. Righi Sig.ra C. Biavati Sig.ra K. Silighini Sig.ra A. Rauti Sig.ra A. Capolongo
Documento verificato da: Dott. A. Tullini Dott. A. Rossi
firma: data:
Documento approvato da:
firma: data:
Distribuzione:
Note:
La responsabilità della eliminazione delle copie obsolete della procedura è del destinatario di questa
documentazione
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1. SCOPO
Scopo di questa protocollo è governare tutti i possibili punti di interfaccia tra la U.O. di NPI e il
SIAN relativamente alla segnalazione, valutazione e presa in carico di bambini con Disturbi
Alimentari ad Insorgenza Precoce (fascia 0-12), in una ottica di intervento integrato e
multidisciplinare.
2. OBIETTIVO
Il processo nei suoi punti di integrazione deve salvaguardare i seguenti obiettivi:
- fornire chiari riferimenti circa la segnalazione e l’invio da parte del SIAN di bambini in
cui si sospetta la presenza di un Disturbo del Comportamento Alimentare ,
- definire le modalità di presa in carico integrato SIAN-NPI per alcune tipologie di casi,
- chiarire l’utenza target per questo tipo di interventi integrati e multidisciplinari.
3. CAMPO DI APPLICAZIONE
Il seguente protocollo si applica alle attività di segnalazione, valutazione, diagnosi e presa in
carico di bambini con Disturbi Alimentari ad Insorgenza Precoce (fascia 0-12), in cui SIAN
e NPI si trovano ad interfacciarsi.
4. RIFERIMENTI
- Progetto “I Disturbi Alimentari ad insorgenza precoce: classificazione, diagnosi e messa in
rete delle risorse per un approccio intergrato e multidisciplinare”
- Allegato 1: Diagramma di flusso del processo “Accoglienza/Valutazione/Diagnosi”.
5. RESPONSABILITA’
Le responsabilità operative associate alle singole attività sono specificate qui di seguito nella
descrizione delle attività.
6. DESCRIZIONE DELLE ATTIVITA’
A) INVIO PAZIENTI AMBULATORIALI SIAN – NPI: per pazienti seguiti in trattamento
ambulatoriale dal SIAN, di età compresa tra 0 e 12 anni e che facciano pensare alla concomitante
presenza di un disturbo del comportamento alimentare (con prevalenza in area di comportamenti
bulimici e alimentazione incontrollata e compulsiva, alimentazione selettiva) può essere previsto un
invio diretto ad una figura che, per questa tipologia di disturbi, rappresenta un riferimento a livello
di U.O. di NPI.
Al genitore verrà indicata dalla dietista la possibilità di contattare il Centro di Prenotazione della
U.O. di NPI (0541-698740) e di comunicare all’operatore addetto i propri dati personali, quelli del
bambino/a (con particolare riferimento all’età), la motivazione della richiesta (problematica
nell’area del comportamento alimentare), l’inviante (dietista SIAN) e il proprio recapito al quale
sarà successivamente richiamato dalla psicologa di riferimento, senza passare da lista di attesa e
senza assegnazione del Referente del Caso per territorialità.
Saranno possibili, se ritenuti necessari e opportuni, incontri e contatti tra la dietista del SIAN e la
psicologa della NPI, sia dopo la fase di valutazione/diagnosi sia in fase di trattamento in caso tale
fase esiti in una presa in carico da parte della U.O. di NPI.
B) RICHIESTA DI CONSULENZE SU CASI IN CARICO AL SIAN: per bambini, di età
compresa tra 0 e 12 anni in carico al SIAN in trattamento ambulatoriale che facciano pensare alla
presenza di un disturbo del comportamento alimentare, è prevista la possibilità di richiedere
consulenze individuali (dirette o telefoniche) ad una figura che, per questa tipologia di disturbi,
rappresenta un riferimento a livello di U.O. di NPI.
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La dietista del SIAN potrà contattare il Centro di Prenotazione della U.O. di NPI (0541-698740) e
di comunicare all’operatore addetto i propri riferimenti, la motivazione della richiesta (richiesta di
una consulenza psicologica in ambito di disturbi alimentari ad insorgenza precoce) e il proprio
recapito al quale sarà successivamente richiamato dalla psicologa di riferimento.
C) INVIO SIAN – NPI DI BAMBINI SEGNALATI IN AMBITO SCOLASTICO: per bambini,
di età compresa tra 0 e 12 anni, segnalati alle dietiste del SIAN da parte delle insegnati che
facciano pensare alla presenza di un disturbo del comportamento alimentare (con prevalenza in area
di alimentazione selettiva e limitata, rifiuto del cibo, disfagia funzionale o alimentazione
incontrollata e compulsiva) può essere previsto un invio diretto ad una figura che, per questa
tipologia di disturbi, rappresenta un riferimento a livello di U.O. di NPI.
La dietista del SIAN potrà informare le insegnati sulle modalità di invio alla NPI per una
valutazione, nonché fornire loro i primi elementi conoscitivi sui disturbi alimentari ad insorgenza
precoce e le prime indicazioni sulla gestione del momento del pasto e del problema stesso. Al
genitore verrà indicata dalle insegnati la possibilità di contattare il Centro di Prenotazione della
U.O. di NPI (0541-698740) e di comunicare all’operatore addetto i propri dati personali, quelli del
bambino/a (con particolare riferimento all’età), la motivazione della richiesta (problematica
nell’area del comportamento alimentare), l’inviante (insegnati/dietista SIAN) e il proprio recapito al
quale sarà successivamente richiamato dalla psicologa di riferimento, senza passare da lista di attesa
e senza assegnazione del Referente del Caso per territorialità.
Saranno possibili, se ritenuti necessari e opportuni, incontri e contatti tra la dietista del SIAN e la
psicologa della NPI, sia dopo la fase di valutazione/diagnosi sia in fase di trattamento in caso tale
fase esiti in una presa in carico da parte della U.O. di NPI.
D) RICHIESTA DI CONSULENZE SU CASI SEGNALATI IN AMBITO SCOLASTICO:
per bambini, di età compresa tra 0 e 12 anni, segnalati alle dietiste del SIAN da parte delle insegnati
che facciano pensare alla presenza di un disturbo del comportamento alimentare, è prevista la
possibilità di richiedere consulenze individuali (dirette o telefoniche) ad una figura che, per questa
tipologia di disturbi, rappresenta un riferimento a livello di U.O. di NPI.
La dietista del SIAN potrà contattare il Centro di Prenotazione della U.O. di NPI (0541-698740) e
di comunicare all’operatore addetto i propri riferimenti, la motivazione della richiesta (richiesta di
una consulenza psicologica in ambito di disturbi alimentari ad insorgenza precoce) e il proprio
recapito al quale sarà successivamente richiamato dalla psicologa di riferimento.
D) INVIO A DIETISTE SIAN DI PAZIENTI IN CARICO A NPI: in caso di pazienti in carico
alla NPI e per i quali possa essere opportuna una valutazione sulla necessità di un intervento per la
modificazione del regime alimentare, l’iter di invio segue le seguenti modalità: lo psicologo o
Neuropsichiatra referente del caso comunica ai genitori il numero telefonico presso cui prenotare
una valutazione da parte del Medico SIAN. Nel caso tale fase valutativa esiti in una presa in carico
SIAN saranno previsti contatti tra la dietista individuata per il trattamento e il referente NPI.
MULTIDISCIPLINARIETA’ E INTEGRAZIONE DELL’INTERVENTO
In caso di contemporanea presa in carico del bambino/a NPI/SIAN sono previsti contatti periodici
tra lo psicologo referente della NPI e il medico o la dietista del SIAN finalizzati ad una presa in
carico integrata che permetta una valutazione multidisciplinare e un costante flusso di
comunicazioni/informazioni bidirezionale.
Al di là delle opportunità o possibilità di contatto tra i referenti dei due servizi, i momenti di
passaggio di informazioni dovranno essere riferibili ai seguenti elementi:
- Conclusioni ed esiti della fase di valutazione/diagnosi,
- Ipotesi di progetto di presa in carico, trattamento, obiettivi del progetto,
- Esiti dei momenti di verifica periodica
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Ai professionisti del SIAN verrà messa a disposizione una scheda da compilare in fase di
valutazione e che orienti verso un primo inquadramento diagnostico in ambito di Disturbi del
Comportamento Alimentare, configurandosi quindi come elemento di orientamento e filtro per
l’invio presso la U.O. di NPI.
NB: Queste modalità di invio “protette” ed agevolate sono applicate esclusivamente a questo target
di utenza: bambini sotto i12 anni di età e che facciano ipotizzare la presenta di un Disturbo del
Comportamento Alimentare.
In caso di pazienti per i quali si ipotizza un presenza di un disturbo del comportamento alimentare
ma che non rientrino in questa fascia di età (0-12) o in caso di pazienti che presentino, invece, altri
segnali o comportamenti sintomatologici (evidente stato di disagio psicologico, depressione, ansia,
agitazione, iperattività, fobie, problematiche comportamentali) sono previste modalità di invio alla
NPI che transitino per un contatto al Centro di Prenotazione e l’assegnazione di un Referente del
Caso per territorialità passando per le liste di attesa. Ai genitori verrà quindi indicato il numero di
telefono del Centro di Prenotazione presso cui prendere appuntamento segnalando la problematica
in questione e non la presenza di un Disturbo del Comportamento Alimentare.
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Invio Pz.
Ambulatoriali
Segnalazioni
scuola
Invio pz.
NPI
SIAN NPI SIAN NPI NPI SIAN
CENTRO DI PRENOTAZIONE NPI CENTRO PRENOTAZIONE SIAN
GENITORE
(valutazione) OPER. SIAN
(consulenza) GENITORE
(valutazione) OPER. SIAN
(consulenza) INSEGNAN
TE
(consulenza)
VALUTAZIONE
DECISIONE PRESA IN
CARICO
VALUTAZIONE
INDIVIDUAZIONE DIETISTA
DECISIONE PRESA IN
CARICO
TRATTAMENTO TRATTAMENTO
VERIFICHE PERIODICHE VERIFICHE PERIODICHE
DIMISSIONE DIMISSIONE
Momenti di passaggio informazioni
NPI/SIAN
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